psicofarmacologia del 06-10-12

Dott Verdecchia Lanfranco

ROMA 06-10-201

giovedì 20 dicembre 12

PSICOFARMACOLOGIA


Il termine psicofarmacologia compare per la prima


CENNI STORICI SULLA PSICOFARMACOLOGIAMODERNA

La data d'inizio della psicofarmacologia viene fissata al 1952, quando gli psichiatri francesi Delay e Déniker utilizzarono la clorpromazina da sola nel trattamento di 40 casi di psicosi acuta, con risultati positivi.

La prima benzodiazepina, il clordiazepossido viene sintetizzata nel 1947 ma utilizzata solo nel 1958;

al 1949 risale l'impiego del litio negli stati maniacali e nelle schizofrenie

nel 1950 si giunge alla sintesi della clorpromazina. Il farmaco fu chiamato Largactil e venne utilizzato dapprima in anestesia, dal chirurgo e farmacologo Henry Laborit.

Laborit coniò il termine neurolettico per indicare l'azione di indifferenza e disinteresse verso l'ambiente indotta da questa sostanza, oltre che la capacità di deprimere il livello


Neurolettico?


Cosa modificano i farmaciI farmaci agiscono sui neurotrasmettitori

In acuto questa modificazione porta ad una modificazione dei sintomi psichiatrici

A lungo termine agiscono sulla plasticità neuronale, ovvero portano dei mutamenti più duraturi


CONOSCENZA ED USO


Quelli che s’innamoran di pratica sanza scienzia son come ’l nocchier ch’entra in navilio sanza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada

Leonardo da Vinci


Classificazione psicofarmaci

ANSIOLITICIANTIDEPRESSIVIANTIPSICOTICIREGOLATORI DELL’UMORE


ANSIOLITICI


BENZODIAZEPINE Gli ansiolitici benzodiazepinici possono

essere efficaci nell’alleviare gli stati d’ansia. Sebbene si tenda a prescrivere questi farmaci quasi a chiunque presenti sintomi legati a stress, infelicità o malattie fisiche minori, il loro uso è ingiustificato in molte situazioni. In particolare, non sono app rop r ia t i pe r i l t r a t tamen to d i depressione o psicosi croniche.


Benzodiazepine Agiscono potenziando l’azione del GABA, che è una sostanza che

inibisce l’eccitabilità neuronale (GABA favorisce l’ingresso di ioni Cl- nella cellula creando una iperpolarizzazione che allontana il potenziale postsinaptico dalla sua soglia di scarica).

Azioni• Riduzione dell’ansia a basse dosi –inibiscono selettivamente i circuiti

neuronali nel sistema limbico.• Azioni sedative e ipnotiche a dosi più elevate• Effetto anticonvulsivante• Effetto miorilassante –rilassano la muscolatura scheletrica,

probabilmente aumentando l’inibizione presinaptica nel midollo spinale (preanestesia)

Assorbimento orale, T1/2 variabile, metabolizzazione epatica, escrezione urinaria come metaboliti glucuronati o ossidati.

Eff. Collaterali: • Sedazione• Confusione• Disturbi della performance psicomotoria• Dipendenza• Abuso.


Benzodiazepine BDZ a lunga emivita (>48 ore)

• Diazepam (Valium, Ansiolin) – ansia, spasmi muscolari, grande male e stato di male epilettico, trattamento acuto dell’astinenza da alcool

• Clordemetildiazepam (En)• Clonazepam (Rivotril) – trattamento cronico dell’epilessia

BDZ a media emivita (24-48 ore)• Flunitrazepam (Roipnol)• Bromazepam (Lexotan)

BDZ a breve emivita (<24 ore)• Lorazepam (Tavor) - insonnia• Lormetazepam (Minias)• Alprazolam (Xanax) – attacchi di panico• Bromazepam (Lexotan)

BDZ a emivita ultrabreve (<6 ore)• Triazolam (Halcion) - insonnia

Non benzodiazepine:giovedì 20 dicembre 12

Lunga80-1001-1.5 (cpr)0.45 (gtt)

Clorazepato (Transene)

Breve 4-61.5Diazepam (Aliseum, Ansiolin, Diazemuls, Eridan, Noan, Tranquirit,

Valium, Vatran)

Rischio di accumuloLunga5-300.5-6Clotiazepam (Rizen, Tienor)

Rischio di accumuloLunga50-1201Clordiazepossido (Librium, Relibran)

Lunga18-561-4Clordemetil diazepam (En)

