escritos de psicoterapia

psicología

ESCRITOS DE

PSICOTERAPIA COGNITIVA

EDUARDO KEEGAN

EudebaUniversidad de Buenos Aires

1ª edición: agosto de 20071ª edición, 1ª reimpresión: noviembre de 2008

© 2007Editorial Universitaria de Buenos AiresSociedad de Economía MixtaAv. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad de Buenos AiresTel: 383-8025 / Fax: 383-2202

Diseño de tapa: Silvina SimondetCorrección y composición general: Eudeba

Impreso en Argentina.Hecho el depósito que establece la ley 11.723

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Keegan, Eduardo Escritos de Psicoterapia Cognitiva - 1a ed. 1a. reimp. - Buenos Aires :Eudeba, 2008. 200 p. ; 21x14 cm. - (Psicología)

ISBN 978-950-23-1597-3

1. Psicología Cognitiva. I. Título CDD 153

A Eugenia, Patricio y Marcelo que aún escriben conmigo

ÍNDICE

PRÓLOGO ........................................................................................ 11Cory F. Newman

PARTE IINTRODUCCIÓN

1. LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA ............................................... 192. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA .......................................... 213. MEDICACIÓN Y PSICOTERAPIA ........................................................ 414. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA ........................................................ 435. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

EN PSICOTERAPIA ......................................................................... 49en colaboración con Guillermina Rutsztein

PARTE IIINTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA

1. INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA ....................................... 592. LA TERAPIA COGNITIVA. FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONES

Y PERSPECTIVAS FUTURAS .............................................................. 61

3. LA TÉCNICA COGNITIVA ................................................................ 754. PSICOLOGÍA POSITIVA ................................................................... 815. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVAS ...... 85

en colaboración con Guido Korman6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNITIVA ............................... 99

PARTE IIITERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

1. APLICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA ....................................1052. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO .................................1073. EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO

DE ÁNIMO, EL INICIO DE UNA NUEVA ERA EN LA PSICOTERAPIA .........1154. PERDER LA ESPERANZA ................................................................1315. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE

DE LA PERSONALIDAD ..................................................................1376. CONTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO

DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ............................1617. EL INSOMNIO .............................................................................173

EPÍLOGO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS ......................183

PRÓLOGO

Cory F. Newman*

La terapia cognitiva fue fundada a partir de un hallazgo empíricoinesperado que llevó a la investigación de nuevas hipótesis. Aaron T.Beck, un psiquiatra con formación psicoanalítica, inició a partir deello una nueva línea de investigación clínica, que derivó en el desa-rrollo de un sistema de psicoterapia –la terapia cognitiva– quesiemp.re habría de respetar la interacción entre arte clínico y ciencia.Así, la terapia cognitiva ha seguido a los datos empíricos, creciendode forma significativa y dramática desde su concepción en los 60como un conjunto de premisas y herramientas clínicas para tratar ladepresión y los pacientes suicidas. Hoy, la terapia cognitiva se haexpandido basándose en la fortaleza de generaciones sucesivas de

* El Dr. Cory Newman es director del Centro de Terapia Cognitiva de Filadelfiay Profesor Asociado de Psicología del Departamento de Psiquiatría en la Facul-tad de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. Discípulo de Aaron T.Beck, ha publicado docenas de artículos y capítulos de libros sobre terapiacognitiva aplicada a diversos trastornos. Coautor de cuatro libros –entre losque se destaca Trastorno Bipolar. Un Enfoque Cognitivo–, ha participado comoterapeuta y supervisor en varios estudios de eficacia de psicoterapia.

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ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

pensadores clínicos, terapeutas e investigadores (muchos de los cua-les se han visto favorecidos directa o indirectamente por el trabajocontinuo del Dr. Beck), que han puesto a prueba y refinado la teoríay los métodos cognitivos para responder a las necesidades clínicas deun variedad de poblaciones en continuo crecimiento.

Uno de los desarrollos más importantes en el campo de terapiacognitiva ha sido su aplicación en diversas culturas. La práctica y lainvestigación en terapia cognitiva tienen lugar hoy en seis continen-tes (y uno se pregunta cuándo se abrirá el primer Centro de TerapiaCognitiva en la Antártida para científicos solitarios y ambientalistasdesilusionados y enojados).

La terapia cognitiva se practica con un lenguaje universal com-puesto por esperanza, búsqueda de la objetividad, respeto por lospacientes y por su contexto social, y crecimiento personal. Pero los“acentos” y los “giros idiomáticos” varían según la terapia cognitivatenga lugar en Filadelfia, Toronto, Buenos Aires, San Pablo, Londres,Gotenburgo, Catania, Tokio, Hong Kong, Sydney, Tel-Aviv,Johannesburgo o cualquier otro lugar del globo.

Entre los teóricos y los investigadores, conceptos tales comomindfulness, aceptación y compromiso, centrado en el esquema, narrativa,psicología positiva y proceso interpersonal han enriquecido el campo de laterapia cognitiva. El respeto por el dato empírico permite que estosenfoques aparentemente dispares se influyan el uno al otro bajo elamplio paraguas de la terapia cognitiva, dando lugar a un avance delcampo como un todo, en vez de convertirse en campamentos que com-piten en forma dogmática. Es alentador saber que un número siemprecreciente de gente dedicada y talentosa en todo el mundo se entrenapara aplicar y estudiar la terapia cognitiva en todas sus formas.

Esta forma de psicoterapia puede parecer engañosamente senci-lla cuando es conducida en forma competente por un terapeuta. Serequiere, sin embargo, mucha práctica y atención al detalle para con-vertirse en un buen terapeuta cognitivo, de un modo análogo al deun músico, que debe estudiar duro y parejo para poder ejecutar unafuga de Bach o una sonata de Mozart. Hay “estructuras” que debenobservarse, pero sin el agregado de mucha creatividad, sensibilidad ytiming, esas estructuras quedarían reducidas a una mera mecánica.

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PRÓLOGO

De modo recíproco, la falta de estructura produce una sensaciónde falta de dirección y resolución en el tratamiento, no importa cuánatractivo pueda el arte parecer en la superficie. Tomados en formaconjunta, la estructura empírica y el arte personal en el trabajo de losterapeutas cognitivos generan un ambiente que impulsa al cambio ala vez que provee sostén para que el paciente pueda aprender, sanar yavanzar con optimismo.

Dado que la “imaginería” es reconocida como un parte particu-larmente importante de la cognición, adoptemos la siguiente imagenpara comprender mejor por qué la terapia cognitiva es mucho másque un conjunto de técnicas. Veamos a la terapia cognitiva como uncommodity –un conjunto de bienes que los terapeutas queremos brin-dar a nuestros pacientes a fin de mejorar su calidad de vida–. Losproductos que queremos transportar son las habilidades técnicas quelos pacientes tienen que obtener y aprender, tales como elautomonitoreo, responder en forma racional, realizar experimentosconductuales. La conceptualización del caso es el mapa que terapeu-ta y paciente utilizan en colaboración para saber adónde deben serenviados esos productos. Dado que todos los mapas tienen que seractualizados al cabo de algún tiempo, terapeuta y paciente debenestar atentos y revisar el mapa en la medida en que aparezca nuevainformación (por ejemplo, encontrar un ruta alternativa que permitasortear un obstáculo o hacer uso de una nueva autopista). Por último,la relación terapéutica representa la condición de las rutas y las víasmarítimas a través de las cuales los productos son transportados hastasu destino. Es extremadamente importante para los terapeutas mante-ner estas rutas en buenas condiciones, así como elegir aguas calmaspero fluyentes, de modo que el viaje resulte suave y a la vez se puedaavanzar tan rápido como sea posible. Al reunir estos tres componen-tes –las técnicas, la conceptualización del caso y la relación terapéu-tica– los terapeutas cognitivos logran que los pacientes reciban atiempo los materiales que necesitan.

La buena terapia cognitiva provee al paciente algún grado deeducación. Los pacientes no sólo se sienten bien como resultado deuna sesión de terapia cognitiva, también aprenden algo útil, y luegolo practican como tarea entre sesiones. El paciente recuerda los nuevos

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conceptos y habilidades adquiridos en la terapia y esto le permitemaximizar sus chances de mantener los logros terapéuticos en el largoplazo. En efecto, el mantenimiento de la mejoría clínica es la marcaen el orillo de la buena terapia cognitiva. Así, los que practican estaforma de terapia pueden ayudarse a sí mismos con los mismos méto-dos que enseñan a sus pacientes. El cuidado de sí mismo es una consi-deración importante para un terapeuta. Queremos ser buenos mode-los de afrontamiento para nuestros pacientes, y también maestros másefectivos. Es importante que los terapeutas cognitivos apliquen losmétodos de la terapia cognitiva a sí mismos, a fin de empatizar demodo más preciso con sus pacientes en lo que hace a las dificultadesque pueden enfrentar para encontrar tiempo, energía o una adecuadacomprensión para trabajar en la construcción de esas habilidades. Porsupuesto, también hay un valor inherente en el hecho de que losterapeutas cognitivos cuiden de sí. La vida es preciosa. Los que con-formamos el campo de la terapia cognitiva tenemos un lazo mundialcon todos aquellos que practican esta ciencia y arte, y el bienestar denuestros colegas nos es de suma importancia.

¿Cómo habrá de desarrollarse la terapia cognitiva en el futuro?Por supuesto, habrá más libros y artículos de investigación, más gra-bación de sesiones de terapia modelo, más entrenamiento y protoco-los de estudio, en más lenguas, en las manos de más terapeutas ypacientes en todo el mundo. Los investigadores continuarán inda-gando las áreas de estudio más difíciles, tales como el tratamiento dela enfermedad mental crónica y severa, las adicciones, el dolor, lalesión cerebral, así como aplicar la terapia cognitiva a niños, a losadultos mayores, a las familias, a grupos y, quizás, a sistemas más gran-des, como el aula. El respeto por la contrastación empírica que esinherente a la terapia cognitiva permitirá que el campo crezca, nosólo en términos de un mayor uso, sino también en términos del per-feccionamiento de métodos y resultados.

Es un honor para mí escribir este prólogo como tributo a losterapeutas cognitivos de Argentina, a muchos de los cuales he tenidoel placer de conocer en los últimos diez años. Tengo un respeto pro-fundo y perdurable por el Doctor Eduardo Keegan, tanto por la perso-na como por el profesional, que ha dedicado tanto de su tiempo,

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PRÓLOGO

esfuerzo y habilidad a que la terapia cognitiva florezca en BuenosAires y en el resto de la Argentina. Espero con ansias mis futurosviajes a ese país, para ver caras familiares y forjar nuevas amistades, yasí como para testimoniar el crecimiento continuo y el desarrollo dela terapia cognitiva en Argentina.

PARTE I

INTRODUCCIÓN

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CAPÍTULO

1. LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA

Los artículos que integran esta sección tratan cuestiones centrales dela psicoterapia contemporánea, “presentando el estado del arte” en elcual se inscriben los desarrollos de la segunda y tercera parte de este libro.

El primero de estos escritos, “La psicoterapia y sus aplicaciones”,fue concebido como texto de introducción para estudiantes próxi-mos a graduarse en la licenciatura de Psicología, con el objetivo deintroducir las líneas de debate más importante de la psicoterapiacontemporánea. Así, presenta la cuestión de los objetivos de los tra-tamientos psicológicos. La psicoterapia tal como la conocemos nacióhace algo más de un siglo, como tratamiento de la patología mental,pero pronto se convirtió en un recurso para intervenir sobre el sufri-miento propio de la condición humana. La importante cuestión de laevaluación de resultados no puede ser cabalmente comprendida sinatender en primer lugar a este hecho fundamental, el de la variedadde objetivos de lo que llamamos genéricamente psicoterapia.

El estudio de los procesos por los cuales intentamos alcanzar esosobjetivos ha revelado, en las últimas décadas, ciertos factores comu-nes a todas las intervenciones psicológicas. Habiéndose establecido

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con creces la eficacia genérica de la psicoterapia, nuestra época se hapreguntado si existe una psicoterapia que sea superior a las otras, almenos para determinada patología o cierta población.

“La psicoterapia contemporánea” provee, entonces, un marcode referencia para la lectura de los textos clínicos que integran estevolumen.

Nadie puede poner en duda que nuestra época es testigo de undebate importante acerca de los alcances, beneficios y riesgos del usode medicamentos para el tratamiento de la patología mental. La re-ciente discusión acerca del uso de antidepresivos en el tratamientode niños y adolescentes es una muestra de la intensidad de la polémi-ca, de alcance mundial. Cuándo y por qué combinar tratamientosfarmacológicos y psicológicos es una pregunta central de la clínicacontemporánea. El objetivo del segundo artículo, “Medicación ypsicoterapia”, originalmente publicado en la revista de divulgaciónInconciente Argentino, es presentar la cuestión desde una perspectivano ideológica, sino clínica e de investigación. El texto trata de echarluz acerca de los datos y procedimientos empíricos sobre cuya basepodemos fijar posición en este debate.

El tercer artículo, “Autonomía y psicoterapia”, trata sobre unode los pilares de lo que habitualmente consideramos salud mental enuna persona adulta: la autonomía, entendida como la capacidad devalerse por sí mismo y de relacionarse eficazmente con otros. La psi-coterapia suele plantear una paradoja: aceptar la ayuda de otro parapoder valerse por sí mismo. Esta paradoja no resulta tal si la conside-ramos desde una perspectiva dialéctica.

El último artículo de esta sección, “Justo y necesario. El consen-timiento informado en psicoterapia”, presenta el debate ético-clíni-co acerca de qué, cuánto y cómo debe informarse a las personas queinician un tratamiento psicológico. Originariamente fue publicadoen la revista científica Perspectivas Bioéticas, en un número consagra-do al tema del consentimiento informado en psicoterapia. El lectorinteresado hallará que la posición ética defendida en nuestro ensayoestaba muy alejada de las posiciones de los otros profesionales de lasalud mental de la Argentina que escribieron en ese número, lo quemuestra que el debate está lejos de estar zanjado en nuestro país.

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CAPÍTULO

2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA

Definir qué es la psicoterapia no es una tarea sencilla. De hecho,hay casi tantas definiciones de ella como formas de practicarla.1 Sinembargo, hay consenso en que la psicoterapia, tal como la conocemoshoy, es una práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo demédicos, en su mayoría neurólogos o neuropatólogos, que buscabanalgún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propiasde su campo. Estas alteraciones desafiaban ciertos aspectos básicos desus paradigmas y parecían relativamente intratables para las herramien-tas físicas o químicas de la medicina convencional de la época.

Sin embargo, basta ir levemente más allá de este consenso paraencontrar que parte de los descubrimientos de esos médicos se remon-taban a las experiencias desarrolladas por personajes vistosos, com-pletamente ajenos al mundo de la medicina o la ciencia, pero quemostraban llamativos efectos que podían ser laxamente consideradosterapéuticos. El paradigma de estos personajes fue Franz Anton

1. Algunas investigaciones recientes han identificado 400 modelos distintos depsicoterapia.

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Mesmer, quien probablemente haya sido el primer gran charlatán dela Modernidad, ya que su discurso apelaba a varias ideas clave deldiscurso moderno. En primer lugar, Mesmer defendía vigorosamentela cientificidad de su teoría del magnetismo animal, al mismo tiempoque hacía todo lo posible para impedir que fuese sometida a un aná-lisis crítico por expertos independientes.2 El discurso de la Moderni-dad precluye la apelación a lo sobrenatural; a partir de esto, el adje-tivo científico es condición indispensable para que una práctica o unateoría logren credibilidad. En segundo lugar, había dado con un he-cho escasamente conocido, al menos en Occidente, siendo innegableque su práctica generaba efectos. En tercer lugar, Mesmer se rodeó deuna clientela aristocrática y adinerada, logrando amasar una fortuna.Fue, sin duda, uno de los grandes pioneros del marketing de los servi-cios profesionales. Como vemos, muchos fenómenos que fueron mo-neda corriente durante gran parte del siglo XX han tenido su antece-dente claro en el siglo XVIII, en el apogeo de la Modernidad.

El mérito de Mesmer fue haber llamado la atención sobre esosefectos, sobre esos fenómenos psíquicos. Ahora bien, como muchosde los discursos paracientíficos que se hicieron populares en los dossiglos posteriores, muchos consideraban ingenuamente que la teoríaresultaba probada por la aparición de los efectos, sin tener en cuentaque esto es sólo un primer paso en el camino a demostrar la conexiónentre cierta causa A y cierto efecto B.

En la psicoterapia contemporánea esto ha dado lugar a la inves-tigación sobre los llamados ingredientes específicos del tratamiento. Enotras palabras, supongamos que al inicio de cada sesión diéramos anuestros pacientes un sándwich de mortadela. Luego de algún tiempode tratamiento, todos ellos mejoran. ¿Nos da eso derecho a publicarun artículo anunciando el descubrimiento de las propiedades tera-péuticas del sándwich de mortadela? Más aun, ¿cuál es el ingredienteactivo: el pan, la mortadela o la combinación de ambos? También

2. Cuando esto finalmente ocurrió, la teoría de Mesmer cayó en profundodescrédito en Francia, a punto tal que fue necesario que Charcot apelara a sugran prestigio científico para que en Francia pudiera volverse a estudiar elfenómeno hipnótico sin ser acusado de charlatanería.

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existe la posibilidad de que ni el pan ni la mortadela cumplan fun-ción terapéutica alguna y debamos buscar la explicación de los efec-tos en otras variables, por ejemplo, en el efecto placebo o en la rela-ción que se establece entre terapeuta y paciente. Un ejemplo históri-co de esto lo hallamos en el momento en que Freud deja de presionarla frente de sus pacientes para precipitar la aparición de cierta imageno asociación. Freud descubre que la mera insistencia es suficiente paralograr el mismo propósito, esto es, determina que la presión en la frenteno era un ingrediente específico de su tratamiento.

Este breve rodeo se debe a que desde hace cientos de años el hom-bre ha recurrido a toda suerte de prácticas mágicas, chamánicas o espiri-tuales que efectivamente generan efectos en muchos casos. La diferenciaentre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primeraintenta explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicasque cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento científi-co. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredic-to de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada.Las hipótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidezen la contrastación empírica, sean o no plausibles.3

Esta enorme diversidad de prácticas que reclaman resultados tera-péuticos hace evidente la necesidad de progresar en la investigaciónempírica del campo. En el terreno institucional, el recientemente con-formado World Council for Psychotherapy, con sede en Viena, ha sostenidointensos debates en torno de qué prácticas pueden ser legítimamenteincluidas dentro de la institución, prevaleciendo un criterio inclusivo.4

Creemos que gran parte de la diversidad –y la confusión– resul-tantes derivan del hecho de que la psicoterapia, por usar la palabra

3. La teoría freudiana del suicidio, que es muy plausible, nos lleva a suponer queel riesgo de suicidio disminuye en los momentos en los que el hombre puede darrienda suelta a sus impulsos homicidas (por ejemplo, durante la guerra). Estollevó a que algunos investigadores indagaran sobre la tasa de suicidio durantelos períodos de guerra, a fin de encontrar una confirmación indirecta de lahipótesis de Freud. Encontraron que la tasa de suicidio efectivamente descen-día, pero que también lo hacía en los países no beligerantes. La hipótesis noresultaba confirmada pese a ser muy plausible.4. Alfred Pritz, presidente del World Council for Psychotherapy. Comunicaciónpersonal.

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más genérica, tiene varios objetivos distintos. Nuestra intención en elpresente artículo es examinar esos objetivos, clasificarlos genérica-mente, y considerar las especificidades del trabajo en pos de cada unode ellos.

Los objetivos de la psicoterapia

Podría decirse que el objetivo genérico de la psicoterapia espromover y restablecer el bienestar anímico de la persona. Esta defi-nición suena simple porque en definitiva esconde la compleja cues-tión de definir qué es el bienestar anímico de una persona. Más aun,si hemos de seguir la filosofía de la Organización Mundial de la Salud–definir al ser humano como una entidad biopsicosocial y a la saludcomo algo más que la mera ausencia de enfermedad– entonces nosencontramos con una cuestión filosófica tremendamente compleja.En este artículo trataremos de mantenernos en un determinado nivelde análisis, que no será el del fundamento, porque no pretendemoshacer filosofía. Más bien trataremos de esclarecer algunas cuestionesde la práctica de la psicoterapia vinculadas con estas cuestiones másprofundas.

Presentaremos tres viñetas clínicas que nos orientarán en lacuestión.5

Viñeta 1Viñeta 1Viñeta 1Viñeta 1Viñeta 1

José es un joven de 19 años que llega a la consulta luego de serderivado por su médico clínico, quien no ha logrado darle un diag-nóstico. Lo mismo le ha ocurrido con otros dos médicos que lo vieronanteriormente. Quiere encontrar una explicación a sus síntomas y

5. Los nombres de los pacientes han sido modificados para proteger su identi-dad. El presente material está reservado a los fines de la enseñanza y de lacomunicación científica y no puede ser utilizado para otro fin ni divulgado enotro contexto que el de estas actividades.

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espera que yo haga algo que lo cure o al menos lo alivie. Tienepalpitaciones, sensación de ahogo, sudoración marcada (especial-mente en las palmas de las manos), temblores, mareos, chuchos de fríoy de calor, no duerme bien (se despierta sobresaltado luego de haberdormido un par de horas), está tenso todo el tiempo y hay momentosen los que aparece un intenso miedo a morir. Todo esto comenzó haceun par de meses. Nunca le había pasado anteriormente.


Gladys es una mujer de casi 70 años que consulta porque re-cientemente se ha enterado de que su hermana menor, a la quequiere muchísimo, tiene un cáncer probablemente terminal. Se lave muy preocupada, triste y tensa. Dice que no duerme muy bien.Está sumamente irritada con un médico psiquiatra con el que tuvosólo una entrevista y con el que decidió no atenderse. Me comentaque mientras ella le contaba su triste historia a ese médico, éste lainterrumpía para preguntarle su domicilio y demás datos personalespara completar una ficha. Espera que la consulta la ayude a sobre-llevar la situación. También quiere algún consejo profesional sobrequé puede hacer para que su hermana se sienta mejor; por ejemplo,si pudiese ser útil que fuese a un grupo de autoayuda para familiaresde pacientes con cáncer.


Pedro ha concluido una terapia breve en la que se ha sobrepues-to a un trastorno psíquico con intensa sintomatología. Hace variassemanas que está libre de síntomas. Luego de algunas sesiones deseguimiento ponemos punto final a ese tratamiento. Sin embargo,Pedro dice que hay algunas cosas que le gustaría conversar en psico-terapia, que tienen que ver con la forma en que él se relaciona con lagente. No cree tener problemas allí, sólo que ambiciona tener rela-ciones más profundas y plenas de sentido. También quiere discutir suproyecto profesional y cómo habrá de relacionarse éste con su pro-yecto de vida.

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Las tres personas me han consultado como psicoterapeuta. Hevisto a las tres en mi consultorio. Sin embargo, la naturaleza de lospedidos y la del trabajo que habría de llevar a cabo son sustancial-mente diferentes. En la viñeta 1, José espera que lo libere de una seriede síntomas “misteriosos” que lo tienen a maltraer desde hace dosmeses. En la viñeta 2, Gladys espera que yo encuentre alguna manerade paliar o al menos acompañar su sufrimiento; también espera que lehaga algunas sugerencias desde mi conocimiento profesional sobrecómo ayudar a su hermana, que parece estar muy decaídaanímicamente. En la viñeta 3, Pedro, contento con los resultadosalcanzados, me pregunta si yo podré ayudarlo a avanzar en un terrenodonde él siente que no ha alcanzado una plenitud.

Ninguno de ellos está vinculado con el llamado mundo psi. Laúnica que ha hecho anteriormente alguna consulta a un psicólogo esGladys, pero se ocupa de aclarar que esta vez el motivo y sus expecta-tivas son muy distintos. Sin embargo, los tres recurren a un psicólogo-psicoterapeuta en busca de una solución a sus dificultades.

Estas tres viñetas nos permiten ejemplificar los diferentes objetivosque puede tener la labor psicoterapéutica. A fin de establecer una prime-ra –y un tanto rudimentaria– distinción, hablaremos de la psicoterapiacomo tratamiento de los trastornos mentales, como recurso para el mane-jo de las crisis vitales y como herramienta para el desarrollo personal.

La psicoterapia como tratamiento de los trastornosmentales

La creencia en el poder curativo de la palabra se remonta a losorígenes de la civilización. Sin embargo, el reconocimiento científi-co de este hecho y su aplicación –la psicoterapia– son recientes, yhan enfrentado no pocas resistencias.

El discurso positivista del siglo XIX no podía menos que des-confiar de la palabra como agente terapéutico, en la medida en queeste hecho parecía sospechosamente cercano a la superchería, lamagia o la credulidad religiosa. Los neurólogos del siglo XIX inten-taron explicar los curiosos fenómenos de la hipnosis y los síntomas

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histéricos apelando a hipótesis que –al menos superficialmente–respetaran los principios generales del paradigma positivista. Lossomatistas como John Braid y Martin Charcot sostenían que la hip-nosis era eficaz debido a que producía alteraciones en la fisiologíadel sistema nervioso del hipnotizado. Buscaban una causa natural,sin achacar el fenómeno a la malevolencia, a la simulación o a laintervención de fuerzas sobrenaturales.

La investigación contemporánea se ha hecho planteos simila-res: conocemos el ejemplo de la investigación que analizó las con-diciones de la neurotrasmisión en un grupo de pacientes con tras-torno obsesivo-compulsivo que habían sido tratados conpsicofármacos y en otro que había recibido tratamiento de exposi-ción y prevención de la respuesta. El hallazgo fue que las condicio-nes resultantes eran muy similares en ambos grupos. En otras pala-bras, podía aducirse con fundamento que los mismos cambios en laneurotrasmisión habían sido alcanzados tanto por medios químicoscomo por medios psicológicos.

En suma, sabemos que la palabra puede ser eficaz, y hemos logra-do perfeccionar algunos métodos para dirigir esa eficacia en ciertadirección. Eso no significa que tengamos una idea clara de cómo esque se producen los cambios. Sin embargo, es enormemente impor-tante a los fines prácticos –de aplicación– el saber producirlos enforma regular y predecible. En este sentido, estamos en una posiciónsimilar a la de la medicina, que sabe tratar muchísimas enfermedadesa pesar de ignorar su etiología o el mecanismo por el cual se producenlos cambios deseados.

El mérito de los neurólogos del siglo XIX es el de haber inten-tado transformar a la psicoterapia en una intervención basada enuna teoría científica, destinada a producir ciertos cambios previsi-bles y deseables en relación con determinada conceptualización dela enfermedad mental. Esto implicar aceptar algunos puntos de par-tida básicos; fundamentalmente, aceptar que existe algo que llama-mos trastorno mental, que es un estado distinto del de la salud o dela normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario sinopadecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y desu comunidad.

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El psicoanálisis, la primera gran forma de psicoterapia, surgió sinduda como una metodología para la curación de ciertos trastornosque hoy llamaríamos mentales, aunque en los orígenes Sigmund Freudvacilaba entre asignarles un estatuto neurológico o psicológico. Dehecho, los síntomas que muestra José en la viñeta 1 fueron aisladospor Freud, su descubridor, en 1895.

En la viñeta 1, José dice que nunca antes se ha sentido así y queno quiere que esto continúe pasando. Espera que yo sepa qué es loque le pasa y que, en virtud de ese conocimiento, pueda aplicaralguna técnica psicológica para lograr que no le suceda más. Lossíntomas son claros y, por ende, fácilmente identificables.

Espera que yo dé un nombre a lo que le ocurre –esto es, que hagael diagnóstico que no pudieron hacer los médicos que consultó antesde verme– y que lo trate en consecuencia.

No es fácil definir o distinguir lo normal y lo patológico, parti-cularmente en el terreno de la salud mental, en el que están en juegovalores culturales, de género, y de clase social. Durante el siglo XX,hemos aprendido a ser muy cuidadosos en rotular como patológicoaquello que es simplemente diferente, en virtud de la diversidadcultural o de género.

El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia contempo-ránea anglosajona supone que los trastornos mentales existen, quepueden ser tratados e identificados esencialmente –pero no nece-sariamente–6 a partir del malestar que generan en el sujeto que lospadece. La psicología clínica y la psiquiatría anglosajonas partende la premisa de que los trastornos mentales son esencialmentedistintos entre sí y no meras manifestaciones de una enfermedadúnica. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de tratamientosespecíficos.

El psicoanálisis, en los inicios, mostró una inclinación similar.Sin embargo, con el paso del tiempo y particularmente luego de la

6. Las personas que sufren trastornos de personalidad pueden padecer una seriede dificultades sin necesariamente atribuirlas a algún tipo de dificultad personal.Con frecuencia las niegan, las desconocen o las atribuyen a los otros. Éste es unode los puntos que hace tan conflictiva la conceptualización de estos trastornos.

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muerte de Freud, el psicoanálisis se fue convirtiendo en un largoproceso de autoindagación de objetivos muy ambiciosos, orientadoa cambios muy profundos. De hecho, la enorme difusión que alcanzóel psicoanálisis a escala mundial se debió más a los grupos de intelec-tuales que a los institutos de formación de psicoanalistas. Un ejemplocaracterístico de esto fue el papel del grupo de Bloomsbury, integra-do por la crema de la intelectualidad británica en las primeras déca-das del siglo XX.7 Esta concepción del psicoanálisis halla su máximaexpresión en el aforismo “la cura vendrá por añadidura”. La cura, deacuerdo con el aforismo, es un objetivo que no ha sido abandonado,es importante subrayarlo, pero que ya no sería nuestro blanco primor-dial ni central, se trata de algo que advendrá como correlato de otrosobjetivos más trascendentes.

Sin embargo, y como lo revelan las viñetas que hemos menciona-do, las personas que nos consultan frecuentemente nos plantean dificul-tades que no pueden ser consideradas trastornos mentales, sino más bienproblemas o situaciones propias de la vida o de la condición humana.

Nos interesa señalar que gran parte de los desacuerdos sobre losobjetivos, los métodos y la eficacia de la psicoterapia se originan enignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecerciertas condiciones “saludables” y otro dirigido a lograr un crecimientopersonal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar enella. El primer objetivo también podría ser alcanzado, en muchos casos,mediante la ingesta regular de cierto psicofármaco. Sin embargo, noexiste psicofármaco que pueda permitirnos alcanzar el segundo objeti-vo. Por otra parte, se puede lograr un crecimiento personal por mediostotalmente ajenos a la psicoterapia, tales como la meditación en sole-dad, el culto religioso, una vida cultural intensa, etc.

Durante la primera mitad del siglo el psicoanálisis tuvo granéxito en instalar la idea de que los trastornos mentales pueden tener

7. Entre sus integrantes se encontraban Virginia Woolf, Carrington, LyttonStrachey, James y Alix Strachey. James Strachey, como se sabe, fue el res-ponsable de la Standard Edition de las obras de Freud. Sus notas a la obra deFreud están incluidas en la edición castellana de las obras que hiciera laeditorial Amorrortu.

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una génesis psicológica y que pueden ser tratados exitosamente me-diante un instrumento que reposa esencialmente en el uso de la pala-bra. Los críticos del psicoanálisis nunca escasearon, sin embargo. En-tre ellos se destacó Hans Eysenck, quien en su célebre artículo de19528 cuestionó la eficacia del psicoanálisis a partir de los resultadosobtenidos por una investigación empírica realizada en el MaudsleyHospital y el Instituto de Psiquiatría del University College London.De allí en más, el movimiento de investigación en psicoterapia nocesó de crecer en Gran Bretaña y Estados Unidos.

En la década del 80, factores de diversa índole aumentaron laspresiones para demostrar la eficacia de la psicoterapia como mediode restablecer la salud mental.

Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos psicológicoseficaces para un gran número de trastornos mentales, la psicoterapiaaún carga con el estigma de ser un procedimiento caro, prolongado yde resultados dudosos. Esto se debe en parte al hecho de que existentratamientos que efectivamente son prolongados, caros y de resulta-dos dudosos. No obstante, con frecuencia el error resulta de suponerque la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apunta a curarun trastorno mental que cuando aspira a ser una herramienta paraalcanzar el desarrollo personal.

La pregunta por la eficacia, por ejemplo, es casi ridícula cuandose la aplica al logro del crecimiento personal. Lo mismo puede decir-se de la pregunta por la duración del tratamiento. Podemos decirle aun paciente que atraviesa un episodio depresivo mayor que conta-mos con tratamientos psicológicos con una duración de alrededor de20 sesiones que tienen una gran eficacia. Sin embargo, sería difícilcreer en la oferta de un tratamiento que nos convierta en personasmaduras, reflexivas y profundas en 20 semanas.

Si quiero aplicar psicoterapia a un trastorno que suele responderbien al tratamiento farmacológico, entonces tengo la obligación deevaluar si hay fundamento empírico para pensar que ésta habrá de ser almenos tan eficaz como el psicofármaco o bien tener otros beneficios

8. Probablemente, el artículo psicológico más citado de la historia.

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que el tratamiento químico no pueda garantizar. En cambio, no sabe-mos si tiene el mismo sentido plantearse si la psicoterapia es un mediotan eficaz como la orientación religiosa o la reflexión filosófica paraalcanzar el desarrollo personal pleno. Es muy probable que la eleccióndependa de los valores de la persona que elige el camino, y que esosvalores determinen en forma casi absoluta la eficacia de esa empresa.

Sabemos, porque hay investigaciones que así lo han mostrado,que la terapia cognitiva tiene una eficacia similar en pacientes muyreligiosos y en pacientes con un estilo de vida completamente secularo sin intereses religiosos. Ahora bien, si esos mismos pacientes recu-rriesen a los mismos terapeutas para lograr alguna meta de su desarro-llo personal, es probable que los resultados fuesen mucho menos uni-formes, mostrando mucha mayor correlación con el grado de acuerdoaxiológico entre paciente y terapeuta.

Más aun, ¿cuán lícito es utilizar el término paciente cuando ha-blamos de desarrollo personal? La utilización de la palabra tratamien-to es igualmente inadecuada, ya que da un tinte médico a un procesoque en realidad no es correctivo ni biológico, sino espiritual.

La psicoterapia como forma de promover el desarrolloLa psicoterapia como forma de promover el desarrolloLa psicoterapia como forma de promover el desarrolloLa psicoterapia como forma de promover el desarrolloLa psicoterapia como forma de promover el desarrollopersonalpersonalpersonalpersonalpersonal

Como se advierte, existe una marcada diferencia entre utilizar lapsicoterapia para tratar un trastorno mental y utilizarla para promo-ver el desarrollo personal. Esta diferencia fue advertida, hace ya va-rias décadas, por los propulsores de la psicología fenomenológica, lapsicología existencial, el Daseinanalyse, la psicoterapia centrada enel cliente y la psicología humanística. La psicología fenomenológicaemerge en las primeras décadas del siglo XX como crítica a la psico-logía de la Modernidad, tanto intelectualista como empirista (másespecíficamente, introspeccionista o conductista). En el campo tera-péutico, los fenomenólogos, entre ellos el brillante Maurice Merleau-Ponty, hicieron una lúcida crítica de algunos aspectos del psicoaná-lisis. La psicología existencial es contemporánea a lafenomenológica y acompaña el desarrollo del pensamiento

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existencialista. Su exponente más relevante fue Jean Paul Sartre. ElDaseinanalyse (análisis del ser-ahí, del sujeto eyectado al mundo)fue propulsado por un discípulo de Freud, Ludwig Binswanger, ins-pirado en la filosofía de Martin Heidegger. La psicoterapia centra-da en el cliente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien fue el pri-mero en abogar por abandonar el uso de la palabra paciente, queremitía a un modelo médico y a la idea que el consultante necesa-riamente padecía una enfermedad, y cambiarlo por el de cliente. Seenfatizaba, así, que quien consulta a un psicoterapeuta no lo hacenecesariamente motivado por una dolencia mental. Rogers tam-bién acuñó el concepto de counseling (orientación psicológica) paradefinir intervenciones de naturaleza psicoterapéutica en las que nose trataba de reparar una afección de la salud mental, sino en acom-pañar y orientar a alguna persona que atravesaba por una instanciadifícil. Marital counseling (orientación de parejas) es todavía unaexpresión muy frecuente en la psicología americana, que designalas sesiones de orientación que pueden ayudar a una pareja areencauzar su relación, sin presuponer que sus dificultades se origi-nan en o representan una enfermedad mental. La psicologíahumanística, por último, es una corriente de pensamiento originadaen los Estados Unidos en la década de los 60, cuyo representantemás conocido es Abraham Maslow. El pensamiento humanista sediferenció del psicoanálisis y la terapia comportamental en el he-cho de quitar énfasis a la idea de curar, resaltando, en cambio, laidea de crecimiento espiritual del consultante.

