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Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 3 / Guía de Estudio
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En esta unidad haremos foco en los aportes tecnológicos y procedimentales que
contribuyen a una valoración objetiva del paciente en estado crítico.
El propósito fundamental de esta unidad es que los estudiantes aprendan a realizar una
correcta monitorización del paciente crítico adquiriendo las competencias necesarias
para llevarla a cabo, siendo capaces de detectar problemas reales y potenciales en la
evolución de los pacientes a cuidado.
¿Qué entendemos por Monitorización?
La monitorización se vincula a una serie de procedimientos haciendo uso de soportes
tecnológicos que permiten al profesional de salud, valorar parámetros vitales que de otra
manera no se podría realizar y que facilitan la vigilancia hemodinámica constante de un
paciente crítico.
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Existen dos modos de monitoreo, uno de carácter invasivo y otro de carácter no
invasivo . Al respecto debemos aclarar que en virtud de nuestra legislación, aquellos que
son de carácter invasivo no son practicados por los enfermeros y que los llevan a cabo los
profesionales médicos. Tal es el caso del procedimiento de colocación de una Vía central
o de un catéter de Swan Ganz, por ejemplo. Sin embargo, un profesional de enfermería
debe conocer las fases del procedimiento y particularmente el equipo de elementos que
es necesario para llevarlo a cabo, las medidas asépticas, etc.
En esta Unidad le proponemos el abordaje de la monitorización (invasiva y no
invasiva) haciendo hincapié en las valoraciones básicas y de uso más frecuente por parte
de un profesional de enfermería, como ser:
MONITORIZACION NO INVASIVA
- oximetría o saturometría
- capnografía
- Registro Automatizado de Presión Arterial
- Electrocardiografía
- Monitor de funciones varias
MONITORIZACION INVASIVA
- medición de PVC
- monitorización invasiva de Tensión arterial (TA)
- valoración de presiones auriculares, ventriculares y arterial a través del
catéter de Schwan Ganz (Vale señalar que las valoraciones de mayor
complejidad o sofisticación como mediciones de presiones a nivel de aurículas y
ventrículos y de arterias tales como catéter de Swan Ganz, balón de
Contrapulsación aórtica, etc. pertenecen a otra instancia de especialización. Por
ello sólo haremos una breve referencia al respecto)
Para una mejor comprensión del contenido de esta unidad, es necesario que pueda
analizar los videos sugeridos relacionados con la medición de variables hemodinámicas.
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Dichas variables les permitirán poder interpretar con más profundidad conceptos y
procedimientos antes mencionados.
A continuación, le proponemos la lectura de material que sintetiza aspectos vinculados a
la temática en cuestión y que, juntamente con la observación de los videos y material que
se consignan en relación a cada contenido, le permitirá tener un panorama más amplio
respecto de la importancia de la Monitorización en el paciente crítico, brindándole el
marco conceptual apropiado.
Giacaman, Patricio; Mardonez, José Miguel; “Monitorización Hemodinámica”. Pontificia
Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina. Programa de Medicina Intensiva.
Apuntes de Medicina Intensiva. (Disponible en línea) URL:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Monitorizacion.html
Merino Gamboa; Virginia; “Monitorización del paciente ventilado mecánicamente”
(presentación en power point) (Disponible en línea) URL
http://www.uciperu.com/presentaciones/monitoreo-del -paciente-en-ventilacion-
mecanica.html (Especialista en Cuidados Críticos, Administradora d e la página web
de UCI Perú). El material bibliográfico de Virginia Merino Gamboa le brinda un
panorama general de la monitorización en UCC. En base al mismo, le sugerimos que
priorice la atención en los siguientes temas: OXIMETRIA, CAPNOGRAFIA,VALORACION
DE PVC
Cabanillas Oliva, Alicia “Participación de enfermería en la vigilancia respiratoria no
invasiva del paciente critico” Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo”
(Disponible en línea) URL:
http://www.uciperu.com/presentaciones/monitoreo-no- invasivo-pulsioximetria.html
Vega Lizarme Marina , “Monitoreo del paciente crítico” (Disponible en línea) URL
http://www.slideshare.net/SOPEMI/monitoreo-del-paciente-critico-en-uci
Enfermera especialista en Cuidados Intensivos
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Sería interesante que, a medida que Ud. progrese en este sentido, vaya evacuando las
dudas que surjan con su docente de campo y, eventualmente, con su docente guía.
