work-up was not completed in half of the patients with incon-clusive lung scans. The main reasons for this were the advancedage of the patient, alternative diagnoses, and a reluctance toperform pulmonary angiography.

literatuur1 Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary em-

bolism. Results of the prospective investigation of pulmonary em-bolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA1990;263:2753-9.

2 Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, Moerloose P de, Lepage R,Slosman D, et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembo-lism in outpatients. Lancet 1999;353:190-5.

3 Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pul-monary embolism. Lancet 1960;i:1309-12.

4 Briët E, Beek EJR van, Oudkerk M. Consensus diagnostiek long-embolie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:255-9.

5 Oudkerk M, Beek EJR van, Putten WL van, Büller HR. Cost-ef-fectiveness analysis of various strategies in the diagnostic manage-ment of pulmonary embolism. Arch Intern Med 1993;153:947-54.

6 Büller HR, Meer J van der, Oudkerk M. CBO-richtlijn ‘Diep-veneuze trombose en longembolie’; herziening van eerdere richtlij-nen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1531-7.

7 Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Raskob GE, Gill GJ, Jay RM, et al.Diagnostic value of ventilation-perfusion lung scanning in patientswith suspected pulmonary embolism. Chest 1985;88:819-28.

8 Hagen PJ, Strijen MJ van, Kieft GJ, Graafsma YP, Prins MH,Postmus PE. The application of a Dutch consensus diagnosticstrategy for pulmonary embolism in clinical practice. Neth J Med2001;59:161-9.

9 Greenspan RH. Pulmonary angiography and the diagnosis of pul-monary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1994;37:93-105.

10 Berghout A, Oudkerk M, Hicks SG, Teng TH, Pillay M, Büller HR.Active implementation of a consensus strategy improves diagnosisand management in suspected pulmonary embolism. QJM 2000;93:335-40.

11 Wallis JW, Beek EJR van, Reekers JA, Rooij WJJ van, Oudkerk M.Terughoudendheid ten aanzien van pulmonalisangiografie bij long-embolie niet terecht. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:578-81.

12 Stein PD, Gottschalk A, Saltzman HA, Terrin ML. Diagnosis ofacute pulmonary embolism in the elderly. J Am Coll Cardiol 1991;18:1452-7.

13 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D,et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diag-nostic imaging: management of patients with suspected pulmonaryembolism presenting to the emergency department by using a sim-ple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98-107.

14 Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, MoerlooseP de, et al. Performance of helical computed tomography in unse-lected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann InternMed 2001;135:88-97.

Aanvaard op 8 april 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44) 2087

Bij ongeveer de helft van de patiënten met een diepe ve-neuze trombose treedt er tevens een longembolie op meteen veelal asymptomatisch verloop.1 Bij de meestenvindt een volledig herstel plaats van de longdoorbloe-ding door spontane lysis van het trombo-embolisch ma-teriaal. Onopgeloste, chronische longembolie resteertechter bij bijna 10% van de patiënten.2 De oorzaak hier-van kan zijn gelegen in het volume en de aard van hetacuut embolisch materiaal, de mate van trombolytischeactiviteit en in een verhoogde stollingsneiging, waardoorsecundaire trombose ten gevolge van stase optreedt.Fibreuze organisatie van het onopgeloste stolsel zal uit-eindelijk resulteren in een blijvende obstructie van hetarteriële lumen. Pas wanneer meer dan 60% van hetlongvaatbed is afgesloten, ontstaat pulmonale hyperten-sie in rust door een verhoogde pulmonale vaatweer-stand.3 Tijdens inspanning zal echter reeds een geringe-re mate van obstructie tot een verhoging van de druk in

het pulmonale vaatbed leiden. Afname van de inspan-ningstolerantie is derhalve hiervan een van de eerstesymptomen. Langdurig bestaande ernstige pulmonalehypertensie zal uiteindelijk leiden tot progressief falenvan de rechter harthelft. Het cor pulmonale heeft eenernstige morbiditeit met een zeer beperkte prognose.Overleving is gerelateerd aan de mate van pulmonalehypertensie. De 2-jaarsoverleving bij een gemiddeldepulmonalisdruk groter dan 50 mmHg is slechts 20%.4

