Pszichopatológiai és kognitív vizsgálatok szkizofréniában

A „Budapest 2000” vizsgálat adatainak felhasználásával

Doktori értekezés

Dr. Farkas Márta

Semmelweis Egyetem

4. sz. Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola

1. sz. Program: Klinikai Pszichológia

Témavezető: Dr. Bitter István, egyetemi tanár, D.Sc.

Hivatalos bírálók: Dr. Rihmer Zoltán, egyetemi tanár, D.Sc.

Dr. Szekeres György, egyetemi docens, Ph.D.

A szigorlati bizottság elnöke: Dr. Kopp Mária, egyetemi tanár, D.Sc.

A szigorlati bizottság tagjai:

Dr. Bartkó György, osztályvezető főorvos, Ph.D.

Dr. Ostorharics H. György, osztályvezető főorvos, kandidátus

Budapest

2008

2

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke 3

Táblázatok jegyzéke 4

1. Bevezető 5

2. Célkitűzések 17

3. Módszerek 19

4. Eredmények 33

5. Megbeszélés 50

6. Következtetések 60

7. Összefoglalás 62

8. Summary 63

9. Felhasznált irodalom 65

10. Saját közlemények jegyzéke 81

11. Köszönetnyilvánítás 85

12. Mellékletek 86

3

Rövidítések jegyzéke

DSM: Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders

BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása

AFF: Affektív zavar

DU: Unipoláris Depresszió

MD: Mániás Depressziós pszichózis

C: Cikloid pszichózis

Heb: Hebefrénia

Kat: Katatón szkizofrénia

Par: Paranoid szkizofrénia

RPRS: Rockland Pollin Rating Scale

PANSS: Positive and Negative Syndrom Scale

RTET: Rutgers Tanult Ekvivalencia Teszt

WCST: Wisconsin Card Sorting Test

TMB: Trail Making B Test

COWAT: Controlled Oral World Association Test

4

Táblázatok jegyzéke

1. táblázat: A 21-33 éves utánkövetéses vizsgálatba bevont betegek átlagos követési ideje

diagnosztikus csoportonként 19

2. táblázat: A 21-33 éves utánkövetés időpontjában az eredeti Leonhard-i betegcsoportok

gyógyszeres terápiájának adatai 20

3. táblázat: A 21-33 éves utánkövetéses vizsgálatba bevont betegek fontosabb demográfiai

adatai 21

4. táblázat: A Rockland-Pollin-féle becslésskála (RPRS) és a PANSS összpontszámaira

vonatkozó korrelációs koefficiensek 24

5. táblázat: A neuropszichológiai vizsgálatba bevont csoportok demográfiai jellemzői és

neuropszichológiai tesztjeik eredményei 29

6. táblázat: A téveszmét és hallucinációt befolyásoló fő hatások szignifikancia szintjei

33

7. táblázat: A téveszme és hallucináció súlyossága az egyes vizsgálati időpontokban az

egyes betegcsoportokban 35

8. táblázat: A téveszmék típusai az egyes vizsgálati időpontokban 37

9. táblázat: A hallucináció modalitásai az egyes betegcsoportokban az egyes vizsgálati

időpontokban 38

10. táblázat: A téveszme és hallucináció kanonikus faktorpárok korrelációja a vizsgált

betegcsoportokban 39

11. táblázat: A téveszmés betegek aránya diagnosztikus csoportonként az egyes vizsgálati

időpontokban “küszöb alatti” és “küszöb fölötti” csoportosításban 42

12. táblázat: Az esélyhányadosok diagnosztikus csoportonkénti összehasonlításban:

téveszme 43

13. táblázat: A hallucináló betegek aránya diagnosztikus csoportonként az egyes vizsgálati

időpontokban “küszöb alatti” és “küszöb fölötti” csoportosításban 44

14. táblázat: Az esélyhányadosok diagnosztikus csoportonkénti összehasonlításban:

hallucináció 45

15. táblázat: A Leonhard-i betegségkategóriák DSM-IV szerinti megfeleltetése a 2.

utánkövetés idején 47

5

1. Bevezető: Van-e értelme tüneti dimenziókról, azok alakulásáról

beszélni a DSM-V árnyékában?

A DSM-IV megalkotóinak egyik vezető alakja, Allen Frances úgy véli, hogy a

pszichiátria, mint tudományág, kopernikuszi fordulat előtt áll; a jelenlegi, leíró rendszert

egy egyszerűbb, a pszichiátriai betegségek - mai ismereteink szerinti - biológiai hátterét

is integráló modellnek kell felváltania (Frances és Egger, 1999). De mások is úgy

gondolják, hogy a pszichiátria - az idegtudományok és az örökléstan fejlődésével -

olyan kihívások előtt áll, amelyek érintik jelenlegi elméleti alapjait, és részleteiben is

összefüggnek a lelki zavarok definíciójával és okaival (Kendell és Jablensky, 2003).

A jelenleg használatos és érvényesnek tekintett, mentális zavarokra vonatkozó

beosztás története nem kizárólag szakmai hátterű: az Egyesült Államokban a

Népességnyilvántartó Hivatal (Bureau of the Census) egyre türelmetlenebb ösztökélése

és a formálódó pszichiátria, mint tudományág bábáskodása vezetett a Diagnostic

Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) kifejlesztéséhez az Amerikai Egyesült

Államokban.

1885-ben Clark Bellt, a New York-i Orvos-Jogi Társaság elnökét bízta meg az

Elmebetegek Amerikai Intézetének szuperintendánsa, hogy hozzon létre egy

pszichiáterekből álló csoportot, és hogy dolgozzák ki az elmebetegségek „amerikai

nozológiáját”. Pliny Earle 1886-ban az alábbiak szerint fogalmazta meg kételyeit: „az

elmebetegségek klasszifikációja nem épülhet a patológia alapjaira azon egyszerű oknál

fogva, mivel ezen betegségek kóroktana ismeretlen. Ebből következik, hogy a legjobban

megalapozott nozológiai szkéma létrehozása érdekében arra nézve kell erőfeszítéseket

tennünk, hogy a betegségtüneteket, mint mentális kondíciókat tekintsük a megítélés

alapjának” (idézi Grob, 1991). De már 1900-ban Henry J. Berkley, a Johns Hopkins

Kórház pszichiátria professzora megjegyezte, hogy a klinikai tünetek kevésbé

biztonságosak a betegségek elkülönítésére, mert az egyes kórformák között átfedések

vannak (idézi Grob, 1991). Több évtizedes vita után 1952-ben megszületett a DSM-I; s

az egyes, továbbfejlesztett kiadások, és azok revíziói után a közeli jövőben küszöbön áll

a DSM-V megjelenése.

Ugyanebben az időszakban az európai pszichiátria fejlődésében a német és

francia pszichiátriai iskolák voltak meghatározók. Guislain (1833), Heinrich Neumann

6

(1814-1884) és Wilhelm Griesinger (1810-1865) „egységpszichózis” koncepciója

mellett az összehasonlító nozológiai irányvonal Karl Kleist (1879 - 1960) és Karl

Leonhard (1904-1988) munkássága nyomán fejlődött ki. Leonhard 1957-ben megjelent

könyvében közli rendszerét. A szkizofréniák osztályozásának alapja: kis

betegségegységek elhatárolása Wernicke (1848-1905) és Kleist agypatológiai

eredményeire támaszkodva a Kraepelin-i prognózis koncepció, a Bleuler-i és Schneider-

i tünettan, valamint a Tellenbach-i értelemben használt endogén betegségfogalom

alapján (Pethő, 1989).

A jelenlegi pszichiátriai kutatás, beleértve a genetikai kutatást is, az európai

pszichiátriai hagyomány szerinti Kraepelin-i dichotómia mentén halad: a szkizofrénia és

az affektív betegségek diszkrét entitások elkülönülő etiológiával, patogenezissel (Reif és

mtsai., 2007); és ezeket az entitásokat azonosítani lehet a jelenleg használatos

operacionalizált konvenciók szerint. Ugyanakkor, az örökléstani vizsgálatokban

gyarapodnak azok az eredmények, amelyek alátámasztják azt, hogy átfedések vannak a

tradicionális, azaz tünettani beosztáson alapuló pszichózisok között. Továbbá

felbukkannak olyan eredmények is, amelyek szerint van kapcsolat a genotípus és a

pszichopatológiai tünetek között (Owen és mtsai., 2006).

Másfelől az ún. endofenotípusok szorosabban kapcsolódnak a genetikai

variációkhoz, mint a szkizofrénia tünetei (Braff és mtsai., 2007). Az endofenotípusok,

mint a neuropszichológiai és neurofiziológiai eltérések, hidat jelenthetnek a specifikus

génhatások és termékeik által létrehozott pszichopatológiai tünetek szubjektív

megtapasztalása között.

Fenti eredmények fényében Murray és Dutta (2007) arra figyelmeztet, hogy hiba

volna az egyik invalid rendszert egy másik, ugyancsak invalid rendszerre cserélnünk.

Hiszen, habár a Kraepelin-i dichotómia validitásával szemben csakugyan sok ellenérv

halmozódott fel, a molekuláris genetika eredményei ellentmondásosak, és részben

alátámasztják a dichotómia létezését (Craddock és mtsai., 2006).

Amíg a biológiai markerek azonosításra kerülnek, talán csak egy lehetőségünk

van a klasszifikáció javítására: a pszichopatológiai tünetek tapasztalati és skála-alapú

felmérése, demográfiai vizsgálatok, a lefolyás és kimenetel, valamint a kezelésre adott

válasz vizsgálata (Murray, 2005).

7

Peralta és Cuesta (2007) hangsúlyozzák a dimenzionális, azaz tünetcsoport

alapú, és a kategoriális, azaz a betegségegység modell ötvözését, amely azonban több

nehézséget von maga után. Az egyik mindjárt a jelenleg használatos pszichometriai

skálák helyettesítése újabb szempontok szerint kidolgozottakkal; a másik:

tünetcsoportok megalkotása, és végül, ezek megfeleltetése létező

betegségkategóriáknak.

2006-ban összeült az APA (American Psychiatric Association) „Deconstruncting

Psychosis” Konferenciája, és javaslatokat fogalmazott meg a pszichózisok jövőbeni,

azaz DSM-V-beli besorolására. Az egyik javaslat szerint az európai eredetű

„egységpszichózis” elgondolásához igen hasonló pszichózis kategóriára térne vissza. A

második javaslat harmonizálná a DSM és a BNO rendszereket, de egy kutatási célú,

dimenzionális alapú appendixet helyezne el a kézikönyvben, amely nem újdonság a

DSM-IV-hez viszonyítva. Míg a harmadik javaslat szerint a besorolásban a fókuszt a

terápiás válaszkészségre, az eszközös és laboratóriumi eredményekre, a prognózisra és a

kimenetelre kellene helyezni a klinikai kórképek nagyfokú tünettani átfedése miatt

(Möller, 2006). A megoldás évek óta tartó polémiában formálódik.

1.1. Egy kategóriális modell: Leonhard nozológiája - „kis betegségegységek”

rendszertana

A Leonhard-i koncepció szerint az endogén pszichózisoknak két kórlefolyás

szerinti csoportjuk van:

I. Gyógyuló, defektusképződéssel nem járó betegségek, úgy, mint: 1.)

Kedélybetegségek (mániás-depressziós pszichózis, unipoláris depresszió), 2.) Gyógyuló

cikloid pszichózisok, amelyek a szkizofréniák tüneti képét mutatják keresztmetszetileg,

a kórlefolyásban azonban a kedélybetegségekhez hasonlítanak.

II. A defektusképződéssel járó szkizofréniák, amelyek szisztémás és nem-szisztémás

csoportokra oszthatók.

Leonhard - a „Budapest 2000” kutatások során ciklofréniáknak nevezett (Pethő és

mtsai., 1983) - cikloid pszichózisok leírásában Kleist munkásságára támaszkodott.

Kleist „zycloiden Pscyhosen” néven 1926-ban már elhatárolta ezt a tünetegyüttest,

8

amelyet 1880-ban Magnan „bouffé délirantes de les degenerées” néven írt le (Peralta és

Cuesta, 2007). Leonhard három csoportot különített el a kórképen belül: Angst-Glück

Psychose, Erregt-gehemmte Verwirrtheitspsychose, Hyperkinetisch-akinetische

Motilitätspsychose. Jellemző az akut-hiperakut kezdet, és a pszichózis teljes

remissziója, bármilyen mértékű reziduum nélkül. A keresztmetszeti klinikai kép

emlékeztet a szkizofréniás pszichózisra, azonban jellemzi az érzelmi végletesség,

érzelmi telítettség, turbulencia, hangulati beágyazottság, nem ritkán elementáris

szorongás, tanácstalanság; gyakori a hallucináció, személyfélreismerés,

vonatkoztatások, alaptalan jelentőségadások (az élménymező protopátiás alakváltása); a

gondolkodás témáját általános emberi témák adják, amelyek a téveszmék szintjén laza

szerveződésűek. Jellemző a bipolaritás és polimorfia. A fázis lefolyása során a

pszichotikus borultságot világos, belátásteli rövid időszakok (percek, órák) válthatják, a

hasadás élményének megélésével. A családi halmozódás jellemző; egyes adatok szerint

40% (idézi Peralta és Cuesta, 2007).

A szisztémás szkizofréniák (szisztémás katatónia, szisztémás parafrénia, hebefrénia)

kóroktanában, mint az idegrendszer szisztémás betegségeinél (“Systemerkrankung”),

konstitucionális örökletesség, vagy környezeti tényezők szerepelnek. A patogenezisben

agy-patológiai elváltozások feltételezhetők, amely arra a klinikai megfigyelésre

támaszkodik, hogy 1.) a neurológiai szisztémás betegségeknek megfelelően – ezeknél, a

szindrómáknál is szigorúan meghatározott a tünetek társulása; 2.) a kórlefolyás egyenes

vonalú, és minden esetben defektusképződéssel jár, amely visszafordíthatatlan agyi

struktúrális károsodásra utal (ld. a tiszta defektus elkülönítési nehézségei az organikus

pszichoszindrómáktól). A szkizofrénia e típusaiban a zavar hátterében álló agyi

szubsztrátum ismeretlen még, vagy nem jól meghatározott, de jól felismerhető az ún.

„Defektzustand Syndrom”. Jellemző továbbá a lappangó kezdet, a progresszív lefolyás,

és a kezdetektől jól formált járulékos tünetekkel jellemzett kép, amely a különféle

kezelési módok után is azonosítható. Leonhard megállapítása szerint a betegség

örökletes jellege nem egyértelmű, ezért mind a terápia, mind az etiológia tekintetében

további kutatásokra hívta fel a figyelmet Leonhard.

Az enyhe defektussal járó formák nem minden esetben kerülnek ellátásba, legfeljebb

ambuláns formában, és neurózisként, esetleg személyiségzavarként kerülnek

9

azonosításra. Ezért 1/3-os részesedésük az összes szkizofrénia előfordulásban – nem

lehet pontos adat.

A nem-szisztémás szkizofréniákat (periódikus katatónia, affektustelített parafrénia,

katafázia) viharos kezdet, shubokban való lefolyás jellemzi több vagy kevesebb

defektusképződéssel. A klinikai kép a kirobbanáskor polimorf, majd az élmények

leválnak az érzelmi háttérről, szerveződnek, tematizálódnak; az érzelmek, a kognitív

funkciók és a viselkedés külön-külön érintett, a betegek megélik a szkízist. A betegség

előre haladtával a viselkedés és a törekvések irányultsága egysíkúvá válik, a klinikai

kép egyre monomorfabb jelleget ölt. Jellemző a betegségképeknek erős érzelemi

hangsúlyozottsága, ugyanakkor valódi gyógyulás nincs. A betegségképek maradnak,

tünetszegényebbekké válnak, és jellegzetes defektusképek (szótlanság, bizalmatlanság,

zavarosság, közömbösség) jönnek létre. A feltűnő örökletesség mellett Leonhard a

koragyermekkori szülő-gyermek, és testvér-testvér kapcsolat jelentőségét is tárgyalta

(Pethő, 1989).

1.2. A téveszme és hallucináció jellemző lefolyása és jelentősége az „endogén”

pszichotikus betegségekben

„Az utánkövetéses vizsgálat az igazság legbiztosabb mutatója; olyan a

pszichiáternek, mint (a szomatikus) orvoslásban a poszt mortem vizsgálat…” (Goodwin

és Guze, 1974); és egyik pillére lehet a diagnosztikai kategóriák validitásának (Kendell

és Jablensky, 2003).

Másfelől a betegséglefolyás vizsgálata nemcsak a kimenetelre vonatkozóan

szolgál adatokkal, hanem az egyes tünetek, tüneti dimenziók változásáról, azok

előrejelző szerepéről is hordoz ismereteket; habár a hosszú távú vizsgálatoknak több

sebezhető metodikai pontjuk van (Riecher-Rössler és Rössler, 1998).

A téveszmés gondolkodás és a hallucináció a legkülönfélébb etiológiájú

pszichózisokban előfordulnak: úgy is mondhatjuk, ubiquiter tünetek. A szkizofrénia

kórismézése a jelenleg érvényes klasszifikációs rendszerek keretein belül meghatározott

számú tünet meghatározott idejű fennállása esetén lehetséges. A pozitív tüneti dimenzió

két prominens képviselője a betegség különböző szakaszaiban megjelenhet a

10

prodromális fázistól kezdve az akut fázison át a stabilabb posztpszichotikus vagy

reziduális fázisig.

A hangulati betegségek esetében a súlyosságot jelenti specifikus téveszmék és

hallucinációk megjelenése; a betegség bipoláris lefolyású típusában, mind mániában,

mind depresszióban sokkal gyakoribbak a pszichotikus tünetek, mint az unipoláris

depresszióban. Újabb irodalmi adatok szerint a pszichotikus depresszió gyakoribb a

biopláris I. zavarban, mint a bipoláris II.-ben (Goes és mtsai., 2007a). A hangulattal

inkogruens téveszmék pedig jelzik a kedvezőtlenebb kórlefolyást, a családi

halmozódást, valamint a betegség szkizofréniával mutatott genetikus átfedését (Goes és

mtsai., 2007b).

Az irodalomban kétségtelen tényként kezelt kérdés a pszichózisok harmadik

csoportjának létezése, amelyet atípusos megjelenés (szkizo-affektív pszichózis)

(Kasanin, 1933), vagy atípusos lefolyás (cikloid pszichózis) (Leonhard, 1961), vagy

atípusos etiológia (pszichogén pszichózis) jellemez (Modestin és Bachmann, 1992). Az

európai pszichiátriában nagy hagyományú cikloid pszichózis, szemben a szkizo-affektív

pszichózissal, a DSM klasszifikációba nem került bele, míg a BNO 10-ben mint akut

polimorf pszichotikus zavar szerepel (WHO, 1992; Janca és Willer, 1996). Validitásával

kapcsolatban számos kérdés nyitott, ill. megkérdőjelezett (Brockington és mtsai., 1991):

egyetlen operacionalizált kritériumrendszere, a Perris és Brockington-féle

kritériumrendszer (1981) „nem fér bele” teljesen az eredeti Leonhard-i leíráson alapuló

koncepcióba (Peralta és mtsai., 2007).

A cikloid pszichózis kategória klinikai leírásokon alapul, de etiopatológiai

háttere, ill. helye nem tisztázott (Peralta és Cuesta, 2005). Bár magtünetei közé

(extatikus boldogság, súlyos szorongás, zavartság, nyugtalanság-gátoltság) nem

soroltatik sem a jól formált téveszme, sem a hallucináció, mégis, szinte állandóan

társuló tünetei a kórképnek.

Több követéses vizsgálat foglalkozik a pszichotikus betegségek lefolyásával,

kimenetével, az azokat befolyásoló tényezőkkel, de a pozitív tünetcsoport – melynek

prominens tünetei a téveszme és hallucináció - hosszú távú alakulása kevéssé feltárt.

Egy longitudinális elrendezésű vizsgálatba „drog-naiv” szkizofrén betegeket

vontak be, és megvizsgálták őket az észleléskor, majd a kórházi elbocsátás

időpontjában, valamint 6 havonta 2 éves időtartamban. A pozitív tünetek javulást

11

mutattak (Arndt és mtsai., 1995). Egy keresztmetszeti, 14-73 éves korosztályú

szkizofrén betegek körében végzett vizsgálat alapján Schultz és mtsai. (1997) azt a

következtetést vonták le, hogy az életkor előrehaladtával csökken a hallucinációk és

téveszmék súlyossága (és nem függ össze a nemi különbséggel). Az is ismert, hogy az

idősebb szkizofréneknél a pozitív tünetek kevésbé súlyosak, mint fiatalabb

sorstársaiknál (Davidson és mtsai., 1995).

Appelbaum és mtsai. (2004) 1 éves multicentrikus utánkövetéses vizsgálatukban

azt találták, hogy a legkülönfélébb diagnosztikus besorolású vizsgáltak 42,6%-ánál állt

fenn téveszme az utánkövetés első vizitjénél. A vizsgáltak 15,1%-ánál állt fenn

téveszme az egy éves utánkövetés minden vizitjén. Jorgensen (1994) 88 téveszmés

beteg 2-, 4-, 8-éves követéséről számolt be. A követési időszakban 32 betegnél álltak

fenn a téveszmék - a legtöbb esetben változatlan tematikával -, 57%-uknál periodikus,

43%-uknál idült lefolyással. Harrow és mtsai. (1995) összesen 234 szkizofrén, szkizo-

affektív, pszichotikus bipoláris mániás és pszichotikus unipoláris depressziós beteget 7-

8 éven keresztül követtek a téveszmék alakulásának tekintetében. Minden egyes

vizsgálati időpontban a szkizofrén betegek 40-55%-ánál volt téveszme feltárható. A 7-8

éves utánkövetés idején a téveszmék nem progrediáltak, és nem csökkentek a szkizofrén

betegeknél szemben a pszichotikus affektív és szkizo-affektív betegekkel, ahol a

téveszmék rendeződési hajlama jobb volt. Ugyanakkor megállapítják, hogy valamennyi,

általuk vizsgált betegcsoport vulnerábilis a téveszmék megjelenésére a heveny fázis

után is. A téboly időbeli változását követve, egy 20 éves retrospektív vizsgálatban azt

találták, hogy minden 3. vizsgált személynél a téveszmék eltűnése jellemző a

hosszmetszeti lefolyásban (Retterstol, 1970).

Egy, intézetben elhelyezett betegek között végzett longitudinális, retrospektív

vizsgálat eredménye szerint a betegség kezdetétől a halálig tartó időszakban a pozitív

dimenzió javulása mellett a negatív tüneti dimenzió romlik (Mancevski és mtsai., 2007).

Utóbbi eredményt cáfolják más, longitudinális faktoranalízis vizsgálatok, amely szerint

a szkizofrénia tüneti dimenziói (pszichoticizmus, negatív tünetek dimenziója,

dezorganizáltság) egymástól függetlenül változó lefolyást mutatnak (Arndt és mtsai.,

1995; Eaton és mtsai., 1995).

A pozitív tünetcsoport fennállása meghatározza a kórkimenetelt (Gunduz-Bruce

és mtsai., 2005); szerepe van az öngyilkossági rizikó növekedésében - amely egyes

12

vizsgálatok szerint tízszeres, mások szerint 35-szörös a szkizofrén betegek körében

(Lim és Tsoi, 1991; Jorgensen és Jensen, 1994; Fenton és mtsai., 1997) -, valamint a

violens viselkedés megjelenésében (Swanson és mtsai., 2006). Fontos a komorbid

szorongásos zavarok kialakulásában (Bayle és mtsai., 2001; Craig és mtsai., 2002;

Cutler és mtsai., 1991), és nem utolsósorban az alkalmazkodásban és a szociális

szerepelvárások teljesítésében (Jorgensen és Jensen, 1994; Racenstein és mtsai., 2002;

Kaplan és Harrow, 1999) is.

1.3. A kognitív dimenzió jelentősége: a szkizofrénia dimenzionális modelljei

A szkizofrén tünetegyüttes meghatározó tünet-dimenzióinak azonosítása már

több mint 5 évtizede a klinikai kutatások homlokterében áll. Bár sokféle elméleti

modellt állítottak fel, és számtalan empirikus vizsgálatot végeztek, a megfigyelt klinikai

manifesztációk mögött álló tünetstruktúrákról keveset tudunk (Czobor, 2007).

