provisionalesinmediatossobreimplantes ...estos conceptos, que no son nuevos pero sí formulados de...

MaxillariS Abril

cienciacienciayyprácticapráctica

ProvisionalesInmediatossobreImplantes.¿EsHorayadeAsumirelRiesgo?

MaxillariS Abril

IInnttrroodduucccciióónn

Se ha escrito mucho sobre carga inmediata y tempranade los implantes. En siete años, desde 1999 hasta ahora,la literatura sobre carga inmediata se ha incrementado enprogresión geométrica2. Ya tenemos algunas ideas preci-sas de qué tipo de casos podemos seleccionar con el finde aplicar la carga inmediata con éxito. Para mayor infor-mación, se pueden consultar estas cinco revisiones siste-máticas de calidad1-5.

Estos conceptos, que no son nuevos pero sí formuladosde manera nueva, están cambiando el modo en que pode-mos, y debemos, trabajar hoy en día con los implantes, es-pecialmente en lo relativo al momento y la forma de instalaren boca el provisional. El actual paradigma con el que aúnfunciona la mayor parte de la profesión: colocar los implan-tes, esperar un tiempo prudencial y luego destaparlos parainiciar los trabajos de prótesis, está quedándose rápida-

mente obsoleto. Es necesario ir cambiándolo ya por el decolocar los implantes y el provisional de modo inmediato,con lo cual las dos facetas de la implantología, prótesis ycirugía, se van acercando una a la otra, para llegar a fundir-se, en muchas ocasiones, en el mismo acto de tratamiento.

Esta forma de proceder tiene innegables ventajas, la pri-mera es la evidente satisfacción del paciente, que obtienelo que va buscando, que es el rápido restablecimiento desu estética y función. Pero para el profesional también haygrandes ventajas: podemos tener una idea del resultadofinal mucho más precisa que la que nos proporcionan laspruebas. El provisional actúa como una verdadera “pruebaviviente” sometida a la criba continuada de la función oral,del comportamiento de los tejidos blandos y de la cons-tante percepción subjetiva del paciente. Los tres constitu-yen un verdadero examen que filtrará sólo las prótesis quecumplan con las condiciones de un correcto diseño. En de-finitiva, en la fase provisional podemos: comprobar la esté-

DDRR LLIINNOO EESSTTEEVVEE CCOOLLOOMMIINNAA

Médico estomatólogoAlicante

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tica, aplicar una carga progresiva al hueso periimplantario14 ypreparar desde el principio el perfil de emergencia al hacermadurar los tejidos blandos en torno a la prótesis (fig. 1).Todas estas funciones exigen tiempo. El contar desde el pri-mer momento con la prótesis provisional nos permite acor-tar todo el proceso y hacerlo en condiciones de mínima in-comodidad para el paciente.

El objetivo del presente artículo es revisar los criterios decolocación de los provisionales sobre implantes, a la luz delos actuales protocolos de carga temprana o inmediata, loque podríamos llamar “carga no convencional”.

¿¿DDee qquuéé eevviiddeenncciiaa cciieennttííffiiccaa ddiissppoonneemmooss??

La aplicación de los nuevos protocolos de carga de los im-plantes se está llevando a cabo de manera generalizada, sinque por desgracia se disponga de evidencia científica engrado máximo. La biblioteca Cochrane se dedica a selec-cionar los estudios sistemáticos, con criterios muy estrictos,para poder desarrollar metanálisis que arrojen conclusionesgeneralizables sobre cada tema, tanto en medicina comoen odontología. En lo que se refiere a los nuevos tiemposde carga de los implantes, como los criterios de selecciónson estrictos, las conclusiones de la revisión Cochrane(Esposito et al.6 ) son sólo estas dos:• Es posible cargar con éxito los implantes inmediatamente

después de su colocación en la mandíbula, con densidad yaltura óseas adecuadas, y en pacientes bien seleccionados.

• Se necesitan más ensayos controlados aleatorios bien di-señados, para comprender cuán predecibles pueden serlos protocolos de carga inmediata y temprana.Así pues, estrictamente hablando, hemos de admitir que

el nivel de incertidumbre de la carga no convencional se

sitúa en el rango de una gran mayoría de procedimientosdentales que utilizamos todos por consenso general, “...sinuna fuerte evidencia científica”7. Hemos de admitir que estoes una norma habitual en odontología, que todavía rige conmás fuerza en el campo de los implantes dentales. En efec-to, la ciencia evoluciona “demasiado lenta”, para las necesi-dades del mercado de los implantes, en rápido desarrolloen todo el mundo8.

El inconveniente de aplicar criterios rigurosos es que sequedan fuera un gran número de estudios clínicos con bajonivel de evidencia, con lo que una enorme cantidad de in-formación, con una altísima proporción de casos clínicos,no contaría en absoluto a la hora de basar nuestras decisio-nes clínicas. Así, strictu sensu, la carga no convencional noes aún del todo predecible, pero ya está funcionando entodo el mundo; lo que tampoco significa que tengamos quecreernos de entrada cualquier avance que unos cuantos clí-nicos eminentes nos presenten. Hay que seguir “la vía de enmedio” y eso es lo difícil.

Con estas consideraciones previas in mente, empece-mos por descartar los casos que no debemos tratar concarga inmediata.