Rischio di accumuloLunga10-381-5Clobazam (Frisium)

Media10-201-8Bromazepam (lexotan, Compendium, Lexil)

Alta lipofilia, veloce assorbimento

Breve10-151-2Alprazolam (Frontal,Mialin, Valeans, Xanax)

Note Durata d’azione

Emivita plasmatica (h)Picco plasmatico (h)Molecola


Lunga10-151Pinazepam (Domar)

Rischio di accumuloLunga 30-1202.5-75Prazepam (Prazene)

Coniugato con acido glucuronico

Breve5-123Oxazepam (Limbial, Serpax)

Coniugato con acido assorbibile anche im

Breve glucuronico

10-202-6Lorazepam (Control, Lorans, Tavor, Expidet, Lorazepam)

Rischio di accumuloLunga23Ketazolam (Anseren)

Breve61.5-4Etizolam (Depas, Pasaden)

Note Durata d’azione

Emivita plasmatica (h)Picco plasmatico (h)Molecola

Il rischio è inteso sempre per somministrazioni ripetute e prolungate o brevi ma ravvicinate nel tempo


I disturbi secondari da trattamento con BDZ sono in funzione del dosaggio utilizzato e della sensibilità individuale. Nei casi di iperdosaggio relativo i disturbi secondari si manifestano con una progressione più o meno rapida in funzione del dosaggio utilizzato

dosaggio

tempo

AtassiaAmnesia anterogradaIpersonnia

Sonnolenza diurnaRiduzione della prestazione psicomotoria

AnsiolisiSedazioneIpnoinduzione


ANTIDEPRESSIVI


ANTIDEPRESSIVIASPETTI GENERALI

Gli antidepressivi sono efficaci nel trattamento della depressione maggiore di grado moderato o grave, inclusa quella associata a malattie fisiche; sono efficaci anche nella distimia (depressione cronica di minore gravità). Non sono utili in genere nelle forme lievi di depressione acuta, ma si può tentare un ciclo di


Effetto del trattamento cronico

Tra i geni che sarebbero coinvolti nella risposta clinica al trattamento antidepressivo sembrano giocare un ruolo importante quelli che codificano per il fattore trofico BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) e per il suo recettore tirosino-chinasico trkB. La somministrazione cronica di diversi tipi di farmaci antidepressivi aumenta l'espressione di BDNF e TrkB a livello dell’ippocampo.


Principali farmaci antidepressivi

Inibitori MAO:iproniazide, isocarbossazide, fenelzina

RIMA:moclobemide, toloxatone

Antidepressivi triciclici:imipramina, amitriptilina,clomipramina, desipramina, nortriptilina

SSRI: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, escitalopram

SNRI:venlafaxina, duloxetina

NRI: reboxetina

NASSA:mianserina, mirtazapina

Farmaci serotoninergici: trazodone, nefazodone

Farmaci dopaminergici: amisulpride, bupropione

Farmaci melatoninergici:Agomelatina


Effetti collaterali degli AD TRICICLICI

Anticolinergica:

Adrenolitica:

Antiistaminica:

Chinidinosimile:

ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc.sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi.alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc.

stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc.

La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico, rende ad alto rischio l’ impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.


INIBITORI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA E/O DELLA NORADRENALINA

(SSRI e SNRI)

SSRI SRI

SNRI

NRI

SRI

PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI• Legati all’attività dei recettori serotoninergici:

- disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, perdita di peso);- cefalea;- disfunzione sessuale (anorgasmia, riduzione della libido);- ansia, tremore, nervosismo, agitazione- dipendenza fisica discontinuation syndrome

• Legati all’attività dei recettori noradrenergici:- ipertensione (ad alte dosi)


Effetti collaterali degli altri Venlafaxina: nausea, vomito, vertigini, cefalea,

insonnia, modici rialzi pressori

Reboxetina: attività NAergica – insonnia, irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione

Mirtazapina: attività antistaminica – sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito, incremento ponderale

Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia – galattorrea,


ANTIPSICOTICI


Farmaci antipsicoticiAspetti generali

Farmaci antipsicotici sono conosciuti anche come «neurolettici» e (in modo improprio) come «tranquillanti maggiori». Di solito tranquillizzano senza alterare la coscienza e senza causare eccitamento paradosso, ma non devono essere considerati alla stregua di tranquillanti.

