THERAPEUTIQUES A VISEE RESPIRATOIRE

■ DYSPNEE

Traitement étiologique (antibiotique, corticoïdes, diurétique, broncho-dilatateur, endoprothèse…)

- L’O2 - MORPHINE, - BENZODIAZEPINE,- SCOPOLAMINE.

■ DYSPNEE

L’OXYGENE

- Lunettes plutôt que masque.- Maintenir l’oxygène uniquement si amélioration clinique.- Peut assécher les muqueuses et peut générer une gêne supérieure aux bénéfices attendus.

Au domicile :• Entente préalable nécessaire à partir du 2ème mois• Préciser « … oxygénothérapie, par bouteille (ou concentrateur d’oxygène liquide si débit > 3 l/mn) à raison de …litre/mn, …heures/jour à partir du …….pour une durée de…

■ DYSPNEE

LA MORPHINE- 2,5 à 5 mg per os toutes les 4 heures en adaptant la posologie dès 4 heures à l’effet clinique obtenu (EVA dyspnée) et à la tolérance. si besoin l’augmentation se fait par palier de 30 %.

- Si le malade est déjà sous morphine, on peut prescrire une augmentation de 30 % de la posologie reçue par 24 H.

■ DYSPNEE

Le MIDAZOLAM (HYPNOVEL®) et autres benzodiazépines à demi-vie courte

• En cas d’anxiété importante, benzodiazépines à demi-vie courte :- lorazepam : TEMESTA® - bromazepam : LEXOMIL®

- alprazolam : XANAX®

Ou, par voie injectable dans les dyspnées réfractaires ou les épisodes de suffocation, midazolam HYPNOVEL® (ou VERSED® en ville).

■ DYSPNEE

• HYPNOVEL® amp injectable SC, IM, IV 5 et 50 mg (VERSED®) (amp. Inj. 2 mg/ml)

1 à 2,5 mg/injection à renouveler toutes les 10-15 mn si besoin puis relais 0,25 à 0,50 mg/kg (50 % chez la personne âgée).

En cas d’asphyxie avec sensation de mort imminente et attaque de panique, réaliser une sédation selon les recommandations de la SFAP.

■ DYSPNEE

LA SCOPOLAMINE (antispasmodique anticholinergique)1 amp = 0,5 mgPosologie : 0,25 à 0,50 mg en SC toutes les 4, 6 ou 8 heures, ou 1 à 4 Scopoderm Patch® toutes les 72 heures.

■ ANTITUSSIFSMesures simples d’humidification de l’air inspiré (ou aérosols hydratants ou sérum physiologique).

- pour la toux sèche : antitussif opiacé ou non :• Codéïne 15 à 25 mg toues les 4h, ou pholcodine (RESPILENE® , DENORAL®), ou dihydrocodéïne (DICODIN®), ou dextrométhorphane (ACTIFED®, HUMEX®)• Ou morphine. • Possible aérosol d’anesthésiques locaux en cas de toux rebelle (diète complète d’1h après la nébulisation) XYLOCAINE® 1% 1 à 2 ml + BICARBONATE en aérosol. - pour la toux productive : Cf. asséchants et fluidifiants

■ FLUIDIFIANTS (per os)

La plus souvent utilisée est la N-acétylcystéine : MUCOMYST® si le patient peut expectorer normalement. Il faut savoir les arrêter lorsque le patient ne peut pas expectorer.

■ ASSECHANTSScopolamine injectable ou en Patch. AMM pour le traitement des râles agoniques.

■ ANTICONVULSIVANTSLors des douleurs neurogènes à type de décharge électrique ou d’élancements brefs et répétés.Action stabilisante de membrane.

