Hospital Hermilio Valdizán – Centro de Rehabilitación de ÑañaSegunda Revisión Bibliográfica

Int. Psi. Eduardo Trujillo Azahuanche

ADICCIONES, PERSPECTIVA Y APORTES DESDELA PSICOTERAPIA SISTÉMICA

ÍndiceIntroducción

MARCO TEÓRICOI. Desarrollo y tesis medulares de la Terapia familiar sistémica

1. Terapia de familia estructural2. Terapia de familia estratégica

II. La familia del adicto1. Familia y adolescencia2. Ciclo familiar y adicción3. Disfuncionalidad familiar4. El enfoque de riesgo y la vulnerabilidad familiar5. La función del síntoma6. El consumidor y su familia7. La tipología de los consumidores y sus familias

TERAPÉUTICA SISTÉMICA CON FAMILIAS CON UN MIEMBRO CONSUMIDORIII. Evaluación

1. Contexto y consumo2. La evaluación familiar sistémica3. Consideraciones para una primera entrevista de terapia familiar

IV. Técnicas de intervención y estrategias terapéuticas1. Principales maniobras en la terapia familiar: Las grandes técnicas2. Modelo de intervención estructural de Minuchin: Las fases y los momentos

V. Eficacia en psicoterapia sistémica

23/04/201

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CRÑ

Introducción:Para finales del siglo XIX, en varios países, se defendía la idea de que no era

suficiente trabajar con las personas problemáticas, removidas de su contexto familiar; El énfasis se dirigía a la familia en su totalidad. Tal y como lo expresó Dubois en 1907: “No debemos limitar nuestros esfuerzos terapéuticos al paciente solamente, sino, además, extender nuestro servicio a esas personas que viven con él también. Muchas veces esta es la mejor manera de lograr resultados completos y duraderos”.

No obstante esa metodología no procedía debido a diversas influencias ideológicas que predominaban a principios de siglo. Freud, con la postura psicoanalítica, se mantuvo aferrado a la idea de que resultaba contraproducente trabajar clínicamente con los familiares de los pacientes; por tal motivo, nunca efectuó trabajo clínico de familia y evitaba involucrarse en terapia de parejas.

Las preferencias de Freud se volvieron cánones inflexibles, lo que trajo como consecuencia que el trabajo clínico con familias se comenzara a ver, en el mejor de los casos, como poco eficaz y como peligroso en el peor de ellos.

Para la década de 1940, algunos psicoanalistas comenzaron a considerar con seriedad la idea de incluir al esposo (o esposa) del paciente en el tratamiento, pero de forma separada. Aunque esto era un avance, sólo era un paso tímido en contra de toda una tradición dogmática que aseguraba de antemano lo “peligroso” de dicho procedimiento.

Tras la segunda guerra mundial, en la década de 1950, estaban apareciendo nuevas tendencias en el campo de las ciencias sociales y de la conducta, especialmente en los Estados Unidos. Hasta entonces la psicología se había centrado en una óptica individual, muy influidas por el Psicoanálisis, que a pesar de haber nacido en Europa, tuvo un gran desarrollo en los Estados Unidos.

Se reconoce muy especialmente a los que se llegaron a conocer como Grupo de Palo Alto (California), en donde se reunieron varias personalidades reconocidas del campo, como, Gregory Bateson, Jay Haley, John Weakland, Don. D. Jackson y Virginia Satir. Producto de este grupo se llegaron a entretejer varias posturas como la teoría de Double-Bind (Doble nudo o doble vínculo). Tal teoría proponía que el origen y mantenimiento de la esquizofrenia se debía a que los encargados del paciente esquizofrénico se comunicaban con él/ella de modos contradictorios, ofreciendo casi en forma simultánea mensajes verbales que cancelaban el anterior y que generaban patrones confusos de comunicación en dichas familias.

Además se registran en esta época nuevas disciplinas, como la antropología y la sociología, que facilitan ese desplazamiento que va a tener lugar en la Psiquiatría, de centrarse casi únicamente en los fenómenos intrapsíquicos a prestar una progresivamente mayor atención a los interpersonales y sociales. El desarrollo de la Ecología, la Cibernética, las teorías de la Comunicación, y las Ciencias de los Sistemas, van a poner las bases para la aparición de un nuevo paradigma en las Ciencias de la conducta, el denominado Paradigma Sistémico.

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MARCO TEÓRICO

I. Desarrollo y tesis medulares de la terapia familiar sistémicaEstructural y estratégico, Oblitas, L. & Martinez, A. (2008), La similitud esencial es que ambas parten de un paradigma sistémico. Un sistema es un serie de unidades, organizadas e interdependientes, que se relacionan unas con otras. Todo el sistema se compone de sub-unidades o subsistemas, las cuales en su conjunto le dan configuración a la totalidad del sistema. Se organizan alrededor de funciones esenciales que harán que el sistema en su totalidad continúe.1. Terapia de familia estructural

El exponente principal es Minuchin, S. (1974, 1993). Dentro de esta orientación, uno de los propuestos básicos es que un sinnúmero de psicopatologías y problemas familiares se deben a la manifestación disfuncional y desadaptativa del sistema familiar. En lugar de centrar el problema de un niño en un nivel individual y con énfasis en los procesos internos del mismo, el clínico sistémico parte de la premisa de que el problema de ese niño no es otra cosa sino la manifestación de un sistema familiar desadaptado.

Un sistema familiar disfuncional se caracteriza por su inhabilidad de poder negociar los cambios de ciclo de vida familiar y otros estresores internos. Se alude a los cambios de ciclo vital, por ejemplo, cuando un niño entra en la adolescencia, o cuando una esposa tiene su primer bebé.

