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QUE ES EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
INTEGRAL
Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos de que disponen la
persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida mediante el
cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad
desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias,
especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica de los
habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la
integración de la comunidad.
(Preámbulo Ley 100 de 1993)
El Sistema de Seguridad Social integral busca contrarrestar y mitigar las
contingencias propias de la vida tales como:
La enfermedad
La vejez
La invalidez
La muerte
Los riesgos laborales (enfermedad, invalidez y muerte)
Protección al desempleo (Ley 1636 de junio 18 de 2013)
SALUD
PENSIONES
SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS
RIESGOS PROFESIONALES
Regula el servicio público esencial de salud y crear condiciones de
acceso de toda la población al servicio, en todos los niveles de atención.
(Ley 100 de 1993 Articulo 152 y ss.)
Tiene por objeto garantizar a la población, el amparo contra las
contingencias derivadas de la vejez, la invalidez y la muerte, mediante el
reconocimiento de las pensiones y prestaciones económicas.
(Ley 100 de 1993 Articulo 10 y ss.)
Es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos,
destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de
las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como
consecuencia del trabajo que desarrollan.
(Ley 100 de 1993 Articulo 249 y ss.)
PARTICIPANTES EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
AFILIADOS
RÉGIMEN SUBSIDIADO
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
POBLACION NO ASEGURADA
Art. 279 de la Ley 100. Regímenes Exceptuados: Miembros de las
fuerzas militares, Policía Nacional, Magisterio, Ministerio de
Defensa, Ecopetrol.
REGÍMENES
EXCEPTUADOS
Es una encuesta de clasificación socio económico, diseñada por el Departamento
Nacional de Planeación (DNP). Puerta de entrada a la focalización de beneficios.
¿Para qué sirve?
Para identificar los hogares, las familias o los individuos más pobres y vulnerables
como potenciales beneficiarios de programas sociales, entre los cuales se
encuentra la afiliación en salud al Régimen Subsidiado. El SISBEN permite
establecer el grado de pobreza de los hogares, con el propósito de focalizar
(asignar) recursos de inversión social.
Para asegurarse en el Régimen Subsidiado en Salud, se requiere adelantar el
proceso afiliación a una EPS.
(Conpes Social 055 del 29 de noviembre de 2001 y Ley 715 de 2001)
REGIMENES
Formas de garantizar el derecho a la salud
CONTRIBUTIVO:
Es el mecanismo mediante el cual las personas que tienen un empleo o la
capacidad de pago se afilian individualmente o con su grupo familiar al Sistema
General de Seguridad Social en Salud a través de una Empresa Promotora de
Salud (EPS).
(Ley 100 de 1993 Articulo 202 y ss)
¿QUIÉNES DEBEN AFILIARSE AL SISTEMA A TRAVÉS DEL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
Todos los trabajadores (con contrato laboral o trabajadores independientes) y sus
grupos familiares.
Las personas vinculadas mediante contrato de trabajo
Los servidores públicos
Los trabajadores independientes
Los pensionados o jubilados
Las empleadas del servicio doméstico
Las madres comunitarias
Los aprendices en etapa lectiva y productiva
SUBSIDIADO:
Para lograr la afiliación de la población pobre y vulnerable del país al Sistema
General de Seguridad Social en Salud del Estado Colombiano ha definido al
régimen subsidiado en salud como su vía de acceso efectiva al ejercicio del
derecho fundamental de la salud.
(Ley 100 de 1993 Artículo 211 y ss)
¿CÓMO AFILIARSE AL RÉGIMEN SUBSIDIADO?
Deben aplicarte la encuesta del SISBÉN y para ello es necesario hacer lo
siguiente:
• Acudir a las oficinas del Sisbén en cada uno de los municipios.
• Llevar copia de tus documentos de identidad y los de tu grupo familiar.
Resolución 3778 de 2011
Nivel Puntaje Sisbén III
1 0 – 44.79
2 44.80 – 51.57
¿QUIÉNES TIENEN DERECHO A PERTENECER AL RÉGIMEN
SUBSIDIADO?