Kétdimenziós modell (pozitív, negatív dimenziók) (Crow, 1985), háromdimenziós

(pozitív, negatív, dezorganizált dimenziók) (Arndt és mtsai., 1991), négydimenziós

(pozitív, negatív, excitációs és depressziv dimenziók) (Kay és Sevy, 1990; Peralta és

mtsai., 1992), ötdimenziós modell (pozitív, negatív, excitációs, depressziv/szorongásos

és kognitív dimenziók) (Lindenmayer és mtsai., 1994) is szolgálja a tünetek felosztását.

Mégis: a szkizofrénia legkedvezőtlenebb vonása a pszichózis, amely

téveszmékkel és hallucinációkkal jár. A gyógyszerek kedvezően befolyásolják a

pszichózist, kisebb mértékben a negatív dimenzió tüneteit, de maradnak a kognitív

problémák, amelyek a betegség lényegéhez vezethetnek. Ez utóbbi megállapítás

megerősíti Kraepelin feltételezését, melynek alapján több mint 100 évvel ezelőtt

„dementia praecox” néven foglalta egy betegségegységbe a későbbiekben Bleuler által

szkizofrénia fogalommal illetett szindrómát (Farkas és mtsai., 2007).

13

1.3.1. A kognitív deficit, mint lehetséges endofenotípus

Az elmúlt 50 évben neuropszichológiai tesztekkel próbálták leírni a szkizofrén

betegek körében 60-80 %-ban előforduló kognitív deficitet. Eddigi ismereteink szerint a

kognitív deficit a betegséglefolyás egészében kimutatható, stabil, trait marker, amely

kevésbé mutat összefüggést az ún. produktív tünetekkel, a negatív tünetekkel való

összefüggése nyilvánvalóbb, viszont erős korrelációt mutat a szociális funkciókkal.

Azonban az újabb kutatások a pszichopatológai tüneteknek és a kognitív funkcióknak a

viselkedésre kifejtett együttes hatását hangsúlyozzák ("real-world behavior”) (Bowie és

mtsai., 2008). A betegek 25-30 %-a neuropszichológiai értelemben ép, semmiféle zavart

nem mutat (Weickert és mtsai. 2000).

E tekintetben a neuropszichológiai vizsgálatok eredményei ellentmondásosak

ugyan, de úgy tűnik, hogy a frontális (Carpenter és mtsai., 1999; Heckers és mtsai.,

1999; Kirkpatrick és mtsai., 1999), és a parietális lebenyhez kötött (Buchanan és mtsai.,

1994; Bustillo és mtsai., 1997) funkciók jellemzően károsodnak a deficit szkizofrénia

alcsoportban. A fronto-parietális lebeny károsodása mellett (Galderisi és mtsai., 2002) a

temporális lebenyhez kötött funkciók károsodása is felmerült (Putnam és Harvey,

2000). Ugyanakkor Cohen és mtsai. 2006-ban megjelent metaanalízisük eredményeként

azt állítják, hogy a deficit szkizofrénia a kognitív funkciók globális romlásával jár. Ez

abban az összefüggésben értelmezhető, hogy az általános képességek erős befolyással

vannak az egyes neuropszichológiai próbákban mutatott teljesítményre deficit

szkizofrén betegek körében (Buchanan és mtsai., 1994). Azt is mondhatjuk általában,

hogy az alacsony IQ kapcsolatban áll a negatív tünetekkel, neurológiai jelekkel, az

alacsonyabb színvonalú premorbid alkalmazkodással, és a szkizofrénia rizikófaktorának

tekinthető (Jones és Done, 1997). Ugyanabban a közleményben Cohen és mtsai. (2006)

saját vizsgálataikra hivatkozva közlik azt is, hogy a frontális próbák közül kettő (Stroop

Test, Trail Making B Test), a temporális próbák közül egy (Mooney Faces Closure

Test) különítette el a deficit és nem-deficit alcsoportokat. Hangsúlyozni látják

szükségesnek azt, hogy a temporális lebeny vizsgálatára használt arcfelismerési tesztben

a deficit alcsoport szignifikánsan rosszabbul teljesített a nem-deficit alcsoporthoz

viszonyítva.

14

Úgy tűnik, hogy a kognitív funkciók romlásának és azok agyi korrelátumainak

meghatározására tanulási modellek használhatóbbak, mint az elterjedt

neuropszichológia tesztek, mert előbbiek alkalmasabbak diszkrét neuronhálózatok és a

velük kapcsolatos kognitív funkciók leírására (CNTRICS, Geyer és Carter, 2007).

Polgár és mtsai. (2007) a szekvenciális tanulás modelljével elkülönítették a deficit és

nem-deficit szkizofrén alcsoportokat, megállapítván, hogy a deficit szkizofrén alcsoport

betegeinél a bazális ganglionokhoz kötött „habit learning” rendszer működése

szignifikánsan rosszabb, mint a nem-deficit szkizofrén alcsoport betegeinél. Ezen

tanulási modell keretében kimutatható volt az is, hogy a szkizofrén betegek mindkét

alcsoportja rosszabbul teljesít a szekvenciális tanulás kontextusfüggő fázisában, amely a

mediális temporális lebeny intaktságához kötött, beleértve a hippokampuszt is.

A deficit és nem-deficit szkizofrénia elkülönítésére irányuló intenzív kutatások

ellenére, az asszociációs tanulás jellemzője, amely szintén a bazális ganglionok és

temporális lebeny működését vizsgálja, nem ismert ezekben az alcsoportokban.

A stimulusok közötti kapcsolatok (asszociációk) megtanulása, valamint ezen

asszociációk generalizálása elengedhetetlen feltétele a mindennapi gondolkodásnak.

Megelőző állat-, és humán kísérletek annak a lehetőségét vetették fel, hogy a bazális

ganglionok intakt működése szükséges az asszociációk megtanulásához elengedhetetlen

kognitív visszacsatoláshoz (feedback), míg a temporális lebeny, beleértve a

hippokampuszt, alapvető a tanult ekvivalencia jelenségéhez (Mishkin és mtsai., 1984;

Collie és mtsai., 2002; Myers és mtsai., 2003).

1.3.2. A deficit és nem-deficit szkizofrénia felosztás koncepciója : klinikai jellemzők

A szkizofrénia heterogén betegség, mind a klinikai tüneteket, a kórlefolyást, a

kórkimenetelt a terápiás válaszkészséget, és – feltehetően - az etiológiai tényezőket

tekintve is. Különféle biológiai korrelátumai az agyi térfogatváltozástól a poszt mortem

neuropatológiai leletekig terjednek.

Ennek a komplex betegségnek egy valid és széleskörű klasszifikációja a deficit

és nem-deficit szubtípusokra fókuszál (Buchanan és Carpenter, 1994; Kirkpatrick és

mtsai., 2001; Cohen és mtsai., 2007). A deficit szindróma a szkizofréniának egy jól

15

elkülöníthető alcsoportja, amelyet tartós, és idiopátiás negatív tünetek jellemeznek

(Carpenter és mtsai., 1988). Carpenter és mtsai. (1988) szerint a deficit alcsoportba

tartozó betegekre klinikailag tartós negatív tünetek jellemzők, ideértve az eltompult

érzelmi életet, anhedóniát, a beszéd elszegényedését, az érdeklődés beszűkülését,

céltalanságot és a csökkent szociális érdeklődést. Ezeket a tüneteket nem magyarázza a

depresszió, szorongás, gyógyszeres mellékhatások, hallucinációk, téveszmék, vagy

szociális depriváció. A két csoportot összehasonlítva a deficit szkizofrénekre kevesebb

diszfória és depressziós tünet, és csökkent szuicid rizikó jellemző (Kirkpatrick és mtsai.,

2001). A kórlefolyást jellemzi a lappangó kezdet, valamint az, hogy ezen csoport

betegei a megbetegedés előtt is szerényebb funkcióképességűek voltak. A fiatal felnőtt-,

ill. középkorú páciensek teljesítménye a szociális szerepelvárások terén rosszabb a nem-

deficit szkizofrénia csoport tagjaihoz képest, a kórkimenetel kedvezőtlen, gyakori a

terápia rezisztencia. Nincs azonban különbség a betegség időtartamában, a pozitív

pszichotikus tünetek súlyosságában és a társuló addikciók gyakoriságában. Úgy tűnik,

hogy a deficit szkizofrénia csoportban a diszkinéziák kevésbé súlyosak (Carpenter és

Kirkpatrick, 1988; Kirkpatrick és mtsai., 1993, 1994, 1996abc). Ugyanakkor a komplex

motoros működések folyamatosságának zavara jelzi a deficit szkizofrénia alcsoport

neurológiai bázisát (Tamminga és mtsai., 1992; Carpenter és mtsai., 1996).

Egy, a deficit/nem-deficit szkizofréniák 5 éves utánkövetéses vizsgálata is

alátámasztja, hogy a deficit szkizofrénia stabil, valid alcsoportja a szkizofréniának (Tek

és mtsai., 2001). A családi halmozódás (Dollfus és mtsai., 1996), valamint

endofenotípus tekintetében is elkülönül a nem-deficit szkizofréniától, habár

neurokognitív jellemzői még egészében nem tisztázottak annak ellenére, hogy a

frontális és parietális funkciók károsodását funkcionális képalkotó eljárások eredményei

is támogatják (Buchanan és mtsai., 1994). Mások mellett Heckers és mtsai. (2002)

funkcionális agyi képalkotó eljárásokkal bizonyították a kortiko-striato-talamo-

kortikális kör diszfunkcióját.

1.4. A szkizofréniák „régi” és „újabb” felosztásának találkozási lehetőségei

A szkizofréniák fentebb részletezett Leonhard-i felosztásának (szisztémás/nem-

szisztémás) alapja a keresztmetszeti klinikai kép, a kórlefolyás, a kórkimenetel, és

16

bizonyos, a rendszertan megalkotása idején ismert kóroktani alapvetések, mely

kritériumokat a hagyomány őrzői kiegészítettek továbbiakkal, mint pl. a terápiás

válaszkészség. Erről általában azt lehet mondani, hogy a nem-szisztémás kórképeknek

jobb a terápiás válaszkészségük a szisztémásokhoz képest, ezen belül pl. a periodikus

katatónia igen jó válaszkészséget mutat elektrokonvulzív terápiára, míg az első

generációs antipszichotikumok jól befolyásolják az affektustelített parafrénia pozitív

tüneteit (Lanczik és Fritze, 1992).

A „würzburgi iskola” kutatói a nozológiát támogató tudományos ismereteket

bővítették genetikai (Franzek és Beckmann, 1996; Stöber és mtsai., 1994, 1997) és

elektrofiziológia (Strick és mtsai.,1993, 1996, 1998) eredményekkel (utóbbiak a cikloid

pszichózis eletrofiziológiai markereit határozták meg). A genetikai kutatás eredményei

azt mutatták, hogy a nem-szisztémás alcsoportban nagyobb az örökléstani

megalapozottság és a születéskörüli szövődmény gyakorisága is. A genetikai

vizsgálatok középpontjában a katatón szkizofrénia áll (Meyer és mtsai., 2002, 2003),

különös tekintettel a periódikus katatóniára, amelynek önálló entitására vonatkozóan

több eredmény halmozódott fel (Stöber és mtsai., 2000; McKeane és mtsai., 2005; Selch

és mtsai., 2007).

Vizkeleti és mtsai. (2007) az intellektuális károsodás mértékét vizsgálták az

egyes Leonhard-i csoportokban. Kimutatták, hogy a 21-33 éves utánkövetéses vizsgálat

(„Budapest 2000”) index időpontjában mért intellektuális funkció meghatározza a

kórlefolyást és a kimenetelt. A cikloid betegek intellektusa jobb mint az affektív

zavarban szenvedőké, amely szintén jobb, mint a szkizofrén csoporté. A nem szisztémás

csoport képviselőinek teljesítménye jobb volt, mint a szisztémás csoport két típusának

teljesítménye (hebefrénia, szisztémás parafrénia), de pl. a lefolyás során a szisztémás

katatón típus teljesítményromlása csekélyebb volt.

A deficit/nem-deficit szkizofrénia dichotómia leírása, az egyes alcsoportok

validitását támogató adatok igen nagy hasonlóságot mutatnak Leonhard

szisztémás/nem-szisztémás szkizofrénia koncepciójával, ha a teljes egyezés nem is

kézenfekvő, és nem is várható.

17

2. Célkitűzések

Dolgozatom - két különböző vizsgálat segítségével – kísérletet tesz egy

hagyományos, kategoriális rendszertanon alapuló megközelítés és a neurokognitív

megközelítés eredményeinek összevetésére. Egy hosszú távú vizsgálattal a pozitív

dimenzió két alaptünetének időbeli változását vizsgáltam pszichotikus, elsősorban

szkizofrén betegek körében; a keresztmetszeti vizsgálat tárgya a kognitív dimenzió,

amely jelenlegi tudásunk szerint meghatározza nemcsak a szkizofrénia, de a

kedélybetegségek kimenetelét is (Czobor és mtsai., 2007; Malhi és mtsai., 2007).

2.1. I. elemzés: A téveszme és hallucináció változásának elemzése egy hosszú távú

utánkövetéses vizsgálat – „Budapest 2000” - keretében

Az I. elemzés a „Budapest 2000” 21-33 éves utánkövetéses vizsgálatnak (1967-2002) a

keretein belül valósult meg, s amelynek előzményét már közöltük (Farkas és mtsai.,

2003, 2007). Jelen célkitűzésünk az volt, hogy megvizsgáljuk a téveszme és a

hallucináció hosszú távú változását a Leonhard-i diagnosztikai rendszer szerint

diagnosztizált affektív, cikloid és szkizofrén betegek körében. Célkitűzéseinket az

alábbi pontokban fogalmazzuk meg:

1.) A téveszme és hallucináció súlyossága változásának hosszú távú (21-33 éves)

vizsgálata affektív, cikloid és szkizofrén betegek körében;

2.a) A téveszme tartalmának vizsgálata az index, valamint a 2 utánkövetési időpontban

affektív, cikloid és szkizofrén betegek körében;

2.b) A hallucináció modalitásának vizsgálata az index, valamint a 2 utánkövetési

időpontban affektív, cikloid és szkizofrén betegek körében;

3.) A téveszme és hallucináció kapcsolatának vizsgálata affektív, cikloid és szkizofrén

betegek körében;

4.) A téveszme és hallucináció előfordulása valószínűségének vizsgálata a követési

időszakban a cikloid és szkizofrén betegek körében;

5.) Annak a kimutatása, hogy a két tünet vizsgált jellemzői elkülönítik az egyes vizsgált

diagnosztikus kategóriákat;

18

2.2. II. elemzés: A kognitív dimenzió vizsgálata

A Rutgers Tanult Ekvivalencia Tesztet (RTET) használtuk a bazális

ganglionokhoz kötött, visszajelzés alapú (feedback vezérelt) asszociációs tanulás, és a

mediális temporális lebeny-függő tanult ekvivalencia tanulmányozásához deficit és

nem-deficit szkizofrén betegek körében.

1.) Hipotézisünk az volt, hogy a deficit szkizofrén betegek kevésbé képesek használni a

kognitív visszajelzéseket, és súlyosabb romlást mutatnak az asszociációs tanulás során a

nem-deficit szkizofrénia alcsoporthoz viszonyítva; azaz ez a képesség elkülöníti a

deficit és nem-deficit szkizofrén alcsoportot.

2.) Célkitűzésünk volt, hogy meghatározzuk az asszociációs tanulás agyi régióinak

lehetséges kapcsolatait.

19

3. Módszerek

3.1. Az I. elemzés módszerei

3.1.1. Betegek és a vizsgálat elrendezése

Jelen dolgozat alapjául szolgáló „Budapest 2000” vizsgálatba a Semmelweis

Orvosegyetem Pszichiátriai Klinikán 1967-1974 között felvételre került, összesen 222

nőbeteg került beválasztásra az index időpontban (t0), betegségük heveny szakában. Az

5 éves utánkövetés (t1) idejére ugyanannyi beteg volt elérhető, míg a 21-33 éves

utánkövetés (t2) idején a betegeknek több mint a fele volt felkutatható (n=125),

mindössze három tűnt el a vizsgálat számára, a többiek meghaltak. (Egy normál kontroll

(NK) csoport is beválogatásra került (n=54), akik közül az első utánkövetési időpontban

41-et, a második követés idején pedig 38-at sikerült elérni.)

A beválasztott személyek tehát 3 időpontban kerültek vizsgálatra, mint ahogyan azt

közleményeinkben már leírtuk (Pethő és mtsai., 1999, 2000, 2001, 2005, 2007, 2008;

Tolna, 2002; Tolna és mtsai., 2000, 2001; Vizkeleti és mtsai., 2007).

Az egyes betegcsoportok szerinti átlagos követési időt az 1. táblázat mutatja.

1. táblázat A 21-33 éves utánkövetéses vizsgálatba bevont betegek átlagos követési

ideje diagnosztikus csoportonként

Átlag(SD)

év Medián

Év Affektív zavar

25.5(2.12) 27

Cikloid pszichózis

27.77(1.08) 30

Hebefrénia 30.25(1.77) 30

Paranoid szkizofrénia

27.00(1.31) 27

Katatón szkizofrénia

26.18(1.66) 26

Összesen 27.86(2.33) 28

20

Az index-pszichózis idején a beválasztási feltételek az alábbiak voltak:

1.) Magyar etnikum;

2.) Nőnem;

3.) Testi betegség és pszicho-organikus tünetek hiánya;

4.) 15 és 55 év közötti életkor;

5.) A pszichózis legyen eléggé pregnáns a nozológiai besoroláshoz;

6.) A pszichózis súlyossága legalább egy alkalommal pszichiátriai hospitalizációt

tegyen szükségessé;

7.) A beteg iskolázottsága és foglalkozása alapján eredeti IQ-ja várhatóan 75 felett

legyen.

A betegek a követés egész időtartama alatt rendszeres (ambuláns, vagy állapotuktól

függően, kórházban/elmebetegek szociális otthonában) pszichiátriai ellenőrzés alatt

álltak. Az utolsó vizsgálati időpontban az alábbi táblázat szerinti arányban részesültek

gyógyszeres terápiában; az affektív és cikloid betegek fázisprofilaktikumot kaptak, a

szkizofrén és cikloid betegek döntően típusos antipszichotikumot - tabletta vagy depot

injekció formájában. 2. táblázat

2. táblázat A 21-33 éves utánkövetés időpontjában az eredeti Leonhard-i

betegcsoportok gyógyszeres terápiájának adatai (Átvéve: Tolna Ph.D dolgozat, 2002)

Aktuális gyógyszeres terápia a katamnesztikus vizsgálat idején a csoportlétszám százalékos arányában

DU MD C PA KP SP SK H

aktuális gyógyszeres terápia 66 100 75 73 95 70 90 90 antipszichotikum kis dózisban* 0 25 63 53 33 53 32 48 antipszichotikum nagy dózisban** 8 7 11 20 48 11 52 32 depó injekció*** 8 14 10 60 20 40 40 60 fázisprofilaktikum**** 9 79 30 7 25 0 13 8 DU: unipoláris depresszió, MD: mániás-depressziós pszichózis, C: cikloid pszichózis, PA: affektustelített parafrénia, KP: periódikus katatónia, SP: szisztémás parafrénia, SK: szisztémás katatónia, H: hebefrénia * antipszichotikum kis dózisban=100-250 mg/nap klórpromazin egység, =25-300 mg/nap klozapin; **antipszichotikum nagy dózisban=600-800 mg/nap klórpromazin egység; ***depot injekció: haloperidol dekanoat, flupentixol dekanoat, pipotiazine palmitat, flufenazin dekanoat **** fázisprofilaktikum: litium karbonikum, karbamazepin

21

A vizsgált betegek fontosabb demográfiai adatait a 3. táblázat mutatja.

3. táblázat A 21-33 éves utánkövetéses vizsgálatba bevont betegek fontosabb

demográfiai adatai

Affektív

(DU)

Affektív

(MD)

Cikloid Hebefrénia Paranoid Katatón

Betegszám

(index/5év/21-33 év) 26/26/12 27/27/14 28/28/15 31/31/23 56/56/25 53/53/35

Életkor a betegség

kezdetekor (év) 36.7(14.46) 26.9 (9.3) 25.8 (8.7) 19.9 (3.7) 30.3 (6.4) 28.9 (8.2)

Iskolázottság (év) 11.1 (4.1) 12.7 (3.1) 12.6 (2.5) 11.6 (2.3) 13.6 (3.8) 11.9 (3.2)

Kórházi kezelések

összes időtartama az

utánkövetés ideje alatt

(hónap)

9.1 (11.4) 26.2 (22.4) 12.4(13.3) 39.8 (34.6) 21.5 (16.2) 27.3 (2.3)

A kórházi kezelések

száma az utánkövetés

ideje alatt

4.9 (5.3) 10.6 (7.6) 6.7 (6.6) 12.9 (9.8) 8.0 (3.9) 8.8 (5.8)

Családi állapot a 21-33

éves utánkövetés idején

Egyedülálló

Özvegy

Elvált

Házas

16%

50%

16%

16%

7%

14%

50%

28%

13%

13%

20%

54%

57%

13%

4%

26%

26%

31%

31%

12%

31%

13%

23%

33%

Foglalkoztatottság a

21-33 éves utánkövetés

idején

Nyugdíjas

Rokkant nyugdíjas

Aktív

75%

25%

0

21%

57%

21%

33%

33%

33%

0

100%

0

16%

84%

0

2%

92%

6% Intézetben élt a 21-33

éves utánkövetés idején 0 0 0 30 % 20% 8%

#: A zárójelben levő számok a szórást jelölik.

22

A beválasztás idején a betegeket két tapasztalt, független vizsgáló értékelése

alapján (Pethő és mtsai., 1979, 1988, 2007b) a Leonhard-i klasszifikációs rendszer

szerint diagnosztizálták: összesen 53 kedélybeteg kiegyensúlyozott eloszlásban -

unipoláris depresszió (26), mániás-depressziós pszichózis (27) -, 28 cikloid

pszichózisban szenvedő, és 140 szkizofrén beteg, ezen belül: hebefrénia (31),

affektustelített parafrénia (30), periódikus katatónia (28), szisztémás parafrénia (26) és

szisztémás katatónia (25) kórismével kerültek a vizsgálatba.

A betegbeválasztás idején a jelenleg széles körben használt operacionalizált

diagnosztikus rendszerek közül a DSM-I és a BNO-6 volt érvényben. Az 1948-ban

megjelent BNO-6 csak egy rövid mellékfejezetben foglalkozott a mentális

betegségekkel, amely azonban a betegségek felsorolásszerű megnevezésére szorítkozott

csupán (idézi Tolna és mtsai., 2007). A DSM-I 1952-ben került bevezetésre (American

Psychiatric Association), és Adolf Meyer „pszichobiológiai reakció” elméletét tükrözte

(idézi Grob, 1991; Andreasen, 2007).

Karl Leonhard 1957-ben közölte rendszerét, amely elődei, Wernicke és Kleist

agypatológiai irányzatú megközelítéseit követte. 1967-ben tehát, a természetes tüneti

kasszifikációt követő Leonhard-i nozológiai rendszerre alapozott betegbeválasztás

korszerű volt. A rendszer nem terjedt el a mindennapi gyakorlatban; ez a „Budapest

2000” vizsgálat adatainak elemzését, és közérthetővé válását nehezítheti.

3.1.2. Diagnosztikus besorolás

3.1.2.1. A vizsgált diagnosztikus csoportok kialakítása

Jelen dolgozat alapjául szolgáló elemzésbe a „Budapest 2000” vizsgálat

betegeiből a szükséges adatok tekintetében teljes körűen jellemezhető betegeteket

(n=221) válogattuk be; tehát azokat, akiknek vizsgálati eredményei minden vizsgálati

időpontra vonatkozóan rendelkezésre álltak.