¿¿EEnn qquuéé ccaassooss ssíí yy eenn qquuéé ccaassooss nnoo??

La selección de los pacientes que pueden ser o no inclui-dos en protocolos de carga no convencional es clave. Cadacaso concreto debe ser evaluado cuidadosamente.

¿En qué casos no podemos plantearnos una carga noconvencional? Los criterios de exclusión podrían ser sucin-tamente clasificados en generales y locales:• Trastornos de la salud general: enfermedades metabólicas

o endocrinas graves, insuficiencia hepática o renal severa,

Fig Caso clínico Agenesia de laterales Ortodoncia previaa: los provisionales seis semanas después de la colocación de los implantes

b: perfil de emergencia conseguidoc: caso terminado Coronas feldespáticas cementadas

1a 1b

1c

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alteraciones de la coagulación o de la inmunidad, trata-mientos con radioterapia o quimioterapia, diabetes in-controlada, tabaquismo o abuso de tóxicos y, en general,aquellos que contraindican un procedimiento quirúrgico.

• Problemas locales: insuficiente volumen por atrofia del re-borde, o escasa densidad ósea, infecciones en el lugardel implante o pérdida traumática de la anatomía alveolar,severa discrepancia intermaxilar, oclusión desfavorable,parafunciones o falta de higiene oral.Estas contraindicaciones no pueden considerarse abso-

lutas, pues se ha reportado la aplicación con éxito de lacarga inmediata en fumadores severos, diabéticos descon-trolados, bruxistas y pacientes VIH-positivos9,11. De modoque al final hemos de hablar, más que de contraindicacio-nes, de condiciones más o menos favorables y situarnos enuna línea de pensamiento de sopesar el riesgo de cada pro-cedimiento. Así, las claves para tomar las decisiones clíni-cas estarán interrelacionadas:1. El riesgo que pueda sobrellevar el paciente concreto.2. El riesgo asumible por nosotros en función de nuestras

condiciones profesionales y de nuestra relación con elpaciente.

3. El riesgo estadístico constatado para cada indicación.En general, la indicación clínica podría formularse así:

cuando el caso requiere técnicas de aumento, hay riesgoestético o el hueso es hipodenso, no se debería colocar laprótesis inmediata o temprana. Cuando el hueso tiene volu-men y densidad normales, no habiendo compromiso de laestabilidad primaria, podríamos en principio colocar la pró-tesis inmediatamente, evaluando bien el riesgo si hubieraotras condiciones desfavorables.

Pero dejemos los riesgos 1 y 2 a la consideración subjetivade cada uno en cada caso y entremos a concretar el riesgo nú-mero 3, cuán predecible es la carga no convencional a la luz dela evidencia científica, para cada “situación-clínica-tipo”.

¿¿QQuuéé rriieessggooss ttiieennee llaa pprroovviissiioonnaalliizzaacciióónn iinnmmeeddiiaattaa??

En los desdentados totales, la carga inmediata mandibular esde elección, tanto para sobredentaduras sobre dos o cuatroimplantes como para prótesis fijas sobre cuatro, cinco, seis ómás implantes, pues los resultados clínicos son comparablesa los de la carga convencional, como ha quedado demostra-do en estudios prospectivos bien diseñados10 (fig. 2). Encuanto al maxilar, aún no existen ensayos clínicos aleatoriza-dos (ECA) comparativos que fundamenten la misma eviden-cia que tenemos para la arcada mandibular1. Varios estudiosde cohorte prospectivos recientes obtienen tasas de supervi-vencia de uno a tres años entre un 84 y un 100% utilizandoprótesis fijas maxilares sobre cinco a siete implantes11,12,13. Así,la carga inmediata en el maxilar edéntulo, aunque parece ofre-cer grandes posibilidades, carece actualmente de predictibi-lidad demostrada (fig. 3).

En los desdentados parciales, los estudios clínicos con-trolados arrojan tasas de supervivencia superiores al 95%9,13,16,con cierta ventaja para la carga inmediata no oclusal frente ala oclusal y para los implantes rugosos frente a los de super-ficie mecanizada17. Los fracasos parecen estar relacionadoscon tabaquismo y hueso de escasa densidad. El nivel deevidencia científica de la carga no convencional en los des-dentados parciales es bajo-medio, por lo que el tratamien-to, aunque altamente esperanzador, debe hoy en día consi-derarse también en fase experimental.

En cuanto a los implantes unitarios, la mayoría de los es-tudios prospectivos dan resultados del 100% de supervi-vencia o muy cercanos. También hay que decir que las ven-tajas que se obtienen para el paciente, al cargar una prótesisunitaria inmediatamente, son máximas en la zona estética,pero mínimas en las zonas molares14. Desde luego, en losunitarios lo más aconsejable sería realizar carga no oclusal

Fig Carga inmediata en mandíbulaa: cuatro implantes y sobredentadura

b: prótesis híbrida transicional inmediata

2a 2b

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de los provisionales, pues la carga oclusal inmediata añadi-ría riesgo sin aportar beneficio alguno (fig. 4).

¿¿CCóómmoo ddeebbeemmooss ddiisseeññaarr llaa pprróótteessiiss pprroovviissiioonnaalliinnmmeeddiiaattaa??