Behandeling van patiënten met chronische long-embolie is veelal gericht op het voorkómen van lokaleuitbreiding of recidieven door anticoagulantia. Symp-tomen van rechterhartfalen worden vaak medicamen-teus bestreden. Functioneel herstel is echter alleenmogelijk door chirurgisch ingrijpen. In 1963 beschreefSnyder de eerste succesvolle geplande pulmonalistrom-bo-endarteriëctomie voor chronische longembolie.5 6

Ook in de Nederlandse literatuur verscheen een casuïs-tische mededeling.7 Sedertdien zijn er wereldwijd nietmeer dan 2000 operaties verricht. De grootste ervaring(meer dan 1200 ingrepen sinds 1990)8 9 is aanwezig in

Oorspronkelijke stukkenPulmonalistrombo-endarteriëctomie: een effectieve chirurgische behandelingvoor patiënten met cor pulmonale door chronische longembolie

r.h.heijmen, s.w.van haarlem, w.j.morshuis, e.w.jansen, w.jaarsma en r.j.snijder

St. Antonius Ziekenhuis, afd. Cardiothoracale Chirurgie, Postbus 2500,3430 EM Nieuwegein.Dr.R.H.Heijmen en mw.S.W.van Haarlem, assistent-geneeskundigen;dr.W.J.Morshuis, cardiothoracaal chirurg; dr.W.Jaarsma, cardioloog;R.J.Snijder, longarts.Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Cardiothoracale Chi-rurgie, Utrecht.Dr.E.W.Jansen, cardiothoracaal chirurg.Correspondentieadres: dr.R.H.Heijmen (rheijmen@hetnet.nl).

Zie ook de artikelen op bl. 2073 en 2083.

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

het San Diego Medical Center van de universiteit vanCalifornië. Met de tijd is de chirurgische techniek doorde specialisten van dit centrum gestandaardiseerd, waar-bij gebruikgemaakt werd van extracorporele circulatieen intermitterend diep hypotherm circulatoir arrest.10

Na teleurstellende resultaten met een unilaterale be-nadering zonder hart-longmachine11 werd deze gestan-daardiseerde techniek in 1996 in ons ziekenhuis voorhet eerst toegepast;12 in dit artikel beschrijven wij onzeervaringen.

patiënten en methodePatiënten. In de periode 1 april 1996-31 oktober 2001werden 18 patiënten geopereerd wegens chronisch rech-terhartfalen door chronische longembolie (tabel 1).11 van hen (61%) waren verwezen vanuit een anderinstituut. Kandidaten voor deze ingreep werden geselec-teerd op grond van de bevindingen bij selectieve pulmo-nalisangiografie met rechtskatheterisatie. Hierbij werdpulmonale hypertensie waargenomen veroorzaakt dooreen toegenomen pulmonale vaatweerstand, gecombi-neerd met de klassieke angiografische kenmerken van

chronische onopgeloste longembolie (figuur 1 en 2).Gedurende dezelfde periode kwamen 4 patiënten nietin aanmerking voor de operatie, omdat de obstructieste perifeer gelokaliseerd waren voor chirurgische bena-dering.

Klinische bevindingen. Alle 18 patiënten haddenklachten van invaliderende kortademigheid in rust ofbij lichte inspanning. 8 patiënten gebruikten additioneelzuurstof thuis wegens chronische hypoxemie (Po2: 8,1kPa; O2-saturatie: 91%). Alle patiënten waren adequaatbehandeld geweest voor een longembolie in hun voor-geschiedenis, met een mediaan interval tot de operatievan 27 maanden. Bij 8 van hen was er destijds tevens eendiepe veneuze trombose gediagnosticeerd. Laborato-riumonderzoek toonde een verhoogde stollingsneigingbij 10 patiënten (56%; hyperhomocysteïnemie (n = 4),proteïne-C-deficiëntie (n = 2), anticardiolipineantistof-fen (n = 2), factor-V-Leiden-mutatie (n = 2)). Trans-thoracale echocardiografie toonde rechtszijdige dilatatieen hypertrofie met een afgevlakt of paradoxaal be-wegend interventriculair septum en matige tot ernstigetricuspidalisklepinsufficiëntie als teken van verhoogdedrukken rechts.13

Bij alle patiënten werd tevens ventilatie-perfusiescin-tigrafie verricht, onder meer om onderscheid te kunnenmaken met primaire pulmonale hypertensie. Dit laatstegeeft een meer diffuus, vlekkig aspect bij scintigrafie,in tegenstelling tot de lobaire en segmentele perfusie-defecten die werden waargenomen bij al onze patiëntenmet chronische longembolie.13 Coronaria- en mitralis-kleplijden werden vastgesteld bij 2 patiënten, waarvoortijdens de ingreep tevens een coronaire bypassoperatieen mitralisklepplastiek werden verricht.