Részben a vizsgálat céljainak érdekében, részben az eredmények jobb

közérthetősége miatt, a Leonhard klasszifikációja szerinti diagnosztikai csoportokból az

alábbi csoportokat képeztük:

23

- affektív betegcsoport (AFF), amely a mániás-depressziós pszichózisban

szenvedő (MD) és az unipoláris depressziós (DU) betegcsoportok

összevonásával jött létre;

- a szkizofrénia csoporton belül a hebefrénia (Heb), paranoid szkizofrénia

(affektustelített parafrénia, szisztémás parafrénia) (Par), valamint katatón

szkizofrénia (periódikus katatónia és szisztémás katatónia) (Kat) alcsoportokat

képeztük összevonással;

- az eredeti cikloid pszichózis betegcsoportot érintetlenül hagytuk (C).

3.1.2.2. Diagnosztikus besorolás a DSM-IV szerint

A vizsgált diagnosztikus kategóriákat egyeztettük a jelenleg használatos DSM-

IV osztályozással (American Psychiatric Association, 1994).

A 3. vizsgálati időpontban tehát DSM-IV szerint is besoroltuk az egyes betegeket a

Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-IV) segítségével (First és mtsai.,

1996) mind az index, mind pedig a 2. utánkövetési időpontra vonatkozóan. Az első,

azaz index vizsgálati időpontra vonatkozó DSM-IV szerinti diagnosztikus besorolás

részletes betegségtörténet és tünettani ismertetés alapján történt.

3.1.3. A tünetek értékelésének eszközei

Az egyes vizsgálati időpontokban többféle pszichopatológiai becslőskála,

háttérváltozókat, kórlefolyást, szociális alkalmazkodást jellemző skála és adat került

felvételre; valamint pszichológiai vizsgálat történt (Tolna, 2002).

A betegek vizsgálatát – a pszichopatológiai tünetek tekintetében - 2 pontozó

végezte. Az egyik, ún. „vak” pontozó volt, aki sem az adott vizsgált személyt, sem

annak kórtörténetét nem ismerte. Mindkét pontozó gyakorlott volt a pszichopatológiai

skálák felvételében, a Leonhard-i klasszifikáció és a DSM-IV használatában.

Jelen dolgozat tárgyát képező adatok elemzésénél „r0” vizsgáló által felvett

pontszámokat vettük figyelembe, tekintettel a vizsgálók közötti jó egyezésekre (igen

magas interrater reliabilitás): ICC rp12: > 0,85 ICC rp13: > 0,95.

24

3.1.3.1. Rockland-Pollin-féle becslésskála

Az index-pszichózis felmérése 1967-ben kezdődött. Pethő és munkatársai a

pszichopatológiai tünetek mérésére akkor, az 1965-ben publikált Rockland–Pollin-féle

becslésskálát (Rockland-Pollin Rating Scale, RPRS) választották, amely az alkalmazott

pszichopatológiai skálák közül minden egyes vizsgálati időpontban felvételre került. A

vizsgálni kívánt két pszichopatológiai tünet utánkövetéses értékelése csak ennek a

skálának az alapján volt lehetséges. A skála leírását az 1. sz. melléklet tartalmazza.

A 16 tételből álló skálának a 12. tétele globálisan vonatkozik a téveszmékre, 0-tól 9-ig

pontozhatóan (0 = normál; 2 = gyanakvó vonatkoztatási elemek nélkül; 4 = nem fixált

vonatkoztatások és téveszmék; 6 = fixált, de nem rendszerezett téveszmék; 9 =

téveszmerendszer). A 13. tétel a hallucinációkra vonatkozik; 0-tól 9-ig pontozható (0 =

nincs; 3 = gyanús, hogy hallucinál; 5 = hallucinál, de kétkedik annak realitásában; 9 =

jórészt tartósan hallucinál, figyelmét leköti, nem kételkedik a realitásában).

Az utolsó vizsgálati időpontban többek közt a jelenleg használatos PANSS (Positive

and Negative Syndrome Scale; Kay és mtsai., 1987) szerint is pontoztuk a vizsgált

személyeket. A két skála magas korrelációs koefficiense (>0,8) jelzi, hogy az

utánkövetés egyes időpontjaiban felvett RPRS a PANSS-szal összevetve, alkalmas a

pszichopatológiai tünetek súlyosságának mérésére. 4. táblázat

4. táblázat A Rockland-Pollin-féle becslésskála (RPRS) és a PANSS

összpontszámaira vonatkozó korrelációs koefficiensek

RPRS r0 r4 r5 r8 r9 PANSS r0 0.92 0.88 0.85 0.85 0.86

r4 0.82 0.89 0.85 0.83 0.85

R5 0.88 0.88 0.91 0.88 0.90

R8 0.89 0.90 0.83 0.90 0.88

R9 0.89 0.90 0.83 0.90 0.88

r0-r4-r5-r8-r9= pontozók

25

a) A tüneti súlyosság hosszú távú követéséhez, a tünetek egymáshoz való

viszonyának elemzéséhez a 12. és 13. tételnél felvett „természetes” értékeket vettük

alapul.

b) A tünetek előfordulásának vizsgálatához mindkét tétel esetében

megállapítottunk egy küszöböt. A 12. tételnél ez a küszöb a ’4’-es súlyosság, a 13.

tételnél pedig az ’5’-ös súlyosság volt. Ennek megfelelően „küszöb alatti” és „küszöb

fölötti” tüneti súlyosságról beszélünk. Erre azért volt szükség, mert a RPRS nem

egyenletes eloszlású, így a küszöb alatti súlyossági értékek nem jelentik a tünetek

definitív jelenlétét.

c) a pszichózis súlyosságát a RPRS összpontszám értékével jellemeztük.

3.1.3.2. Sajátos tünetek listája

Az index-pszichózis idején „sajátos tünetek” elnevezés alatt leírásra kerültek

mindazon lényeges tünetek, amelyek nem voltak leírhatok a Rockland-Pollin-féle

becslésskálával. A hallucinációk modalitásait és a téveszmék tartalom szerinti

besorolását mindhárom vizsgálati időpontban a „Sajátos tünetek listája” alapján

végeztük el. Az eredeti, súlyosságra vonatkozó pontszámok helyett „van/nincs”

döntéseket hoztunk az egyes tünetek tekintetében. A tünetek felsorolását a 2. sz.

melléklet tartalmazza.

3.1.4. Statisztikai módszer

3.1.4.1. Hierarchikus Lineáris Modell

A tüneti súlyosság időbeli változását, és annak az egyes magyarázó

(„független”) változókkal való kapcsolatát Hierarchikus Lineáris (longitudinális)

Modell (HLM) analízis módszerével elemeztük. Ez a módszer kezelni tudja a hiányzó

adatokat, például a vizsgálati populáció elemszámának a betegek lemorzsolódása miatti

csökkenését, amely egy hosszantartó longitudinális vizsgálatban szinte óhatatlanul

bekövetkezik. A Hierarchikus Lineáris Modellben a tüneti súlyosságra vonatkozó

időben ismételt tünetbecslések eredményei (pl. a hallucinációkra vonatkozó különböző

időpontokból vett tüneti súlyosság értékek) függő változóként szerepeltek. Független,

26

azaz magyarázó változóként (vagy másképpen „főhatásként”) két változó szerepelt: a

vizsgálati csoport valamint a hosszú távú követéses vizsgálat időpontja (relatív idő az

index időponthoz képest).

A fenti két főhatáson (vizsgálati csoport, idő) kívül, a két főhatás interakciója

(vizsgálati csoport X idő), is a statisztikai modell része volt. Az elemzésekben a

csoport-főhatás statisztikai tesztje azt vizsgálta, hogy a tüneti súlyosság tekintetében a

csoportok között - vizsgálati időponttól függetlenül - tapasztalható-e szignifikáns

eltérés. Az idő-főhatás statisztikai tesztje azt vizsgálta, hogy az egyes vizsgálati

időpontok között tüneti súlyosság tekintetében tapasztalható-e szignifikáns eltérés (pl.

tapasztalható-e globális javulás/változás a vizsgált csoportba való hovatartozástól

függetlenül). A vizsgálati csoport valamint az idő-főhatás interakciójának a tesztje arra a

kérdésre válaszolt, hogy a tüneti súlyosság időbeli változása tekintetében az egyes

csoportok között van-e szignifikáns különbség.

Az HLM elemzéseket külön-külön elvégeztük a hallucinációk és a téveszmék

vonatkozásában. Amikor az elemzést a hallucinációk vonatkozásában végeztük (azaz a

hallucinációk súlyossága szerepelt az elemzésben függő változóként), akkor a

téveszmék tüneti súlyosságát, valamint a globális tüneti súlyosságot kovariánsként

bevontuk a vizsgálatba (azaz, ezekre a változókra korrekciót végeztünk). Ez azért

történt, hogy az elemzések során specifikusan a hallucinációk időbeli változásait tudjuk

nyomon követni. Összevethető módon, amikor az elemzést a téveszmék vonatkozásában

végeztük, akkor a hallucinációk tüneti súlyosságát, valamint a globális tüneti

súlyosságot vontuk be kovariánsként a vizsgálatba. Az elemzéseket először a három

szélesebb diagnosztikai csoportra (affektív, cikloid, szkizofrén) vonatkozóan futattuk le,

majd azokat a szkizofrén csoporton belüli három alkategória vonatkozásában (paranoid,

katatón, hebefrén) is megismételtük.

3.1.4.2. Kanonikus korreláció

A hallucinációk és téveszmék longitudinális változásának összefüggését

kanonikus komponens elemzés felhasználásával végeztük. A kanonikus

komponenselemzés (vagy kanonikus korreláció; CCA) két változócsoport közötti

kapcsolat elemzésére szolgáló többváltozós módszer. Konceptuálisan, a CCA a faktor-

analízis (FA) általánosításának tekinthető két változócsoport esetére. A faktor-analízis

27

esetén a cél egy változócsoport (pl. pszichopatológiai mérőskála) varianciájának

optimális leírása faktorok vagy ’látens változók’ segítségével. Ezzel szemben a CCA

esetén a cél két változócsoport varianciájának optimális, szimultán leírása.

Vizsgálatunkban a CCA-ba bevont két változócsoport a hallucinációk súlyossága a

három vizsgálati időpontban (1. változócsoport), valamint a téveszmék súlyossága a

három vizsgálati időpontban (2. változócsoport). Nevezetesen, esetünkben a CCA

segítségével a két változócsoportból (hallucináció súlyosságra vonatkozó mérések;

téveszme súlyosságra vonatkozó mérések) párhuzamosan (külön-külön) olyan

faktorpárokat képezünk, amelyek a két változócsoport közötti korrelációt maximálisan

leírják.

Az eredményül kapott kanonikus súlyok - egy-egy kanonikus faktorpár esetén -

a faktorsúlyok analógiájára értelmezhetők, azaz a kanonikus faktor és a faktort alkotó

megfigyelt változó közötti korrelációs koefficiensként. A kanonikus faktorpárok közötti

kapcsolatot a kanonikus korrelációs koefficiens fejezi ki.

3.1.4.3. Generalized Linear Mixed Model

A két vizsgált tünet – az egész vizsgálati időre vonatkozó - előfordulásának

valószínűségében mutatkozó különbségeket az egyes diagnosztikai csoportokra

vonatkozóan a generalized linear mixed model (GLIMMIX) analízis (Stram és mtsai.,

1988; Wolfinger és O’Connell, 1998) segítségével vizsgáltuk, amely egy longitudinális

adatelemző technika, amely kezelni tudja a hiányzó megfigyelésekből eredő inkomplett

adatokat. Ráadásul a GLIMMIX technika megfelel az ún. ‘nem-normál’ eloszlású

megfigyelések értékelésének, úm. a kategorikus adatok és az események jellemzői (pl.:

frekvencia, súlyosság).

A Type III teszt értékeli a diagnosztikus csoportok, az idő (első, második és harmadik

vizsgálati időpont) valamint a vizsgálati idő és a diagnosztikus csoportok

interakciójából származó fő hatásokat. A diagnosztikus csoportok, valamint a vizsgálati

idő és a diagnosztikus csoportok kölcsönhatásából származó fő hatások statisztikailag

szignifikánsak; az esélyhányadosokat post-hoc elemzéssel diagnosztikus csoportok

szerint páronkénti összehasonlításban számítottuk ki. Az esélyhányados, meghatározás

szerint, egy olyan arány, amely megmutatja egy esemény előfordulásának

valószínűségét (hallucináció vagy téveszme jelenléte) valamely csoportban ugyanannak

28

az eseménynek egy másik csoportban való előfordulásának valószínűségéhez

viszonyítva. Ha az esélyhányados 1, az azt jelenti, hogy az adott esemény ugyanolyan

valószínűséggel fordul elő mindkét csoportban. Ha az esélyhányados nagyobb, mint

egy, akkor az esemény nagyobb valószínűségű az első csoportban. Végül, ha az

esélyhányados kisebb, mint egy, akkor az esemény előfordulásának az első csoportban

kisebb a valószínűsége (Miettinen és Nurminen, 1985).

3.2. A II. elemzés módszerei

3.2.1. A vizsgálat résztvevői

A betegeket a Bács-Kiskun Megyei Kórház és a Semmelweis Egyetem

Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikán vizsgáltuk meg. Az egészséges önkéntes

kontrollok ezen intézmények alkalmazottai, ill. az ő rokonaik voltak. A diagnosztika a

DSM-IV rendszeren alapult, és valamennyi kontroll személlyel készült Mini-

International Neuropsychiatric Interview (Balázs és mtsai., 1998; Sheehan és mtsai.,

1998). A deficit szindróma értékelésére a Schedule for the Deficit Syndrome

(Kirkpatrick és mtsai., 1989) kérdőívet alkalmaztuk. A klinikai tüneteket a Positive and

Negative Syndrome Scale (PANSS) segítségével értékeltük. A betegek két alcsoportja

illeszkedett életkor, nem, iskolázottság, a betegség fennállásának időtartama, a PANSS

pozitív és a globális tünetek, az alkalmazott antipszichotikum típusa, és klórpromazinra

átszámított dózisa szerint. 5. táblázat

29

5. táblázat A neuropszichológiai vizsgálatba bevont csoportok demográfiai jellemzői és

neuropszichológiai tesztjeik eredményei

Kontroll Nem-deficit Deficit

n= 20 26 23

Ffi/nő 14/6 18/8 15/8

Életkor (év) 35.4 (7.5) 36.1 (9.6) 37.1 (10.0)

Iskolázottság (év) 10.9 (3.8) 10.6 (7.3) 10.1 (5.6)

A betegség fennállása

(év) - 12.0 (5.1) 13.4 (6.2)

Antipszichotikus

medikáció(atípusos/tí

pusos/egyik sem)

- 20/3/3 19/4/0

Az antipszichotikum

klórpromazin-

ekvivalens dózisa

(mg/nap)

- 375.6 (192.7) 360.0 (194.5)

PANSS-P - 13.1 (5.2) 14.9 (6.9)

PANSS-N - 15.4 (5.4) 24.4 (3.4)

PANSS-G - 36.0 (14.0) 36.5 (11.2)

WCST* 9.9 (6.0) 14.9 (3.6) 23.3 (14.0)

TMB** 55.6 (19.3) 90.0 (27.5) 113.6 (46.8)

COWAT*** 39.4 (10.7) 28.4 (12.1) 22.1 (12.6)

RTET – hiba a

gyakorló fázisban+ 7.2 (9.1) 9.0 (15.6) 22.5 (23.4)

RTET – hibák

aránya, régi

asszociációk++

0.12 (0.15) 0.08 (0.11) 0.11 (0.11)

RTET – hibák

aránya, új

asszociációk+++

0.17 (0.22) 0.39 (0.27) 0.37 (0.24)

30

Átlagolt adatok (standard deviáció). PANSS – Positive and Negative Syndrome Scale; P – positive symptoms; N – negative symptoms; G – general symptoms; WCST – Wisconsin Card Sorting Test, a perszeverációs hibák száma; TMB – Trail Making B Test, a teljesítés ideje; COWAT – Controlled Oral Word Association Test, a visszamondott szavak száma; RTET – Rutgers Tanult Ekvivalencia Teszt *egyutas ANOVA: F(2,66)=9.60, p<0.001; deficit>nem-deficit=kontroll (Scheffé: p<0.05) **egyutas ANOVA: F(2,66)=16.11, p<0.001; deficit>nem-deficit>kontroll (Scheffé: p<0.05) ***egyutas ANOVA: F(2,66)=10.87, p<0.001; kontroll>deficit=nem-deficit (Scheffé: p<0.05) +deficit>nem-deficit=kontroll ++nincs szignifikáns különbség +++nem-deficit=deficit>kontroll (a statisztikai elemzések részletei a szövegben)

3.2.2. A vizsgálat eszközei

3.2.2.1.Rutgers Tanult Ekvivalencia Teszt

A tesztek magyar nyelvű változatát korábban Kéri és mtsai. alkalmazták

(2005b).

A tanulási helyzetet egy Macintosh Power-Book laptop segítségével modelleztük. A

megelőző inger négy arc volt (férfi, nő, fiú, lány). Az arcokhoz piros, narancs-, bíbor-

és rózsaszín halak rajzai tartoztak, mint társított ingerek. Minden résztvevőnek

véletlenszerűen arcok és halak jelentek meg a laptop képernyőjén, mint megelőző, és

társított ingerek.

A vizsgálat elején a képernyőn a következő instrukció jelent meg: “ Üdvözöljük a

vizsgálatban. Rajzolt emberi arcokat fog látni, és mindegyiknek van kedvenc hala. A

különböző emberek különböző halakat kedvelnek. Az Ön feladata az, hogy kiválassza,

az egyes személyek kedvenc halait.” Minden próbában egy arc és két hal jelent meg a

képernyőn az alábbi kérdéssel: “Melyik ennek a személynek a hala ? Használja a “jobb”

vagy a “bal” feliratú billentyűt!” A résztvevők a “jobb” vagy a “bal” billentyű

lenyomásával kiválasztották, hogy a látott archoz a jobb vagy a bal oldali hal tartozik.

A kiválasztott halat a program bekarikázta, és a döntés helyességét visszajelezte (feed

back); tanult asszociációk. 1. ábra Ez a teszt első, asszociációs tanulási szakasza, a

gyakorló fázis.

31

1. ábra Példa egy próbára.

A feedback-vezérelt gyakorló fázis után új instrukció jelent meg a képernyőn

arról tájékoztatva a résztvevőket, hogy a feladat ugyanaz, mint eddig volt, de a döntés

helyességéről nem kapnak visszajelzést. A résztvevők arról nem tudnak, hogy új

asszociációk is megjelennek. A második, azaz transzfer fázisban 48 próbából 12-ben új

asszociációk vannak a tanult ekvivalencia tesztelésére, 36 próbában a gyakorló fázisban

megtanult, régi asszociációk szerepelnek. Például, a résztvevő a gyakorló fázis során

megtanulta, hogy a női archoz a rózsaszínű, a kislány archoz a bíborszínű hal illik. Ezek

régi asszociációk, amelyeket megjelenítünk és ellenőrzünk a transzfer fázisban. Ehhez

jön annak eldöntése, hogy a kislány kedveli, vagy nem a narancsszínű halat. Ez új

asszociáció, amely a tanult ekvivalencia elve szerint alakulhat ki. A függő változók a

gyakorló fázis hibás döntéseinek átlaga, és a transzfer fázis helytelen válaszainak

aránya.

Melyik hal tartozik hozzá? HELYES!

A

B

Melyik hal tartozik hozzá? HELYES!

32

3.2.2.2. Neuropszichológiai háttér

A frontális működésekre érzékeny klasszikus teszteket is alkalmaztunk (Strauss

és mtsai., 2006). A Wisconsin Kártyaválogatási Teszt (WCST) alkalmával a résztvevők

a kártyákat a rajtuk látható alakzatok színe, formája, száma és geometrikus elrendezése

szerint válogatják. A helyes stratégia elsajátítása után a szabály megváltozik (a

kártyákat nem forma, hanem szín szerint kell kategorizálni). A stratégiaváltás

képtelensége (perszeveráció) a frontális lebeny működésének zavarát jelzi. A Trail

Making B Test (TMB) során a résztvevők számokat és betűket kötnek össze (1-A-2-B-

3-C és így tovább), és a feladat teljesítésére fordított időt méri a vizsgálatvezető.

Controlled Oral Word Association Test (COWAT): a résztvevőket a vizsgálatvezető

megkéri, hogy 1 perc alatt annyi szót mondjon F, A és S betűvel, amennyit csak tud.

3.2.3.Statisztikai elemzés

Varianciaanalízist (ANOVA) használtunk a vizsgálati csoportok (kontroll,

deficit és nem-deficit szkizofrén betegek) mint független változók és a

neuropszichológiai tesztértékek, mint függő változók közötti kapcsolat elemzésére.

Scheffé’s teszteket a post-hoc analízisre használtuk. Pearson’s korrelációs koefficienst

számoltunk a klinikai skálák értékei és a tesztek eredményei között. A szignifikancia

szintet alfa<0.05 értékben határoztuk meg.

33

4. Eredmények 4.1. Az I. elemzés eredményei

4.1.1. A téveszme és hallucináció súlyossága változásának hosszú távú (21-33 éves)

vizsgálata cikloid, affektív és szkizofrén betegek körében

A téveszme és hallucináció tüneti súlyosságát befolyásoló hatásokat a 6.

táblázat mutatja az egyes betegcsoportokra vonatkozóan.

A vizsgálati idő és a diagnosztikus csoport, mint fő hatások mellett a vizsgálati idő és a

diagnosztikus csoport kölcsönhatása is a modell része; valamint a kovariánsként bevont

pszichózis súlyossága, és a hallucináció/téveszme súlyossága is. Ez utóbbi változókra

korrekciót végeztünk.

6. táblázat A téveszmét és hallucinációt befolyásoló hatások szignifikancia értékei

(p=0.05)

Téveszme / Hallucináció (affektív, cikloid, szkizofrén)

Téveszme / Hallucináció (hebefrénia, katatón, paranoid)

Csoport <0.0001 0.0003 <0.0001 0.0036 t() <0.0001 0.0561 0.2115 <0.0001 Csoportxt(0) <0.0001 <0.0001 0.2822 0.0094 RPRS/TT 0.0788 0.5587 0.2425 0.2056 Hallucináció/ Téveszme <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 Csoport: diagnosztikus csoport; t(): vizsgálati időpont; RPRS/TT: a RPRS módosított összpontszáma; Csoportxt(): a vizsgálati idő és a diagnosztikus csoport kölcsönhatása

Az affektív, cikloid és szkizofrén betegcsoportokra vonatkozóan mindkét tünet

súlyossága (téveszme/hallucináció) tekintetében szignifikáns hatást mutattunk ki a

diagnosztikus csoporttal ( p<0.0001(F=22.21)/ p=0.0003 (F=8.50), a vizsgálati időpont

és diagnosztikus csoport kapcsolatával (p<0.0001 (F=6.48)/ p<0.0001 (F=6.07),

valamint a két tünet egymással való kapcsolata tekintetében (p<0.0001 (F=274.81).

Egyik tünetet sem befolyásolja szignifikánsan a pszichózis súlyossága (p=0.2425

(F=1.37)/p=0.2056 (F=1.61).

A szkizofrénia alcsoportokban nincs szignifikáns kapcsolat a téveszme súlyossága,

valamint a vizsgálati idő között (p=0.21 (F=1.56), viszont a hallucináció súlyossága

34

szignifikánsan összefügg a vizsgálati idővel (p<0.0001 (F=14.76): javul az 5 éves

vizsgálati időpontra, majd romlik a 21-33 éves vizsgálati időpontra.

A téveszme és hallucináció egyes időpontokban felvett pontszámait a 7.

táblázatban tüntettük fel. Mindkét tünet redukciót mutat a súlyosság tekintetében a

vizsgálati időpontok előrehaladtával, minden betegcsoportban. Az affektív csoport

téveszméinek súlyossága és „hallucinációs tevékenysége” az index időpontban is

elhanyagolhatóan csekély, és ez a későbbi időpontokban további csökkenést mutat,

lényegileg megszűnik.