Lo primero es que cuanto más se ajuste la cirugía a la plani-ficación previa de la prótesis definitiva, mayores facilidadesencontraremos para colocar la prótesis provisional inmedia-ta. Para ello, es prácticamente imprescindible el uso de unaguía quirúrgica previamente confeccionada según el plan dela restauración.

Se deben respetar unos principios biomecánicos míni-mos con el fin de mejorar la resistencia del conjunto proté-sico al micromovimiento. La ferulización rígida de los im-plantes debería ser de elección, aunque no se ha eviden-

ciado diferencia significativa si se hace con o sin armazónmetálico13. No retirar la prótesis durante al menos los dosprimeros meses parece una recomendación importante. Unadistribución óptima de los implantes en el tramo edéntulopermitirá descartar brazos de palanca y los contactos fuerade su eje axial. Asimismo, los contactos oclusales deben re-ducirse sólo a los de máxima intercuspidación, eliminandoen la medida de lo posible los excursivos de protrusión ylateralidad, así como todos los de las zonas molares. Un es-quema oclusal desequilibrado podría generar problemasmecánicos en las prótesis y así contribuir a la pérdida deimplantes11. De todos modos, no existe una relación cuanti-ficada, numérica, científicamente establecida, entre la cargade los implantes y las fuerzas funcionales y parafuncionales;así que, hoy por hoy, cualquier criterio sobre este particularsigue siendo subjetivo15.

Fig Carga inmediata bimaxilara: la buena disponibilidad ósea tanto en cantidad como en calidad permite la carga inmediata sobre seis implantes en la arcada superior

y cuatro en la inferior simétricamente distribuidosb: en el maxilar se utiliza una técnica sin colgajo mínimamente invasiva

c: Rx panorámica del caso terminado

3a 3b

3c

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CCiirruuggííaa yy ddeennssiiddaadd óósseeaa

Lo fundamental es conseguir la máxima estabilidad primariapara que la carga del implante comporte el menor riesgoposible. La estabilidad primaria equivale al porcentaje decontacto hueso/implante y depende de la densidad ósea,de la técnica quirúrgica y del diseño del implante.

Para empezar, y dado que la densidad ósea es el pará-metro más significativo en relación con la carga de los im-plantes (¡y también para su supervivencia a corto y largoplazo!), se necesita determinar objetivamente la densidaddel sitio de la intervención antes de la cirugía18. Para ello nossirve, en cierta medida, el patrón radiológico de la zona,según las clasificaciones de Lekholm y Zarb19 y Misch20. En elcaso del escáner, la podemos objetivar en unidadesHounsfield (HU). Se ha demostrado in vitro que esta medi-ción en HU muestra una relación proporcional con la densi-dad ósea según la valora la histomorfometría21, aunque conun gran rango de variabilidad22, lo que sólo la hace significa-tiva y, por lo tanto, de uso práctico, para huesos de bajadensidad o D423 (fig. 5). Resultan esperanzadores los recien-

tes intentos de aplicación del análisis de elementos finitos alas imágenes del escáner, para poder predecir así el com-portamiento biomecánico del hueso periimplantario desdeantes de ir a la cirugía31.

Pero, ¿y en el momento mismo de la cirugía? Se ha rela-cionado la densidad ósea con la percepción subjetiva delcirujano en el momento de fresar el hueso, y se ha halladomuy buena correlación para huesos muy densos o hipoden-sos (D1 o D4 de Misch), pero con mucha variabilidad en losvalores medios (D2 o D3)24. También se ha evidenciado unapositiva relación entre la percepción del cirujano y los valo-res en unidades Hounsfield, aunque sigue mostrándose tam-bién inconsistente para los grados intermedios25,26.

En 1994, Johansson y Strid27 describieron el uso de la re-sistencia ósea al corte de la fresa como medida válida paraconocer la densidad del hueso. Actualmente, se mide el tor-que de inserción del implante, es decir, la resistencia queopone el hueso a su inserción, pues se considera expresióndirecta de la estabilidad primaria. Un reciente estudio decarga inmediata ha demostrado que el riesgo de fracaso estáclaramente relacionado con el torque de inserción28 (fig. 6).

Fig El implante inmediato y con provisional inmediato en la zona estética representa una gran ventaja para elpaciente

a: corona provisional inmediata tras la extracción ycolocación del implante y del pilar

b: Rx el día de la cirugíac: estado de los tejidos a los dos meses de la colocación y

en el momento de elaborar la corona definitivad: Rx a los dos meses de la cirugía

4a

4b 4d

4c

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CCoonncclluussiioonneess

De estas tres premisas sacamos otras tres conclusionesconsecutivas:1. Debemos prever en qué densidad radiológica nos mo-

vemos, pues en los niveles extremos, con mucha o pocadensidad, tendrá valor para decidir el plan de tratamiento.

2. Este primer diagnóstico se verá afianzado con la percep-ción táctil al fresar uno de los datos sobre el que basare-mos nuestra decisión clínica de provisionalización y carga.

3. Al colocar el implante, hay que comprobar su torque deinserción (se puede hacer fácilmente con una llave calibra-da), para ver si supera la cifra a la que el implante se puedecargar. Esta cifra, que algunos autores sitúan en 32 Ncm13,28,puede ser variable para cada diseño de implante.En cuanto a la técnica quirúrgica, para conseguir la máxi-

ma estabilidad es necesario aplicar en cada caso particularla secuencia de fresado que requiere cada densidad dehueso. En huesos muy densos aplicaremos fresas interme-dias y al final puede ser necesario incluso un aterrajado ma-nual. En huesos “normales” utilizaremos la secuencia están-dar y en huesos hipodensos fresaremos con diámetros me-nores y/o sólo la zona cortical, y puede estar indicado el

uso de osteótomos. De este modo, se asegura un contactoóseo inicial optimizado. Todo ello, por supuesto, debe serconcretado para cada tipo de implantes (fig. 7).

