psicoterapia de apoyo

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 113 S

Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo

Ariel Alarcón Prada1

Resumen

Introducción: La psicoterapia de apoyo es la modalidad terapéutica más utilizada en psiquia-tría. Objetivo: El presente trabajo busca explicar los principios básicos teóricos y técnicos que sustentan su práctica. Método: Revisión bibliográfi ca en la cual se defi nen los términos, fi losofía, indicaciones y alcances de la psicoterapia de apoyo. Desarrollo: Se presentan las estrategias técnicas fundamentales en este tipo de psicoterapia, como lo son la formulación de caso, el encuadre, la escucha terapéutica, la alianza terapéutica, el ambiente facilitador, el manejo de la transferencia y la interpretación en la psicoterapia de apoyo, aportando ejemplos clínicos.

Palabras clave: psicoterapia de apoyo, formulación de caso, encuadre, alianza terapéutica, escucha terapéutica.

Title: Technical Fundamentals of Support Psychotherapy

AbstractIntroduction: Support psychotherapy (ST) is the most used treatment modality in psychiatry. Objective: The present work explains the basic theoretical and technical principles that su-pport the practice of ST. Method: A bibliographical review is carried out, in which the terms, philosophy, indications and scope of support psychotherapy is defi ned. Development: The fundamental technical strategies in this psychotherapy type are presented, such as case formulation, setting, therapeutic listening, therapeutic alliance, the facilitating atmosphere, transference management and interpretation in ST. Clinical examples are given.

Key words: support psychotherapy, case formulation, setting, therapeutic alliance, thera-peutic listening.

1 Médico psiquiatra y psicoanalista. Docente adscrito a los departamentos de Psiquiatría de las universidades Javeriana y del Rosario, Bogotá, Colombia. Jefe del Departamento de Psiquiatría de la Clínica de Marly, Bogotá, Colombia.

Alarcón A.

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Introducción

A pesar de que la psicoterapia de apoyo (PA) es la modalidad psicote-rapéutica más empleada en la clí-nica, hay pocos manuales sobre su técnica, y la investigación empírica es escasa. La PA es muy utilizada debido a que una gama amplia de pacientes se puede benefi ciar de ella, y aunque tiene sus raíces en el psicoanálisis, hoy en día existen muchas escuelas psicoterapéuticas, enfoques y técnicas que la usan. De ahí que entre todas ellas sea sencillo que el psicoterapeuta en entrenamiento pierda de vista la realidad del paradigma empleado para el trabajo con la mayoría de enfermos mentales, para los cuales este es el tratamiento de elección, y se encuentren al principio con una amalgama confusa de teorías que no los ayuda en la práctica a abordar su paciente (1).

En muchas escuelas psiquiátricas y psicológicas se promulga la idea que la psicoterapia de apoyo es algo “menor”, comparada con otras formas más profundas, como el psicoanálisis o la terapia cognitivo-conductual, y creen que con el sim-ple sentido común se puede hacer PA. Esto lleva a que se descuide la enseñanza de la teoría y la técnica de la psicoterapia, que más va a tener que practicar el profesional (1). Un descuido similar ocurre con la investigación científi ca en este campo (2,3).

Por el contrario, la PA puede ser muy demandante de habilidades terapéuticas, ya que requiere com-prender el papel de la historia del paciente en la formación de sus síntomas, así como el manejo de los efectos de la alianza de trabajo y la transferencia en la relación pacien-te-terapeuta (4).

Defi niciones

Con Joan Coderch (2), entendemos la psicoterapia como aquella acti-vidad con fi nes curativos, realizada por un profesional especialmente capacitado y entrenado para ella, que utiliza medios psicológicos para entender y tratar los sufrimientos emocionales de los seres humanos. Para que una psicoterapia pueda ser considerada verdaderamente como tal es necesario que cumpla dos re-quisitos fundamentales: (a) que las herramientas técnicas empleadas por el terapeuta sean sustentadas por sólidos fundamentos teóricos y científi cos y (b) que el terapeuta haya recibido un entrenamiento for-mal en la técnica de la psicoterapia. Su calidad depende de la experien-cia del terapeuta y de la sujeción a las normas, demostradas científi ca-mente, de su práctica (2,3).