Todas estas corrientes coincidieron en señalar que hay una di-mensión espiritual en la psicoterapia que resulta del encuentro entredos seres humanos que buscan generar una nueva significación parauna serie de hechos que preocupan a uno de ellos. El otro cuenta conalgún tipo de experiencia –no sólo con saber académico– que lepermite guiar al consultante en un camino de descubrimiento. Eneste sentido, ha sido frecuente la comparación de la función delpsicoterapeuta con la del gurú o del maestro zen.

Estas cuestiones fueron centrales en la década de los 60, que secaracterizó por una intensa búsqueda espiritual que apeló a diversosinstrumentos. Basta recordar las experimentaciones con drogas en la

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cultura hippie originada en California, o en el libro Las enseñanzas deDon Juan, un best-seller de la época. La misma búsqueda llevó a losjóvenes de Occidente a interesarse por la meditación oriental. Otrosemprendieron psicoanálisis de una década de duración a razón decuatro o cinco sesiones semanales. Por esa misma época Jacques Lacansorprendía a su público comparando al psicoanalista con un maestrozen. Otros experimentaron con la combinación de drogas y de psicoa-nálisis, dando lugar al llamado narcoanálisis. Durante ese período sedesarrollaron muchísimas formas nuevas de psicoterapia, algunas bas-tante curiosas, como la terapia del grito primordial.

Es indudable que el auge de la psicoterapia vivido en los años60 se debe en gran parte a este fenómeno. Como legado de esteproceso, podemos encontrar el desarrollo de una serie de técnicasorientadas a poner al consultante en situaciones que representaranuna nueva experiencia, posibilitando el desarrollo de una nuevasignificación. Entre estas técnicas encontramos el uso de almohado-nes, juego de roles, relajación sistemática, etc., que son de uso fre-cuente en distintos modelos contemporáneos de psicoterapia. Se lassuele llamar genéricamente técnicas experienciales.

La investigación ha mostrado que el grado de entrenamientoen terapias bien definidas y el conocimiento científico del tera-peuta son más importantes que la mera experiencia cuando seaplica la psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. Elbuen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la téc-nica necesaria para aprovechar al máximo las posibilidades de undeterminado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta,tales como su capacidad de empatía, su inteligencia, su intuición,son muy importantes pero no cruciales. Lo más importante es queno sean un obstáculo.

En el terreno del desarrollo personal, las cosas son mucho máscomplejas. En primer lugar, las dimensiones personales del terapeutason mucho más importantes que su entrenamiento técnico. La expe-riencia, en su más amplia acepción, es crucial. La naturaleza de laexperiencia puede ser múltiple: como psicoterapeuta, como pacien-te en psicoterapia, como miembro de una comunidad religiosa, comopadre, como deportista, etc. La lista sería larga y su relevancia se mide

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en función del tipo de intereses y área en la que el consultante buscacrecer como persona.

Por otra parte, la psicoterapia no puede reclamar la exclusivi-dad en este campo. La secularización de la cultura en el siglo XX hizoque la psicoterapia comenzara a ocupar parte del terreno que tradi-cionalmente estaba reservado a la vida religiosa. Los hombres consa-grados a la fe siempre habían sido los referentes casi excluyentes enmateria de problemáticas existenciales. Los maestros y profesores cum-plían esas funciones de cuando en cuando, convirtiéndose enmentores. Esto es así y seguramente seguirá siendo así.

¿Qué pasa cuando un psicoterapeuta es convocado a esta fun-ción? En principio, cabe decir que muchas de las injustas críticas querecibió el psicoanálisis se deben a que mucha gente considera que unterapeuta estafa o engaña a su paciente si discute cuestiones que ha-cen a la existencia y no a la enfermedad. Algunos consideran que éstees un modelo médico de la psicoterapia, pero esto es un error. Esto nisiquiera es cierto en el campo de la medicina. De hecho, no hay actomédico genuino que no involucre alguna relación intersubjetiva; unviejo principio establece que el médico cura a veces, alivia con fre-cuencia y consuela siempre. De lo contrario, el fenómeno del placebosería inexplicable.

Para emprender este tipo de tarea, el terapeuta deberá estar segu-ro de que su paciente solicita incursionar en este campo. Esa solicituddebe ser explícita, no puede ser leída en supuestas demandas cifradaso en un código revelado únicamente al terapeuta: esta posición pos-tula una ética sospechosamente cómoda.

En la viñeta 3, Pedro sugiere trabajar sobre una temática que esdistinta de la que lo trajo a la consulta. El planteo podría haber sidohecho a su padre, a algún mentor, a algún guía espiritual. Pedro me loformula, según sus palabras, porque está satisfecho con los resultadosalcanzados con sus síntomas. La conversación con él es fluida y hayuna empatía genuina. Debemos establecer un nuevo contrato queestablezca los nuevos objetivos y las nuevas obligaciones para ambos.La fijación de plazos en estos terrenos es mucho más indefinida, perosiempre conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual seevaluará el resultado alcanzado.

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La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante eneste terreno pero, paradójicamente, uno nunca está tan implicadovalorativa y éticamente como cuando debe ayudar a una persona alograr un crecimiento personal.

El enorme interés por la autoindagación, que vivió su apogeo enlos años 60, declinó lentamente hasta ser reemplazado por otro espíritude época. Esto se ve reflejado en la experiencia clínica cotidiana, don-de cada vez es más frecuente recibir pacientes que demandan el trata-miento de algún trastorno o de algún síntoma –la inmensa mayoría– ycada vez más infrecuente encontrar a alguna persona que se propongacomo meta el crecimiento personal. Esto no significa forzosamente quehaya decaído el interés en el tema: es probable que las búsquedas seorienten a otros lugares que no son la consulta psicoterapéutica.

La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales

Al usar esta expresión, dejamos en claro que hablamos de crisisvitales, esto es, esperables en tanto parte inseparable de la condiciónhumana. No nos referimos a la intervención en crisis, que es un tipodistinto de trabajo, referido a un uso distinto del concepto de crisis.

Gladys, la persona a la que se refiere la viñeta 2, consulta por unhecho doloroso pero habitual en la experiencia humana: la muerte deun ser querido. Siente que, en cierto modo, se ha vulnerado la ley de lavida por la cual ella debería morir primero, ya que es mayor que suhermana. Le señalo que esta ley se cumple para la especie, no para elindividuo. Por otra parte, ninguna de las dos ha muerto todavía y aúnno sabemos qué pasará. Esta intervención, bastante trivial por cierto,parece aliviarla un poco y ofrecerle una nueva perspectiva del asunto.

Cuenta, con bastante bronca, lo sucedido con el médico psiquia-tra que consultó anteriormente: dice que se sintió tratada como unnúmero, fríamente. Es evidente que el médico estaba ocupándose deun registro importante –los datos del paciente– pero perdiéndose loesencial, el pedido del paciente. Gladys no está enferma: no hay sínto-mas depresivos ni de ansiedad. Está preocupada, pero lo raro sería queno lo estuviera. ¿Cuál podría ser la naturaleza de la intervención?

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En principio, podemos decir que si bien Gladys no está enferma,sí está en una situación de cierto riesgo psíquico, esto es, se haincrementado su vulnerabilidad. Una de las principales funciones dela psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabilidad delpaciente al trastorno mental. En otras palabras, la psicoterapia puedeser un instrumento importante en prevención primaria. En segundotérmino, Gladys pide cierta orientación sobre los grupos de autoayudapara pacientes y para familiares de pacientes oncológicos. Puedo dar-le bastante información sobre ellos: dónde encontrarlos, cuál es suutilidad y sus limitaciones. También puedo alentarla o desalentarla autilizarlos, según mi juicio profesional. En tercer lugar, puedo ayudar-la a imaginarse el peor escenario posible y el mejor escenario posible.Una vez que se ha imaginado ambos, puedo pedirle que se imaginecuál es el más probable. En ese momento, debo ver si Gladys es ecuá-nime: podría ser que su desaliento la lleve a una visión muy pesimistao bien que se refugiase en un optimismo infundado.

Luego revisamos con cierto detenimiento la relación presentecon su hermana. Allí acordamos que si ella efectivamente está en eltramo final de su vida, entonces Gladys debe aprovechar ese tiempotodo lo posible. En otras palabras, debe poner el énfasis en el presentey no en el futuro, ya que, en última instancia, ninguno de nosotrossabe a ciencia cierta qué es lo que va a pasar.

Gladys decide ir al grupo de autoayuda y se siente bastante me-jor. Hace algún tiempo había pensado que no festejaría su cumplea-ños: mi comentario fue que si no festejaba su cumpleaños estando envida su hermana tampoco encontraría motivos para festejarlo si ellamoría. Decidió entonces festejarlo. A la sesión siguiente, de un totalde cinco, me dice que la fiesta había sido muy linda y que hacíatiempo que no disfrutaba tanto tiempo de un momento compartidocon su familia y con su hermana.

Al cabo de estas pocas entrevistas Gladys se sentía más confortada.Decidimos suspender las entrevistas hasta que ella considerase que fue-ran necesarias. Su gratitud fue explícita. La realidad era, obviamente, lamisma, pero la percepción que de ella tenía Gladys había cambiado.

Éste es un ejemplo bastante típico de la intervención en crisisvitales. Un trabajo normalmente de corta duración, que puede

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producir efectos importantes, especialmente profilácticos. Podríaargumentarse que cualquiera podría haber dicho esto, lo que es cier-tamente probable. Pero las personas de nuestra cultura y época danun valor especial a nuestra palabra como psicoterapeutas, dándonosla posibilidad de ayudarlos a rever su forma de percibir los hechos.

Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todoser humano están particularmente expuestas a revisión. Las situacio-nes límites, decía Adolfo Carpio, confrontan al ser humano con lainevitabilidad de la reflexión filosófica. Si logramos incidir a esenivel quizás colaboremos con el crecimiento personal. Si logramosdisminuir el riesgo de un futuro trastorno mental, entonces habre-mos cumplido un importante servicio para el paciente y para sucomunidad. Si la crisis derivara en un trastorno mental que requi-riese tratamiento, entonces deberemos evaluar la situación y hacer laindicación clínica que corresponda.

Estas intervenciones psicoterapéuticas pueden obedecer a dis-tintos marcos teóricos –la del ejemplo es genéricamente cognitiva–pero comparten la brevedad, el enfoque en la resolución de proble-mas, la preocupación por la preservación del consultante. Pueden serformalizadas o manualizadas, ya que las crisis vitales que atraviesa elhombre son bastante características. De todos modos, el éxito depen-derá en gran parte de no confundir formalización con estandarizacióna ultranza: el modo en que el consultante atraviesa la crisis es singular.La relación terapéutica no gira en torno del eje salud-enfermedad;más bien es una cuestión de malestar-bienestar, donde no hay unideal objetivo, prefijado o universal. El bienestar de una personadepende no sólo de la ausencia de enfermedad, sino de su relacióncon sus ideales y su sistema de valores.

Conclusión

Tenemos la sensación de que muchas de las disputas en torno delpapel de la investigación y la formalización de los tratamientos psico-lógicos podrían ahorrarse si se aclarase a qué tipo de aplicación de lapsicoterapia nos referimos. Creemos firmemente que la psicoterapia

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como terapéutica de los trastornos mentales debe basarse en la inves-tigación, especialmente la empírica, estando sujeta a las mismas con-diciones que rigen para otras prácticas clínicas científicas. Esto esparticularmente importante en lo referido a demostrar eficacia, efi-ciencia y utilidad clínica. Es importante que el tratamiento sea for-malizado y manualizado convenientemente, con una buena dosis dereplicabilidad y confiabilidad.

Estos criterios no pueden aplicarse del mismo modo al terrenodel crecimiento personal, donde los objetivos son, de por sí, muchomás variables y difusos. Las discusiones en cuanto a la duración de lapsicoterapia también se vinculan, en parte, con esta cuestión. Lamayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales para diver-sos trastornos mentales tienen una duración inferior a las 20 o 25sesiones, lo que convencionalmente se ha considerado tratamientosbreves. La reflexión tendiente al crecimiento personal es casi invaria-blemente de largo plazo o al menos de plazo indefinido.

El manejo de las crisis vitales es, por oposición, normalmentemuy breve (menos de diez sesiones). Esto se debe, en parte, a la natu-raleza misma de las crisis, que son períodos cortos en los que haycambios profundos.

Estas diferencias son importantes a los fines de ubicar en su justopunto a aquellos que lanzan una crítica masiva y globalmentedescalificadora a la psicoterapia en general. Donald Klein, uno de lospioneros de la moderna psicofarmacología y ex presidente de laAmerican Psychiatric Association, ha sostenido reiteradamente quecualquier persona madura y sensata puede hacer psicoterapia sin nece-sidad de entrenamiento. Mientras que esto puede argumentarse para elterreno del crecimiento personal y aun hasta cierto punto para el cam-po de las crisis vitales, creemos que es decididamente falso para lo quese refiere al tratamiento de la enfermedad mental. La psicoterapia tieneallí mucho que ofrecer, y puede demostrarlo en el terreno empírico dela investigación y la clínica. Sería riesgoso ignorar el desafío. Por lotanto, a los psicoterapeutas nos corresponde recoger el guante y demos-trar con hechos la validez de nuestros alegatos.

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Referencias biliográficas

Barlow, D. H. y Hoffmann, S. G. (1997): “Efficacy and disseminationof psychological Treatments”, en Clark, D. y Fairburn, C., Scienceand Practice of Cognitive Behaviour Therapy, pp. 95-117, Oxford,Oxford University Press.

Bercherie, P. (1988): Génesis de los conceptos freudianos, Buenos Aires,Paidós.

Carpio, A. (1971): Principios de filosofía, Buenos Aires, Tekné.

Garfield, S. L. y Bergin, A. E. (1994): “Introduction and historicaloverview”, Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, pp.3-18, New York, Wiley.

Merleau-Ponty, M. (1985): Fenomenología de la percepción, Madrid,Planeta-Agostini.

Rachman, S. (1997): “Evolution of cognitive-behaviour therapy”,en Clark, D. y Fairburn, C., op .cit., pp. 3-26.

Ellenberger, H. (1970): The discovery of the Unconscious. A History ofDynamic Psychiatry, New York, Basic Books.

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CAPÍTULO

3. MEDICACIÓN Y PSICOTERAPIA*

El debate sobre la relación entre medicación psiquiátrica y trata-mientos psicológicos suele estar plagado de cuestiones ideológicas.Es común que se hable de medicación versus psicoterapia, como si setratase de un enfrentamiento científico. La realidad es que detrás deesa forma de plantear el tema lo que hay es un enfrentamiento ideo-lógico y también de intereses.

La psicopatología contemporánea se basa en una visión bio-psico-social de las enfermedades mentales. Esto quiere decir que todapatología mental está determinada por un conjunto de causas queson tanto biológicas como psíquicas y sociales. No podemos dar cuentade una afección mental mediante una explicación basada en lo queocurre en uno solo de esos niveles.

Desde esta perspectiva es razonable pensar que podemos revertirun proceso patológico mediante intervenciones que afecten cual-quiera de estos niveles. La medicación puede lograrlo por un camino,mientras que los tratamientos psicológicos lo harán por otro.

* Publicado originalmente en Inconciente Argentino, Nº 1, pp. 31-32.

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La cuestión central es, entonces, qué grado de éxito terapéuticotiene cada una de estas intervenciones.

El éxito terapéutico tiene que estar avalado por investigacionesmetodológicamente correctas y adecuadamente controladas. De locontrario, el debate se convierte en la puja de feriantes por prevale-cer en la venta de su producto.

Para que una sustancia pueda venderse como medicación tieneque haber probado que es eficaz y que es segura. Un tratamiento eseficaz cuando logra revertir un proceso patológico de modo duraderoen un porcentaje importante de las personas tratadas. Un tratamientoes seguro cuando el remedio no es peor que la enfermedad, esto es,cuando hay un equilibrio entre riesgo y beneficio.

La medicación psiquiátrica es más eficaz en el tratamiento de laspatologías con síntomas psicóticos, como la esquizofrenia o el trastor-no bipolar. Los tratamientos psicológicos no han demostrado aún sersuperiores a la medicación en este terreno.

Pero en el tratamiento de la depresión, el problema mental másfrecuente, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia interpersonalobtienen la misma eficacia que los antidepresivos, con efectos queson bastante más duraderos en el mediano y largo plazo. En el trata-miento del trastorno de pánico y la agorafobia, la terapia cognitiva estan eficaz como la medicación, pero este tratamiento psicológico esmás corto, muchísimo más duradero en sus efectos y normalmentemucho más barato.

En el tratamiento de la depresión crónica, en cambio, la combi-nación de una forma de terapia cognitiva con antidepresivos mostróser mucho más eficaz que la aplicación de cada uno de estos trata-mientos por separado.

Los profesionales de la salud mental tienen el deber ético deestar al tanto de los resultados obtenidos por los tratamientos psicoló-gicos y farmacológicos, para poder recomendar y eventualmente apli-car la terapéutica que haya demostrado fehacientemente ser mejor.En la Argentina esto no es, lamentablemente, todo lo frecuente quedebería ser.

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CAPÍTULO

4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA*

Una de las piedras angulares de lo que llamamos adultez normal esel logro de un grado mínimo de autonomía personal.

La autonomía humana es siempre relativa, ya que somos seresgregarios. Las sociedades complejas de hoy hacen que los seres huma-nos sean cada vez más interdependientes, a la vez que se incrementa laexigencia de autoabastecimiento. En Occidente, en especial, la auto-nomía de un adulto se define en particular por su capacidad de obte-ner por sí mismo todo lo necesario para su subsistencia. Ser autónomoestá intrínsecamente ligado a la capacidad de encontrar un lugar enel sistema productivo.

En la Edad Media la producción familiar generaba la inmensamayoría de las cosas necesarias para la subsistencia de los integrantesde esa familia. Por eso las sociedades tradicionales valoraban muchomás los vínculos familiares y comunitarios. Con el advenimiento delcapitalismo, eso cambió drásticamente.

* Publicado originalmente en Inconciente Argentino, Nº 5.

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El desarrollo del capitalismo y la moral protestante, con su énfa-sis en la responsabilidad individual, han puesto un énfasis muchomayor en la individualidad. El abandono de las sociedades tradicio-nales en favor de los valores más individuales es mucho más marcadoen Occidente que en Oriente. Los orientales son más relacionales; laidentidad y valía de una persona se define mucho más en términos desus relaciones de pertenencia (familia, casta, empresa), aunque esotambién está cambiando.

Esto sugiere, en suma, que no hay una única forma de normalidadhumana, sino que el grado de autonomía ideal de una persona depende-rá de los valores de autonomía-gregariedad que sostenga esa sociedad.

Es evidente que la autonomía personal que caracteriza al adul-to normal es producto de un proceso de adquisición largo y comple-jo. Los seres humanos llegamos a este mundo con un alto grado deindefensión, lo que representa, a la vez, una ventaja y una desventa-ja. Es una desventaja en tanto quedamos librados a los cuidados deotros seres humanos. Nuestro destino y subsistencia dependen engran medida de las características de esas personas y de su compe-tencia para la difícil tarea.

Sin embargo, la inmadurez de la cría humana es el precio que sepaga por la ventaja que supone el desarrollo de un psiquismo capaz deoperaciones cognitivas muy complejas. Los animales traen mucho mássoftware en el momento del nacimiento, pero ese software contienetambién los límites del repertorio del que dispondrán en su vida futura.

El proceso por el que adquirimos consciencia de nuestra propiaidentidad es bastante largo, en las primeras etapas del desarrollo men-tal somos uno indiferenciado del otro. Ésta es la primera condiciónde nuestra autonomía eventual. Pero hay un gran trecho entre reco-nocernos como distintos de los otros y el alcanzar la capacidad degarantizar la propia subsistencia.

Nuestra inteligencia se va desarrollando como producto de lainteracción entre capacidades cognitivas innatas y la influencia delambiente. La preponderancia de la información visual, por ejemplo,no puede instalarse hasta que los músculos de los ojos funcionenadecuadamente. Luego uno tiene que aprender a ver, esto es, a darsentido a los datos que entran por los ojos.

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4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA

Para ser autónomos tenemos que adquirir cierto conocimientodel ambiente y de nosotros mismos. Esto implica disponer de ciertainformación y poseer la capacidad de interpretarla. Tenemos queaprender a reconocer nuestros estados emocionales y los procesoscognitivos asociados, en otras palabras, qué sentimos, qué nos pasa,qué pensamos. Aprendemos a usar nuestros recursos en la interaccióncon otros seres humanos que nos van diciendo –definiendo con pala-bras– qué es lo que nos ocurre, qué es lo que está pasando.

El logro de la autonomía demanda, pues, el desarrollo de unacantidad de habilidades. Se requiere en primer lugar un cierto gradode nivel cognitivo: para poder desempeñarse en una tarea productivahace falta una capacidad mínima de comprensión del proceso, asícomo de las reglas de interacción con los otros seres humanos. Laspersonas con déficit intelectuales importantes no pueden lograr loprimero; las personas con trastornos generales del desarrollo (autismo,síndrome de Asperger) fracasan en lo segundo.

También se requiere un grado de regulación emocional: la gen-te que no puede controlar la ira, por ejemplo, tiene enormes proble-mas para desempeñarse en forma continua en grupos de trabajo. Laspersonas afectadas por el trastorno límite de la personalidad suelenencontrarse con este problema. En el polo opuesto encontramos a laspersonas que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo de la perso-nalidad: ejercen un gran control sobre la expresión emocional quelos hace eficaces en el mundo del trabajo, pero que les causa muchosproblemas en el campo interpersonal.

Para lograr la autonomía se requiere también un grado de cono-cimiento, por ejemplo, completar una formación universitaria. Peropara eso se debe tener un desarrollo adecuado de la inteligencia y delmanejo de las emociones. La educación es cada vez un proceso másprolongado, cuyo sostenimiento en el tiempo depende de poseer unainteligencia suficiente, pero también habilidades para interactuarcon los otros (compañeros, docentes) y para comprender y manejareficazmente nuestras emociones.

Las personas con patologías mentales severas consultan, muchasveces, por las consecuencias que esto tiene sobre su autonomía perso-nal. Los padres de los chicos con trastornos generales del desarrollo,

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por ejemplo, se angustian pensando cómo se las arreglarán cuandoellos ya no estén. Para estos pacientes, los tratamientos psicológicostienen que apuntar a remediar, en la medida en que sea posible, eldéficit cognitivo, a la vez que entrenar al paciente y a la familia enmodos de afrontamiento del problema que sean más eficaces. La tera-pia cognitivo-conductual del síndrome de Asperger es un ejemplo; laterapia de reparación cognitiva para la esquizofrenia es otro.

La situación es distinta en las personas con trastornos de la perso-nalidad. Los tratamientos psicológicos de estas afecciones tratan deflexibilizar los modos rígidos de relacionarse con los otros y desarro-llar habilidades que permitan un repertorio de conductas que sea másamplio y eficaz.

Tomemos por caso del trastorno de personalidad por dependen-cia. En la infancia aprendemos que pedir ayuda a alguien competen-te puede ser un modo eficaz de resolver problemas. Pero si éste es elmodo que usamos casi siempre para resolver problemas tendremosconsecuencias negativas cuando no contemos con otra persona capaz–o dispuesta– a asistirnos.

Estos pacientes repiten su estilo relacional en la terapia, espe-rando que sus terapeutas resuelvan por ellos, y de modo más o menosmágico, todos sus problemas. Atender a un paciente dependiente estodo un desafío: tenemos que ayudarlo a ayudarse. Si los empujamosdemasiado rápido hacia la autonomía se angustiarán en exceso ysaldrán corriendo a buscar la protección de alguien poderoso. Pero sino los exponemos nunca, el tratamiento reforzará la patología en vezde curarla: el paciente se reclina cómodamente en la relación y man-tiene la ilusión de que cambiará por el hecho de ir a charlar conalguien una hora a la semana.

En una terapia cognitiva, por lo tanto, los pacientes aprendenrecursos que les permiten convertirse en sus propios terapeutas, esdecir, ayudarse a sí mismos. La tarea entre sesiones tiene un papelcentral en esto: el paciente tiene que aplicar y practicar en su vidacotidiana las habilidades que va a adquiriendo sesión a sesión. Otrospacientes presentan un estilo opuesto al del dependiente: estas perso-nas tienen dificultades para progresar en la terapia porque ven laintervención del terapeuta como una limitación o interferencia en su

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4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA

autonomía personal. Las personas oposicionistas muchas veces se com-portan como los chicos cuando se niegan a recibir nuestra ayudacomo forma de reafirmar su autonomía, su independencia. Tienenuna visión blanco-negro de la cuestión: o soy totalmente autosuficienteo me estoy sometiendo totalmente al otro. Por eso decíamos antes que laautonomía de la adultez es relativa: nadie es totalmente dependientey nadie es totalmente autónomo.

La dependencia se manifiesta también en el campo de las relacio-nes afectivas. La valoración personal es un fenómeno dialéctico: loque yo pienso sobre mí tiene íntima relación con lo que los otrospiensan sobre mí. Las personas muy narcisistas tienen una valoraciónmuy positiva y constante de sí mismos, independiente de la opinión delos demás. Se consideran por encima del resto y esperan –o exigen– sertratados de un modo especial. En el otro polo están las personas cuyaopinión sobre sí mismos depende por entero de lo que piense su entor-no. Estas personas se preocupan permanentemente por agradar al otro,por ser amable a sus ojos. De aquí surge la famosa dialéctica de amar y/oser amado, ya que estas polaridades resultan complementarias.

El grado de autonomía óptimo a lograr en un tratamiento estarádeterminado por la situación y características del paciente, así comopor su particular sistema de creencias. Las personas religiosas, porejemplo, tienden a valorar más la interrelación con los otros; las per-sonas agnósticas y ateas normalmente tienden a valorar más la auto-nomía, la acción individual.

Los terapeutas, como los padres, enfrentamos una tarea comple-ja. Por un lado, debemos ayudar a desarrollar habilidades, respetandolos deseos e intereses de nuestros pacientes. Por el otro, debemos ayu-dar a afrontar y a aceptar aquello que no pueda cambiarse, que nopueda aprenderse. Esto implica ser capaz de reconocer qué puedecambiarse y qué no.

Lo que es más difícil: debemos aceptar que nuestros pacientes,como nuestros hijos, se hagan expertos, autónomos, y ya no nos nece-siten como antes.

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CAPÍTULO

5. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTOINFORMADO EN PSICOTERAPIA*

La consulta en salud mental entraña habitualmente una situaciónasimétrica, en la cual quien consulta presenta su malestar, signos o sínto-mas a un experto en la materia, del que usualmente espera sepa aliviarlos,controlarlos o suprimirlos. Es la asimetría de saber lo que genera la con-sulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de cono-cimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecery de los modos posibles de intervención para tratarlo. Se llama consenti-miento informado al acto por el cual el paciente autoriza la realización deun tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablementecon la terapéutica en función de lo informado por el profesional tratante.

Los profesionales de la salud mental han sido tradicionalmenteun tanto reacios a informar a sus pacientes sobre la naturaleza de sustrastornos y de las terapéuticas aplicadas para paliarlos. Esto se hadebido en parte a cuestiones teóricas y en parte a la pervivencia delmodelo médico paternalista del siglo XIX, que daba al paciente un

* Publicado originalmente en Perspectivas Bioéticas, vol. 8 (15): 55-60. Escrito encolaboracion con Guillermina Rutsztein (Licenciada en Psicología, UBA.Doctoranda de la Facultad de Psicología, UBA. Prof. adjunta, docente de Posgradoe investigadora de la Facultad de Psicología, UBA. E-mail: [email protected]).

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lugar pasivo y sumiso frente a la indicación terapéutica experta, queno debía ser ni entendida ni consentida, pero sí cumplida.

¿Qué información debería darse a un paciente que consulta porun tema relativo a la salud mental? En primer lugar, es importanteseñalar que las consultas en salud mental no están necesariamente rela-cionadas con la presencia de patología. Los sistemas de clasificación,nomenclatura y diagnóstico han reconocido este hecho, dividiendo laclasificación en trastornos y problemas. La primera denominación sereserva para alteraciones de la conducta que generan malestar en elconsultante; la segunda se utiliza para designar cuestiones que, sin en-trañar enfermedad, son dignas de consideración clínica. Así, entre lostrastornos encontramos a la depresión mayor, la esquizofrenia o la fobiasocial. En la segunda categoría se encuentran, por ejemplo, los proble-mas relacionales entre padres e hijos o entre cónyuges.

La información es particularmente importante cuando la con-sulta está determinada por la presencia de un trastorno. Los proble-mas, en cambio, son dificultades propias de la condición humanaque toda persona adulta puede comprender en medida razonable, sinnecesidad de contar con conocimientos especializados (aunque escierto que éstos pueden colaborar en su resolución). Los trastornos,en cambio, son clasificados y tratados de acuerdo con un saber com-plejo, fruto de la investigación y adquirido tras largos períodos deentrenamiento profesional y de experiencia clínica.

Un paciente que consulta por un trastorno mental debería serinformado, en primer lugar, del diagnóstico. Esto supone que el pacien-te debe conocer el nombre del trastorno que presenta, así como lossignos y síntomas por medio de los cuales el profesional ha alcanzadotal conclusión. Un modo sencillo de hacer esto es mostrarle al pacientela definición que ofrece el manual que el profesional haya utilizadopara realizar el diagnóstico. Es frecuente que los pacientes se reconoz-can en esta descripción haciendo comentarios del tipo “éste soy yo” o“esto me describe perfectamente”. Es cierto que se ha criticado el uso desistemas operativos de diagnóstico al sostener que es imposible agruparpacientes porque cada caso es único o que el diagnóstico esdeshumanizador y no se debe “etiquetar” al paciente. Sin embargo lacomunidad científica acepta como necesario algún sistema que describa

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5. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSICOTERAPIA

los signos y síntomas que presenta el paciente con el fin de poderorganizar los datos y facilitar la comunicación. Fonagy & Target (cita-do por Chambless y Ollendick, 2001) señalaron que cualesquiera seanlas limitaciones de los sistemas diagnósticos como el DSM, los críticosaún tienen que sugerir una alternativa factible que sea mejor.

A renglón seguido, el profesional debería continuar explican-do, en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la seve-ridad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. Estoúltimo es particularmente importante en cuadros crónicos orecidivantes de curso tórpido como el trastorno bipolar. Esto nuncadebe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesariaprovisionalidad que acompaña todo conocimiento científico. GeraldRussell, tras haber identificado y dado nombre a la bulimia nerviosaa fines de la década de los 70, la consideraba un trastorno intratable.Dos después ya se contaba con un tratamiento promisorio, que dabarespuestas muy satisfactorias en uno de cada dos casos.

Los pacientes también deben ser informados sobre las alternati-vas terapéuticas disponibles. Por alternativa terapéutica se entiendetodo tratamiento de acuerdo al estado del arte que haya demostradosu eficacia. Los tratamientos para los trastornos mentales, seanfarmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficaciaen estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamientoes eficaz cuando ha mostrado ser superior a la ausencia de tratamientoen al menos dos estudios rigurosamente controlados, con diseños ex-perimentales intergrupales, realizados por grupos de investigadoresdiferentes. En caso de no existir tratamientos validados, deberán uti-lizarse tratamientos que hayan sido considerados probablemente efi-caces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia detratamiento en más de un estudio controlado independiente.

Los estudios empíricos de eficacia nos permiten estimar la pro-babilidad de que un paciente dado tiene de responder a una inter-vención específica. También nos permiten conocer los riesgos y ven-tajas de tales tratamientos. Cuando el paciente es informado de estascuestiones está en condiciones de tomar una decisión más informadaacerca de los riesgos que habrá de correr, así como de los beneficiosque potencialmente podría obtener.

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Por ejemplo, un paciente que sufre un trastorno depresivo ma-yor con síntomas moderados –quizás el más frecuente de los trastornosmentales– puede elegir entre realizar un tratamiento farmacológicocon antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una psicotera-pia cognitiva. Los tres abordajes ofrecen resultados similares, conligeras diferencias en términos de durabilidad de resultados. Si elpaciente opta por los fármacos tendrá quizás un menor costo en elcorto plazo, pero quizás también tenga que tolerar efectos adversos.Las psicoterapias no tendrán efectos adversos, pero serán más costosasen el corto plazo, aunque quizás sean un tanto superiores a losantidepresivos en la protección frente a episodios depresivos futuros.Consideramos legítimo que el paciente pueda ejercer su derecho aoptar por el tipo de tratamiento que prefiera, siempre y cuando co-nozca los potenciales riesgos y beneficios.

En la Argentina este proceder es aún una rareza en la saludmental y, en nuestra opinión, un verdadero problema ético en unpaís con una tradición psicoterapéutica tan importante. En efecto,uno bien puede preguntarse cuántos pacientes aceptarían realizarun tratamiento psicológico para un trastorno si supieran que la esti-mación de sus resultados se basa solamente en la tradición o en laanécdota clínica. Naturalmente, esta situación no se plantea por-que normalmente no se informa a los pacientes sobre los resultados quepuede esperar del tratamiento.

El consentimiento informado en la psicoterapia reconoce elderecho del paciente adulto, como un ser autónomo y libre, a decidirsobre su propia vida con la sola excepción de las situaciones de ur-gencia, en las que la demora del tratamiento pondría en riesgo laintegridad física del paciente o de terceros, tal como lo consagra lalegislación contemporánea sobre salud mental. En caso de no estarcapacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado de-berá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de losderechos del paciente.

¿Cuáles son los beneficios de obtener el consentimiento infor-mado en psicoterapia?

Como señalamos antes, el consentimiento informado se imponecomo mandamiento ético, por lo que correspondería lograrlo más

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allá del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto esque dar información a los pacientes sobre su trastorno y sobre la tera-pia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumentode adhesión al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéuti-ca a la vez que reduce la tasa de abandono.

En una investigación local reciente (Triskier y Agrest, 1998) semostró que casi 1 de cada 10 pacientes ambulatorios abandonaba sutratamiento tras la primera entrevista en servicios de Psicopatologíade hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires. La tasa de aban-dono se mantenía alta durante las sesiones siguientes. Frente a resulta-dos de esta naturaleza, resulta necesario examinar el modo en el queel consentimiento informado –o su ausencia– inciden en el abando-no o adhesión a los tratamientos en salud mental.

Buscar el consentimiento del paciente también incrementa suparticipación en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo com-promete con él, a la vez que hace más simétrica la relación con suterapeuta. La información hace que el paciente puede controlarmejor el desempeño del profesional que lo trata, sin verse obligadoa actos de fe más propios del oráculo de Delfos que de la sociedadcivil contemporánea.

