pÚrpura en puÉrperaalicante.san.gva.es/documents/4410081/8120492/(13... · actividad adamts13...
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PÚRPURA EN PUÉRPERAMaría Pérez Sala
Javier López Marín
R3 Hematología y Hemoterapia
19 años 39+2 s
Caso clínico
06/07/19 pródromosApendicectomía 07/07/19 partovaginal eutócico.Sin complicaciones
Analítica de control (08/07/2019)
Bioquímica Hemograma Coagulación
Urea 39 mg/dL Leucocitos 15610/mm3 (2200 L; 12400 N)
Normal
Cr 0,7 mg/dL
Ácido úrico 7,8 mg/dL
Hb 8 g/dLBilirrubina total 1,7 mg/dL
Proteínas totales 5,6 g/dL
GOT 39 U/LPlaquetas 20000/µLGPT 12 U/L
LDH 582 U/L
Analítica de control y extensión de sangre periférica (09/07/2019)
SP: 2-3% esquistocitos. Trombopenia confirmada. Leucocitosis leve sin alteraciones morfológicas
Bioquímica y coagulación Hemograma
Sin cambios
Leucocitos 14260/mm3 (2200 L; 11300 N)
Hb 7,1 g/dL
Plaquetas 10000/µL
Ingreso en UCI- Obstetricia: perfusión de
oxitocina por coágulos enútero
- PFC x2- Metilprednisolona 2 mg/kg iv
Hematología del HGUA
TA 127/77, FC 91, Tª 37ºC, SatO2 99%
Hb 6.6 Plaq 7000
Microangiopatía trombótica
Conceptos Anemia hemolítica microangiopática: hemólisis intravascular no inmune, generalmente
produce esquistocitos
Microangiopatía trombótica (MAT): lesión en arteriolas y capilares que originafenómenos trombóticos microvasculares, generalmente cursa con trombocitopenia yanemia hemolítica microangiopática
MAT primarias
Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) hereditaria o adquirida Síndrome hemolítico urémico (SHU) MAT mediada por complemento (SHU atípico) Otras
MAT secundarias (HELLP, HTA, sepsis, CID, neoplasias…)
Romero S, Sempere A, Gómez-Seguí I, Román E, Moret A, Jannone R. Practice guidelines for the emergency treatment of thrombotic microangiopathy.Med Clin (Barc). 2018 Aug 10;151(3):123.e1-123.e9
Joly, Bérangère S. et al. “Thrombotic thrombocytopenic purpura.” Blood 129 21 (2017): 2836-2846 .
A Disintegrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif no. 13
3/1000000 hab/año
Sexo femeninoRaza negra
Clínica PTT
Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática Fiebre Insuficiencia renal Síntomas neurológicos
Amorosi EL, Ultman J ET.hrombotic Thrombocytopenic Purpura: report of 16 cases and review of the literature. Medicine 1966; 45: 139-48
100% (mediana 10000. 4% > 30000)100% (mediana Hb 7)10%52,5% (14% Cr > 2,5)66%
Síntomas gastrointestinales Astenia Púpura o hemorragia
69%63%54%
Page EE, Kremer Hovinga JA, Terrell DR, Vesely SK, George JN. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015. Blood Adv. 2017;1(10):59
<5%
Diagnóstico PTT
Diagnóstico de sospecha Inicio precoz de tratamiento
Diagnóstico definitivo
Actividad ADAMTS13
Normal >40%Deficiencia severa <10%
Inhibidor ADAMTS13 >10 UA/ml
Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A, et al. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study. Lancet Haematol 2017; 4:e157.
Tratamiento PTT
F vW
F vW
F vW
AD
AM
TS
13?
1) Recambio plasmático
- +
Tratamiento PTT
F vW
F vW
F vW
AD
AM
TS
13?
1) Recambio plasmático
2) Tratamiento inmunosupresor
- Corticoides- Rituximab- Otras opciones: micofenolato, vincristina, eculizumab, bortezomib…
3) Caplacizumab
--
-+
F vW
F vWF vW
AD
AM
TS
13?
