PYELONEFRITISA. DEFINISIPyelonefritis adalah infeksi pada ginjal yang terjadi pada bagian pelvis ginjal.

Pyelonefritis terjadi lebih sering karena penderita terlebih dahulu sudah terinfeksi saluran kencing bagian bawah pada bagian uretra dan kandung kemih melalui ureter yang menghubungkan kandung kemih ke ginjal.

Pyelonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% - 25% curah jantung, bakteri jarang mencapai ginjal melalui darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3%

B. EPIDEMIOLOGIPyelonefritis akut berkembang pada 20-30% wanita hamil dengan bakteriuria

asimtomatik tidak diobati (2-9,5%), paling sering pada trimester kedua akhir dan trimester ketiga awal. Sedangkan pada bayi dan anak jarang ditemukan kasusnya.

Berdasarkan hasil penelitian pyelonefritis lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki. Karena bentuk uretranya yang lebih pendek dan letaknya berdekatan dengan anus. Studi epidemiologi menunjukkan adanya bakteriuria yang bermakna pada 1% sampai 4% gadis pelajar. 5%-10% pada perempuan usia subur, dan sekitar 10% perempuan yang usianya telah melebihi 60 tahun. Pada hampir 90% kasus, pasien adalah perempuan. Perbandingannya penyakit ini pada perempuan dan laki-laki adalah 2 : 1.

C. ETIOLOGISebagian besar pada kasus pyelonefritis disebabkan oleh bakteri uropatogen

yaitu:a. Bakteri gram negatif : Escherichia coli,

Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa.

b. Bakteri gram positif : Coagulase-negative staphylococci, Enterococci, Group B streptococci, Staphylococcus aureus.

D. PATOFISIOLOGI

Pyelonefritis terjadi berawal dari invasi bakteri ke dalam saluran kemih bagian bawah, kondisi tubuh dengan imun yang rendah, obstruksi saluran kemih sehingga bakteri dapat berkembang biak dan menginfeksi mukosa saluran kemih, di samping itu pada penderita diabetes dengan kadar gula yang tinggi mengakibatkan glukosa yang lolos dalam filtrasi hanya dapat direabsorbsi sebesar nilai maksimal reabsorbsi glukosa yaitu 220, sisa glukosa yang tidak dapat direabsorbsi lagi akan terbawa dan terkandung dalam urine, hal tersebut mengakibatkan bakteri dapat berkembang biak

secara cepat dalam saluran kemih dan menginfeksi saluran kemih. Kehamilan, pada saat kehamilan hormone estrogen meningkat sehingga akan mengakibatkan vasodilatasi pada pembuluh darah, vasodilatasi mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler yang akhirnya akan mengakibatkan kebocoran protein plasma ke dalam interstitial dan menarik cairan plasma ikut bersamanya, hal tersebut akan mengakibatkan tingginya tekanan onkotik plasma pada filtrasi glomelurus yang akan mengakibatkan cairan berpindah dari kapsula bowment ke kapiler glomelurus melawan gaya filtrasi, disamping itu pada kehamilan terjadi penekanan pada vesika dan saluran kemih yang akan menghambat aliran urine dan mengakibatkan penurunan eleminasi bakteri bersama urine.

Dari mekanisme tersebut, akan terjadi infeksi pada saluran kemih bawah dan apabila tubuh tidak mampu mengatasi fluktuasi bakteri dalam saluran kemih, maka bakteri tersebut akan naik ke saluran kemih bagian atas yang mengakibatkan peradangan-infeksi diparenkim ginjal . E. Tanda dan Gejala

Pyelonefritis akut :

demam menggigil nyeri panggul nyeri tekan pada sudut kostovetebral (CVA) lekositosis adanya bakteri dan sel darah putih pada urin disuria biasanya terjadi pembesaran ginjal disertai infiltrasi interstisial sel-sel

inflamasi.

Pyelonefritis kronis

tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi. keletihan sakit kepala nafsu makan rendah poliuria haus yang berlebihan kehilangan berat badan infeksi yg menetap menyebabkan jaringan parut di ginjal, disertai

gagal ginjal pada akhirnya

F. Pemeriksaan Fisik dan Diagnostik

Pemeriksaan fisik :

1. Pemeriksaan ginjal

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran atau pembengkakan pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas dan mengkaji ada atau tidaknya nyeri tekan. ginjal teraba membesar . nye

2. Pemeriksaan Buli-Buli

Pada pemeriksaan buli-buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimfisis.