A cikloid pszichózis csoport indexkori súlyos téveszmeképzése és „hallucinációs

tevékenysége” már a t1 vizsgálati időpontra megszűnik, és az utánkövetés későbbi

időpontjában sem mutatkozik. A szkizofrénia csoport betegeinél ugyancsak jellemző,

hogy a heveny időpontban súlyos téveszmeképzés és hallucinációk észlelhetők. A

téveszmeképzés súlyossága mintegy 40 százalékkal csökken a t1 időpontra, és ez

változatlanul marad a t2 vizsgálati időpontban is. A t0-t1 vizsgálati intervallumban a

hallucináció súlyossága több mint 60%-kal csökken, majd a t2 vizsgálati időpontban

szignifikáns romlást mutat. A pszichózis súlyossága markáns javulás után (cca.50%) a

t2 vizsgálati időpontban kissé súlyosabb.

A szkizofrénia csoporton belül a legnagyobb a tüneti súlyosság, és a tüneti redukció is a

paranoid betegek körében: súlyos téveszméik az 5 éves utánkövetés időpontjára

lényegesen (cca.30%-kal) mérséklődnek, mely javulás a 2. utánkövetési időpontban

még kifejezettebb. A betegség súlyosságát jelző RPRS összpontszám érték az

utánkövetés hosszán 30%-kal csökken. A katatón betegek enyhe-közepes súlyosságú

téveszméi nagyfokú javulást mutatnak a t1 időpontban, majd a t2 vizsgálati időpontban

rosszabbodnak. A pszichózis súlyossága az utolsó vizsgálati időpontban 66%-a a

kiindulási értéknek, míg a korábbi utánkövetés idején 50%-os a javulás. Ezzel szemben

a hebefrénia alcsoportban a téveszme súlyossága kis mértékben változik az egyes

vizsgálati időpontokban. Kiemelendő, hogy a pszichózis súlyossága az 5 éves

utánkövetésnél 70%-a az indexkori értéknek, és ez a 2. utánkövetés időpontjára nem

változik.

Eközben a hallucinációk t0-t1 között tapasztalható szignifikáns javulását szignifikáns

romlás követi a t2 időpontra – minden szkizofrén alcsoporton belül.

35

7. táblázat A hallucináció és téveszme súlyossága az egyes vizsgálati időpontokban, az

egyes betegcsoportokban

Csoport Vizsgálati idő (n=)

Téveszme Átlag(SD)

Hallucináció Átlag(SD)

Összpontszám Átlag(SD)

Affektív index (53) 0,47(1.11) 0.07(0.54) 39.75(15.03)

5év (53) 0.16(0.46) 0 7.26(4.31)

21-33év (26) 0.53(1.10) 0.03(0.19) 14.61(12.54)

Cikloid index (28) 4.07(1.38) 2.96(2.34) 68.07(22.11)

5év (28) 0.32(0.77) 0 9.10(5.75)

21-33év (15) 0.06(0.25) 0 9.06(4.75)

Szkizofrén index (140) 4.35(2.79) 4.60(3.17) 59.53(19.65)

5év (140) 2.78(2.43) 1.62(2.47) 34.74(14.12)

21-33év (84) 2.67(2.78) 2.48(3.12) 43.02(22.91)

Hebefrénia index (31) 2.45(2.39) 2.16(3.00) 62.09(16.65)

5év (31) 1.96(1.92) 1.09(1.95) 44.34(15.56)

21-33év (23) 2.50(2.48) 2.16(3.01) 49.45(23.72)

Katatón index (53) 3.39(2.06) 3.69(2.70) 65.00(21.44)

5év (53) 1.50(1.51) 0.90(1.78) 32.15(14.16)

21-33év (35) 2.22(2.49) 1.94(2.51) 43.48(22.68)

Paranoid index (56) 6.32(2.39) 6.82(2.09) 52.94(17.71)

5év (56) 4.44(2.47) 2.60(2.95) 31.71(10.56)

21-33év (25) 3.72(3.22) 3.56(3.77) 36.20(21.39)

Összpontszám: az RPRS összpontszáma

36

4.1.2.1. A téveszme tartalmának vizsgálata az egyes vizsgálati időpontokban

A „Sajátos tünetek listája” szerint a 8. táblázatban feltüntetett téveszméket

tártuk fel és értékeltük az egyes vizsgálati időpontokban és diagnosztikus csoportokban.

Ha a téveszmék számát tekintjük, akkor azt látjuk, hogy az index vizsgálati időpontban

az összes betegre vonatkozóan 564 téveszmés gondolat volt feltárható. A legtöbb

téveszme a perzekutoros (122), kóros vonatkoztatás (103), ill. kóros jelentőségadás

(110) témaköréből került ki. A megalomániás (48) és önvádlásos (65), valamint

nihilisztikus (37) tematikájú téveszme száma viszonylagosan kisebb. Érdemes

megemlíteni, hogy a hangulattal összefüggő téveszmék (megalomániás, önvádlásos,

nihilisztikus) száma arányaiban tekintve az affektív betegeken kívül a cikloid pszichózis

és katatón szkizofrénia csoportban jelentős az index vizsgálati időpontban. A korábbi

eredményekkel egybecsengően a téveszmék száma az 1. utánkövetési időpontra

erőteljesen csökken (199), azonban észrevehetjük, hogy a téveszmés gondolkodás

alapjául szolgáló kóros jelentőségadás és vonatkoztatás számának csökkenése kisebb

mértékű a többi kóros gondolati tartalom csökkenéséhez viszonyítva. A két utánkövetési

időpont között a téveszmék száma jelentős redukciót mutat minden tartalom

vonatkozásában, amennyiben a 2. utánkövetés idején a kiindulási 564-ből már csak 100

téveszmés gondolat volt feltárható.

Ha az egyes betegcsoportokat tekintjük, megállapíthatjuk, hogy az affektív és

cikloid betegcsoportokban téveszmék az utánkövetés egyik időpontjában sem tárhatók

fel. Az index időpontban mindkét csoportnál jellemző a holotím tartalmú téveszme; a

cikloid pszichózis csoportban a kóros vonatkoztatás és jelentőségadás, valamint a

perzekutoros tartalom is. A szkizofrén alcsoportok közül a paranoid (189) és a katatón

(171) betegek hasonlóan viselkednek: nagy számban fordulnak elő téveszmék az index

időpontban döntően perzekutoros tartalommal, kóros vonatkoztatás és jelentőségadás

hangsúlyozottságával. A téveszmés gondolatok száma a paranoid betegek esetében

43%-kal, a katatón betegek esetében 65 %-kal csökken az első utánkövetés időpontjára,

és további csökkenés mutatkozik a 21-33 éves utánkövetési időre. A hebefrénia

alcsoport tartalmi hangsúlyozottság nélküli, kisebb számú indexkori téveszméi 40 %-os

csökkenést mutatnak 5 év után.

37

8. táblázat A téveszmék típusai az egyes vizsgálati időpontokban

Von

atko

ztat

ás

Jele

ntős

égad

ás

Meg

alom

ániá

s

Önv

ádlá

sos

Nih

ilisz

tikus

Perz

ekut

oros

Félté

keny

ségi

Lieb

esw

ahn

Fant

aszt

ikus

Test

i be

foly

ásol

tatá

s

Viz

sgál

ati

idő

Öss

zese

n

AFF (DU) n=26

1 - - 20 12 2 2 - - - Index 37

n=26 - - - - - - - - - - 5év (-) n=12

- - - - 1 - - - - - 21-33 év (1)

AFF (MD) n=27

- - 16 6 2 3 - - - - Index 27

n=27 - - - - - - - - - - 5év (-) n=14

- - - - - - - - - - 21-33 év (-)

C n=28 24 24 9 8 2 18 1 1 - - Index 87 n=28 - - - - - - - - - - 5év (-) n=15

- - - - - - - - - - 21-33 év (-)

Heb n=31 14 11 5 8 4 10 - 1 - - Index 53 n=31 13 10 1 2 - 4 - 1 - 1 5év (32) n=23

4 3 1 - 1 2 - 3 1 2 21-33 év (17)

Kat n=53 28 42 11 18 11 35 2 7 7 10 Index 171 n=53 26 25 1 2 - 5 - - - - 5év (59) n=35

16 15 1 4 1 9 1 2 - 1 21-33 év (50)

Par n=56 36 33 7 5 6 54 10 6 12 20 Index 189 n=56 35 37 3 2 - 27 2 2 - - 5év (108) n=25

8 10 1 1 - 7 - 1 1 3 21-33 év (32)

Össz. 103 (74,28)

110 (72,28)

48 (5,3)

65 (6,5)

37 (0,3)

122 (36,18)

15 (2,1)

15 (3,6)

19 (-,2)

30 (1,6)

Megjegyzés: Az „Összesen” jelzés alatt a téveszmék összes számát jeleztük; a zárójelben az utánkövetési időpontban található értékek vannak. AFF(DU): affektív, unipoláris depresszió, AFF (MD): affektív, mániás depressziós pszichózis, Par: paranoid szkizofrénia, Kat: katatón szkizofrénia, Heb: hebefrénia, C: cikloid pszichózis

38

4.1.2.2 A hallucináció modalitásainak változása az egyes vizsgálati időpontokban

Amint az a 9. táblázatban is látható, az index vizsgálat időpontjában összesen

257 hallucinációs esemény fordult elő, amely az 5. évre 59-re, több mint 75%-kal

csökkent, majd igen enyhe emelkedést (66) mutat a 2. utánkövetés időpontjára.

A hallucinációk modalitása az index időpontban igen változatos, döntően

hanghallás és testi hallucináció fordul elő. Az utánkövetések idejére a modalitások –

enyhe fonémikus hangsúlyozottsággal - kiegyensúlyozódnak; és minden modalitás

vonatkozásában nagyfokú csökkenés mutatkozik - a 2. utánkövetés idejére diszkrét

növekedéssel. A paranoid szkizofrén betegek körében igen változatos modalitású

hallucinációk tárhatók fel minden vizsgálati időpontban: a hanghallások, vizuális, és

testi hallucinációk mellett a szaghallucinációk is viszonylag nagy gyakorisággal

fordulnak elő, legalábbis az index időpontban.

9. táblázat A hallucináció modalitásai az egyes betegcsoportokban az egyes vizsgálati

időpontokban

Index (t0) 5 éves utánkövetés (t1) 21-33 éves utánkövetés (t2)

Ako

azm

a

Foné

mik

us

hall.

V

izuá

lis

hall.

Sz

agha

llu-

ciná

ció

Test

i ha

lluci

náci

ó

Ako

azm

a

Foné

mik

us

hall.

Viz

uális

ha

ll.

Szag

hallu

-ci

náci

ó

Test

i ha

lluci

náci

ó

Ako

azm

a

Foné

mik

us

hall.

Viz

uális

ha

ll.

Szag

hallu

-ci

náci

ó

Test

i ha

lluci

náci

ó AFF (DU)

n=26 -

-

-

-

3

-

-

-

-

-

n=12 -

-

-

-

-

AFF (MD)

n=27 -

-

-

-

1

-

-

-

-

-

n=14 -

-

-

-

-

C n=28 2

15

4

2

13

-

-

-

-

-

n=15 -

-

-

-

-

Heb n=31 1

9

1

1

10

-

3

1

-

2

n=23 4

9

3

1

10

Kat n=53 3

31

8

5

14

1

10

2

-

-

n=35 1

12

4

2

2

Par n=56 12

47

26

22

27

2

21

5

3

9

n=25 3

9

3

1

2

AFF(DU): affektív, unipoláris depresszió, AFF (MD): affektív, mániás depressziós pszichózis, Par: paranoid szkizofrénia, Kat: katatón szkizofrénia, Heb: hebefrénia, C: cikloid pszichózis

39

4.1.3. A téveszme és hallucináció kapcsolatának vizsgálata cikloid, affektív és

szkizofrén betegek körében

Kanonikus korrelációs elemzéssel három kanonikus faktorpárt tudtunk

azonosítani. Az 1. kanonikus faktorpár mind a hallucinációk, mind a téveszmék esetén a

tünetek általános, minden időponton keresztülhúzódó súlyosságát, perzisztenciáját jelzi.

A 2. kanonikus faktorpár, szintén mind a hallucinációk mind a téveszmék esetében, az

időbeli változás irányát (szisztematikus, időben csökkenő tendencia) jelzi. A 3.

kanonikus faktorpár az időbeli változékonyságot, nemlineáris, csökkenő-növekvő

trendet jelzi. 2. ábra

A kanonikus faktorpárok (téveszme-hallucináció) korrelációjának értékeit a 10.

táblázat mutatja mindhárom faktorpár esetén külön-külön minden vizsgált

betegcsoportra nézve. Kiemeljük a szkizofrén alcsoportok esetében mutatkozó

kanonikus faktorok alábbi korrelációját.

A katatón betegeknél a két változó súlyossága (1) (p<0.0001); időbeli változásuk iránya

(2) (p=0.0059), és időbeli változékonyságuk (3) (p=0.0002) erős szignifikáns

kapcsolatot mutat. A paranoid szkizofréneknél a két változó súlyossága (1) (p=0.0003),

időbeli változásuk iránya (2) (p=0.0154) szignifikáns, a tüneti súlyosság időbeli

változékonysága (3) (p=0.2242) nem szignifikáns. A hebefrén betegeknél a két változó

perzisztenciája (1) szignifikáns (p=0.0004) kapcsolatot mutat ugyan, ugyanakkor sem a

változásuk iránya (2) (p=0.0742), sem pedig változékonyságuk (3) (p=0.2349) nem

mutat szignifikáns kapcsolatot.

10. táblázat A téveszme és hallucináció kanonikus faktorpárok korrelációja a vizsgált

betegcsoportokban. * p<0,05; + p<0,1

Affektív Cikloid Szkizofrén Hebefrénia Katatón Paranoid

W1-V1 0.71* -0.25 0.74* 0.68* 0.66* 0.67* W2-V2 0.33 0.11 0.49* 0.38+ 0.46* 0.48* W3-V3 0.58 0.45 0.34* 0.26 0.59* 0.25 W1/V1: téveszme/hallucináció súlyossága („perzisztencia”) kanonikus faktorpár

W2/V2: téveszme/ hallucináció változásának iránya („tendencia”) kanonikus faktorpár

W3/V3: téveszme/hallucináció változékonysága kanonikus faktorpár

40

2. ábra A három kanonikus faktorpár faktorsúlyértékei.

1. kanonikus faktorpár="perzisztencia"

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

t ()

kano

niku

s fa

ktor

súly

téveszme

hallucináció

2. kanonikus faktorpár="tendencia"

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

t ()

kano

niku

s fa

ktor

súly

téveszme

hallucináció

3. kanonikus faktorpár="változékonyság"

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

t ()

kano

niku

s fa

ktor

súly

téveszme

hallucináció

t (): 0 (index), 1. (5 éves utánkövetés), 2. (21-33 éves utánkövetés)

0 1 2

0 1 2

0 1 2

41

4.1.4. A téveszme és hallucináció előfordulása valószínűségének vizsgálata a követési

időszakban a cikloid és szkizofrén betegek körében

Megjegyzés: Tekintettel arra, hogy az affektív csoportban előforduló tüneti súlyosság

mindkét megfigyelt változó esetében igen csekély volt, ezért előfordulásuk

valószínűségét nem vizsgáltuk.

Téveszme

A “küszöb alatti” és “küszöb fölötti” téveszmét mutató betegek arányát az egyes

vizsgálati időpontokban a 11. táblázat mutatja.

“Küszöb fölötti”, azaz a RPRS-en 4-es, vagy annál súlyosabb mértékű téveszme

a szkizofrén betegek 60%-ánál fordul elő a betegség heveny szakában, amely arány

mindkét utánkövetési időpontban 30%-ra csökken, azaz megfeleződik. “Küszöb fölötti”

súlyosságú téveszme legnagyobb arányban a cikloid betegek és paranoid szkizofrén

betegek körében fordul elő. A katatón betegeknek 47%-a, a hebefrén betegeknek csupán

39%-a mutatja ebben a súlyosságban a tünetet. Láthatjuk, hogy cikloid betegeknél már

az 5 éves utánkövetés időpontjában megszűnik a tünet, a többi betegcsoportban is

csökken; az utolsó vizsgálat idejére a paranoid betegek fele, a katatón és hebefrén

betegek 1/5-e, ¼-e mutat definitív téveszmét.

“Küszöb alatti” tünet, azaz gyanakvás, kifejezett vonatkoztatási elemek nélküli

bizalmatlanság, a vizsgálat indulásakor és az utánkövetési időpontokban is a betegek

túlnyomó többségét jellemezte. A szkizofrén betegek 88%-a, a cikloid betegek 96%-a

érintett; a paranoid szkizofrén betegek "per definitionem" 100%-ban mutatják a tünetet.

42

11. táblázat A téveszmés betegek aránya diagnosztikus csoportonként az egyes

vizsgálati időpontokban “küszöb alatti” és “küszöb fölötti” csoportosításban

„Küszöb alatti” “Küszöb fölötti”

Index 5 év 21-33 év Index 5 év 21-33 év

Cikloid 96% (n=27) 18% (=5) 7% (=1) 79% (=22) 0% 0%

Hebefrénia 65% (=20) 66% (=20) 67% (=15) 39% (=12) 25% (=8) 25% (=6)

Katatón 89% (=47) 68% (=36) 71% (=25) 47% (=25) 10% (=5) 17% (=6)

Paranoid 100% (=56) 96% (=54) 80% (=20) 84% (=47) 52% (=30) 48% (=12)

Szkizofrén szumma 88% (=123) 79% (=110) 72% (=60) 60% (=84) 31% (=43) 29% (=24)

A “küszöb alatti” tüneti súlyosság esetén a diagnosztikus csoportnak

(F(3.165)=38.73, p<0.0001) és a vizsgálati időpontnak (F(2.259)=56.32, p<0.0001)

főhatásai szignifikánsak. A diagnosztikus csoport és a vizsgálati idő interakciójának

hatása szintén szignifikáns (F(6.259)=21.78, p<0.0001). Az esélyhányadosokat a 12.

táblázat mutatja.

Hasonló eredményeket kaptunk, ha a “küszöb fölötti” tüneti súlyosságot

vizsgáltuk: a diagnosztikus csoport főhatása szintén szignifikáns (F(3.165)=41.35,

p<0.0001) és a vizsgálati időé is (F(2.329)=59.79, p<0.0001). A diagnosztikus csoport

és vizsgálati idő interakciójának fő hatása is szignifikáns (F(6.329)=15.32, p<0.0001).

Az esélyhányadosokat a 12. táblázat mutatja.

Ez azt jelenti egyfelől, hogy bármilyen súlyosság esetén a téveszmét mutató

betegek aránya szignifikánsan összefügg a diagnosztikus csoporttal, valamint a

csökkenés az idő haladtával szignifikáns. Mind a “küszöb alatti”, mind pedig a “küszöb

fölötti” tüneti súlyosság előfordulásának valószínűségét vizsgálva a diagnosztikus

csoportok páronkénti összehasonlításában, annak a valószínűsége, hogy téveszme a

vizsgált időtartam hosszában, adott vizsgálati időpontban előforduljon, a paranoid

szkizofrén betegeknél szignifikánsan a legnagyobb, a cikloid betegeknél pedig

43

szignifikánsan a legkisebb (azaz “0”). A hebefrén és katatón szkizofrén betegek

esetében a téveszme előfordulásának az esélye nagyobb, mint a cikloid betegeknél, de

kisebb, mint a paranoid szkizofrén betegeknél. A két utóbbi csoportban - egymáshoz

viszonyítottan - a téveszme előfordulásának valószínűsége nem mutat szignifikáns

eltérést.

12. táblázat Az esélyhányadosok diagnosztikus csoportonkénti összehasonlításban:

téveszme

“Küszöb alatti” “Küszöb fölötti”

C Heb Kat Par C Heb Kat Par

C - 0.30 0.18 0.00 - 0.00 0.00 0.00

Heb - 0.34 0.00 - 0.61 0.19

Kat - 0.00 - 0.13

Par - -

- C: cikloid pszichózis, Heb: hebefrénia, Kat: katatón szkizofrénia, Par: paranoid szkizofrénia - Ha az esélyhányados (OR) 1, akkor az azt jelenti, hogy egy esemény előfordulásának a valószínűsége a két csoportban azonos. Ha OR>1, vagy OR<1, akkor az azt jelenti, hogy az esemény az első, ill. a második csoportban következik be nagyobb valószínűséggel - Páronkénti összehasonlítás az alábbiak szerint: „Küszöb alatti” téveszme df t p C vs. Heb 165 -2.09 0.0381 C vs. Kat 165 -4.15 <0.0001 C vs. Par 165 -10.59 <0.0001 Heb vs. Kat 165 -1.87 0.0633 Heb vs. Par 165 -9.67 <0.0001 Kat vs. Par 165 -9.10 <0.0001 „Küszöb fölötti” téveszme C vs. Heb 165 -8.32 <0.0001 C vs. Kat 165 -8.10 <0.0001 C vs. Par 165 -9.25 <0.0001 Heb vs. Kat 165 1.29 0.1985 Heb vs. Par 165 -4.50 <0.0001 Kat vs. Par 165 -6.66 <0.0001

44

Hallucináció

A “küszöb alatti” és “küszöb fölötti” tüneti súlyosságot mutató hallucináló

betegek arányát a 13. táblázat mutatja.

Index vizsgálatkor “küszöb fölötti” súlyosságú, azaz definitív tünetet (azaz a

páciens elmondja, hogy hallucinál, azaz az RPRS-en 5-ös, vagy annál súlyosabb tünet)

még a paranoid szkizofrén betegeknek is csak alig több mint a fele mutat. A viselkedés

alapján feltételezett hallucináció (azaz „küszöb alatti” tüneti súlyosság) csaknem

minden betegcsoportban minden vizsgálati időpontban a „küszöb fölötti”-nek cca.

kétszerese. A szkizofrén betegpopuláció 77%-ánál, míg a cikloid betegek 75%-ánál a

viselkedés hallucinációk meglétére utal, de csak a betegek 43, ill. 36%-a „ismeri el”,

hogy hallucinál.

13. táblázat A hallucináló betegek aránya diagnosztikus csoportonként az egyes

vizsgálati időpontokban “küszöb alatti” és “küszöb fölötti” csoportosításban

“Küszöb alatti” “Küszöb fölötti”

Index 5 év 21-33 év Index 5 év 21-33 év

Cikloid 75% (n=21) 0% 0% 36% (n=10) 0% 0%

Hebefrénia 42% (=13) 28% (=9) 42% (=10) 26% (=8) 13% (=4) 22% (=5)

Katatón 75% (=40) 21% (=11) 51% (=18) 41% (=22) 9% (=5) 21% (=7)

Paranoid 98% (=55) 63% (=35) 60% (=15) 55% (=30) 25% (=14) 38% (=10)

Szkizofrén Szumma 77% (108) 40% (=55) 51% (=43) 43% (=60) 16% (=23) 27% (=22)

A “küszöb alatti” tüneti súlyosság esetén a diagnosztikus csoportnak

(F(3.165)=9.87, p<0.0001) a vizsgálati időnek (F(2.258)=51.22, p<0.0001) főhatásai

szignifikánsak. A vizsgálati idő és diagnosztikus csoport interakciójának főhatása

45

szintén szignifikáns.(F(6.258)=15.85, p<0.0001). Az esélyhányadosokat a 14. táblázat

mutatja.

A “küszöb fölötti” súlyosságot mutató hallucináló betegek esetében is a

diagnosztikus csoportnak (F(3.165)=35.79, p<0.0001) és az időnek főhatásai

szignifikánsak voltak (F(2.328)=54.44, p<0.0001). A diagnosztikus csoport és a

vizsgálati idő kölcsönhatásának főhatása szintén szignifikáns (F (6. 328)=13. 46, p <0.

0001). Az esélyhányadosokat a 14. táblázat mutatja.