Tradicionalmente a las psicotera-pias psicoanalíticamente orientadas (PPO) se las ha dividido entre la mo-dalidad expresiva y la de apoyo (PA) (4). Las primeras, cuyo paradigma es el psicoanálisis clásico (y cuya


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herramienta técnica por excelencia es la interpretación), buscan develar el confl icto inconsciente subyacente a la patología. Las segundas, por el contrario, se orientan a mantener o reforzar las defensas adaptativas del paciente, de tal modo que estas le permitan sobrellevar lo mejor posible su cotidianidad.

Las terapias expresivas buscan el cambio de la estructura psíquica; las de apoyo, la mejor adaptación posible al medio y a las circuns-tancias que rodean al paciente. La PA hace hincapié en la movilización de las fortalezas del paciente para realzar su autoestima, y usar de-fensas adaptativas y estrategias de afrontamiento positivas (4,5). Ha-biendo defi nido la PA, veamos ahora lo que no es, para aclarar aún más su defi nición.

Qué no es psicoterapia de apoyo

Usualmente no son consideradas psicoterapias, estrictamente ha-blando, las intervenciones origina-das principalmente en el sentido común, como los consejos, las orien-taciones o las pautas brindadas es-pontáneamente sin que medie un saber científi co y técnico en ellas. Estas intervenciones espontáneas y naturales —que en otro lugar (6) he denominado, no desdeñosa-mente, palmoterapia— de ofrecer unos minutos de simple escucha, un hombro para llorar, un abrazo, palmaditas en la espalda, una cari-

cia, palabras cálidas de aliento, un guiño de humor, etc., son conside-radas maniobras o estrategias de apoyo emocional.

Basadas en el sentido común (en muchos casos sumamente útiles), son las intervenciones que pueden brindar los profesionales no especia-lizados en psicoterapia, los médicos generales o de otras especialidades involucradas, las enfermeras no especializadas y las asistentes so-ciales no especializadas; también pueden ser ofrecidas por personas del entorno de los pacientes, como sus familiares, amigos o guías espi-rituales no especializados.

Desde luego, también son brindadas por psicoterapeutas entrenados, como quiera que tales intervencio-nes hacen parte de la empatía y del proceder natural de las relaciones humanas. La importancia de estas maniobras, más allá de su utilidad práctica en determinados momentos de crisis, descansa en el hecho de que generan o ayudan a hacer cons-ciente un vínculo humano signifi cati-vo en términos emocionales entre el paciente y quien le brinda apoyo.

El paciente se siente acogido, que-rido, respetado, dignifi cado y, por consiguiente, aliviado en su dolor psíquico; pero estas intervenciones espontáneas, por sí solas, no pue-den se consideradas psicoterapia (7). Al medir su impacto en térmi-nos de cambio psíquico, estudios

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empíricos han demostrado que (en muchos casos utilísimas e impor-tantísimas) no logran llegar a pro-piciar un cambio psíquico estable de una condición psicopatológica, lo que sí está demostrado ocurre, y es lo que se busca, con la psicote-rapia propiamente dicha, tanto en sus modalidades expresivas y de apoyo de las PPO, como en la terapia cognitivo-conductual, tal como lo hemos defi nido (2).

Indicaciones

Dado que la PA se puede utilizar en una serie muy amplia de tras-tornos y de pacientes mentales, su indicación depende de la situación clínica específi ca de cada uno, más que de la entidad nosológica de que se trate. Así, más que un listado de los trastornos en los que se puede utilizar la PA, depende de la formu-lación psicodinámica que hagamos del paciente, de sus fortalezas y debilidades por la que esté pasando en el momento de la evaluación.

Como vimos, la PA busca reforzar las defensas para que la persona enfrente del mejor modo posible una crisis vital. La cantidad y cualidad de apoyo requerido difi ere de un paciente a otro, de una situación a otra. En general, los pacientes “clá-sicos” para PA caen dentro de dos categorías: por un lado, individuos muy sanos psíquicamente y bien adaptados que se han afectado de-bido a un evento vital sobrecogedor;

por el otro, individuos con una en-fermedad psiquiátrica tan seria que están crónicamente incapacitados y tienen défi cits signifi cativos en su funcionamiento yoico (4).

Sabemos que entre más grave sea la crisis y más frágil el paciente, más apoyo requerirá. Del mismo modo, podemos decir que entre más deteriorada esté la estructura psíquica del individuo, más apoyo requerirá (1,4). Así, por ejemplo, si a un hombre o mujer muy estruc-turados, con un buen desempeño psíquico, emocional, laboral y social le diagnostican un cáncer, entra en una situación en la que puede re-querir una PA mientras restablece su homeostasis psíquica.