2088 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44)

samenvattingDoel. Het evalueren van de eerste ervaringen met pulmonalis-trombo-endarteriëctomie als chirurgische behandeling van pa-tiënten met cor pulmonale door chronische longembolie.

Methode. In de periode april 1996-oktober 2001 werden 18patiënten met rechterhartfalen door chronische trombo-embo-lische pulmonale hypertensie geopereerd. De gemiddelde leef-tijd was 54 (SD: 14) jaar. Preoperatief waren alle patiënten infunctionele New York Heart Association(NYHA)-klasse III ofIV. Selectieve A.-pulmonalisangiografie toonde pulmonale hy-pertensie door een verhoogde pulmonale vaatweerstand en deklassieke angiografische kenmerken van chronische onopge-loste longembolie. Pulmonalistrombo-endarteriëctomie werdverricht via mediane sternotomie, waarbij gebruikgemaaktwerd van extracorporele circulatie en intermitterend diep hy-potherm circulatoir arrest. De patiënten werden poliklinischgevolgd.

Resultaten. Bij alle patiënten kon de procedure chirurgisch-technisch succesvol worden uitgevoerd. Na de eerste patiëntendie een unilaterale ingreep ondergingen (n = 7) en bij wie depulmonale arteriële druk niet significant daalde, werd de trom-bo-endarteriëctomie bij de laatste 11 patiënten bilateraal ver-richt. Bij bilaterale benadering was de duur van het circulatoirarrest gemiddeld 64 (SD: 30) min bij een cardiale ischemietijdvan 161 (SD: 35) min. Na bilaterale pulmonalistrombo-endar-teriëctomie was de gemiddelde pulmonale druk gedaald van 45(SD: 13) naar 28 (SD: 9) mmHg (p = 0,001). Reperfusielong-oedeem, met de noodzaak van langdurige beademing, werdwaargenomen bij 3 patiënten. Er was geen operatieve nochlaattijdige sterfte. Na een gemiddelde follow-uptijd van 28(SD: 19) maanden waren 17 van de 18 patiënten in functioneleNYHA-klasse I of II. Echocardiografie toonde een verdereafname van de rechterkamerdimensies en de pulmonale druk.Eén patiënt met overwegend perifeer gelokaliseerde obstruc-ties had geen aantoonbare verbetering.

Conclusie. De eerste ervaring met pulmonalistrombo-endar-teriëctomie voor patiënten met een cor pulmonale door chro-nische longembolie toont een goede functionele verbetering namiddellangetermijnfollow-up.

TABEL 1. Gegevens van 18 patiënten die pulmonalistrombo-endarte-riëctomie ondergingen; weergegeven is het aantal patiënten of het ge-middelde (SD)

leeftijd (in jaren) 54 (14)geslacht; mannen/vrouwen 13/5

unilaterale benadering (n = 7)NYHA-klasse I/II/III/IV; n 0/0/6/1

postoperatief 5/2/0/0gemiddelde druk in de A. pulmonalis (in mmHg) 39 (16)

postoperatief 36 (9)*pulmonale vaatweerstand (in dyne.s.cm–5) 478 (255)

bilaterale benadering (n = 11)NYHA-klasse I/II/III/IV; n 0/0/7/4

postoperatief 6/4/1/0gemiddelde druk in de A. pulmonalis (in mmHg) 45 (13)

postoperatief 28 (9)†pulmonale vaatweerstand (in.dyne.s.cm–5) 626 (213)duur van de extracorporele circulatie (in min) 253 (94)duur van de cardiale ischemie (in min) 161 (35)duur van het circulatoir arrest (in min) 64 (30)

NYHA = functionele toestand volgens de New York Heart Association,een schaal van I-IV waarbij I een normale functionele toestand bete-kent en IV kortademigheid in rust.*Verschil met de preoperatieve toestand niet statistisch significant(tweezijdig getoetst met de t-toets voor gepaarde waarnemingen).