14. táblázat Esélyhányadosok diagnosztikus csoportonkénti összehasonlításban:

hallucináció

“Küszöb alatti” “Küszöb fölötti”

C Heb Kat Par C Heb Kat Par

C - 0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00

Heb - 0.35 0.11 - 0.47 0.18

Kat - 0.18 - 0.20

Par - -

- C: cikloid pszichózis, Heb: hebefrénia, Kat: katatón szkizofrénia, Par: paranoid szkizofrénia - Ha az esélyhányados (OR) 1, akkor az azt jelenti, hogy egy esemény előfordulásának a valószínűsége a két csoportban azonos. Ha OR>1, vagy OR<1, akkor az azt jelenti, hogy az esemény az első, ill. a második csoportban következik be nagyobb valószínűséggel - Páronkénti összehasonlítás az alábbiak szerint: “Küszöb alatti” hallucináció

df t p C vs. Heb 165 -7.19 <0.0001 C vs. Kat 165 -7.52 <0.0001 C vs. Par 165 -8.29 <0.0001 Heb vs. Kat 165 -1.77 0.0787 Heb vs. Par 165 -6.46 <0.0001 Kat vs. Par 165 -5.45 <0.0001 „Küszöb fölötti” hallucináció C vs. Heb 165 -7.19 <0.0001 C vs. Kat 165 -7.52 <0.0001 C vs. Par 165 -8.29 <0.0001 Heb vs. Kat 165 -1.77 0.0787 Heb vs. Par 165 -6.46 <0.0001 Kat vs. Par 165 -5.45 <0.0001

46

A téveszmékhez hasonlóan, ugyanazt mondhatjuk el: bármilyen súlyosságú

hallucinációt mutató betegek aránya az idővel szignifikánsan csökken, és ez a csökkenés

a diagnosztikus csoportba tartozással is szignifikánsan összefügg. Másrészt, mindkét

tüneti súlyosság esetén, annak az esélye, hogy az adott tünet (hallucináció) az

utánkövetés bármely időpontjában előforduljon, szignifikánsan a legnagyobb a paranoid

szkizofrén betegek esetében, és szignifikánsan a legkisebb a cikloid pszichózis

csoportban. A katatón szkizofrén és a hebefrén betegeknél a tünet előfordulásának az

esélye a két előbb említett diagnosztikus csoport között helyezkedik el, de utóbbiak

egymástól szignifikánsan nem térnek el.

4.1.5. Az összevont Leonhard-i kategóriák DSM-IV szerinti egyeztetése az index és a

21-33 éves, 2. utánkövetés idején

Az index vizsgálat időpontjában a Leonhard-i klasszifikáció szerint a cikloid

pszichózis betegség kategóriába sorolt 28 betegből 25 (89%) kapott DSM-IV szerinti

szkizo-affektív zavar diagnózist. A maradék 3 személy katatón, ill. nem differenciált

szkizofrénia kórismét kapott.

Az 56 paranoid szkizofrén közül 46 páciens (82%) kapta ugyanezt a kórismét a

DSM-IV beosztás szerint. A többiek, mint nem differenciált (n=3), dezorganizált (n=4),

katatón szkizofrének (n=2) ill. szkizo-affektív zavarban szenvedők (n=1) soroltattak be.

A 31 hebefrén betegből 20 (63%) került a DSM-IV szerinti dezorganizált

csoportba. A többiek a katatón (n=3), paranoid (n=3), reziduális (n=1) és nem

differenciált (n=2) szkizofrénia, szimplex (n=1), ill. szkizo-affektív zavar (n=1)

kategóriát merítették ki.

Az 53 katatón betegből 43 (81%) teljesítette a DSM-IV szerinti katatón

szkizofrénia kritériumait. 5 páciens nem differenciált szkizofrénia, 3 paranoid, 2 pedig a

dezorganizált szkizofrénia kórismét kapta.

Az affektív betegek tekintetében egyezés volt a két klasszifikációs rendszer

között.

47

A 21-33 éves, azaz 2. utánkövetési időpontban a vizsgált személyeket ismételten

diagnosztizáltuk DSM-IV szerint is. A 15. táblázat mutatja, hogy a hagyományos

diagnosztikus kategóriák felbomlása még szembeötlőbb: azaz a hebefrén betegeknek

fele került bele az identikus dezorganizált csoportba, a paranoidok ¼-e, a katatónoknak

pedig csupán 1/7-e. A szkizofrén betegek 27 %-a személyiségzavar MNO kategóriába

került, és „megnőtt” a nemdifferenciált és reziduális betegek száma is.

A cikloid pszichózis csoport 2/3-a betegségkategóriába nem volt besorolható

(ezek a „betegek” az egészséges normál kontroll csoportba kerültek), 1/3-uk

személyiségzavar kategóriába került bele.

Az affektív betegek diagnosztikus besorolásának lehetetlenségét - a cikloid

betegekhez hasonlóan - az adja, hogy a betegség periodicitása miatti tünetmentességük

betegségkategóriába való besorolásukat megakadályozza a keresztmetszeti tüneti kép

alapján.

15. táblázat A Leonhard-i betegségkategóriák DSM-IV szerinti megfeleltetése a 2.

utánkövetés idején

DSM-IV. Leonhard

Szkizo-affektív zavar

Paranoidszkizofr.

Katatón szkizofr.

Dezorgani-zált

szkizofr.

Nem diff.

szkizofr.

Rezidu- ális

szkizofr.

Szemé-lyiség- zavar MNO

Affektív zavar

Affektív zavar (n=)26 1 2 2 3 Cikloid pszichózis (n=)15

5

Paranoid szkizofrénia (n=)25

10 2 2 2 9

Katatón szkizofrénia (n=)35

3 5 3 10 4 6

Hebefrénia (n=)23 12 1 1 7

48

4.2. A II. elemzés eredményei

4.2.1. Rutgers Tanult Ekvivalencia Teszt

Az ANOVA szerint a gyakorló fázisban elkövetett hibák átlagára a vizsgálati

csoportok szignifikáns hatást mutatnak (F(2,66)=9.6, p<0.01). Scheffé’s tesztek azt

jelzik, hogy nincs szignifikáns különbség a nem-deficit szkizofrén csoport és a kontroll

csoport között (p>0.2). Ezzel szemben, a deficit szkizofrén betegek több hibát követtek

el, mint a kontrollok (p<0.001) és a nem-deficit szkizofrén csoport betegei (p<0.01).

Az ANOVA szerint a transzfer fázisban elkövetett hibák átlagos arányára a

vizsgálati csoport (F(2,66)=3.32, p<0.05) és az asszociáció típusa (régi vs. új

asszociáció) (F(1,66)=40.28, p<0.001) szignifikáns főhatást mutat. A csoportok és az

asszociáció típusa közötti kettős interakció szignifikáns (F(2,66)=5.16, p<0.05).

Scheffé’s tesztek rámutattak arra, hogy mind a deficit és nem-deficit szkizofrén

betegekből álló csoport több hibás döntést hozott az új asszociációk esetében, mint a

kontroll csoport (p<0.05). Mindamellett ilyen különbséget nem találtunk a régi

asszociációk esetében (p>0.5), és a deficit és nem-deficit szkizofrén csoport nem

különbözik (p>0.5). 5. táblázat

4.2.2. Neuropszichológiai háttér

Az eredményeket az 5. táblázat mutatja. Általában a szkizofrén betegek

rosszabbul teljesítettek minden “frontális” tesztben, és a nem-deficit szkizofrén betegek

teljesítménye felülmúlta a deficit szkizofrén csoportot. Ám ez a minta változik a három

különböző teszt esetében: a Trail Making B Test szignifikánsan elkülönítette a

kontrollokat a szkizofrén csoporttól, és elkülönítette a deficit és nem-deficit csoportot is.

A Wisconsin Kártyaválogatási Tesztben a nem-deficit csoport hasonlóan teljesített a

kontroll csoporthoz, de szignifikánsan jobban, míg a deficit csoport teljesítménye ettől

szignifikánsan elmaradt. A COWAT nem különítette el a két szkizofrén alcsoportot,

viszont szignifikánsan jobb eredményt adott a kontroll csoportban.

49

4.2.3. Korrelációk

Pozitív korreláció van a tanult ekvivalencia teszt gyakorló fázisának hibás

döntései és a negatív tünetek között (r=0.51, p<0.05). Nincs szignifikáns kapcsolat a

tanult ekvivalencia teszt értékei és az antipszichotikum dózisa között. (p>0.2). Végül,

nincs szignifikáns kapcsolat a frontális lebeny és a tanult ekvivalencia teszt értékei

között (p>0.2).

50

5. Megbeszélés

5.1. I. elemzés

A „Budapest 2000” 21-33 éves katamnesztikus vizsgálat eredményeit

felhasználva, elemeztük a pszichotikus betegek körében téveszméik és hallucinációik

időbeli változását, az azokat befolyásoló tényezőket. A kitűzött céloknak megfelelően

az alábbiakban részletezzük megállapításainkat.

5.1.1. A téveszme és hallucináció jellemzői az utánkövetés során

Azt az eredményt kaptuk, hogy összességében nézve, mind a téveszme, mind

pedig a hallucináció esetében, mind tüneti súlyosságban, mind a tünetek számában,

mind az adott időpontban a tünetet mutató betegek arányában – az ismert, és a

bevezetőben is hivatkozott irodalmi adatokkal egyezően – jellemzően csökkenés

mutatkozik a 21-33 évet átfogó, második utánkövetés idejére.

5.1.1.1. Azonban: egyik legfontosabb eredményünk az, amely részletesebb

elemzéssel a fenti állítással kapcsolatban feltárta, hogy a szkizofrén betegek

csoportjában a hallucináció súlyosságának változása az egyes vizsgálati időpontokban

szignifikáns: az 5 éves vizsgálati időpontra szignifikánsan javult, majd ehhez képest a

21-33 éves vizsgálati időpontra szignifikánsan romlott. Ugyanez az időbeli „törés” a

téveszmével kapcsolatban nem mutatható ki: az index időpontban, majd az 5. évben

mutatott tüneti súlyosság a 21-33. évre szignifikánsan nem változott. Ez azt jelenti,

hogy a hallucinációk súlyossága a lefolyás során szignifikánsan változhat – javulás után

romlik, a téveszmék súlyosságának a csökkenése azonban nem szignifikáns. Azt

állítjuk, hogy ez az eredmény legalábbis árnyalja azon közléseket, amelyek szerint a

pozitív tünetek csökkennek az életkor előrehaladtával (Arndt és mtsai., 1995; Eaton és

mtsai., 1995; Schultz és mtsai., 1997). S amely irodalmi közlések eredményei általában

lényegesen rövidebb időtávú, vagy keresztmetszeti, ún. „life-span” vizsgálatokon

nyugszanak.

Kiemelendő, hogy az 1. utánkövetés időpontjára az affektív és cikloid betegek is

- lényegében tünetmentesek voltak, és maradtak a 2. utánkövetés időpontjára is. A

cikloid pszichózisban szenvedő betegek index vizsgálatkor mutatott súlyosabb és

nagyszámú tünetei teljesen rendeződtek.

51

Az affektív betegek esetében az index időpontban mutatott igen enyhe tüneti

súlyosság a későbbi vizsgálati időpontokban elhanyagolhatóvá válik. Az index

időpontban, tehát betegségük heveny szakában mutatkozó holotim téveszméik az

utánkövetés idejére – a várakozásnak megfelelően – megszűntek.

5.1.1.2. Kimutattuk azt is, hogy a téveszmék száma minden betegcsoportban

egyértelműen csökken; a cikloid pszichózis csoportban teljesen megszűnik. A

szkizofrén betegek körében is, az egész utánkövetés hosszában jellemző a téveszmés

gondolatok számának csökkenése (> 80%). Habár enyhébb tüneti súlyossággal („küszöb

alatti”) ugyan, de a szkizofrén betegek 72%-át érinti a téveszmék jelenléte a 21-33 éves

utánkövetés időpontjában is, miközben markáns tünetek az utóbbiaknak 29%-ánál

fordulnak elő. Jellemző a tüneti elszegényedés, azonban a kóros vonatkoztatás és

jelentőségadás tünete, valamint az üldöztetés gondolata nagyobb arányban fennmarad.

A „hallucinációs események” vonatkozásában a csökkenés a téveszmékhez

hasonló mértékű az első 5 évben: mintegy 75%-os. Ezt követően a feltárható

hallucinációk száma enyhe emelkedést mutat. A betegség heveny szakában

hangsúlyozottan hanghallások, kóros szervérzések jellemzők; az erre vonatkozó

irodalom is hangsúlyozza az auditoros, másod sorban a vizuális hallucinációk

előfordulását a betegség heveny szakában mind a szkizofrén, mind pedig a nem-

szkizofrén pszichotikus betegek esetében (Delespaul és mtsai., 2002; Baethge és mtsai.,

2005). A vizsgált betegmintában szaghallucináció nagyobb arányban a paranoid

szkizofrén betegek körében fordult elő, ott is inkább az index időpontban, azaz a

betegség heveny szakában. A szaghallucináció különösen hangsúlyosan szerepel a

jelenlegi szakirodalomban. A szkizofréniában és affektív zavarban szenvedő betegeken

kívül az evészavarban szenvedők jelentős részénél is észlelhető ez a tünet a betegség

heveny szakában. Bár, a közelmúlt és a jelenlegi kutatások eredményei is azt erősítik,

hogy a szkizofrén betegek csoportjában a szaghallucináció jelenléte helyett a

szagfelismerés zavarának van megkülönböztetett jelentősége, mivel ez a betegség

neuropatológiai alapjaihoz vezethet el (Kopala és mtsai., 1994). A szagfelismerés

képessége elkülöníti a deficit és nem-deficit szkizofrén betegeket.

Vizsgálati mintánkban modalitások nem szűnnek meg, legfeljebb adott

módozatú hallucinációs „események” száma csökken. Korábbi közléssel egybevágóan

(Harrow és Silverstein, 1997), a legnagyobb mértékben a paranoid szkizofrén betegek

52

érintettek a reziduum tekintetében, a katatón és hebefrén betegeknél a két tünet

vonatkozásában kisebb reziduum jellemző.

5.1.1.3. A téveszmét mutató betegek aránya az egyes vizsgálati időpontokban

szignifikánsan csökken, csakúgy, mint a hallucináló betegek aránya is. Érdekesség,

hogy szinte minden betegcsoportban, és minden vizsgálati időpontban a vizsgálók a

betegek kétszereséről vélik azt, hogy hallucinálnak, habár a betegek a tünetet (panaszt)

elkendőzik.

A betegség heveny szakában a cikloid betegek 96%-ánál tárható fel téveszme

bármely súlyossággal, és ezen betegek 75%-a hallucinál. Az utánkövetés egyik

időpontjában sem mutatható ki ezen csoportban hallucináció, vagy jól formált téveszme.

A szkizofrén betegek 88%-ánál a betegség heveny szakaszában téveszmés

gondolkodás tapasztalható, és a betegek 77%-áról állítható, hogy hallucinál. Az idővel

ezen betegek aránya szignifikánsan kiegyensúlyozottan csökken, de a betegek 72, ill.

51%-a a lefolyás 21-33. évében is mutatta a tünetet, ha enyhe súlyossággal is. A

paranoid szkizofrén csoportnál a betegek 100%-a téveszmés, és 98%-a hallucinál a

betegség heveny szakában, de a lefolyás későbbi időpontjában is 80, ill. 60%-os

arányban mutatják a tüneteket. A katatón alcsoport betegeinek túlnyomó többsége

érintett az index időpontban, és a vizsgálat végén is 71-51% azon betegek aránya,

akiknél a két tünet kimutatható. Kiemelendő, hogy a hebefrénia alcsoportban a „küszöb

alatti” súlyosságot mutató betegek aránya mindkét tünet tekintetében alig változik az

idővel, de a definitív tünetek tekintetében is kisebb az érintett betegpopuláció arányának

csökkenése, mint a szkizofrénia másik két alcsoportjában.

Baethge és mtsai. (2005) közölték, hogy az általuk vizsgált, kórházi felvételre

került „beteganyagban” (n=4972) a szkizofrén betegek 61,1%-a, az affektív betegeknek

pedig 50,5 %-a hallucinált a heveny szakban, és a diagnózistól függetlenül a

hallucinációk, különös tekintettel a szaghallucinációk szignifikáns kapcsolatban álltak a

téveszmék jelenlétével.

5.1.1.4. Továbbá, arra az eddig nem közölt eredményre jutottunk, hogy a

téveszme és hallucináció időbeli kapcsolata a szkizofrén csoporton belül elkülöníti a

szkizofrénia egyes típusait (alcsoportjait). Legszorosabb a kapcsolat a téveszme és

hallucináció között a katatón betegek esetében: a két tünet szinte egymást feltételezi. A

53

paranoid betegek esetében a két tünet stabil, együttes fennállása jellemző, nagyobb

tüneti súlyossággal, kevesebb, nem feltétlenül együtt haladó fluktuációval. Ezzel

szemben a hebefrén betegeknél enyhébb, de viszonylag stabil tünetek észlelhetők,

amelyek egymástól függetlenül változnak.

5.1.1.5. A pszichotikus betegségnek a Rockland-Pollin-féle becslésskálával,

mint pszichometriai eszközzel mért súlyossága a lefolyás során markánsan csökkent. De

matematikailag igazolható az is, hogy a szkizofrén csoportban a téveszmék és

hallucinációk egymással szoros kapcsolatban álló tüneti súlyossága a pszichotikus

betegség súlyosságával egyetlen vizsgálati időpontban sem mutatott szignifikáns

kapcsolatot; súlyosságuk attól független. A két tünet súlyossága egy időpontban sem

függ össze a betegség súlyosságával. Ez egybevág azzal a ténnyel, hogy a betegség

deteriorációja minden bizonnyal nem csak a pszichotikus tünetekhez köthető.

Feltételezhető, hogy a személyiséget romboló hatása már a betegség prepszichotikus

fázisában elkezdődhet (Gross és Huber, 2000). A korai terápiás beavatkozások

jelentékenyen csökkentik a tüneteket, mindenek előtt a téveszmés gondolkodást és a

hallucinációkat (Lieberman és mtsai., 2001).

5.1.2. A téveszme és hallucináció előfordulásának valószínűsége a 21-33 éves

utánkövetés időtartama alatt: a diagnosztikus kategóriák elkülönülése

5.1.2.1. Vizsgálatunk másik eredménye az volt, hogy a vizsgált tünetek időbeli

előfordulása esélyének alapján kimutattuk, hogy a cikloid pszichózis stabil, és mindkét

Kraepelin-i kategóriától elkülönül a lefolyás során. Leonhard saját katamnesztikus

vizsgálatában is kimutatta, hogy a cikloid páciensek diagnózisa az esetek csupán 12%-

ában változott meg, a legtöbb esetben szkizofréniára (Trostorff és Leonhard, 1990).

Az index időpontban a cikloid betegcsoport túlnyomó hányadánál mind a

hallucináció, mind pedig a téveszme definitív (“küszöb fölötti”) súlyossággal fordult elő

- a szkizofrén alcsoportokhoz hasonlóan – változatos modalitású hallucinációkkal,

színes téveszmeképzéssel. Ezek a tünetek drámai csökkenést mutattak az 5 éves

vizsgálati időpontban csakúgy, mint a 2. utánvizsgálat idején: lényegileg nem voltak

kimutathatók az utánkövetés egyetlen időpontjában sem. Ugyanakkor, a 3. táblázatban

szereplő adatok szerint ezen betegcsoport tagjai a 21-33 év alatt átlagosan 6,7-szer

54

kerültek pszichiátriai osztályos felvételre pszichotikus állapotuk miatt. Ez a kórházi

kezelést igénylő relapszus-szám megközelíti a szkizofrén betegek hasonló adatait.

Mindez arra utal, hogy a vizsgált pszichotikus tünetek a cikloid pszichózisban szenvedő

betegcsoportra jellemzőnek tekinthetők; valamint arra is, hogy átmenetiek, azaz a

betegség heveny szakasza után teljes mértékben megszűnnek. Ez az eredmény a

kérdéssel foglalkozó irodalmi adatokkal egybevág (Maj, 1988; Beckmann és mtsai.,

2000; Peralta és Cuesta 2003, 2005; Jablensky, 2001). S bár ez a betegcsoport a

diagnosztikus egyeztetés során az index időpontra vonatkozóan, a keresztmetszeti kép

alapján túlnyomóan a szkizo-affektív pszichózis csoportba került a DSM-IV beosztás

szerint, ugyanez a besorolás a 2. utánkövetés idején nem volt lehetséges: a betegek

tekintélyes részét egyetlen betegség kategóriába sem sikerült besorolni. Ez részben szól

a betegség periodicitásáról, részben a maradék nélküli gyógyhajlamról az egyes fázisok

után, de azt a véleményt is támogatja, amely különbséget tesz a szkizo-affektív

pszichózis és cikloid pszichózis kategóriák között (Peralta és Cuesta, 2005; Peralta és

mtsai., 2007), s amely aláhúzza a cikloid pszichózisok önálló entitását a pszichotikus

betegségek csoportján belül.

5.1.2.2. A kórlefolyásnak egy másik mintázatát mutatja a paranoid szkizofrén

csoport. Bár a vizsgált tünetek az idő haladtával súlyosság tekintetében mérséklődnek,

számuk is csökken, mégis az utánkövetés minden időpontjában a betegek jelentős

hányada - valamilyen mértékű fluktuációval - mutatja a vizsgált pszichotikus tüneteket.

Valójában ebben a betegcsoportban van a legnagyobb valószínűsége annak, hogy

bármely vizsgálati időpontban téveszme és/vagy hallucináció előforduljon. Ezeknek a

pácienseknek az 52 %-a a vizsgálat 5. évében, 48%-a a 21-33. évben is téveszmés

gondolkodású a szigorúbb feltételek szabta „küszöb fölötti” tünetek jelenléte

értelmében. Ugyanez 25, ill. 38% a hallucinációk vonatkozásában.

5.1.2.3. Végül, a tünetek előfordulásának a valószínűsége a katatón és hebefrén

betegek csoportjában szignifikánsan nem különbözik, tehát annak az esélye, hogy egy

adott időpontban a két tünet bármelyike előforduljon, hasonló a hebefrén és katatón

betegek esetében.

Kisebb, s valamelyest eltérő fluktuációval, de mindkét betegcsoportban jellemző

a két tünet fennállása az egész utánkövetés idején. Például, megfigyelhető, hogy a

55

katatón csoportban definitív (“küszöb fölötti”) hallucinációt mutató betegek aránya az

index vizsgálatkor 41%, amely az 5 éves vizsgálat idejére 9%-ra mérséklődik, majd

21%-ra emelkedik a 21-33 éves vizsgálat idejére. A hebefrén betegek az index

időpontban is kisebb arányban mutatják a vizsgált tüneteket, amelyek azonban a betegek

kb. 20%-ánál a 2. utánkövetés idejére is megmaradnak. De ha az enyhébb tünetek

jelenlétét nézzük a vizsgált populációban, akkor a helyzet rosszabb. Mindez összecseng

azon korábbi közlésekkel, amelyek szerint a szkizofrén betegek egy alcsoportjában a

tünetek permanens jelleggel fennállnak (Wiersma és mtsai., 1998).

Az a nézet tehát, amely szerint a szkizofrénia tünetei 5-10 évvel a

betegségkezdet után egy platót érnek el, és ezen korai deterioráció fázisa után egy

klinikailag stabilabb állapot alakul ki (Shephard és mtsai., 1989; Carpenter és Strauss,

1991), csak részben fogadható el. És a DOS Nottingham vizsgálat eredményei is túlzott

optimizmusra adhatnak okot (Mason és mtsai., 1995), miszerint 13 éves utánkövetés

után az eredetileg vizsgált 67 szkizofrén betegből elért 58 beteg 18%-ánál soha nem volt

visszaesés, 25%-ánál nem volt kórházi felvétel, és a betegek 33%-a mutatott

pszichotikus tüneteket majdnem állandó jelleggel.

5.1.3. A pozitív tünetek és a társadalmi szerepelvárások teljesítése

A betegség kimenetele, a társadalmi szerepelvárásoknak való megfelelés,

valamint a klinikai tünetek közötti kapcsolat nagyon fontos kérdése a pszichiátriai

kutatásnak és gyakorlatnak egyaránt (Green és mtsai., 2000). Jelenlegi ismereteink azt

erősítik, hogy a szociális fukcionálásnak szorosabb a kapcsolata a negatív és kognitív

tünetek dimenziójával, de bizonyított az is, hogy a pozitív tünetek is jelentős hatásúak

lehetnek e tekintetben. Például, Racenstein és mtsai. (2002) szignifikáns kapcsolatot

találtak a pszichózis és a társadalmi funkcionálás között, kivált a szkizofrén betegek

körében. Thornicroft és mtsai. (2005) közlése szerint az általuk vizsgált 404 szkizofrén

páciens 79%-ának semmiféle munkája nem volt, és 65%-a egyedül élt. Elemezésünk az

előbbi közléseket megerősíti azzal, hogy tíz, kórházi kezelést igénylő relapszus után a

szkizofrén betegek 18%-át, azaz minden 5.-et elmebetegek szociális otthonában

vizsgáltuk meg a második utánkövetés időpontjában.