Por otro lado, un paciente esquizofré-nico no bien tratado ha deteriorado tanto su funcionamiento psíquico que requiere apoyo permanente para enfrentar su vida cotidiana. Entre es-tos dos extremos, encontramos toda clase de posibilidades clínicas, que comprenden una baja tolerancia a la ansiedad y difi cultades en ser refl exi-vos, así como pacientes en quienes es importante prevenir una regresión muy fuerte y se debe estabilizar el ajuste, fortaleciendo sus defensas y no analizándolas, ya que el análisis las debilitaría y aumentaría la ansie-dad a un nivel no soportable para el paciente en ese momento (4).

Por otro lado, entre las PPO se ha demostrado que las técnicas expre-



sivas se combinan con las de apoyo, en psicoanálisis o en PPO de larga duración. La intensidad y frecuen-cia con que se usan unas u otras dependen de la fase del tratamiento y de la situación clínica por la que esté atravesando el paciente. Si en el curso de un psicoanálisis un pacien-te con un trastorno de personalidad pasa por una crisis vital intensa (por ejemplo, un divorcio o un duelo agudo), el psicoanalista utiliza más técnicas de apoyo que interpretacio-nes en ese momento (2,8).

Como la PA tiene una amplia pa-leta de herramientas técnicas de baja a alta complejidad, la única contraindicación absoluta es una inteligencia subnormal. Además, contraindicaciones relativas, pero no menos importantes son las refe-rentes a difi cultades en la empatía y la contratransferencia por parte del profesional hacia su paciente. En personas muy regresadas o muy defi citarias, es cierto que el caudal de herramientas técnicas se reduce, pero se puede seguir realizando una PA (2,9,10).

Herramientas técnicas de la psicoterapia de apoyo

Sin pretender ser exhaustivos, a continuación se revisan algunas

de las herramientas técnicas más utilizadas en la PA, como lo son la formulación del caso, el encuadre, la escucha silenciosa y la alianza terapéutica, que se resumen en lo que he denominado el ambiente facilitador en psicoterapia, y siguen las ideas de Winnicott en torno al desarrollo infantil y la función ana-lítica (11).

Formulación del caso

Una vez se ha escuchado dete-nidamente al paciente, en una o varias entrevistas, sobre lo que le está pasando y su historia perso-nal y antecedentes, se formula su caso.2 La formulación del caso o psicodinámica es esencialmente un conjunto de hipótesis acerca de las causas, los precipitantes y las infl uencias que mantienen los problemas psicológicos, interperso-nales o del comportamiento de una persona; es una conceptualización del paciente mucho más amplia que el simple diagnóstico psiquiátrico, que lo incluye.

Ayuda al terapeuta a organizar la información compleja y amplia sobre su paciente, orientando su proceder, los cambios buscados, la forma de lograrlos y las posibles interferencias que se puedan lle-

2 Una descripción y explicación detallada de la teoría y la práctica de la formulación del caso, también conocida como conceptualización del caso o formulación psicodinámica, por ser un tema extenso y complejo en sí mismo, rebasa los objetivos del presente artículo.

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gar a presentar en el tratamiento (12). La formulación es el elemento pri mordial e imprescindible que se de be esclarecer antes de iniciar cualquier psicoterapia, ya que es el punto de partida que nos va a llevar a su éxito.

Es la teoría que cada terapeuta construye de lo que está ocurriendo con su paciente, basándose en los fundamentos teóricos que susten-tan su práctica y, como tal, le sirve de hoja de ruta para diseñar sus futuras intervenciones. Debe incluir explicaciones del terapeuta acerca de por qué y por qué ahora le ocurre esto a su paciente (13).

En una PA de orientación PPO la formulación psicodinámica incluye, además del diagnóstico psiquiá-trico, el diagnóstico del grado de estructuración del yo, su desarrollo psicosexual, la infl uencia que han tendido en su vida sus relaciones tempranas, la estructuración y di-námica de sus relaciones objetales, los recursos de su personalidad, los mecanismos de defensa más habituales, todo esto para defi nir ampliamente su personalidad, el confl icto por el que atraviesa, los recursos con los que cuenta y los que le faltan para superarla (12).