Por último, la psicoeducación de los pacientes y de sus familiares ycónyuges ha demostrado ser sumamente útil en el plano sintomatológicoy en el de relación. Los pacientes con esquizofrenia mejoran marcadamentecuando se reduce una alta emoción negativa expresada como resultadode una tarea psicoeducativa (Leff y Vaughn, 1985); los problemasrelacionales de los pacientes depresivos se aminoran cuando los cónyu-ges entienden mejor los síntomas de la enfermedad.

Cuando no se da información al paciente se favorece el modeloantiguo de psicoterapeuta “padre” y paciente “niño”, una relaciónasimétrica en la que es más probable el abuso de poder. Este modelofavorece la pasividad del paciente, en contra del rol activo para latoma de decisiones. La falta de participación del paciente aumenta laprobabilidad del abandono, lo que siempre es un fracaso, ya que lostratamientos han sido inventados para servir a la gente y no a la inversa.

Entiéndase bien, el consentimiento informado no implica dele-gar nuestra responsabilidad profesional en el paciente. Tal cosa no es

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posible ni deseable. Nos permite, en cambio, ayudar al paciente arepresentarse los resultados probables de la intervención, estimandolo más precisamente posible los costos y beneficios implicados, au-mentando la motivación sin alentar optimismos infundados.

No podríamos cerrar este artículo sin hacer mención a unacuestión de importancia creciente en la práctica contemporáneade la psicoterapia: la intervención de un tercero en la relaciónpsicoterapéutica. Parece razonable afirmar –aunque no tenemosdatos fiables– que la mayoría de los tratamientos psicológicos quese realizan en la Argentina son solventados por el Estado, una obrasocial o una compañía de medicina prepaga. En otras palabras,además del terapeuta y del paciente, suele haber un tercero queregula esa relación de modos diversos. Debe prestarse especial aten-ción a esta cuestión en lo referente a la circulación de informaciónsobre paciente y tratamiento. En nuestra opinión, es fundamentalhacer saber al paciente qué información estamos obligados a trans-mitir a nuestros empleadores (Estado, obra social o prestadora pri-vada de salud mental).

Los psicoterapeutas de hoy enfrentan frecuentes dilemas éticos,que los desgarran entre el deber de asistencia y el secreto profesionalpara con el paciente y los deberes de información y de auditoría paracon sus empleadores. Para no incurrir en groseras fallas éticas deberáninformar a sus pacientes sobre el alcance del secreto profesional antesde que se inicie la relación terapéutica.

A modo de conclusión, permítasenos recordar una anécdotanarrada por Max Schur (1972), médico personal de Sigmund Freud.Schur cuenta cómo vaciló en informar al creador del psicoanálisissobre la gravedad del cáncer que lo afectaba. Finalmente se decidióa hacerlo, pero le comentó a su paciente que había considerado laposibilidad de ocultarle la triste verdad. Freud, dice Max Schur, lecontestó secamente: ¿Con qué derecho?

Y, en efecto, debemos preguntarnos con qué derecho podemosreservarnos información frente a un paciente adulto y en pleno usode sus derechos.

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Triskier, F. y Agrest, M. (1998): “La continuidad de los tratamientosambulatorios en Salud Mental”, Vertex. Revista Argentina de Psi-quiatría, vol. IX, Nº 33.

PARTE II

INTRODUCCIÓN A LATERAPIA COGNITIVA

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CAPÍTULO

1. INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA

Los artículos que integran esta sección constituyen una introduc-ción a cuestiones teórico-técnicas de las terapias cognitivas. El pri-mero de ellos, originalmente publicado en Clepios, una publicaciónde los residentes en salud mental de la Ciudad de Buenos Aires, pre-senta el campo de las aplicaciones de las terapias cognitivas y proveealgunos datos sobre la eficacia demostrada por estas intervencionesen estudios empíricos controlados. “La técnica cognitiva”, el segun-do artículo en la lista, es una sucinta presentación de los modos deintervención característicos en esta forma de psicoterapia.

Los recursos técnicos de las terapias cognitivas proveen de múl-tiples tradiciones intelectuales, inclusive exteriores al campo de laPsicología, como es el caso del diálogo socrático. Muchos creen–equivocadamente– que las terapias cognitivas pueden reducirse aun conjunto de recursos técnicos que se combinan de acuerdo a unprotocolo aplicable mecánicamente. Pero en estos tratamientos latécnica siempre depende de aquello que queremos lograr; está some-tida al modelo que nos hayamos formado del problema o patologíaque nos proponemos resolver. Un tratamiento cognitivo de excelencia

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presenta un equilibrio perfecto entre arte y estructura, entre concep-tualización y técnica.

“Psicología positiva” y “Emoción y cognición en terapia cognitiva”son dos artículos que se refieren a una de las piedras angulares delparadigma cognitivo: la interdependencia entre emoción y cogni-ción. El descubrimiento de esta relación entre emoción y pensamien-to ha permitido el desarrollo de una tecnología terapéutica, a la vezque un avance teórico que se ha extendido más allá del campo de lapatología mental, para convertirse en un modelo teórico desde elcual comprender mejor fenómenos como el optimismo y las emocio-nes positivas. El texto hace un análisis global de la cuestión y lasimportantes implicancias que esto ha tenido para el campo de lapsicología clínica.

“El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitiva” pre-senta una síntesis de la teoría sobre las estructuras cognitivas másbásicas, a la que vincula con la cuestión de las creencias metafísico-religiosas y su impacto en el campo clínico. Desde los orígenes de lapsicoterapia moderna no ha cesado de plantearse la cuestión de lareligión y su relación con la patología y la salud de la mente; sucontribución al enfermar y su papel en el sanar. El texto ofrece infor-mación actual acerca del impacto de la religiosidad en la práctica delas terapias cognitivas contemporáneas.

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CAPÍTULO

2. LA TERAPIA COGNITIVA

FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONESY PERSPECTIVAS FUTURAS*

El desarrollo de las teorías cognitivas

Terapia cognitiva es el nombre genérico que se da a un conjunto deterapias inspiradas genéricamente en paradigmas surgidos en la déca-da de 1960. Estos paradigmas comenzaron a desarrollarse en variasdisciplinas, tales como la psicología básica, la neuropsicología, lainteligencia artificial y la psicopatología.

El adjetivo cognitivo es en realidad un anglicismo que deberíatraducirse por cognoscitivo. Cognitivo, sin embargo, ha terminado porimponerse en el uso, probablemente debido a que no carga con lasresonancias intelectualistas que el adjetivo cognoscitivo evoca en lapersona que habla castellano.

A principios de la década de 1960 un número creciente deartículos sobre psicología básica se referían a los cognitive phenomena,esto es, los fenómenos de la cognición, entendida como el conjuntode procesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa, categoriza

* Publicado originalmente en Clepios, 24, Nº 2, Vol. VII, pp. 79-83.

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y construye la realidad. Estos procesos habían sido dejados de ladodurante décadas de resultas de la hegemonía del paradigmaconductista, eternamente desconfiado de todo aquello que no resul-tara asequible al método de la observación objetiva.

Ese conjunto de artículos parecía mostrar una nueva manera deconcebir la psicología. Hacia mediados de la década de los 60 sedenominó a ese movimiento cognitive psychology.

En forma paralela, y en la misma época, Albert Ellis y AaronBeck comenzaban a pensar los fenómenos psicopatológicos bajomodelos cognitivos. Ambos se habían formado como psicoanalistas,pero habían decidido adentrarse en territorios relativamenteinexplorados por el psicoanálisis de la época.

Además de su entrenamiento psicoanalítico formal, Aaron Beckhabía tenido alguna formación en neuropsicología, donde había en-trado en contacto con la utilización de modelos cognitivos basadosen el paradigma del procesamiento de la información.

Bajo este paradigma, el hombre es un procesador de informa-ción. El sistema nervioso central, particularmente el cerebro, es elrecurso central de procesamiento. Dada la gran complejidad de loscircuitos neuronales, era común para los neuropsicólogos el apelar ametáforas psicológicas. Esas metáforas eran desarrolladas por los psi-cólogos cognitivos, generando un vertiginoso circuito de retroali-mentación entre varias disciplinas. El desarrollo contemporáneo delas neurociencias debe mucho a este fenómeno.

Beck y Ellis habían observado que ciertos enfermos mentalesmostraban cambios cognitivos que parecían prototípicos. Los pacien-tes mostraban modos de procesamiento de la información que dife-rían de los normales –por caso, eran claramente diferentes de losmodos de procesamiento que ese mismo paciente mostraba cuandoestaba libre de síntomas. Ambos se lanzaron a identificar las reglasque gobernaban tales cambios, con la esperanza de encontrar allínuevas claves para comprender los mecanismos de formación de sín-tomas o quizás la clave misma de la génesis del trastorno.

Centraré la exposición en el modelo de Aaron Beck, no sólo porser el más difundido de los modelos cognitivos, sino porque es el quecuenta con la más sólida fundamentación empírica.

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Este psiquiatra se decidió a realizar una investigación en la Uni-versidad de Pennsylvania, intentando validar empíricamente las hi-pótesis psicoanalíticas sobre la depresión. Beck ya había alcanzadocierto reconocimiento por la elaboración de un Inventario de Depre-sión, que es hoy uno de los instrumentos más utilizados para la estima-ción de la severidad de un episodio depresivo.

Beck se proponía encontrar un mecanismo específico de forma-ción de síntomas para la depresión, que a su juicio no había sidohallado aún por la teoría psicoanalítica.

Su investigación, publicada en 1967, ofrecía un cambio de vi-sión paradigmática sobre la depresión. En ese libro, Beck presenta elesbozo de una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, des-de el punto de vista psicológico, la depresión consistiría en una alte-ración idiosincrásica de la cognición. Esta alteración se manifestaríaen una tríada cognitiva, que consistiría en la visión negativa que elpaciente tiene de sí, del futuro y del entorno (o del mundo).

El origen de estas alteraciones estaría en la constitución de esque-mas depresogénicos en la infancia. Estos esquemas serían estructuras deinterpretación de la realidad relativamente estables que resultarían acti-vadas ante ciertas situaciones con las que mantendrían relaciones designificación. Esta activación se daría generalmente en la adolescencia oen la temprana adultez como resultado de las crecientes presiones a lasque se ve sometido el sujeto en esos momentos del ciclo vital.

El esquema es un concepto complejo, que supone la confor-mación de una unidad de procesamiento en la que hay un aspectofisiológico, un aspecto ideativo, un aspecto motivacional y unaspecto emocional. Dado que la construcción de los esquemas seda necesariamente en la interacción con otro significativo, estateoría resultaba particularmente compatible con una visiónbiopsicosocial de la enfermedad mental, reemplazando las teoríasde etiología única por una cadena causal o por laplurideterminación.

La frecuencia de pensamientos negativos en la cognición y enlos sueños de los pacientes depresivos llamó la atención de Beck. Lateoría cognitiva general atribuye la generación de estos pensamientosnegativos a la activación de los esquemas depresogénicos.

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De acuerdo con la teoría cognitiva, la realidad es polisémicay debe ser construida. Los datos de la realidad son procesados porel sujeto, quien asigna una determinada significación a cada si-tuación. El estado de ánimo resulta congruente con la significa-ción adjudicada; el comportamiento es consonante con la inter-pretación realizada.

Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemático, interpretandode modo negativo un número importante de situaciones, mi ánimodecaerá, seré gobernado por el desaliento y esto se verá acompañadode un descenso de mi conducta intencionada. Esto es lo que vemoshabitualmente en la depresión mayor.

La teoría cognitiva sostiene que pensamiento, emoción y com-portamiento son tres sistemas interdependientes; el cambio en uno deellos determinará un cambio congruente en los otros dos.

Años después, a mediados de la década de 1970, Beck generali-zó su teoría a los trastornos de la ansiedad, resaltando la llamativafrecuencia de pensamientos alarmantes o referidos a temas de peligroo daño en personas que padecían ese tipo de trastornos.

El primer esbozo de tratamiento cognitivo se incluyó en el librode 1967. Sin embargo, no es más que una referencia general. Beck nodio a conocer la metodología completa de tratamiento sino hasta quese completaron estudios de validación que mostraron una importan-te eficacia de la terapia cognitiva.

Desde ese momento, 1977-1979, hasta el presente, se han desa-rrollado centenares de investigaciones destinadas a evaluar la efica-cia de los diferentes tratamientos cognitivos.

Es, sin duda, la psicoterapia mejor investigada empíricamente aldía de hoy.

El enorme interés que despertó el tratamiento cognitivo de ladepresión se vio seguido de la publicación en 1985 de un libro deBeck que resultó un hito en el manejo cognitivo de los trastornos deansiedad. Tres años después, David Barlow en Albany, Estados Uni-dos, publicó un libro de tratamientos de trastornos de la ansiedad quese ha convertido en un clásico.

Entre 1981 y 1985 se desarrollaron los primeros tratamientoscognitivos para trastornos de la alimentación. El tratamiento cognitivo

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de la bulimia desarrollado en Oxford alcanzó rápidamente resultadossorprendentes, especialmente considerando que el propio GeraldRussell, creador del diagnóstico, había considerado unos pocos añosantes que el trastorno era virtualmente intratable.

En 1990 se publica un libro importante sobre terapia cognitivade los trastornos de la personalidad, desarrollado centralmente porArthur Freeman. Algunos años después, otro grupo de investigadoresliderados por Jeffrey Young publica un libro sobre la llamada terapiacentrada en los esquemas de los trastornos de la personalidad, un nuevotipo de tratamiento cognitivo basado en una teoría diferente a lapropuesta por Freeman y Beck en el libro antes mencionado.

Durante la década de 1990 se han realizado aplicaciones expe-rimentales de la terapia cognitiva a síntomas psicóticos y alucina-ciones. También se intentó aplicarla a pacientes esquizofrénicos yparanoicos. Cuatro grupos de investigación mostraron resultados muyinteresantes en pacientes esquizofrénicos leves, especialmente en sín-tomas con baja respuesta a los antipsicóticos de última generación(Perris, 1988; Fowler, 1989; Kingdon y Turkington, 1994; Chadwick,Birchwood y Trower, 1996). Éste es, quizás, el avance más sorpren-dente del tratamiento cognitivo.

Los tratamientos cognitivos

La teoría cognitiva sugiere que cualquier influencia sobre lacognición debería ser seguida de un cambio en el ánimo y en laconducta. La terapia cognitiva es un tratamiento que produce estoscambios centrándose particularmente en la modificación de la cog-nición. La teoría también sugiere que el cambio puede producirseincidiendo sobre la emoción o la conducta; esto es congruente conlos resultados alcanzados por psicoterapias que ponen el acento enesas dimensiones, como las psicoterapias experienciales o la terapiaconductual.

Los tratamientos cognitivos se basan en teorías específicas paracada trastorno, definido de acuerdo a criterios DSM. En virtud deesto, hay una considerable diferencia entre la terapia cognitiva de la

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depresión y la terapia cognitiva del pánico, aunque el modelo globalsea el mismo.

En términos generales, todo tratamiento cognitivo se compone deuna fase diagnóstica seguida de un trabajo psicoeducativo que conti-núa durante todo el tratamiento. El paciente recibe información sobreel trastorno que padece y sobre el tratamiento que se le ofrece. Duranteesas entrevistas preliminares se administran instrumentos de evalua-ción de uso habitual en psicología clínica más algunos específicos,tales como el Inventario de Depresión de Beck, el Inventario de Ansie-dad de Beck, el Test de Estilo Cognitivo, el Cuestionario de EstiloAtributivo, etc. El terapeuta necesita reunir los datos indispensablespara lograr una adecuada conceptualización del caso.

Una vez obtenido el consentimiento informado, se inicia el tra-tamiento propiamente dicho ayudando al paciente a identificar y amonitorear sus pensamientos automáticos.

Una vez logrado esto, se le pide al paciente que registre loscambios anímicos que acompañan la aparición de esos pensamientosautomáticos. Al alcanzarse este objetivo, se pide al paciente que re-gistre los cambios de comportamiento que acompañan los cambiosen el pensamiento y en el ánimo.

El siguiente paso consiste en debatir la razonabilidad y utilidadde los pensamientos automáticos. Aquí prevalece el uso de lamayéutica, pudiendo considerarse con justicia como el aspecto cen-tral del tratamiento. Este paso debe ser seguido por la generación deun pensamiento alternativo que se vea acompañado de un ánimo yun comportamiento que no generen tanto malestar al sujeto.

El último paso se consagra a modificar las creencias centrales delpaciente que, a diferencia de los pensamientos automáticos, suelenser implícitas. En virtud de esto, terapeuta y paciente deben inferir elcontenido de tales creencias. La modificación de las creencias nu-cleares e intermedias del paciente son condición para la durabilidadde los resultados.

Como puede verse, el tratamiento cognitivo es estructurado y sederiva de la aplicación de protocolos validados en investigaciónempírica. Los tratamientos para los trastornos del estado de ánimo y lostrastornos de ansiedad tienen una duración que oscila entre las 12 y 25

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sesiones, según el trastorno y el protocolo que se emplee. Las sesionesson normalmente de 50 minutos, pero algunos protocolos incluyensesiones más prolongadas. Éstas constituyen la norma en los trata-mientos cognitivos grupales.

La eficacia y la velocidad de respuesta han sido los factores mássorprendentes de la terapia cognitiva, en un campo clínico habituadoa los tratamientos a plazo indefinido y al escepticismo terapéutico.

Dado que la terapia cognitiva considera indispensable la vali-dación empírica, examinaremos las distintas indicaciones y contrain-dicaciones en función de la información disponible al día de hoy.

El tratamiento de la depresión mayor sin síntomas psicóticos esel más estudiado. La eficacia de la terapia cognitiva es de alrededordel 66%, incluyendo pacientes moderados y severos (Rush, Beck,Kovacs y Hollon, 1977; Williams, Watts, MacLeod y Matthews, 1997;DeRubeis, Gelfand, Tang y Simons, 1999). No sería terapia de elec-ción para pacientes con síntomas meláncolicos, aunque puede utili-zarse en casos en los que el paciente no pueda recurrir a tratamientofarmacológico.

El tratamiento de la distimia es más difícil, siendo esto regla paralos trastornos crónicos respecto de los trastornos agudos.

En los últimos años se han desarrollado protocolos de tratamientopara pacientes bipolares (Newman, 2001). Este tratamiento se agrega ala medicación, que es considerada el tratamiento central. Lo mismoocurre con el tratamiento de la esquizofrenia y de síntomas psicóticos.

Existen protocolos específicos para el manejo de la conductasuicida y parasuicida.

El trastorno de angustia y la fobia específica son sumamenteasequibles para la terapia cognitiva. En el primero, la eficacia está enel orden del 86%-90% (Newman, 1998, comunicación personal,Barlow, 1988), aun cuando el paciente presente también agorafobia.En la segunda, la eficacia está en el orden del 74%-94% (Öst, 1997).Esto resulta particularmente interesante porque carecemos al presen-te de un tratamiento farmacológico de la fobia específica. En cuantoal pánico, la medicación es eficaz, pero las recaídas son muy frecuen-tes. Los pacientes que han recibido terapia cognitiva recaen en unporcentaje muy pequeño.

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Algo similar puede observarse en los pacientes con fobia social,que responden muy favorablemente al tratamiento cognitivo(Heimberg y Juster, 1995; Taylor, 1996).

El trastorno obsesivo-compulsivo ha sido tratado exitosamente.En la práctica clínica lo habitual es utilizar tratamiento combinadocon inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Los resul-tados superan los logrados con el tratamiento conductual desarrolladoa fines de los años 50, especialmente en pacientes con conductas deneutralización mentales (Salkovskis, 1996; Foa y Kozak, 1997).

El tratamiento de la ansiedad generalizada es exitoso, aunqueno de forma tan contundente como en el caso del pánico. Esto sedebe, en parte, a que se lo ha comenzado a estudiar más recientemen-te; hay aún desacuerdos importantes entre la escuela de Albany y elgrupo de Oxford, aunque ambos han desarrollado protocolos efica-ces. Como dato interesante, podemos citar el estudio comparativo deDurham (Durham et al., 1994) en el que el 72% de los pacientesrespondieron favorablemente al tratamiento cognitivo frente a un31% de buenos resultados con psicoterapia psicoanalítica.

El stress postraumático es otro campo de aplicación promisorio(Foa, Rothbaum y Molnar, 1995). También aquí la práctica habituales la combinación del tratamiento con psicofármacos. Existen trata-mientos validados, pero la investigación es mucho más reciente.

En el campo de los trastornos de alimentación, contamos ya conprotocolos de tratamiento para la bulimia (Fairburn, 1993) que al-canzan una eficacia promedio del 50%. El tratamiento de la anorexianerviosa es mucho más difícil, más prolongado y de resultados mo-destos (Garner y Bemis, 1985). El tratamiento cognitivo no se aplicapor sí solo, sino que debe incluir supervisión nutricional y otras inter-venciones terapéuticas.

Los restantes trastornos de la alimentación no parecen adecuarsea una formulación cognitiva, por lo que no hay mayores desarrollosen el terreno.

La naturaleza misma de los trastornos de personalidad hace quesea difícil realizar validación de protocolos de tratamiento. Sin em-bargo, existen dos protocolos para un tipo específico de pacientescon trastorno límite de la personalidad (Layden, Newman, Freeman,

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Morse, 1993; Linehan, 1993). Arthur Freeman (1990) ha señaladoque sus desarrollos deben ser considerados como una orientación enel tratamiento y no como tratamientos validados. Parece difícil lo-grar un marcado progreso terapéutico sin un previo progreso en nues-tra concepción teórica de la personalidad y sus alteraciones.

Por último, la terapia cognitiva ha sido utilizada en el trata-miento del abuso de sustancias, con resultados interesantes como agre-gado a estrategias terapéuticas estándar (Beck, Wright, Newman yLiese, 1993).

Algunas objeciones usuales a la terapia cognitiva

Los terapeutas formados en el psicoanálisis invariablementeplantean dudas sobre la durabilidad de los resultados logrados por laterapia cognitiva. Se tiende a considerar al tratamiento cognitivocomo una terapia de tipo sintomática, que sólo lograría cambiar unsíntoma por otro. La respuesta es simple: la investigación de segui-miento ha mostrado invariablemente la conservación de los logrosterapéuticos para la mayor parte de los pacientes en períodos de dosaños como mínimo. Existe un número menor de estudios de segui-miento por más tiempo, en los que invariablemente vemos que unporcentaje mayoritario de los pacientes conserva los logros alcanza-dos en el tratamiento.

En cuanto a la sustitución de los síntomas, cabe señalar que losestudios de seguimiento no se limitan a los síntomas del trastorno quefuera tratado, sino que utilizan instrumentos de detección que abar-can toda clase de síntomas.

Sobre este punto es importante señalar que, en términos genera-les, la terapia cognitiva parece lograr efectos un tanto más duraderosque los de los tratamientos farmacológicos, en particular en los casosde trastorno por angustia. Éste es un fuerte argumento para su utiliza-ción como tratamiento de elección respecto de la monoterapiafarmacológica en los trastornos del estado del ánimo y de la ansiedad.

La terapia cognitiva no impone un modelo de conducta o pen-samientos normales; tan sólo aboga por el logro de un pensamiento

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alternativo que acepte una visión polisémica de la realidad. No envano la mayéutica es un recurso fundamental del tratamiento.

No es una terapia intelectualista orientada a que el paciente seamás racional. Es más bien un tratamiento altamente activo para pacientey terapeuta, donde el sentir, el pensar y el hacer tienen igual importancia.

La terapia cognitiva no demanda un paciente brillante: la expe-riencia clínica y la investigación muestran que puede usarse efectiva-mente con pacientes con un bajo nivel de cociente intelectual.

Si bien es un tratamiento técnicamente ecléctico, está basadoen una teoría propia, seriamente investigada (Clark y Fairburn, 1997).La experiencia de la última década parece sugerir que se puede adap-tar fácilmente a distintos entornos culturales (Arthur Freeman, 2000,comunicación personal).

Conclusiones

La terapia cognitiva no es una panacea, sino un conjunto detratamientos eficaces para una gran variedad de síndromes. El fuertebasamento científico, su brevedad y su versatilidad para ser apli-cada en distintos contextos clínicos con poblaciones diversas laconvierten en un excelente instrumento en el terreno de la saludmental pública.

Lamentablemente, como todas las psicoterapias, no cuenta parasu desarrollo con el impulso de una industria multimillonaria. Enefecto, de poco sirve que dispongamos de tratamientos eficaces siéstos no llegan a la población (Barlow, 1996). Creemos que la forma-ción de los profesionales de la salud mental en la Argentina deberíaincluir el entrenamiento en la aplicación de tratamientos cognitivos.La universidad pública comienza a remontar el retraso relativo quehemos tenido en esta materia.

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CAPÍTULO

3. LA TÉCNICA COGNITIVA

Es muy difícil hacer una síntesis de la técnica de la terapiacognitiva, dado que hay tantos tratamientos cognitivos distintos paratantos problemas distintos. Por eso elijo centrarme en lo que es quizásmás distintivo de esta terapia: su técnica para la modificación de lacognición. Dado que tanta gente ha hecho psicoanálisis en la Argen-tina, me pareció oportuno hacer algunas comparaciones generalesentre las dos modalidades.

Los modelos cognitivos, más allá de sus diferenciasepistemológicas o teóricas, conciben al hombre como un constructorde significados. Desde el nacimiento, el ser humano debe aprender acomprender la realidad si aspira a sobrevivir. La mayor parte de losrecursos cognitivos –los recursos mentales con los que logramos com-prender la realidad– no son innatos, sino que se construyen. La mayorparte de esta construcción se da en la infancia, pero es una tarea enconstante desarrollo a lo largo de la vida.

La patología mental incluye modos de aprehender la realidadque generan problemas y sufrimiento a una persona. Las característi-cas de los modos patológicos de comprender la realidad son la “rigi-dez”, la “idiosincrasia” y la “disfuncionalidad”.

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Las interpretaciones patológicas de la realidad y las conductasasociadas a ellas son rígidas, no cambian con facilidad. Las interpre-taciones patológicas de la realidad son idiosincrásicas, esto es, el restode la gente no ve las cosas de ese modo. Por último, la cogniciónpatológica es disfuncional porque le “juega en contra” a la personaque la sostiene, generándole malestar.

El origen de una forma patológica de ver una situación puede serremoto. Una persona muchas veces tiene una visión negativa de sí mis-mo como producto de experiencias infantiles o adolescentes. Pero, adiferencia del psicoanálisis, esto no implica que siempre debamos haceruna reconstrucción del origen de una cognición para modificarla.

Conocer el origen de una forma de pensar puede volverla másinteligible: quizás haya sido una forma razonable de ver las cosas ensu momento. Pero eso no garantiza por sí la modificación de esamanera de pensar.

Por eso, en la terapia cognitiva la regla es que no importan tantolas situaciones en sí, sino el sentido que la persona les asigna.

Las personas ansiosas ven amenazas por todos lados, las personasparanoides ven conjuras y malevolencia por todas partes. Si presta-mos atención a las situaciones que disparan estas significaciones ve-remos que no difieren de las que enfrentan las personas que no estánafectadas por estos problemas.

Tomemos un ejemplo: ayer por la tarde entré distraídamente auna estación de servicio. Mientras llenaban el tanque de mi auto,escuché la voz de una persona que se quejaba airadamente. Al darvuelta la mirada, una mujer, muy enojada, me decía “sabías perfecta-mente que yo estaba antes que vos”. Nótese la situación: esta personay yo necesitamos cargar combustible, ella llegó antes que yo; yo lepedí al playero que cargara nafta y él lo hizo antes de atenderla a ella,y al hacerlo la demoró unos segundos. Éstos son los hechos.

La interpretación de la mujer, sin embargo, es que yo hice estoadrede, con la intención de demorar menos en cargar combustible. Lamujer está segura de su interpretación; su ira es congruente con estemodo de ver las cosas. Tan segura está de su interpretación que seniega a aceptar mis disculpas. Para ella, no hay otra interpretaciónposible que la malevolencia de mi parte.

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Por eso, el primer paso en una terapia cognitiva es que el pacien-te acepte la polisemia de la realidad, esto es, que comprenda que unasituación puede ser significada de distintos modos. Lo que ocurre esque estamos tan acostumbrados a relacionarnos con la realidad pormedio de nuestra cognición que terminamos por creer que nuestrospensamientos, nuestra percepción, son una fiel representación de larealidad. Es fácil decir “tome a sus pensamientos como hipótesis cien-tíficas que requieren investigación”, pero no es fácil hacerlo, ni parael paciente ni para nosotros.

El objetivo global de una terapia cognitiva es que el pacienterevise los significados que le han generado problemas históricamentey pueda aprender a ver la realidad desde una perspectiva no necesa-riamente distinta, sino “más flexible”.

El terapeuta cognitivo tiene que enseñarle al paciente a dife-renciar datos de interpretación. Luego debemos enseñarle al pa-ciente a recolectar datos que permitan decidir qué significación, delas varias posibles, es la más plausible (no “la real”, eso no lo sabe-mos). Por último, y esto suele ser lo más difícil, debemos enseñarleal paciente a reconocer las situaciones ambiguas, aquellas en lasque no tenemos datos suficientes como para establecer una inter-pretación razonablemente fiable.

La única diferencia entre paciente y terapeuta es que el terapeu-ta tiene más experiencia en aplicar las habilidades para ser críticocon los pensamientos disfuncionales.

La mayéutica, o diálogo socrático, es otra técnica central de laterapia cognitiva, con un objetivo similar: someter a crítica aquelloque creemos saber, sobre el mundo o sobre nosotros mismos. El terapeu-ta guía el debate mediante preguntas. No afirma nada, pero plantearpreguntas sistemáticas sobre una idea del paciente puede ayudarlo aver los puntos flojos. Los pacientes con pánico temen, equivocada-mente, que las sensaciones (de ansiedad) terminen en un infarto. Laprimera pregunta con ellos es: ¿por qué no ha tenido el infarto hastaahora, si las sensaciones han sido tan frecuentes? Si debatimos seriamen-te el temor del paciente con pánico, siempre hallaremos datos quemuestran que este temor es infundado.

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En suma, el terapeuta cognitivo ayuda al paciente a revisar algu-nas ideas muy acendradas sobre la realidad, a considerar datos viejosy nuevos, a separar dato de interpretación, a cuestionar la certezaasociada con las ideas problemáticas.

Todo esto se refiere a “cuestionar el contenido” de lo que pensa-mos. Pero también podemos tomar distancia de un pensamiento sincuestionar su contenido, pero “tomándolo sólo como una idea” (alestilo de lo que se hace en muchas prácticas meditativas). A esto lollamamos “distanciamiento” o “descentramiento”.

Este enfoque teórico-técnico es muy distinto del psicoanálisisporque éste parte de suponer que las ideas patológicas son incons-cientes. Al pedirle al paciente que preste atención a lo que piensacuando siente malestar lo que buscamos es que el paciente puedaenunciar esas ideas disfuncionales del modo más claro posible. Sifueran inconscientes el paciente no podría hacer lo que le pedimos.

El objetivo es debilitar la credibilidad de las ideas disfuncionalesy aumentar la credibilidad de una forma alternativa de ver las cosas.Cuando un paciente cambia su manera de pensar, también cambiansu conducta y su estado de ánimo.

Los pacientes deprimidos, por ejemplo, temen fracasar en todolo que emprenden. Sienten desesperanza y dejan de intentar lograrobjetivos. Si cambiamos su manera de pensar, no se sentirán decaídosante cada nuevo desafío, su conducta será más proactiva (intentaránlograr lo que desean) y su ánimo será neutro o positivo.

Los pacientes con pánico temen a las sensaciones de ansiedad.Cuando el paciente se convence de que esas sensaciones no son peli-grosas y que no preanuncian ninguna catástrofe, dejará de evitar lassituaciones que las activan y volverán a la vida normal que tuvoantes de contraer el pánico.

Cualquier persona puede evaluar la justeza y pertinencia deuna intervención cognitiva. Ésta es una de las grandes diferenciascon el psicoanálisis. El psicoanalista se arroga la capacidad deinterpretar las formaciones del inconsciente del paciente, y nohay modo fiable de saber si ha acertado o no (las reuniones depsicoanalistas para discutir casos nunca se han caracterizado porlos acuerdos unánimes).

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El psicoanalista tiene una posición de poder: es él quien decideel sentido de lo dicho, y muchos lo transmiten al modo de un oráculo.¿El resultado? Muchos pacientes no tienen idea de lo que les hanquerido decir, mientras que los más sugestionables se van de la sesiónimpresionados.

En la terapia cognitiva, en cambio, nos esforzamos porque todosea inteligible por el paciente. La otra gran diferencia es el uso de tareasentre sesiones, pero ése es un tema que demandaría otro artículo.

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CAPÍTULO

4. PSICOLOGÍA POSITIVA

La mente de cada ser humano se construye como resultado de lainteracción entre los estímulos que genera el ambiente en el que vivey los recursos innatos con los que cuenta para comprenderlos. Estacomprensión es vital para su supervivencia.

Los animales disponen desde el nacimiento de un gran númerode conductas preformadas que les permiten responder adaptativamentea las demandas del ambiente. Esta diferencia hace que el ser humanoesté casi completamente desvalido en las etapas iniciales de su vida,pero a cambio cuenta con la capacidad de generar una variedadmucho mayor de conductas adaptativas. Esto nos ha convertido en laespecie dominante en el planeta.

Durante los primeros años de la vida aprendemos lo básico sobrecómo relacionarnos con el ambiente y con las demás personas parapreservar nuestra integridad y bienestar. Los padres posibilitan esto brin-dando sostén al hijo y permitiendo que el aprendizaje sea gradual.

En ese proceso vamos aprendiendo a interpretar, a comprenderlas situaciones que se nos plantean. Esta interpretación determinarála forma en que nos comportaremos en el futuro cada vez que se nosplantee la misma situación.

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¿Qué ocurre cuándo enfrentamos experiencias negativas? Éstasson particularmente importantes, porque nos revelan lo que no tene-mos que hacer, lo que debemos evitar. Todo ser humano debe apren-der a superar experiencias negativas, adquiriendo habilidades paraafrontarlas. Se dice que una persona es resiliente cuando su capacidadpara sobreponerse a eventos negativos está adecuadamente desarro-llada. Como se ve, no se trata de un rasgo innato, sino que es más bienproducto de un aprendizaje exitoso.

Martín Seligman estudió el papel de ciertas experiencias negativasen el desarrollo de la depresión. Descubrió que cuando un grupo deperros era expuesto a una situación desagradable de la que no podíanescapar, dejaban de ladrar, de intentar zafarse y pasaban a exhibir unaconducta pasiva. Lo interesante fue hallar que en experiencias posterio-res, esos perros tenían dificultades para reconocer las conductas que lespermitirían escapar de los mismos estímulos desagradables. La experien-cia negativa incontrolable había modificado su modo de ver esas situa-ciones y, por ende, su conducta futura. Se la considera una teoría cognitiva,en tanto enfatiza el papel que cumple la cognición –el modo de interpre-tar la situación– en la determinación de la conducta ulterior.

En los seres humanos se observó algo similar. Si una persona seconsideraba desvalida frente a una situación, entonces no intentabamodificarla. Las personas deprimidas se veían a sí mismas como inde-fensas, y eso interfería en su capacidad para detectar las conductasnecesarias para salir de un atolladero. Estas investigaciones y las deAarón T. Beck dieron lugar a una nueva forma de psicoterapia, laterapia cognitiva, que enfatizaba el cambio en la forma de percibir larealidad como rasgo distintivo.

