“yo no duermo… te veo dormir a ti” -...

“Yo no duermo… te veo

dormir a ti”

Juan Carlos Palazón Cabanes. Médico residente R2 Dermatología. HGUA

Gloria Juan Carpena. Médico residente R2 Dermatología. HGUA

DERMATITIS ATÓPICA

• Dermatosis CRÓNICA

BrotesInflamación cutánea

Prurito

25% de los niños y 3% de adultos

Eichenfield LF et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70(2):338-51

ETIOPATOGENIA

Barrera cutánea alterada

Respuesta inmune inadecuada

Factores ambientales

- Irritantes- Alérgenos- Clima

Genes

Traumatismos

Microbioma

(S. Aureus)

Rerknimitr et al. The etiopathogenesis of atopic dermatitis: barrier disruption, immunological derangement, and pruritus. Inflamm Regen. 2017;37:14

- Filagrina- Enzimas

- Toxinas- Respuesta

antimicrobiana

- Rascado

ETIOPATOGENIA

Rerknimitr et al. The etiopathogenesis of atopic dermatitis: barrier disruption, immunological derangement, and pruritus. Inflamm Regen. 2017;37:14

CD

CDTSLP

IL25, IL33MC

BF

ICL2

Th0

IL 4

IL 4

IL 4

IL 4

Th2

IL4, IL13, IL31

Linf B Ig E

CLÍNICA

Lactantes Jóvenes y adultos

CLÍNICA

Lactantes Jóvenes y adultos

Bolognia JL. Dermatología. Vol 2. 4ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2018. p. 208-227.

Sobreinfección bacteriana Eccema herpeticum

COMPLICACIONES

*Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on AtopicDermatitis. Dermatology. 1993;186(1):23-31.

SCORAD

ÍNDICE DE GRAVEDAD

SCORAD

EASI

25 50

7 21

Dermatitis atópica LEVE

Dermatitis atópica GRAVE

Dermatitis atópica MODERADA

103

720

0

*Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Apr;33(4):e151-e153.

Educación, emolientes, baños, evitaciónde los alérgenos clínicamente relevantes

Terapia con corticoides tópicos oinhibidores de la calcineurina tópicos,antisépticos incluyendo plata

Terapia proactiva con tacrolimús ocorticoides tópicos, curas húmedas,fototerapia, consejo psicosomático,terapia ambiental

Hospitalización, inmunosupresoressistémicos: ciclosporina A, metotrexato,azatioprina, micofenolato mofetil

Terapia de base

LEVE: SCORAD <25 o eccema transitorio

MODERADO: SCORAD 25-50 o eccema recurrente

GRAVE: SCORAD >50 o eccema persistente

TRATAMIENTO

Tratamientos NO FARMACOLÓGICOS

• Baños

• Hidratantes: emolientes + agentes oclusivos + humectantes

Aplicación abundante y frecuente

• Cortos (5 – 10 minutos)• Tibios• Gel sin fragancias ni conservantes• +- Hipoclorito sódico

POMADAS / CREMAS / LOCIONES






Terapia de base




TRATAMIENTO

Tratamientos FARMACOLÓGICOS

• Corticoides tópicos

• Inhibidores calcineurina tópicos

• Antihistamínicos orales

UsosBrotes (Diario)Mantenimiento (2 días por semana) CURAS HÚMEDAS

Tacrolimús / Pimecrolimús

¿Papel de la histamina?






Terapia de base




CASO CLINICO

• Niño 5 años• Embarazo normal, parto eutócico 40 + 4, peso 4310 g

• Antecedentes personales:

– Alergia a la proteinas de la leche de vaca

– Asma y rinoconjuntivitis alérgica

• Antecedentes familiares:

– Padre dermatitis atópica

– Madre rinitis alérgica y alergia de contacto a metales, animales y ácaros

CASO CLINICO

• Dermatitis atópica desde el primer año de vida – Tto: emolientes, corticoides y pimecrolimus tópico, curas húmedas,

hidroxizina, y repetidas tandas de corticoides orales

CASO CLINICO

20 / 08 / 19

CASO CLINICO

ANALÍTICA SANGUÍNEA:

• Bioquímica normal

• Bioquímica en orina normal

• Hemograma: – Leucocitos 12.390, neutrófilos 5.720, linfocitos 4.630, monocitos 670,

eosinófilos 1.270

– Eritrocitos 4.720, Hb 13.20 g/dl, Htc 41,20

– Plaquetas 339.000

• IgE 47.892

• Sedimento orina normal

• Ac antitransglutaminasa < 2, Ac antigliadina <3

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Inmunodeficiencias primarias

• Sd de Hiper IgE

• Sd de Wiskott-Aldrich

• Deficiencias de Ig

Dermatosis crónicas

• Dermatitis seborreica

• Dermatitis de contacto

• Psoriasis,…

Exacerbaciones por alérgenos

• Neumoalérgenos

• Alimentarios

CASO CLINICO

TRATAMIENTO:

• Emolientes: vaselina líquida

• Corticoides y antibióticos tópicos por la mañana y por las noches en curas húmedas.