†Significant verschil met de preoperatieve toestand: p = 0,001 (tweezij-dig getoetst met de t-toets voor gepaarde waarnemingen).

Operatietechniek. De toegepaste operatie is eerderbeschreven.10 Na een mediane sternotomie wordt de pa-tiënt aangesloten aan de hart-longmachine met selectie-ve canulatie van beide Vv. cavae, waardoor het mogelijkwordt in een bloedlege rechter harthelft te opereren. Nacardiaal arrest en tijdens het koelen van de patiënt wordtvervolgens intrapericardiaal de linker of de rechter A.pulmonalis geopend. Nu wordt zorgvuldig met een spa-

tel een complete endarteriëctomie verricht, waarbij deintimale vaatbekleding met de daarin geïntegreerde, ge-organiseerde trombo-emboli wordt verwijderd en waar-bij gepoogd wordt om vanuit de hoofdstam de geheleintimale vaatboom en bloc te verwijderen tot ver in desegmentele arteriën (figuur 3). Nadat enkele obstructieszijn opgeheven, zal door de bij deze patiënten sterk toe-genomen collaterale bronchiale bloedstroom (vanuit de

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44) 2089

figuur 1. Selectief A.-pulmonalisangiogram rechts: (a) voor- en (b) zijaanzicht. Er is een gedilateerde centrale pulmonaalarterie.Vrijwel de gehele bovenkwab wordt niet meer geperfundeerd. De middenkwab is relatief gespaard, doch beide arteriën vertoneneen stenosering als teken van latere rekanalisatie. Ook in de onderkwab zijn er zeer uitgebreide perfusiedefecten.

a

b

katheter

A. pulmonalis dexter

perfusiedefect

A. bronchialis) het zicht diep in de lobaire takken be-lemmerd worden. Daarom wordt, na het verkrijgen vaneen centrale temperatuur < 20°C en een vlak EEG, decirculatie voor een totale periode van maximaal 20 minvolledig onderbroken. Met tussenpozen van 10 min tenbehoeve van reperfusie kan intermitterend diep hypo-therm circulatoir arrest worden toegepast om de endar-teriëctomie te completeren. De ingreep wordt vervol-gens herhaald aan de contralaterale zijde. Dan wordt depatiënt weer opgewarmd om de operatie met de stan-daardmethode af te sluiten.

Antistolling. Om recidiefembolieën en trombose ophet zojuist gedenudeerde, en derhalve trombogene, pul-monale vaatbed te voorkomen worden alle patiënten alpreoperatief ingesteld op cumarinederivaten en, indiengeen adequate ontstolling wordt bereikt, tevens post-operatief gehepariniseerd. Het gebruik van cumarinenwordt levenslang gecontinueerd.

resultatenVerloop van de operatie. Bij alle 18 patiënten kon depulmonalistrombo-endarteriëctomie chirurgisch-tech-nisch succesvol worden verricht. De eerste 7 patiënten(39%) ondergingen een unilaterale benadering van demeest aangedane zijde. Ondanks een verbetering infunctionele klasse werd geen daling van de pulmonalearteriële druk waargenomen (zie tabel 1). Daar dit laat-ste van prognostisch belang is,14 werd met het toenemenvan onze ervaring de endarteriëctomie bij de laatste 11patiënten bilateraal verricht. De bilaterale ingreep, diegemiddeld 3 perioden van 20 min circulatoir arrest ver-eiste, resulteerde in een significante daling van de ge-middelde pulmonale druk met ruim 35% (zie tabel 1).

Na een mediane beademingsduur van 1,5 dag en eenverblijf op de Intensive Care van 6 dagen werden demeeste patiënten na ruim 3 weken naar huis ontslagen.Bij 3 patiënten diende een tamponnade door nalekkageontlast te worden op de 1e postoperatieve dag. Reper-fusie-oedeem, met de noodzaak tot voortgezette lang-durige beademing, werd waargenomen bij 3 patiënten.Eén patiënt had postoperatief een traag, doch volledigneurologisch herstel. ‘Critical illness’-polyneuropathieontwikkelde zich bij 2 patiënten, waardoor een langdu-rig verblijf op de Intensive Care nodig was. Er was geenoperatieve, noch laattijdige sterfte.