Seligman se planteó posteriormente la pregunta inversa: ¿quéhace que una persona confíe en poseer los recursos necesarios paraenfrentar situaciones futuras? Así nació la psicología positiva, desti-nada a estudiar las emociones positivas y el optimismo. Este enfoquecontrasta marcadamente con el fatalismo negativista propio de lapsicología clínica durante la mayor parte del siglo XX.

Las mismas experiencias que dieron lugar a la teoría de la depresiónsugieren que, hasta cierto punto, el optimismo y pesimismo son aprendi-dos. Por ende, sería posible modificar este aprendizaje en la adultez, por

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4. PSICOLOGÍA POSITIVA

ejemplo con psicoterapia, o imaginar modos de favorecer el desarrollodel optimismo en la infancia. Esto es lo que hizo Martín Seligman en sulibro The Optimistic Child (Niños optimistas, en la traducción castellana).

Los chicos expuestos al abandono y la negligencia en el cuida-do, a la privación emocional, al abuso sexual o al maltrato desarro-llan una visión negativa de sí mismos y de las otras personas. Estasexperiencias moldean sus expectativas futuras.

Fenómenos menos extremos, como la crítica constante y exage-rada o la exposición constante a una visión negativa o fatalista de larealidad pueden hacer que el chico se crea incompetente y vea almundo como un lugar altamente incontrolable en el que tarde otemprano habrá de fracasar estrepitosamente.

Es claro, por otra parte, que no puede alcanzarse la resiliencia sinexposición a eventos negativos. No podemos desarrollar nuestras ha-bilidades de afrontamiento si no nos exponemos a los problemas. Ladesprotección completa y la protección completa son igualmentenocivas. Los padres pueden favorecer el proceso asegurando que losaprendizajes sean graduales, de modo que el chico no enfrente lassituaciones negativas hasta contar con recursos proporcionados alnivel de desafío planteado.

Martín Seligman hace tres recomendaciones básicas sobre estepunto:

• Las emociones positivas amplían y desarrollan los recursos in-telectuales, sociales y físicos de los que los hijos dispondrán enla vida adulta.

• Aumentar las emociones positivas puede dar lugar a una espi-ral ascendente de sentimientos positivos.

• Tener presente que los rasgos positivos que muestren los hijosson tan auténticos y reales como los negativos.

Por último, es importante señalar que la teoría de Seligman estábasada en un vasto conjunto de investigaciones empíricas, realizadasen instituciones académicas de prestigio. No se trata de una psicolo-gía popular de la autoestima, de la que Seligman ha sido muy crítico,reprochándole su falta de base científica y su incomprensión del va-lor de las experiencias negativas.

5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS ENLA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVAS*

La importancia de la cognición en la psicopatología

Los primeros modelos cognitivos, en los albores de los años 60,destacaron el papel de la cognición en los fenómenos mentales pato-lógicos. Esto representó un cambio de actitud importante respecto delas corrientes psicológicas dominantes en la época: el psicoanálisis yel conductismo.

Naturalmente, tanto los psicoanalistas como los conductistas sedaban cuenta de que las personas afectadas por patologías mentalestenían creencias inusuales y pensaban de un modo distinto al de laspersonas normales o “poco o nada neuróticas”, como le gustaba decira Freud. Pero ambos enfoques psicológicos consideraban que eso era,en última instancia, un epifenómeno, un subproducto de procesos

* Publicado originalmente en Actualidad Psicológica, 343, pp. 13-15. Escrito encoloboracion con Guido Korman (Licenciado en Psicología (UBA). Obtuvo elDoctorado en Cultura y Sociedad (CAEA-CONICET-IUNA). Desde el año2002 se desempeña como Ayudante de la segunda cátedra de Clínica Psicológi-ca y Psicoterapias: Psicoterapias, Emergencia e Interconsulta en la Facultad dePsicología de la UBA).

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psíquicos más fundamentales. Para el psicoanálisis, el énfasis estabapuesto en el conflicto inconsciente de un paciente; para elconductismo, en la historia de los condicionamientos clásicos u ope-rantes sufridos por esa persona.

Albert Ellis propulsó, allá por 1962, su terapia racional, que apun-taba básicamente a los errores de pensamiento que dan lugar a sufri-miento. Con un estilo a la vez intelectualmente punzante y belicoso,Ellis mostraba a sus pacientes las fallas lógicas en el proceso y conte-nido de las ideas que más los afectaban.

Por esos mismos años, pero en la Universidad de Pennsylvania,Aaron Tim Beck comenzó a pergeñar un modelo teórico-clínico de ladepresión que ponía el énfasis central en el modo en el que los sínto-mas seguían a la instalación de un patrón de pensamiento negativo.Beck creó, entre 1967 y 1979, la famosa terapia cognitiva de la depresión,un tratamiento que habría de convertirse en la nave insignia de unanueva generación de intervenciones psicológicas.

Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos cau-saran los problemas, las patologías. Pero sí enfatizaron que los proce-sos y productos de la cognición eran tan importantes como los cam-bios en el afecto y en la conducta en desarrollo –y, por ende, en eltratamiento– de los trastornos mentales.

La idea básica detrás de estas terapéuticas es que nuestro pensa-miento nos puede jugar malas pasadas. Dado que la realidad no nos esaccesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, condemasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos sonla realidad, o, al menos, una representación fidedigna de ella.

La dimensión cognitiva de la patología mental

Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarsepor un conjunto de creencias sobre la realidad y sobre el sí mismo.También pensó que cada patología mental podía presentar una mo-dalidad propia –y disfuncional– de procesamiento de la informa-ción. Se abocó, entonces, al desarrollo de este programa de investiga-ción o paradigma.

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5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVAS

Postuló la llamada tríada cognitiva de la depresión: las personasdepresivas tienen creencias negativas sobre sí mismas, sobre su futuro(lo ven negro) y sobre su mundo.

Esta visión negativa de las cosas se plasma en una conductaderrotista y una experiencia emocional signada por el dolor y unánimo negativo perdurable. La tríada cognitiva se activaría en laeclosión de los episodios depresivos, pero tendría un origen remoto.

Las creencias disfuncionales de las personas depresivas se consti-tuirían en los primeros años de la vida, la época en la que forjamosnuestras impresiones más duraderas acerca de nuestra identidad, elmundo que nos rodea, y el tipo de vínculos que nos une a las personasque integran nuestro círculo vital.

Las creencias de los depresivos giran, entonces, sobre dos gran-des temas: la amabilidad –ser querible– y el logro.

Los pacientes orientados al logro creen que deberían alcanzar orecuperar cierta meta. Su valoración de sí pasa a depender de esto, y sumundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo losjuzgará sólo sobre la base de alcanzar ese logro o de fallar en el intento.

No soy querible es una creencia más que usual en las personasdeprimidas. No es común que un paciente sea capaz de expresar estacreencia básica en forma textual, pero sus quejas girarán en torno deella, como el caso particular lo hace respecto de la regla. Así, les escu-chamos decir que no son atractivos, que no son seductores, que no sonbonitas, que no son divertidas, que son distintas de las demás, etc.

Nótese que el problema no es ser bonita en sí, ser seductor en sí,sino las consecuencias que, se cree, tendrá esto. En general se cree quese estará sola como consecuencia de no ser bonita, atractiva, seducto-ra. Y luego se imagina la soledad como una exposición indefinida aun dolor continuo y a una cierta cuota de marginación o desvaloriza-ción social. Entonces la persona no puede ver la relación de parejacomo algo preferible a la soledad, sino como una exigencia que sepa-ra la felicidad absoluta de la experiencia más dolorosa. Esto es elllamado pensamiento absolutista, dicotómico, blanco o negro.

¿Qué implica esto? Que lo que creemos puede no ser inmediata-mente evidente para nosotros mismos. Y es por esto que la terapiacognitiva apela al diálogo socrático: mediante preguntas tratamos de

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guiar al paciente para que éste pueda descubrir sus creencias, y cómoéstas dan forma a su realidad y la influyen, a veces, de mododisfuncional. Sócrates guiaba a sus interlocutores mediante pregun-tas, hasta que éstos llegaban a una contradicción en su razonamiento,o a alguna incongruencia que demandaba modificar los modos habi-tuales de pensar sobre ese tema.

En 1947, Leo Festinger denominó disonancia cognitiva al fenó-meno en el cual nos percatamos de que sostenemos creencias contra-dictorias sobre un punto en particular. La disonancia cognitiva gene-ra una inquietud que mueve a su resolución: debemos alcanzar unanueva forma de pensar que sea capaz de integrar y superar la contra-dicción, al estilo de la razón dialéctica hegeliana.

Debido a esto, para la terapia cognitiva no es tan importante queun paciente piense de un modo u otro, sino que sea capaz de hacerlo demodo flexible. No importa tanto el contenido de la cognición cuantola capacidad de modificarlo en virtud de nuevos datos.

Las creencias de las personas ansiosas giran en torno de temas deamenaza y peligro. Creen que el mundo es un lugar peligroso, y ¿quiénpodría negar tal cosa? ¿Acaso deberíamos convencer a nuestros pa-cientes de que no hay ningún peligro serio en el mundo que losrodea? Nuestra existencia va a estar mejor garantizada por una apre-ciación flexible de los riesgos del entorno, de lo contrario pasaríamostoda nuestra existencia montando guardia.

Pero el pensamiento de la persona ansiosa es inflexible, y sutendencia es a sobrestimar el peligro y, en forma recíproca, a subesti-mar sus capacidades para afrontarlo. Una vez más, vemos aquí porqué la cuestión radica en la flexibilidad del pensamiento y no en sucontenido. La realidad no es peligrosa en sí, lo es respecto de alguieny en relación directa a la capacidad de afrontamiento con la que secuente. Pararse frente a cincuenta infantes de marina fuertementepertrechados puede ser una experiencia inquietante... a menos que seesté a bordo de un tanque moderno repleto de munición.

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Los niveles de la cognición

Hay distintos niveles de creencias. Algunas son básicas, otrascondicionales.

Las creencias básicas son enunciados de amplio alcance sobre elsí mismo y sobre el mundo. Muchas veces son tácitas y su aceptaciónes acrítica. La persona las sostiene con el mismo nivel de conviccióncon el que es capaz de enunciar que el cielo es azul.

Por supuesto que la persona ha visto muchas veces cielos deotros colores, pero los considera estados transitorios, alterados, de laazulidad natural del cielo. Puede que la persona hasta sepa la suficien-te ciencia como para comprender que el color es producto del impac-to de la radiación solar sobre partículas de polvo en la atmósfera. Esaradiación al alcanzar nuestro ojo, generan en nuestra percepción laexperiencia cromática, pero aun así, esa persona sabe muy bien que...el cielo es azul.

Nada hay más difícil de cambiar que lo que resulta obvio. Es porello que la condición primera para la realización de un tratamientocognitivo consiste en que el paciente –y el terapeuta– sean capacesde considerar sus cogniciones como hipótesis que demandan demos-tración empírica. No es fácil adoptar esta posición respecto de nues-tras ideas más básicas.

Las creencias condicionales son reglas y actitudes que se derivan,lógicamente, de aceptar los enunciados de las creencias básicas. Tie-nen una forma proposicional del tipo dado que... entonces se sigue que...

En la clínica, las creencias condicionales, también llamadascreencias intermedias, se manifiestan como explicaciones de ciertasconductas que pueden resultar difíciles de entender para el observa-dor externo. Uno puede preguntarse por qué una persona prefiere noasistir a una fiesta, cuando la mayoría lo encuentra divertido. Para esapersona puede ser evidente: dado que no es socialmente hábil, esmejor evitar la fiesta, para ahorrarse una situación humillante que seda por descontada. Dado que soy socialmente incompetente (creenciabásica sobre sí mismo), debo evitar exponerme (estrategiacompensatoria). La conducta evitativa se hace comprensible cuandose identifica la creencia básica que le da origen.

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Cuando entramos en una situación que activa cierta creenciabásica disfuncional, se producen los llamados pensamientos automáti-cos disfuncionales. Supongamos que la persona es forzada, por la pre-sión de sus amigos, a ir a la fiesta de todos modos. Al entrar en ella, esprobable que piense “no sé con quién hablar”, “no sé qué decir”, “sime pongo a hablar me voy a quedar sin tema y voy a quedar como unidiota”. Todos estos pensamientos son automáticos, se le imponen ala persona. Giran en torno de la misma temática básica: soy socialmen-te incompetente.

Los pensamientos automáticos son expresiones situacionales,puntuales, de las creencias básicas. No se trata de que las creenciasbásicas sean más profundas –los modelos cognitivos en general hantratado de evitar la metáfora de la profundidad, que tantos problemasha causado a la Psicología–. Los pensamientos automáticos son a lascreencias lo que el verbo conjugado al paradigma de conjugación:una manifestación puntual de la regla general.

Causar una buena impresión en los otros es muy importante paranuestro bienestar y nuestra supervivencia. Como se ve en este caso,las creencias y sus reglas derivadas no son parte de un mero juegointelectual, son el mapa que nos indica cómo comportarnos en elmundo a fin de alcanzar nuestros objetivos en la vida.

Los seres humanos se caracterizan por ser capaces de percatarsede sus propios procesos psíquicos; la mente humana es capaz de re-flexionar sobre sí.

Se denomina metacognición al procesamiento mental que se en-carga de evaluar, regular e interpretar los contenidos y procesos depensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos menta-les es muy importante, y puede relacionarse directamente con nuestrosentido de identidad.

Tal es el caso de la persona afectada por un trastorno obsesivo-compulsivo, que cree que tener ciertos pensamientos, de contenidoinconfesable, significa que él es una mala persona. La fusión de pen-samiento-acción, tal el nombre que recibe el fenómeno, es una mues-tra de que es tan importante lo que pensamos (contenido de lacognición) como lo que creemos acerca de lo que pensamos. Lainvestigación ha demostrado que los pensamientos intrusivos que

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experimenta el paciente obsesivo no son distintos, en contenido, alos que tienen las personas normales. Dicho de otro modo, muchagente, si no todo el mundo, tiene esas ideas de cuando en cuando.Pero la diferencia radicaría fundamentalmente en lo que creemos quesignifica tener tales ideas.

Características de la cognición patológica

La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias es uno delos factores que puede convertirlas en problemáticas, pero ésta es unacondición necesaria, no suficiente. Yo creo firmemente que estoyvivo y, hasta ahora, esto no me ha traído problemas.

Pero cuando una creencia es rígida y a la vez idiosincrásica, estoes, no consensuada por otros importantes, esto se puede volver unproblema. Si las personas que me rodean tienen la impresión de queestoy muerto, puedo terminar enterrado. El consenso sobre la reali-dad es importante.

El problema surge cuando una creencia es rígida, idiosincrásicay además nos causa algún perjuicio, se vuelve disfuncional. Por eso enla terapia cognitiva se enfatiza tanto el pensamiento crítico, como elanálisis del consenso y de las ventajas o desventajas que pueden aca-rrear el ver la realidad de un modo u otro.

Estrategias para la modificación de las creenciasproblemáticas

Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidady no la realidad misma, es posible cambiarlas. La terapia cognitivaopera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre sí.Puedo cuestionar su contenido, y de este modo abandonarla u olvi-darme de ella. Éste es el enfoque más clásico y más conocido de laterapia cognitiva. Pero también puedo tomar distancia de esa creen-cia, aceptándola como mero fenómeno de pensamiento, sin entrar adiscutir su valor de verdad.

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El lector habrá percibido que, de todos modos, cuestionar una creen-cia es también un fenómeno de distanciamiento y el distanciamiento, asu vez, es la mejor actitud para ver a esa creencia como un productomental que no representa, necesariamente, una copia fiel de la realidad.

Las técnicas de distanciamiento están emparentadas con la me-ditación, y su desarrollo ha generado bastante interés por los procedi-mientos meditativos utilizados por el budismo y el pensamiento zen.Esta tradición enfatiza la importancia de evitar los trucos de la mentey de poder discriminar el aquí y ahora de los futuros hipotéticos yamenazantes que puede forjar nuestra mente.

La cultura y la cognición

La cultura, que es, entre otras cosas, un sistema organizado decreencias, determina hasta cierto punto la forma en que se manifiestanlos trastornos mentales y, por supuesto, cómo deben ser tratados. Es muyimportante clínicamente conocer las creencias del paciente acerca dela patología que lo trae a la consulta, así como acerca de las metodolo-gías que considera razonable o aceptable aplicar para su tratamiento.

Un paciente que cree que la depresión es un problema biológi-co puede rechazar una intervención psicológica. Las personas confirmes creencias acerca de la naturaleza psicológica de los trastornosmentales pueden rechazar de plano la idea de tomar una medicaciónpara curar su mal.

Los investigadores en trastornos alimentarios en Gran Bretañahallaron que estas patologías eran más prevalentes en mujeres jóve-nes transculturadas. Si bien la valoración de la esbeltez es propia deOccidente, su impacto era mayor en las mujeres que eran expuestas aese nuevo valor que en aquellas mujeres que habían nacido y crecidoen la cultura occidental (Rutsztein, 2006).

Por eso podemos afirmar que la cultura, en el sentido amplio deltérmino, es un elemento necesario al momento de valorar lascogniciones y diseñar la estrategia de intervención. El contexto cul-tural y las creencias que sostiene el paciente son esenciales para elpsicoterapeuta de orientación cognitiva (Korman y Garay, 2005).

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La cultura influye en todos los aspectos del proceso del trata-miento: la utilización de los tratamientos disponibles, las creenciasen torno de la relación terapeuta-paciente y el valor de efectividadbrindado a una determinada terapéutica (Keegan, 2006; Kirmayer,2001). La elección de una terapia en cada grupo social está determi-nada por la valoración que dicho grupo le confiere. La valoración yel lugar social que se le asigna a la psicoterapia integran un sistema decreencias que da lugar a su elección como alternativa terapéutica(Csordas & Kleinman, 1996).

Resulta evidente que la gran difusión del psicoanálisis en laArgentina, por citar un ejemplo, es un fenómeno cultural que exce-dió por mucho la difusión realizada por los medios de divulgaciónprofesionales.

La cultura en la clínica psicológica

La continuidad creciente de los procesos migratorios, demundialización, y la elevada movilidad social que caracterizó a lapoblación occidental durante el siglo XX y sus repercusiones en todoel globo han dado lugar a un fuerte desarrollo de situaciones demulticulturalidad. Esto ha generado contextos nuevos caracterizadostanto por la complementariedad como por el conflicto (IdoyagaMolina, 2002).

Los terapeutas reciben, con frecuencia creciente, demandas deayuda formuladas por personas que han sufrido trasplantessocioculturales profundos, como resultado de desplazamientos tran-sitorios o definitivos. Las ofertas terapéuticas también se han multi-plicado y diversificado como producto de los procesos demundialización y difusión.

Como se señaló anteriormente, las cuestiones étnicas y religiosasinfluyen sobre los resultados de los tratamientos. No se trata entoncesde hacer un mero comentario políticamente correcto sobre la diver-sidad cultural y religiosa, sino de investigar empíricamente cómoincorporar el factor cultural en psicoterapia de modo de aumentar laeficacia de los tratamientos, así como la adhesión a ellos.

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Terapia cognitiva y creencias religiosas

Varios terapeutas cognitivos se han planteado el tema de lascreencias religiosas y su impacto en la eficacia terapéutica (Gangdev,1998; Jonson, 1992; D’Souza y Rodrigo, 2004; entre muchos otros).Propst y su equipo (1992) compararon la eficacia de un tratamientocognitivo conductual orientado a gente religiosa y a otro “laico”.

Los autores reconocen que la terapia cognitiva de la depresiónes un tratamiento validado. Pero señalan que esta psicoterapia hacehincapié en valores personales de autonomía y eficacia personal, unaposición que puede resultar contradictoria con los valores de ciertasreligiones que postulan un mundo de dependencia y comunión conla divinidad, presente en cada valoración del mundo. Esta diferenciahace que personas que podrían ser tratadas con terapia cognitivarechacen esta propuesta terapéutica.

En este estudio los autores aplicaron dos formas distintas de trata-miento en pacientes religiosos. Un grupo de pacientes recibió terapiacognitivo-conductual “religiosa” y otro grupo de la misma cantidad depacientes recibió el tratamiento cognitivo usual. La muestra incluía untotal de cincuenta y nueve pacientes que cumplían criterios diagnósti-cos para un trastorno depresivo mayor sin síntomas psicóticos.

El tratamiento tuvo una duración estándar de entre dieciocho yveinte sesiones. Intervinieron terapeutas religiosos y no religiosos en am-bos grupos. Se trabajó con dos grupos control de aproximadamente dieza once pacientes por grupo. El primer grupo control recibió orientaciónpastoral (pastoral counselling) y el otro se conformó con los pacientes enlista de espera. El seguimiento se realizó durante dos años.

Los resultados indicaron que la terapia cognitiva con conteni-do religioso y la consulta pastoral mostraron mejores resultados quela terapia cognitiva sin contenido religioso y los pacientes que inte-gran la lista de espera.

Esta investigación resalta la importancia de considerar adapta-ciones de los tratamientos psicológicos estándar para aumentar –opreservar– su eficacia en pacientes con valores religiosos específicos.

Los altos resultados alcanzados por la consulta pastoral y la tera-pia cognitiva religiosa sugieren que la visión del mundo del paciente

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puede tener un impacto mayor que los ingredientes activos de untratamiento que entre en colisión con ellos.

Otro dato interesante de este estudio es que el grupo que obtuvolos mejores resultados fue el de los terapeutas no religiosos que apli-caban el tratamiento cognitivo con orientación religiosa. Este datoempírico es importante porque va en contra de la suposición genera-lizada de que un terapeuta que comparta los valores religiosos delpaciente tendrá más eficacia que uno que no los comparta. El estudiosugiere que lo más importante es el conjunto de valores que va implí-cito en los procedimientos y experiencias utilizados para lograr elcambio terapéutico, así como la capacidad del terapeuta de respetaresos valores, aun cuando no los comparta.

Conclusiones

Las terapias cognitivas son tratamientos psicológicos que inclu-yen una variedad de recursos que actúan sobre la esfera de la emo-ción, de la cognición y de la conducta. En un inicio se caracterizaronpor su interés en el contenido de la cognición. Los modelos cogniti-vos actuales han sumado un interés por los procesos metacognitivos,así como por las creencias culturales que constituyen los cimientosmás amplios de la visión del mundo del paciente. La adquisición deestos valores se da tanto en el seno familiar como en el contextocultural más amplio del que participa el paciente y su familia.

Las teorías psicológicas y sus tratamientos derivados asumieron,en sus inicios, un cierto etnocentrismo irreflexivo. Las enormes migra-ciones que caracterizaron al siglo pasado, y el multiculturalismo sobre-viviente, llevaron a una indagación del papel de los factores étnicos yculturales en la psicopatología y en los tratamientos psicológicos.

La investigación empírica del papel de estos factores en la adhe-sión y en la eficacia de las psicoterapias es aún muy escasa, pero sudesarrollo es promisorio.

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Csordas, T. y Kleinman, A. (1996): “The Therapeutic Process”, enSargent and Johnson (eds.), Medical Anthropology. ContemporaryTheory and Method, Westport y London, Praeger Publishers, p.584, pp. 3-20.

D’Souza, R. F. y Rodrigo, A. (2004): “Spiritually augmentedcognitive behavioural therapy”, en Australasian Psychiatry, 12,2, pp. 148-152.

Gangdev, P. S. (1998): “Faith-assited cognitive therapy of obsessive-compulsive disorder”, Australian and New Zealand Journal ofPsychiatry, 32, pp. 575-578.

Idoyaga Molina, A. (2002): Culturas, enfermedades y medicinas.Reflexiones sobre la atención de la salud en contextosinterculturales de Argentina, Buenos Aires, CAEA-Conicet,p. 329.

Johnson, W. B. (1992): “Christian rational emotive therapy: a treatmentprotocol”, Journal of Psychology and Christianity, 12, pp. 254-261.

Keegan, E. (2006): El papel de la cultura en la terapia cognitiva, Comu-nicación al X Congreso Latinoamericano de Terapias Cognitivas,ALAPCO, Buenos Aires, Argentina, 5 al 7 de mayo de 2006.

Kirmayer, L. J. (2001): “Cultural Variations in the ClinicalPresentation of Depression and Anxiety Implications for Diag-nosis and Treatment”, Journal of Clinical Psychiatry; 62 (suppl13), pp. 22-28.

Korman, G. y Garay, C. (2005): “Prácticas terapéuticas con alusión alo sagrado y su relevancia para el psicólogo clínico de orienta-ción cognitiva”, Revista Argentina de Clínica Psicológica, vol. XIII,Nº 3, pp. 45-51.

Propst, L. R.; Ostrom R.; Watkns P.; Dean T. y Mashburn D. (1992):“Comparative efficacy of religious and nonreligious cognitive-behavioral therapy for the treatment of clinical depression in religiousindividuals”, J Consult Clin Psychol., Feb; 60, 1, pp. 94-103.

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Rutsztein, G. (2006): El factor cultural en la etiología de los trastornosalimentarios, Comunicación al X Congreso Latinoamericano deTerapias Cognitivas, ALAPCO, Buenos Aires, Argentina, 5 al 7de mayo de 2006.

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CAPÍTULO

6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNITIVA*

En el apogeo del racionalismo, las emociones fueron considera-das un fenómeno vinculado a la corporalidad que enturbiaba la com-prensión intelectual de la realidad. La posterior revuelta románticacontra la exaltación de la racionalidad se manifestó, entre otras cosas,en una revalorización de lo emocional.

En el siglo XX terminó por imponerse una nueva visión, en laque la emoción y nuestra comprensión de la realidad son conside-rados fenómenos interdependientes. Para Jean Piaget, por ejem-plo, el desarrollo emocional y moral del niño es solidario de sudesarrollo intelectual.

Desde esta perspectiva, y contrariamente a lo que muchos legoscreen, las emociones humanas no son innatas, sino adquiridas, cons-truidas en la relación con los otros seres humanos que conforman lafamilia y la comunidad de esa nueva persona.

Toda emoción entraña un color afectivo ligado a cierta respues-ta fisiológica. Pero tanto el nombre de la emoción, como su tinteafectivo y su respuesta fisiológica varían de cultura a cultura.

* Publicado originalmente en Inconciente Argentino, Nº 1, pp. 19-22.

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Cada cultura es, entre otras cosas, un sistema de creencias com-partido que permite dar un sentido a la realidad. Llamamos cogni-ción al conjunto de fenómenos mentales a través de los cuales logra-mos que nuestra realidad cobre sentido, que se haga comprensiblepara nosotros.

Una de las hipótesis centrales de la terapia cognitiva es que hayuna interdependencia entre nuestras emociones, nuestras cognicionesy nuestra conducta. No es la situación en sí la que cuenta para laterapia cognitiva, sino la interpretación que la persona hace de ella.Las personas deprimidas, por ejemplo, tienen una visión negativa desí mismas y del futuro, que las sume en un estado de ánimorecurrentemente negativo. Su desaliento los lleva a comportarse enforma derrotista. La consecuencia es clara: nadie puede ganar unacompetencia en la que no se anota porque descuenta que va a serderrotado. Esta conducta derrotista consolida la visión negativa de símismo, lo que mantiene el estado de ánimo negativo.

Pero, ¿qué ocurre si la opinión que la persona tiene de su habili-dad deportiva es demasiado negativa? Entonces sufrirá por la idea quetiene que de sí mismo, no por lo que es o podría llegar a ser.

Los pacientes con trastorno de pánico se asustan de ciertas sensa-ciones corporales que son normales, porque a los ojos del pacienteesas sensaciones son indicios de una muerte inminente. Esto no es así,los pacientes con pánico jamás sufren ataques cardíacos, ni se vuel-ven locos, ni pierden el control. Pero sufren porque están convenci-dos de que les espera la muerte, el descontrol o la locura. Una vez más,sufren por lo que piensan que les ocurre.

Es un camino de doble vía. Si pienso que voy a enfrentar unpeligro surgirá en mí la emoción de la angustia. Pero también la inversaes cierta: si induzco en alguien un afecto angustioso esto llevará a uncambio en su forma de pensar. Si induzco en alguien un estado deánimo negativo por medio de una música deprimente, las ideas quepueblan la mente de esa persona se harán más y más negativas.

Obviamente, no todo sufrimiento humano es producto de unavisión sesgada de la realidad.

La depresión es frecuente, de hecho, porque es común que en-frentemos sucesos negativos.

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6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNITIVA

Sin embargo, detrás de hechos incuestionablemente negativossuelen agazaparse ideas distorsionadas. Una paciente me hablaba unavez con mucho dolor acerca de su novio, que la había dejado. Estoera un hecho incuestionablemente negativo. Pero lo que generaba elmayor sufrimiento eran las ideas “no encontraré otro como él”, “vivi-ré sola el resto de mi vida”. Como se advierte, era indudable que elnovio la había dejado. Pero las otras dos ideas, en cambio, represen-taban predicciones negativas sin mayor fundamento. La paciente habíatenido siempre facilidad para formar pareja y ni ella ni yo podíamossaber si encontraría o no a alguien nuevo con méritos similares. Suconvicción en un futuro negativo, por lo tanto, era infundada y lasumía en una desesperanza patológica.

Una de las estrategias típicas de la terapia cognitiva es ayudar alpaciente a identificar estas ideas que acompañan fugazmente las emo-ciones dolorosas. Las emociones funcionan como señales que advier-ten la presencia de estos pensamientos. Una vez identificados, tera-peuta y paciente examinan y debaten las ideas. Este debate introduceflexibilidad en modos de pensar muy rígidos, consolidados por larepetición y la automatización generada por años de ver la realidadde un mismo modo.

La idea básica es bastante sencilla, pero ha representado uno delos progresos más notorios de la psicología clínica en las últimas dé-cadas. Una gran cantidad de intervenciones de gran potencia tera-péutica se derivaron de esta idea. El otro atractivo radica en la velo-cidad notable con la que pueden tener lugar estos procesos.

El objetivo de la terapia no es, evidentemente, que el pacientepiense en forma positiva, sino que adquiera una visión flexible dela realidad, que reconozca que toda situación puede ser interpreta-da de modos muy distintos. Un ejercicio simpático, que ilustra bieneste punto, es pedirle al paciente que compre el mismo día dosdiarios de tendencia política opuesta, para que vea cuánta diversi-dad puede haber en el modo de interpretar un hecho aparentemen-te concreto e incontrovertible.

Las emociones negativas no son el único problema. Los pacien-tes en estado hipomaníaco se sienten muy bien, eufóricos, muy segurosde sí mismos. Este bienestar es producto de una peligrosa subestimación

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de las dificultades: suelen despreciar el riesgo y manejar autos a granvelocidad.

Pensar de forma infundadamente optimista nos hará sentir bien,pero puede costarnos la vida como resultado de una conducta impru-dente. Las consecuencias de los desatinos que cometen estas personasnormalmente son muy duras, lo que crea un contexto favorable parael desencadenamiento de un episodio depresivo.

Otros pacientes, en cambio, sufren problemas más severos, pro-ducto de un inadecuado desarrollo emocional. Como dijimos antes,las emociones se aprenden en la interacción con el otro. ¿Qué pasa siel otro me transmite mensajes caóticos, que me impiden reconocer,comprender y manejar mis estados emocionales? El resultado es ladesregulación emocional, un problema crónico que lleva a los pacien-tes a tener respuestas emocionales desmedidas, extemporáneas. Tam-bién tienen dificultades para reconocer y nombrar sus estados emo-cionales, llamado técnicamente alexitimia.

En su incapacidad para regular sus emociones negativas, suelenrecurrir a las drogas, debido a la capacidad que éstas tienen de cam-biar, rápida y drásticamente, los estados de ánimo.

El abuso sexual, el maltrato o el aplanamiento afectivo puedenimpedir el adecuado aprendizaje de la regulación de la emocionalidaden un niño.

El procedimiento terapéutico que se aplica aquí es distinto: sebasa fundamentalmente en una tarea de reconocimiento de las emo-ciones y en un aprendizaje sistemático de habilidades de regulacióndel ánimo negativo, de la angustia, de la ira. La regulación de la emo-ción implica aprender a pensar y a actuar de forma menos extrema.

En suma, la relación entre cognición y emoción es central enlas terapias cognitivas. Su objetivo es reducir el sufrimiento aso-ciado a modos disfuncionales de representarnos nuestra realidad,y a afrontar mejor el dolor generado por las limitaciones propiasde nuestra existencia.

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CAPÍTULO

PARTE III

TERAPIA COGNITIVA DELOS TRASTORNOS MENTALES

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CAPÍTULO

1. APLICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA

Los textos de esta sección presentan someramente algunas genera-lidades sobre los modelos y tratamientos cognitivos de una serie depatologías.

En el texto sobre el trastorno de pánico podemos ver, quizás, unade las mayores contribuciones clínicas de este tipo de intervenciones.Su altísima eficacia, alcanzada en un plazo breve y con pocos recur-sos, ha sido una de las fuentes del enorme prestigio acumulado por lasintervenciones cognitivas en la última década del siglo XX.

La terapia cognitiva nació como una intervención breve y efi-caz para la depresión y su correlato más temible, el suicidio. Repre-sentó claramente el inicio de una nueva era en los tratamientos psico-lógicos, de allí el título del artículo que se refiere al tema.

Pero una vez consolidado ese terreno, los investigadores se plan-tearon el gran desafío de tratar patologías crónicas, severas y/o com-plejas. Esto llevó al desarrollo de tratamientos para pacientes conpatologías de la personalidad, depresión crónica y refractaria, abusoy dependencia de sustancias.

“Abordaje cognitivo del trastorno límite de la personalidad”presenta una síntesis de las hipótesis y pasos principales de los

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distintos tratamientos cognitivo-conductuales para esa complejapatología.

El abuso y la dependencia de sustancias son tan frecuentes hoyen día que virtualmente todo profesional dedicado a la salud mentalse enfrentará en uno u otro momento a un paciente con este tipo deproblemas. El tratamiento del abuso de sustancias es un tema comple-jo, que en general es abordado mediante intervenciones complejas yeclécticas. Las terapias cognitivas han hecho diversas contribucionesal tratamiento de estas patologías y conductas disfuncionales; el artí-culo referido a este tema presenta el modelo desarrollado en el Cen-tro de Terapia Cognitiva de la Universidad de Filadelfia, que integraelementos de varios programas cognitivo-conductuales.

Las alteraciones del sueño, tema al que se dedica el último de losartículos que integran este libro, son diversas y frecuentes. Es mucho loque se aprendido sobre la biología del sueño, su estructura y función. Eldescubrimiento de medicamentos que permiten regular el ciclo sueño-vigilia ha sido un importante avance. El uso inadecuado de esas sustan-cias, sin embargo, puede convertirse en un factor de mantenimientodel insomnio. En este último trabajo presentamos algunos recursosconductuales y cognitivos para combatir el insomnio.

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CAPÍTULO

2. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO*

Según la mitología griega, Pan aterrorizaba a los hombres despre-venidos con un grito espeluznante. De aquí que la palabra pánicodesigne la experiencia de un terror extremo.

¿A qué se llama ataque de pánico? Es una respuesta mental ycorporal ante una situación que, en la evaluación de quien la afron-ta, entraña un serio peligro. La función de esta respuesta es preparar ala persona para afrontar ese peligro del modo más eficaz posible.

Se trata de un mecanismo evolutivamente antiguo, que com-partimos con muchos animales, que da lugar a dos respuestas básicas:la lucha o la fuga. Si nos ataca un perro pekinés podemos presentarbatalla, pero si nos ataca un rinoceronte resulta más sensato correrantes que trabarse en una lucha cuerpo a cuerpo.

Cuando nuestra mente detecta un peligro, el cerebro emite unaseñal que activa las glándulas suprarrenales. Éstas segregan adrenalina,noradrenalina y cortisol, que, al entrar en el torrente sanguíneo, provocan


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cambios fisiológicos a una velocidad asombrosa. La velocidad de larespuesta es crítica para favorecer nuestra supervivencia.