Personas que por encuesta SISBEN hayan quedado clasificadas en los niveles I
y II (puntaje hasta 51.57)
Población infantil abandonada a cargo del ICBF
Menores desvinculados del conflicto armado
Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF
Comunidad desplazada y victima del conflicto armado
Comunidad indígena
Población desmovilizada
Adultos mayores en centro de protección
Población rural migratoria (Concepto 11790 de 2014 Supersalud)
Población gitana o Rom Personas incluidas en el programa de protección a testigos
¿QUIÉNES TIENEN DERECHO A PERTENECER AL RÉGIMEN
SUBSIDIADO?
Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales que no
cumplan las condiciones para cotizar al Sistema General de Seguridad Social en
Salud
Población migrante de la República Bolivariana de Venezuela
Población habitante de calle
Los voluntarios acreditados y activos de la Defensa Civil Colombiana, Cruz Roja
Colombiana y cuerpo de Bomberos que no pertenezcan al régimen contributivo
Personas con discapacidad en centros de protección. Los adultos entre 18 y 60
años, en condición de discapacidad, de escasos recursos y en condición de
abandono que se encuentren en centros de protección.
Migrantes venezolanos sin capacidad de pago y con PEP (Circular 064 de 2020 Minsalud)
BENEFICIARIOS DEL COTIZANTE O CABEZA DE FAMILIA
Ley 1753 de 2015 Plan Nacional de desarrollo 2014-2018. Art. 218 modificó el Art.
163 de la Ley 100 de 1993
a) El cónyuge, la compañera o compañero permanente.
b) Los hijos del afiliado, su cónyuge o compañero permanente hasta que cumplan
los veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del afiliado.
(Decreto 1164 de 2014)
c) Los hijos del afiliado, su cónyuge o compañero permanente de cualquier edad, si
tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado.
d) Los hijos de beneficiarios y hasta cuando dichos beneficiarios conserven su
condición.
e) A falta de cónyuge o compañera o compañero permanente y de hijos, los padres
del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.
f) Los menores entregados en custodia legal por la autoridad competente.
POBLACION NO ASEGURADA
• Personas sin capacidad de pago que no han logrado ser beneficiarias del
Régimen Subsidiado (Nivel 3).
• Los Municipios tiene la responsabilidad de garantizar la atención en salud en el
primer nivel de complejidad
• Las Gobernaciones tiene la responsabilidad
de garantizar la atención en salud en el
segundo nivel de complejidad.
SERVICIOS PRIMER NIVEL DE ATENCION PARA LA POBLACION POBRE NO ASEGURADA
Atención ambulatoria
Consulta médica general
Atención inicial de urgencias (Estabilización, resolución o remisión)
Atención odontológica
Laboratorio clínico básico
Radiología básica
Medicamentos esenciales (No alto costo)
Citología
Acciones de promoción y prevención
Atención no quirúrgica y obstetricia
Laboratorio clínico
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION
(UPC)
Es el valor que el sistema de salud reconoce por cada afiliado (sea cotizante o
beneficiario) para la organización y garantía de la prestacion de los servicios y
tecnologías en salud contenidos en el plan de beneficios en salud.
Los valores de UPC adicional deben ser calculados de acuerdo al grupo etario y
la zona en la cual se preste el servicio de salud (IPS) al beneficiario adicional.
Régimen contributivo:$892.591 anual.
Régimen subsidiado: $829.526 anual.
PLAN DE BENEFICIOS
Desaparece con la Ley 1751 de 2015
Ley 1751 de 2015 Artículo 14. Prohibición de la negación de prestación deservicios. Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningúntipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad quecumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención deurgencia.
Ley 1751 de 2015 Artículo 15. Prestaciones de salud. El Sistema garantizará elderecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías,estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción,la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sussecuelas.
Ya no existen los medicamentos POS y NO POS. Ahora es Plan básico decobertura en salud
https://www.youtube.com/watch?v=_PDgYkqa3-E
EXCLUSIONES PLAN DE BENEFICIOS
Artículo 15. Ley 1751 de 2015
1. Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuariono relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidadfuncional o vital de las personas.
2. Que no exista evidencia científica sobre su seguridad, eficacia clínica yque su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente.
3. Que se encuentren en fase de experimentación.
4. Que tengan que ser prestados en el exterior.
CUOTA MODERADORA Y COPAGO
Cuota moderadora
Ayudan a regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso. Deben ser
cancelados tanto por los afiliados cotizantes como por sus beneficios del régimen
contributivo. En el régimen subsidiado no se paga cuota moderadora. (Acuerdo 260
de 2004)
¿Qué es un Copago?
Aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio requerido por el
beneficiario. Tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema de seguridad social en
salud. Se aplica exclusivamente a los afiliados beneficiarios y no se paga en
actividades de promoción y prevención, atención inicial de urgencias y enfermedades
catastróficas. El afiliado cotizante no paga Copago.
TARIFAS 2020
https://www.epssura.com/cuotas-moderadoras-copagos-valores-upc-y-tarifas
POBLACIÓN EXENTA DE PAGO
La atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos para cualquier
población de cualquier edad y condición socioeconómica, en los siguientes
servicios:
- Control prenatal, la atención del parto
- Servicios de promoción y prevención
- Programas de control materno infantil
- Programas de control en atención de enfermedades transmisibles
- Enfermedades catastróficas o de alto costo
- La atención inicial de urgencias
- Servicios de rehabilitación física, mental y atención
integral (hasta su recuperación) para niños, niñas,
adolescentes y mujeres víctimas de violencia física o
sexual y toda forma de maltrato certificados por
autoridad competente.
- Atención para víctimas del conflicto armado interno y
pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas,
raizales y palenqueras de Sisbén 1 y 2.
- Servicios médicos y psicológicos a víctimas de
lesiones personales con ácido o sustancia corrosiva que
genere daño o destrucción al tejido humano, deformidad
o disfuncionalidad para restituirlos.
(Circular 00016 de 2014 Minsalud)
CONCEPTOS GENERALES
Movilidad: Es el cambio de pertenencia a un régimen dentro de la misma EPS
para los afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud focalizados
en los niveles I y II del Sisbén y algunas poblaciones especiales.
(Decreto 780 de 2016 Artículo 2.1.1.3. Numeral 9. Mod. Decreto 064 de 2020
Articulo 6)
Portabilidad: Es la garantía de la accesibilidad a los servicios de salud, en
cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado al Sistema General de
Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de
aquel donde habitualmente recibe los servicios de salud.
(Decreto 780 de 2016 Artículo 2.1.12.1 y ss)
Evasión: Es la omisión de la obligación legal del empleador de afiliar al trabajador
al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Y para el trabajador
independiente, sería el incumplimiento total de la obligación.
(Ley 828 de 2003 Artículos 5 y 7 y Decreto 780 de 2016 Artículos 3.1.1, 3.2.1.1,
3.2.1.9, 3.2.1.13, 3.2.1.14, 3.2.2.1 y 3.2.2.3).
Elusión: Es la práctica mediante la cual se cotiza al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, sobre un valor inferior al realmente devengado por el trabajador.
(Ley 828 de 2003 Artículos 5 y 7 y Decreto 780 de 2016 Artículos 3.1.1, 3.2.1.1,
3.2.1.9, 3.2.1.13, 3.2.1.14, 3.2.2.1 y 3.2.2.3).
SISTEMA DE AFILIACION TRANSACCIONAL
El sistema de afiliación transaccional permite que los afiliados puedan hacer
trámites en forma virtual y en una sola plataforma. www.miseguridadsocial.gov.co
Facilita:
• La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud
• Reporte de novedades
• Consulta del estado actual de su afiliación
• Historial de inscripciones a EPS
• Reporte de traslados
(Decreto 2353 de 2015 Articulo 11)
INSCRIPCIONES DE OFICIO EN EL REGIMEN SUBSIDIADO
En el evento de que la persona cumpla los requisitos para pertenecer al Régimen
Subsidiado (estar en el nivel 1 ó 2 de Sisbén) y rehúse afiliarse, la entidad
territorial procederá a inscribirla de oficio en una EAPB de las que operan en el
municipio dentro de los cinco (5) primeros días del mes y le comunicará dicha
inscripción.
Sin embargo, la persona podrá en ejercicio del derecho a la libre escogencia,
trasladarse a la EPS de su elección dentro de los dos (2) meses siguientes, sin
sujeción al período mínimo de permanencia.
Decreto 780 de 2016 Artículo 2.1.5.1. Parágrafo 3
Decreto 2083 de 2016 Articulo 1
ATENCIÓN EN SALUD A EXTRANJEROS
- Extranjeros residentes legalmente: Deben afiliarse de acuerdo a su capacidad
socio económica a cualquiera de los regímenes del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (Contributivo o Subsidiado).