3. Pemeriksaan Genetalia Eksterna

Pada inspeksi genetalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada penis/urethra antara lain : mikropenis, makropenis, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus urethra eksterna, dll.

4. Pemeriksaan Neurologi

Ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan neurologik yang mengakibatkan kelainan pada sistem urogenetalia, seperti pada lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupakan penyebab dari buli-buli neurogen.

a) Inspeksia. Dapat dilihat ada atau tidaknya pembesaran pada daerah pinggang

atau abdomen sebelah atasb. Ekspresi atau mimik wajah meringisc. Pasien tampak menggigild. Pasien tampak memegang area pinggang atau abdomene. Pasien tampak tidak bisa menahan BAK

b) PalpasiPalpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. tangan kiri diletakkan di sudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan.a. Terdapat nyeri pada pinggang dan perutb. Adanya pembengkakan ginjal (ginjal membesar)c. Dahi dan kulit tubuh teraba panas

c) PerkusiDilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kosto-vertebra (yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra). a. Terdengar suara tenderness

d) Auskultasia. Suara usus melemah seperti ileus paralitik

2. Pemeriksaan Diagnostic dan Pemeriksaan penunjang:a) Pemeriksaan Laboratorium1. Urinalisis

Merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada kasus-kasus urologi. Pemeriksaan ini meliputi uji :- Makroskopik dengan menilai warna, bau, dan berat jenis urine- Kimiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman/PH, protein, dan

gula dalam urine- Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel-sel, cast (silinder),

atau bentukan lain di dalam urine.Pada pasien yang menderita pielonefritis saat pemeriksaan urinalisis ditemukan adanya piuria, bakteriuria (terdapat bakteri di dalam urine), dan hematuria (terkandung sel-sel darah merah di dalam urine).

2. Pemeriksaan DarahPemeriksaan darah rutin terdiri atas pemeriksaan kadar hemoglobin, leukosit, laju endap darah, hitung jenis leukosit, dan hitung trombosit. Pada pasien dengan pielonefritis, hasil pemeriksaan darah rutinnya menunjukkan adanya leukositosis (menurunnya jumlah atau kadar leukosit di dalam darah) disertai peningkatan laju endap darah.

3. Test Faal GinjalBeberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin, kadar ureum, atau BUN (blood urea nitrogen), dan klirens kreatinin. Pemeriksaan BUN, ureum atau kreatinin di dalam serum merupakan uji faal ginjal yang paling sering dipakai di klinik. Sayangnya kedua uji ini baru menunjukkan kelainan pada saat ginjal sudah kehilangan 2/3 dari fungsinya. Maka daripada itu, pasien pielonefritis baru akan menunjukkan adanya penurunan faal ginjal bila sudah mengenai kedua sisi ginjal.

4. Kultur UrinePemeriksaan ini dilakukan bila ada dugaan infeksi saluran kemih. Pada pria, urine yang diambil adalah sample urine porsi tengah (mid stream urine), pada wanita sebaiknya diambil melalui kateterisasi, sedangkan pada bayi dapat diambil urine dari aspirasi suprapubik atau melalui alat penampung urine. Jika didapatkan kuman di dalam urine, dibiakkan di dalam medium tertentu untuk mencari jenis kuman dan sekaligus sensitifitas kuman terhadap antibiotika yang diujikan. Pada pasien dengan pielonefritis, hasil pemeriksaan kultur urinenya terdapat bakteriuria.

b) Pemeriksaan Radiologi (Pencitraan)1. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen atau KUB (Kidney Ureter Bladder) adalah foto skrinning untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi. Pasien dengan pielonefritis, pada hasil pemeriksaan foto polos abdomen menunjukkan adanya kekaburan dari bayangan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran kemih.