Para poder luchar o correr necesitamos músculos tensos y bienirrigados. El corazón bombea a mayor velocidad, lo que da lugar aque suba la presión arterial y a que sintamos palpitaciones ytaquicardia. La circulación va hacia los músculos de brazos y piernas,retirándose de manos y pies (que se lastiman mucho al correr o gol-pear, evitando así que sangren en exceso). Estos cambios generansensaciones de calor o frío en distintas partes del cuerpo.

Para aumentar la oxigenación la respiración se hace rápida yjadeante, dando lugar a lo que llamamos hiperventilación. Esto puededar lugar a sensaciones de ligereza en la cabeza y de estrechez bajo elesternón. A esto alude en su etimología la palabra angustia.

Nuestra atención se focaliza en el peligro, y nuestros ojos seabren, buscando ampliar al máximo el campo visual. La visión puedevolverse algo borrosa por esta apertura de las pupilas.

Habitualmente nos despabilamos y perdemos las ganas de comer;podemos sentir el estómago revuelto o cerrándose. Nuestros predadores,hace miles de años, nos atacaban cuando dormíamos, cuando comía-mos o cuando teníamos sexo. La activación de este mecanismo, porende, suele interrumpir estas actividades para focalizar nuestra aten-ción en la fuente de peligro y actuar en consecuencia. Cuando el peli-gro ha pasado el mecanismo se desactiva, dando lugar a un procesoopuesto. El sistema nervioso tiene dos partes que se encargan de ambosprocesos: el sistema nervioso simpático y el parasimpático.

Nada de esto nos sorprende cuando identificamos un peligroobjetivo. Si escapamos por un pelo de ser arrollados por un auto, nonos sorprenderemos de experimentar todas estas sensaciones. En otraspalabras, los ataques de pánico –también llamados crisis de angustia–pueden ser fenómenos completamente normales y hasta frecuentes.

El ataque de pánico es patológico cuando se convierte en unarespuesta excesiva o inadecuada ante una situación. Las personascon fobia a las ratas pueden experimentar un ataque de pánico antela simple visión de un roedor; las personas con mucha ansiedadsocial pueden sufrir un ataque de pánico al entrar a una fiesta reple-ta de desconocidos.

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2. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO

Para saber de qué patología se trata, debemos entender qué es loque dio lugar al temor de la persona. El ataque de pánico no es undiagnóstico en sí mismo. Si tengo un ataque de pánico porque me ame-nazan con un arma de fuego eso no es patológico, es sólo una de lasrespuestas normales posibles. Si tengo un ataque de pánico cada vez queveo una rata entonces el diagnóstico es fobia específica (a las ratas), si lotengo sólo en circunstancias sociales, el diagnóstico es fobia social.

La gente (y lamentablemente también muchos profesionales queopinan en los medios) confunde el ataque de pánico con el trastornode pánico. No son lo mismo.

El trastorno de pánico es una patología bastante común que seda en gente joven, particularmente en mujeres. Consiste en haberpadecido no menos de dos ataques de pánico en el curso de un mes ya partir de estas experiencias tener un temor constante de sufrir nue-vos ataques. Los ataques han aparecido, aparentemente, “de la nada”.La experiencia es vivida con gran desagrado y un enorme temor, loque lleva a que cambie la conducta habitual de las personas afecta-das. Convencidos de que están a punto de morir, acuden desespera-dos a las guardias médicas. Suelen pensar que están por sufrir uninfarto, morir ahogados, que están por enloquecer o perder el controlpor completo. Viven temerosos, pendientes de cualquier signo queindique la proximidad de un ataque. Tras cierto tiempo viviendo enestas condiciones muchos de ellos caen también en la depresión.

¿A qué le teme una persona que sufre trastorno de pánico? Segúnel modelo cognitivo, estas personas han aprendido a temer las sensa-ciones de ansiedad (o sea, de activación simpática). Dado que esassensaciones son normales y habituales, no hay modo de que el pa-ciente pueda estar tranquilo, las va a sentir todo el tiempo.

En el esquema 1 vemos una representación gráfica del proble-ma. Un disparador interno es una sensación corporal inusual que lla-ma la atención de la persona. Ésta se siente intranquila por la apari-ción de esta sensación y, por ende, se pone ansiosa (la sensación lerepresenta un peligro). Al preocuparse por la sensación, la persona–involuntariamente y sin saberlo– activa aún más el sistema nerviososimpático, lo que tiene por resultado un círculo vicioso de crecienteansiedad y activación simpática.

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Es muy frecuente hoy en día recibir en consulta a jóvenes quehan sufrido su primer ataque de pánico tras haber consumido algunasustancia activante, como el speed o la marihuana. Los jóvenes nosaben a qué atribuir estas sensaciones inusuales; muchos de ellos creen,erróneamente, que la marihuana tiene siempre efectos sedativos.

Como se ve, el problema no es el efecto de la sustancia en sí, sinolo que la persona piensa sobre estas sensaciones (las considera signo de quealgo no está nada bien): esto es lo que llamamos una mala interpretacióncatastrófica de las sensaciones de activación simpática.

A veces el disparador es externo: el paciente ha escuchado queun amigo ha sufrido un infarto. Conmovido por el hecho, comienza apreocuparse por su salud cardíaca, monitoreando continuamente supulso y su presión arterial. Al ponerse ansioso, su corazón late másrápido y con más fuerza, con lo que su presión arterial sube. Al notarlo,cree que esto confirma sus peores temores, dando lugar a una reacciónde miedo extremo.

Las personas más vulnerables a esto son las que tienen una dispo-sición natural a la ansiedad, algo bastante común en lo que conflu-yen factores genéticos y de crianza.

Al cabo de varios ataques, los pacientes creen reconocer lascircunstancias que le dan lugar. Si estaban haciendo cinta en el gim-nasio dejan esa actividad física, creyendo que pueden morir de unataque cardíaco. Lo mismo puede pasarles si el ataque ocurrió cuan-do tenían relaciones sexuales o mientras practicaban un deporte. Lapersona empieza a evitar las situaciones temidas.

El problema con esta conducta de evitación es que impide queel paciente cambie de parecer. Si nunca más usa la cinta, seguirácreyendo que correr en ella le ocasionará la muerte.

A veces el ataque de pánico queda asociado a ciertas situa-ciones típicas, como subir a un ascensor, tomar un tren o un subte,circular por una autopista, túnel o puente, estar en lugares cerra-dos o de los que resulta difícil salir. El temor a sufrir un ataque depánico en estas situaciones se llama agorafobia.

Los pacientes evitan las situaciones temidas o bien se hacenacompañar por alguien que podría atenderlos en caso de sufrir unataque de pánico.

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La patología se caracteriza por un círculo vicioso en el que elpaciente teme acercarse a estas situaciones, por lo que sólo lo hacecuando se ve forzado a ello. Al hacerlo, su temor a sufrir un ataque depánico va in crescendo. Cuando llega a la situación, la ansiedad ya estan alta que las sensaciones de ansiedad arrecian: se ha dado lugar auna profecía autocumplidora.

El círculo del trastorno de pánico es similar al de una corridabancaria: si todos los clientes de un banco se convencen de la insol-vencia de un banco correrán a retirar sus depósitos, provocando, deese modo, el temido quebranto.

Los tratamientos

El trastorno de pánico es una patología que causa mucho sufri-miento a quien la padece, pero es sumamente tratable. Los tratamien-tos que han demostrado mayor eficacia son los fármacos(benzodiazepinas y antidepresivos) y la terapia cognitiva-conductual.

Entre los fármacos, los ansiolíticos de alta potencia (lasbenzodiazepinas alprazolam y clonazepam) se destacan por controlarrápidamente la sintomatología, pero sólo una minoría de los pacien-tes obtiene un resultado duradero una vez interrumpida la medica-ción. Los antidepresivos tardan algunas semanas en hacer efecto, perosus resultados son un poco más duraderos. De todos modos, el trata-miento es bastante largo (alrededor de un año) y es grande el porcen-taje de pacientes que recae tras interrumpir la medicación.

La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento psicológicoque tiene una sorprendente eficacia (9 de cada 10 pacientes respon-de favorablemente) en un plazo corto. La mayoría de los tratamientosdemanda entre 8 y 15 sesiones, que se extienden por alrededor deentre 10 y 18 semanas. La gran ventaja de la terapia cognitiva es ladurabilidad de los resultados: entre el 80% y el 90% de los pacientescontinúan bien a los dos años de terminado el tratamiento, en marca-do contraste con lo que ocurre con los psicofármacos.

Se cree que las recaídas con la medicación se deben a que elpaciente desarrolla la idea de que las sensaciones han sido aplacadas

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por el remedio, pero que volverán a aparecer en cuanto no se lascontrole. Esta idea es equivocada, pero en la mayoría de los afectadosda lugar a una gran ansiedad ante la interrupción de la medicación.

A pesar de su superioridad, la terapia cognitiva está menos difun-dida que la medicación, ya que hay muchos menos terapeutas entrena-dos que médicos en condiciones de prescribir psicofármacos. Sin em-bargo, para la mayoría de los pacientes es el tratamiento de elección.

La terapia cognitivo-conductual tiene una serie de pasos. Elprimero es la psicoeducación: el paciente recibe una explicaciónpormenorizada sobre la ansiedad, los ataques de pánico y el trastornode pánico. Así, puede comenzar a tener una visión diferente de lo quele ocurre en esas circunstancias.

El segundo paso consiste en mostrarle el papel del sistema ner-vioso simpático y parasimpático en la patología: el entrenamientoen relajación y el reentrenamiento respiratorio permiten comprendercómo funciona el organismo ante la ansiedad y provee medios paramoderarla.

El tercer paso, la exposición interoceptiva, consiste en una serie deejercicios destinados a generar las sensaciones corporales temidas en pe-queña escala y en forma gradual, de modo que el paciente logre habi-tuarse a ellas, esto es, experimentarlas sin ponerse ansioso ante ellas.

El cuarto paso, la reestructuración cognitiva, consiste en enseñaral paciente a detectar lo que piensa sobre las sensaciones corporales,de modo de poder ser crítico con esos pensamientos. Así, a un pacien-te que cree que padece de un problema cardíaco se le hace ver que notiene ninguna sensación cuando está distraído jugando al fútbol y sinembargo tiene intensas sensaciones cuando está sentado en su oficinamonitoreando su pulso. De tener un problema cardíaco tendría quehaber ocurrido lo contrario.

Todas estas intervenciones apuntan al mismo fin: hacer que elpaciente deje de temer sus sensaciones de activación simpática, queson normales y que no representan peligro.

Al dejar de temerlas, el paciente deja de exacerbarlas, por loque retornan a su intensidad normal.

No todos los pacientes sufren también de agorafobia. El trata-miento de ésta consiste en exponer al paciente a las situaciones temidas,

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pero en forma gradual y sistemática, de modo de que pueda habituar-se a la ansiedad y que desconfirme la idea de que habrá de sufrir unataque.

En suma, aunque el trastorno de pánico genera un gran sufri-miento y puede llegar a causar serias limitaciones a quien lo padece,es muy accesible al tratamiento.

Recomendaciones

– Evite las sustancias activantes: café, gaseosas, speed, marihua-na, anfetaminas, etc.

– Consulte pronto si los ataques se han repetido. Es una patolo-gía crónica: una vez instalada no se irá sin tratamiento.

– No tome medicación psicotrópica sin supervisión de un médi-co psiquiatra.

– Los tratamientos hormonales y las patologías endócrinas pue-den generar síntomas similares o favorecer la instalación de lapatología.

– El estrés y las tensiones de la vida no causan por sí el trastorno,pero generan un terreno propicio.

– Hay una gran oferta de tratamientos para el trastorno de páni-co cuya eficacia es desconocida o dudosa. Recurra a trata-mientos de eficacia probada.

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CAPÍTULO

3. EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOSDEL ESTADO DE ÁNIMO, EL INICIO DE UNA NUEVA

ERA EN LA PSICOTERAPIA*

La invención de los tratamientos cognitivos para la depresiónrepresenta, junto con la utilización de psicofármacos de diseño, elprogreso clínico más significativo de las últimas décadas en el abor-daje clínico de los trastornos del estado del ánimo. Los tratamientoscognitivos han alcanzado gran prestigio a partir de su interesanteeficacia –validada empíricamente–, su velocidad de acción, la per-durabilidad de sus efectos benéficos y su capacidad de reducir lasrecurrencias, un aspecto clave de la clínica de la depresión.

Ahora bien, tanto las características de los tratamientos cogniti-vos como sus resultados varían en función del trastorno del estado deánimo al que se apliquen. Un error común en este terreno es extrapo-lar el tratamiento cognitivo de la depresión mayor –y sus resultados–a otros trastornos del estado de ánimo. En virtud de esto, y a los finesde organizar una exposición forzosamente esquemática, el presenteartículo se referirá separadamente al abordaje cognitivo de la depre-sión mayor, la distimia y los trastornos bipolares.

* Publicado originalmente en Actualidad Psicológica, Nº 292, pp. 13-16.

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La teoría cognitiva de la depresión mayor

La depresión mayor monopolar sin síntomas psicóticos es, sinduda, el trastorno mental más frecuente. En virtud de esto se la hallamado “el resfrío de la psicopatología”. Sin embargo, su impacto esmucho más destructivo que el del resfrío. Genera un enorme dolorpsíquico, significativa incapacidad laboral y académica y, para col-mo de males, tiene una enorme propensión a repetirse. Las recidivas,por otra parte, a menudo adquieren mayor crudeza y se disparan fren-te a estímulos progresivamente menores.

Teniendo esto en cuenta, el tratamiento ideal sería aquel quelograse una remisión rápida del sindrome –no de un síntoma–, redu-ciendo o eliminando al mismo tiempo la posibilidad de un nuevoepisodio. Los psicofármacos, como sabemos, tardan algunas semanasen mostrar su efecto benéfico. Para empeorar las cosas, durante esassemanas sí muestran sus efectos adversos. Con pacientes altamenteescépticos y pesimistas, como son los depresivos, esto deriva en unatasa considerable de abandono terapéutico. El mejor antidepresivoes inútil si el paciente no lo toma.

La terapia cognitiva de la depresión mayor nació a mediadosde la década de los 60, cuando las virtudes y defectos de las prime-ras generaciones de antidepresivos eran bien conocidos. Aaron T.Beck, el padre de la terapia cognitiva, era un psiquiatra graduadode un instituto psicoanalítico estadounidense que a fines de ladécada de los 50 había comenzado una investigación sobre ladepresión. Su objetivo era el de encontrar un mecanismopsicopatológico y un tratamiento psicoanalítico específicos parala depresión. Como parte de esa investigación, Beck y otros crea-ron una herramienta para evaluar la severidad de los episodiosdepresivos. Esta herramienta, el Inventario de Depresión de Beck(BDI), es desde hace cuarenta años uno de los instrumentos másutilizadas en el campo.

Su investigación se centró en los sueños de los depresivos. Beckdecide, por una serie de razones que sería imposible desarrollar aquí,abandonar el enfoque desiderativo freudiano y propone, a cambio,un nuevo punto de partida paradigmático. Ese cambio es un giro

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3. EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO...

hacia conceptualizaciones cognitivas, con las que se había familiari-zado a partir de una breve formación en neuropsicología. De acuerdocon este nuevo punto de partida, Beck imagina que el sueño repre-senta el modo en que el depresivo se ve a sí mismo y a la realidad enla que está inserto.

Los sueños de los depresivos contienen una desproporcionadacantidad de contenidos negativos. Beck hipotetiza que esto es el pro-ducto de un cambio cognitivo caracterizado por la instalación de unsesgo hacia lo negativo sostenido en el tiempo. Con la aparición delepisodio depresivo mayor se instala la llamada tríada cognitiva, carac-terizada por la visión negativa que el paciente tiene de sí mismo, delfuturo y del mundo.

Así, el descenso de la autoestima, la fuerte autocrítica, laautoexigencia y la culpa serían síntomas producto del primer ele-mento de la tríada. La desesperanza, la hipobulia, la proclividad alsuicidio, el negativismo serían síntomas de expresión del segundoelemento de la tríada. La retracción social, el pesimismo y el cinis-mo serían la expresión del tercer elemento. Como se ve, la visiónbeckiana implica un cambio importante en la tradición teoréticaen el campo de la depresión, que siempre puso mucho más énfasisen el plano afectivo del fenómeno que en su plano cognitivo. Beckrescata algunos pensadores minoritarios en esa tradición que siglosatrás habían señalado las llamativas modificaciones cogitativas delos pacientes depresivos.

Desde el punto de vista formal, el sesgo cognitivo se expresa enalteraciones de la cognición que derivan en procesamientosidiosincráticos de la información. Se destaca así el pensamientodicotómico o todo o nada, las inferencias arbitrarias, la maximizaciónde lo negativo y la minimización de lo positivo, la generalizaciónexcesiva, la personalización, para mencionar sólo algunos de las alte-raciones más frecuentes en la depresión mayor.

Un aspecto central de la teoría cognitiva consiste en concebir ala cognición, a la emoción y al comportamiento como tres sistemasque funcionan interdependientemente, de modo tal que uno no pue-de cambiar sin modificar a los otros dos. De acuerdo con esta visión,un sesgo negativo en la cognición habrá de derivar necesariamente

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en un ánimo decaído en el plano afectivo y en el descenso de laactividad intencionada en el plano conductual.1

Estas hipótesis llevaron a Beck a suponer que podría hallarseuna vía terapéutica para la depresión en la modificación del sesgocognitivo. El primer esbozo de ese tratamiento fue plasmado en 1967(Beck, 1967) y culminado en el ya clásico Terapia cognitiva de ladepresión (Beck et al., 1979).

Nótese, sin embargo, que la misma teoría sugiere que la modi-ficación del plano afectivo o del conductual también podría con-ducir a modificaciones del sesgo cognitivo. Los tratamientos cogni-tivos incluyen acciones tendientes a producir modificaciones enesos planos, mediante técnicas tomadas fundamentalmente de otraspsicoterapias, tales como las psicoterapias experienciales y lasconductuales. Beck suele afirmar que no hay psicoterapia sin emo-ción, intentando rebatir, de ese modo, a aquellos críticos que afir-man que la terapia cognitiva es un tratamiento “intelectualista”. Enotras palabras, la teoría no sostiene que la depresión sea un “error dejuicio”, esto es, un fenómeno puramente cognitivo, más bien sostie-ne lo contrario. Lo que sugiere es que una técnica que pueda produ-cir cierto tipo de cambio cognitivo habrá de producir un cambio enla totalidad del sindrome depresivo. Esto es, de hecho, lo que ocu-rre en la investigación empírica del tratamiento beckiano de ladepresión. En términos figurados, nadie niega que pueda clavarseun clavo con una barra de metal, sólo se sostiene que resulta másfácil hacerlo con un martillo.

Ahora bien, resulta necesario brindar una explicación acerca dela génesis del supuesto sesgo cognitivo. Hemos hablado hasta ahorade los sueños de los pacientes deprimidos, pero éstos también presen-tan características cognitivas idiosincráticas durante la vigilia. En

1. En los inicios de la teoría cognitiva se solía decir, figuradamente, que elpensamiento causaba la emoción. Esto no es más que una figura verbal, ya queno hay sustento empírico para tal afirmación. Su valor clínico, sin embargo,radica en que los adultos tendemos a sentirnos más cómodos con la idea de quepensamos primero y actuamos después. Por otra parte, la fugacidad del pensa-miento frente a la perdurabilidad de los estados de ánimo lleva a la sensaciónsubjetiva de que el primero precede y causa a los segundos.

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efecto, cuando un paciente es ganado por un ánimo depresivo, elterapeuta cognitivo le pregunta qué ha pasado por su mente en esemomento. Lo que encontramos habitualmente es un pensamientofugaz, de formato telegramático y de contenido negativo. Beck losllamó pensamientos automáticos negativos (más adelante disfuncionales),intentando resaltar que eran productos mentales involuntarios. Elpaciente suele aceptarlos como ciertos sin mayor análisis. Estos pen-samientos serían el producto del enfrentamiento de una situaciónque activa una creencia del paciente. Así, si tengo que dar un exa-men y pienso de mí que soy un pésimo alumno es probable que estogenere el pensamiento “no voy a aprobar”.

Como se ve, el pensamiento automático es una suerte de premi-sa menor contenida en la premisa mayor, que sería la creencia. Lacreencia no es más profunda, sino más abarcativa. La creencia es lacategoría, mientras que el pensamiento automático es un elementoposible de esa categoría.

Las creencias suelen clasificarse en nucleares e intermedias. Lascreencias nucleares son predicados que el paciente hace de sí. En ladepresión es habitual encontrar creencias nucleares del tipo “no soyquerible” o “no soy capaz de valerme por mí mismo en esto”. Lascreencias intermedias son esencialmente reglas que se derivan de al-guna creencia nuclear. Estas creencias funcionan al modo de las re-glas gramaticales, como algo que podemos conocer o no, recordar ono, pero que cumplimos al hablar. En general tienen una expresiónproposicional del tipo “si…, entonces…”.

En la depresión es frecuente encontrarnos con creencias tales como“dado que no soy querible, entonces ningún hombre me va a elegir o vaa quererme”. Ante una situación de encuentro con un hombre desea-ble, la paciente producirá el pensamiento automático “no se va a fijaren mí”. En otras palabras, el pensamiento automático es siempre acce-sible al paciente. También pueden serlo las creencias, aunque habi-tualmente deban ser inferidas en equipo por terapeuta y paciente.

Las creencias son el aspecto cognitivo de los denominados es-quemas. Un esquema es un organizador y procesador de la experienciaque permite que determinada situación sea aprehendida y significa-da. El esquema cuenta con un plano cognitivo, un plano afectivo, un

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plano conductual, un plano motivacional, un plano instrumental yun plano fisiológico. Los esquemas depresogénicos son estructurasrelativamente estables que podrían ser activadas por una situaciónrelacionada significativamente. Una vez activado, el procesamientocognitivo se desarrollará de acuerdo a las reglas del esquema, gene-rando conclusiones predominantemente negativas.

Cualquier modificación en uno de los planos del esquemaderivará en una modificación del esquema. La teoría sugiere de estemodo, y una vez más, que existen varios modos de incidir sobre unesquema depresogénico. De acuerdo con esta visión, lospsicofármacos actuarían produciendo una alteración en el soportefisiológico del esquema, lo que podría derivar, por ejemplo, en unainhibición de su activación.

Los esquemas se desarrollan desde el inicio de la vida; el desa-rrollo psíquico depende de su constitución. En su génesis participanfactores genéticos, fisiológicos, ambientales y relacionales. Particu-larmente importante resulta la impronta temprana de los otros signi-ficativos. Un esquema será más perdurable cuanto más temprana seasu adquisición y más autoridad o relevancia posea la figura que lo hamodelado. Naturalmente, el papel de los padres y educadores es muyimportante en este punto.

Los pacientes depresivos han pasado con frecuencia por expe-riencias de pérdidas tempranas importantes, que han dado lugar aesquemas de indefensión o desvalimiento. También es frecuente laexposición a figuras extremadamente exigentes, perfeccionistas ohipercríticas, que modelan una actitud idéntica en el niño paraconsigo mismo. Nada de esto es en sí novedoso. La experienciapsicoanalítica lo había señalado hace décadas. La novedad consisteen su inclusión en un nuevo marco teórico y en el intento de vali-darlo empíricamente.

La teoría sugiere que la presencia de estos esquemas torna vulne-rable –pero no necesariamente enfermo– a quien los ha adquirido. Laaparición del trastorno dependerá del grado de presión específica –de estrés– al que se vea sometida la persona. Esto conforma la llamadahipótesis de la diátesis-stress. Esta hipótesis intenta explicar por qué unapersona cae en un episodio depresivo en un momento determinado

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en vez de estar constantemente deprimida. La hipótesis sugiere, porotra parte, que los tratamientos no deben apuntar a remover o supri-mir pensamientos automáticos, sino a modificar las creencias nuclea-res del paciente. De lo contrario, no sería razonable esperar resultadosterapéuticos perdurables.

La terapia cognitiva de la depresión

Habiendo formulado un modelo cognitivo de la depresión ma-yor, veamos ahora cómo es el tratamiento que de él se deriva. Vale lapena aclarar aquí que cada tratamiento cognitivo responde a unmodelo del trastorno siendo, por ende, bastante diferentes entre síaun cuando los fundamentos teóricos sean idénticos.

Dado que las investigaciones terapéuticas se han basado enmuestras conformadas de acuerdo el sistema DSM de la AmericanPsychiatric Association, las afirmaciones que se harán a continua-ción son válidas para pacientes que presentan trastorno depresivomayor sin síntomas psicóticos.

En primer lugar se establece el diagnóstico pertinente. Luego serealizan una serie de evaluaciones que incluyen habitualmente laadministración del BDI y de otras técnicas que no podemos desarro-llar aquí en detalle.

A continuación, se da inicio al paso psicoeducativo, donde seinforma al paciente acerca de su trastorno, de la visión cognitiva deese trastorno y de la naturaleza del tratamiento que se le propone. Seespera obtener su consentimiento informado, pero también comenzara instruir al paciente en el recurso a la evidencia como soporte detoda afirmación dentro del tratamiento.

El tratamiento es estructurado, esto es, cuenta con una secuenciade pasos a observar. El terapeuta debe guiar el trabajo y asegurar elcumplimiento de los pasos, pero se requiere que el paciente tome unrol activo, particularmente en lo referido a la recolección de eviden-cia. A continuación haremos una presentación esquemática del tra-tamiento, centrándonos exclusivamente en la secuencia de pasos in-dispensables, sin enfatizar aspectos técnicos.

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El primer paso del tratamiento propiamente dicho es el de lograrque el paciente identifique la conexión entre pensamiento y emoción.A tal efecto se puede utilizar una variedad de técnicas. Este punto escrucial, porque de él se deriva la posibilidad del resto del tratamiento.

Una vez logrado esto, buscamos que el paciente identifique laconexión entre pensamiento, emoción y comportamiento. Enuncia-mos así el llamado paradigma de normalización: así, le decimos al pa-ciente que cualquier persona que pensare como él piensa, sentiríacomo él siente y se comportaría como él se comporta. El punto es: ¿porqué piensa usted lo que piensa?

Se abre así el tercer y crucial paso de la terapia cognitiva: laevaluación de la razonabilidad o de la utilidad de los pensamientos ycreencias. El terapeuta cognitivo no corrige al paciente: esto sería unacto de soberbia, seguramente poco eficaz. El terapeuta cognitivocolabora con el paciente en la tarea de examinar críticamente suspensamientos y creencias disfuncionales. Para ello emplea y enseñaal paciente una serie de técnicas, entre las que se destaca la mayéuticao interrogatorio socrático. Un buen terapeuta cognitivo es aquel quehace la pregunta correcta en el momento adecuado. Una buena pre-gunta es infinitamente más útil que una afirmación a la hora de eva-luar los méritos relativos de una hipótesis.

Otra técnica central es el Registro de PensamientosDisfuncionales, una herramienta que permite registrar los pensamien-tos y emociones que acompañan una situación dada. Una vez hechoesto, el paciente debe hacer una lista de evidencias en favor y encontra de los pensamientos automáticos. Entonces la terapia puedeproceder al paso siguiente.

El cuarto paso consiste en revisar los pensamientos y creencias ala luz de la evidencia obtenida. Este paso sólo puede alcanzarse si elpaciente consigue flexibilizar su cognición. Una pregunta usual, eneste sentido, es ¿qué evidencia podría llevarlo a concluir que lo que piensaes falso? Si el paciente es incapaz de dar una respuesta es porquehemos detectado un punto de rigidez cognitiva.

En el quinto paso esperamos alcanzar una modificación de lascreencias que se derive del análisis de la evidencia realizado juntocon el paciente. Esta modificación parece ser la explicación para el

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hecho de que la terapia cognitiva mantenga sus logros terapéuticosen la gran mayoría de los casos, mostrando en esto una eficacia ligera-mente mayor que los psicofármacos.

El tratamiento tiene habitualmente una duración de 20 a 25sesiones, de unos 50 minutos de duración. Con pacientes más severostendemos a tener dos entrevistas por semana durante dos o tres sema-nas, descendiendo luego a una entrevista por semana durante la ma-yor parte del tratamiento. Hacia el final del tratamiento espaciamoslas sesiones a una cada catorce días, antes de proceder al alta.

La terapia, validada en decenas de estudios empíricos controla-dos, resulta eficaz en un 66% de los casos. Entre los pacientes que noresponden al tratamiento –o que obtienen logros modestos– son ma-yoría las personas con trastornos de personalidad, frecuentementeafectadas por la depresión mayor.

La terapia cognitiva es eficaz en cuadros depresivos mayores decualquier severidad. Una investigación reciente realizada en las uni-versidades de Pennsylvania y Vanderbilt (De Rubeis & Hollon, 2001)muestra una eficacia comparable para el tratamiento cognitivoestándar y un antedepresivo inhibidor selectivo de la recaptación dela serotonina. El tratamiento cognitivo obtiene mejores resultadosen lo referente a las recurrencias post-tratamiento.

La eficacia es similar en distintos grupos etáreos, pero disminuyeo bien desaparece en pacientes con deterioro cognitivo de ciertamagnitud. No hay ninguna incompatibilidad entre la terapia cognitivay el tratamiento farmacológico de la depresión. De hecho, suelen sersinérgicos, aunque la investigación sugiere que su combinación noaumenta la eficacia de cada tratamiento por separado. El tratamientocombinado sí puede reducir sustantivamente las recidivas en pacien-tes recurrentes que han sido tratados anteriormente con monoterapiafarmacológica. También se ha observado una mayor adhesión al tra-tamiento farmacológico en pacientes que reciben tratamiento com-binado, esencialmente debido a que las cogniciones del pacientesobre la medicación son también sometidas a análisis, como cual-quier otro pensamiento automático potencialmente disfuncional.

Una serie de cambios teóricos y técnicos han tenido lugar desdela publicación de Terapia cognitiva de la depresión (Beck et al., 1979).

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El tratamiento pone hoy más énfasis en el trabajo sobre las creenciasy recurre a un trabajo más detallado de conceptualización del caso alinicio del tratamiento. Estos cambios han derivado de un desarrollomás cabal de ciertas ideas nebulosamente implícitas en las primerasformulaciones de Beck (véase, por ejemplo, el concepto de supuestosubyacente).

Terapia cognitiva de la distimia

Las formas crónicas de la depresión, antiguamente llamadas neu-rosis depresiva o depresión neurótica, siempre resultaron más inaccesi-bles al tratamiento, tanto farmacológico como psicológico.

Uno de los desafíos clínicos que plantea la distimia es suinicio temprano. Mientras que el paciente que padece un trastor-no depresivo mayor recurrente cuenta con la posibilidad de com-parar su estado presente con un bienestar previo, el pacientedistímico usualmente no tiene ese punto de referencia. En virtudde esto, es habitual que las personas que sufren este trastorno no lovean como una patología, sino como expresión de su personali-dad. Por esta razón tienden a requerir ayuda profesional en formatardía, y cuando lo hacen, normalmente recurren a una psicotera-pia que imaginan como una tarea de desarrollo personal. En algúnpunto tienen algo de razón, ya que la patología misma suele impe-dirles el desarrollo pleno de experiencias centrales de la vida. Así,con frecuencia tienen repertorios limitados en el desarrollo derelaciones interpersonales y pocas experiencias de logro como frutode sus propios emprendimientos.

En virtud de esto, el tratamiento de la distimia normalmenteinsume un mayor tiempo que el de la depresión episódica. Si biengrandes áreas del modelo cognitivo de la depresión son aplicables ala distimia, también es cierto que para su comprensión y clínica ape-lamos a la teoría cognitiva de los trastornos de la personalidad. Unejemplo de esto, sin ir más lejos, es el plantearse la posibilidad de queel paciente carezca de ciertos repertorios esenciales para un desenvol-vimiento exitoso en la vida, o bien tenga una pobreza de recursos que

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lo lleve a repetir constantemente una estrategia sabidamente destina-da a fallar.

La alianza terapéutica cumple aquí un rol fundamental, propi-ciando el desarrollo de nuevas estrategias y habilidades sociales, rea-lizando experimentos en los que el paciente pone en práctica nuevasideas y registra los resultados obtenidos, apuntando a una modifica-ción de las respuestas fallidas estereotipadas. El terapeuta debe ayu-dar al paciente a ampliar el guión de su personaje, por decirlo enlenguaje dramático, algo que puede lograr por diversos medios. Éstospueden incluir la imitación o el asesoramiento de algún referenteconsiderado exitoso por el paciente, la creación de un plan debatidoen tratamiento o una propuesta del terapeuta que sea sometida aljuicio de la experiencia, evaluando los resultados obtenidos.

El derrotismo militante de los pacientes distímicos puede ser unescollo difícil de sortear, así como una fuente de frustración y exaspe-ración en el terapeuta que éste debe aprender a reconocer y sortear. Escrucial que el paciente someta a crítica su certeza en el resultadonegativo de eventos futuros. Para esto nada es mejor que lacontrastación de las expectativas con los resultados alcanzados ensituaciones diseñadas ad hoc, a las que nos hemos referido anterior-mente como experimentos.

La combinación de este tratamiento con psicofármacos puederesultar sinérgica, pero no hay datos empíricos que indiquen clara-mente el beneficio de combinar ambos tratamientos.

La terapia cognitiva de los trastornos bipolares

La aplicación de la terapia cognitiva a los trastornos bipolares esreciente. Desde los inicios, los tratamientos cognitivos sólo habíansido aplicados a pacientes monopolares. Sin embargo, una serie derazones llevaron a la aplicación experimental de los tratamientoscognitivos en estos casos.

La primera de estas razones es el hecho de que, pese al enormeprogreso que han logrado los abordajes farmacológicos de los trastor-nos bipolares, un gran número de pacientes con respuesta positiva a

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los psicofármacos continúa padeciendo algunos síntomas y un consi-derable número de dificultades psicosociales. Dos ejemplos típicosde esto son la perduración de síntomas depresivos y las marcadasalteraciones en las relaciones interpersonales, particularmente conlos familiares.

La segunda razón se vincula con el fuerte optimismo terapéuticogenerado por los éxitos de los abordajes cognitivos en las depresionesy en otros trastornos. La tercera razón se vincula con el hecho de quela teoría cognitiva parece aplicarse con elegancia a los fenómenoshipomaníacos y maníacos. A pesar de esto, no existe la misma corre-lación entre fortaleza teórica y recursos clínicos que vemos en elabordaje cognitivo de la depresión monopolar. Aún hay un largocamino a recorrer en lo que hace a herramientas clínicas.

La terapia cognitiva sólo se aplica como tratamiento combina-do en los trastornos bipolares. Dado que no hay evidencia empíricaque muestre o siquiera sugiera que la psicoterapia –del tipo que fuere–puede lograr resultados equivalentes a los de los estabilizadores delánimo, la terapia cognitiva sólo se agrega una vez que el pacienterecibe un régimen farmacológico que logre estabilizar el cuadro. Acontinuación nos referiremos a los tres tipos de intervención querealizamos en estas psicoterapias.

El primer tipo de intervención, como en toda terapia cognitiva,es la psicoeducación. Le explicamos al paciente en qué creemos queconsiste su trastorno desde el punto de vista cognitivo y luego proce-demos a describirle el tratamiento. Esto incluye, particularmente, unprotocolo de trabajo sobre las cogniciones en torno de la medica-ción, un aspecto central en la clínica de estos casos. La psicoeducacióndel paciente y sus familiares y otros significativos es crucial para elcurso de la psicoterapia y muy importante para la adhesión a untratamiento que, hoy por hoy, es inexorablemente de largo plazo.