Nel breve termine, essi sono impiegati per calmare i pazienti disturbati qualsiasi sia la psicopatologia che ha scatenato l’attacco e che può essere la schizofrenia, un danno cerebrale, la mania, un delirium su base tossica o una depressione agitata.


Antipsicotici classici

AZIONI CLINICHE:

I farmaci antipsicotici mitigano i sintomi psicotici floridi come il disturbo del pensiero, le allucinazioni e i deliri e prevengono le ricadute.


Antipsicotici tipici

Clorpromazina (Largactil, Prozin) (300-800mg/die)

Levomepromazina (Nozinan) (75-300mg/die)

Promazina (Talofen) (300-800mg/die) Trifluoperazina (Modalina) (40-800mg/

die) Tioridazina (Melleril) (200-700mg/die) Clotiapina (Entumin) (20-120mg/die) Aloperidolo (Haldol, Serenase) (6-20mg/

die)giovedì 20 dicembre 12

EFFETTI INDESIDERATIDEI FARMACI NEUROLETTICI

• sintomi parkinsoniani (che includono il tremore), più comuni in adulti e anziani, che possono insorgere gradualmente;

• distonia (movimenti anomali del viso e del corpo) e discinesia, più comuni nei bambini e nei giovani adulti, possono comparire già dopo poche dosi;

• acatisia (irrequietezza motoria) che di norma compare dopo una dose iniziale alta e che può somigliare all’esacerbazione della malattia che si sta trattando;

• discinesia tardiva (movimenti ritmici involontari della lingua, della faccia e della mandibola) che di solito si sviluppa con terapie a lungo termine o con alte dosi, ma che può comparire con dosi basse a breve termine - una discinesia tardiva di breve durata può comparire dopo la sospensione del trattamento.


• Sindrome maligna da neurolettici• effetti extrapiramidali• iperprolattinemia• disturbi dei Sistema Nervoso Autonomo (secchezza della bocca, stipsi, ipotensione ortostatica, tachicardia, sonnolenza) • aumento di peso• abbassamento della soglia convulsivante disturbi a livello cardiaco (alterazioni dell'ECG e aritmie ventricolari)• reazioni cutanee legate a fenomeni di fotosensibilizzazione (eritema, edema, rash)

EFFETTI INDESIDERATIDEI FARMACI NEUROLETTICI


NEUROLETTICI depot Aloperidolo decanoato Flufenazina decanoato Zuclopentixolo decanoato ATIPICI Risperidone


ANTIPSICOTICI ATIPICI Aripiprazolo (Abilify) Clozapina, (Leponex) Olanzapina, (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Risperidone, (Risperdal, Belivon) Ziprasidone, (Zeldox)


ANTIPSICOTICI ATIPICI L’utilizzo degli antipsicotici atipici ha ridiretto gli obiettivi del

trattamento antipsicotico rispetto all’era dei neurolettici: alcuni bisogni non corrisposti possono infatti, almeno in parte, essere soddisfatti (come maggiori possibilità di riabilitazione, la prevenzione del deterioramento cognitivo, una migliore adesione al trattamento grazie a ridotti effetti collaterali) e alcuni sintomi bersaglio, come ad esempio i sintomi negativi, quali il ritiro sociale, l’anergia, o l’ostilità (compresa l’ideazione suicidaria che spesso rende infausto l’esito) possono essere trattati più adeguatamente che in passato.

A.C.Altamura, 2006


Vantaggi degli antipsicotici atipici

• Clozapina: non induce EPS, utile nella schizofrenia resistente,

può dare leucopenia/agranulocitosi

• Risperidone: può indurre EPS a dosaggi medio-alti (6-12mg/

die), azione relativamente “attivante” (componente depressiva)

• Quetiapina: utile nelle forme “negative”, non induce EPS

• Olanzapina: azione sedativa inferiore alla clozapina, azione

timostenica, buona efficacia nelle forme resistenti ed in quelle a

prevalente sintomatologia negativa

• Aripiprazolo: efficace nelle forme “positive” e “negative “

delle psicosi, agonista parziale sui recettori D2 e 5HT1A ( DSS:

dopamine system stabilizer)


Effetti collaterali associati all’uso degli antipsicotici atipici

Neurologici

Disturbi del movimento

Metabolici

Obesità

Dislipidemia

Iperglicemia/diabete

Endocrini

Diabete

Iperprolattinemia

Cardiovascolari

Prolungamento del tratto Q-T

Ipotensione ortostatica

Altri

Ematologici

Anticolinergici

Sedazione

Oculari

Epatici


MANTENIMENTO

• L’eventuale dose fissa di mantenimento va continuata per un periodo di 2-5 anni o, in alcuni casi, per un tempo indefinito• Nel caso di riacutizzazioni i tempi della terapia di mantenimento vanno prolungati• Se la remissione è stata ottenuta con un tipico bloccante D2 e se la dose minima di mantenimento risulta elevata o tale da indurre una SNN, il mantenimento va effettuato con un atipico bloccante 5HT2/D2