Podemos utilizar la metáfora de los planos y la maqueta en arquitectu-ra. Así como a ningún arquitecto que se precie de tal se le ocurriría iniciar una obra sin antes haber le-

vantado unos planos y una maqueta de lo que quiere hacer, del mismo modo ningún psicoterapeuta puede iniciar una psicoterapia sin una formulación del caso.

Encuadre

Puede parecer llamativo incluir este elemento de tanta importancia en las PPO como una herramienta de apoyo en la PA. Sin embargo, el encuadre, con sus diferentes com-ponentes, principalmente el de la habitualidad, configura aspectos que cuando se hacen conscientes por parte del paciente estructuran y dan un sentido de confi abilidad a la psicoterapia y al terapeuta, fundamentales para el logro de sus propósitos.

Naturalmente, se ha considerado que para que el encuentro entre dos personas lleve a algún fi n son necesarias una temporalidad (mo-mento) y una espacialidad (lugar), definidas. En psicoterapia, a la expresión consciente —aunque, desde luego, con muchos elemen-tos inconscientes—, voluntaria y propositiva de estas coordenadas (momento, lugar y fi n) es lo que se ha denominado encuadre (12-14). Encuadres o contratos hay en todas las interacciones humanas. Es un aporte de la teoría psicodinámica el hacerlo consciente, el ponerlo de relieve y el destacarlo, no sólo como parte esencial de la vida en sociedad, sino el convertirlo en un



poderoso instrumento para el cam-bio psíquico.

El encuadre define quiénes, por qué o para qué, cuándo, dónde, cómo y a qué precio se encontrarán paciente y terapeuta. Tiene estos elementos conscientes o explícitos que es necesario aclarar antes de comenzar la psicoterapia, así como otros elementos implícitos, que para el terapeuta son la neutralidad, la abstinencia y la atención libremente fl otante, y para el paciente, la aso-ciación libre.

Originalmente, estos elementos del encuadre psicoterapéutico fueron explicado por Freud para el psi-coanálisis en sus escritos técnicos de 1910 y 1911, de los consejos al médico y sobre la iniciación del tratamiento (15,16). Son igualmente válidos y aplicables a la PPO, excep-to algunas particularidades.

Cuando hablamos de los elementos explícitos, estamos no sólo dando una serie de coordenadas forma-les de propósito, persona, tiempo, lugar y costo, sino que estamos brindando al paciente un marco estable de referencia sobre el tera-peuta y un sentido de pertenencia a un estrecho vínculo de trabajo psíquico y afectivo con él o ella. Estos elementos, por la sensación de estabilidad en cuanto a las va-riables vitales de espacio, tiempo y persona que trasmiten, son alivia-dores y estructuradores. Entre otras

cosas, porque el paciente, después de un tiempo, toma conciencia de que tiene una persona, un lugar y un momento donde sus ansiedades serán contenidas (14).

La neutralidad y la abstinencia en PPO, que son igualmente válidas en cualquier otro tipo de psicote-rapia, no se refi eren para nada al anticuado y difundido prejuicio de un analista frío, muy silencioso y desapacible, sino que se refi eren a trascendentales ideales terapéu-ticos y éticos hacia los que todos los psicoterapeutas deben tender, independientemente de la escuela a la que se suscriban. Imponen al terapeuta un profundo respeto por la persona humana del paciente, por su padecer psíquico y por sus propios recursos para superar sus difi cultades.

Técnicamente, la neutralidad se refi ere a que el terapeuta no toma, aunque está muy interesado en la mejoría de su paciente, parti-do preferencial por alguna de las instancias de la vida psíquica del paciente, es decir, no se inclina ni hacia su ello, ni hacia su superyó; tampoco se expresa a favor o en contra de cualquiera de los obje-tos internos de los pacientes. Esto quiere decir que el terapeuta no privilegia ni rechaza ninguno de los temas, vivencias o situaciones que el paciente trae a la terapia. Su obligación perentoria es no juzgar (con juicios de valor) ninguna de las

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vivencias o fantasías del paciente, sino recibirlo y aceptarlo tal cual es, sea como sea.