Resultaat van de ingreep. Na een gemiddelde follow-uptijd van 28 maanden (SD: 19) waren 17 van de 18 pa-tiënten (94%) in functionele klasse I of II volgens deNew York Heart Association (NYHA; zie tabel 1).Transthoracale echocardiografie toonde een afname vande rechterkamerdimensies en een verder afgenomenpulmonale arteriële druk met sterk verminderde tricus-pidalisklepinsufficiëntie bij de meesten. In de groeppatiënten met chronische hypoxemie verbeterde de oxy-genatie aanzienlijk (Po2: 10,3 kPa; O2-saturatie: 96%).Additioneel gebruik van zuurstof thuis was nog slechtsgeïndiceerd bij 1 patiënt. Er deden zich geen recidief-longembolieën voor.

Bij 1 patiënt waren na bilaterale pulmonalistrombo-endarteriëctomie de kliniek en de A.-pulmonalishemo-dynamiek niet verbeterd en deze patiënt verkeerde 11maanden na de operatie nog in functionele NYHA-klas-se III. Echocardiografie toonde persisterend rechter-hartfalen. Het is mogelijk dat de perifere, subsegmenteelgelokaliseerde vaatobstructies tijdens de operatie nietvoldoende waren bereikt.

2090 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44)

figuur 2. Selectief A.-pulmonalisangiogram rechts, vooraanzicht. Er zijn geoccludeerde lobaire en segmentele arteriën in demiddenkwab en de apex van de onderkwab, die niet te vervolgen zijn tot in de periferie van de long. Tevens zijn er perifereperfusiedefecten in de onderkwab.

katheter

perfusiedefect

beschouwingChronische trombo-embolische pulmonale hypertensieresulteert in hypertrofie van de rechter hartkamer, dila-tatie en uiteindelijk rechterkamerfalen. Het chronischecor pulmonale heeft een ernstige morbiditeit en hogesterfte.4 Bilaterale pulmonalistrombo-endarteriëctomieis een effectieve, curatieve chirurgische behandeling, dieeen directe, blijvende verlaging van de pulmonale ar-teriële druk en van de vaatweerstand teweegbrengt endaarmee de prognose van de patiënten verbetert.14 Daarde meeste longembolieën asymptomatisch verlopen,wordt chronische, persisterende longembolie veelal nietals oorzaak onderkend voor een verminderde inspan-ningstolerantie. Naar schatting zijn er in Nederland elkjaar 10 tot 50 patiënten met dit ziektebeeld (namelijk0,1-0,5% van de overlevenden na acute longembolie).9

De uitgebreide chirurgische ervaring in de universi-teitskliniek in San Diego heeft geresulteerd in wereld-wijd toegepaste selectiecriteria voor pulmonalistrombo-endarteriëctomie.8 13 15 Patiënten worden geaccepteerdvoor chirurgische interventie op grond van gecombi-neerde klinische (functionele klasse III of IV volgens deNYHA), hemodynamische (pulmonale vaatweerstand> 300 dyne.s.cm–5) en anatomische parameters (vaat-obstructies in de stamarteriën, de lobaire en hoogstensde segmentele arteriën van de pulmonale vaatboom),in afwezigheid van belangrijke comorbiditeit die deperioperatieve morbiditeit en sterfte negatief kan beïn-vloeden. Essentieel bij de indicatiestelling is het beoor-delen van de chirurgische toegankelijkheid van de trom-bo-embolische obstructies. Obstructies die uitsluitendgelokaliseerd zijn in de segmentele en subsegmentelearteriën zijn moeilijk bereikbaar. Incomplete endarte-riëctomie zal de pulmonale vaatweerstand onvoldoen-de doen verminderen en gaat gepaard met een hogereperioperatieve sterfte.8

De trombo-embolische obstructies in het grootstedeel van het longvaatbed resulteren in een hogere druken bloedstroom in het resterende niet-aangedane deel.Met de tijd kunnen mede hierdoor irreversibele veran-deringen ontstaan in de wand van kleine precapillairebloedvaten (secundaire vasculopathie),16 die aanwezigblijven na een succesvolle trombo-endarteriëctomie enwaardoor pulmonale hypertensie kan persisteren. Het isaannemelijk dat bij onze eerste 7 patiënten, die allen eenunilaterale ingreep ondergingen, de pulmonale druk nietbelangrijk daalde door secundaire vasculopathie in deminst aangedane zijde, die niet werd geopereerd.