Por lo tanto, si un niño presenta una conducta problemática, la intervención del terapeuta sistémico no debe dirigirse a él, sino a todo el sistema familiar. En este caso, el niño es visto como portavoz o el “chivo expiatorio” de la crisis de su hogar.

Minuchin, S. (1974), afirma que, por lo común, niños y jóvenes con trastornos conductuales y psicosomáticos toman el papel de “chivos expiatorios”, cuando en realidad lo que sucede es que las familias de éstos son muy disfuncionales en términos de renegociar diversos cambios en el ciclo de vida familiar.

Para el clínico familiar estructural, es vital entender cuatro categorías de funcionamiento familiar:

a) Estructura jerárquica:Por jerarquías de poder nos referimos a como se negocian

las decisiones dentro de una familia, y quien o quienes tienen el poder de decisión sobre las mismas. En las familias saludables, el poder jerárquico es representado por el sub-sistema parental.

b) Fronteras de los subsistemas:Las fronteras son las que imponen las reglas tácitas del

grado de permeabilidad entre los diferentes subsistemas que componen una familia. Minuchin & col. Dice que el sub-sistema de los padres y el de los hijos debe quedar nítidamente definido y delimitado. Al fin y al cabo estas fronteras delimitan quienes participan del poder jerárquico.

c) Alianzas o coaliciones:Sobresalen dos tipos de alianzas disfuncionales

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La del desvío del conflicto, a través de un “chivo expiatorio”.

Las coaliciones transgeneracionales.d) Triángulos:

En este arreglo familiar, por lo general, dos miembros de la familia se unen contra un tercero.

Asimismo, en las terapias sistémicas se utiliza el término resistencia para connotar una tesis medular: Toda familia se resistirá al cambio de una estructura o procesos sistémicos. Se entiende que esto es así ya que dichas familias se han mantenido funcionando a través de una homeostasis particular y cualquier desbalance en las mismas crearía una crisis sistémica.

2. Terapia de familia estratégicaEsta modalidad se identifica sobre todo con autores como Jay Haley

(1976) y Cloe Madanes (1981). La premisa básica en la cual se engrana esta terapia familiar de corte sistémico consiste en conceptualizar un síntoma como un acto de comunicación familiar o como una secuencia de conductas que implican mantener la homeostasis del sistema. El objetivo de todo terapeuta estructural es interrumpir y desbalancear la homeostasis patológica anterior, lo que le permitiría a la familia desarrollar y practicar nuevos estilos de comunicación.

Lo que se pretende es usar el síntoma del paciente para generar un nuevo sistema o una nueva estructura. En este caso, a diferencia, no se le da preeminencia a la estructura familiar. Asimismo, el terapeuta asume un papel muy activo, iniciando o dirigiendo intervenciones estratégicas para cada problema.

Una de las características de los clínicos estratégicos es el énfasis en combatir la resistencia proveniente de la homeostasis familiar patológica. Para contrarrestar la resistencia, el terapeuta prescribirá síntomas o manejará técnicas paradójicas, en donde se pondrá en la posición de no perder no importa lo que suceda.

Para Haley, el terapeuta estratégico no descubre “causas” lineales que expliquen los síntomas que una familia trae al consultorio. En lugar de ellos, se aboca a percibir a las como implicadas en un juego, el cual tiene la función de conservar la homeostasis del sistema.

II. La familia del adicto1. Familia y adolescencia

La familia es una unidad psicosocial sujeta a la influencia de factores socioculturales protectores y de riesgo, cuya interacción la hace vulnerable a caer en situaciones de crisis o de presentar patrones disfuncionales de interacción. Bajo estos procesos vitales se desarrolla el adolescente.

Esto nos lleva a hablar del ciclo vital familiar y de la adolescencia como un proceso de especial dificultad relacional. Es unánimemente reconocido por los especialistas de la psicología evolutiva y familiar, que la adolescencia

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es un fenómeno individual y relacional cuya gesta y resolución se da en el contexto familiar.

Los adolescentes son también una población en riesgo, tanto por su afán exploratorio, por la proclividad al impacto y la influencia de terceros y por la necesidad de cuestionar y provocar las normar pre-establecidas, todo ello como un paso considerado como necesario para consolidar su identidad.

Cirillo y Colaboradores (1999) en el libro “la familia del toxicodependiente”, hipotetizan que el abuso de drogas revela una extrema dificultad que toda la familia ha encontrado para afrontar las tareas características de la fase de la adolescencia, en el curso de la cual los padres no han conseguido traspasar a los hijos el sentimiento de responsabilidad de sí mismos como personas autónomas y diferenciadas.

Los estudios del fenómeno consideran que hay tres etapas en el uso adolescente de drogas:

El uso de drogas legales como alcohol, que sigue siendo un fenómeno social.

El uso de marihuana, que está influido por los pares. El uso frecuente de otras drogas ilegales, que parece depende

más de la calidad de las relaciones padres – adolescentes que de otros factores.

Podemos señalar desde el lado familiar, que el drama de la adicción es obvio, pues produce violencia, robos, arresto, intensos picos emocionales, periodos de desesperada ansiedad en todos los miembros y hasta muerte por sobredosis en algunos de ellos. Pero lo que parece ser menos obvio es la estrecha relación que existe entre el adolescente consumidor y su familia en medio de fluctuaciones recurrentes. Son fenómenos estables en su previsibilidad, recurrencia y función que cumplen para los involucrados.

2. Ciclo familiar y adicciónSe sugiere que la drogadicción pueda considerarse como parte de un

proceso cíclico que involucra a tres o más individuos, comúnmente el/la adicto/a y sus dos padres. Estas personas forman un sistema íntimo interdependiente e interpersonal. Por momentos el equilibrio de este sistema es amenazado, por ejemplo, una discordia entre los padres llega al extremo de una separación inminente. El/la adicto/a desarrolla diversas conductas que permite que los padres pasen del conflicto conyugal a un excesivo apego parental.