El segundo tipo de intervención se vincula con la llamada teoríade los social zeitgebers o marcadores temporales sociales. De acuerdocon ella, los pacientes bipolares tienden a alterar marcadamente susritmos biológicos y sociales. Así, sus horarios son extraños y cambian-tes, alterando permanentemente sus ritmos biológicos y su interac-ción con los otros significativos. La investigación sugiere que estos

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cambios se correlacionan positivamente con el agravamiento sinto-mático y la instalación de nuevos episodios. En virtud de esto, elterapeuta educa al paciente sobre la importancia de observar ciertosritmos. Una vez hecho esto, se trabaja con el paciente en la planifica-ción de sus actividades de modo tal que observen un ritmo que noaltere los ciclos de sueño-vigilia, por ejemplo, y que, por ende, noempiece a vivir a contramano del resto de su entorno.

El tercer tipo de intervención, la evaluación de la razonabilidady la utilidad de pensamientos automáticos y creencias, suele hacersepor fuera de los episodios afectivos, en los que la intensidadsintomatológica normalmente hace que el paciente sea difícil deabordar psicoterapéuticamente. En virtud de esto, realizamos un tra-bajo anticipatorio, que apunta a lograr un cierto “anclaje” de la cog-nición, morigerando los sesgos hacia la elación y el desánimo másprofundo. Habitualmente es el segundo polo lo que demanda mástrabajo, ya que los psicofármacos son muy eficaces en el control delos síntomas propios de la fase maníaca e hipomaníaca.

Usualmente se agrega algún trabajo sobre la cuestión del suici-dio, ya que el riesgo suicida suele ser considerable en estos pacientes.

Si bien existen varios protocolos de tratamiento, tan sólo reciente-mente hemos podido contar con protocolos adecuadamente validadospara la intervención cognitiva con estos pacientes. La referencia másreciente sobre el tema puede encontrarse en la obra recientemente publi-cada por la American Psychological Association (Newman, 2001).

Conclusiones

Como se ve, no se puede hablar de una terapia cognitiva de ladepresión más que de modo muy genérico. Es importante resaltar estoen un medio como el nuestro, en el que las terapias cognitivas sonapenas conocidas y aun mal comprendidas. Sí es evidente que elabordaje cognitivo ha contribuido significativamente a la compren-sión y tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Segura-mente estas contribuciones continuarán en el futuro, especialmenteen aquellos territorios que aún comprendemos imperfectamente.

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Los tratamientos tienen aún un largo camino por recorrer entérminos de eficacia y eficiencia, pero no hay dudas de que la terapiacognitiva desarrollará en el futuro nuevas y sorprendentes aplicacio-nes clínicas, validadas con todos los rigores que impone la investiga-ción científica contemporánea.


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CAPÍTULO

4. PERDER LA ESPERANZA*

Los acontecimientos de los últimos meses han impactado profun-damente en el ánimo de los argentinos, generando un desaliento y unescepticismo que parecen no haber tenido parangón en nuestra histo-ria. Y aun cuando la mayoría de los argentinos no cumple los criteriospara el diagnóstico de depresión mayor, no hay dudas de que entrenosotros prevalece una pertinaz desesperanza.

¿Qué es la desesperanza? Es la imposibilidad de representarseuna situación futura en la que alguna adversidad presente se hayasuperado o al menos disminuido. Las visiones constructivistas de larealidad, y la teoría cognitiva en particular, nos enseñan que no sonlos hechos en sí sino las interpretaciones que de ellos hacemos las quedeterminan nuestra visión del futuro. La teoría cognitiva tambiénsostiene que nuestro ánimo es interdependiente de nuestra cogni-ción, en particular en lo que hace a la representación de nuestrofuturo. Beck (1967) ha postulado la visión negativa del futuro como

* Publicado originalmente en Actualidad Psicológica, Nº 255, pp. 11-12, duranteel año 2002, es decir poco tiempo después de la crisis de diciembre de 2001.

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uno de los tres elementos de la tríada cognitiva de la depresión. Lospacientes depresivos ven el futuro en forma idiosincráticamente ne-gativa ; su visión del porvenir parece estar permanentemente sesgadahacia lo negativo.

Así, la desesperanza es un síntoma central pero no exclusivo dela depresión. La investigación sobre el suicidio muestra, por ejemplo,que existe una mayor correlación entre desesperanza y conducta sui-cida que entre suicidio y depresión. En otras palabras, la desesperanzaes un mejor predictor de la conducta (para)suicida que la depresión.Tampoco es un dato menor en el plano económico: el nivel de con-sumo depende en gran parte de las expectativas futuras de los consu-midores. Si la mayoría cree que la recesión habrá de persistir, enton-ces el consumo se detendrá o podrá caer en picada. En el plano de lapsicología clínica, la teoría cognitiva sostiene que la conducta es eltercer eslabón interdependiente de la emoción y la cognición. Loque sentimos, pensamos y hacemos es congruente entre sí y con laconstrucción de la situación que dispara esos procesos psíquicos.

¿Podrá la situación actual incrementar el número de casos dedepresión? La falta de datos confiables sobre prevalencia e inciden-cia de la depresión en la Argentina hace que debamos apelar a laintuición especulativa (Galo, H.; Rodríguez, R.; Martino, S.; Lago,A. y Lencioni, G., 2001). La intuición nos dice que sí, pero la expe-riencia nos dice, también, que la mejor de las corazonadas no reem-plaza a la investigación empírica.

La hipótesis de la diátesis-stress en la instalación de los trastornosmentales predice un aumento de casos para situaciones como la pre-sente. En la medida en que los factores de presión (stressors) seincrementan drásticamente, aun los individuos con poca vulnerabi-lidad (diátesis) pueden llegar a enfermar.

En los últimos años he tenido muchas oportunidades de darcursos y conferencias sobre terapia cognitiva para auditorios que nuncahabían oído hablar de ella. Una característica habitual de esas expe-riencias es lo que podríamos llamar escepticismo clínico. Es común quealguien del público diga que el paciente no puede curarse tan rápido(sin haber visto un solo paciente en terapia cognitiva) y que “el sínto-ma” seguramente vuelve (sin haber visto un solo dato de seguimiento).

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4. PERDER LA ESPERANZA

Más aun, cuando uno muestra datos empíricos de seguimiento ladesconfianza perdura, sólo que ahora se la dirige hacia esos datosempíricos.

¿Por qué pasa esto? Porque algo de lo que uno dice en esas re-uniones contradice una o varias de las creencias del auditorio. Lamayoría de los psicólogos ha llegado a creer, a partir de la educaciónrecibida, que los tratamientos cortos son superficiales, que los logrosterapéuticos son arduos y fruto de un esfuerzo prolongado, que amayor duración de un tratamiento más profundo será su efecto. Lamayoría de estas creencias se transmite por tradición. Muchos en-cuentran hasta extraño que se cuestione esa tradición desde un planode investigación empírica.

Lo que quiero señalar con este ejemplo es que no se trata sola-mente de que exista una solución posible a un problema. También esnecesario que se reconozca que existe un problema, que se defina quésería una solución aceptable y que se examinen los resultados de lassoluciones propuestas. Para ello debemos enfrentar el problema de ladefinición del éxito.

Cuando en la terapia cognitiva de la depresión acordamos conun paciente que ensaye algún recurso o comportamiento nuevo, loprimero que consensuamos es qué habrá de considerarse un resultadoexitoso, un fracaso completo y un resultado intermedio. En la Argen-tina, en cambio, es común que los líderes presenten fracasos resonan-tes como grandes éxitos y cuestionen los éxitos de otros porque noson “correctos”. Sólo aprendemos del error cuando lo reconocemoscomo tal; el ser humano es capaz de perseverar por décadas en esfuer-zos fallidos si los cree exitosos.

Una paciente de mediana edad se consideraba desahuciada lue-go de dieciséis años de tratamientos psicológicos y farmacológicos con-tinuos que sólo le habían dado un ligero alivio. La atribución delfracaso era interna (se culpaba ella) y no externa (no cuestionaba eltratamiento), algo típico en los pacientes depresivos, tal como lodescribe y explica la teoría de la atribución (Seligman, Abramzon,Teasdale, J., 1978). Su terapeuta estaba convencido de que habíaque seguir persistiendo en la misma estrategia y que el cambio desea-do algún día llegaría. Un familiar de la paciente le habló sobre otro

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tipo de tratamiento y la paciente decidió cambiar, si bien con unnivel mínimo de expectativas. Tras dieciséis semanas de tratamiento sucondición había mejorado sustancialmente. Ya no se sentía condena-da al fracaso y comenzaba a cuestionar las estrategias utilizadas ante-riormente. Como se ve, el éxito depende de los instrumentos que seemplean, pero también del actor y del líder. ¿Realmente necesitamosdieciséis años para reconocer que algo no funciona?

El desamparo, otra experiencia subjetiva característica de la de-presión, está determinado no sólo por las circunstancias del entornosino por la confianza en los recursos de afrontamiento que cada perso-na ha desarrollado. Los años de la primera infancia son particular-mente importantes en el proceso de construcción de esa confianza(Seligman, 1995).

Las condiciones de desamparo de los ciudadanos argentinos hancrecido exponencialmente en las últimas décadas. A la violencia delos 70 se han sumado la inseguridad jurídica y física, mientras que eldesempleo rampante hace cada día más difícil asegurar la superviven-cia. Las decenas de miles de recursos de amparo de estos días son unreflejo de esto. Lamentablemente, aun cuando la situación mejorase,nuestras experiencias colectivas negativas tenderán a generar un círcu-lo vicioso en el que cada día se hará más trabajoso recuperar una sensa-ción de que la realidad no escapará por completo a nuestro control. Lasinvestigaciones sobre desvalimiento aprendido muestran a las clarascuán trabajoso es sobreponerse a experiencias de desvalimiento.

Nuestras creencias individuales se construyen en el marco dereferencia de las creencias centrales de una sociedad dada. Estascreencias se vinculan, por un lado, con el mito fundante de unasociedad y, por el otro, con las experiencias concretas vividas poresa sociedad. Y la Argentina parece oscilar peligrosamente entre elexitismo infantil (la Argentina potencia del gobierno peronista del73, el desafío al principito en la guerra de Malvinas, la supuestapertenencia al Primer Mundo en los 90) y el derrotismo de un tahúrarruinado por el azar y el ajenjo.

La desesperanza se combate en la clínica mediante el análisis dela cognición del futuro, no buscando la corrección de una distorsióndesde un ideal realista ingenuo, sino mediante el desarrollo de las

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4. PERDER LA ESPERANZA

capacidades para imaginar futuros alternativos posibles. Cuanto ma-yor sea la rigidez en la cognición del futuro, mayor será el riesgo deuna construcción disfuncional.

El desvalimiento se combate en el nivel individual mediante elreconocimiento de los recursos de afrontamiento de los que el pa-ciente dispone y el desarrollo de aquellos que necesita. Pero para queesto sea posible en el plano individual necesitamos que en el planosocial existan instituciones que brinden amparo, estabilidad ypredictibilidad a los integrantes de una sociedad. Y a la luz de losacontecimientos recientes, esta última tarea será en el mejor de loscasos ardua.

Sin embargo, una vez que como sociedad sintamos que recorre-mos el camino correcto, las penurias nos pesarán menos. Pero para esotendremos que abandonar algunas de nuestras idiosincrasiasdisfuncionales entre las que, a mi criterio, se encuentra la de quererseguir cometiendo los errores que la mayoría de las sociedades desa-rrolladas ha dejado de cometer hace años.

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CAPÍTULO

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITEDE LA PERSONALIDAD*

Resulta difícil resumir en un artículo, forzosamente breve, losmodelos psicopatológicos y las intervenciones terapéuticas desarro-lladas por la perspectiva cognitiva. Esta dificultad se debe a diferen-tes razones. La definición misma del trastorno ha sido controvertida,hay más de un abordaje teórico-clínico cognitivo y es difícil lograrque estos pacientes lleguen a completar los requerimientos de unestudio de resultados terapéuticos.

En lo atinente a la primera dificultad, hay que señalar que aunaceptando la definición categorial propuesta por el DSM-IV,1 algu-nos modelos cognitivos2 postulan la existencia de un espectro límiteen el que habría que distinguir pacientes con personalidad límite-evitativa/dependiente, personalidad límite-histriónica/narcisística,

* Publicado originalmente en Vertex. Revista Argentina de Psiquiatría, vol. XV, pp.287-294.1. American Psychiatric Association (1995), Manual diagnóstico y estadístico delos trastornos mentales, 4ª edición, Barcelona, Masson.2. Layden, M. A.; Newman, C. F.; Freeman, A. y Morse, S. B. (1993), CognitiveTherapy of Borderline Personality Disorder, Boston, Allyn and Bacon.

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y personalidad límite-antisocial/paranoide. Estos subtipos presenta-rían diferencias cognitivas básicas de peso.

En lo atinente a la segunda dificultad, hay al menos tres grandesabordajes cognitivos del tema: el enfoque dialéctico-conductual deMarsha Linehan,3 el enfoque centrado en los esquemas de JeffreyYoung4 y el enfoque cognitivo estándar de Pennsylvania, representa-do por Cory Newman, Mary Ann Layden, Arthur Freeman y SusanByers Morse, discípulos de Aaron T. Beck.5 Por razones de espacio, noharemos referencia a otros desarrollos, tales como los de la escuelaitaliana de terapia cognitiva.

En cuanto a la tercera cuestión, las terapias cognitivas han lideradoel movimiento en pro de los tratamientos psicológicos basados en laevidencia.6 A pesar de las dificultades que los pacientes afectados poresta patología suelen plantear a la investigación empírica en psicotera-pia, los terapeutas cognitivos han logrado desarrollar tratamientos quehan demostrado eficacia, especialmente en aspectos particularmentedifíciles y peligrosos de la patología, tal como la conducta suicida.7

Conviene tener presente, al leer este artículo, que existen consi-derables diferencias entre los abordajes cognitivos de los trastornosllamados del eje I y el de los trastornos de la personalidad.8 Esas

3. Linehan, M. (1993a), Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline PersonalityDisorder, New York, The Guilford Press.4. McGinn, L. K. y Young, J. (1996), “Schema-focused therapy”, en Salkovskis,P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy, pp. 181-207, New York, The GuilfordPress. Young, J. (1990), Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-focused Approach, Sarasota, FL, Professional Resource Exchange.5. Beck, A. T.; Freeman, A. y otros (1995), Terapia cognitiva de los trastornos de lapersonalidad, Buenos Aires, Paidós. Layden, M. A., Newman, C. F., Freeman, A.y Morse, S. B. (1993), Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder, Boston,Allyn and Bacon.6. Barlow, D. H. y Hoffmann, S. G. (1997), “Efficacy and dissemination ofpsychological treatments”, en Clark, D. M. y Fairburn, Ch. (eds.), Science andPractice of Cognitive-Behaviour Therapy, Oxford, Oxford University Press.7. Linehan, M.; Heard, H. L. y Armstrong, H. E. (1993), “Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients”,Archives of General Psychiatry, 50, pp. 971-974.8. Beck, J. S. (1996), “Cognitive Therapy of Personality Disorders”, enSalkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy, pp. 165-181, New York,The Guilford Press.

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5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

diferencias son particularmente importantes en el caso del tratamien-to del trastorno de personalidad límite. La terapia cognitiva de lostrastornos de la personalidad se caracteriza por un mayor énfasis en losfactores históricos y en la génesis del trastorno, una mayor atención alos factores transferenciales y contratransferenciales y una duraciónmayor (50 a 150 sesiones, en promedio, en el Center for CognitivePsychotherapy de la Universidad de Pennsylvania).9

Los pacientes con trastorno límite presentan usualmente unagran variedad de problemas y trastornos, siendo común que con-sulten por las inhibiciones derivadas de un trastorno del ánimo ode la ansiedad. Una estrategia frecuente es la de atacar en primerlugar la patología de eje I con un enfoque estándar, pero orienta-do a establecer una relación terapéutica sólida que se afiance so-bre los eventuales logros terapéuticos.10 Así, el cambio de unamodalidad a otra puede hacerse de manera gradual, en la medidaen que cambian los objetivos terapéuticos acordados con el pa-ciente. En el abordaje de Marsha Linehan,11 el manejo de la pato-logía del eje I puede quedar incluido en el tratamiento global. Enambos casos, se requiere que el terapeuta haya anteriormente reci-bido entrenamiento suficiente en el abordaje cognitivo de lostrastornos del eje I involucrados en el caso.12

Lo que sigue debe ser entendido como una presentación generaldel tema, acompañada de unas referencias bibliográficas esenciales,que servirán de guía a quienes están escasamente familiarizados conlos abordajes cognitivos de los trastornos de la personalidad. Comen-zaremos, pues, por presentar los grandes lineamientos del enfoquecognitivo estándar y del enfoque centrado en los esquemas. Seguida-mente haremos lo propio con el enfoque dialéctico-conductual deMarsha Linehan.

9. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).10. Ídem.11. Linehan (1993).12. Padesky, C. (1996), “Developing Cognitive Therapist Competency: Teachingand Supervision Models”, en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy,New York, The Guilford Press, pp. 266-292.

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Terapia cognitiva estándar y terapia centradaen los esquemas

El concepto de esquemaEl concepto de esquemaEl concepto de esquemaEl concepto de esquemaEl concepto de esquema

Los modelos cognitivos consideran que nuestra visión de la rea-lidad no es innata, sino producto de una construcción, que atraviesadiversas etapas desde la niñez hasta la adultez.

El desarrollo cognitivo es solidario del desarrollo emocional yconductual, así como la construcción del sí mismo es solidaria de laconstrucción del mundo. El desarrollo comporta la génesis de proce-sos y productos cognitivos de distinto nivel.

El concepto de esquema ocupa un lugar central tanto en el modelode Jeffrey Young como en el modelo cognitivo estándar.13 ¿Qué se en-tiende por esquema? Una primera definición considera al esquema comouna unidad de procesamiento de información, esto es, una estructuracognitiva que aprehende y categoriza la información relativa a una por-ción de la realidad.14 Un segundo uso del término, no incompatible sinocomplementario del anterior, lo define como una creencia nuclear la-tente.15 Éstas son creencias fundamentales, reglas básicas que regulan laforma en que una persona se concibe a sí misma y a su mundo. A diferen-cia de las reglas, que tienen una forma condicional (proposiciones deltipo si..., entonces...), se trata de creencias absolutas. Dan lugar a otrascogniciones de orden superior y no son fácilmente accesibles ni modifi-cables. En cierto modo es razonable que los cimientos de nuestra identi-dad no sean muy móviles, pero esto puede resultar muy problemáticocuando se trata de cogniciones básicas disfuncionales.

Jeffrey Young ha postulado la existencia de una serie de esque-mas desadaptativos tempranos que predisponen a la persona a expe-

13. Beck, A. T.; Freeman, A. y otros (1995), Terapia cognitiva de los trastornos dela personalidad, Buenos Aires, Paidós. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).Young, J. (1990).14. Beck, J. S. (1995), Cognitive Therapy. Basics and Beyond, New York, TheGuilford Press.15. Beck, Freeman, y otros (1995). Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).

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rimentar sentimientos negativos persistentes. Esto lleva al paciente acomportarse de modo contrario a sus propios intereses en forma con-tinua. Young postula una lista de quince temas. Si bien todos ellospueden estar presentes en un trastorno límite, los más frecuentes son:dependencia, abandono, falta de individuación, privación emocional, des-confianza, imposibilidad de ser amado e incompetencia. Suele darse lacoexistencia de esquemas de contenido antagónico, lo que hace aunmás difícil su modificación. Tal sería el caso de un paciente que esdependiente pero que a la vez tiene una desconfianza básica para conlos otros.

Estos esquemas pueden estar latentes hasta que la persona en-frenta una situación vital que los activa. Los pacientes límites sue-len utilizar distintas estrategias, entre ellas la evitación, para no darlugar a la activación de esquemas. Así, el paciente con un esquemade incompetencia básica va a evitar los desafíos vitales. De estemodo, el esquema da lugar a una conducta desadaptativa y las con-secuencias de ésta perpetúan este modo de ver las cosas. Como losesquemas representan visiones de sí y del mundo que son intensa-mente negativas y extremas, el estado de ánimo que acompaña a suactivación es congruente con ellas. Así, el paciente despliega in-tensas emociones negativas que representan un desafío para el tera-peuta, tanto en términos de la dificultad para el cambio como parala relación terapéutica.

Con frecuencia los pacientes activan respuestas emocionalesintensamente negativas en los terapeutas. Éstos pueden responderde un modo que consolide los esquemas de abandono y desconfian-za, perpetuando el ciclo. En este enfoque se busca que el pacienteaprenda a lidiar con la alta emocionalidad que acompaña la activa-ción de sus esquemas, para que deje de evitarlos a costa de su desa-rrollo como persona.

El objetivo básico de este enfoque es el de modificar, no rees-tructurar, los esquemas, de modo que se vuelvan menos extremos einflexibles. Una persona con un esquema de desconfianza básicapuede aprender a confiar en el terapeuta primero, luego en ciertaspersonas que puedan dar muestras de cumplir con ciertos estándaresde confiabilidad.

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Las intervenciones de la terapia cognitiva más convencional16

son utilizadas para este fin, pero el tratamiento debe incluir, además,otro repertorio de intervenciones más específico.

Una de esas intervenciones es la psicoeducación sobre el papelde los esquemas en el desarrollo y mantenimiento de la patología. Lasoportunidades para hacerlo se presentan usualmente al inicio deltratamiento, cuando el paciente dice que ha hecho tratamiento mu-chas veces y que nunca logró ningún progreso o cuando al plantearlealgunas estrategias para enfrentar la problemática del eje I el pacienteresponde con un afecto negativo extremo.

Las primeras tareas en este enfoque son las de conceptualizar elcaso (desarrollar un mapa de los distintos niveles de la cognición delpaciente), comenzar a desarrollar una alianza terapéutica y realizarpsicoeducación sobre el modelo y el tratamiento cognitivos.

Los esquemas y el desarrollo cognitivoLos esquemas y el desarrollo cognitivoLos esquemas y el desarrollo cognitivoLos esquemas y el desarrollo cognitivoLos esquemas y el desarrollo cognitivo

La teoría de Young17 sostiene que los esquemas desadaptativosse generan en los estadios tempranos de la existencia. Esto es con-gruente con el hecho de que una gran proporción de los pacientescon trastorno límite han sufrido maltrato, abuso o alguna forma detrauma durante la infancia. El modelo cognitivo estándar postulaque el contenido de los esquemas se relaciona con el período deldesarrollo que atraviesa el niño en el momento en que es víctima deestas experiencias negativas, de acuerdo a una teoría del desarrollopostulada por Erik Homburger Erikson.18 De acuerdo con esta teoría,el niño aprende a comportarse a través de responder a desafíos. Cadaestadio del desarrollo postula desafíos nuevos que demandan la ad-quisición de habilidades nuevas. El éxito se refleja en un punto deequilibrio, por ejemplo, entre la capacidad de confiar y la descon-fianza. Los pacientes límites no alcanzarían estos equilibrios, lo que

16. Beck (1995).17. Young (1990).18. Erikson, E. H. (1963), Childhood and Society, New York, Norton.

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llevaría en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que sonextremas y disfuncionales.

Por razones de espacio no podemos detallar aquí las fases postula-das por Erikson, solamente resaltar que en el tratamiento cognitivo, elterapeuta deberá identificar las circunstancias infantiles que rodearonla génesis de los esquemas disfuncionales que haya identificado en supaciente, de modo de realizar una adecuada conceptualización delcaso. El terapeuta deberá establecer, por ejemplo, los recuerdos másimportantes de cada período, la descripción de la relación con lospadres, separaciones significativas de los seres queridos, incidentes deabuso sexual o físico, o la presencia de abuso del alcohol en los padres.

Los pacientes con trastorno límite suelen hacer gala de un pen-samiento maduro y muy complejo en determinadas circunstancias,para desempeñarse poco después de modo infantil ante una situaciónestresante. Este modelo cognitivo da cuenta de esta situación echan-do mano a un modelo piagetiano19 del desarrollo mental. En otraspalabras, se postula que la complejidad de la conducta y de la cogni-ción resultantes de la activación de un esquema disfuncional depen-derá del estadio de desarrollo cognitivo alcanzado en el momento enque se generó dicho esquema. En lenguaje piagetiano, un pacientepuede mostrarse muy competente, lo que sugiere el logro del estadiode operaciones simbólicas, para desempeñarse poco después de modopreoperacional. El terapeuta debe comprender, entonces, que no pue-de emprender una estrategia de modificación cognitiva que presu-ponga el logro del estadio de operaciones simbólicas (como usual-mente hacemos en la terapia cognitiva estándar de pacientes adultoscon trastornos del eje I).20

Canal de Canal de Canal de Canal de Canal de inputinputinputinputinput sensorial sensorial sensorial sensorial sensorial

Los niños son extremadamente sensibles a la estimulación quereciben y la procesan con los recursos cognitivos primitivos de los

19. Piaget, J. (1968), El nacimiento de la inteligencia en el niño, Buenos Aires,Paidós.20. Beck (1995). Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).

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que se dispone en esa fase de la vida. La investigación reciente21

sugiere que pueden percibir estímulos verbales mucho antes de quepuedan hablar y que su capacidad de recordar es mayor de la supuestaconvencionalmente.22

De acuerdo con este modelo, los terapeutas deben tener en cuentael modo sensorial por medio del cual el paciente aprendió la infor-mación que dio lugar al desarrollo de esquemas disfuncionales. Deacuerdo al estadio de desarrollo, estas vías pueden ser táctiles,cenestésicas, visuales o verbales, de modo no necesariamente exclu-yente. Si el canal de input fue predominantemente visual, por ejem-plo, será más adecuada una intervención terapéutica que apele al usode imágenes más que a proposiciones o recursos verbales. Podemosesperar, entonces, una mayor eficacia de intervenciones acordes conel canal de input sensorial que participó en la constitución del esque-ma disfuncional.

Las intervencionesLas intervencionesLas intervencionesLas intervencionesLas intervenciones

Pueden ser clasificadas genéricamente en cuatro áreas:

1. Establecer y alimentar la relación terapéutica.2. Estrategias de intervención en crisis.3. Desarrollo de habilidades de automonitoreo y resolución de

problemas, propias de la terapia cognitiva estándar.4. Conceptualización e intervención centrada en los esquemas.

21. Fernald, A. (1984), “The perceptual and affective salience of mother’sspeech to infants”, en Feagans, L.; Garvey, C. y Golinkoff, R. (eds.), The Originsand Growth of Communication, New Brunswick, NJ, Ablex. Fernald, A. y Simon,T. (1984), “Expanded intonation contours in mothers’ speech to newborns”,Developmental Psychology, 20, pp. 104-113.22. Fagan, J. F. III (1973), “Infants’ delayed recognition memory and forgetting”,Journal of Experimental Child Psychology, 16, pp. 424-450. Fagan, J. F. III (1977),“Infant recognition memory. Studies in forgetting”, Child Development, 48, pp.68-78.

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La relación terapéuticaLa relación terapéuticaLa relación terapéuticaLa relación terapéuticaLa relación terapéutica

Establecer una relación terapéutica adecuada con los pacienteslímites es un desafío y, a la vez, la condición de posibilidad de untratamiento exitoso. Esto demanda tres tareas básicas: a) poder conec-tarse con el paciente, b) lograr confianza y valoración mutuas, c)conocer los aspectos más importantes del modo en que el paciente serelación en función de cómo interactúa con el terapeuta.

En lo relativo a este último punto, este enfoque cognitivo prestaparticular atención a la contratransferencia, pero definida de un modoalgo diferente del enfoque psicoanalítico clásico. En este contexto,la contratransferencia no tiene necesariamente un sentido negativo,sino que consiste en el total de las respuestas del terapeuta hacia elpaciente. Esto incluye tanto sus pensamientos automáticos, esquemaso creencias, activados en la interacción, como las emociones, accio-nes, intenciones y demás.23

Los pacientes límites suelen tener una especial habilidad paradisparar respuestas disfuncionales por parte de sus terapeutas. Ladesregulación emocional propia del trastorno puede evocar respues-tas simétricas aun en el más calmo de los profesionales. Este desplie-gue emocional pendular no hace sino convalidar la perspectiva delpaciente, impidiendo el cambio. Para evitar esto, o al menos limitarsu efecto, el terapeuta cognitivo debe aplicar a sí mismo los recursosde la terapia cognitiva estándar y/o recurrir a la supervisión.24

Es frecuente que los reclamos o acusaciones del paciente contrastorno límite se basen en algún elemento de verdad, peromagnificado, distorsionado o quitado de contexto. Se espera del te-rapeuta que identifique esa porción de verdad y pueda, luego de reco-nocerla ante el paciente, reformularla en términos contextuados omenos sesgados.25

23. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).24. Beck (1995). Layden, Newman, Freeman, Morse (1993). Padesky, C. (1996).25. Burns, D. D. y Auerbach, A. (1996), “Therapeutic empathy in cognitive-behavioral therapy. Does it really make a difference?”, en Salkovskis, P. M.(ed.), Frontiers of Cognitive Therapy, New York, The Guilford Press, pp. 135-164.Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).

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Otro elemento importante es el establecimiento de ciertos límitesen la relación. Los pacientes con esta patología pueden comportarse deun modo que sistemáticamente viole ciertos principios básicos de larelación terapéutica. El momento más adecuado para fijar estos límites esal inicio del tratamiento, cuando cada regla es tratada como unaprecondición para el tratamiento. El terapeuta debe explicar al pacientesu rol, esto es, aclarar con precisión lo que se espera de él en el tratamien-to. Las reglas respecto de temas usualmente conflictivos como ausencia alas sesiones, llamadas telefónicas reiteradas o intempestivas o la discu-sión de ideas suicidas deben ser explicitadas al inicio del tratamiento.

Las estrategias de intervención en crisisLas estrategias de intervención en crisisLas estrategias de intervención en crisisLas estrategias de intervención en crisisLas estrategias de intervención en crisis

La conducta parasuicida es una frecuente causa de crisis, quedebe ser enfrentada con prioridad por sobre cualquier otra interven-ción incluida en la secuencia de tratamiento. Esto debe ser discutidosin ambages y acordado con el paciente desde el inicio mismo de lapsicoterapia. La conducta parasuicida habitualmente tiene un senti-do autopunitivo, que puede ser abordado cognitivamente, pero sólouna vez que el riesgo físico ha sido atendido y controlado. El pacienteintenta reemplazar un dolor anímico por uno físico. El terapeuta pue-de comprender su predicamento, pero ofrece alternativas no peligro-sas. Entre éstas, de modo no exhaustivo, se cuentan: volver a escucharla grabación de una sesión, tratar de revisar la tarea intersesiones (demodo de pasar de un modo catastrófico de ver las cosas a uno resolu-tivo), pintarse con un marcador rojo grueso en vez de cortarse, sumer-gir las muñecas en agua helada o romper un huevo crudo sobre ellas,llamar a un amigo, llamar al terapeuta.

Otro factor de crisis frecuente es la experimentación de emocionesexcesivas y un grado de activación fisiológica elevado, que resultandifíciles de identificar para el paciente. Cuando esto ocurre, es necesariomodificar las estrategias convencionales de la terapia cognitiva estándar,que apelan a monitorear la cognición para someterla a crítica. El tera-peuta debe sugerir hipótesis acerca de las cogniciones que acompañanesas poderosas emociones, buscando activamente la opinión del pacien-te, de modo de lograr alguna comprensión. De este modo no sólo se

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espera obtener algún grado de alivio; también es viable comenzar a iden-tificar estrategias posibles de cambio. Resulta más práctico, por ejemplo,centrarse en la solución de los hechos que generaron la respuestadisfuncional antes que en la conducta disfuncional misma.

Técnicas de la terapia cognitivaTécnicas de la terapia cognitivaTécnicas de la terapia cognitivaTécnicas de la terapia cognitivaTécnicas de la terapia cognitiva

Entre las muy variadas técnicas que aplica la terapia cognitivaestándar, se destacan las que detallamos a continuación, por su rele-vancia para la problemática característica de los pacientes con tras-torno límite.

• Técnicas de reducción de la ansiedad.• Habilidades para la resolución de problemas.• Desarrollo de habilidades para escuchar y comunicarse ade-

cuadamente.• Desarrollo de habilidades para responder racionalmente.• Habilidades conductuales.• Tarea entre sesiones.

Por razones de espacio, no podemos más que hacer un somerocomentario. Las técnicas de reducción de la ansiedad apuntan a en-trenar al paciente en la aplicación de estrategias que aplacan la ansie-dad sin recurrir a la evitación, una estrategia común en estos pacien-tes. La respiración controlada26 y la relajación muscular progresiva27

son útiles para reducir la elevada activación fisiológica.El entrenamiento en resolución de problemas ayuda al paciente

a reconocer y ejecutar cinco pasos esenciales: definir el problema,pensar libremente en diversas vías de solución, sopesar los pros ycontras de cada estrategia, seleccionar e implementar la mejor op-ción y evaluar los resultados.

26. Smith, J. C. (1992), Entrenamiento cognitivo-conductual en relajación, Bilbao,Desclée De Brouwer.27. Bernstein y Borkovec, T. D. (1999), Entrenamiento en Relajación Progresiva,Bilbao, Desclée De Brouwer.

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Los pacientes con trastorno límite suelen generar un impacto muynegativo en su comunicación sin percatarse de ello. El terapeuta debeayudar al paciente a cobrar conciencia del modo en que se comunicay ayudar a modificarlo. Esto involucra, por ejemplo, transformar lasacusaciones en pedidos, regular el monto de lo que se dice a otra perso-na, apelar más a afirmaciones donde el sujeto es “yo” y no “vos/tú”,modular el tono de voz, no dar por sentado lo que el otro quiere decir.

Las habilidades de respuesta racional, o de visión alternativa de lamisma situación, son, probablemente, la marca en el orillo de la terapiacognitiva estándar.28 El objetivo básico es que el paciente trate a suspensamientos como hipótesis, no como certezas, y reflexione sobre lasevidencias que sostendrían su valor de verdad. Los pacientes con tras-torno límite son ganados por facilidad por el razonamiento emocional,por un sesgo negativo en su visión de la cosas, o por un pensamientodicotómico del tipo todo o nada. Terapeuta y paciente examinan estospensamientos y evalúan su credibilidad a la luz de la evidencia.

Esto puede hacerse por medio de diversos recursos, pero el máscomún es el Registro Diario de Pensamientos Automáticos.29

La tarea entre sesiones es un elemento de enorme importancia,ya que permite someter a prueba las ideas discutidas en sesión o expe-rimentar con nuevos modos de comunicarse o comportarse, ya no enel marco relativamente artificial de la psicoterapia, sino en el mundoreal del paciente.

Todas estas técnicas deben ser aplicadas una vez que hemos reali-zado una adecuada conceptualización del caso.30 Esto representa nues-tra hoja de ruta en el tratamiento, aquello que nos dice qué ocurre,cómo ha llegado a ocurrir y cómo podríamos modificarlo. Este elemen-to es particularmente importante en la terapia centrada en los esque-mas. Entre las técnicas que aplica este abordaje podemos encontrar:

• La identificación del esquema.• La modificación del esquema.

28. Beck (1995).29. Ídem.30. Beck (1996).

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• Las técnicas de imaginería.• Las técnicas basadas en el canal sensorial.• Los ensayos conductuales.

Para identificar un esquema, los terapeutas examinan el proble-ma que trae al paciente a la consulta, el tipo de crisis que emergedurante el tratamiento y una revisión detallada de las experienciasnegativas más importantes en la vida del paciente.