Preste particular atención a los DE (diagnósticos de enfermería) y a las intervenciones o
cuidados.
Es válido tener en cuenta que una adecuada monitorización de las constantes vitales es
un factor clave en el seguimiento estricto del estado clínico del paciente crítico. Por ello
una de las funciones principales de los enfermeros de Cuidados Críticos, es la valoración
y el control continuos. Para poder detectar precozmente las complicaciones o un deterioro
en el estado del paciente, es necesario conocer la anatomía y la fisiología, las técnicas de
diagnóstico actuales, los valores normales de las pruebas de laboratorio y las variables
hemodinámicas. No es suficiente comparar los hallazgos de la valoración de un paciente
con los valores normales, sino que hay que tener en cuenta lo valores basales de dicho
paciente.
Enfermería debe efectuar una serie de valoraciones de aquellos parámetros que permiten
conocer cómo está evolucionando el paciente y modificar diagnósticos y cuidados
pertinentes, comunicando de inmediato al profesional médico sobre las variantes
producidas a fin de la adopción de las decisiones pertinentes.
El enfermero/a cotejará los resultados obtenidos de la valoración con los obtenidos de la
monitorización para reformular, si fuere necesario, el Plan de cuidados. No obstante ello,
no podemos equivocarnos creyendo que la monitorización lo es TODO, en realidad no
podemos obviar el hecho de considerar a nuestros pacientes como un todo y no como
un conjunto de datos y de elementos de información.
Al mismo tiempo debemos tomar registro de la complejidad que presentan las UCC, en
consecuencia no es posible un trabajo de modo aislado. No sólo deben considerarse
aspectos que hacen a la construcción y consolidación del equipo de enfermeros sino su
vinculación con otros miembros del equipo asistencial, en especial con los médicos.
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MONITORIZACION NO INVASIVA
• Pulsioximetría u Oximetría de pulso
Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la monitorización continua
es un método simple que mide la saturación funcional de la oxihemoglobina. Mide además
la frecuencia cardíaca y puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano
o pié y el pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en
estados de mala perfusión periférica y dar lecturas erróneas.
Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar que
la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión
arterial. Además debemos observar que la frecuencia cardíaca
del registro digital del oxímetro, corresponda a la frecuencia
cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la
oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre oxihemoglobina y
hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de
metileno puede dar resultados erróneos.
• Capnografía
Ambos parámetros, o sea la oximetría de pulso y la capnografía, constituyen una
metodología simple que nos permite tener cierta información orientativa respecto al
manejo de los Gases en sangre. No obstante debemos expresar que, por sí, ninguno de
ellos constituye un método infalible y que los valores sensados se hallan expuestos a
márgenes de error por múltiples motivos tales como, (en el caso del sensor del oxímetro)
exposición a luz artificial, hipotensión, déficit en la irrigación, etc.
A propósito, ingrese al sitio que le proponemos a continuación a fin de continuar con el
proceso de adquisición de conocimientos.
• Registro Automatizado de Presión Arterial
Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica y media, siendo
esta última la medición más precisa. La precisión de su registro se ve
afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que recordar
que al igual que en el registro manual, el mango de presión debe ser el
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apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en
extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V. El mango apropiado
puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.