La abstinencia implica que el tera-peuta se debe inhibir de gratifi car las tendencias pulsionales y las necesi-dades de los pacientes (¡tanto como las suyas propias!). La relación hu-mana paciente-psicoterapeuta debe permanecer exclusivamente en ese plano, que no puede sobrepasarse jamás. Aunque en términos transfe-renciales (y, por lo tanto, defensivos) los pacientes nos busquen, además de la psicoterapia y el psicoanálisis, para que seamos sus amigos, sus padres, sus amantes, sus sacerdo-tes, sus cómplices, sus jueces, sus socios en los negocios, sus amigos, sus enemigos, etc., nuestro lugar inmutable en el mundo del paciente debe ser el de su psicoterapeuta y nada más. Sistemáticamente nos debemos abstener de gratifi car las pulsiones tanto libidinosas como agresivas (necesidades de amor o de castigo) del paciente (13,14).

Comenzar una psicoterapia sin saber concretamente qué se quiere obtener de ella, es como salir de casa sin saber adónde se quiere ir. Uno de los elementos centrales a la hora de defi nir el encuadre es acor-dar con el paciente las metas que se propone lograr con la psicotera-pia y, si se puede, un tiempo en el cual sea realista que esas metas se cumplan. ¿Qué quiere usted lograr con esta psicoterapia? En caso que

la terapia que vamos a comenzar produzca resultados en seis meses, ¿cómo cree que se estará sintiendo en ese momento?, ¿cómo será su vida en ese momento?, son algunas preguntas que se pueden formular en este momento. Lo realista de estos objetivos es algo que debe acodarse conjuntamente, para no estarle ofreciendo al paciente algo que la terapia no puede darle.

Entre más claro y estable sea el encuadre, más apoyado y protegido se va a sentir el paciente. Esto no quiere para nada decir que el tera-peuta deba ser una persona fría, distante emocionalmente, que no pueda mostrar su interés y aprecio por el paciente. Todo lo contrario, se trata de recibirlo tal cual es, meterse en su pellejo con la máxima empatía y simpatía posibles, no juzgarlo y tratar al máximo de comprenderlo, sin involucrarse en su vida real más allá del consultorio.

Escucha terapéutica

Nuestro deber inicial ante todo pa-ciente en psicoterapia es escuchar, escuchar y escuchar, sin interrup-ciones. El silencio terapéutico, el quedarse callado de un modo especial, es una de las principa-les herramientas técnicas de los psicoterapeutas, tan básica como frecuentemente irrespetada. Aun-que pueda parecer una obviedad, la escucha silenciosa, respetuosa y atenta del paciente es un elemento



técnico fundamental, estrechamen-te relacionada con el encuadre.

Escuchar atentamente con un silencio activo es permitirle a la persona, en nuestra compañía, expresar libremente y a su manera sus sentimientos, temores, con-fl ictos y necesidades. Para nada se trata de un silencio retador dema-siado incómodo ni mucho menos desinteresado. Todo lo contrario. Inicialmente no debemos decir mu-chas palabras, sino transmitirle al paciente la sensación de que nos interesa mucho, lo acompañamos y respetamos profundamente. Desde luego, las entrevistas tipo “lista de revisión” están en este momento completamente contraindicadas.

En general, los pacientes inician las sesiones con unas cuantas frases de introducción de un tinte social o médico, sin que nos hablen de lo que realmente están sintiendo. Si nos quedamos en silencio, en ese momento ellos mismos pasan a relatarnos sus verdaderos motivos de consulta y lo que más los hace sufrir en ese momento. Este silencio debe ser sólo un poco incómodo en la PA y un poco mayor en el psicoa-nálisis. Si sentimos que el paciente se turba demasiado o espera de nosotros una actitud más activa, podemos intervenir con frases cortas que les demuestren nuestro interés, estimulándolos a continuar su relato.

La escucha terapéutica no sólo impli-ca abrir un espacio en nuestro cora-zón y en nuestro consultorio a todas las emociones del paciente, sean cua-les fueren, que respetamos profun-damente (no sólo sus sentimientos), sino también a su idiosincrasia, sus convicciones, su modo de ser, sus ideas, aunque no las compartamos. Le permitimos ser el mismo sin nin-guna crítica o rechazo de nuestra parte; no nos precipitamos a corregir sus distorsiones antes de haberlos escuchado completamente.

El mejor ejemplo (entre varios) de la importancia del silencio como herramienta de apoyo es cuando los pacientes irrumpen en llanto. Estar ahí muy atentos y en silencio es permitirles expresar en ese momento todo su dolor en nuestra compañía. Después de un tiempo, que debemos dejar transcurrir sin interrupciones, el llanto cesa y, por lo general, el pro-pio paciente se queda refl exionando sobre su dolor o comienza a darse a sí mismo palabras de aliento.