Linee guida SOPSI

Remissione di un primo episodio

senza sintomi negativi residui con sintomi negativi residui

Protrarre il trattamento per 3-6 mesi prima di ridurre

gradualmente le dosi (20% ogni 6 mesi) fino a portarle

a zero dopo un minimo di 2 anni di trattamento

Valutare la possibilità di un cambiamento di farmaco dopo la stabilizzazione del quadro clinico protratta per

6 mesi


LA SCARSA COMPLIANCE

Assunzione irregolare della terapia

Scarso o assente insight

(David, 1990)

Comparsa di EPS(Van putten, 1974)

• Solo il 40-50% dei pazienti che potrebbero ricevere beneficio da una terapia di profilassi delle ricadute segue effettivamente il trattamento

• Per i pazienti al primo episodio la mancata compliance sale fino al 75%

(Gaebel e Pietzcker, 1985; Kane et al., 1985)giovedì 20 dicembre 12

STABILIZZANTI DELL’UMORE


Comportamenti insoliti?


Stabilizzatori dell’umore

Si tratta di una categoria di farmaci impiegati nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da disturbi ricorrenti dell’umore, in particolare nel disturbo bipolare. Trovano ulteriore impiego nelle forme schizoaffettive.


Stabilizzatori dell’umore

Sali di litioAntiepilettici:

Acido valproico (Depakin), Carbamazepina (Tegretol), Oxcarbamazepina (Tolep),

Gabapentin (Neurontin),Lamotrigina (Lamictal),Topiramato (Topamax),

LYRICA(pregabalin)


Il carbonato di Litio E’ il farmaco più usato nel trattamento del disturbo bipolare. E’ utile nella

fase maniacale e nella prevenzione delle ricadute depressive. E’ necessario eseguire una serie di esami del sangue per valutare la

funzionalità renale (dosaggio della creatinina) e tiroidea (dosaggio degli ormoni tiroidei: TSH, FT3, FT4) prima di cominciare la terapia con il carbonato di litio e ripeterli inizialmente ogni 2-3 mesi, poi ogni 6 mesi durante un trattamento di lunga durata. Va monitorata inoltre la funzionalità cardiaca (con l’elettrocardiogramma) nelle persone sopra i 65 anni ed in particolari situazioni.

Il carbonato di litio è controindicato in gravidanza ed allattamento, nell’insufficienza renale, nell’ipotiroidismo, in patologie cardiache.

Può essere utile associare il litio ad altri farmaci (farmaci antipsicotici, BDZ) nella mania acuta mentre è preferibile usarlo da solo nella terapia di mantenimento. Non deve essere associato a particolari farmaci diuretici, antinfiammatori, antibiotici.

Gli effetti indesiderati che si possono presentare in corso di terapia con litio sono: nausea, vomito, diarrea, tremori alle mani, aumento di peso, alterazioni della funzionalità tiroidea (ipotiroidismo) e renale, polidipsia e poliuria (aumento della sete e bisogno frequente di urinare).


Il Carbonato di LitioLA LITIEMIA, CIOÈ IL DOSAGGIO DEL LITIO NEL SANGUE,

VA ESEGUITA ALMENO UNA VOLTA ALLA SETTIMANA NEL PRIMO MESE DI TRATTAMENTO E SUCCESSIVAMENTE ALMENO UNA VOLTA OGNI TRE MESI PERCHÉ:

L’efficacia del litio è in relazione alla sua concentrazione nel sangue che dovrebbe essere: in fase acuta 0,8-1,2 mEq/l; in fase di mantenimento (nella prevenzione delle ricadute): 0,5-0,8 mEq/l.

Se la concentrazione del litio raggiunge valori di 1,5-2 mEq/l oppure valori ancora più alti possono manifestarsi effetti tossici.


L’Acido Valproico Molto utilizzato nel disturbo bipolare, si è dimostrato

utile soprattutto negli stati misti (in cui sono presenti contemporaneamente sintomi depressivi e maniacali) e nelle situazioni in cui c’è un rapido passaggio dalla depressione alla mania.