Y con ello llegamos al tercer factor: el diseño del implan-te. De entrada, debemos saber que no hay evidencia cientí-fica de que con un tipo de implante determinado se consi-gan tasas de éxito superiores8,29, pues faltan estudios com-parativos entre los diferentes sistemas30. Ahora bien, todostenemos unas preferencias basadas en parte en argumentos“de autoridad” y en parte en nuestras propias experiencias,y sería objeto de otro artículo la discusión sobre los posi-bles significados clínicos de los distintos elementos de di-seño de los implantes. Baste decir aquí que, en el fondo, lomás importante no es “el hardware”, sino su aplicación clíni-ca, es decir, “el software”.

En efecto, ponemos mucho énfasis en el diseño del im-plante y, desde luego, es muy importante, pero aún lo esmucho más la indicación clínica y la técnica con la que seaplica dicho implante. El fabricante debe proveer de dis-positivos adecuados para la oseointegración y con los me-nores fallos técnicos posibles. Pero es el clínico el que pla-nifica el caso y toma las decisiones de tratamiento, y esto eslo decisivo para el resultado final.•

Fig a y b Los programas actuales de diagnóstico con el escáner permiten analizar con detalle la densidad ósea en unidades Hounsfield en las zonas donde se van a colocar los implantes

Fig a y b El torque de inserción del implante nos puede servir de indicador indirecto de su estabilidad primaria Puede medirse en el motor quirúrgicoo comprobarse con llaves de torque controlado como las que se usan en prótesis para el apretamiento de los pilares

5a 5b

6a 6b

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Fig En caso de integridad del alvéolo posextración y fijación primaria suficiente del implante puedeprocederse a la colocación inmediata del provisional Caso clínicoa: situación inicial tras la fractura del incisivo con mal pronóstico para la prótesis convencionalb: Rx panorámica inicial el día de la cirugíac: extracción cuidadosa sin levantar colgajod: fresado a través de la guía quirúrgicae: comprobación táctil de la resistencia del hueso a la fresaf: colocación del implante con torque de Ncmg: implante en posición final mostrando los espacios vacíos por incongruencia con las paredes del alvéoloh: pilar atornillado a Ncmi: situación clínica al terminar la cirugíaj: Rx el día de la cirugía y prótesisk: corona definitiva de cerámica a los cuatro meses

7a 7b

7c 7d

7e 7f

7g 7h

7i 7k

7j

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Nkenke EE && FFenner MM Indications for immediate loading of implants and implant success Clin Oral Impl Res ; Suppl:

Del FFabbro MM TTestori TT FFrancetti LL TTaschieri SS && WWeinstein RR Systematic Review of Survival Rates for Immediately LoadedDental Implants Int J Periodontics Restorative Dent ; :

Gapski RR WWang HHL MMascarenhas PP && LLang NNP Critical review of immediate implant loading Clin Oral Impl Res ; ( ):

Szmukler Moncler SS PPiatelli AA FFavero GGA && DDubruille JJH Considerations preliminary to the application of early and immediateloading protocols in dental implantology Clin Oral Impl Res ; ( ):Esposito MM WWorthington HHV TThomsen PP && CCoulthard PP Interventions for replacing missing teeth: different times for loadingdental implants Cochrane Database of Systematic Reviews Issue CDEsposito MM In search of the truth: the role of systematic reviews and meta analyses for assessing the effectiveness of rehabilitation with oral implants Clin Impl Dent Rel Res ; : Jokstad AA BBraegger UU BBrunski JJB CCarr AA NNaert II && WWennerberg AA Quality of dental implants Int J Prosthodont ; :(reprinted with permission from Int Dent J ; : )Cannizaro GG && LLeone MM Restoration of partially edentulous patients using dental implants with a microtextured surface: a prospective comparison of delayed and immediate full occlusal loading Int J Oral Maxillofac Impl ; :Ioannidou EE && DDoufexi AA Does loading time affect implant survival? A meta analysis of implants J Periodontol

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patients treatments up to year data Int J Oral Maxillofac Impl ; :Misch CCE HHahn JJ JJudy KKW LLemons JJE LLinkow LLI LLozada JJL MMills EE MMisch CCM SSalama HH SSharawy MM TTestori TT && WWang HH LWorkshop guidelines on immediate loading in implant dentistry J Oral Implantol : ( );Morton DD JJaffin RR && WWeber HHP Immediate restoration and loading of dental implants: clinical considerations and protocols IntJ Oral Maxillofac Impl ; Suppl : Testori TT BBianchi FF DDel FFabro MM SSzmukler Moncler SS FFrancetti LL && WWeinstein RRL Immediate non occlusal loading versus earlyloading in partially edentulous patients Pract Proced Aesthet Dent ; ;Rocci AA MMartignoni MM && GGottlow JJ Immediate loading of Bränemark System TiUnite and machined surface implants in the posterior mandible: a randomized open ended clinical trial Clin Impl Dent Relat Res ; (suppl ):Molly LL Bone density and primary stability in implant therapy Clin Oral Impl Res ; suppl:Lekholm UU && ZZarb GGA Patient selection and preparation En: Bränemark PI Zarb GA & Albrektsson T: Tissue integrated prótesisOsseointegration in clinial dentistry Chicago : Quintessence Publishing Co; ppMisch CCE: Bone density: a key determinant for clinical success En: C E Misch ed Contemporary Implant Dentistry ;Chicago: MosbyHomolka eet aal BBone mineral density measurement with dental quantitative CT prior to dental implant placement in cadavermandibles: pilot study Radiology ; ( ):Todisco && TTrisi Bone mineral density and bone histomorphometry are stadistically related Int J Oral Maxillofac Impl