A medida que el adicto o consumidor revela una competencia creciente indicando que puede funcionar independientemente de la familia, los padres deben encarar conflictos previamente irresueltos. Las tensiones conyugales crecen y surge la amenaza de la separación. El/la adicto/a se comporta de un modo llamativo o autodestructivo y el ciclo de la tríada disfuncional continúa.

La conducta del/la adicto/a cumple una función protectora y contribuye a conservar el equilibrio homeostático del sistema familiar. El ciclo adictivo se produce a menudo en la adolescencia y se intensifica

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cuando el/la adicto/a manifiesta su deseo de abandonar el hogar. Esta etapa evolutiva anuncia tiempos difíciles para la mayoría de las familias y requieren que los padres reelaboren su relación, una relación que no incluirá a ese hijo/a.

Esta incapacidad para separarse y adquirir autonomía puede cobrar varias formas:

A. Incapacidad para desarrollar relaciones íntimas y estables.B. Incapacidad para una actividad laboral o estudiantil estable, o

cualquier otra actividad apropiada para su edad.C. Obtención de un empleo por debajo de sus aptitudes.D. Transformación en adicto/a.

2.1 Pseudo-individuaciónEl/la consumidor/a está atrapado/a en un dilema. Por una parte se

siente presionado para estar ligado estrechamente a la familia, y por el otro, fuerzas culturales y biológicas lo incitan a establecer relaciones íntimas externas. Mientras que las relaciones de consumidor/a con la sub-cultura del consumo, refuerzan su dependencia respecto de la familia.

Como paradoja, cuanto mayor sea su vínculo con el grupo de pares, mayor es su indefensión, es decir, su adicción. Pero la indefensión es dependencia (enfermedad) lo que lo acerca a la familia, por ende es aceptable.

2.2 Separación y muerteAl morir el/la adicto/a, la interacción tríadica aparentemente se

disuelve, pero no es así, pues los progenitores están unidos por la pesadumbre y pueden, una vez más concentrar su atención en el hijo.

2.3 Sistemas extra-familiaresNo solo son los factores intrafamiliares los que desencadenan un

ciclo evolutivo, sino también los factores extra-familiares, y estos pueden ser la pérdida de empleo o la jubilación del padre, la enfermedad grave de un miembro de la familia, o el matrimonio y pérdida de un hermano.

Los sistemas sociales incluyendo a los padres, los organismos sociales y las instituciones legales, pueden afectar al consumidor/a directamente, y a través de él a su familia, pero la familia es primordial, y que acentúa o atenúa el impacto de estas fuerzas externas.

3. Disfuncionalidad familiarEste término fue acuñado por Phillipe Caillé para calificar a las familias

con dificultades para enfrentar el bienestar interaccional, alejándose de los términos anormalidad o insania. Existen tres niveles de disfuncionalidad familiar y estas a su vez presentan extensas características:

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3.1 A nivel estructural Límites amorfos y rígidos (Prohibiciones extremas, consentimientos

tolerantes) Luchas de poder (autoridad dictatorial, autoridad indefinida,

autoridad caótica sin saberlo) Discusiones alternantes frecuentes. Perturbaciones de la comunicación (Sentimientos de rebelión entre

los miembros, inclusión errática de los hijos en problemas adultos) Subsistemas que funcionan sujetos a díadas, coaliciones entres sus

miembros o triángulos rígidos entre sus miembros. Vaivenes en la distancia emocional, contribuyen a que las fronteras

intergeneracionales se diluyan. Difícil intercambio al interior y fuera del sistema, debido a que las

fronteras son impermeables y rígidas, eso dificulta la adaptabilidad. Exposiciones del medio familiar a toda clase de riesgos, debido a

insuficiente control interno. Individuos coaligados o pseudo-diferenciados (escasa diferenciación

entre los miembros)

3.2 A nivel del ciclo evolutivo Atascos y dificultades en la superación de etapas evolutivas

individuales y familiares (desajuste y duelo por elaborar). Dificultades para asumir nuevas reglas acorde con la etapa del ciclo

vital. Deficitario sistema de auto-regulación ante las crisis

(Carnificándolas y asumiendo la sintomatología).

3.3 A nivel comunicacional Una interacción poco clara, con mensajes encubiertos,

incoherentes, sujetos a reglas implícitas y secretas. Una incongruencia entre lo que se dice y el cómo se dice. Una implicación oculta con manipulaciones y prohibiciones no

explícitas. La imposibilidad de hablar acerca de lo que se habla, es decir no se

puede “metacomunicar” (generando mensajes contradictorios). Una escasa capacidad de reconocimiento y negociación de áreas

conflictivas por tendencia a la impulsividad.

En una investigación llevada a cabo en el departamento de Salud Mental del HHV (Mendoza, Galindo, Rodriguez, Osso y Alfaro, 1998) encontraron que las familias con un miembro consumidor mostraban una disfuncionalidad marcada en la manera como se organizaban en relación al paciente y en la capacidad de adaptación a nuevas situaciones. Esta relación afectaba tanto la jerarquía, la comunicación como también la organización de los subsistemas.

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4. El enfoque de riesgo y la vulnerabilidad familiar4.1 Los factores protectores y los factores de riesgo

Enfoque de riesgo: Se refiere a que las personas, las familias, y los grupos tienen diferentes grados de posibilidad de desviarse de la salud y el bienestar.

Factores de riesgo: Son aquellos asociados a una mayor probabilidad de consumo.