RIVOTRIL® (clonazépam) en raison de sa maniabilité et de sa tolérance.TEGRETOL® (carbamazépine) (AMM névralgie faciale)NEURONTIN® (gabapentine) (AMM douleurs post zostériennes)

THERAPEUTIQUES A VISEE NEURO-PSYCHIQUE

Le Clonazépam : RIVOTRIL®

Benzodiazépine.RIVOTRIL® comp.sécable à 2mg

soluté injectable à 1 mg (SC ou IV) gouttes à 0,25 %. X gttes = 1 mg.

O,5 mg à 3 mg par jour en augmentant par paliers selon les résultats sur la douleur et la tolérance (somnolence).Si risque de somnolence (personne âgée) préférer les prises vespérales.Remarque : utile à petite dose ( 2 mg/24 H) dans les myoclonies sous opiacés.

La gabapentine : NEURONTIN®

Gel 100-300-400 mg, cp 600-800 mg.Les réponses sur la douleur sont individuelles et pourraient nécessiter des posologies quotidiennes très variables (600 mg/24 H, jusque 3600 mg/24H).

Les gélules peuvent être ouvertes et les comprimés ne doivent pas être écrasés.

■ ANTIDEPRESSEURS

Antidépresseurs tricycliques imipraminiques.

Sous réserve de leur tolérance :- LAROXYL® (amitriptylline) (sédatif) comprimés ou

gouttes 1 prise le soir. (10mg/jour) à augmenter tous les 3 jours de 10 mg jusqu’à une dose moyenne de 50 mg/jour en fonction de la tolérance clinique. AMM dans les douleurs neurogènes.

- ANAFRANIL® (clomipramine) cp

Chez la personne âgée : PRUDENCE

Antidépresseurs sérotoninergiques

• Les plus utilisés sont :.- DEROXAT® (paroxétine) cp sec 20mg. - PROZAC® (fluoxétine) gél 20mg, sol buv.- SEROPRAM® (citalopram) cp sec 20mg.- ZOLOFT® (sertraline) gél 50mg.

IRSNA = inhibiteur de la recapture de la sérotonine et noradrénaline

- NORSET ® (Mirtazapine) cp 15 mg- EFFEXOR ® (Venlafaxine) cp 25, 50 mg, L.P 37,5 mg

■ ANXIOLYTIQUES - MYORELAXANTS

• Les benzodiazépines (BZD)Les benzodiazépines à demi-vie courte sont à préférer.- XANAX® (alprazolam) comp séc.0,25 - 0,50 -1mg demi-vie : 12 H. - LYSANXIA® (prazepam) comp séc 10 – 40 mg/gttes voie

sublinguale possible, demi-vie : 4-6 H.- TEMESTA® (lorazepam) comp 1 mg – 2,5 mg

demi-vie : 10 – 20 H.-VALIUM® (diazépam) comp 2 - 5 -10 mg/gttes 1 %

amp inject 10 mg (voie rectale possible) demi-vie : 32 H.- HYPNOVEL® (midazolam).

• Le méprobamate : EQUANIL®

• L’hydroxyzine : ATARAX®

- 25 mg comprimés- 100 mg comprimés sirop- 100 mg/2 ml ampoule injectable.

→ Préconisé dans les prurits généralisés, les dystonies neurovégétatives.→ Possède des propriétés anticholinergiques, qui peuvent être recherchées.

• la sédation en phase terminale (recommandations de la SFAP 2002 – www.sfap.org)

3 principales indications de sédation :

→ Situation aiguë à risque vital immédiat : hémorragie cataclysmique, dyspnée majeure…→ Symptôme réfractaire non soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole adapté sans compromettre la conscience du patient.→ Situation singulière et complexe dont la réponse ne peut se réduire au seul domaine médical, avec une détresse vécue comme insupportable par le patient.

Elle peut être intermittente ou prolongée.

Avant d’être réalisée et au cours du suivi :

→ Information du patient (+ consentement quand la situation le permet) et de l’entourage.