; :Shapurian eet aal Quantitative evaluation of bone density using the Hounsfield index Int J Oral Maxillofac Impl ; :Trisi PP && RRao WW Bone classification: clinical histomorphometric comparison Clin Oral Impl Res ; :Norton && GGamble Bone classification: an objective scale of bone density using the CT scan Clin Oral Impl Res ; :Ikumi NN && TTsutsumi SS Assessment of correlation between CT values of the bone and cutting torque values at implant placement: a clinical study Int J Oral Maxillofac Impl ; ( ):Johansson PP && SStrid KKG Assessment of bone quality from cutting resistance measurements during implant surgery Int J OralMaxillofac Impl ; :Ottoni JJM OOliveira ZZF MManzini RR && CCabral AAM Correlation between placement torque and survival of single tooth implants IntJ Oral Maxillofac Impl ; ( ):Esposito MM GGrusovin MMG CCoulthard PP TThomsen PP WWorthington HHV: A year follow up comparative analysis of the efficacy ofvarious osseointegrated dental implant systems: a systematic review of randomized controlled clinical trials Int J Oral MaxillofacImpl ; ( ):Eckert SSE CChoi YYG SSanchez AAR KKoka SS: Comparison of dental implant systems: quality of clinical evidence and prediction of year survival Int J Oral Maxillofac Impl ; ( ):Olsen SS FFerguson SSJ SSigrist CC FFritz WWR NNolte LLP HHallermann WW && CCaversaccio MM: A novel computational method for realtime preoperative assessment of primary dental implant stability Clin Oral Impl Res ; :

Bibliografía

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El crecimiento y desarrollo del sistema craneofacial es un pro-ceso dinámico en constante cambio, donde pueden manifes-tarse alteraciones por causas genéticas, adquiridas, locales ogenerales. Muchas alteraciones oclusales consideradas de ori-gen genético o desconocidas tienen sus comienzos en las alte-raciones neuromusculares en edades tempranas1.

La creencia de que el tamaño y la forma de los maxilares sonhereditarios y por ello no se pueden cambiar, no es cierta. Loshuesos se desarrollan adecuadamente sólo cuando tienen estí-mulos adecuados desde el primer momento de la vida2.

Hoy en día son indiscutibles los beneficios que aporta lalactancia materna tanto para la madre como para el hijo, biensea desde el punto de vista inmunológico, nutritivo, afectivoo psicológico entre otros3. A diferencia de esto, son poco co-nocidos los efectos de la lactancia materna sobre el arco den-tario y los maxilares y su relación con las posibles alteracionesdentofaciales.

El amamantamiento es una función fisiológica, compleja ycoordinada neurológicamente. Es el único mecanismo que ac-tiva y crea fisiológicamente los circuitos nerviosos que propor-cionan las respuestas paratípicas de crecimiento y desarrollo,como son: crecimiento anteroposterior y transversal de la man-

InfluenciadelaLactanciaMaternasobreelArcoDentarioylosMaxilaresenNiñosdeCincoAñosdeEdad

DDRRAA DDAANNIIAA SSAANNTTOOSS PPRRIIEETTOO

AUTORESDra DDania SSantos PPrieto Especialista de primer grado en

Estomatología General Integral Profesora de pregradoDra OOlga LLidia VVéliz CConcepción Especialista de segundo

grado en Ortodoncia Profesora auxiliar de OrtodonciaDecana de la Facultad de Estomatología de Villa Clara

Clínica Estomatológica Docente de Especialidad de SantaClara Villa Clara (Cuba)

NNoottaa

Este trabajo está adscrito al proyecto de investigación de la Rehabilitación Neuro-Oclusal, herramienta valiosa en el diagnósti-co de alteraciones del sistema craneofacial en edades tempranas del desarrollo.

RReessuummeenn

Se realizó un estudio analítico transversal en la población infantil del municipio de Santa Clara con el objetivo de valorar la in-fluencia de la lactancia materna sobre el arco dentario y los maxilares desde edades tempranas. Se analizaron las variablesmorfológicas de la dentición temporal tales como la forma de la bóveda palatina, la distancia de E-E, el apiñamiento dentarioy los espacios de crecimiento. El procesamiento estadístico computacional se hizo con la ayuda del paquete SPSS paraWindows versión 13.0, con la aplicación de técnicas acordes con el nivel de medición de las variables. Los resultados refle-jan que la práctica de la lactancia materna establece una fuerte relación con la forma de la bóveda palatina, la distanciade E-E, el apiñamiento dentario y, en menor medida, con los espacios de crecimiento descritos en la dentición temporal.