El nivel de adaptabilidad o de vulnerabilidad de la familia y sus miembros a la crisis en respuesta a un evento estresante o a una transición depende de los siguientes factores:

a) El tipo de relaciones que mantienen sus miembros, que se refiere al estilo propio o patrón relacional que las familias construyen o estructuran a través de su historia.

b) El estilo de afrontamiento de los problemas, que es la manera como las familias intentan resolver o enfrentar las dificultades que aparecen dentro de sí o del entorno.

c) Las fuentes de apoyo del adolescente y de su familia, que los constituyen las personas a las que puede recurrir el adolescente dentro y fuera de la familia cada vez que tiene un problema o atraviesa una situación difícil de resolver por él mismo.

d) Los valores y creencias de la familia, son las actitudes que tiene éste hacia los diferentes elementos religiosos o filosóficos a los que les atribuye categoría de preceptos – guías para atravesar la vida.

e) La acumulación de tensiones y estresores, es el cómo la familia puede funcionar asumiendo su imposibilidad – Transitoria o permanente – de resolver situaciones incómodas inmediatas.

f) Los recursos de la familia para resistir a las tensiones.

Además como indicador de adaptabilidad o de vulnerabilidad a las crisis, se consideran dos factores:1) El grado de satisfacción de los miembros de la familia con

diferentes aspectos de su vida anterior.2) La presencia o ausencia de problemas de salud y de

comportamiento.

4.2 Características de las familias vulnerablesTodo esto varía de acuerdo a la etapa del ciclo vital en que se

encuentre, pero en general se encuentra que las familias más vulnerables a las crisis, y entre estas al consumo de drogas se caracteriza por:

a) Tienen escasa vinculación afectiva y escasa flexibilidad.b) Sus miembros vacilan en depender o poder contar con el

apoyo y comprensión de la familia ante situaciones difíciles.c) Prefieren confiar en personas ajenas a ella evitando a sus

inmediatos, de modo que hacen pocas cosas juntos y sienten

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que entre ellos se estimula la actitud de que cada uno vaya por su lado.

d) Predomina un estilo de comunicación cerrado, se resisten al compromiso mutuo, evaden responsabilidades y no involucran a la mayoría de los miembros en las decisiones que afectan a todos.

La vulnerabilidad a la crisis se reduce si hay pocas tensiones que amenacen la estabilidad emocional, social o económica de la familia, tales como la separación conyugal, la infidelidad, las dificultades en la relación sexual, los embarazos no deseados o fuera de unión estable, los abortos, las pérdidas económicas severas, el desempleo prolongado, las enfermedades crónicas incapacitantes, la muerte violenta, el suicidio o la separación de alguno de los miembros, el encarcelamiento o la violencia física o sexual.

Esto no quiere decir de ninguna manera que cuando una familia se enfrente a alguno de estos eventos, quede lesionada e incapacitada, o irremediablemente expuesta a la disfuncionalidad. Lo que representa ello es la necesidad familiar de un franco reajuste para que el grupo logre asimilar esos sucesos como puntos de apoyo para su propia evolución.

5. La función del síntomaLa función del síntoma hace referencia a que la conducta sintomática

adquiere un sentido en el seno de las relaciones familiares (Espina, A. 1996). El síntoma no se entiende como algo negativo, sino todo lo contrario, su función es homeostática en todo el sistema familiar, equilibra y otorga supervivencia a todo el sistema. El síntoma de la drogadicción tiene diferentes funciones y es útil para todo el sistema familiar. Tiene muchas características adaptativas y funcionales además de elementos placenteros al consumidor. Permite al adicto/a y su familia una resolución paradójica de su dilema de mantener o disolver su familia.

Stanton y Tood (1984, citado por Osso, L.) La funcionalidad de la conducta del toxicómano actúa a varios niveles:

1. A nivel individual – farmacológico: La euforia del/la adicto/a es vista como una conducta análoga a un apego o fusión simbiótica con la madre, una especie de “saciedad regresiva infantil” en el lenguaje psicoanalítico (Krystal y Raskin, 1997, citado por Osso, L.). A través de la droga el/la adicto puede ser apegado/a e infantil aunque esté distante.

2. A nivel conductual: Bajo la influencia de la droga los jóvenes se vuelven agresivos y asertivos respecto a la familia, en especial de los progenitores. De esta manera parecen independientes (autónomos y libres), pero no lo son, se vuelve una “pseudo individuación”.

3. A nivel de relaciones heterosexuales: La droga le brinda al joven una experiencia cuasi-sexual sin deslealtad a la familia, menos a la

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madre (Boszorenyi-Nagy y Spark, 1973, citado por Osso, L.). Es decir, no tiene que formar una relación heterosexual, en cambio puede relacionarse sexualmente con la droga.

4. La sub-cultura de la droga: El/la joven en su contexto de amigos piensa que es adulto/a e independiente, pero no es así en realidad, ya que consume más, se torna más inútil, dependiente e incompetente. Puede ser exitoso/a y competente, sólo dentro del marco de la subcultura de fracasados e incompetentes.

5. La abstinencia y el rol del adicto/a: Se trasciende su efecto farmacológico al permitir estar unida a la familia, funciona más como un símbolo de la incompetencia del adicto/a y su consecuente incapacidad para abandonar a la familia o la incapacidad de la familia para liberarlo.

6. El consumidor y su familia6.1 Características de la familia del consumidor:

Hay importantes reseñas sobre factores familiares que describen un patrón prototípico para las familias de adictos, generalmente varones, donde señalan que la madre está generalmente involucrada en una relación indulgente, es apegada, sobreprotectora y abiertamente permisiva con el adicto, el que a su vez ocupa la posición de un hijo favorecido dentro de la familia.