La modificación del esquema es una tarea compleja, perocentral en este tratamiento. Una descripción en detalle del proce-so refleja no menos de quince pasos, varios de los cuales se subdi-viden, a su vez, en varios procesos. Los recursos que empleamospara la modificación son múltiples y ligados, como explicamosanteriormente, al canal sensorial predominante en la formacióndel esquema disfuncional.

Una vez alcanzada una reformulación del contenido del esque-ma, esto debe plasmarse en un nuevo modo de comportarse, algosobre lo cual el paciente no siempre se siente seguro.

Para ello es útil plantear ensayos conductuales, esto es, experi-mentos que involucran comportarse de un modo nuevo, congruentecon el contenido del esquema reformulado.

Así, un paciente que ya no se ve tan incompetente ni depen-diente podrá poner a prueba esa nueva visión de sí mismo reali-zando alguna tarea por sí solo, lo que dará lugar a resultadosnovedosos, lo que será información nueva a ser procesada por elesquema modificado.

La terapia dialéctica-conductual

Este abordaje fue desarrollado principalmente por MarshaLinehan31 en la Universidad de Washington. Se define como unaintervención de tipo conductual de última generación, y, en tanto

31. Linehan (1993a). Linehan, M. (2003), Manual de tratamiento de los trastornosde personalidad límite, Buenos Aires, Paidós.

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tal, se trata de una intervención multidimensional que enfatiza lautilización de los principios del cambio humano más que la aplica-ción de un tratamiento estructurado universal. Este énfasis no se con-trapone, sino que se relaciona dialécticamente con la aplicación deprincipios y estrategias de aceptación. Se trata, pues, de un modeloque enfatiza el cambio, apelando, al mismo tiempo, a la necesidad deexperiencia presente del paciente (aceptación). Ha demostrado serun tratamiento eficaz, en particular para pacientes mujeres, con pro-blemática múltiple y con conducta parasuicida y/o suicida.32

Desde la publicación del manual de tratamiento en 1993,33 laintervención se ha difundido velozmente en los países desarrollados,en virtud de poseer una razonable base empírica y un innegable atrac-tivo para gran cantidad de terapeutas, frecuentemente apabulladospor la diversidad y severidad de problemas padecidos por estos pa-cientes. Por otra parte, este tratamiento incluye intervenciones orien-tadas a reducir el desgaste que normalmente padecen los profesiona-les que tratan este tipo de pacientes. Al intervenir sobre ambos polosde la relación se logra un impacto positivo y sinérgico sobre los resul-tados terapéuticos.

La intervención suele dividirse en una intervención individualorientada a incrementar la motivación, a la que se suma una instanciade adquisición de habilidades, realizada normalmente en forma grupal.

Un modelo biosocial-transaccionalUn modelo biosocial-transaccionalUn modelo biosocial-transaccionalUn modelo biosocial-transaccionalUn modelo biosocial-transaccional

Este abordaje considera al trastorno límite como producto deuna transacción entre el nivel de vulnerabilidad emocional de unapersona y las respuestas invalidantes de su entorno.

Como en todo modelo transaccional, se asigna idéntica impor-tancia a ambos factores, y se supone que se influyen mutuamente.

Así, un chico que nace con un temperamento un tanto difícil,que no se calma con facilidad y que es muy sensible a los estímulosemocionales, puede encontrarse en un entorno que minimiza su

32. Linehan, Heard y Armstrong (1993).33. Linehan (1993a). Linehan (2003).

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sensibilidad o la exacerba a lo largo del tiempo. La sensibilidademocional puede ser, también, producto del maltrato, el abandonoo el abuso. La vulnerabilidad emocional, por tanto, puede ser origi-nada por factores genéticos, biológicos o por el aprendizaje. Ensuma, este modelo afirma que si cualquiera de los dos factores essuficientemente extremo en el origen, a la corta o a la larga determi-nará que el otro factor también se haga extremo.

VVVVVulnerabilidad emocional y desregulación emocionalulnerabilidad emocional y desregulación emocionalulnerabilidad emocional y desregulación emocionalulnerabilidad emocional y desregulación emocionalulnerabilidad emocional y desregulación emocional

Marsha Linehan sostiene que la vulnerabilidad a las experien-cias emocionales y la desregulación emocional son el núcleo delfactor individual en este trastorno.34 Esta vulnerabilidad se manifies-ta en tres aspectos: a) alta sensibilidad a los estímulos emocionales; b)alta reactividad a los estímulos emocionales; c) retorno lento al esta-do basal luego de la desregulación emocional.

Una alta activación emocional no implica necesariamentedesregulación; ésta implica por definición que la activación sea seguidade acciones problemáticas e ineficaces para el manejo de la situación.

La desregulación emocional implica dificultades significativaspara: a) modular la activación, incluyendo la activaciónpsicofisiológica; b) orientar, mantener o reorientar la atención, ymantener un procesamiento cognitivo eficaz; c) inhibir accionesimpulsivas disfuncionales dependientes del ánimo; d) dosificar laintensidad emocional; e) organizar la conducta al servicio de metasde largo plazo y no al mero alivio emocional de corto plazo.

Entorno familiar o social invalidanteEntorno familiar o social invalidanteEntorno familiar o social invalidanteEntorno familiar o social invalidanteEntorno familiar o social invalidante

Un entorno es considerado invalidante cuando sistemáticamentecritica, castiga, ignora o responde erráticamente a las conductas legí-

34. Fruzzetti, A. E. (2002), “Dialectical-behavior therapy of borderlinepersonality and related disorders”, en Kaslow, F. y Patterson, T. (eds.),Comprehensive Handbook of Psychotherapy, vol. 2, pp. 215-240, New York, JohnWiley and Sons. Linehan (1993a).

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timas de la persona en cuestión. Esto incluye sus deseos, emociones,pensamientos, conductas o respuestas. Estas conductas son juzgadasnegativamente, y consideradas producto de ser una persona mala,excesivamente emocional o manipuladora. En suma, el medio socialo familiar es altamente incompatible con el repertorio conductual dela persona, lo que genera que la persona no encaje en él. La altaprevalencia de maltrato físico y abuso sexual en esta población (65%)sugiere que estos pacientes crecen en entornos invalidantes.35

Debido a esto, los sujetos expuestos a este tipo de entornos nologran desarrollar una adecuada habilidad para, por ejemplo, reco-nocer y nombrar emociones. Pueden aprender a cuestionar sus pro-pias experiencias o bien desconfiar de ellas. Así, adquieren un estiloextremo de expresión emocional, vacilando entre inhibir la emo-ción por completo o desplegarla sin limitación alguna. Esto tambiénhace que estas personas no sepan qué hacer respecto de sus sentimien-tos y busquen en otros la respuesta sobre cómo sentir, pensar o actuar,dando lugar, así, a un sentido de sí inestable.36 Este patrón tiene, porotra parte, alta probabilidad de interferir con la estabilidad de lasrelaciones interpersonales, lo que muestra, una vez más, la transac-ción entre vulnerabilidad emocional y un entorno invalidante.

La perspectiva dialécticaLa perspectiva dialécticaLa perspectiva dialécticaLa perspectiva dialécticaLa perspectiva dialéctica

Por dialéctica se entiende tanto el modo de comprender la natu-raleza de la realidad y el cambio conductual como al método orien-tado a la persuasión. Esta visión dialéctica provee un marco ontológicoy epistemológico para la teoría y el tratamiento, dando lugar, así, aaplicaciones y estrategias de intervención específicas.

Desde esta perspectiva, la conducta sólo puede ser consideradaen su contexto y en el del observador que intenta comprenderla. La

35. Herman, J. L.; Perry, J. C. y van der Kolk (1989), “Childhood trauma inBorderline Personality Disorder”, American Journal of Psychiatry, 146, pp. 490-495.36. Koerner, K.; Kohlenberg, R. J. y Parker, C. (1996), “Diagnosis of a personalitydisorder: A radical behavioral alternative”, Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 64, pp. 1169-1176.

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parte debe ser referida al todo para su comprensión cabal. Esto impli-ca, por otra parte, que intentar identificar un elemento cualquiera enun análisis conductual llevará a una tensión o polaridad. Así, porcada tesis acerca de la causa de una conducta dada, habrá una o másalternativas de explicación (antítesis), que señalan las limitacionesde la tesis pero que también incrementan el poder explicativo de lavisión original. Esta transacción debe dar lugar a nuevas tensiones, aser resueltas en integraciones de nivel superior.

De este modo, las explicaciones de la conducta del pacientepueden darse desde una perspectiva histórica o desde los factorespresentes, factores biológicos versus factores ambientales, familiaresversus individuales, paciente versus terapeuta, bien versus mal, acep-tación versus cambio.

Esto debe continuar hasta que se logre una explicación eficaz,que no es analizada en términos de correcta o incorrecta, sino enfunción de su valor para generar algún tipo de intervención quepueda resolver la situación problema.

Terapeuta y paciente utilizan las contradicciones implícitasen posiciones opuestas, más que intentar utilizar la lógica pararefutar puntos de vista opuestos. Ambos deben plantearse conti-nuamente qué otros elementos pueden ser incluidos en la formu-lación presente del problema, más que intentar decidir lógica-mente entre tesis y antítesis.

En última instancia, y como hemos señalado anteriormente, estaestrategia debe enfrentar la tensión normalmente presente entre acep-tación y cambio en la vida del paciente. Para alcanzar este objetivo,la terapia de Linehan equilibra las intervenciones orientadas a laaceptación y la validación con intervenciones orientadas a la resolu-ción de problemas y al cambio.37

Los objetivos terapéuticosLos objetivos terapéuticosLos objetivos terapéuticosLos objetivos terapéuticosLos objetivos terapéuticos

Ya hemos mencionado la complejidad y diversidad de problemasque afectan a los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Este

37. Fruzzetti (2002).

154


enfoque ha sido utilizado fundamentalmente con pacientes mujeres, ytiene un foco que privilegia los problemas por sobre el diagnóstico. Estetratamiento se focalizó inicialmente en la conducta suicida y parasuicida.

Linehan38 ha propuesto un reordenamiento de la categorizaciónDSM para el trastorno límite, postulando distintas áreas dedesregulación. La desregulación emocional incluye los criterios DSM parala labilidad emocional y los problemas derivados de la ira; ladesregulación interpersonal incluye los temores crónicos de abandono yel caos interpersonal; la desregulación comportamental incluye las con-ductas parasuicidas y otras conductas impulsivas; la desregulación del selfincluye los sentimientos de vacío; la desregulación cognitiva incluye laparanoia transitoria y las dificultades para pensar.

La ventaja de esta reorganización es que las conductas-problemaque definen al trastorno pueden ser convertidas en objetivos terapéuti-cos en un modo teóricamente consistente. Además, esto permite abor-dar de modo sistemático los múltiples problemas de comorbilidad queacompañan a la patología límite.

IntervencionesIntervencionesIntervencionesIntervencionesIntervenciones

El tratamiento está estructurado sobre la base de un modelo deetapas en el desarrollo del trastorno, desde una perspectiva biosocial-transaccional. El objetivo terapéutico global es ayudar a los pacien-tes a crear y mantener una vida que valga la pena ser vivida, deacuerdo a sus valores básicos. Las intervenciones apuntan, en formajerárquica, a los factores que atentan contra este objetivo. Cada fasedel tratamiento se focaliza en las conductas que más interfieren conlos objetivos de esa fase. Se evalúa qué conductas específicas o quéhechos ambientales –objetivos secundarios– están en la cadena queconduce hacia el objetivo primario (por ejemplo, cortarse).

Pre-tratamientoPre-tratamientoPre-tratamientoPre-tratamientoPre-tratamiento

En este estadio se desarrolla un enfoque psicoeducativo referidoa la naturaleza del trastorno y del tratamiento. Se evalúa junto con el

38. Fruzzetti (2002). Linehan (1993).

155


paciente los pros y contras de realizar o no realizar el tratamiento y sediscute el contrato terapéutico. Esto demanda normalmente dos acuatro sesiones.

Estadio 1Estadio 1Estadio 1Estadio 1Estadio 1

El objetivo primordial en este estadio es la superación deldescontrol conductual. Se busca la seguridad y estabilidad del com-portamiento en tres áreas: a) conductas que pongan en peligro la vida(conducta suicida y parasuicida, agresión y violencia, abuso y des-cuido de niños); b) conductas que interfieren con la terapia (ausen-cias, conducta inapropiada respecto de otros pacientes, conductasque conduzcan al burn out del terapeuta); c) conductas severasdisruptivas (abuso de drogas, alteración alimentaria severa, carecerde vivienda).

El énfasis en este estadio es el desarrollo de habilidades paradesempeñarse autónomamente en estas áreas. El logro de este objeti-vo da lugar a la siguiente fase del tratamiento.


El objetivo primario en esta fase es el malestar emocional, que lateoría vincula con dificultades en la experiencia emocional. El logroa obtener es la experimentación de emociones que no lleve a losextremos del embotamiento o a la escalada emocional. Un blancotípico de esta fase son las experiencias emocionales traumáticas.


El objetivo principal de la fase 3 es atender problemas vitalessignificativos, tales como estudios o trabajo. Las dos grandes estrate-gias son el entrenamiento en resolución de problemas y en gestión deproblemas (para aquellas situaciones que deben ser aceptadas, másque resueltas, a fin de minimizar las dificultades asociadas a ellas).

156



El objetivo aquí es incrementar la capacidad para disfrutar y sentir-se satisfecho de modo estable, aun frente a la incompletud (incompleteness)de la condición humana. En otras palabras, el paciente debe aprender aaceptar que aun habiendo tenido éxito en todos los objetivos preceden-tes, todos los seres humanos se enfrentan a cuestiones vinculadas con elsentido de la vida, el aislamiento y la intimidad.

FuncionesFuncionesFuncionesFuncionesFunciones

El tratamiento dialéctico-conductual puede variar considera-blemente en el modo en que es llevado adelante, pero debe cumplircon cinco funciones esenciales: el incremento de la capacidad, lageneralización de habilidades, la motivación del paciente, el incre-mento de la capacidad y la motivación del terapeuta y laestructuración del entorno.

El incremento de la capacidad se refiere al desarrollo de habilida-des de regulación emocional, de reflexión o conciencia plena(mindfulness), de tolerancia al estrés y de relación interpersonal. Lospsicofármacos pueden colaborar con este proceso de adquisición dehabilidades, atenuando conductas que podrían interferir en el apren-dizaje. Como en todo tratamiento conductual, se dedican esfuerzos ala generalización de habilidades en nuevos contextos relevantes. En loatinente a la motivación, paciente y terapeuta identifican los antece-dentes y consecuencias de una conducta problemática, y se busca unaalternativa adecuada, sobre la base de las habilidades adquiridas enlas instancias precedentes.

Como modo de incrementar la motivación de los terapeutas se sugierela formación de grupos de consulta/supervisión con reuniones semanalesen las que se discute la conceptualización del caso, se evalúa el progresodel tratamiento y el grado de motivación del terapeuta.

Por último, el terapeuta debe hacer lo posible por estructurar elentorno del paciente, esto es, lograr que el entorno no invalide las con-ductas funcionales que el paciente logre desarrollar en el tratamiento.

157


EstrategiasEstrategiasEstrategiasEstrategiasEstrategias

Como se ha mencionado anteriormente, la terapia dialéctico-conductual supone un equilibrio entre estrategias orientadas al cambio yestrategias de aceptación. Entre las primeras se cuentan el análisisconductual, el análisis de soluciones, el entrenamiento en habilidades,las estrategias de compromiso y las propias de la terapia cognitiva y laterapia conductual. Las estrategias de aceptación, por su parte, deben seraprendidas por medio de habilidades de reflexión o conciencia plena(mindfulness). Éstas suponen el aprender a observar, describir o participarde una situación, haciéndolo gradualmente, paso a paso, de modo eficaz,con una actitud no crítica. Una estrategia común de aceptación consisteen reconocer la legitimidad de una conducta dada en función de lahistoria del paciente o en función de las circunstancias presentes.

Esta terapia distingue cinco tipos de estrategias terapéuticas: lasdialécticas, las centrales, las estilísticas, las de manejo del caso y lasintegradas. Representan, quizás, el aspecto más creativo del enfoquede Linehan, pero sólo podemos mencionarlas escuetamente.

Las estrategias dialécticas son el entrar en la paradoja, el uso demetáforas, hacer de abogado del diablo, “extender” y “hacer limo-nada con los limones”. Las estrategias básicas o centrales son la va-lidación y la resolución de problemas. Entre las estilísticas se cuen-tan la comunicación recíproca y la comunicación irreverente. En-tre las del manejo del caso se encuentran las que apuntan a estructu-rar el entorno, y entre las integradas, las relativas a la consulta osupervisión de los terapeutas.39

Conclusiones

Los modelos cognitivos han generado enfoques novedosos sobrela génesis del trastorno límite de la personalidad, dando lugar a

39. Linehan, M. (1993b): “Borderline Personality Disorder”, en Barlow, D. H.(ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders. A Step-by-Step Treatment Ma-nual, New York, The Guilford Press, pp. 396-441.

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intervenciones terapéuticas que han mostrado eficacia y un desarrollocontinuo que permite abrigar esperanzas de mayores logros futuros.

Los tratamientos son multicomponentes e involucran diversostipos de intervenciones, con distintas modalidades. La habitual com-plejidad de estos casos debe encontrar un abordaje igualmente com-plejo, ni reductivo ni simplista, que incluya también intervencionesorientadas a mantener la motivación del terapeuta.


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CAPÍTULO

6. CONTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVOAL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS

POR ABUSO DE SUSTANCIAS*

Introducción

Lo que hoy en día conocemos como terapia cognitiva estándarnació en la década del 60 como un nuevo modelo teórico-clínico dela depresión (Beck, 1967). El equipo de investigación de la Univer-sidad de Pennsylvania liderado por Aaron T. Beck tuvo éxito engenerar un nuevo abordaje psicoterapéutico que sumaba, a su consi-derable eficacia, las virtudes de una duración relativamente breve yla documentación de estos logros en estudios controlados de acuerdoa estándares de investigación clásicos.

La terapia cognitiva de la depresión de Beck fue descripta endetalle en el manual de tratamiento, publicado en 1979 (Beck, 1979/traducción castellana, 1983). Alrededor de dos tercios de los pacien-tes tratados con terapia cognitiva habían mostrado mejorías clínicamentesignificativas, resultado comparable con el de las medicaciones

* Publicado originalmente en Eradicciones (http://www.eradicciones.org.ar).

(http://www.eradicciones.org.ar).

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antidepresivas. El éxito del tratamiento cognitivo de la depresióndisparó un verdadero boom de investigación en este campo, y durantela década siguiente se desarrollaron mucho nuevos tratamientos ins-pirados en estos principios teóricos, que abarcaban muchas nuevasprovincias de la psicopatología. Así, en la década del 80 se desarro-llan tratamientos cognitivos para trastornos de ansiedad, de la ali-mentación y de la personalidad. Aunque, como era esperable, laeficacia de los abordajes cognitivos resultó muy variable para estosdiferentes trastornos, pronto quedó claro que los modelos cognitivosestaban destinados a escribir una página importante en la historiade la psicopatología y la psicoterapia.

Así las cosas, a fines de la década de los 80 un grupo de laUniversidad de Pennsylvania (Beck, Wright, Newman y Liese) seabocó a la investigación de los trastornos por abuso de sustancias. Elorigen de este interés está claramente expresado en el prefacio dellibro en el que se plasmaron los resultados de esa investigación:

En una época, el “counseling para la rehabilitación delabuso de drogas” era considerado un área de especialidaden el campo de la psicoterapia –ahora es evidente que casitodos los que se dediquen a la práctica clínica se encontra-rán con pacientes que usan y abusan de drogas. Por lo tanto,sería deseable que todos los profesionales de la salud men-tal recibiesen algún tipo de entrenamiento de rutina en losfenómenos sociales y psicológicos que constituyen los tras-tornos por adicción” (Beck, A. T.; Wright, F. D.; Newman,C. F. y Liese, B., 1993, p. ix).

Al avanzar la investigación orientada al desarrollo de tratamien-tos para los trastornos del ánimo, de la ansiedad y la personalidad suce-dió lo esperable: se hizo evidente la gran comorbilidad entre estas pato-logías y el abuso de sustancias. El desarrollo de tratamientos cognitivoscomenzó a mostrar resultados interesantes: en algunos casos el trata-miento exitoso del trastorno primario derivaba en un atemperamientoo aun desaparición del abuso de sustancias comórbido. Pero, en otroscasos, la situación era inversa: el tratamiento, eficaz en sujetos

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6. CONTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS...

comórbidos, parecía estar limitado por un trastorno de abuso que eraimpermeable a esa terapéutica. En el caso de la fobia social, por ejem-plo, resultó frecuente encontrar que el afrontamiento de lasintomatología ansiosa había constituido la puerta de entrada al abusode alcohol. En muchos casos esta estrategia de afrontamiento puede serabandonada cuando la terapia cognitiva logra modificar la cognicióny la conducta del paciente. Contando con nuevas y más funcionaleshabilidades de afrontamiento, el paciente ya no encuentra sentido enapelar al alcohol. En otros casos, sin embargo, el alcoholismo ha toma-do ya vuelo propio y se constituye como una patología severa per se.Para estos pacientes la mera erradicación del trastorno de ansiedad yano resulta un tratamiento suficiente.

Principios básicos de los modelos cognitivos

Si bien hay múltiples modelos cognitivos, existen algunos prin-cipios básicos comunes a ellos. Estos modelos ven a la cognicióncomo una variable mediacional entre los estímulos presentes en unasituación y la respuesta relacionada con éstos. A diferencia de losmodelos conductistas, el estímulo no es considerado una mera mag-nitud físico-química. Como suele decir A. T. Beck, “lo que nos im-porta no es la situación en sí, sino lo que ella significa para nuestropaciente” (Beck, 1967). En lo que se conoce como esquema A-B-C(por las iniciales inglesas de cada sustantivo), se postula que el accesoal sistema de creencias (beliefs) de la persona es lo que nos da la clavepara comprender la conexión entre el estímulo situacional (antecedent)y la conducta resultante (conduct).

Llevado al plano del abuso de sustancias, el modelo cognitivosostiene que las acciones de consumo van acompañadas de creenciasdisfuncionales, que pueden tanto disparar como mantener la con-ducta de abuso. Una persona con fobia social normalmente tiene lacreencia de que es socialmente incompetente. Suele descubrir deforma más o menos casual que el alcohol puede cambiar esta manerade pensar, haciéndolo sentir de buen ánimo y llevándolo a una con-ducta más desinhibida. El paciente desarrolla, así, una nueva creencia:

164


“soy socialmente incompetente a menos que tome alcohol cuando sepresenta una situación social”.

El estímulo deviene tal en virtud de su relación con ese sistemade creencias. En otras palabras, una situación puede revestir un riesgode consumo para una persona y ser completamente neutra para otra.En este ejemplo vemos cómo la situación social se convierte en unestímulo para consumir alcohol.

Otro principio fundamental de estos modelos es la postulaciónde una interdependencia entre cognición, emoción y conducta. Laforma en que interpreto una situación es congruente con el estado deánimo que acompaña a esa interpretación de la realidad. Mi forma decomportarme respecto de esta situación también ha de ser congruentecon el sentido que a ella he asignado. De esto se desprende que cual-quier cambio en la cognición, la emoción o la conducta provocará,necesariamente, un cambio en los otros sistemas. Todos los tratamien-tos inspirados en este paradigma constan de intervenciones orienta-das a provocar cambios en el plano cognitivo, en el emocional y en elconductual. Naturalmente, estos tratamientos son más conocidos porlas intervenciones cognitivas, pero no se limitan a ellas. Si el pacien-te con fobia social antes mencionado llegara a convencerse de que escompetente socialmente (cambio cognitivo), el uso de alcohol ya nole resultaría necesario. Pero es difícil que cambie de parecer sin habercambiado previamente su conducta (recurriendo, por ejemplo, a laexperimentación conductual).

Los modelos cognitivos adhieren, en general, a una visiónintegradora de la psicopatología. En forma congruente con una con-cepción biopsicosocial de la enfermedad mental, consideran que losmodelos psicopatológicos deben integrar los factores en juego entodos estos órdenes, renunciando a los modelos reductivos. En estesentido, la teoría cognitiva aspira sólo a dar una nueva perspectivasobre las patologías de abuso de sustancias, pero no pretende sostenerque la alteración de la cognición sea la única causa eficiente de estasalteraciones. En el campo clínico, esto implica postular que el trata-miento cognitivo es un instrumento útil en una estrategia terapéuticaglobal que puede y suele incluir otras herramientas curativas de índo-le química, psicológica o social.

165


La teoría cognitiva sostiene que los trastornos mentales se ca-racterizan por modos de procesar la información y por productos cog-nitivos que son, a la vez que patológicos, específicos de ese trastorno.En términos generales, la cognición patológica se caracteriza por surigidez y su idiosincrasia. El tratamiento apunta a identificar y luegosometer a crítica las cogniciones disfuncionales del paciente.

El terapeuta no intenta interpretar sino comprender cómo elpaciente se representa la realidad en el área que resulta conflictiva.Para eso se hace necesario que el paciente monitoree su cogniciónen los momentos críticos, tales como las urgencias de consumo(cravings). El monitoreo y registro de cogniciones en ese momentoapuntan a que el paciente tenga una representación clara del pensa-miento y ánimo que acompañan a la conducta de consumo, demodo que ésta se vuelva más entendible y, por ende, más modifica-ble. Una vez identificadas esas cogniciones, paciente y terapeutatrabajan en equipo para evaluar y debatir estos modos de pensar,tratándolos como hipótesis que deben sustentar su razonabilidad o,al menos, su utilidad.

Modelos cognitivos del abuso de sustancias

Hay varios modelos cognitivos que dan cuenta del abuso desustancias. El que aquí describimos es el de Beck, Wright, Newman yLiese, de 1993, que integra en buena medida las ideas de modelosprevios. Los modelos cognitivos se representan gráficamente para sumejor comprensión, y suelen tener una forma circular, que apunta arepresentar el modo en que la patología se mantiene.

En el inicio del modelo tenemos el estímulo activante, que pue-de ser interno o externo. Un estímulo externo puede ser estar en unareunión de amigos que consumen drogas, encontrarse con el provee-dor de drogas o recibir una cantidad de dinero. Entre los estímulosinternos hallamos los estados de ánimo decaído, la ansiedad o elaburrimiento. Es interesante remarcar que la misma tensión generadapor el debate entre consumir o no puede convertirse en la situaciónde riesgo que busca ser aplacada... por medio del consumo.

166


Estos estímulos, internos o externos, activan creenciasanticipatorias, referidas en general al placer o alivio asociado con elconsumo. Suelen estar acompañadas de creencias implícitas del tipo“no puedo escapar” o “es inevitable que consuma”. Éstos constituyenuno de los blancos centrales en el tratamiento, pero no son accesiblesde inmediato, sino por medio de las cogniciones puntuales generadaspor su activación.

La activación de las creencias se manifiesta bajo la forma depensamientos automáticos, pensamientos breves que aparecen espon-táneamente, acompañando en estas patologías la urgencia de consu-mo (craving). Como vemos, ciertas creencias se relacionan con laaparición de la urgencia y este estado, a su vez, da lugar a otras creen-cias. A estas últimas las denominamos “creencias permisivas”. La fun-ción de éstas es derribar las barreras que aún se interponen entre lapersona y el consumo. “Si aspiro un poquito no va a pasar nada”, “mehe portado bien y me merezco tomar un poco como premio”, sonejemplos de este tipo de creencias.

Una vez activadas estas cogniciones, el foco atencional virahacia consideraciones de estrategia instrumental, esto es, hacia elcómo procurarse la sustancia. Las creencias facilitadoras, entonces,preceden a la acción de procurarse la droga y sirven como justificati-vos de lo que va a hacerse. Al obtener la droga, se continúa en el usoo bien se lo retoma, con lo que tiene lugar la recaída.

Figura 1. El modelo cognitivo del abuso de sustanciasde Beck y colaboradores.

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El tratamiento cognitivo del abuso de sustancias

Los tratamientos cognitivos suelen tener una estructura básicasimilar, con algunas particularidades específicas de la patología queconstituye el blanco terapéutico. Esa estructura básica se compone delos siguientes pasos:

• Diagnóstico y evaluación, incluyendo instrumentos creadosespecíficamente para evaluar características cognitivas.

• Conceptualización del caso, formulación que nos permita com-prender por qué el paciente llega a ser afectado por el problemay por qué le ocurre en un momento preciso. Esto incluye losdistintos niveles de la cognición, desde las creencias nucleares alos pensamientos automáticos, las experiencias infantiles rele-vantes y las estrategias compensatorias desarrolladas.

• Psicoeducación, incluyendo la formulación cognitiva del cua-dro y la naturaleza del tratamiento, obteniendo el consenti-miento informado del paciente.

• Tratamiento propiamente dicho, en el que se aplican herra-mientas cognitivas, conductuales y experienciales. El trata-miento propiamente dicho tiene una secuencia lógica más omenos regular: a) identificación y monitoreo de pensamien-tos automáticos; b) relación entre pensamientos, emocionesy conducta; c) evaluación de la razonabilidad o utilidad delos pensamientos automáticos disfuncionales; d) sustituciónde esos pensamientos por otros más compatibles con la evi-dencia recogida; e) modificación de las creenciasdisfuncionales.

• Prevención de recaídas y recidivas, un aspecto central del trata-miento en patologías como el abuso de sustancias, en las quelas recaídas y recidivas son fenómenos frecuentes.

Si bien esta estructura básica también se aplica en el abuso desustancias, la terapéutica cognitiva de las adicciones incluye algunosaspectos específicos. El manejo de las urgencias de consumo (cravings)es uno de ellos. El modelo distingue entre cuatro tipo de urgencias: a)

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las que surgen en respuesta a síntomas por abstinencia; b) las quesurgen en respuesta a la falta de placer; c) las que surgen por haberseconstituido como respuesta condicionada a estímulos relacionadoscon la droga y d) las que surgen en respuesta a deseos hedónicos.

El terapeuta debe, en primer lugar, comprender la experienciadel paciente. Hacer terapia cognitiva supone esforzarse por ver elmundo a través de los ojos del paciente.

Las herramientas para manejar estas urgencias son varias: técni-cas de distracción, de imaginería, flashcards (tarjetas en las que elpaciente escribe las conclusiones alcanzadas en sesión, de modo derecordarlas en el momento preciso), planificación de actividades yrespuesta racional a los pensamientos automáticos relacionados conla urgencia de consumo.

Otro aspecto importante es el entrenamiento en resolución deproblemas. Los pacientes que abusan de sustancias suelen ser pococompetentes en la resolución de problemas, ya que no es inusual queapelen al consumo toda vez que enfrentan un problema que no estánseguros de poder resolver. Esto genera un círculo vicioso que lleva auna creciente incompetencia, lo que deriva en una mayor probabili-dad de apelar al consumo. El entrenamiento en resolución de proble-mas ofrece una alternativa al espiral de este círculo vicioso.

Como puede observarse, todas estas intervenciones suponen prác-ticas y actividades fuera de sesión. La terapia cognitiva ha sido laprimera en reconocer la importancia de las actividades intersesión, ala que les da una importancia equivalente –si no mayor– a las de lasactividades intrasesión. Las tareas tienen varios propósitos: poner aprueba las creencias disfuncionales del paciente, aumentar la sensa-ción de dominio del paciente sobre una situación problemática, fa-vorecer la autonomía del paciente.

Este último aspecto es importante en lo que hace a la relaciónterapéutica, ya que uno de los aspectos específicos de esta relación enel tratamiento de estas patologías es lo que llamamos reatribución de laresponsabilidad. Los terapeutas cognitivos ya habían observado altera-ciones del sentido de responsabilidad en pacientes depresivos (Beck,1967) y en pacientes obsesivos (Salkovskis, 1997). En los pacientesque abusan de sustancias es común encontrar una atribución externa

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del uso de sustancias; el abuso es atribuido a factores de presión exter-na, a experiencias infantiles traumáticas o a condiciones sociales ad-versas. Esta visión de las cosas tiene para el paciente el beneficio delibrarlo de la culpa, pero favorece también una sensación–disfuncional por infundada– de imposibilidad de dominar la con-ducta de consumo.

La reatribución de la responsabilidad es un punto clave, también,para evitar las reacciones emocionales negativas que suelen albergarlos terapeutas respecto del paciente adicto. Los terapeutas suelen sentirfrustración, furia e impotencia frente a pacientes que no se sientenresponsables de lo que les ocurre y que una y otra vez recaen en lasmismas conductas disfuncionales. La reatribución de la responsabili-dad define claramente los roles del paciente y del terapeuta: al profe-sional le cabe el proveer nuevas estrategias para lograr la abstinenciapero el dejar de consumir es responsabilidad exclusiva del paciente.

Para manejar los sentimientos negativos hacia el paciente losterapeutas cognitivos pueden recurrir, naturalmente, a la supervisión,pero una de las tareas que allí se les encomienda es la de debatir suspropias cogniciones disfuncionales respecto del paciente. “No va acambiar nunca”, “me está tomando el pelo”, “nada funciona”, sonpensamientos automáticos disfuncionales comunes en los terapeutasque trabajan con este tipo de patologías. Algo de esto puede hacerse,inclusive, en sesión con el paciente, de modo de mostrarle cómo elterapeuta aplica los mismos recursos para pensar en forma más equili-brada respecto de la relación de trabajo que une a ambos.

Como en toda patología crónica, los tratamientos cognitivosapuntan, también, a lograr un cambio en la visión general de la vidaque el paciente tiene. Algunas técnicas psicoterapéuticas puedentener un gran impacto en el corto plazo, pero diluirse en el tiempo enla medida en que el paciente no haga cambios más globales (Vetere yRodríguez, 2004).

Aceptar la cronicidad del problema, desarrollar adecuadas ha-bilidades para la resolución de problemas, desarrollar un proyecto devida que dé sentido a la propia existencia son objetivos que vanmucho más allá del uso, por ejemplo, de la relajación en el manejode los cravings, por útil que pueda resultar esta intervención. Los

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frecuentes trastornos de la personalidad que presentan las personasque abusan de sustancias deben ser enfrentados con un tratamientoadecuado si se aspira a mantener los logros terapéuticos de un proto-colo de tratamiento cognitivo para poner fin a la conducta adictiva.

Conclusiones

La terapia cognitiva es una herramienta útil en el tratamiento delas patologías de abuso de sustancias. Su relativa simplicidad teóricano debe llevar a engaño, sin embargo, sobre la complejidad de suejecución. Conducir adecuadamente este tipo de tratamientos supo-ne dominar tanto la teoría como un amplio espectro de técnicas espe-cíficas. Es deseable que los terapeutas hayan aprendido, previamente,a manejar competentemente trastornos del ánimo y de la ansiedadcon un abordaje cognitivo. La habilidad para hacer lo propio contrastornos de la personalidad es casi siempre requerida, por lo quepuede concluirse que este tipo de tratamientos debe ser llevado acabo por terapeutas con un considerable conocimiento de terapiacognitiva y con una razonable experiencia con diversos tipos de pa-cientes. Como ha señalado sabiamente David Barlow (Barlow yHoffman, 1997), una de las grandes dificultades en la diseminaciónde la psicoterapia es el tiempo y esfuerzo que demanda el entrena-miento de los terapeutas.