→ Information de l’équipe multidisciplinaire (+ objectifs). → Le projet thérapeutique est écrit dans le dossier et les posologies utilisées sont notées…

Conduite pratique en situation aiguë

- voie veineuse en place (délais d’action immédiat)

→ Diluer 5 mg de midazolam dans 10 cc→ Injecter en IV, cc par cc (1/2 mg par 1/2 mg) jusqu’à l’occlusion des paupières (dose d’induction) pour obtenir un score de Rudkin à 4 (patient avec les yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile légère, traction du lobe d l’oreille)

→ Soit renouveler les injections en cas de réveil,→ Soit entretenir la sédation jusqu’au moment prévu du réveilDose horaire égale à 50 % de la dose utile à l’induction (PSE).

- en l’absence de voie veineuse

→ Par voie SC : 2,5 à 5 mg pour un patient de 50 kg. (délais d’action du midazolam en SC : 10 – 15 mn)→ Titrer la dose nécessaire (de 15 mn en 15 mn) pour obtenir la sédation attendue.→ Soit renouveler les injections discontinues en fonction du résultat clinique.→ Soit entretenir la sédation etc… dose horaire = 50 % de la dose d’induction.

■ NEUROLEPTIQUES

But :

• Agitations modérées ou intenses.

• Etats confusionnels.

• Nausées, vomissements rebelles (HALDOL®, LARGACTIL®).

• Sueurs (MELLERIL® 10 à 50 mg/24 heures).

Produits :

Phénothiazines

LARGACTIL® comprimés 25 mg – 100 mg solution buv 4 %

ampoules inj 25 mg.25 à 100 mg orale, SC ou IV:24 h en continue ou en 3 fois.

NOZINAN® ampoules inj 25 mg25 à 100 mg SC IM ou IV/24 h en continue ou en 3 fois.• Très sédatif;• Moins irritant en administration lente (sérum physiologique).

Butyrophénones

HALDOL® (halopéridol) comprimés 1 – 5 mg gouttes 0,05 o/oo et 2 o/oo

injectable 5 mg3 à 30 mg par voie orale, SC, ou IV/24 h en 2 ou 3 prises/24 h ou en continu au PSE.

Benzamide

TIAPRIDAL®

Remarques en cas de confusion avec agitationRemarques en cas de confusion avec agitation

• Rechercher une étiologie curable.

• Les neuroleptiques classiques (halopéridol et phénothiazines) sont utilisés en 1ère intention mais ils ne sont pas recommandés chez la personne âgée, particulièrement en cas de démence, du fait de nombreux effets secondaires (symptômes extrapyramidaux, sédation, toxicité cognitive, hypotension orthostatique, constipation, rétention d’urine, troubles de l’accomodation).

• En cas d’intolérance et chez la personne âgée, préférer les neuroleptiques atypiques avec la rispéridone (RISPERDAL®) : 1 à 4 mg/jour per os en 2 prises (0,25 à 1 mg/jour chez la personne âgée) ou avec l’olanzapine (ZYPREX® ) : 5 à 10 mg/jour (2,5 à 5 mg chez la personne âgée) per os en 2 prises ou 1 injection IM/12h.

■ HYPNOTIQUES

- STILNOX® comprimés,- IMOVANE® comprimés.

THERAPEUTIQUES A VISEE BUCCALE

C’est la fréquence des soins de bouche qui en fait son efficacité.

prophylaxie

anticandidosique

Soins systématiques de base

Bains de bouche

•Bicarbonate ® 1,4 %, bonne tolérance

•+/- antiseptique, Bétadine ®

verte ou Hextril ® ou Eludril ® : 3 à 5 min puis recracher

•+/- avec antifongique

BOUCHE SECHE

•Absence de salive

•Langue plissée, moins colorée

•Lèvres sèches : gerçures

•Voie rauque

la conservation des corps gras et de l’eau gélifiée ne doit pas dépasser 24 heures.