PPaallaabbrraass ccllaavvee

Lactancia materna, maloclusión, dentición primaria, micrognatismo transversal, sistema estomatognático/crecimiento ydesarrollo.

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díbula, desarrollo de los pteriogoideos y diferenciación de lasarticulaciones temporomandibulares4.

Además, la lactancia materna refuerza y mantiene el circuitode respiración nasal fisiológico, ya que el niño cuando mamarespira por la nariz al contar con una perfecta coordinación quele permite respirar, succionar y deglutir rítmicamente sin necesi-dad de soltar el pezón. Este hecho es fundamental para el co-rrecto desarrollo craneofacial, ya que el paso del aire por lasfosas nasales es un estímulo para el desarrollo espacial de di-chas fosas, las cuales están íntimamente relacionadas con el cre-cimiento del maxilar superior5.

Los niños deberían ser amamantados durante el mayortiempo posible antes de iniciar la alimentación con sólidospara desarrollar correctamente el aparato masticatorio. Unaboca perfectamente equilibrada es la que realiza una buenafunción masticatoria con movimientos funcionales y armóni-cos en ambos lados6.

Está aceptado por todos los profesionales de la odontolo-gía que la mayoría de las anomalías del sistema craneofacial apa-recen en edades tempranas, lo que evidencia la necesidad desu prevención e intercepción. La lactancia materna es sin dudaun aspecto fundamental para lograr un crecimiento y un desa-rrollo adecuados del sistema craneofacial.

MMaatteerriiaall yy mmééttooddoo

El universo de este estudio estuvo constituido por 272 niñosde cinco años de edad de ambos sexos, que asistían a lasinstituciones escolares urbanas que se atienden en la ClínicaDocente de Especialidades, durante el año 2005. La mues-tra quedó constituida por el 20% del universo (55 niños) através de un muestreo estratificado aleatorizado. El estudiose llevó a cabo teniendo en cuenta las normas éticas para lainvestigación biomédica con humanos; para ello se contó

ANEXOFORMULARIO

DATOS GGENERALES

EXAMEN IINTRABUCAL

Datos generales: _______________________________________________________________________________ No: ______________ Fecha: ________

er Apellido: __________________________________ do Apellido: ____________________________________ Nombre: __________________________

Fecha de nacimiento: __________________________________ Edad: ___________________________ Sexo: Masculino _______ Femenino _______

TIPO DDE LLACTANCIA PPRACTICADA

Lactancia materna exclusiva: Si ________ No ________

Lactancia artificial: Si ________ No ________

Lactancia mixta: Si ________ No ________

MAXILAR SSUPERIOR:Bóveda palatina: Profundidad: Si ________ No ________

Simetría: Si ________ No ________

Descripción de las arcadas dentarias: Apiñamiento dentario: Si ________ No ________Espacios de crecimiento: Si ________ No ________Espacios de primates: Si ________ No ________Distancia de E E: mayor de mm: ____________

menor de mm: ____________

MAXILAR IINFERIOR:Descripción de las arcadas dentarias: Apiñamiento dentario: Si ________ No ________

Espacios de crecimiento: Si ________ No ________Espacios de primates: Si ________ No ________

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con el consentimiento informado de los padres o tutores alexaminar la boca de sus niños, haciéndoles saber que estono les afectaría en ninguna medida. Se incluyeron en esteestudio aquellos niños de cinco años de edad que presen-taron dentición temporal completa y se excluyeron aquelloscon dentición mixta, dientes perdidos por diversas causas,discapacidad física o mental y enfermedades que influyendesfavorablemente en el crecimiento y desarrollo, así comoaquellos niños cuyos padres o tutores negaron el consenti-miento para examinarlos. La información se obtuvo median-te entrevistas a los padres o tutores y a través de la observa-ción directa de los niños. Los datos se recogieron en un for-mulario previamente elaborado (se anexa). Después de re-coger completamente los datos, fueron vaciados en una

tabla de Microsoft Excel, la cual sirvió como base de datospara el procesamiento estadístico. El procesamiento esta-dístico computacional se hizo en una microcomputadoraPentium IV con ayuda del paquete SPSS (Statistical Packagesfor the Social Sciences) para Windows, versión 13.0 y seaplicaron técnicas acordes con el nivel de medición de lasvariables. Se utilizaron, además del análisis descriptivo delos datos, tablas de contingencia con el test de chi-cuadra-do, con el cálculo la significación exacta.

RReessuullttaaddooss

En la tabla 1 y el gráfico correspondiente se refleja eltipo de lactancia que recibieron los niños estudiados,

TTIIPPOO DDEE LLAACCTTAANNCCIIAA

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Materna

Mixta

Artificial

Total

ARTIFICIAL

MIXTA

MATERNA

Tipo

dde

llact

anci

a

Frecuencia

TTaabbllaa CCoommppoorrttaammiieennttoo ddeell ttiippoo ddee llaaccttaanncciiaa

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donde se aprecia que del total de la muestra sólo el29,1% recibió lactancia materna y el 70,9%, dado por el32,7% y 38,2%, recibió lactancia mixta y artificial res-pectivamente.