Een andere effectieve curatieve behandeling voorchronische trombo-embolische pulmonale hypertensieis longtransplantatie. Echter, gezien de wachtlijstproble-matiek, het hoge perioperatieve risico en de noodzaaktot voortgezette immunosuppressie met blijvend risicoop infectie en afstoting, is longtransplantatie geen be-handeling van eerste keuze.17

De patiëntenselectie, de chirurgische techniek en deperioperatieve zorg zijn bij pulmonalistrombo-endarte-riëctomie complex, en derhalve kan de ingreep gepaardgaan met een aanzienlijke sterfte en morbiditeit. Afhan-kelijk van de ervaring varieert de operatiesterfte van

9 tot 22% (tabel 2).9 15 18 19 Persisterende pulmonalehypertensie en acuut reperfusielongoedeem vormen deoorzaak van overlijden bij meer dan de helft van depatiënten.20 Reperfusieschade wordt waargenomen bijbijna 10% van de patiënten.8 Door een capillair lek inhet gedenudeerde pulmonale vaatbed ontstaat er ern-stig longoedeem, hetwelk met geforceerde diurese enlangdurig voortgezette beademing moet worden behan-deld.21

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44) 2091

figuur 3. Operatiepreparaat na een pulmonalistrombo-endarteriëctomie bij een patiënt met chronische longembo-lie, verkregen na en-blocresectie van de irregulaire, verdikte,intimale bekleding van vrijwel de gehele pulmonale vaat-boom beiderzijds. Centraal is er nog verse trombusmassa aan-wezig. De pulmonale arteriële takken zijn te vervolgen tot proxi-maal in de segmentele arteriën.

verse trombusverse trombus

TABEL 2. Gepubliceerde resultaten ten aanzien van pulmonale arte-riële hemodynamiek en operatieve sterfte na bilaterale pulmonalis-trombo-endarteriëctomie bij patiënten met chronisch rechterhartfalendoor chronische longembolie

1e auteur aantal gemiddelde pulmonale arteriële sterfte patiënten druk in mmHg (SD) (in %)

preoperatief postoperatief*

Kramm19 54 49 (7) 28 (5) 22D’Armini15 33 50 (10) 16 (3) 9Archibald18 1049 48 (13) 28 (10) 9deze studie 11 45 (13) 28 (9) 0

*Alle studies tonen een significante daling van de gemiddelde pulmo-nale druk postoperatief versus preoperatief (p � 0,001).

conclusieOnze eerste ervaring met pulmonalistrombo-endarte-riëctomie, met de inzet van extracorporele circulatie enintermitterend diep hypotherm circulatoir arrest, voorbehandeling van het cor pulmonale door chronischelongembolie toont een goede functionele verbeteringna een middellange follow-up. Wij blijven de patiëntenpoliklinisch volgen om ook geïnformeerd te raken overde lange termijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractPulmonary thromboendarterectomy: an effective surgical treat-ment for patients with cor pulmonale due to chronic pulmonaryemboli

Objective. To evaluate the initial experience with pulmo-nary thromboendarterectomy for cor pulmonale due to chron-ic pulmonary embolism.

Method. In the period 1 April 1996 to 31 October 2001, 18patients with right ventricular failure due to chronic throm-boembolic pulmonary hypertension were operated on. Theirmean age was 54 (SD: 14) years. Preoperatively, all of thepatients were in functional New York Heart Association(NYHA) class III or IV. Pulmonary angiography revealed pul-monary hypertension with an increased pulmonary vascularresistance, as well as typical angiographic signs of unresolvedchronic emboli. Pulmonary thromboendarterectomy was per-formed via median sternotomy, using extracorporeal circula-tion and intermittent deep hypothermic circulatory arrest. Thepatients were monitored via the outpatients’ department.