+ Soins locaux :

- application à l’aide d’un écouvillon de :

- gelée LANSOYL ® sur gencives : HORS AMM

- corps gras : VASELINE ® sur les lèvres

- si trouble de déglutition : GELODIET®

+

Correcteurs des hyposialies :

- Salive artificielle : ARTISIAL ® flacon remb. S.S

- ou stimulant salivaire (si glandes salivaires fonctionnelles) SULFARLEM ® S 25 : 1 à 2 cp 3 fois/j

ou SALAGEN ® : 1 à 2 cp/j

BOUCHE SECHE

pour les appareils dentaires : trempage et brossage systématiques dans et avec MYCOSTATINE

Yaourts laissés en cataplasme buccal quelques minutes.

garder le produit au moins 1 min dans la bouche puis déglutir

Soins locaux :

-Bain de bouche avec :

BICARBONATE ® : 1,4

%.

+Si Candida Albicans ou Candida tropicalis :

TRIFLUCAN®suspension

50 mg/j soit 1 mesure.

TTT pendant 7 à 14 j.

Si besoin, (200 mg/j) et prolongation de la durée de TTT

BOUCHE MYCOSIQUE

Langue framboisée dépapillée et/ou points blancs

Dépôts blanchâtres diffus

-langue

-gencives

-plafond du palais

Parfois dépôts noirâtres

Cl absolue avec PREPULSID®

Interactions avec anticoagulants oraux, sulfamides hypoglycémiants, cyclosporine, théophiline, phénytoine

conservation à < 8° C (frigo)

prises à distance des repas

garder le produit quelques minutes dans la bouche, puis déglutir.

Si contre indication du TRIFLUCAN ®

Et si Candida krusei ou de Candida glabrata :

MYCOSTATINE ®

suspension

- 4 à 6 millions UI/j soit 2 à 3 flacons/j

Éventuellement:

-MYCOSTATINE ® cp gynécologiques

-TTT pendant 3 semaines

DAKTARIN gel buccal

BOUCHE MYCOSIQUE

alimentation et boissons froides

attention à ne pas en déposer sur le voile du palais : perte de la sensation de respiration et du goût : le patient devient très angoissé

en bain de bouche puis déglutie

Soins systématiques de base

+Soins locaux : HORS AMM

- badigeonnage avec 1 compresse stérile de :

• XYLOCAINE- ADRENALINE® 2 % et/ou

• EXACYL® ampoule :

1 ampoule = 1 application : 2 à 3 min

+

TTT per os :

EXACYL® : 2 à 4 ampoules/j en 2 ou 3 prises

BOUCHE HEMORRAGIQUE

-langue

-gencives

-joues

attendre 2 heures avant de manger pour éviter les fausses routes.

cytoprotecteur des muqueuses : forme un biofilm avec les protéines de l’ulcère.

BOUCHE ULCEREE

DOULOUREUSE

Soins systématiques de base

+ Soins locaux : en alternance

- badigeonnage à l’aide d ’un écouvillon de :

•XYLOCAINE® visqueuse à 2 %

- bain de bouche avec :

•ULCAR® : HORS AMM

•2 fois/j minimum jusqu’à 8 fois/j

•Diluer 1 sachet de 1 g dans 1 cuillère à soupe d’eau stérile (1 ampoule)

•Gargarisme pendant 2 à 3 min puis avaler.

APHTOSES

attendre 2 heures avant de manger pour éviter les fausses routes.

Soins systématiques de base

+

- ULCAR® bain de bouche HORS AMM

- antalgique niveaux I , II ou III de l’OMS

- cryothérapie : bains de bouche froids, glaces.

•XYLOCAINE® visqueuse à 2 %

ULCERATIONS MUCITIQUES

Soins systématiques de base

+ application à l’aide d’un écouvillon de :

•XYLOCAINE® visqueuse à 2 %

•VASELINE®

+

TTT per os de l’herpès :

•ZELITREX® 1 cp 2X/j sur 5 j

•ZOVIRAX IV®

HERPES

• fissures aux commissures des lèvres

• vésicules +/- bulles ou desquamées, blanchâtres