Caso clínico
Glucocorticoides Recambio plasmático Transfusión hematíes
Sangrado y hematoma
CVC
ADAMTS13
Anestesia Extracción sanguínea
YYY
ADAMTS13 actividad
AutoanticuerposADAMTS13
0% >>>>>>>>
Marcadores hemólisis
5% reticulocitos
LDH 500 U/L
Haptoglobina indetectable
Bil indirecta 1.3 mg/dL
Esquistocitos 3%
Coombs directo -
Otros estudios en nuestra paciente
Resto de BQ sin alteraciones destacables
Pruebas radiológicas sin alteraciones
Estudio genético ADAMTS13 sin alteraciones
MAT primaria tipo PTTa
Evolución primera semana
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
1 2 3 4 5 6 7Días
Plaquetas (U/L)
ADAMTS13 actividad (%)
Rituximab10 plasmaféresis
Metilprednisolona 500-200 mg/día
Evolución ingreso
0
2
4
6
8
10
12
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29Días
Plaquetas (U/L)
Hemoglobina (g/dL)
ADAMTS13 actividad (%)
Rituximab Rituximab Vincristina Vincristina Caplacizumab
Rituximab Rituximab
Resumen tratamientos administrados
Metilprednisolona 200-1000mg Vincristina 1.6 mg/m2
Rituximab 375 mg/m2 Plasmaféresis 1.5 volemias
Caplazicumab 10mg N-acetil-cisteína 150 mg/kg
Evolución marcadores hemólisis
0
2
4
6
8
10
12
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Días
LDH (U/L) Haptoglobina (mg/dL) Bilirrubina indirecta (mg/dL) Reticulocitos (%)
Otros tratamientos y complicaciones
Cabergolina Antibióticos Antihipertensivos Vacunas Coriorretinopatíaserosa central OI
Staph epidermidis 1 HC
Edema MMIIHTA mal controladaLeve IR
Meningococo tetravalente + B +H. influenzae b
Resolución
Evolución tras el alta
Caplacizumab diario scRetirada CVC día +25
ingresoOtros inmunosupresores
ADAMTS13 0%persistente
Evolución al alta
Micofenolato 1 gr diario
Bortezomib 1.3 mg/m2 4 ciclos
Suspensión caplacizumab
Profilaxis antibiótica,
antifúngica y antiviral
0
5
10
15
20
25
30
35
400
9-j
ul.
16-j
ul.
23-
jul.
30-j
ul.
06
-ag
o.
13-a
go
.
20
-ag
o.
27-
ago
.
03-
sep
.
10-s
ep.
17-s
ep.
24
-se
p.
01-
oct
.
08
-oct
.
15-o
ct.
22
-oct
.
29
-oct
.
05-
no
v.
12-n
ov.
19-n
ov.
26
-no
v.
03-
dic
.
10-d
ic.
17-d
ic.
24
-dic
.
31-d
ic.
ADAMTS13 actividad (%)
Suspensión micofenolato
Evolución autoanticuerpos
0
5
10
15
20
25
30
09
-ju
l.
16-j
ul.
23-
jul.
30-j
ul.
06
-ag
o.
13-a
go
.
20
-ag
o.
27-
ago
.
03-
sep
.
10-s
ep.
17-s
ep.
24
-se
p.
01-
oct
.
08
-oct
.
15-o
ct.
22
-oct
.
29
-oct
.
05-
no
v.
12-n
ov.
19-n
ov.
26
-no
v.
03-
dic
.
10-d
ic.
17-d
ic.
Autoanticuerpos antiADAMTS13 (UA/ml)
Conclusiones
El término microangiopatía trombótica (MAT): concepto amplio
La púrpura trombótica trombocitopénica adquirida (PTT): MAT por la deficienciade ADAMTS13 a causa de un autoanticuerpo inhibidor
Clínica variable. 100% anemia hemolítica no inmune + trombopenia + esquistocitosen sangre periférica
Tratamiento: retirada del autoanticuerpo (recambio plasmático) + inhibición de suproducción (inmunosupresores). Nuevas estrategias terapéuticas
Agradecimientos Anestesiología y reanimación
Nefrología
Oftalmología
Ginecología y Obstetricia
Medicina PreventivaFarmacia
Enfermería y donantes
Análisis Clínicos
Gracias por vuestra atención
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