2. Pielografi Intra Vena (PIV)Pielografi Intra Vena (PIV) atau Intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal dengan Intra Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. Hasil pemeriksaan PIV pada pasien pielonefritis terdapat bayangan ginjal membesar dan terdapat keterlambatan pada fase nefrogram.

Adapun pemeriksaan radiologi lainnya yang juga berkaitan dengan urologi, antara lain :- Sistografi

Adalah pencitraan buli-buli dengan memakai kontras. Dari sistogram dapat dikenali adanya tumor atau bekuan darah di dalam buli-buli. Pemeriksaan ini juga dapat untuk menilai adanya inkontinensia stress pada wanita dan untuk menilai adanya refluks vesiko-ureter.

- UretrografiAdalah pencitraan urethra dengan memakai bahan kontras. pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui dan menilai panjang striktura urethra, trauma urethra, dan tumor urethra atau batu non-opak pada urethra.

- Pielografi Retrograd (RPG)Adalah pencitraan sistem urinaria bagian atas (dari ginjal hingga ureter) dengan cara memasukkan kontras radio-opak langsung melalui kateter ureter yang dimasukkan transurethra.

- Pielografi AntegradAdalah pencitraan sistem urinaria bagian atas dengan dengan cara memasukkan kontras melalui sistem saluran (kaliks) ginjal.

G. Penatalaksanaan Pyelonefritis Akut

Pasien pyelonefritis akut beresiko terhadap bakteremia dan

memerlukan terapi antimikrobial yang intensif. Terapi parentral di berikan

selama 24-48 jam sampai pasien afebril. Pada waktu tersebut, agens oral

dapat diberikan. Pasien dengan kondisi yang sedikit kritis akan efektif

apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk mencegah

berkembangbiaknya bakteri yang tersisa, maka pengobatan pielonefritis akut

biasanya lebih lama daripada sistitis.

Masalah yang mungkin timbul dalam penanganan adalah infeksi

kronik atau kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tanpa

gejala. Setelah program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk

terus dibawah penanganan antimikrobial sampai bukti adanya infeksi tidak

terjadi, seluruh faktor penyebab telah ditangani dan dikendalikan, dan fungsi

ginjal stabil. Kadarnya pada terapi jangka panjang.

Pyelonefritis Kronik

Agens antimikrobial pilihan didasarkan pada identifikasi patogen

melalui kultur urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan

trimethoprim dan digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri. Fungsi

renal yang ketat, terutama jika medikasi potensial toksik.

o Pengobatan pyelonefritis :

a. Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram

negatif. Terapi kausal dimulai dengan kotrimoksazol 2 tablet 2x sehari

atau ampisilin 500 mg 4x sehari selama 5 hari. Setelah diberikan terapi

antibiotik 4 – 6 minggu, dilakukan pemeriksaan urin ulang untuk

memastikan bahwa infeksi telah berhasil diatasi.

b. Pada penyumbatan,kelainan struktural atau batu,mungkin perlu dilakukan

pembedahan dengan merujuk ke rumah sakit.

c. Apabila pielonefritis kronisnya di sebabkan oleh obstruksi atau refluks,

maka diperlukan penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalah-

masalah tersebut.

d. Di anjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk

membilas mikroorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita

harus membilas dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi

lubang urethra oleh bakteri faeces.

H. Komplikasi

• Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah

pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila

ginjal, terutama pada penderita diabetes melitus atau pada tempat

terjadinya obstruksi.

• Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang

dekat sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan

sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami

peregangan akibat adanya pus.

• Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan

meluas ke dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik.

I. Prognosis

• Pyelonefritis akut

Prognosis pielonefritis baik bila memperlihatkan penyembuhan klinis

maupun bakteriologis terhadap antibiotic.

Pyelonefritis kronis

Bila diagnosis pielonefritis kronis terlambat dan kedua ginjal telah

menyusut pengobatan konserfatif semata-mata untuk mempertahankan

faal jaringan ginjal yang masih utuh

J. Daftar Pustaka

Price, S & Wilson, L, 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC

Purnomo,Basuki B.2012.Dasar-Dasar Urologi.Malang:Sagung Seto.

Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta:

EGC

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta:

EGC

Swartz,Mark H.2000.Buku Ajar Diagnostik Fisik.Jakarta:EGC.