El análisis de la bóveda palatina se muestra en la tabla2. Se observa que del total de la muestra, 26 niños teníanbóveda palatina profunda para un 47,3%, los cuales re-cibieron lactancia mixta y artificial (18,2% y 29,1%); y enlos que presentaron bóveda palatina no profunda, elmayor porcentaje (29,1%) fueron lactados con el senomaterno. La prueba chi-cuadrado muestra una relaciónaltamente significativa 0.000 < 0.01 al igual que en la co-

rrelación entre la distancia de E-E con el tipo de lactan-cia (tabla 3). En esta tabla se muestra que de los 16 niñosque recibieron lactancia materna ninguno presentó mi-crognatismo transversal (distancia de E-E < 30 mm).

En la tabla 4 se representa la correlación entre el api-ñamiento dentario y el tipo de lactancia, con una alta sig-nificación (0.009). El 23,6% del total de la muestra quepresentó apiñamiento dentario recibió lactancia mixta yartificial. Esta relación también se manifiesta con la varia-ble espacios de crecimiento (tabla 5), donde de 24niños para un 43,6% que no lo presentaron, 22 (40,0%)fueron alimentados con lactancia mixta y artificial.

Bóveda palatina

Total

Tipo dde llactancia Total

Materna Mixta Artificial

Profunda

No profunda

Cantidad

sin tipo de lactancia

del total


del total

Cantidad

Cantidad


del total

TTaabbllaa CCoorrrreellaacciióónn ddee llaa vvaarriiaabbllee bbóóvveeddaa ppaallaattiinnaa yy ttiippoo ddee llaaccttaanncciiaa

BÓVEDA PALATINA * LACTANCIA MATERNA

Valor df Sig aasíntota Sig eexacta

Chi cuadrado de Pearson

Test exacto de Fisher

(a)

CHI CUADRADO

a) celdas ( ) El valor mínimo encontrado es

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Distancia de EE E

Total



Mayor de mm

Menor de mm

Cantidad


del total


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TTaabbllaa CCoorrrreellaacciióónn ddee llaa vvaarriiaabbllee ddiissttaanncciiaa ddee EE EE yy ttiippoo ddee llaaccttaanncciiaa

DISTANCIA DE E E * LACTANCIA MATERNA




(a)

CHI CUADRADO


MaxillariS Abril


Apiñamientodentario superior e iinferior

Total



Si

No

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Cantidad

Cantidad


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APIÑAMIENTO DENTARIO * LACTANCIA MATERNA




(a)

CHI CUADRADO


MaxillariS Abril


Espacios ddecrecimientosuperior e iinferior

Total



Si

No

Cantidad


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Cantidad

Cantidad


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ESPACIO DE CRECIMIENTO * LACTANCIA MATERNA




(a)

CHI CUADRADO


MaxillariS Abril


Godoy DD HHaller WW CCasamayou MM Prevención de las disgnacias [en línea] [acceso de diciembre ] Disponible en: www ut edu co/fcs/ /cursos/so /so htm Universidad AAutónoma dde MManisares RRNO La ortodoncia del siglo XXI [en línea] [acceso diciembre ] Disponible en: www infomed es/cirnoSalud oral y lactancia materna [en línea] [acceso junio ] Disponible en: http://www encolombia com/lactancia anexo htm Merino MMorras EE Lactancia materna y su relación con las anomalías dentofaciales Revisión de la literatura Acta Odontol Venez [revistaen línea] [acceso mayo ]; ( ) Disponible en: www scielo org ve/scielo php?pid s &script sci arttextGalvez MM Lactancia materna: más argumentos a favor [en línea] [acceso de diciembre ] Disponible en: http:// www coem org/revista/anterior/ _ /articulo htm Rabadán GGonzález MMA Salud Bucodental Fundación Dental Española p Ortega GG Ventajas de la lactancia materna para la salud bucodental Rev Ord [en línea] [acceso de enero ]; ( ) Disponibleen: http:// www bvs sld cu/revistas/ord/vol _ _ /ordsu htm Guerra MMa EE Influencia del amamantamiento en el crecimiento de los maxilares An Venezolanos Nutr ; : Jiménez PPolanco RRE ddel MMonte NNovell AA Influencia de la lactancia materna en el micrognatismo transversal de los arcos dentarios [enlínea] [acceso de mayo ] Disponible en: www Itw sld cu/modules php?name revista&file article&sid Garrido MM Prevalencia del micrognatismo transversal en niños de preescolar Hosp Ernesto Guevara Las Tunas TTR Ochoa FFB Integración del tratamiento para el hábito de succión digital en escolares de primaria Hosp Ernesto Guevara Las Tunas

TTRSantiago CCepero AA DDíaz BBrito RRL GGarcía AAlonso NN BBlanco CCéspedes AA MMa Estudio de la dentición temporal en niños de cinco años de

edad [en linea] [acceso de diciembre ] Disponible en: www bus sld cu/revista/ord/vol /ord htmGuerra MMaría EE MMujica CC Influencia del amamantamiento en el desarrollo de los maxilares Acta Odontol Venez ; ( ): López YY AArias MM ZZelenenko OO Lactancia materna en la prevención de anomalías dentomaxilofaciales Rev Ord [en linea] [acceso de diciembre ]; ( ) Disponible en: http://www bvs sld cu/revistas/ord/vol _ _ /ord html Martín AA MMohr LL Los hábitos y las maloclusiones [en línea] [acceso de mayo ] Disponible en: http://www cemic edu ar/publ/Los_HABITOS htmGarcía RRuiz JJ ”Sin título” [en línea] [acceso de junio ] Disponible en: http://www otrrinoweb com/supe/nariz htm