• Electrocardiografía y monitoreo continuo de F. Card íaca
La práctica del ECG (electrocardiograma), bien puede incluirse como un modo de
controlar la actividad eléctrica del corazón detectando precozmente las arritmias que
pudiere manifestar-Si bien dicha práctica no se realiza de continuo, resulta de suma
utilidad. Lo que se realiza continuamente en una Unidad de Cuidados Críticos, es el
monitoreo a través de un monitor individual que registra generalmente Frecuencia
Cardíaca, Respiratoria, Temperatura pudiendo asimismo sensar Saturometría,
(Saturación de O2) Capnografía (CO2), Tensión Arterial, Presión intracraneal (PIC), en
resumen, la complejidad en cuanto a las funciones a monitorear dependerán del tipo de
monitor.
A continuación le proponemos revisar la técnica para efectuar un Electrocardiograma
(ECG), a través del video que encontrará en el siguiente enlace:
http://video.google.es/videoplay?docid=-
4106841019461821267&q=source%3A011832752934229136571&hl=es
Como complemento de la actividad anterior, ingrese al sitio
http://www.skillstat.com/simECG_esp.swf, Allí encontrará un SIMULADOR DE RITMOS
CARDIACOS que le posibilitará llevar a cabo tareas de estudio (ver opciones en (La
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parte superior, margen izquierda y juegos donde podrá revisar cuanto sabe respecto de
las arritmias que pueden registrarse en un ECG)
MONITORIZACION INVASIVA
• Presión Arterial Directa (línea arterial)
La medición invasiva es la más objetiva y permite graficar la onda de presión, la que
conjuntamente con el ECG brinda información precisa acerca de las propiedades
mecánicas y eléctricas del corazón con relación al estado de la circulación periférica.
La instalación de una línea arterial está indicada en
estados donde la monitorización invasiva es poco
precisa. Además cumple con el objetivo de una
monitorización continua y permite obtener muestras
de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples
punciones. Según algunos autores debería
instalarse una línea arterial en todo paciente al que
se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4
veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de
complicaciones. Las arterias de elección son la
radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven
la elección de arterias centrales como la axilar y
femoral en algunas condiciones circulatorias de
intensa vasoconstricción. Esto se debería a la
intensa constricción de las arterias musculares que
generaría gradientes de hasta 50 mmHg entre la
arteria radial y las arterias axilar y femoral. Entre
las complicaciones observadas con la instalación de LA se describen: hematomas,
trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección.
La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a
puncionarse, la técnica apropiada (estrictamente aséptica y con un abocath de calibre
mediano, por ej. 20) y el manejo posterior de enfermería. El Gasto Cardíaco es
directamente proporcional al área bajo la curva de presión. Las oscilaciones negativas de
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la curva, particularmente en pacientes ventilados con presión positiva, son un buen
indicador del estado del déficit de volumen intravascular.
• Presión Venosa Central
En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la
PVC, es una guía útil para la reposición de volumen. La PVC por si sola no es un
indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala
función ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen
circulante, mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la
efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no tener ningún
valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda
pueden guiar la reposición de volumen. De utilidad diagnóstica en situaciones clínicas
como el neumotórax a tensión y el tamponamiento cardíaco el signo de Kussmaul es muy
evidente en el registro de la curva.
La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con una función de
monitorización (Presión Venosa Central) si no además nos permite según el diámetro y la
longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su
osmolaridad o ph, alimentación parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres
por su lumen como el catéter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vías de
elección son las yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular de la subclavia y
las venas femorales. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava superior,
confirmándose su ubicación mediante una RX de tórax. Entre las complicaciones que
pueden producirse está la punción arterial y la formación de hematomas que en el caso
del cuello pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación de hematomas por
desgarro de la vena subclavia o punción de la arteria, como es obvio no son
compresibles, formándose hematomas extrapleurales visibles en la RX de Tórax de
control. El neumotórax es la complicación mas frecuente aún en manos experimentadas y
se produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje
izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico
produciendo un Quilotórax. Por último la infección del catéter es frecuente cuando no se
respeta la técnica estéril.