A szkizofrénia egyes típusain belül e tekintetben is találtunk különbségeket:

enyhe, de perzisztáló tünetek mellett a hebefrén betegek kivétel nélkül rokkant

56

nyugdíjasok, és többségük, azaz 57 %-uk soha nem élt házasságban, 30%-uk a 21-33

éves utánkövetés idején elmebetegek szociális otthonában élt. A szkizofréniának ez a

típusa igen korai életkori kezdettel, szegényes premorbid szerepekkel jellemezhető,

amelyek egyúttal jelzői lehetnek a kedvezőtlen kimenetelnek (Munro és mtsai., 2002;

Isohanni és mtsai., 2004). A hebefrén betegek gyakran, és huzamos időt töltenek

kórházi kezelésben.

A katatón betegek 2/3-a élt, vagy él házasságban, és ritka kivételtől eltekintve

rokkant nyugdíjasok. Az irodalmi adatokkal egyezően (Tsuang és Winokur, 1974), a

paranoid csoportba tartozók súlyosabb tüneteik ellenére jobb funkcionálást mutatnak:

több mint 2/3-uk élt, vagy a második katamnesztikus vizsgálat idején is él házasságban,

és körükben 16%-ban fordul elő, hogy időskori, tehát nem rokkant nyugdíjat kapnak. Ez

részben ellent is mond más irodalmi adatoknak (Chaves és mtsai., 1993), mely szerint

nők esetében a súlyosabb pozitív szindróma nagyobb romlást okoz a szociális szerepek

teljesítésében.

Másfelől az izoláció, amely a betegség következménye (Hoffman, 2007),

ronthatja pl. a hallucinációt, mintegy a mezolimbikus rendszer „de-afferentációját”

okozva. A hebefrén betegek 30 %-a, a paranoid betegek 20 %-a, míg a katatón betegek

8 %-a elmebetegek szociális otthonában élt a felkeresés utolsó időpontjában.

A legkedvezőbb kimenetelt, és a társadalmi szerepelvárásoknak szinte

maradéktalan teljesítését a cikloid betegek mutatják vizsgálatunk szerint is.

5.1.4. A vizsgálat értékelhetőségének korlátai

A klasszifikáció kényes kérdése az eredmények értelmezésének első, és

legfontosabb limitációját adja.

A DSM-IV és Leonhard-i nozológiai rendszer az index időpontra vonatkozóan

meglepően nagy megfelelést mutat: az egyezés az affektív betegek vonatkozásában

teljes, a cikloid szichózis-szkizo-affektív csoport megfeleltetése is viszonylag magas

arányú, az egyes szkizofrén alcsoportok tekintetében is jó egyezést látunk.

Ugyanezeknek a betegségkategóriáknak a szétszóródását látjuk a 2. utánkövetés

időpontjára vonatkozó egyeztetés során. Ez két dolgot jelenthet: egyfelől azt, hogy a

DSM-IV rendszer kategóriái nem validak (a validitás feláldozása a reliabilitás oltárán);

másfelől azt a jól ismert tényt is, hogy a kórlefolyás az egyes kórformák

57

elszegényedéséhez vezet, tipikus defektusképződéssel és jellemző reziduális

állapotokkal jár. A Leonhard-i, az egyes kórformákra jellemző „végállapotok” a DSM-

IV-ben a nem-differenciált-reziduális szkizofrénia-személyiségzavar kategóriákba

„férnek bele”, megjelenik a „syndrom-shift” jelensége (Stompe és mtsai., 2005). Ez a

DSM rendszer következménye, amelynek vezérfonala a keresztmetszeti

pszichopatológiai kép, vagy inkább tünetlista értékelése.

Azonban, hosszú távú vizsgálatról lévén szó, úgy véljük, nem kérhető számon

az, hogy egy 1967-ben indult vizsgálat nem a jelenleg alkalmazott betegségosztályozási

rendszert követi. Az azonban mindenképpen elgondolkodtató, hogy különösen a

kórlefolyási mintázatok szerint, Leonhard nozológiája hosszútávon is alkalmazhatónak

mutatkozik, míg a keresztmetszeti tünetalapú, a betegséglefolyást figyelmen kívül

hagyó DSM-IV kategóriák felbomlani látszanak.

További korlátozó tényező lehet az eredmények értékelését tekintve az

alkalmazott, kevéssé ismert pszichopatológiai becslőskála, amely a ma használatos

PANSS-szal magas korrelációt mutat. A harmadik korlátozó tényezőnek tartjuk, hogy a

hosszú utánkövetést átívelő időintervallumnak mindössze 3 pontján történt meg az

adatok felvétele az egész vizsgált betegcsoportban, így a tünetek dinamikájára kevés

rálátásunk van.

A vizsgálat 4. korlátja az, hogy a vizsgálatban kizárólag nők vettek részt;

közismert, hogy a kórkimenetel esetükben jobb, mint a férfiaknál (Thara és mtsai.,

1994; Leung és Chue, 2000; Usall és mtsai., 2002;), valamint a pozitív tünetek is

számosabbak, mint a férfiiaknál (Sharma és mtsai., 1999, Mancievski és mtsai., 2007).

Szintén korlátozza az értékelést a vizsgált betegek számának csökkenése, azaz a

lemorzsolódás, amely legnagyobb részben a betegek halálozásából származik (Pethő és

mtsai., 2008). Az adatokra vonatkozó ilyenfajta torzító hatást küszöböltük ki a HLM és

GLIMMIX statisztikai módszerek alkalmazásával.

A betegek nagy többsége gyógyszeres terápiában részesült – mint az a 2. táblázat

mutatja -, amely akár torzító tényező is lehetne az adatok tekintetében. Az egyes

betegek gyógyszeres terápiájának részletei ismeretlenek maradtak. Nehezíti a megítélést

esetükben a kórlefolyást befolyásoló "compliance"-re vonatkozó ismereteink hiánya is.

Ez utóbbi hiányosságok az antipszichotikumok relapszus-megelőzésre kifejtett

hatásának vizsgálatai fényében más megvilágítást kaphatnak, amennyiben

58

vizsgálatokkal igazolt tény, hogy a hiányos "compliance" a tünetek kiújulását, a

visszaesési ráta növekedését, valamint a kórházi felvételek számának szaporodását

eredményezi (Kasper, 2006; Svestka és Bitter, 2007). Másfelől a

„complience/adherence” (a páciens engedelmessége/együttműködése a kezeléssel)

relapszus-megelőzésre kifejtett hatásának megítélését nehezíti, hogy a szkizofrénia

természetes lefolyása ma is homályos és tisztázatlan (Pecenak, 2007).

5.2. II. elemzés

5.2.1. Az asszociációs tanulási modell elkülöníti a deficit és nem-deficit

szkizofrénia alcsoportot

Ez a vizsgálat támogatja azt a feltételezést, hogy a deficit szkizofrénia nem

fogalmazható meg egyszerűen úgy, mint olyan szindróma, amely a kognitív funkciók

általánosan súlyos zavarával jár, szemben Cohen és mtsai.-nak 12 közleményen alapuló

metaanalízisére alapozott megállapításával (2006). Fontos hangsúlyozni, hogy a deficit

és a nem-deficit szkizofrén betegek hasonlóan teljesítettek a tanult ekvivalencia

elsajátításában, amely alacsonyabb teljesítmény volt, mint a kontrolloké (Kéri és mtsai.,

2005a). Ellenben, a deficit csoport tagjai több hibát követtek el a visszajelzés alapú

(feedback-vezérelt) gyakorló fázisban mint a kontrollok, amely a nem-deficit csoport

tagjaira nem jellemző. Ez egybevág azokkal a megfigyelésekkel, hogy a szkizofrén

betegek képesek egyszerű asszociációk megtanulására, de teljesítményük jelentősen

leromlik, ha az asszociációknak új következményei vannak (mint a tanult ekvivalencia

esete), megváltozik a kontextus (Polgár és mtsai., 2008), vagy az asszociációkat

módosítani kell (Waltz és Gold, 2007).

A deficit szkizofrén betegek által mutatott magasabb hibaarány a visszajelzés

alapú gyakorló fázisban és a szelektív kapcsolat a negatív tünetek és a hibák száma

között, felveti azt, hogy a deficit szindróma társulhat a kognitív visszajelzésre adott

eltompult válaszkészséggel. (Polgár és mtsai., 2008; Waltz és mtsai., 2007).

Bizonyítékok vannak arra, hogy a striatális régiónak jelentősége van az ilyen típusú

kognitív visszajelzés lebonyolításában (Rodriguez és mtsai., 2006) és arra is, hogy ez a

régió kevésbé válaszképes a negatív tünetes szkizofréneknél (Juckel és mtsai., 2006).

5.2.2. A tanult ekvivalencia teszt értékei és a frontális lebeny tesztek eredményei

közötti hiányzó korreláció azt jelezheti, hogy az egyszerű asszociációs tanulás és a

59

tanult ekvivalencia nem függ a magasabb szintű végrehajtó funkcióktól, hasonlóan más,

inger-válasz tanuláson alapuló kognitív készségekhez (Polgár és mtsai., 2008; Kéri és

mtsai., 2005b; Weickert és mtsai., 2002). Ebben a vonatkozásban megemlítendő, hogy a

tanult ekvivalencia elsajátítása sokkal rosszabbul megy azoknál a betegeknél, akiknek

mediális temporális atrófiájuk van (Myers és mtsai., 2003). Ebből annak a lehetősége

következik, hogy ezek az agyi struktúrák speciálisan fontosak az új asszociációk

generálásában. Ennek a mediális temporális lebenynek a teljesítménye mind a deficit és

a nem-deficit szkizofrén csoportban is leromlott.

5.2.3 A vizsgálat korlátozó értékelhetőségét jelenthetnék azoknak a korábbi

vizsgálatoknak az eredményei, amelyek szerint a típusos antipszichotikumok, amelyek

erősen blokkolják a dopamin receptorokat a striátumban, rontják az asszociációs

tanulást (Kéri és mtsai., 2005a; Beninger és mtsai., 2003). Ám ebben a vizsgálatban a

betegek többsége atípusos antipszichotikumot szedett, amelyek a dopamin receptorokról

gyorsabban disszociálnak. Ez magyarázhatja az antipszichotikumok dózisa és a tanult

ekvivalencia teszt gyakorló fázisában elkövetett hibák közötti korreláció hiányát.

60

6. Következtetések

Az az elképzelés, mely szerint a szkizofréniában a pszichotikus tünetek nem

időlegesen állnak fenn, vizsgálatokkal alátámasztott tény. De az a koncepció, mely

szerint a pszichotikus tünetek minden betegnél folyamatosan fennállnak, nem

igazolható.

A pozitív tünetek súlyossága és száma a kórlefolyás során mérséklődik ugyan,

de a hallucináció súlyosságának változása szignifikáns kapcsolatot mutat a

betegségkezdet óta eltelt idővel. A téveszmék tartalmának sokfélesége az idő haladtával

elszürkül; jellemzően az üldöztetés gondolata, valamint a fokozott érzékenység marad

fenn. Mindkét tünet mértéke befolyásolja a szociális szerepelvárásoknak való

megfelelést a szkizofrén betegek körében.

A pozitív dimenzió két tünete mentén – a tüneti súlyosságot, a lefolyás során a

tünetek előfordulásának esélyét tekintve - világosan elvált a két Kraepelin-i csoport, és

közöttük egy „harmadik típusú” pszichózis, a cikloid pszichózis, mint különálló

betegségegység. A cikloid betegcsoportra vonatkozóan vizsgálatunk megerősítheti azt a

megállapítást, miszerint a pszichotikus páciensek egy jelentős hányadánál jelentős

időtartamra vonatkozó rendeződés után sem mutatkozik progresszív romlás, még

relapszusok esetén sem a lefolyás során (Jobe és Harrow, 2005). Utóbbi megállapítás az

affektív csoportra is igaz lehetne, azonban utóbbiak esetében az ismételt visszaesések

romlást idéznek elő mind a kognitív működésekben (mint ahogyan azt a bevezetőben

már hivatkoztuk), mind pedig a szociális szerepelvárások teljesítésében.

A pozitív dimenzió két pregnáns képviselője, a hallucináció, és a téveszme –

amennyiben a tünetek kapcsolatát tekintjük - elkülöníti a szkizofrénia három klasszikus

típusát, úm. katatón, hebefrén és paranoid típus.

Az elmúlt 20 év dimenzionális megközelítésű kutatási eredményeképpen

leválasztott deficit szkizofrénia alcsoport nemcsak klinikailag, kórlefolyás-, terápiás

válaszkészség szerint, hanem epidemiológiailag, biológiai jellemzőit tekintve is

egységesebb, így valid csoportként volt elkülöníthető a rendkívüli gazdagságú

betegségen belül. Leonhard feltételezte, hogy a szkizofrénia felosztható egy

61

kedvezőtlenebb kimenetelű szisztémás, és egy kedvezőbb kimenetelű nem-szisztémás

alcsoportra. Felosztásának alapja a klinikai megfigyelés, valamint adatgyűjtés volt.

Korunk vizsgálati lehetőségei alkalmat kínálnak arra, hogy feltételezéseit igazolhassuk,

habár Leonhard felosztása nem minden vonatkozásban esik egybe a Carpenter-féle

deficit/nem-deficit szkizofrénia felosztással.

Második elemzésünk eredményei adalékul szolgálnak a deficit szkizofrénia

kognitív karakterének definíciójához, amennyiben megmutatják azt, hogy az

asszociációk visszejelzés alapú (feedback vezérelt) tanulása és az előzetes információn

alapuló új asszociáció létrehozása (tanult ekvivalencia) elkülönül, és ez a disszociáció

elkülöníti a deficit és nem-deficit alcsoportokat.

Az utánkövetéses vizsgálat eredménye azt mutatja, hogy a pozitív dimenzió két

pregnáns tünete, a hallucináció, és a téveszme, befolyásolják a kórlefolyást, valamint a

szociális szerepelvárásoknak való megfelelést a szkizofrén betegek körében.

A kórkimenetelt jelentősen meghatározó negatív dimenzió szoros kapcsolatban

áll a kognitív zavar súlyosságával, amelynek részjelensége lehet a kedvezőtlenebb

kimenetelű deficit szkizofrén csoportban a temporális mediális lebeny, valamint a

bazális ganglionok megzavart működése.

Az a kérdés, hogy vajon a szkizofrénia esetében egy heterogén betegség többféle

altípusáról, vagy inkább egy szindróma különféle tünettársulásairól beszélhetünk-e,

megválaszolatlan.

Bár a két vizsgálat a betegek két különböző vizsgálati mintáján „zajlott”, mégis

kézenfekvőnek mutatkozik az a megállapítás, hogy a kognitív dimenzió elkülöníti a

szkizofrénia deficit/nem-deficit alcsoportjait, a pozitív tüneti dimenzió mentén

szétválnak a szkizofrénia klasszikus típusai.

Fenti eredmények feljogosíthatnak arra a reményre, hogy a „régi” klasszifikációs

rendszereinknek és a modern biológiai kutatásoknak találkozása nem feltétlenül jár

majd együtt a pszichiátriai betegségtanunk „felrobbanásával”.

62

7. Összefoglalás A dolgozat témája egyfelől, két pszichopatológiai tünet elemzése egy hosszú távú

utánkövetéses vizsgálat – „Budapest 2000” – keretében első sorban, szkizofréniában

szenvedő nőbetegek körében; másfelől a genetikai prediszpozícióhoz közelinek tartott

kognitív endofenotipikus vonás – az asszociatív tanulás és tanult ekvivalencia vizsgálata

szkizofrén betegek és hozzájuk illesztett egészséges kontrollok csoportjaiban. A

kitűzött cél az volt, hogy megvizsgáljuk 1.) a téveszme és hallucináció súlyosságát,

annak időbeli változását, előfordulásának valószínűségét az egyes klinikai

csoportokban; 2.) a klinikai csoportokra jellemző kórlefolyást a két tünet mentén; 3.) az

asszociációs tanulás és a tanult ekvivalencia jelenségét abban az összefüggésben, hogy

ezen képességek elkülönítik-e a szkizofrén betegeket az egészséges kontroll csoporttól,

ill. a szkizofrénián belül elkülönülnek-e a deficit és nem-deficit szkizofrénia

alcsoportok. Módszerek: Az első, klinikai tüneteket elemző vizsgálatban 221 nőbeteg

vett részt, a tüneteket a Rockland-Pollin-féle becslésskála, valamint a „Sajátos tünetek

listája” segítségével értékeltük a betegség heveny szakában (index időpont), valamint 5

évvel, és 21-33 évvel az index időponthoz képest. Diagnosztikus besorolásuk eredetileg

Leonhard rendszere szerint történt, de elvégeztük a DSM-IV szerinti

diagnosztizálásukat is. A második vizsgálat keretében 49 szkizofrén férfi és nőbeteget,

valamint 20 illesztett egészséges kontrollt vizsgáltunk meg a Rutgers Tanult

Ekvivalencia Teszt, valamint három, döntően frontális neuropszichológiai teszt

segítségével. Utóbbi vizsgálat keretében a klinikai tüneteket a PANSS-szal mértük.

Eredményeink szerint a pozitív dimenzió tüneteinek változásában a hosszú távú

lefolyás során különbség mutatkozik: a hallucináció súlyosságában az 5 éves vizsgálat

utáni időszakban szignifikáns romlás van, míg a téveszme mérséklődik, de ez a javulás

nem szignifikáns. A két tünet, valamint a szociális funkcionálás mentén elkülönül

egymástól az affektív, cikloid és szkizofrén betegek csoportja az utánkövetés időszaka

alatt, és a két tünet jellemzői szerint a paranoid, hebefrén és katatón alcsoportok is. A

mediális temporális lebeny működésével kapcsolatos tanult ekvivalencia vizsgálatban a

szkizofrén betegek rosszabbul teljesítettek, mint az egészséges kontroll csoport. A

bazális ganglionok mediálta asszociatív tanulásban nyújtott teljesítményük elkülönítette

a deficit vs. nem-deficit szkizofrén alcsoportot. Következtetések: 1.) A kognitív

63

dimenzió elkülöníti a szkizofrénia deficit/nem-deficit alcsoportjait. 2.) A pozitív

dimenzió tünetei mentén a szkizofrénia klasszikus típusai válnak szét.

8. Summary

The topics of the thesis are the analysing the long-term course of delusions and

hallucinations in patients with psychotic disorders, in particular in the highlight of

schizophrenia patients – according to “Budapest 2000” project; and studying the

feedback-guided associative learning and acquired equivalence in two groups of

schizophrenia patients and matched controls. The aims were 1.) to study the severity,

the changeability, and likelihood of appearance of delusions and hallucinations in each

identified clinical group over time; 2.) to differentiate the courses of illnesses along the

two psychopathological symptoms; 3.) to investigate the cognitive dimension in

schizophrenia patients regarding to the feedback-guided associative learning and

acquired equivalence: distinguishing the deficit/non-deficit schizophrenia subtypes from

each other and controls. Methods: 221 female patients were evaluated in the first study.

Originally, the subjects were classified according to Leonhardian nosological system

into affective, cycloid and schizophrenia groups (at the endpoint of the study was re-

diagnosed acc. to DSM-IV) and were assessed at three different times (index, and 5- and

21-33 - year follow-up). The Rockland-Pollin Rating Scale and „List of Specific

Symptoms” were obtained at each time point in the study. In the second study 49 male

and female schizophrenia patients and 20 matched controls were evaluated. They were

assessed by Rutgers Acquired Equivalence Test, some frontal neuropsychological tests,

and PANSS. Results: 1.) The main positive symptoms with some fluctuations persist

through the illness courses. Each symptom of positive dimension shows reduction, but

the severity of hallucinations shows a significant worsening after the 5-year, while the

severity of delusions shows mild, but not significant reduction. The observed symptoms

and social functioning are distinguishing the affective, cycloid and schizophrenia groups

and certain schizophrenia subgroups were distinguishable based on the correlation of

the two symptoms. 2.) The acquired equivalence learning was similarly impaired in

deficit and non-deficit patients, whereas feedback-guided associative learning was

impaired only in deficit patients. Associative learning and acquired equivalence were

not related to frontal lobe tests. Conclusions: 1.) The two subgroups (deficit/non-

64

deficit) of schizophrenia may distinguish based on observed phenomenon of the

cognitive dimension. 2.) The classical schizophrenic subtypes may differentiate

(catatonic, hebephrenic, paranoid) based on the changes of positive dimension through

the long-term follow-up investigation.

65

9. Felhasznált irodalom

1.) Andreasen NC. (2007) DSM and the death of phenomenology in America: An

example of united consequences. Schizophr Bull, 33(1):108-112.

2.) American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual: Mental

disorders. Washington, DC: Author. 1952.

3.) American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and statistical manual

of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. 1994.

4.) Appelbaum PS, Robbins PC, Vesselinov R. (2004) Persistence and stability of

delusions over time. Compr Psychiatry, 45: 317-324.

5.) Arndt S, Alliger R, Andreasen NC. (1991) The distinction of positive and

negative symptoms: the failure of a two-dimensional model. Br J Psychiatry,

158:317-322

6.) Arndt S, Andreasen NC, Flaum M, Miller D, Nopoulos P. (1995) A longitudinal

study of symptom dimensions in schizophrania. Prediction and patterns of

change. Arch Gen Psychiatry, 52(5):352-360.

7.) Baethge C, Baldessarini RJ, Freudenthal K, Steeruwitz A, Bauer M, Bschor T.

(2005) Hallucinations in bipolar disorder: characteristics and comparison to

unipolar depression and schizophrenia. Bipolar Disord, 7(2):136-145.

8.) Bayle F, Krebs M, Epelbaum C, Levy D, Hardy P. (2001) Clinical features of

panic attacks in schizophrenia. Eur Psychiatry, 16:349-353.

9.) Balázs J, Bitter I, Hideg K, Vitray J. (1998) A MINI és a MINI Plusz kérdőívek

magyar nyelvű változatának kidolgozása. Psychiat Hung, 13:160-167.

10.) Beckmann H, Bartsch AJ, Neumärker KJ (2000) Schizophrenias in the

Wernicke-Kleist-Leonhard school. Am J Psychiatry, 157:1024-1025.

11.) Beninger RJ, Wasserman J, Zanibbi K, Charbonneau D, Mangels J, Beninger

BV. (2003) Typical and atypical antipsychotic medications differentially affect

two nondeclarative memory tasks in schizophrenic patients: a double

dissociation. Schizophr Res, 61: 281-292.

12.) Bowie CR, Leung WW, Reichenberg A, McCleure MM, Patterson TL, Heaton

RK, Harvey PD. (2008) Predicting schizophrenia patient’s real-world behavior

66

with specific neurpsychological functional capacity measures. Biol Psychiatry,

63(5):505-511.

13.) Braff DL, Freedman R, Schork NJ, Gottesman II. (2007) Deconstructing

schizophrenia: an overwiev of the use of endophenotypes in order to understand

a complex disorder. Schizophr Bull, 33(1):21-32.

14.) Brockington IF, Roper A, Buckley M. (1991) Bipolar disorder, cycloid

psychosis and schizophrenia: a study using „lifetime” psychopathology ratings,

factor analysis and canonical variate analysis. Eur Psychiatr, 6:223-236.

15.) Berkley HJ. A treatise on mental deseases. D Apleton, New York, 1900:225-

227.

16.) Buchanan RW, Carpenter WT. (1994) Domains of psychopathology: an

approach to the reduction of heterogeneity in schizophrenia. J Nerv Ment Dis,

182:193-204.

17.) Buchanan RW, Strauss ME, Kirkpatrick B, Holstein C, Breier A, Carpenter WT

Jr. (1994) Neuropsychological impairments in deficit vs nondeficit forms of

schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 51:804-811.