Se asevera además, que el padre de los adictos varones es distante, desapegado, débil o ausente. Las relaciones padre-hijo en las familias de adictos, en contraste con las normales, son descritas por el adicto como muy negativas, con una disciplina ruda e incoherente. Se habla de la existencia de dos tipos de padre:

a) Hombre de paja: Autoritario y violento, pero fácilmente controlado por la madre.

b) Un hombre distante que está claramente en segundo lugar que la madre en lo referente al poder.

Sobre las adictas mujeres hay mucho menos investigaciones que perfilen la interacción familiar. Rojos, M. (1996) realizando un estudio epidemiológico nacional y español, encontró que, la mayoría de mujeres justificaba su consumo diciendo que lo hacen por “problemas personales”; En cuanto a la estructura familiar, se encontraron sistemas variados (completos, incompletos y desintegrados), encontrándose dentro del sistema de hijos, la presencia de por lo menos un hermano adicto.

Además se sabe desde la perspectiva interaccional, que ellas parecen estar en abierta competencia con sus madres (a quienes consideran sobreprotectoras y autoritarias), mientras que sus padres suelen ser caracterizado como ineptos, indulgentes, sexualmente agresivos y a menudo alcohólicos. En esta familia la probabilidad de incesto es muy alta.

Un punto importante que se ha mantenido en el debate ha sido el referido al contacto que el/la adicto/a mantiene con su familia.

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Un apego familiar permanente no implica drogadicción. Más importante es la calidad y la estructura operativo–funcional dentro de las familias que tienen hijos/as que abusan de drogas, y también es importante prestar atención al ciclo vital familiar. El apego excesivo sólo puede tomarse como medida indirecta de disfunción. Hay sí, una correlación entre la residencia en el hogar de los parientes y la continuidad de la adicción (Vaillant, 1966, citado por Osso, L, 2005).

6.2 Características de la familia con un hijo adicto según Duncan Stanton:Stanton (1980) y Stanton & Todd (1982) estudiaron las

características de las familias de los toxicómanos comparándolas con las de otras patologías, y llegaron a las siguientes conclusiones:

1. En las familias de toxicómanos existe mayor frecuencia de dependencias químicas, particularmente el alcohol, y propensión a otras conductas adictivas, como el juego y ver la televisión.

2. La conducta de los padres caracterizada como “conspicuamente no esquizofrénica”.

3. Los adictos tienden más a la creación de fuertes relaciones externas y a refugiarse en ellas, aunque sea por breve periodo, después de un conflicto familiar.

4. Parece ser más primitivas y directas en la expresión del conflicto.5. La alianzas entre sus miembros y los subsistemas suelen ser muy

explicitas. Suelen describirse como familias muy unidas y revelan un alto grado de conducta nutricia.

6. Las madres suelen tener prácticas “simbióticas” con sus hijos, parece como si se “atascan” en una edad más temprana de crianza, y tienden a aferrarse a los hijos y tratarlos como si fueran menores de lo que son.

7. Muestran un predominio de temas relacionados con muertes y muertes prematuras.

8. El síntoma tiene la función de pseudo individuación.9. La aculturación y la disparidad cultural padres-hijos parece

desempeñar un papel importante.

7. La tipología de los consumidores y su familiaLos efectos de la subjetividad del toxicómano y sobre el dinamismo

interpersonal, fueron considerados por Cancrini al establecer la tipología de las familias de los toxicómanos, en la que tuvo en cuenta los siguientes criterios: La organización familiar y los modelos comunicativos de la misma; la personalidad y la característica de los comportamientos del toxicómano; las modalidades de relación que los toxicómanos y sus familias tienden a establecer con los servicios de asistencia y los profesionales de los mismos; y el análisis de la utilidad real de los métodos terapéuticos diferentes, a partir de estos estableció cuatro categorías de toxicomanías:

a) Toxicomanías traumáticasEs frecuente encontrar una situación familiar donde existe un hijo “ejemplar” acostumbrado a tragarse sus propios

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problemas y que en algún momento ha sentido derrumbarse su vida tras experimentar un grave traumaEn su inicio habría un trauma similar al duelo patológico. La toxicomanía se manifiesta por la ruptura brusca del estilo de vida habitual, comportamiento autodestructivo y teatral.

b) Toxicomanías a partir de neurosis actualA partir de la neurosis, el hijo, cuando percibe una crisis parental, muestra el problema de la droga atrayendo la tensión familiar y distrayendo la de sus padres, desempeñando así una función homeostática. Comportamiento más bien controlado y de tendencia no muy grave; connotación depresiva del hábito y actitud de exhibición.Una fuerte preocupación de uno de los progenitores ante hijo/a y su “enfermedad”; o dicho de otra manera, una interconexión profunda del toxicómano con uno de los padres (generalmente del sexo opuesto) en desmedro del otro, quien ocuparía una posición secundaria, distante o periférica.

c) Toxicomanías de transiciónTransición para el psicoanalista Grover (1975) es una organización defensiva que prevé una amplia gama de utilización de mecanismos de defensa neurótico y psicótico.La drogodependencia compensa o cubre rasgos de una personalidad inmadura (estructura borderline o alternancia de fases maniaco-depresivas). Comportamiento ritualista, compulsivo y autodestructivo. Frecuente politoxicomanía.

d) Toxicomanías sociopáticasPersonalidades antisociales de base y familias profundamente desorganizadas son las características fundamentales de este grupo. Frecuente politoxicomanía. Los miembros se mueven en una especie de órbitas aisladas sin interdependencia recíproca, es decir, no se piden ayuda y no se sienten cohesionados en un grupo que los contenta y los represente. Es usual encontrar inconsistencia o falta de adecuación de funciones parentales (padres o madres ausentes, que entregan a sus hijos a instituciones, madres solteras en desventaja social y económica, hijos criados por abuelas sustitutas, progenitores infantiles peleándose entre ellos, progenitores con problemas de alcoholismo o consumo de drogas).