Ahí podemos intervenir expresando nuestra comprensión y empatía con sus afectos y su situación vital, y al hacerlo habremos reaccionado de un modo opuesto a como lo habría hecho una enfermera no especia-lizada o el vecino de la esquina y habremos utilizado otras tres herra-mientas técnicas de la PA: la abreac-ción, la catarsis y el fortalecimiento de la alianza terapéutica (13).

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Alianza terapéutica

El primer deber, según Freud, de todo terapeuta es allegar al pacien-te tanto a la terapia misma como a la persona del terapeuta (16). La alianza terapéutica (AT), también denominada alianza de trabajo o alianza de ayuda, se refi ere al grado en el cual el paciente experimenta la relación con el terapeuta como sólida y útil para el logro de sus objetivos en la terapia (13). Según Gaston, citado por Arredondo (17), la AT contiene cuatro componentes principales:

1. La relación afectiva entre el pa-

ciente y su terapeuta.

2. La capacidad del paciente [y del

terapeuta] para actuar conforme

al propósito de la terapia.

3. La comprensión empática y el

compromiso del terapeuta.

4. El acuerdo entre paciente y te-

rapeuta sobre los objetivos y las

tareas del tratamiento (17).

En otras palabras, repasamos algu-nos puntos ya tratados cuando hablamos del encuadre, que vale la pena destacar en relación con la AT: la relación paciente-terapeuta es una relación afectiva intensa para ambos, que se debe circunscribir estrictamente a normas y propó-sitos claramente defi nidos, en las cuales ambos participantes deben estar de acuerdo, cumplirlas y dar lo mejor de sí para el logro de las metas propuestas. Diferentes es-

tudios empíricos en PPO muestran la importancia de la AT como un poderoso determinante del cambio psíquico obtenido en una psicote-rapia (5,13,18,19).

Un aspecto que resalta una y otra vez Luborsky, en su famoso manual Principles of Psychoanalitic Psycho-therapy (13), es la importancia de que el paciente sea consciente de la AT y, por lo tanto, que el terapeuta se la señale cuando él mismo no se dé cuenta que se está desarrollando y está produciendo resultados. Hay varias formas como el terapeuta le puede mostrar que el vínculo y el trabajo de ambos es sólido y efi caz:

1. El estricto cumplimiento del en-cuadre por parte del terapeuta.

2. El mostrar al paciente que somos conscientes del esfuerzo que hace por mejorar. Por ejemplo, cuando el paciente te dice “es-toy mejor”, señalarle: “¿que será lo que está haciendo usted para estar mejor?”.

3. El desarrollo del aprecio por el paciente. Se trata aquí de un aprecio general y respetuoso que no lleva al terapeuta a contradecir sus necesidades pulsionales ni a perder objeti-vidad en su análisis. Estudios empíricos han demostrado que aquellos pacientes que eran apreciados por sus terapeutas mejoraron más que los que no lo eran (13,18-20).



4. El señalar al paciente de un modo realista y discreto que hay esperanzas para la mejoría. Está demostrado empíricamente que un terapeuta desesperanzado, que no cree en su trabajo, le transmite esta actitud al pa-ciente y la terapia no produce resultados (13, 18,19).

5. El vínculo nosotros. Se le trans-mite al paciente la sensación del vínculo y que los dos están comprometidos en un trabajo conjunto, con frases como: “por esto ya hemos pasado”, “tratemos de entenderlo me-jor”, “miremos si estamos o no equivocados”. De este modo, el paciente siente que hace parte del equipo, que él hace parte del terapeuta y el terapeuta de él.

Ambiente facilitador

Lo hasta aquí expuesto en rela-ción con la PA se relaciona con el concepto de ambiente facilitador, introducido por Winnicott a par-tir de observaciones clínicas y del desarrollo infantil (11). Según este autor, todos tenemos un potencial innato para crecer y desarrollar-nos; lo único que precisamos es de un ambiente que nos facilite tal desarrollo.

Para el caso del bebé, el ambiente lo proporcionan los padres, princi-palmente la madre, con una serie de funciones que él ha definido como madre sufi cientemente buena,

entre ellas la del sostén o apoyo. El terapeuta que observe cuidadosa-mente los cuatro elementos hasta aquí descritos con sus pacientes en PA se estará constituyendo en un terapeuta suficientemente bueno, que permitirá y estimulará el creci-miento de su paciente.