- Extranjeros ilegales: Solo tienen derecho a la atención inicial de urgencias. Los
gastos que se deriven del servicio medico posterior al servicio de urgencias deben
ser asumidos por usuario. (Articulo 168 Ley 100 de 1993).
- Extranjeros en transito: Deben adquirir un seguro medico por las eventualidades
que se presenten con ocasión de su permanencia en el país. (Parágrafo 1 Articulo
32 Ley 1438 de 2011).
ASEGURAMIENTO EN SALUD MIGRANTES VENEZOLANOS
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
MIGRANTES VENEZOLANOS
Cuenta con Permiso Especial de
Permanencia – PEP.
No cuenta con Permiso
Especial de permanencia
Afiliación al
régimen
contributivo
Solicitar
encuesta en el
municipio
reside
Afiliación al
régimen
Subsidiado
Se garantizará la atención de
urgencias.
Población priorizada Se
garantizará la atención
integral. (Menores de edad,
maternas, enfermedades
vectoriales y contagiosas)Circular 2018090000333-28/08/2018
Secretaria Seccional de Salud y Protección
Social de Antioquia
Persona extranjera
que requiere atención
en salud
El extranjero se debe
afiliar al régimen
contributivo o adquirir
un seguro médico para
la atención en salud.
El extranjero debe
solicitar en el municipio
que reside, la aplicación
de la encuesta SISBEN
La encuesta
arroja puntaje
en nivel 1 o
2?
El municipio debe afiliar al
extranjero (a) a una EAPB
del régimen subsidiado
A la persona
ya se le
aplicó la
encuesta del
SISBEN?
Al extranjero se le garantizará la atención
de urgencias, y las prestaciones
individuales en salud para las poblaciones
y eventos priorizados de acuerdo a lo
definido en el Plan de Respuesta del
Sector Salud al Fenómeno Migratorio,
mientras lo certifica el DNP y se determina
si por el puntaje puede o no acceder a la
seguridad social a través del régimen
subsidiado.
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCIÓN DE
POBLACIÓN EXTRANJERA
SI
NO
Cuenta con
capacidad
económica?
Cuenta con permiso de
permanencia o cédula
de extranjería?
NO
SI
NO
SI
SI
Recibir atención de acuerdo a
la EAPB o seguro médico
Inicio
La facturación por prestación de servicios
de salud a población extranjera debe
entregarse en la SSS y PSA* y
consolidarse en dos líneas de pago
diferentes: Extranjeros y Tutelas
Extranjeros.
Con la factura se debe anexar:
• Los RIPS de acuerdo a Circular Externa
029 del 16/08/2017 del Minsalud.
• Los soportes de atención
• La manifestación de no capacidad de
pago por el usuario o responsable
• El reporte exitoso en el aplicativo SIRE y
el reporte en el SISPRO
Fin
NO
Fin
ESTUDIO DE CASO
Para tener
en cuenta:
CE:
Cancillería
PEP:
Migración
ESTUDIO DE CASO
ESTUDIO DE CASO
DERECHOS DE LOS AFILIADOS EN SALUD
a) Acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención
integral, oportuna y de alta calidad.
b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su
condición amerite.
c) Obtener información clara, apropiada y suficiente que le permita tomar
decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le
vayan a practicar y riesgos de los mismos.
d) Recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres.
e) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada.
f) A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de
calidad por trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para
ejercer.
g) A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto
a su intimidad.
h) A no recibir contra su voluntad un tratamiento de salud.
i) A recibir información sobre los canales formales para presentar las
reclamaciones, quejas, sugerencias.
j) A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de sus
órganos de conformidad con la ley. (Ley 1805 de 2016).
k) Agotar las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad.
DEBERES DE LOS AFILIADOS EN SALUD
a) Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad.
b) Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el medico
tratante.
c) Avisar a la EPS cuando deje de vivir en su Municipio o si va a cambiar de
Régimen.
d) Respetar al personal responsable de la
prestación de los servicios salud.
e) Suministrar de manera oportuna y suficiente la
información que se requiera para efectos del
servicio.
f) Contribuir solidariamente al financiamiento de
los gastos que demande la atención en salud, de
acuerdo con su capacidad de pago.
Link Generalidades Aseguramiento al Sistema General de
Salud (Minsalud)
https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Regimensubsi
diado/Paginas/aseguramiento-al-sistema-general-salud.aspx
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