TERAPÉUTICA SISTÉMICA CON FAMILIAS CON UN MIEMBRO CONSUMIDOR

III. Evaluación1. Contexto y consumo

La creación de un contexto de intervenciónPara hacer una intervención, cualquiera que fuera, es necesario crear

un contexto para realizarla. Una de las cosas que debemos tener en cuenta, es la demanda implícita de los demandantes. Esto tenemos que descubrirlo

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al inicio del proceso para poder crear, junto con ellos, lo que llamamos “contexto de intervención”, que no solamente es el clima relacional sino algo más complejo, que implica aspectos diferentes como la definición de la relación o el contenido.

a) De carácter preventivo: Cuando se trabaja antes de la aparición del síntoma o problema en la familia. Está centrada en las relaciones o interacciones donde observamos que la familia tiene dificultades.

b) De carácter clínico inicial: Se puede hacer también una intervención cuando el síntoma ya se ha establecido, pero aún no se ha instalado en el sistema de manera crónica y la familia no tiene todavía una organización demasiado rígida alrededor de ese problema. El carácter de la intervención es “recuperativo”.

Análisis de la demanda“Se debe realizar un buen análisis de la demanda desde el primer encuentro, cualquiera que sea el contexto, incluso antes de tener el primer contacto presencial con la familia”. (Edith Tilmans-Ostyn)

Se trata de identificar los mensajes que recibe el profesional.Ante todo, es importante no entrar de lleno en el contenido de la

demanda y no tratar el contenido de los problemas; es importante tener en cuenta no entrar demasiado rápido en el contenido de la intervención. Hay que interesarse primero en los “riesgos” que corre la familia con la futura intervención que intentemos hacer. Se tienen que tratar los temores de la familia al cambio y a la intervención como algo positivo.

Tilmans-Ostyn sugiere que hay que “metacomunicar” sobre los mensajes implícitos que nos proporciona la familia desde el primer momento. Considerar de manera especial: al lugar de intervención, el o los miembros de la familia presente y ausente, y sobre todo, cuando la familia no viene por su propia iniciativa porque es derivada por una instancia obligatoria.

El objetivo de quien hace el análisis de la demanda es, por un lado, conocer la demanda, y por otro, hacer conocer a la familia su demanda implícita, ayudar a la familia y a sus miembros a descubrirlas por sí mismos, pues generalmente no son conscientes. Esta demanda se descubre al inicio, para así generar junto con la familia el “contexto de intervención”.

a) El lugarCuando una familia acepta ser abordado por el psicólogo o la trabajadora social, hay que “ver” qué es lo que nos “dice” sin declararlo. Diremos pues junto con la autora antes mencionada, que la elección del lugar determina de alguna manera, por el mensaje implícito que se nos envía, el dominio en el que uno puede trabajar y la intuición de un riesgo si uno pasa a otro dominio de exploración.

b) Miembro(s) presente(s) o ausente(s)Es necesario ser cautelosos para comprender el mensaje de pedido de ayuda ante la presencia o ausencia de algunos miembros de la

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familia. La presencia únicamente del miembro identificado: puede estar diciendo “Soy el (la) que puede hablar y enfrentar los problemas de familia”. La ausencia de uno u otros miembros nos comunica cosas importantes de manera analógica, sobre los riesgos de su presencia.

c) El derivanteEl que la familia venga enviada por alguien o que lo haga por iniciativa propia, es algo que tenemos que considerar, porque si se atiende directamente a la familia en el contenido de la demanda sin analizar lo que significa el venir a nuestro centro o a ser atendido por un profesional, se termina actuando como una especie de “marioneta” actuando lo que nos pide el derivante. Es necesario pues crear un espacio libre en relación al derivante, analizando también la demanda, e involucrando a éste. Los terapeutas pues debemos triangular al derivante, es decir, ponernos en una situación de análisis, entre lo que la familia nos pide, lo que el profesional que antes lo atendió y lo que actualmente se aprecia. Es así como se colabora con la familia reflexionando sobre la razón de la derivación.

El diagnóstico familiar sistémicoEl diagnóstico en la Terapia sistémica no se basa en el paradigma

médico psicopatológico bajo una óptica lineal, sino bajo una perspectiva tridimensional, que dé cuenta de las dimensiones activas y siempre cambiantes del grupo familiar.

El diagnóstico es después del reconocimiento del contexto y del análisis de la demanda. Se arriba a un diagnóstico familiar, es decir a una explicación hipotética de cómo es esta familia, cuando la evaluamos con ciertos instrumentos.

a) El síntoma en la evaluación diagnósticaPara observar este punto es importante precisar sobre la estructura familiar:

Hacerse una opinión de lo que cada uno de los miembro de la familia piensa del problema (Síntoma manifestado por el paciente y reacciones manifestadas por otros miembros)

Concretar la naturaleza exacta de los problemas que parecen relacionarse con la existencia del síntoma.

Precisar de manera cuidadosa el inicio del síntoma, es decir, anotar todo el cambio que sobrevino al momento y un poco antes de la aparición del síntoma. Por ejemplo: Nacimientos, decesos, matrimonios, mudanzas, cambios de empleo, etc.

b) La cadena interaccional familiar y la continuidad del síntomaLa fuerza y constatación del síntoma como una situación problemática se afinca en la convicción de que éste reaparece

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constantemente sin que la persona pueda impedirlo. Todo remedio posible se supone haber sido en vano.Es importante que el terapeuta tenga conocimiento acerca de:

¿Con que frecuencia, cuando y donde se manifiesta el síntoma de consumo?