18.) Bustillo JR, Thaker G, Buchanan RW, Moran M, Kirkpatrick B, Carpenter WT

Jr. (1997) Visual information-processing impairments in deficit and non-deficit

schizophrenia. Am J Psychiatry, 145:578-583.

19.) Carpenter WT, Kirkpatrick B. (1988) The heterogeneity of long-term course of

schizophrenia. Schizophr Bull, 14:645-652.

20.) Carpenter WT Jr, Heinrichs DW, Wagman AM. (1988) deficit and nondeficit

forms of schizophrenia: The concept. Am J Psychiatry, 145: 578-583.

21.) Carpenter WT Jr, Strauss JS. (1991) The prediction of outcome in schizophrenia

IV. Eleven-year follow-up of Washington IPSS cohort. J Nerv Mental Dis, 179:

517-525.

22.) Carpenter WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B. (1999) Deficit

psychpathology and a paradigm shift in schizophrenia research. Biol Psychiatry,

46:352-360.

23.) Carpenter WT Jr, Lathi AC, Holcomb HH, Zhao M, Buchanan RW, Tamminga

CA. (1996) Frontal and parietal blood flow activation during an auditory task

67

differentiate schizophrenic patients with and without primary negative

symptoms. Abstr Soc Neurosci, 22:676.

24.) 22.Chaves AC, Seeman MV, Mari JJ, Maluf A. (1993) Schizophrenia: impact of

positive symptoms on gender social role. Schizophr Res, 11(1):41-45.

25.) Cohen AS, Saperstein AM, Gold JM, Kirkpatrick B, Carpenter WT Jr,

Buchanan RW. (2006) Neuropsychology of the deficit syndrome: new data and

meta-analysis of findings to date. Schizophr Bull, 33: 1201-1212.

26.) Collie A, Myers C, Schnirman G, Wood S, Maruff P. (2002) Selectively

impaired associative learning in older people with cognitive decline. J Cogn

Neurosci, 14: 484-492.

27.) Craddock N, O’Donovan MC, Owen MJ. (2006) Genes for schizophrenia and

bipolar disorder? Implications for psychiatric nosology. Schizophr Bull, 32:9-16.

28.) Craig T, Hwang MY, Bromet EJ. (2002) Obsessive-compulsive and panic

symptoms in patients with first-admission psychosis. Am J Psychiatry, 32:67-72.

29.) Crow TJ. (1985) The two-syndrome concept: origins and current status.

Schizophr Bull, 11:471-486.

30.) Cutler JL, Siris SG. (1991) „Panic-like” symptomatology in schizophrenic and

schizoaffective patients with postpsychotic depression: observations and

implications. Compr Psychiatry, 32:465-473.

31.) Czobor P. A szkizofrén tünetegyüttes faktorstruktúrája és annak

pszichofarmakológiai beavatkozás hatására bekövetkező longitudinális

változásai. PhD tézisek. Semmelweis Egyetem, Budapest, 2007.

32.) Czobor P, Jaeger J, Berns SM, Gonzalez C, Loftus S. (2007)

Neuropsychological symptom dimensions in bipolar disorder and schizophrenia.

Bipolar Disord, 9:71-92.

33.) Davidson M, Harvey PD, Powchik P, Parrella M, White L, Knobler HY,

Losonczy MF, Keefe RS, Katz S, Frecska E. (1995) Severity of symptoms ín

chronically institutionalized geriatric schizophrenic patients. Am J Psychiatry,

152(2):197-207.

34.) Delespaul P, de Vries M, van Os J. (2002) Determinants of occurence and

recovery from hallucinations in daily life. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,

37(3):97-104.

68

35.) Dollfus S, Ribeyre JM, Petit M. (1996) Family history and deficit form in

schizophrenia. Eur Psychiatry, 11: 260-267.

36.) Eaton WW, Thara R, Federman B, Melton B, Liang KY. (1995) Structure and

course of positive and negative symptoms in schizophrenia. Arch Gen

Psychiatry, 52(2):127-134.

37.) Farkas M, Pethő B, Gazdag G, Tolna J, Vízkeleti Gy, Tusnády G. (2003) A

téveszmék változása a szkizofrén és cikloid betegeknél a „Budapest 2000” 25-30

éves utánkövetéses vizsgálat alapján. Psychiat Hung, 18(5):320-323.

38.) Farkas M, Pethő B, Tolna J, Vizkeleti Gy, Czobor P. (2007) A téveszme és

hallucináció változásai: A „Budapest 2000” 21-33 éves follow-up eredményei.

Psychiat Hung, 22(3):176-184.

39.) Fenton WS, McGlashan TH, Victor BJ, Blyler CR. (1997) Symptoms, subtype

and suicidality in patients with schizophrenia spectrum disorders. Am J

Psychiatry, 154(2):199-204.

40.) First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview

for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-CV). American

Psychiatric Press, Washington, DC, 1996.

41.) Franzek E, Beckmann H. (1996) General environment interaction in

schizophrenia: season-of-birth effect reveals etiologically different subgroups.

Psychpathology, 29:14-16.

42.) Frances AJ, Egger HL. (1999) Whither psychiatric diagnosis. Aust N Z J

Psychiatry, 33(2):161-165.

43.) Galderisi S, Maj M, Mucci A, Cassano GB, Invernizzi G, Rossi A, Vita A,

Dell’Osso L, Daneluzzo E, Pini S. (2002) Historical, psychopathological,

neurological and neuropsychological aspects of deficit schizophrenia: A

multicenter study. Am J Psychiatry, 159:983-990.

44.) Geyer M, Carter C. Drug discovery and the neuroscience of cognition in the

post-MATRICS era. Workshop presented at the International Congress on

Schizophrenia Research, Colorado Springs, USA, 28 March-1 April 2007.

45.) Goodwin DW, Guze SB: Preface, in Psychiatric diagnostic. Oxford University

Press, New York, 1974:ix-xii.

69

46.) Goes FS, Sadler B, Toolan J, Zamoiski RD, Mondimore FM, Mackinnon FM,

Schweizer B, The Bipolar Phenome Group, Raymond Depulo J Jr. (2007a)

Psychotic features in bipolar and unipolar depression. Bipolar Disord, 9(8):901-

906.

47.) Goes FS, Zandi PP, Miao K, McMahon FJ, Steele J, Willour VL, Mackinnon

DF, Mondimore FM, Schweizer B, Nurnberger JI Jr, Rice JP, Scheftner W,

Coryell W, Berrettini WH, Kelsoe JR, Byerley W, Murphy DL, Gershon ES,

Bipolar Disorder Phenome Group , Depaulo JR Jr, McInnis MG, Potash JB.

(2007b) Mood-incogruent psychotic features in bipolar disorder: familial

aggregation and suggestive linkage to 2q11-q14 and 13q21-33. Am J Psychiatr,

164(2):236-247.

48.) Green MF, Kern RS, Braff DL, Mintz J. (2000) Neurocognitive deficits and

functional outcome in schizophrenia: are we measuring the "right stuff"?

Schizophr Bull, 26:119-136.

49.) Grob NG. (1991) Origins of DSM-I: A study in apperence and reliability. Am J

Psychiatry, 148(4):421-430.

50.) Gross G, Huber G. (2000) The long-term outcome of schizophrenic and related

disorders. A critical review. Neurol Psychiat Br, 8:121-130.

51.) Gunduz-Bruce H, Mcmeniman M, Robinson DG, Woerner M, Kane JM,

Schooler NR, Liebermann JA. (2005) Duration of untreated psychosis and time

of treatment response for delusions and hallucinations. Am J Psychiatry,

162:1966-1969.

52.) Harrow M, Silverstein ML. (1977) Psychotic symptoms in schizophrenia after

acute phase. Schizophr Bull, 3(4):608-616.

53.) Harrow M, MacDonald AW, Sand JR, Silverstein ML. (1995) Vulnerability to

delusions over time in schizophrenia and affective disorders. Schizophr Bull,

21:95-109.

54.) Heckers S, Goff D, Schacter DL, Savage CR, Fischman AJ, Alpert NM, Rauch

SL. (1999) Functional imaging of memory retrieval in deficit vs. nondeficit

schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 56:1117-1123.

55.) Heckers S. (2002) Neuroimaging studies of the hippocampus in schizophrenia.

Hippocampus, 11: 520-528.

70

56.) Hoffman RE. (2007) A Social deafferentation hypothesis for induction of active

schizophrenia. Schizophr Bull, 33(5):1066-1070.

57.) Isohanni M, Murray GK, Jokelainen J, Croudace T, Jones PB. (2004) The

persistence of developmental markers in childhood and adolescence and risk for

schizophrenic psychoses in adult life. A 34-year follow-up of the Northern

Finland 1966 birth cohort. Schizophr Res, 71: 213-225.

58.) Jablensky A. (2001) Classification of nonschizophrenic psychotic disorders: a

historical perspective. Curr Psychiatry Rep, 3(4):326–331.

59.) Janca A, Hiller W. (1996) ICD-10 checklist – a tool for clinicians’use of the

ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Compr Psychiatry,

37(3):180-187.

60.) Jobe TH, Harrow M. (2005) Long-term outcome of patients with schizophrenia:

a review. Can J Psychiatry, 50:892-900.

61.) Jones P, Done DJ. From birth to onset: a developmental perspective of

schizophrenia in two national birth cohorts. In: Keshavan MS, Murray RM

(eds.), Neurodevelopment and Adult Psychopathology. Cambridge University

Press, Cambridge, UK, 1997:119-136.

62.) Jorgensen P. (1994) Course and outcome in delusional beliefs. Psychopathology,

27(1-2):89-99.

63.) Jorgensen P, Jensen J. (1994) What predicts the persistence of delusional

beliefs? Psychopathology, 27(1-2):73-78.

64.) Juckel G, Schlagenhauf F, Koslowski M, Walstenberg T, Villringer A, Knutson

B, Knutson B, Kienast T, Gallinat J, Wrase J, Heinz A. (2006) Dysfunction of

ventral striatal reward prediction in schizophrenia. Neuroimage, 29:409-416.

65.) Kasanin J. (1933) The acute schizo-affective psychoses. Am J Psychiatry, 13:97-

126.

66.) Kasper S. (2006) Optimisation of long-term treatment in schizophrenia: Treating

the true spectrum of symptoms. Eur Neuropsychopharmacol, 16 (Suppl 3):S135-

141.

67.) Kaplan KJ, Harrow M. (1999) Psychosis and functioning as risk factors for later

suicidal activity among schizophrenia and schizoaffective patients: a disease-

based interactive model. Suicide Life Threat Behav, 29:10-24.

71

68.) Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. (1987) The positive and negative syndrome

scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull, 13: 261-276.

69.) Kay SR, Sevy S. (1990) Pyramidical model of schizophrenia. Schizophr Bull,

16:537-545.

70.) Kendell R, Jablensky A. (2003) Distinguishing between the validity and utility

of Psychiatric Diagnoses. Am J Psychiat, 160:4-12.

71.) Kéri S, Juhász A, Rimanóczy A, Szekeres G, Kelemen O, Cimmer C, Szendi I,

Benedek G, Janka Z. (2005a) Habit learning and the genetics of the dopamine

D3 receptor: evidence from patients with schizophrenia and healthy controls.

Behav Neurosci, 119: 687-693.

72.) Kéri S, Nagy O, Kelemen O, Myers CE, Gluck MA. (2005b) Dissociation

between medial temporal lobe and basal ganglia memory systems in

schizophrenia. Schizophr Res, 77:321-328.

73.) Kirkpatrick B, Buchanan RW, McKenney PD, Alphs LD, Carpenter Jr,

WT.(1989) The Schedule for the Deficit Syndrome: an instrument for research

in schizophrenia. Psychiatry Res, 30:119-124.

74.) Kirkpatrick B, Buchanan RW, Breier A, Carpenter Jr WT. (1993) Case

indentification and stability of the deficit syndrome of schizophrenia. Psychatry

Res, 47:47-56.

75.) Kirkpatrick B, Buchanan RW, Breier A, Carpenter Jr, WT. (1994) Depressvie

symptoms and the deficit syndrome of schizophrenia. J Nerv Ment Dis, 182:

452-455.

76.) Kirkpatrick B, Amador XF, Flaum M, Yale SA, Gorman JM, Carpenter Jr, WT,

Tohan M, McGlashan T. (1996a) The deficit syndrome in the DSM-IV field

trial: I. Alcohol and other drug abuse. Depressive episods and persecutory

beliefs. Schizophr Res, 20:69-77.

77.) Kirkpatrick B, Amador XF, Flaum M, Yale SA, Bustillo JR, Buchanan RW,

Tohen M. (1996b) The deficit syndrome in the DSM-IV field trial: II.

Depressive episods and persecutory beliefs. Schizophr Res, 20:79-90.

78.) Kirkpatrick B, Ram R, Bromet E (1996c) The deficit syndrome in the Suffolk

County Mental Health Project. Schizophr Res, 22: 119-126.

72

79.) Kirkpatrick B, Conley RC, Kakoyannis A, Reep RL, Roberts RC. (1999)

Interstitial cells of the white matter in the inferior parietal cortex in

schizophrenia: an unbiasd cell-counting study. Synapse, 34:95-102.

80.) Kirkpatrick B, Buchanan RW, Ross DE, Carpenter WT Jr. (2001) A separate

disease within the syndrome of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 58:165-

171.

81.) Kopala LC, Good KP, Honer WG. (1994) Olfactory hallucinations and olfactory

identification ability in patients with schizophrenia and other psychiatric

disorders. Schizophr Res, 12(3):205-211.

82.) Lanczik M, Fritze J. (1992) Leonhard-Klassifikation endogener Psychosen –

erste biologische Befunde und differentialtherapeutische Erwänungen. Fortschr

Neurol Psychiat, 60:296-304.

83.) Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Akademie, Berlin, 1957.

84.) Leonhard K. (1961) Cycloid psychoses-endogenous psychoses wich are neither

schizophrenic nor manic-depressive. J Ment Sci, 107:632-648.

85.) Leung A, Chue P. (2000) Sex differences in schizophrenia, a review of the

lietaruture. Acta Psychiatr Scand, Suppl 401:3-38.

86.) Lieberman JA, Perkins D, Belger A, Chakos M, Jarskog F, Boteva K, Gilmore J.

(2001) The early stages of schizophrenia: speculations on pathogenesis,

pathophysiology, and therapeutic approaches. Biol Psychiatry, 50:884-897.

87.) Lim LC, Tsoi WF. (1991) Suicide and schizophrenia in Singapore – a fifteen

year follow-up study. Ann Acad Med Singapore, 20(2):201-203.

88.) Lindenmayer JP, Bernstein-Hyman R, Grochowski S. (1994) Five-factor model

of schizophrania: initial validation. J Nerv Ment Dis, 182:631-638.

89.) Malhi GS, Ivanovski B, Hadzi-Pavlovic D, Mitchell PB, Vieta E, Sachdev P.

(2007) Neuropsychological deficits and functional impairments in bipolar

depression, hypomania, and euthymia. Bipolar Disord, 9:114-125.

90.) Maj M. (1988) Clinical Course and outcome of cycloid psychotic disorder: a

three-year prospective study. Acta Psychiatr Scand, 78:182-187.

91.) Mancievski B, Keilp J, Kurzon M, Berman RM, Ortakov V, Harkavy-Friedman

J. (2007) Lifelong course of positive and negative symptoms in chronically

institutionalized patients with schizophrenia. Psychopathology, 40:83-92.

73

92.) Mason P, Harrison G, Glazebrook G, Medley L, Dalkin T, Croudace TJ. (1995)

The characteristics of outcome in schizophrenia at 13 years. Br J Psychiatry,

167:596-603.

93.) McKeane DP, Meyer J, Dobrin SE, Melmed KM, Ekewardhani S, Tracy NA,

Lesch KP, Stephan DA. (2005) No causative DLL4 mutations in periodic

catatonia patients from 15q15 linked families. Schizopr Res, 71(1):1-3.

94.) Meyer J, Mai M, Ortega G, Mössner R, Lesch KP. (2002) Mutational analysis of

the connexin 36 gene (CX36) and exclusion of the coding sequence as a

candidate region for catatonic schizophrenian large pedigree. Schiz Res,

58(1):87-91.

95.) Meyer J, Rüschendorf F, Lesch KP. (2003) A second large family with catatonic

schizophrenia supports the region distally of CHRNA7 on chromosome 15q14-

15. Mol Psychiatry, 8(3):259-260.

96.) Miettinen O, Nurminen M. (1985) Comparative analysis of two rates. Stat Med,

4: 213-226.

97.) Mishkin M, Malamut B, Bachevalier J. Memories and habits: Two neural

system. In: McGaugh J, Lynch G, Weinberg N (eds.), The Neurobiology of

Learning and Memory. Guilford Press, New York, NY, 1984:65-77.

98.) Modestin J, Bachmann KM. (1992) A third kind of psychosis. Analysis of the

literature. Schweiz Arch Neurol Psychiatr, 143(4):307-323.

99.) Möller H-J. From Kraepelin to DSM-V: The concept of schizophrenia.

Nemzetközi Szkizofrénia Szimpózium kivonata. 2006. Budapest

100.) Munro JC, Russell AJ, Murray RM, Kerwin RW, Jones PB. (2002) IQ in

childhood psychiatric attendees predicts outcome of later schizophrenia at 21

year follow-up. Acta Psychiatr Scand, 106:139-142.

101.) Murray V. (2005) Dimensions and classes of psychosis in a population cohort: a

four class, four dimension model of schizophrenia and affective psychoses.

Psychol Med, 35: 499-510.

102.) Murray RM, Dutta R. (2007) The right answer for the wrong reasons? World

Psychiatry, 6:29-30.

74

103.) Myers CE, Shohamy D, Gluck MA, Grossman S, Kluger A, Ferris S, Golomb J,

Schnirman G, Schwarz R. (2003) Dissociating hippocampal versus basal ganglia

contributions to learning and transfer. J Cogn Neurosci, 15:185-193.

104.) Owen MJ, Craddock N, Janlensky A. (2007) The genetic deconstruction of

psychosis. Schizophr Bull, 33(4):905-911.

105.) Pecanek J. (2007) Relapse prevention in schizophrenia; evidence from long-

term, randomized, double-blind clinical trials. In: Jarema M, Sartorius N (eds.),

Aspects of long-term treatment of psychotic disorders. Neuro Endocrinol Lett,

28 (Suppl 1.):49-70.

106.) Peralta V, De Leon J, Cuesta MJ. (1992) Are there more than two syndromes in

schizophrenia? A critique of the postive-negative dichotomy. Br J Psychiatry,

161:335-343.

107.) Peralta V, Cuesta MJ. (2003) Cycloid psychosis: a clinical and nosological

study. Psychol Med, 33 (3):443-453.

108.) Peralta V, Cuesta MJ. (2005) Cycloid Psychosis. Int Rev Psychiat, 17(1):53-62.

109.) Peralta V, Cuesta MJ. (2007) A dimensional and categorical architecture for

classification of psychotic disorders. World Psychiatry, 6(2): 36-37.

110.) Peralta V, Cuesta MJ, Zandio M. (2007) Cycloid Psychosis: An examination of

the validity of the concept. Curr Psychiatry Rep, 9(3):184-192.

111.) Perris C, Brockington IF. Cycloid psychoses and their relation to major

psychosis. In: Perris C, Struwe G, Jansson B (eds.), Biological Psychiatry.

Elsevier, Amsterdam, 1981:447-450.

112.) Pethő B, Tolna J, Tusnády G. (1979) Mulit-trait-multi-method assessment of

predictive variables of outcome in schizophrenia spectrum disorders. A

nosological evaluation. J Psychiat Res, 15:163-174.

113.) Pethő B. (1983) Concepts of schizo-affective psychoses. History, construct

validity and some empirical data. Psychiatr Clin, 16:71-86.

114.) Pethő B, Ban TA, Kelemen A, Ungvári G, Karczag I, Bitter I, Tolna J, Jarema

M, Ferrero F, Aguglia E, Zurria GL, Fjetland O. (1988) DCR Budapest-

Nashville in the Diagnosis and Classification of Functional Psychoses.

Psychopathology, 21:153-240.

75

115.) Pethő B. (szerk.) Részletes Psychiatria 2. Functionális betegségek és zavarok.

Magyar Pszichiátriai Társaság, Budapest, 1989:643-914.

116.) Pethő B, Tolna J, Farkas M, Tóth Á, Vizkeleti Gy, Kovács Z, Szilágyi A. (1999)

Twenty years follow-up of functional psychoses. World Psychiatric Association:

Curr Opin Psychiatry, Suppl1:7o.

117.) Pethő B, Tolna J, Tóth Á, Szilágyi A. Long-term follow-through investigations

of functional psychotic patients diagnosed at the time of their index-psychoses

according to Leonhard. In: Franzek E, Ungvári G, Rüther E, Beckmann H (eds.),

Progress in Differentiated Psychopathology. International Wernicke-Kleist-

Leonhard Society, Würzburg, 2000: 251-259.

118.) Pethő B, Tolna J, Tusnády G, Farkas M, Vizkeleti Gy, Marosi J. (2001) Basic

Symptoms: A Long-term Follow-up. Neurol Psychiatr Brain Res, 9:191-196.

119.) Pethő B, Tolna J, Farkas M, Tusnády G, Vargha A, Vizkeleti Gy, Cigler B.

(2005) Basic symptoms and morbaffine personality types: Subclinical dimension

of endogenous psychoses. Neurol Psychiatr Brain Res, 12: 29-38.

120.) Pethő B, Tusnády G, Vargha A, Tolna J, Farkas M, Vizkeleti Gy, Tóth Á,

Szilágyi A, Bitter I, Kelemen A, Czobor P. (2007) Validity of reliability:

Comparison of inter-rater reliablities of psychopathological symptoms. J Nerv

Ment Dis, 195(7):606-613.

121.) Pethő B, Tusnády G, Tolna J, Farkas M, Vízkeleti G, Vargha A, Czobor P. The

predictive validity of the leonhardian classification of endogenous psychoses: A

21-33- year follow-up of a prospective study “Budapest 2000”. Eur Arch

Psychiatry Clin Neurosci, 2008 Feb 25; [Epub ahead of print]

122.) Polgár P, Farkas M, Nagy O, Kelemen O, Réthelyi J, Bitter I, Myers CE, Gluck

MA, Kéri S. (2008) How to find the way out from four rooms? The learning of

"chaining" associations may shed light on the neuropsychology of the deficit

syndrome of schizophrenia. Schizophr Res, 99(1-3):200-2007.

123.) Putnam KM, Harvey PD. (2000) Cognitive impairment and enduring negative

symptoms: a comparative study of geriatric and nongeriatric schizophrenia

patients. Schizphr Bull, 26:867-878.

76

124.) Racenstein JM, Harrow M, Reed R, Martin E, Herbener E, Penn DL. (2002) The

relationship between positive symptoms and instrumental work functioning in

schizophrenia: a 10 year follow-up study. Schizophr Res, 56(1-2): 95-103.

125.) Reif A, Schmitt A, Fritzen S, Lesch KP. (2007) Neurogenesis and

schizophrenia: dividing neurons in a divided mind? Eur Arch Psychiatry Clin

Neurosci, 19(5):541-558.

126.) Retterstol N. Prognosis in paranoid psychoses. Universitetsforlaget, Oslo, 1970.

127.) Riecher-Rössler A, Rössler W. (1998) The course of schizophrenic psychoses:

what do we really know? A selective review from an epidemiological

perspective. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 248:189-202.

128.) Rockland LH, Pollin W. (1965) Quantification of psychiatric mental status. Arch

Gen Psychiatry, 12:23-28.

129.) Rodriguez PF, Aron AR, Poldrack RA. (2006) Ventral-striatal/nucleus-

accumbens sensitivity to prediction errors during classification learning. Hum

Brain Mapp, 27:306-313.

130.) Sallet PC, Elkis H, Alves TM, Oliveira JR, Sassi E, de Castro CC, Busatto GF,

Gattaz WF. (2003) Rightward cerebral asymmetry in subtypes of schizophrenia

according to Leonhard’s classification and to DSM-IV: a structural MRI study.

Psychiatry Res: Neuroimaging, 123:65-79.