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Técnica de medición de PVC (Disponible en línea) URL:
http://todoenfermeria.iespana.es/tecnicas/tecnicas02.htm accederá a información
vinculada al procedimiento de medición de la PVC para luego continuar con el aprendizaje
del tema a partir de la visualización del siguiente video propuesto.
Manejo de enfermería: Catéter Venoso Central
Asimismo, le proponemos observar el siguiente material en power point donde se
plantean los Cuidados al paciente con una vía Central (Disponible en línea) URL:
http://www.slideshare.net/leslukita/cuidados-del-cateter-venoso-central-presentation
Medición de presión venosa central (Disponible en línea) URL:
http://video.google.es/videoplay?docid=-
4106841019461821267&q=source%3A011832752934229136571&hl=es#docid=-
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• Catéter de Swan Ganz
Como ya se mencionó, el catéter de Swan Ganz nos permitirá analizar el perfil
hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o
hipoperfusión. Este debe ser insertado por un médico que conozca tanto la técnica, las
complicaciones como la interpretación de los parámetros que se derivan de su instalación.
La Medición de las Presiones Pulmonares, se realiza a través
de la colocación de un catéter de Swan-Ganz. El fundamento
de la utilización de este catéter se basa en la ausencia de
válvulas entre la Arteria Pulmonar y la Aurícula Izquierda, por
lo tanto, la presión obtenida en la Arteria Pulmonar con balón
inflado, representa la presión de fin de Diástole de la Aurícula
Izquierda, y ésta, la presión de fin de Diástole del Ventrículo
Izquierdo.
A-Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la
contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del
período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y
corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar. La presión venosa central y
la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.
B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa
como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia
Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito
cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas
condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia,
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hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay
vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros.
Como hemos visto, el paciente en estado crítico se caracteriza por la existencia de
problemas clínicos reales o potenciales de extrema gravedad y por la necesidad de un
control y una actuación constantes para prevenir las posibles complicaciones y
restablecer la salud.
.
TRABAJO PRÁCTICO DE LA U III -
TEMA: MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO
Objetivo : concientizar al estudiante respecto a la utilidad de la monitorización del paciente
crítico como un medio y no como un fin.
A continuación le proponemos algunos lineamientos para el aprendizaje de los contenidos
propuestos.
Fase A: Trabajo Conceptual con material bibliográfi co
1. proceda a revisar el material en power point, material audiovisual y textos
obligatorios vinculados al tema que nos ocupa. Recuerde que los mismos
están disponibles en la web y detallados en el presente documento -
audiovisuales obligatorios-
2. investigue en los sitios que se le sugieren:
a) ¿qué es la saturación de O2 de un paciente,
b) ¿qué aspectos deben tenerse en cuenta y cuáles son los valores normales en
adultos
c) ¿qué aspectos deben tenerse en cuenta y cuáles son los valores normales
respecto de la función de un capnógrafo ?
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3. explique qué entiende por PVC (Presión Venosa central). Analice el concepto
de eje flebostático, asegúrese de tener claro el sitio de su ubicación y el
procedimiento de valoración.
4. investigue a qué se llama catéter de Swan Ganz y cuál es la finalidad de su uso
Fase B: Trabajo de campo
1. Concurra a la Unidad de C Críticos que sea asiento de sus prácticas y realice
un reconocimiento de los distintos equipos de monitorización con los que
cuenta el servicio, tendiente a integrar conceptos teóricos sobre el tema con
aspectos prácticos.
2. Observe y en lo posible lleve a cabo tareas de encendido y manejo de cada
uno de los aparatos presentes y los elementos que lo componen. Observe
gráficos y/o trazados.
Recomendaciones:
- Una vez realizada la actividad, esté atento al modo de envío que le plantea el
docente guía en tiempo y forma acorde al cronograma de actividades.
- En el aula virtual en el espacio de la unidad 3 tiene a su disposición un archivo de
Word donde encontrará la actividad antes mencionada. Para realizarla, puede
bajar dicho archivo, guardarlo en su máquina y completarlo para luego enviarlo
como tarea al docente guía.