• Hidroxizina oral

• Inicio de ciclosporina 2.5 mg/Kg/día = 50 mg/ día

CASO CLINICO

DESPUÉS DEL ALTA:

• Ciclosporina 3.75 mg/ kg / día = 75 mg/día oral

• Mala respuesta

• Inicio Metotrexate (MTX) 10 mg / sem sc

• Nuevo brote

CASO CLINICO

ACTUALMENTE:

• 6 dosis de MTX 10 mg sc

• Mal control

CASO CLINICO

• Varón 40 años• Fumador 5 cig/ día

• Antecedentes personales:

– Asma y rinoconjuntivitis alérgica

– Alergia a pólenes y ácaros

– Dermatitis atópica desde la infancia

• Valorado en consulta en Enero 2018

CASO CLINICO

• Tratamiento

– Emolientes y productos higiene corporal sin perfumes

– Hidrocortisona y metilprednisolona emulsión

– Tacrolimus 0.1% y pimecrolimus 1%

• Mal control

– Varias tandas de corticoides en pauta descendente

CASO CLINICO

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50

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70

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90CICLOSPORINA CSSIN TTO PL

SCO

RA

D

CS

STOP

CASO CLINICO

• Analítica sanguínea:

– Bioquímica normal

– Bioquímica orina normal

– Hemograma: leucocitos 9.350, neutrófilos 6.430, linfocitos 1.390, eosinófilos 980

– IgE 4.354 U/ml

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cáncer• Micosis fungoide y

Sd de Sezary

Toxicodermia

• (No toma de fármacos)

Exacerbaciones por alérgenos

• Neumoalérgenos

CASO CLINICO

• Tratamiento:

– Emoliente: vaselina líquida

– Emulsión de hidrocortisona

– Prednisona 60 mg/ día IV

– Amoxicilina clavulánico 875/125 mg c 8 h

– Cetirizina oral

• Alta el cuarto día de ingreso

TRATAMIENTO SISTÉMICO

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

• Adultos y niños sin adecuado control con tto tópico óptimo y /o fototerapia

• Impacto físico, emocional o social negativo

• Mínima dosis efectiva y menor duración

Eichenfield LF et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;71(2):327-49

ADULTOS

Corticoides orales

Ciclosporina AMetotrexate

(off label)

Azatriopina

(off label)

Micofenolato(off label)

Terapias biológicas

(Dupilumab)

NIÑOS Y ADOLESCENTES

Corticoides oralesCiclosporina A

(off label)

Metotrexate

(off label)

Azatriopina

(off label)

Micofenolato

(off label)

Terapias biológicas

Dupilumab

(off label)

CORTICOIDES ORALES

• No se recomiendan a largo plazo (continua o intermitente)

• Mejoría rápida, efecto rebote

• Terapia puente


CICLOSPORINA A

• Opción de primera línea.

• Intervención en el brote agudo

• 4-5 mg /kg/día, reducción a 2.5-3 mg/kg/día

• Efecto rápido (2 sem). Recaida rápida (< 2 sem).

• Máximo 1-2 años

• Monitorización TA y función renal

• Utilizado en niños > 2 a

*Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Apr;33(4):e151-e153.**Harper JI, Ahmed I, Barclay G et al. Cyclosporin for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy. Br J Dermatol 139. 2000; 142: 52–58.

METOTREXATO

• Mantenimiento a largo plazo

• Dosis 7.5-25 mg/sem oral, subcutáneo

• Mejoría sem 8-12. Tiempo de recaida > 12 sem

• Monitorización función hepática, hemograma

• Teratogenicidad

• Niños: dosis 0.2-0.5 mg/Kg/sem (estudios retrospectivos)

*Goujon C, Viguier M, Staumont-Salle D et al. Methotrexate Versus Cyclosporine in Adults with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Phase III Randomized Non inferiority Trial. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:562-569. **Anderson K, Putterman E, Rogers RS, Patel D, Treat JR, Castelo-Soccio L. Treatment of severe pediatric atopic dermatitis with methotrexate: A retrospective review. Pediatr Dermatol. 2019 May;36(3):298-302.

AZATIOPRINA Y MICOFENOLATO

• Azatioprina: 2-3 mg/kg/día

• Micofenolato: 2-3 g/kg/día

• Resultados 8-12 sem. Recaida > 12 sem

• Micofenolato: teratogenicidad

• Efectos adversos Azatioprina: gastrointestinales, mielotoxicidad (niveles de TPMT)


DUPILUMAB

• Ac monoclonal humano bloquea cadena-α receptor Il- 4 e Il-13 >> mejoría del eccema y del prurito

• Adultos en Europa. Estudios fase II niños

• Dosis 600 mg sc sem 1 >> 300 mg/sem sc

• Efectos 4-6 sem. Recaida > 8 sem

• 1/3 aclaramiento total o casi total en 6 meses

• 70% mejoría del 75% en EASI en 6 meses

*Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E et al. Two phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic dermatitis. N Engl J Med 2016; 375: 2335–2348. **Blauvelt A, de Bruin-Weller M, Gooderham M et al. Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2017; 389: 2287–2303. ***A study to determine the safety and tolerability of dupilumab (REGN668/ SAR231893) in patients aged greater than or equal to 6 to <18 years with atopic dermatitis (Eczema). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02407756. Accessed November 17, 2019.

NUEVOS TRATAMIENTOS

Volviendo a nuestros casos clínicos…..

CASO CLINICO

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CICLOSPORINA CS CS

DUPILUMAB

SCO

RA

D

CICLOSPORINA CSSIN TTO PL

CS

CS

CONCLUSIONES

• La dermatitis atópica puede ser grave y producir una gran afectación de la calidad de vida de los pacientes

• El manejo es complicado puesto que disponemos de pocas opciones de tratamiento sistémico

• Se está estudiando la eficacia de nuevos tratamientos que podrían ayudar en el control de la enfermedad

AGRADECIMIENTOS

- Servicio de Dermatología y suequipo de enfermería

- Servicio de Pediatría- Servicio de Farmacia

Hospitalaria

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