Results. From a technical viewpoint, the procedure was per-formed successfully in all of the patients. Initially the pulmo-nary thromboendarterectomy was performed unilaterally (n =7), which did not decrease pulmonary artery pressure signifi-cantly. The following 11 patients were treated bilaterally; inthem thromboendarterectomy required an average of circu-latory arrest totalling 64 (SD: 30) min with 161 (SD: 35) minof myocardial ischemia. After bilateral pulmonary thrombo-endarterectomy, the pulmonary artery pressure decreasedfrom 45 (SD: 13) to 28 (SD: 9) mmHg (p = 0.001). Reperfusionpulmonary oedema, requiring prolonged ventilation, occurredin 3 patients. There was no operative or later mortality. At amean follow-up of 28 (SD: 19) months, all but one of thepatients were in functional NYHA class I or II. Echocardio-graphy revealed reduced right ventricular dimensions and pul-monary artery pressures. One patient, with mainly distally lo-cated obstructions, exhibited no substantial improvement.

Conclusion. The initial experience with pulmonary throm-boendarterectomy for patients with cor pulmonale due tochronic pulmonary emboli demonstrated satisfactory mid-termfollow-up data.

literatuur1 Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog

Cardiovasc Dis 1975;17:259-70.

2 Paraskos JA, Adelstein SJ, Smith RE, Rickman FD, Grossman W,Dexter L, et al. Late prognosis of acute pulmonary embolism.N Engl J Med 1973;289:55-8.

3 Parker BM, Smith JF. Pulmonary embolism and infarction. Am JMed 1958;24:402-4.

4 Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Longterm follow-upof patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis andevolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982;81:151-8.

5 Snyder WA, Kent DC, Baisch BF. Successful endarterectomy ofchronically occluded pulmonary artery. Clinical report and physio-logic studies. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;45:482-9.

6 Daily PO, Auger WR. Historical perspective: surgery for chronicthromboembolic disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11:143-51.

7 Drost H, Kolff J, Huysmans HA, Buis B. Geslaagde trombo-endar-teriëctomie bij een patiënte met chronische longembolie. NedTijdschr Geneeskd 1983;127:2091-4.

8 Jamieson SW, Kapelanski DP. Pulmonary endarterectomy. CurrProbl Surg 2000;37:165-252.

9 Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;345:1465-72.

10 Daily PO, Dembitsky WP, Jamieson SW. The evolution and the cur-rent state of the art of pulmonary thromboendarterectomy. SeminThorac Cardiovasc Surg 1999;11:152-63.

11 Walree NC van, Morshuis WJ, Westermann CJ, Snijder RJ,Knaepen PL. Surgical treatment of chronic postembolic obstructionof the pulmonary arteries. Chest 1993;103:158S.

12 Zeebregts CJ, Dossche KM, Morshuis WJ, Knaepen PJ, SchepensMA. Surgical thromboendarterectomy for chronic thromboembolicpulmonary hypertension using circulatory arrest with selective ante-grade cerebral perfusion. Acta Chir Belg 1998;98:95-7.

13 Auger WR, Channick RN, Kerr KM, Fedullo PF. Evaluation ofpatients with suspected chronic thromboembolic pulmonary hyper-tension. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11:179-90.

14 Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kerr KM,Jamieson SW, et al. Long-term outcome after pulmonary throm-boendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:523-8.

15 D’Armini AM, Cattadori B, Monterosso C, Klersy C, Emmi V,Piovella F, et al. Pulmonary thromboendarterectomy in patientswith chronic thromboembolic pulmonary hypertension: hemody-namic characteristics and changes. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:696-702.

16 Thistlethwaite PA, Lee SH, Du LL, Wolf PL, Sullivan C, Pradhan S,et al. Human angiopoietin gene expression is a marker for severityof pulmonary hypertension in patients undergoing pulmonarythromboendarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:65-73.

17 Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM, Novick RJ.The Registry of the International Society for Heart and LungTransplantation: eighteenth Official Report-2001. J Heart LungTransplant 2001;20:805-15.

18 Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF. Outcome after pulmonarythromboendarterectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11:164-71.

19 Kramm T, Mayer E, Dahm M, Guth S, Menzel T, Pitton M, et al.Long-term results after thromboendarterectomy for chronic pulmo-nary embolism. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:579-84.

20 Auger WR, Fedullo PF, Moser KM. In-hospital mortality has de-creased for patients undergoing pulmonary thromboendarterec-tomy. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A92.

21 Fedullo PF, Auger WR, Dembitsky WP. Postoperative managementof the patient undergoing pulmonary thromboendarterectomy.Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11:172-8.

Aanvaard op 23 mei 2002

2092 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44)