Los tratamientos cognitivos presentan la ventaja de estar clara ydetalladamente descriptos en los manuales de tratamiento. Esto faci-lita la comprensión y la replicación de los métodos. Se espera, sinembargo, que el entrenamiento sea dirigido por un experto que cuen-te con el reconocimiento de alguna de las sociedades de terapiacognitiva locales o internacionales. En la Argentina, la AsociaciónArgentina de Terapia Cognitiva; en Latinoamérica, la AsociaciónLatinoamericana de Psicoterapia Cognitiva; en Estados Unidos, laAmerican Association of Behavior Therapy y la American Academyof Cognitive Therapy; en Europa, la European Association ofBehaviour and Cognitive Therapies, y en el plano internacional laInternational Association of Cognitive Psychotherapy.

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Esta preocupación se basa en los datos revelados en estudios deefectividad, que comparan la eficacia alcanzada por los tratamientosen el contexto de investigación y en el contexto de aplicación (vali-dez externa). Estos estudios señalan a la calidad del entrenamiento delos terapeutas como una de las variables que pueden incidir sobre losresultados de las intervenciones psicológicas.

Más allá de estas dificultades, comunes a toda intervención psi-cológica, la terapia cognitiva se revela como un promisorio elemen-to de la panoplia terapéutica en el abordaje de las patologías relacio-nadas con el abuso de sustancias.


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CAPÍTULO

7. EL INSOMNIO

El insomnio es un problema frecuente en la vida diaria y en laconsulta médica y psicológica. Se habla de insomnio primario cuan-do éste es el problema central; se habla de insomnio secundario cuan-do el problema para dormir es un síntoma de otra patología, porejemplo, un trastorno mental como la depresión.

El insomnio puede causar molestias, ansiedad y sensación depérdida de control sobre el sueño. Sus causas son múltiples, y puedenir desde hábitos inadecuados hasta patologías mentales severas o pro-blemas respiratorios.

Se denomina insomnio inicial a la dificultad para conciliar elsueño. El insomnio medio es aquel en el que la persona se duermedespertándose en la mitad de la noche. También puede manifes-tarse como un sueño superficial y poco reparador durante la fasemedia del dormir. El insomnio terminal consiste en despertarse doso tres horas antes de lo normal y no lograr dormirse otra vez.

El insomnio tiene causas múltiples. Hay gente que es más vulne-rable que otra, hay personas que están expuestas a un stress persistente,


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mientras que en otros casos el insomnio es producto de muchas no-ches de sueño desordenado y fragmentado. Levantarse constantementepor la noche para atender a un bebé que no duerme bien, por ejem-plo, puede dar lugar a un problema de sueño duradero en la madre oel padre, que continúa aun cuando el bebé ha logrado dormir toda lanoche.

En otros casos las dificultades del sueño pueden deberse a unarespiración inadecuada. La apnea (falta de aire) del sueño es un pro-blema serio que debe ser atendido por un médico experto.

Los distintos tipos de insomnio secundario se vinculan con pa-tologías mentales diferentes: el insomnio inicial es común en pacien-tes con depresiones crónicas leves, el insomnio medio en pacientesansiosos y el terminal en pacientes con depresiones severas con sínto-mas melancólicos.

Las crisis de pánico nocturnas, por ejemplo, tienen lugar a los 90minutos de irse a dormir. En los pacientes con ansiedad generalizada,la preocupación y la tensión muscular pueden generar tanto insom-nio inicial como medio.

La higiene del sueño

Hay una tendencia a recurrir al uso de medicación para facilitarla conciliación o la duración del sueño. Si bien la medicación puedeser una herramienta terapéutica muy valiosa, su administración debeestar en manos de un médico competente, preferentemente un psi-quiatra o alguien con formación en medicina del sueño.

De todos modos, la mayor parte de los problemas de sueño seresuelven observando algunas reglas básicas. Podemos controlar lahipertensión arterial tomando medicación antihipertensiva, perosiempre es mejor comenzar por cambiar la dieta, reduciendo la salconsumida. Con el insomnio tenemos una situación similar. A conti-nuación le ofrecemos una lista de cuestiones a tener presente si sedesea dormir bien.

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7. EL INSOMNIO ME TIENE TAN PREOCUPADO QUE NO ME DEJA DORMIR

1. Mantener un horario regular para irse a dormir1. Mantener un horario regular para irse a dormir1. Mantener un horario regular para irse a dormir1. Mantener un horario regular para irse a dormir1. Mantener un horario regular para irse a dormiry levantarsey levantarsey levantarsey levantarsey levantarse

Los horarios para dormir no están determinados biológicamente,son hábitos adquiridos culturalmente, por eso los padres deben educara sus bebés para que duerman de noche. Los seres humanos aprendierona dormir de noche para aprovechar la luz del día cuando no existía laenergía eléctrica. Si este hábito es alterado sistemáticamente (por ejem-plo, por un trabajo en turnos variables como el de los enfermeros)puede resultar difícil conciliar el sueño y que éste sea continuo.

2. Dormir en un lugar silencioso, donde la estimulación2. Dormir en un lugar silencioso, donde la estimulación2. Dormir en un lugar silencioso, donde la estimulación2. Dormir en un lugar silencioso, donde la estimulación2. Dormir en un lugar silencioso, donde la estimulaciónsensorial sea mínimasensorial sea mínimasensorial sea mínimasensorial sea mínimasensorial sea mínima

Para dormir bien debemos retirar nuestra atención del mundoexterior. Nuestra mente está diseñada para atender a los ruidos inten-sos, que pueden representar señales de peligro. La televisión puedeser una fuente de poderosos estímulos, aunque no lo notemos. Ver unvideoclip, por ejemplo, implica muchas veces bombardear el cerebrocon estímulos intensos de breve duración, que demandan un intensoprocesamiento mental.

3. Evitar ver tele, preocuparse, trabajar3. Evitar ver tele, preocuparse, trabajar3. Evitar ver tele, preocuparse, trabajar3. Evitar ver tele, preocuparse, trabajar3. Evitar ver tele, preocuparse, trabajar, leer o comer, leer o comer, leer o comer, leer o comer, leer o comeren la camaen la camaen la camaen la camaen la cama

Todas estas actividades son incompatibles con el dormir. Comola conciliación del sueño es producto de un condicionamiento, eje-cutar acciones incompatibles con el dormir puede dar lugar alcondicionamiento opuesto. Si siempre veo tele en la cama y siempreme duermo en un sofá, la visión del sofá dará lugar a las ganas dedormir, mientras que la visión de la cama activará mi mente e impe-dirá que concilie el sueño adecuadamente.

Cuando una persona no puede dormir muchas veces se preocu-pa por esto, imaginando consecuencias catastróficas (“si no puedodormir, mañana me bocharán en el examen”). Esto activa el sistemanervioso simpático, que prepara al cuerpo para enfrentar el peligro y,

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entre otras cosas, se asegura de que estemos bien despiertos para en-frentar el peligro.

4. No tomar alcohol cerca de la hora de irse a dormir4. No tomar alcohol cerca de la hora de irse a dormir4. No tomar alcohol cerca de la hora de irse a dormir4. No tomar alcohol cerca de la hora de irse a dormir4. No tomar alcohol cerca de la hora de irse a dormir

Mucha gente cree que tomar alcohol ayuda a dormir. Si bien escierto que el alcohol puede generar somnolencia, no es menos ciertoque genera insomnio medio. Los alcohólicos, de hecho, siempre tie-nen dificultades para dormir.

5. No hacer ejercicio físico intenso cerca de la hora de irse5. No hacer ejercicio físico intenso cerca de la hora de irse5. No hacer ejercicio físico intenso cerca de la hora de irse5. No hacer ejercicio físico intenso cerca de la hora de irse5. No hacer ejercicio físico intenso cerca de la hora de irsea dormira dormira dormira dormira dormir

Muchas personas afectadas por insomnio creen que si se cansanmucho antes de dormir les será más fácil conciliar el sueño. Esto no esasí. La actividad física durante el día ayuda a dormir, pero cuando sela realiza tarde a la noche tiene el inconveniente de ponernos enalerta y abiertos a los estímulos, que es la condición opuesta a la quenecesitamos para dormir.

6. Mantener un buen nivel de actividad física durante el6. Mantener un buen nivel de actividad física durante el6. Mantener un buen nivel de actividad física durante el6. Mantener un buen nivel de actividad física durante el6. Mantener un buen nivel de actividad física durante eldía; evitar el sedentarismo y la inactividad hogareñadía; evitar el sedentarismo y la inactividad hogareñadía; evitar el sedentarismo y la inactividad hogareñadía; evitar el sedentarismo y la inactividad hogareñadía; evitar el sedentarismo y la inactividad hogareña

Cuando nuestro día ha sido activo y pleno, cuando hemos cami-nado mucho o practicado algún deporte en la mañana o tempranopor la tarde, nos vamos a la cama distendidos y con mucho más deseode dormir.

7. Ser prudente con el consumo de bebidas y sustancias7. Ser prudente con el consumo de bebidas y sustancias7. Ser prudente con el consumo de bebidas y sustancias7. Ser prudente con el consumo de bebidas y sustancias7. Ser prudente con el consumo de bebidas y sustanciasque afectan el sueñoque afectan el sueñoque afectan el sueñoque afectan el sueñoque afectan el sueño

El consumo inmoderado de sustancias activantes puede compli-car el sueño. El café, en particular, es un poderoso activante del siste-ma nervioso simpático y, por tanto, nos mantiene despiertos. Debeevitarse también el consumo de bebidas como el speed, que tienecafeína y taurina, las gaseosas (muchas tienen cafeína), y el fumar

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marihuana (contrariamente a lo que la gente cree, puede ser muyactivante). Las medicaciones para bajar de peso pueden causar in-somnio; el té y el mate también son activantes, pero en medida mu-cho menor respecto del café.

Muchos remedios pueden alterar el sueño, consúltelo con sumédico.

8. No automedicarse; no tomar medicación ansiolítica8. No automedicarse; no tomar medicación ansiolítica8. No automedicarse; no tomar medicación ansiolítica8. No automedicarse; no tomar medicación ansiolítica8. No automedicarse; no tomar medicación ansiolíticau hipnótica sin supervisión médica experta y continuau hipnótica sin supervisión médica experta y continuau hipnótica sin supervisión médica experta y continuau hipnótica sin supervisión médica experta y continuau hipnótica sin supervisión médica experta y continua

Los ansiolíticos y los hipnóticos (medicación para dormir) noson caramelos, son sustancias de efectos potentes que deben serprescriptos por personas competentes en la materia. Su uso continuosin supervisión médica puede generar dificultades para dormir mayo-res a las que hicieron que la persona empezara a tomarlos. Losansiolíticos dan lugar a tolerancia (necesidad de aumentar la dosispara lograr un mismo efecto) y dependencia. Al dejar la medicaciónabruptamente el paciente puede experimentar un efecto rebote des-agradable, caracterizado por la irritabilidad, la inquietud, la tensióny... la incapacidad de dormir.

Desde el punto de vista psicológico, la persona empieza a creerque sólo dormirá si toma su medicación. Esto hace que, si no cuentacon ella, piense que no podrá dormir. Esto es una predicción amena-zante y, como tal, activa el sistema de defensa. ¿Qué hace este sistema?Despertarnos para enfrentar el peligro. En consecuencia, si no tene-mos la pastilla... no pegamos un ojo.

9. No comer excesivamente antes de irse a dormir9. No comer excesivamente antes de irse a dormir9. No comer excesivamente antes de irse a dormir9. No comer excesivamente antes de irse a dormir9. No comer excesivamente antes de irse a dormir

Un estómago repleto de comida genera sensacionesdisplacenteras que dificultan la conciliación del sueño. Irse a la camamuerto de hambre genera el mismo efecto.

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10. No quedarse en la cama más de 15 a 20 minutos10. No quedarse en la cama más de 15 a 20 minutos10. No quedarse en la cama más de 15 a 20 minutos10. No quedarse en la cama más de 15 a 20 minutos10. No quedarse en la cama más de 15 a 20 minutossi no se logra dormirsi no se logra dormirsi no se logra dormirsi no se logra dormirsi no se logra dormir

Es muy común que los insomnes den vueltas en la cama pormucho tiempo, buscando dormirse “a lo guapo”, tozudamente, comosi se tratase de una cuestión voluntaria. Si luego de 15 o 20 minutosno logra dormirse, levántese. Salga del dormitorio y busque relajarseen otro sector de la casa. Hay que evitar por todos los medios que eldormitorio quede asociado con el insomnio.

11. Buscar relajarse, no dormirse11. Buscar relajarse, no dormirse11. Buscar relajarse, no dormirse11. Buscar relajarse, no dormirse11. Buscar relajarse, no dormirse

Dormirse es un acto involuntario. Obligarse a dormir es imposi-ble. Relajarse, en cambio, es un acto voluntario. Usted puede realizaractividades relajantes; el sueño vendrá solo una vez que usted estésuficientemente relajado.

Siéntese en un lugar cómodo y tome aire lentamente. Retenga elaire por cuatro segundos y luego exhale lentamente por la boca. Re-pita esto por cuatro minutos. Este sencillo ejercicio ayuda a lograruna relajación importante.

Otro modo de relajarse es tomar un baño de inmersión con aguacaliente unos 45 minutos antes de irse a dormir. La temperatura delagua activa la respuesta parasimpática, distendiendo la musculatura.No se quede demasiado tiempo en el agua y levántese lentamente; lapresión arterial baja y esto puede dar lugar a mareos. Consúltelo consu médico, esto puede estar contraindicado en personas hipotensas.

12. Evitar las siestas12. Evitar las siestas12. Evitar las siestas12. Evitar las siestas12. Evitar las siestas

Si tiene problemas de sueño es mejor que trate de dormir por lanoche de un tirón. Las siestas toman parte de las 6 a 8 horas de sueñoque la mayor parte de la gente necesita, y hacen que la persona estédespierta en horarios de madrugada.

La mayor parte de las dificultades del sueño desaparecen si seaplican estas reglas. Si el problema subsiste, es importante hacer unaconsulta rápida. Las alteraciones del sueño pueden tener consecuencias

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importantes: la falta de sueño en pacientes con trastorno bipolar pue-de dar lugar a crisis hipomanícas o maníacas; la hipersomnia (sueñoexcesivo) puede ser un síntoma de una depresión atípica y mantenerel problema.

Los tratamientos

Como dijimos antes, hay tratamientos farmacológicos y psicoló-gicos. La terapia cognitivo-conductual incorpora las estrategiasconductuales cuya lista acabamos de dar, y a ellas suma el trabajo conciertas creencias disfuncionales comunes en pacientes insomnes. Porejemplo, hay gente que cree que se debe dormir siempre 8 horas, peroesto no es así. Hay gente que sólo necesita dormir 6 horas y media. Siesta persona cree que debe dormir ocho horas, terminará por prolongarel sueño y dará lugar a un problema innecesario, forzándose.

Cuando se aplica al insomnio primario, esta terapia se puederealizar en unas cuatro sesiones.

Si el insomnio es secundario a un problema de ansiedad, laterapia cognitiva es particularmente adecuada, ya que puede resol-ver exitosamente la mayor parte de esas patologías en tratamientosque tienen una duración promedio de unas 20 sesiones.

Los tratamientos combinados (terapia cognitiva máspsicofármacos) pueden ser más efectivos en algunas situaciones.

EPÍLOGO

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CAPÍTULO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DELAS TERAPIAS COGNITIVAS

La terapia cognitiva es la forma de psicoterapia que más se hadesarrollado en los últimos veinte años. Prochaska y Norcross (2003)lo han expresado muy claramente:

Probablemente la predicción más segura de la dirección quetomará la terapia cognitiva es la de la mejora continua. Lasterapias cognitivas en general, y la de Beck en particular, sonlas orientaciones que crecen con mayor rapidez y a las que sededica mayor investigación en el panorama actual. Las razo-nes de su popularidad son manifiestas: la terapia cognitivaestá muy bien explicada, es relativamente breve, se la haevaluado mucho, es compatible con la medicación y estácentrada en los problemas. Pongámoslo de esta manera: sinos viésemos obligados a comprar acciones de cualquierforma de terapia psicológica, la cognitiva de Beck sería laapuesta más segura, por lo menos de aquí a cinco años.

Los principios básicos de los tratamientos cognitivos han sidoaplicados a una enorme variedad de problemas clínicos, que van

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desde la patología psiquiátrica severa, como los síntomas psicóticos,hasta aplicaciones en psicología de la salud, como el tratamiento deldolor crónico.

Por lo tanto, no es arriesgado afirmar que las terapias cognitivasson la forma de psicoterapia que caracteriza a este tiempo, sin que seavizore todavía una forma alternativa de tratamiento que pueda dis-putarle ese lugar.

En unas pocas líneas trataremos de reseñar los principales temasde debate actual en el campo de las terapias cognitivas, para arrojarluz sobre las direcciones futuras de su desarrollo.

Factores comunes de la psicoterapia y tratamientosbasados en la evidencia

El movimiento en pro del desarrollo y la difusión de los trata-mientos basados en la evidencia tuvo gran impulso en la década delos 90. Se consolidó institucionalmente a través de la creación deagencias que generaban listas y establecían niveles de intervencionespsicológicas con base empírica adecuada, teniendo un papel cre-ciente en la asesoría de los hacedores de política en salud mental. Estefenómeno se ha dado tanto en los Estados Unidos como en Europa.

Las terapias cognitivas tienen un papel destacado en este movi-miento ya que, como señalaban Prochaska y Norcross en la cita ante-rior, se las ha investigado mucho. La solidez de su base empírica es, dehecho, una de las grandes fortalezas del paradigma cognitivo. Sonmuy pocas las modalidades de psicoterapia que cuentan con una baseempírica comparable.

No hay muchas dudas de que el movimiento en favor de los trata-mientos basados en la evidencia continuará creciendo. Este crecimientoserá solidario del desarrollo y predominio de las terapias cognitivas.

Existen, sin embargo, algunas objeciones importantes a este en-foque. Nos detendremos en una de las más importantes, a fin de valo-rar su potencial impacto en las terapias cognitivas.

Los trabajos de Michael Lambert (1992) y Larry Beutler (1992)sobre la eficacia de la psicoterapia han planteado el adagio del

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EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS

pájaro dodo de Alicia en el País de las Maravillas: “todos han ganado,y todos merecen premios”. Según esta perspectiva, las distintas for-mas de psicoterapia tendrían una eficacia similar, debida a factorescomunes presentes en todo tratamiento psicológico. Dicho de otromodo, el cambio producido por la psicoterapia estaría mucho másvinculado con los factores comunes a todo tratamiento psicológicoque con las diferencias técnicas.

Esta afirmación parece encontrar asidero, por ejemplo, en laterapéutica de la depresión. Por cierto, Lambert y Beutler no soninvestigadores improvisados. La terapia cognitiva de Beck (Beck,Rush, Shaw y Emery, 1979) y la terapia interpersonal de Klerman(1984) tienen una eficacia idéntica, si bien difieren bastante en elplano técnico.

Pero este enfoque también presenta anomalías. Los estudios deresultados en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, por ejem-plo, y especialmente los referidos al trastorno obsesivo-compulsivo,muestran una clara superioridad de las intervenciones cognitivo-conductuales respecto de muchas otras terapias. A diferencia de loque ocurre en la depresión, el efecto de la expectativa de resultadospositivos es prácticamente nulo en los pacientes con trastorno obsesi-vo-compulsivo.

Otro ejemplo, esta vez por la negativa, puede hallarse en laaplicación de terapia interpersonal a pacientes con depresión y abu-so de sustancias, que está contraindicado en virtud de estudios deresultados negativos.

Por ende, si bien podemos acordar con que los factores comunesde la psicoterapia actúan más allá del marco teórico específico, tam-bién es cierto que el valor terapéutico de estos factores comunes no esigual para cualquier patología.

En todo caso, resulta claro que los que impulsan una visióntransteórica de la psicoterapia y del cambio humano seguirán siendouna minoría, al menos en el futuro cercano.

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Integración en psicoterapia

Supongamos, sin embargo, que la visión transteórica llegaraa imponerse en el campo. Aún aceptando el dictamen de Beutlery Lambert, lo cierto es que la terapia cognitiva ha demostrado ser,al menos hasta ahora, la forma de psicoterapia que mejor se prestaa la integración, al menos en el plano técnico. De hecho, una grancantidad de los impulsores del movimiento de integración de laspsicoterapias proviene del marco cognitivo o del conductual, comoes el caso de Marvin Golfried. En la Argentina, son los terapeutascognitivos y los sistémico-estratégicos el público más interesadoen la obra de Beutler, Lambert y Norcross. Todos ellos han visita-do el país por invitación de grupos de orientación cognitiva ysistémico-estratégica.

Para ilustrar la vocación integradora de las terapias cognitivas,tomemos por ejemplo el tratamiento diseñado por Tom Borkovec(Borkovec, Newman y Castonguay, 2003) para el trastorno de ansie-dad generalizada. En él se complementan recursos cognitivos,conductuales, experienciales e interpersonales. Como agudamenteseñala Borkovec (2006), sus maestros en terapia conductual le ense-ñaron a basar su terapia en investigación básica, pero no dijeron quedebía ser únicamente investigación básica en aprendizaje (es decir,desde el modelo conductual). Su tratamiento es, por lo tanto, unaintervención basada en la evidencia, de tipo integradora, pero consi-derada por el propio autor como una intervención cognitivo-conductual.

Podemos observar, entonces, que, en este estado de cosas, lasterapias cognitivas son impulsadas tanto por el movimiento en fa-vor de los tratamientos basados en evidencia empírica como por elmovimiento de integración en psicoterapia. Es en este sentido en elque afirmo que se trata de la psicoterapia de nuestro tiempo, ya querepresenta un punto de confluencia para perspectivas muy diferen-tes. Estas diferencias se expresan en el campo intraparadigmático,esto es, como distintas orientaciones dentro del campo genérica-mente denominado cognitivo.

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La crítica constructivista

Acabamos de afirmar que las terapias cognitivas pertenecen aun paradigma de concepción amplia, en el que también hay tensio-nes, diferencias y matices diversos. Hay una veintena de enfoquesterapéuticos que se consideran a sí mismos cognitivos.

Históricamente hablando, podemos decir que el primer grandebate en terapia cognitiva fue el planteado por los constructivistasen oposición a una visión racionalista, que fue más dominante en losaños 60. Vittorio Guidano y Michael Mahoney se destacaron en sucrítica a las simplezas epistemológicas del racionalismo más o menosingenuo que prevaleció en las primeras formulaciones.

Esta batalla parece ganada hoy en día por los constructivistas. Sibien la mayoría de los terapeutas cognitivos del mundo no se consi-derarían a sí mismos como constructivistas, lo cierto es que la episte-mología dominante en ellos podría ser descripta como unconstructivismo moderado.

En esto ha cumplido un papel importante la crítica teórica y em-pírica del papel de la distorsión en las teorías cognitivas llevado ade-lante por personalidades como Lynn Abramson, John Teasdale en elcampo clínico y por Daniel Kahneman en el de la economía cognitiva.

Al quedar demostrado que tanto las personas afectadas por unapatología mental como aquellas que no tenían ningún problemadistorsionaban la realidad, resultaba claro que la diferencia entre lonormal y lo patológico no podía sustentarse en la distorsión per se,sino en el sesgo propio de la misma. Esto representó un espaldarazopara la crítica constructivista y también dio lugar a una revisión delos modos por los cuales las terapias cognitivas alcanzaban su efecto.

Cuestionamiento y distanciamiento

La crítica a los primeros modelos cognitivos demandó una ma-yor investigación de los fenómenos de procesamiento no conscientesy sugirió una mayor confluencia de la terapia cognitiva con la psico-logía cognitiva básica a fin de sellar esta brecha teórica. John Teasdale

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ha sido un claro impulsor de esta perspectiva, que tiene su mayordesarrollo en el Reino Unido.

Junto con J. Mark Williams y Zindel Segal, Teasdale (1999)desarrolló la llamada Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression(MBCT) (Terapia Cognitiva Basada en Habilidades de ConcienciaPlena). Este nuevo enfoque cognitivo sostiene que el elemento tera-péutico más poderoso de la terapia cognitiva –en la depresión, almenos– es el distanciamiento y no el cuestionamiento del contenidode las cogniciones disfuncionales. Desde esta interesante perspectiva,lo que se sugiere es que puede ser más eficaz entrenar a un paciente atomar distancia de sus cogniciones disfuncionales que entrenarlo encuestionar el contenido de esas cogniciones sobre la base del examende la evidencia en su contra.

Mindfulness y pensamiento zen

Recurrir a la mindfulness apuntaba a favorecer el distanciamien-to, ya que enseñaba a considerar a la experiencia mental como tal, ya no confundirla con la realidad que intenta aprehender.

Marsha Linehan estaba por esos años –fines de los 80– tomandoun año sabático en el Reino Unido y participó con el grupo antesmencionado en su interés por la mindfulness, el pensamiento zen y lameditación budista.

Poco tiempo después, en 1993, Linehan publicaría su libro so-bre terapia dialéctica conductual para el trastorno límite de la perso-nalidad que le daría fama mundial. Uno de los aspectos centrales deeste libro era postular la necesidad de un equilibrio dialéctico entrecambio y aceptación, un tema que asomaba con fuerza en la agendade las terapias cognitivas de la última década del siglo XX.

Steven Hayes (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), por su parte,propuso en ese mismo período una terapia cognitiva centrada en estepunto, llamada terapia de aceptación y compromiso (Acceptance andCommitment Therapy). Este modelo teórico-clínico considera que elsufrimiento humano es en gran medida producto de la condición de sereshablantes y, sin negar la existencia de síndromes clínicos, considera que

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la ubicuidad del sufrimiento humano no puede ser explicada por laequiparación entre sufrimiento y patología que subyace a las teoríasdominantes en psicología clínica y medicina. La ACT (siglas eninglés de Acceptance and Commitment Therapy) se considera unaterapia cognitivo-conductual, pero no de las basadas en el proce-samiento de la información, a las que critica con dureza. De modoanálogo a Teasdale, Segal y Williams, sugiere que el elementocentral de la terapia es el distanciamiento de los pensamientos, elreconocimiento de la experiencia verbal como una de las formasde relacionarse con la realidad que puede llevarnos a engaño ycon ello a un sufrimiento innecesario. La MBCT y la ACT com-parten la importancia del componente experiencial, una referen-cia central al pensamiento Zen, y el dar suma importancia al dis-tanciamiento en detrimento del cuestionamiento del contenidocognitivo sesgado, característico de los modelos basados en el pro-cesamiento de la información.

La ACT asigna gran importancia al contexto, cuestionando losmodelos intrapsíquicos, un pensamiento también compartido por elSistema de Psicoterapia Cognitivo-Conductual Analítico (Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy) de James McCullough,muy exitoso en el tratamiento de la depresión crónica (McCullough,2000, 2003).

Esta corriente de ideas ha tenido crecimiento dentro del mundocognitivo, culminando en la realización de una conferencia interna-cional en la ciudad de Gotenburgo, en Suecia, en el verano boreal de2005. La apertura de esa conferencia consistió en un diálogo entre A.Tim Beck y el Dalai Lama.

Es probable que esta relación con el pensamiento zen y el budis-mo contribuya a la difusión de la terapia cognitiva en medios inte-lectuales que le fueron ajenos por origen. Ese fenómeno ya se dio conel psicoanálisis y el círculo de intelectuales de Bloomsbury en GranBretaña. Una modalidad psicoterapéutica adquiere así mayor popu-laridad entre intelectuales que la consideran más afín a suWeltanschauung o a su filosofía de vida. La historia nos enseña que nodebe subestimarse el papel que estos fenómenos cumplen en la difu-sión de un abordaje psicológico.

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Más allá del entusiasmo que generan los nuevos modeloscognitivos, lo cierto es que todavía es un poco prematuro hacer unjuicio sobre su genuina contribución clínica, ya que no hay tantosestudios de resultados. Por otro lado, existe el riesgo de que el entu-siasmo programático no vaya acompañado de un esfuerzo de investi-gación acorde. Al fin y al cabo, esto ha sido frecuente en la historia dela psicoterapia, si bien los terapeutas cognitivos han sabido, al menoshasta ahora, resistir esta tentación.

Este peligro ha sido reconocido claramente por Steven Hayes,quien señala:

Muchas tradiciones clínicas, reconociendo la naturalezacontextuada de la acción humana y apreciando la cuali-dad de tipo narrativa y algo arbitraria de cualquier afirma-ción sobre la condición humana, han resuelto el malestardialéctico resultante alejándose de la investigación expe-rimental. Al hacer eso, han abolido su responsabilidad deproveer datos empíricos sobre la eficacia, la efectividad, elcosto, la aceptación del consumidor y demás.Aun cuando esto es comprensible hasta cierto punto, ésta esuna forma de nihilismo intelectual que está peligrosamentecerca de ser usada en conveniencia propia (Hayes, Strosahl yWilson, 1999, p. 283. La traducción es nuestra).

Es importante destacar que estas marcadas diferencias teóricasy clínicas no impiden, sin embargo, que todos estos autores se con-sideren parte de la tradición cognitiva. La prevalencia del paradig-ma cognitivo en nuestra época se evidencia justamente en esta ca-pacidad de servir como marco de referencia general para una varie-dad de teorías y tratamientos que difieren, sin embargo, en muchosaspectos relevantes.

Nicholas Tarrier hace un comentario interesante sobre este pun-to, al referirse a los tratamientos cognitivos de la esquizofrenia:

La expresión Terapia cognitivo-conductual, tanto en el tra-tamiento de la esquizofrenia como generalmente, es una

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denominación que cubre un abanico de técnicas y enfo-ques, lo que plantea la cuestión de qué es lo que real-mente funciona terapéuticamente. Si la terapiacognitivo-conductual para la psicosis es vista como unconjunto de técnicas, entonces ¿cuáles son los ingredien-tes activos y qué es lo esencial para un tratamiento exi-toso? De modo alternativo, la terapia cognitivo-conductual para la psicosis puede ser vista más comouna “cosmovisión” acerca de cómo interactúan la con-ducta, la cognición y el ambiente, y mientras las técni-cas específicas proveen información acerca de esta “vi-sión del mundo”. Por consiguiente, que el tratamientosea aplicado “en el espíritu de la terapia cognitivo-conductual de la psicosis” puede ser más importante quecuáles técnicas se implementan en la práctica (Tarrier,2005, p. 51. La traducción es nuestra).

Los trastornos de la personalidad

Estas patologías representan la verdadera frontera de la salud men-tal, en la que se revela con crudeza la precariedad de nuestros conoci-mientos e intervenciones. Más allá de esto, la última década ha presen-ciado un esfuerzo de investigación sostenido sobre los resultados de lasterapias cognitivas orientadas a trastornos de la personalidad.

El trabajo de Arnoud Arntz en Maastricht, Países Bajos, ha arro-jado hasta el presente buenos resultados para la Terapia de Esquemasde los trastornos de la personalidad, aun en comparación con trata-mientos como la Terapia Centrada en la Transferencia de OttoKernberg (Kernberg, Clarkin y Yeomans, 2002).

La teoría de Young, sin embargo, es objetada por otros teóricoscognitivos, que la consideran un sistema meramente descriptivo, unanueva mitología psicológica a la que se echa mano en virtud de noposeer una teoría sólida que permita derivar una intervención clíni-ca. Ambas perspectivas tienen sus puntos fuertes y representan, hastacierto punto, las distintas miradas del clínico versus el teórico.

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Probablemente el mayor desafío para las terapias cognitivassea el aumentar su eficacia en el tratamiento de las patologías dela personalidad y a la vez aumentar la adhesión a los tratamientos.Una vez que se logre un avance sustantivo en esto habrá que abo-carse a la tarea de encontrar tratamientos más cortos, y por endemás accesibles y más fáciles de diseminar. Un desafío adicionalserá el lograr entrenamientos más breves y eficaces para los tera-peutas intervinientes.

Si bien ha habido avances significativos en la terapéutica, esclaro que aún estamos lejos de alcanzar estos objetivos.

La autoayuda y los tratamientos sin terapeuta

Los terapeutas cognitivos han escrito libros de autoayuda parapersonas afectadas por trastornos mentales que no tienen acceso fácila servicios de salud mental. Estos materiales también son usados comoherramientas de psicoeducación y como manual de tratamiento, muybien recibidos por pacientes muy autónomos que desean ponerse alfrente de su propia curación.

El más conocido de estos libros es, sin duda, Sentirse Bien (FeelingGood) de David Burns, dirigido a personas afectadas por depresión.También han tenido mucho éxito Con el Amor no Basta (Love Is NeverEnough) de A. T. Beck, dirigido a parejas con problemas de relación,y El Control de Tu Estado de Ánimo (Mind Over Mood), de ChristinePadesky y Dennis Greenberger.

Estos libros –a los que se suman decenas más– no sólo tienengran popularidad, sino que en varios casos han demostrado en estu-dios controlados ser –bajo ciertas condiciones– sólo algo menoseficaces que la consulta a un terapeuta. Esto sugiere que podemosestar en los albores de una época en la que la diseminación de lapsicoterapia podría ser mucho mayor de lo que hemos conocidohasta ahora.

A este fenómeno se suma, por otro lado, el desarrollo de unasociedad cibernética que cada vez funciona más en términos virtualesque físicos. La realización de psicoterapia a través de la Web ya no es

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una novedad, lo que podría llevar en un futuro no muy lejano aacceder a terapeutas que residan en cualquier parte del globo.

Algunos tratamientos cognitivos han sido también transforma-dos para ser realizados en forma autónoma por el paciente, pero usan-do un soporte informático en vez de un libro.

En algunos centros de atención de Gran Bretaña, por ejemplo,puede accederse a terminales de computadora a las que una personapuede recurrir para obtener asistencia para el tratamiento de un tras-torno alimentario.

Los latinos decían que los poetas tenían la capacidad de antici-par el futuro. El célebre escritor y académico británico David Lodge(1984) parece darles la razón cuando escribió una desopilante escenade interacción entre un profesor universitario y el programa de com-putadora “terapeuta” llamado Eliza en su famoso libro El mundo es unpañuelo (Small World).

Tengo la impresión de que ha sido Lodge el primero en incluiren uno de sus exitosos libros un personaje que es un terapeutacognitivo. Se trata de una mujer que practica la terapia racionalemotiva conductual de Ellis y atiende al protagonista de la historia.El libro se llama, apropiadamente, Terapia (Lodge, 1995), y la histo-ria tiene lugar en la Inglaterra de los años 90.

La terapia cognitiva muestra de esta manera el haber llegado a lamayoría de edad. Ampliamente difundida en el mundo académico yclínico, comienza a ser comentada en los diarios, las revistas, la tele-visión y las novelas. Lodge se refiere a la terapia cognitiva de unmodo respetuoso y a la vez irreverente, típicamente británico. Quizásésta sea la mejor actitud que podemos tener para con ella: respetarlapor su valor científico y clínico, pero nunca confundirla con unapanacea, ni con un sistema filosófico. Así evitaremos caer en lasidealizaciones y los desencantos del pasado.

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CAPÍTULO

ACERCA DEL AUTOR

Eduardo Keegan es doctor en Psicología (UBA). Realizó estu-dios de posgrado en Gran Bretaña, gracias a una beca del BritishCouncil. En el Reino Unido recibió formación en terapia cognitiva,una nueva generación de tratamientos psicológicos que contribuyó adifundir en la Argentina.

Actualmente se desempeña como Profesor Titular de las mate-rias Clínica Psicológica y Psicoterapias y Teoría y Técnica de la Tera-pia Cognitivo-Conductual en la Facultad de Psicología de la Uni-versidad de Buenos Aires. Allí dirige también el Programa de Posgradoen Terapia Cognitiva y lidera un equipo de investigación en el trata-miento psicológico de distintos trastornos mentales.

Presidió la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva en elperíodo 2004-2007 y es miembro didacta de la Asociación Polaca deTerapia Cognitivo-Conductual

Ha publicado medio centenar de artículos científicos y ha dic-tado cursos de formación de terapeutas en varios países de Europa yAmérica.

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