Con la formulación de caso, sabe-mos quién es el paciente, cuál es su historia y qué lo ha llevado a la crisis actual. Con el encuadre establece-mos los parámetros desde los cuales trabajaremos con el paciente. Con la escucha terapéutica, le brindamos toda la libertad y acogida posibles para que se encuentre consigo mis-mo. Por último, con la alianza tera-péutica, lo hacemos consciente de su capacidad de establecer vínculos humanos sanos y de crecimiento interior. En el caso de la PA, los elementos y estrategias técnicas presentadas confi guran el ambiente básico para que el paciente se de-sarrolle y reestablezca o mantenga su equilibrio emocional.

Manejo de la transferencia en la psicoterapia de apoyo

Sabemos que la transferencia es el fenómeno psíquico inconsciente donde se reviven fi guras posterio-res en la vida, modos de relación originalmente pertenecientes a figuras anteriores, generalmente fi guras parentales de la infancia (15). En todos los tipos de psicote-rapia, independientemente de su

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enfoque, los pacientes reviven con sus terapeutas patrones de relación emocional inapropiados para esta situación, correspondientes a una relación con sus padres, cuando ellos eran niños.

El ser consciente de esta situación y darle un manejo apropiado es un elemento fundamental en la PA. Por medio de la transferencia y de su hermana siamés, la contratrans-ferencia, el terapeuta sabe el mo-mento clínico del mundo interno del paciente, se ubica frente a él y reac-ciona apropiadamente. En una PPO o en el psicoanálisis, que el paciente sea consciente de lo inapropiado de la transferencia, por medio de la in-terpretación, es el motor de cambio psíquico más poderoso (14). En la PA, la transferencia casi nunca es interpretada, sino que nos valemos de ella para comprender lo que está pasando en el paciente, para mos-trarle luego alternativas de manejo a su situación o el signifi cado de la demanda infantil (4).

Uso de la interpretación en la psicoterapia de apoyo

Aunque la interpretación no es la herramienta técnica principal en la PA, tampoco está absolutamente contraindicada, sólo que su uso difi ere del de la PPO de largo plazo o del psicoanálisis. En la PA, el pa-ciente debe estar preparado para recibir la interpretación después de un proceso en el cual se han utili-

zado otras estrategias y el vínculo y la AT estén funcionando.

En la PA, la interpretación no se formula de manera categórica, sino como una posibilidad que le permite al paciente un espacio y un afecto para tomarla, rechazarla o trabajar sobre ella (4). Muchas de las inter-pretaciones formuladas en estos casos son indirectas, es decir, se muestra al paciente la semejanza de una situación dada en el pre-sente con la misma situación en la infancia, sin incluir, en principio, a la persona del terapeuta —o si uno decide incluirse en la situación actual de la terapia, debe señalarle al paciente el proceso mental que lo lleva a uno a establecer la semejan-za entre el allá y entonces del pasa-do del paciente con el aquí y ahora de la situación terapéutica—.

En el caso de pacientes muy regre-sados, cuando el terapeuta detecta un material producto de confl ictos inconscientes que “amenaza” la estabilidad global del proceso y si existe una relación paciente-tera-peuta sólida, debe formular una interpretación.

Por ejemplo, una joven del servicio de trasplante de médula ósea se negaba a dejarse aplicar inyecciones de antibióticos, a pesar de estar presentando una grave infección. Tenía “miedo a que las inyecciones le fueran a hacer daño”. En la entre-vista relató varios episodios en los



que ella había sido víctima de per-secuciones. Su novio era perseguido político. Ella había salido huyendo de su familia, que le quería hacer daño. Además, por estar enferma, su jefe la había despedido del tra-bajo, entre otras cosas.

Al percibir un confl icto inconsciente de tipo paranoide, que este paciente estaba desplazando y proyectando en la clínica y en las inyecciones, el terapeuta le dijo: “Ante tantas persecuciones de las que has sido objeto últimamente, nada raro que también creas que aquí nosotros te queremos hacer algo malo también”. La paciente abrió los ojos y miró al psiquiatra con asombro, sin decir nada. Un rato después de estar a solas, permitió que se le hicieran las venopunciones que fueran ne-cesarias (7).

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Recibido para evaluación: 3 de junio de 2008Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008

CorrespondenciaAriel Alarcón Prada

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