131.) Schultz SK, Miller DD, Oliver SE, Arndt S, Flaum M, Andreasen NC. (1997)

The life course of schizophrenia: age and symptom dimensions. Schizophr Res,

23(1):15-23.

132.) Selch S, Strobel A, Haderlin J, Mayer J, Jacob CP, Schmitt A, Lesch KP, Reif

A. (2007) MLC1 polymorphisms are especially associated with periodic

catatonia, a subgroup of chronic schizophrenia. Biol Psychiatry, 61(10):1211-

1214.

133.) Serfling R, Lössner A, Schreier J. MRI studies into morphological cerebral

deficits in patients diagnosed schizophrenic according to Leonhard. In:

Beckmann H, Neumarker K-H (eds.), Endogenous psychoses: Leonhard’s

impact on modern psychiatry. Ulstein Mosby, Berlin, Wiesbaden, 1995: 221-

229.

77

134.) Sharma RP, Dowd SM, Janicak PG. (1999) Hallucinations in the acute

schizophrenic-type psychosis: effects of gender and age of illness onset.

Schizophr Res, 37(1):91-95.

135.) Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E,

Hergueta T, Baker R, Dunbar GC. (1998) The Mini-International

Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a

structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin

Psychiatry, 59 (Suppl 20): 22-33.

136.) Shephard M, Watt D, Falloon I, Smeeton N. (1989) The natural history of

schizophrenia: a five-year follow-up study of outcome and prediction in a

representative sample of schizophrenics. Psychol Med, 19(Suppl15):1-46.

137.) Stompe T, Ortwein-Swoboda G, Ritter K, Marquart B, Schanda H. (2005) The

impact of diagnostic criteria on the prevalence of schizophrenic subtypes.

Compr Psychiat, 46(6):433-439.

138.) Stöber G, Franzek E, Beckmann H. (1994) Schwangerschaftinfectionen bei

Müttern von chronisch Schizophrenen. Die Bedeutung einer differenzierten

Nosologie. Nervenarzt, 65:175-182.

139.) Stöber G, Koch I, Franzek E, Beckmann H. (1997) First-trimester maternal

gestational infections and cycloid psychosis. Acta Psychiatr Scand, 95:319-324.

140.) Stöber G, Saar K, Rüschemdorf F, Meyer J, Nürnberg G, Jatzke S, Franzek E,

Reis A, Lesch KP, Wienker TF, Beckmann H. (2000) Splitting schizophrenia:

periodic catatonia-susceptibility locus on chromosome 15q15. Am J Hum Genet,

67(5):1201-1207.

141.) Stram DO, Wei LJ, Ware JH. (1988) Analysis of repeated ordered categorical

outcomes with possibly missing observations and time dependent covariates. J

Am Stat Assoc, 83:631-637.

142.) Strauss E, Sherman EMS, Spreen O. A Compendium of Neuropsychological

Tests. Administration, Norms, and Commentary. 3rd ed. Oxford University

Press, Oxford, 2006.

78

143.) Strick WK, Dierks T, Franzek E, Stöber G, Maurer K. (1993) P300 asymmetries

in schizophrenia revisited with reference-independent methods. Psychiatry Res:

Neuroimaging, 55:153-163.

144.) Strick WK, Dierks T, Kulke H, Maurer K, Fallgatter AJ. (1996) The predictive

value of P300-amplitudes in the course of schizophrenic disorders. J Neural

Transm, 103:1351-1359.

145.) Strick WK, Fallgatter AJ. (1998) Neuropsychologische Befunde bei endogenen

Psychosen. Psycho, 24:365-372.

146.) Svestka J, Bitter I. (2007) Compliance/adherence and efficacy of treatment. In:

Jarema M, Sartorius N (eds), Aspects of long-term treatment of psychotic

disorders. Neuro Endocrinol Lett, 28 (Suppl 1.):95-116.

147.) Swanson JW, Schwartz MS, Van Dorn RA, Elbogen LB, Wagner HR,

Rosenheck RA, Stroup TS, Liebermann JA (2006) A national study of violent

behavior in persons with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 63:490-499.

148.) Tamminga CA, Thaker GK, Buchanan RW, Gao X, Shirakawa O, Buchanan R,

Alphs LD, Carpenter WT, Chase T. (1992) Limbic system abnormalities

identified in schizophrenia using positron emission tomography with

fluorodeoxyglucose and neocortical alterations with deficit syndrome. Arch Gen

Psychiatry, 49:522-530.

149.) Tek C, Kirkpatrick B, Buchanan RW. (2001) A five-year follow-up study of

deficit and non-deficit schizophrenia. Schizophr Res, 49: 253-260.

150.) Thara R, Henrietta M, Joseph A, Rajkumar S, Eaton WW. (1994) Ten-year

course of schizophrenia – the Madras longitudinal study. Acta Psychiatr Scand,

90:329-336.

151.) Thornicroft G, Bebbington P, Leff J. (2005) Outcomes for long-term patients

one year after discharge from a psychiatric hospital. Psychiatr Serv,

56(11):1416-1422.

152.) Tolna J, Pethő B, Szilágyi A, Tóth Á, Farkas M, Kovács Z. Positive and

negative symptoms in the residual dimension of patients at the time of their 25-

30-year follow-up. In: Franzek E, Ungvári G, Rüther E, Beckmann H (eds.),

79

Progress in differentiated psychopathology. International Wernicke-Kleist-

Leonhard Society, Würzburg, 2000: 307-310.

153.) Tolna J, Pethő B, Farkas M, Vizkeleti Gy, Tusnády G, Marosi J. (2001) Validity

and reliability of Leonhard’s classification of endogenous psychoses:

preliminary report on a prospective 25- to 30-year follow-up study. J Neural

Transm, 108:629-636.

154.) Tolna J. The controlled 25-to 30-year follow-up investigation of endogenous

psychoses. PhD thesis. Semmelweis University, Budapest, 2002.

155.) Tolna J, Pethő B, Farkas M, Vízkeleti Gy, Rózsavölgyi É. (2007) A leonhardi

nozológiai rendszer validitása 25-30 éves utánkövetés alapján.

Neuropsychopharmacologia Hungarica IX/1. Suppl. 14-20.

156.) Trostorff S, Leonhard K. (1990) Catamnesis of endogenous psychoses according

to the differential diagnostic method of Karl Leonhard. Psychopathology,

23:259-262.

157.) Tsuang MT, Winokur G. (1974) Criteria for subtyping schizophrenia: clinical

differentiation of hebephrenic and paranoid schizophrenia. Arch Gen Psychiatry,

81:4347-4370.

158.) Usall J, Haro JM, Ochoa S, Marquez M, Araya S, Needs of patients with

schizophrenia group. (2002) Influence of gender on social outcome in

schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 106:337-342.

159.) Vizkeleti Gy, Pethő B, Tusnády G, Czenner Zs, Vargha A, Meggyes K. (2007)

Intellectual deficit in endogenous psychoses: 21-33-year follow-up of a

prospective study (“Budapest 2000”). Neurol Psychiatr Brain Res, 14 (1):1-12.

160.) Waltz JA, Gold JM. (2007) Probabilistic reversal learning impairments in

schizophrenia: further evidence of orbitofrontal dysfunction. Schizophr Res, 93:

296-303.

161.) Waltz JA, Frank MJ, Robinson BM, Gold JM. (2007) Selective reinforcement

learning deficits in schizophrenia support predictions from computational

models of striatal-cortical dysfunction. Biol Psychiatry, 62(7):756-764.

162.) Weickert TW, Goldberg TE, Gold JM, Bigelow LB, Egan MF, Weinberger DR.

(2000) Cognitive impairments in patients with schizophrenia displaying

preserved and compromised intellect. Arch Gen Psychiatry, 57:907-13.

80

163.) Weickert TW, Terrazas A, Bigelow LB, Malley JD, Hyde T, Egan MF,

Weinberger DR, Goldberget TE. (2002) Habit and skill learning in

schizophrenia: evidence of normal striatal processing with abnormal cortical

input. Learn Mem, 9:430-442.

164.) Wolfinger RD, O'Connell M. (1998) Generalized linear mixed models: a

pseudo-likelihood approach. Journal of Statistical Computation and Simulation,

48:233-243.

165.) World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases

and Related Health Problems, 10th Revision. World Health Organization,

Geneva, 1992.

81

10. Saját közlemények listája

A témával összefüggő közlemények:

Könyvfejezetek:

1.) Tolna J, Pethő B, Szilágyi A, Tóth Á, Farkas M, Kovács Z. Positive and

negative symptoms in the residual dimension of patients at the time of their 25-

30-year follow-up. In: Franzek E, Ungvári G, Rüther E, Beckmann H (eds.),

Progress in Differentiated Psychopathology. International Wernicke-Kleist-

Leonhard Society, Würzburg, 2000:307-310.

2.) Pethő B, Tolna J, Farkas M, Vizkeleti Gy. Morbaffin Personality Types: A

semi-structured interview for identification of eleven types. In: Pethő B:

Klassiffikation, Verlauf und residuale Dimension der endogenen Psychosen.

Platon Publ., Budapest, 2001:167-182.

Idegen és magyar nyelvű szakfolyóiratok:

1.) Tolna J, Pethő B, Farkas M, Vízkeleti Gy. (2001) Validity and reliability of

Leonhard’s classification of endogenous psychoses. J Neural Transm, 108: 629-

663.

2.) Pethő B, Tolna J, Tusnády G, Farkas M, Vizkeleti Gy, Marosi J (2001) Basic

symptomps: A long- term follow-up. Neurol Psychiat Brain Res, 9(4):191-196.

3.) Farkas M, Pethő B, Gazdag G, Tolna J, Vizkeleti Gy, Tusnády G. (2003) A

téveszmék változása szkizofrén és cikloid betegeknél a “Budapest 2000” projekt

25-30 éves utánkövetéses vizsgálat alapján. Psychiat Hung, 18 (5):312-319.

4.) Farkas M, Pethő B, Gazdag G, Tolna J, Vizkeleti Gy, Tusnády G. (2003) A

téveszmék és hallucinációk változása szkizofrén és cikloid betegeknél a

“Budapest 2000” projekt 25-30 éves utánkövetéses vizsgálat alapján. Psychiat

Hung, 18 (5):320-323.

5.) Pethő B, Tolna J, Tusnády G, Vizkeleti Gy, Farkas M. (2003) Endogén

pszichózisok prospektív vizsgálaton alapuló hosszútávú követéses kutatása. A

Budapest 2000 projekt 2003-ban. Psychiat Hung, 18(5):289-299.

82

6.) Tolna J, Pethő B, Tusnády G, Vízkeleti Gy, Farkas M. (2003) Endogén

pszichotikus betegek 25-30 éves kontrollált, utánkövetéses vizsgálata.

Módszertani áttekintés. Psychiat Hung,18(5):300-311.

7.) Pethő B, Tolna J, Farkas M, Tusnády G, Vargha A, Vizkeleti Gy, Cigler B.

(2005) Basic symptoms and morbaffine personality types: Subclinical dimension

of endogenous psychoses. Neurol Psychiat Brain Res, 12(1): 29-38.

8.) Farkas M, Tolna J, Vizkeleti Gy, Pethő B. (2007) Szkizofrénia vagy

szkizofréniák? Neuropsychopharmacologia Hungarica IX/1. Suppl. 3-6.

9.) Tolna J, Pethő B, Farkas M, Vizkeleti Gy, Rózsavölgyi É. (2007) A leonhardi

nozológiai rendszer validitása 25-30 éves utánkövetés alapján.

Neuropsychopharmacologia Hungarica IX/1. Suppl. 14-20.

10.) Rózsavölgyi É, Pethő B, Farkas M, Vizkeleti Gy, Tolna J. (2007) Endogén

pszichózisok nozospecifikus terápiája. Neuropsychopharmacologia Hungarica

IX/1. Suppl.21-24.

11.) Pethő B, Tusnády G, Vargha A, Tolna J, Farkas M, Vizkeleti Gy, Tóth Á,

Szilágyi A, Bitter I, Kelemen A, Czobor P. (2007) Validity of reliability:

Comparison of inter-rater reliablities of psychopathological symptoms. J Nerv

Ment Dis, 195(7):606-13

12.) Polgár P, Farkas M, Nagy O, Kelemen O, Réthelyi J, Bitter I, Myers CE,

Gluck MA, Kéri S. (2008) How to find the way out from four rooms? The

learning of "chaining" associations may shed light on the neuropsychology of

the deficit syndrome of schizophrenia. Schizophr Res, 99(1-3):200-207.

13.) Farkas M, Polgár P, Kelemen O, Réthelyi J, Bitter I, Myers EC, Gluck MA,

Kéri S. (2008) Associative learning in deficit and non-deficit schizophrenia.

Learning in schizophrenia. Neuroreport, 19(1):55-60.

14.) Farkas M, Pethő B, Tolna J, Vizkeleti Gy, Czobor P. (2007) A téveszme és

hallucináció változásai: A „Budapest 2000” 21-33 éves follow-up eredményei.

Psychiat Hung, 22(3):176-184.

15.) Pethő B, Tusnády G, Tolna J, Farkas M, Vízkeleti G, Vargha A, Czobor

P. The predictive validity of the leonhardian classification of endogenous

psychoses: A 21-33- year follow-up of a prospective study „Budapest 2000”.

Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2008 Feb 25; [Epub ahead of print]

83

16.)

Idézhető absztraktok:

1.) Pető B, Tolna J, Farkas M, Tóth Á, Vízkeleti Gy, Kovács Z, Szilágyi A. (1999)

Twenty years follow-up of functional psychoses. World Psychiatric Association:

Curr Opin Psychiatry, 12: Suppl. 1.

2.) Pethő B, Tolna J, Vízkeleti Gy, Farkas M, Kovács Z, Tóth Á. (1999)

Computer- generated clusters of functional psychoses. World Psychiatric

Association: Curr Opin Psychiatry, 12: Suppl. 1.

3.) Pethő B, Tolna J, Farkas M, Vízkeleti Gy. (2000) Efficacy of the

pharmacotherapy in schizophrenic and cycloid psychoses. A long term

investigation. Psychiatria Danubia, 12:1-2.

4.) Tolna J, Pethő B, Vizkeleti Gy, Farkas M. (2004) Nosospecific differences

observed in the desease-process and the pharmacotherapy of endogenous

psychotic patients. Int J Neuropsychopharmacol, Suppl. 1.7:S248-S249.

Egyéb közlemények:

1.) Csibri É, Farkas M. (1996) Ismétlődő stroke, pszichotikus epizódok - primer

antifoszfolipid szindróma? Ideggy Szle, 49:385-390.

2.) Darvas K, Borsodi M, Molnár Zs, Tolna J, Farkas M, Tarjányi M. (2000)

Keringési és elektrolitváltozások elektrokonvulziv kezelés alatt. Psychiat Hung,

15:627-631.

3.) rajna P, Baran B, Csibri É, Farkas M, Veres J. (2002) Epilepszia és depresszió.

Neuropsychopharmacologia Hungarica, IV/2:63-70.

4.) Baran B, Farkas M, Rajna P. (2002) Anxiety and epilepsy (based on two case

reports). Ideggy Szle, 55(9-10):303-310.

5.) Rajna P, Baran B, Farkas M, Lehóczky P, Veres J. (2002) Pszichoterápia

epilepsziában. Psychiat Hung 17(6): 554-574.

6.) Farkas M, Baran B, Rajna P. (2002) Az ECT alkalmazhatósága epilepsziás

pszichózisban. Esettanulmány. Ideggy Szle, 55:400-405.

7.) Farkas M, Darvas K, Tolna J, Borsodi M, Tringer L (2002) Elektrokonvulziv

terápia alkalmazása “magas kockázatú” betegeknél. Esettanulmány.

Neuropsychopharmacologia Hungarica IV/4: 207-212.

84

8.) Rajna P, Baran B, Farkas M, Veres J. (2005) Psychiatric Comorbidity and

Epilepsy: Recommendations for Diagnosis and Treatment. Epileptologia,

13:185-189.

9.) Polgár P, Farkas M, Nagy O, Kelemen O, Réthelyi J, Bitter I, Myers CE, Gluck

MA, Kéri Sz. (2007) Kognitív készségek tanulása depresszióban: a kontextus-

váltás hatása. Psychiat Hung, 22(4):271-275.

85

11. Köszönetnyilvánítás

Hálás köszönetemet fejezem ki Pethő Bertalannak az OTKA kutatásban való részvételi

lehetőségért, és támogató segítségéért.

Témavezetőmnek, Bitter Istvánnak ösztökélő szavai hálára köteleznek.

A dolgozat nem született volna meg Kéri Szabolcs és Czobor Pál munkája nélkül.

Köszönetet mondok valamennyi, a kutatásokban részt vevő kollégámnak: Tolna

Juditnak, Vizkeleti Györgyinek, Polgár Patríciának, Réthelyi Jánosnak, Kelemen

Ogúznak és Nagy Orsolyának.

Ez a Ph.D dolgozat az Országos Tudományos Kutatási Alapprogramok (OTKA T

48710) támogatásával, az „Endogén pszichózisok klinikuma, összehasonlító

nozológiája, genetikai, pszichometriai, szociológiai és experimentális vizsgálata, 21-33

éves követéses vizsgálatuk alapján” című téma keretében készült.

86

12. Mellékletek:

1.sz.melléklet

ROCKLAND-POLLIN-féle Becslésskála a tüneti kép felmérésére

Általános megjelenés és magatartás

1. Motoros aktivitás

- 9 kataton stupor

- 7 flexibilitas cerea, felszólítást követ

- 2 aktivitás-szegény, csendesen fekszik, ül, válaszol

0 átlagos motoros aktivitás, „kiengedett”

+ 1 nyugtalan, fokozott mozgáskésztetés, de az explorációt végigüli

+ 4 agitált, szobájában járkál, rövid beszélgetés lehetséges

+ 8 állandó mozgásban van, kapcsolatfelvétel lehetséges

2. Arckifejezés

- 7 lárva-arc

- 4 kifejezett hypomimia

- 2 hypomimia

0 normális arckifejezés

+ 2 hypermimia, fintor

+ 5 időnként bizarr arckifejezés

+ 8 tartósan bizarr arckifejezés, extatikus, stb.

3. Vizsgálóval szembeni magatartás

- 9 egyáltalán nem lép kontaktusba

- 7 tartósan elutasító magatartás

- 4 nem kooperál, negativisztikus

- 2 az explorációt elviseli, de tartózkodó

0 nyílt és konvencionális

+ 2 tapadósan „minden lében kanál”

+ 4 nagyfokú szuggesztibilitás, fokozott válaszolási és engedelmességi készség

+6 fizikailag is a „vizsgáló nyakán lóg”

87

4. Megjelenés és öltözet

- 9 elhanyagolja önmagát és környezetét

- 7 gyászos öltözet, tépett ruházat

- 5 bizarr öltözet

- 3 szennyes, elhanyagolt, szagos

- 1 szegényes higiéné és öltözet

0 normál higiéné és öltözet

+ 1 átlagosnál több gond az öltözködésre és a higiénére

+ 3 kényszeres tisztaság és túl pedáns öltözet

5. Hosztilitás

- 8 szuicid tentamen vagy öncsonkítás

- 4 szuicid és öncsonkítási gondolat

- 2 csökkent önértékelés

0 normál

+ 1 ellenséges magatartás

+ 4 támadó, destruktív szándék

+ 7 tényleges támadó magatartás, tettleges, romboló tevékenység

6. Beszéd

- 9 mutizmus

- 6 blokk, tartós elakadások

- 2 csökkent beszédkésztetés, meglassult beszéd

0 normális közlékenység és kifejezőképesség

+ 1 fokozott beszédkésztetés

+ 3 pergő beszéd, de még tudja magát fékezni

+ 7 logorrhaea

Affektivitás és hangulat

7. Affektivitás mértéke

- 9 teljesen affektszegény

- 6 nagyon tompa affektusok

88

- 4 tompa affektusok

- 1 visszafogott, halvány affektusok

0 normál

+ 1 felszabadult affektusok, demonstratív

+ 3 labilis, de kontrollálható

+ 7 explozív, nem kontrollálható

8. Inadekvát affektusok

0 adekvát affektusok

+ 2 inadekvát benyomást kelt

+ 4 időszakosan inadekvát

+ 9 tartósan inadekvát

9. Hangulat

- 7 súlyosan depressziós

- 3 aggódó, kétségbeesett

- 1 pesszimista

0 átlagosan kiegyensúlyozott

+ 1 optimista

+ 4 eufóriás

+ 8 mániás exaltáció

10. Szorongás

- 1-től –9-ig nincs szorongás, amikor várható volna

0 átlagosan kiegyensúlyozott

+ 1 feszült, könnyen szorongóvá tehető

+ 3 közepesen szorongó

+ 7 pánik

89

Kiegészítés

17. Érzelem mélységdimenziója

- 9 közömbös és részvétlen

- 6 felszínes

- 3 hűvös

- 1 tartózkodó, nehezen hangolható

+ 2 kifejezett odafordulás

+ 5 rajongó

+ 9 extatikus

18. Szociális magatartás

- 9 aktívan társadalomellenes

- 6 egocentrikus

- 4 magányos

- 2 zárkózott

0 átlagosan jó kapcsolat

+ 2 fokozott, figyelmes kapcsolatkeresés

+ 4 nagyfokú adaptabilitás

+ 6 altruista

+ 9 önfeláldozó

Gondolattartalmak és gondolkodási folyamatok

11. Gondolkodási zavar

0 eltérés nélkül

+ 2 körülményesség

+ 4 fellazult, szokatlan asszociációk

+ 7 jelentős gondolkodási zavar

+ 9 fragmentált gondolkozás, szósaláta

12. Vonatkoztatás, paranoid elemek

0 normál

90

+ 2 gyanakvó, vonatkoztatási elemek nélkül

+ 4 nem fixált vonatkoztatások és téves eszmék

+ 6 fixált, de nem rendszerezett téveszmék

+ 9 téveszmerendszer

13. Hallucinációk

0 nincsenek

+ 3 gyanús, hogy hallucinál

+ 5 hallucinál, de kétkedik annak realitásában

+ 9 jórészt tartósan hallucinál, figyelmét leköti, nem kételkedik a realitásában

14. Belátás

0 van valódi, emocionális betegségbelátás

+ 1 csak intellektuális belátás

+ 3 belátja, hogy valami rossz, de nem tudja definiálni

+ 6 nincs belátás, nincs betegségérzet

15. Sensorium

0 jól orientált

+ 1 kisfokban dezorientált

+ 4 közepesen dezorientált

+ 7 súlyosan dezorientált

16. Ítélő- és absztrahálóképesség

0 normál

+ 2 kisfokú károsodás

+ 4 közepes károsodás

+ 7 autisztikus, bizarr gondolkodás

91

Kiegészítés

19. Emlékezet

- 9 konfabuláció

- 6 emlékhamisítások

- 4 emlékillúziók

- 2 felidézés szubjektív nehézsége

0 átlagos

+ 3 hypermnesia

20. Figyelem

- 6 külvilágra nem reagál

- 4 figyelem nem kelthető fel

- 2 figyelem nehezen kelthető fel

0 kellően figyelmes és téríthető

+ 2 rövid távon köthető le

+ 4 nem köthető le

+ 6 teljesen szóródott

21. Tudatállapot

- 9 komatózus

- 6 szoporózus

-3 szomnolens

0 tiszta tudat

+ 2 enyhe kvalitatív tudatzavar /Benommenheit/

+ 5 jelentős tudati dezintegráció

+ 9 tudatszétesés

92

2. sz. melléklet Sajátos tünetek listája

A. Körülírt speciális tünetek Eredeti sorsz. 1. Tévelyészrevevés 2. Kóros vonatkoztatás 3. Kóros jelentőségadás 4. Acoasma 5. Phonemicus hallucinatio 6. Visualis hallucinatio 7. Olfactorius hallucinatio 8. Somaesthesiás hallucinatio 9. Megalomániás doxasma

10. Önvádlásos doxasma és bűnösség 11. Tönkremenetel és nihilisticus doxasma 12. Persecutoros doxasma 13. Féltékenység 14. Liebeswahn 15. Fantasztikus doxasmák 16. Testies befolyásoltatottság-élmény 17. Depersonalisatio és derealisatio 18. Fokozott betegségtudat