¿Cómo aparece éste? ¿Qué circunstancias pueden conducir a que éste se

manifieste de manera inesperada? ¿Cuál es la reacción de cada miembro familiar cuando el

síntoma del consumo hace su aparición?El objetivo es llegar a una representación de la cadena circular de interacción entre los miembros del grupo familiar que conduce a que el síntoma aparezca y que luego cese. También es posible obtener información de un miembro de la familia comentar sobre la relación entre otros dos miembros de la familia. Naturalmente también tiene gran importancia la información directa.

c) Las características familiares importantesEs necesario conocer mejor la historia particular de la familia, su organización jerárquica y las alianzas abiertas y encubiertas que existen. Es importante anotar nombres, edades profesiones, enfermedades, decesos y sus causas, para correlacionarlos lo uno con los otros en una línea de tiempo.

Premisas de la terapia familiar sistémicaa) La terapia se realiza en un contexto clínico y terapéutico.b) La terapia se realiza sobre la premisa de quien cambia es el sistema

familiar y el profesional que interviene no “hace cambiar”.c) El cambio es consecuencia natural de un diálogo generador y una

relación colaborativa entre la familia y el terapeuta.d) Lo que se intenta en la terapia es introducir elementos nuevos al

sistema familiar para que pueda evolucionar y detenga el síntoma del consumo en uno de sus miembros.

e) La terapia se apoya en ayudar a redefinir el contexto y la relación en cual se va a trabajar.

f) Se respeta a la familia y su capacidad para evolucionar como sistema autónomo, el que interviene solamente ayuda a hacerlo cambiar como acompañamiento en sus procesos, se confía en la creatividad de los participantes, ayudándolo a redefinir sus propios roles en el proceso.

g) Evaluar siempre los riesgos de la intervención.

2. La evaluación familiar sistémicaPerspectiva estructuralSzapocznick & col (1989), La perspectiva de evaluación familiar estructural se basa en 6 grandes estructuras y cada una de estas tiene puntos importantes:

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a) Estructura, Patrones de interacción. Liderazgo (Autoridad y responsabilidad)

Jerarquía¿Quién toma la dirección de la familia?¿Está la dirección de la familia en buenas manos?¿Está de acuerdo a la edad, rol y función?

Control del comportamiento¿Quién mantiene el orden?¿Los intentos son exitosos o ignorados?

Guía¿Quién proporciona consejo y seguridad?¿El consejo tiene algún impacto en la familia?

Organización de los subsistemas Alianzas

¿Quién apoya a quién?¿Están los miembros de la diada marital más cerca que con el resto de la familia?¿Son las alianzas apropiadas?

TriangulacionesSi existe un intermediario de un conflicto de dos, para desviar el conflicto.

Pertenencias a los subsistemas¿Quién es miembro de que subsistema?¿Están los subsistemas compuestos apropiadamente de acuerdo a edad y función?¿Están los límites de los subsistemas claramente definidos?

Flujo de comunicación Comunicación directa

¿Se comunican directamente los miembros de la familia? Operador

¿Existe alguien que controlo dirija o canalice el flujo de la comunicación?

Portavoces¿Existe un miembro de la familia que hable por otros miembros o por toda la familia?

b) Flexibilidad, Responder al desafío del cambioPara identificar el nivel de flexibilidad, el terapeuta observa la capacidad para el cambio y reorganización de la familia en los siguientes puntos:

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Cambios en el flujo de la comunicación¿Se dirigen los miembros del subsistema a las personas adecuadas de acuerdo a los requerimientos de las tareas o el tema en discusión?

Cambios en las alianzas¿Los miembros de la familia apoyan a los otros de acuerdo a los estímulos, asuntos o situaciones en discusión más que en términos de roles fijados?

Cambios en la formación de subsistemas¿Los miembros de la familia interactúan más intensa y cooperativamente en respuesta a la tarea o estímulos actuales?

c) Resonancia, Distancia emocionalExisten dos opuestos que son: 1) Cuando los subsistemas están en extrema proximidad emocional y 2) Cuando los subsistemas son impermeables. (Tomando en cuenta la intensidad emocional)

d) Etapa del desarrollo Roles y tareas parentales

¿Están las tareas y los roles ejecutadas por los padres a un nivel consistente con la edad de los hijos?

Roles y tareas maritales¿Están los padres ejerciendo las tareas parentales cooperativamente y a igual nivel de desarrollo?

Roles y tareas de los hermanos/hijos¿Funcionan sus hijos de manera competente, es decir, acorde con su edad?¿Tienen los hijos derechos y responsabilidades apropiadas?

Roles y tareas de la familia extensa¿En familias extensas son los padres capaces de asumir posiciones parentales adecuadas en relación a sus hijos a la luz del rol de sus propios padres o relativos?

e) Paciente identificado, Miembro toxicómano Actitud negativa: Los miembros de la familia aseveran que el PI

es la única causa del problema. Centralización: El PI es frecuentemente el centro de atención y

de las conversaciones. Sobreprotección: La familia evita la confrontación con la

disfunción del PI, minimizando, excusándolo o diciendo que “ya nada más se puede hacer”.

Cuidado: La disfunción es apoyada por otros miembros de la familia al realizar aquellas funciones y tareas correspondientes a este.

Negación de los problemas: La aseveraciones de los miembros de la familia implican que el PI es causa de muchos problemas y dolor, además de señalar que no existen otros problemas familiares.