Spesso è associato ad altri farmaci: il litio, gli antipsicotici e le BDZ.

E’ importante, prima di cominciare la terapia con questo farmaco, fare gli esami del sangue generali e monitorare in particolare la funzionalità epatica e ripetere tali esami ogni 6-12 mesi durante il trattamento. I possibili effetti indesiderati sono: nausea, vomito, perdita dell’appetito, sedazione, tremore, alterazioni della funzionalità epatica e delle cellule del sangue (riduzione delle piastrine, riduzione dei globuli bianchi).


La Carbamazepina (TEGRETOL)

E’ utilizzata meno frequentemente del litio e dell’acido valproico perché interagisce con tanti farmaci modificandone le concentrazioni nel sangue e quindi l’efficacia ed a causa dei suoi possibili effetti indesiderati che comprendono: sedazione, visione offuscata, nausea, vertigini, cefalea, alterazioni ematologiche, della funzionalità epatica e pancreatica ed effetti cutanei compresa una reazione cutanea rara e potenzialmente grave. Per tali motivi in corso di terapia con la carbamazepina è importante eseguire gli esami del sangue ed il dosaggio del farmaco nel sangue ogni settimana nei primi mesi di trattamento, poi ogni 3 mesi


La Lamotrigina (LAMICTAL) Ha dimostrato di essere efficace come

stabilizzatore del tono dell’umore e di prevenire le ricadute degli episodi depressivi del disturbo bipolare.

Il trattamento con la lamotrigina va iniziato a dosi molto basse ed aumentato lentamente fino a raggiungere la dose terapeutica, al fine di ridurre al minimo il rischio di comparsa di effetti indesiderati che possono essere: eruzioni cutanee,


ASPETTI PSICOLOGICI DEL TRATTAMENTO

FARMACOLOGICO


Psicofarmaci e relazione Pensiamo che l’uso dei farmaci psicotropi

sia giustificato solo in una dimensione relazionale improntata al massimo rispetto, che accetti il rischio della libertà dell’Altro, anche la libertà di opporre un rifiuto.

Rocco Canosa, Emilio Lupo Convegno Internazionale “Farmaci e salute mentale”,

Roma 14 maggio 2004 Psicofarmaci: le ragioni del piu’ forte


Dalla relazione alla variabilità della risposta

I modelli di relazione medico-paziente:

1- attivo-passivoLa persona. non prende parte attiva al trattamento

2- docente-discenteIl medico è l'esperto e l'utente dipende da lui passivamente

3- partecipazione reciprocaRapporto di parità nella gestione della cura

4-amichevoleDisfunzionale ai fini del successo terapeutico.


Cosa significa prescrivere un farmaco?

I dati delle ricerche suggeriscono che almeno il 50% dei pazienti ad un certo punto rifiuta i farmaci nel corso della terapia (Jamison e altri,1979). Ci sono studi che indicano che tra il 25% e il 94% dei pazienti in terapia ambulatoriale in realtà non assume i farmaci come è stato loro prescritto (Baekeland, Undwall, 1975; Eisenthal, 1979). L’esperienza clinica conferma che è sempre utile chiedere la collaborazione dei pazienti nell’esplorare le loro preoccupazioni ad assumere i farmaci.


Reazioni del terapeuta.

1. Farmaco o psicoterapia come risposta universale;

2. Aumento delle prescrizioni come risposta all'impotenza e alla rabbia del terapeuta;

3. Frustrazione collusiva con la non-compliance;


Alleanza terapeutica

L'alleanza terapeutica rappresenta parte del processo di prescrizione del farmaco:

comportamento del terapeuta quale fattore incidente su abbandono terapia;

prevenzione della non-compliance;

prescrizione partecipata.giovedì 20 dicembre 12

Resistenza al cambiamento.

Una resistenza alla terapia farmacologica può dipendere da diversi fattori:

Vantaggi secondari della malattia, o espiazione di sensi di colpa;

Negazione per lo stigma sociale o identificazione con handicap;

Crollo dell'autostima con sentimenti di inadeguatezza.


Conclusioni

Gli approcci terapeutici integrati mostrano una percentuale di successo maggiore nel determinare il successo della cura. La psicofarmacologia costituisce l'iniziale supporto della psicoterapia, per poi permettere al paziente, una volta migliorata la condizione clinica, di diminuire gradualmenmte i dosaggi dei farmaci.


GRAZIE per la vostra attenzione


psicofarmacologia del 06-10-12

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