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f) Resolución de conflictos, Expresar, confrontar y negociar Evasión Difusión (Ir de un conflicto a otro) Emergencia sin resolución (No se llega a un acuerdo) Emergencia con resolución (Expresión libre de opiniones – llegan

a una resolución aceptable)IV. Técnicas de intervención y estrategias terapéuticas

1. Principales maniobras en la terapia familiar: Las grandes técnicasa) Metacomunicación

Comunicar sobre lo que se comunica. Es cuando se comunica sobre los eventos que han pasado en la familia. A la vez que es una manera de mejorar el diálogo.

b) La redefiniciónLa terapia ayudará al individuo a superar sus dificultades en un contexto modificado “Los trastornos ya no serán percibidos como degradación, sino como incitación al crecimiento”.Por ejemplo, se espera que el paciente reciba en la terapia la solución a sus problemas, por parte de un experto deseoso de tratarlo. Si las cosas se hacen de esta manera, se estimula a la pasividad (respuestas estereotipadas y formula etiquetas diagnósticas).

Redefinir la relación terapéuticaSe define la terapia, “no como una intervención centrada en el individuo enfermo, sino como un acto de participación y crecimiento en un grupo que tiene una historia”.

Redefinir el contextoEl terapeuta deberá redefinir el contexto, es decir, la atmósfera afectiva y el espacio físico donde tiene lugar la terapia. El contexto debe permitir a la familia redescubrir los dominios y las relaciones no formuladas, para que, en este caso, el miembro toxicómano abandone este rol y la familia devenga.Sin redefinir el contexto se llegaría a estas actitudes:

Contexto de expectativa: Cuando la familia se apoya en la espera de una solución aportada por el terapeuta.

Contexto judicial: Cuando la familia demanda de manera más o menos explícita al terapeuta pronunciar un juicio a favor de los padres, quienes se sienten amenazados por el comportamiento “anormal” de sus hijos.

Por eso se redefiniría al consumo como un problema relacional en el que todos están involucrados, no sólo para padecerlo, sino para buscar alternativas de cese.

Redefinir el problemaPara el sistémico el problema no es más un síntoma de trastorno mental propio de un individuo, sino el nudo interaccional de tensiones familiares y extrafamiliares.

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Amplificación del problemaAmplificando el sistema interaccional del problema, podemos abrir una brecha en esa estructura inflexible y permitir a sus miembros intentar nuevos patrones interaccionales (Sacando a la luz conflictos, esperanzas y las tensiones interpersonales).

c) La connotación positivaPalazzoli, M. (1976), elaboró esta estrategia en base a sus investigaciones en esquizofrenia, pero hoy en día se utiliza en la intervención familiar de múltiples contextos. Se trata de calificar positivamente los comportamientos y patrones relacionales familiares restituyéndoles su valor de equilibrio en el sistema familiar. Los que la prescriben se presentan como aliados del “no-cambio”, pero al mismo tiempo definen la relación del que interviene y la familia.

2. Modelo de intervención de estructural de Minuchin: Las fases y los momentos.a) Unión y acomodación

Las familias tienen patrones de funcionamiento fuertemente establecidos, son patrones establecidos que los llevan a preservar el statu quo. Los cuestionamientos a ese estilo habitual serán descalificados si no se hace desde una posición de aceptación y comprensión. Por ello lo primero que tiene que hacer el psicoterapeuta es bajar las defensas y no atacar, desarmar las defensas y bajar la ansiedad. Esto se logra con una generosa transmisión de comprensión y aceptación de cada miembro de la familia.Es importante escuchar cuidadosamente y aceptar la posición de cada quien sin cuestionarlo y mostrando empatía como si estuviéramos en su lugar.

b) El trabajo con la interacciónPrimero debe lograr que los miembros de la familia hablen entre ellos aun cuando se resistan a hacerlo, ya que no se obtendría la estructura de comunicación preguntándole a cada uno cómo se comporta.Una vez que empieza la escenificación el terapeuta puede descubrir varias cosas acerca de la estructura familiar.

c) DiagnosticarJosé Szapoznick utiliza un instrumento, que plasma los límites y sub-sistemas, el terapeuta describe la estructura de todo el sistema de tal forma que apunte a los cambios deseables. Los diagnósticos están basados en interacciones observables en la primera entrevista.

d) Enfatizar y modificar las interaccionesUna vez las familias empiecen a interactuar emergen las interacciones problemáticas, es importante no apreciarlas por su contenido, sino por la estructura del problema.Un error de los terapeutas familiares principalmente es el intentar el fomento del desempeño competente, es decir, decirle al sujeto que lo que hace está mal, esto es descalificarlo, lo que lleva a la manifestación de las defensas. Un enfoque más efectivo es el señalar primero que lo

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están haciendo bien. Además el darse cuenta de si lo que hacen es bueno o malo, está a cargo de la familia, y eso lo pueden hacer ellos mismos.

e) Señalamiento de los límitesLa dinámica disfuncional de una familia se desarrolla desde y es sostenida por los límites demasiados rígidos y difusos. Los terapeutas estructurales intervienen para realinear los límites, incrementando o la proximidad o la distancia entre los sub-sistemas y para incrementar la independencia de los individuos. Los miembros de la familia son alentados a hablar por sí mismos, las interrupciones son bloqueada, y se ayuda a que las díadas terminen sus conversaciones sin la intrusión de otros.

f) DesequilibrarLa función es cambiar la relación de los miembros dentro de un sub-sistema. Lo que frecuentemente mantienen a las familias atestadas en un jaque mate. En el desequilibrar, el terapeuta se une y apoya a un individuo o sub-sistema a expensas de otros.No es que él o ella sea el juez de qué es lo correcto o lo erróneo, sino que la finalidad es descongelar y realinear el sistema. Finalmente, el equilibrio y la imparcialidad se logran porque el terapeuta se pone de lado a su turno con varios miembros de la familia.

V. Efectividad de la terapia familiar sistémica

Referencias:

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