Bibliografía

DDiissccuussiióónn

La práctica de la alimentación del niño por el seno maternoha sufrido grandes fluctuaciones con el transcurrir del tiem-po. El abandono de la lactancia materna se observa princi-palmente en aquellas comunidades que habitan en laszonas urbanas y periurbanas de países en desarrollo, in-fluenciadas por las condiciones socioeconómicas (trabajoprofesional, modernización de los servicios de salud, mo-dificaciones de las estructuras sociales y de las condicionessocioeconómicas, cambios psicológicos, progreso de lossustitutos de la leche materna y propaganda a favor de lalactancia artificial)5,7.

En nuestro estudio observamos que la práctica de la lac-tancia materna influye significativamente sobre el desarrollode los maxilares. Encontramos que la presencia de la bóve-da palatina profunda y el micrognatismo transversal coinci-de con aquellos niños que habían sido alimentados con lac-tancia mixta y artificial preferentemente. Resultados similaresfueron obtenidos en estudios realizados por diversos auto-res, tales como: Guerra Ma E, Jiménez Polanco RE, GarridoM, Ochoa Fernández B y Santiago Cepero A8-12. Esto coinci-de con lo planteado en la literatura consultada, la cual refie-re que si el bebé es alimentado por biberón, la lengua, porel efecto de chupar, se ubica más bajo dentro del espaciooral funcional, impidiendo su roce fisiológico con el pala-dar, y las presiones laterales necesarias para compensar lapresión negativa propia de la succión son menos fuertes ydiferentes que las que ejerce cuando mama, y se produce

entonces un estrechamiento de los maxilares13. La falta deun movimiento correcto disminuye la estimulación del cre-cimiento, afecta la forma de la boca y condiciona la apari-ción de futuros problemas de la oclusión, tales como au-sencia de espacios de crecimiento, espacios de primates,presencia de apiñamiento dentario, etc.14,15.

Durante la práctica de la lactancia materna, el niño efec-túa un complejo movimiento muscular con su mandíbula ysu lengua que predomina sobre los otros huesos y múscu-los de la cara y del cuello. Esto constituye estímulos prima-rios para el buen desarrollo de los maxilares16.

Ortega7 plantea que, con la ejercitación de los músculosmasticadores y faciales en el acto de lactar, disminuye el50% de los indicadores de maloclusiones dentarias.

Puede estimarse la importancia de estos resultados en lapresencia temprana de las anomalías dentomaxilofacialesdel sistema craneofacial, para lo que la práctica de la lac-tancia materna es de gran utilidad en la prevención.

CCoonncclluussiioonneess

• La lactancia materna influye en el crecimiento y desa-rrollo del arco dentario y los maxilares desde edadestempranas.

• La práctica de la lactancia materna establece una fuerterelación con la forma de la bóveda palatina, la distanciade E-E, el apiñamiento dentario y, en menor medida,con los espacios de crecimiento descritos en la denti-ción temporal.•

MaxillariS Abril


ImagenRadiográficadelHioides,OclusiónyPostura

MaxillariS Abril


Cada vez son más frecuentes en deportistas las lesionesde carácter músculo-tendinoso, que no se ajustan a losparámetros etiológicos habituales e incluso, en ocasiones,dentro de los criterios de preparación y entrenamiento,aún siguiendo un planteamiento correcto de cara a la tem-porada competitiva en el terreno de cada disciplina paraconseguir el estado de forma óptimo y saludable, se en-cuentran de manera inesperada una serie de complica-ciones y patologías que apartan al atleta del desarrrollonormal de su actividad.

El diagnóstico correcto de la etiopatogenia se intenta al-canzar en muchas ocasiones a partir de unos criterios clíni-cos preconcebidos y, en contadas veces, se pone de ma-nifiesto un planteamiento menos conocido y que por sertal, no se tiene en cuenta, pasando desapercibida en bas-tantes circunstancias una sintomatología cuya causa se cen-tra en un problema del segmento bucocefálico, terreno deactuación del odontoestomatólogo del deporte.

Estas perturbaciones músculo-tendinosas en no pocasocasiones vienen motivadas por una sobrecarga muscular

cuyo origen lo desencadena un desequilibrio oclusal, conlo que se proyecta a distancia una verdadera cascada del“síndrome postural”, con la incapacidad para la prácticadel deporte que ello acarrea.

El sistema tónico de la postura desajustado implica unnúmero de patologías o afecciones dolorosas que son ca-talogadas como crónicas, ligadas a la idiosincrasia propiade la competición, olvidando el componente mecánicofundamental. Una mala función oclusal de la boca puedellevar a una modificación espacial en los tres planos corres-pondientes en los que se posicionan la cabeza y el cuello,cuyas consecuencias más bien serían una perturbación acorto-medio plazo, que implicaría una degeneración delsistema postural fino.

En el terreno deportivo, alteraciones de orden posturalpueden acompañarse de problemas músculo-tendinosos,con una merma del estado de forma y una repetición inva-lidante, catalogada como lesión crónica.

¿Cuál es el elemento de interrelación que puede pro-yectar una disfunción craneomandibular al resto del sis-tema muscular hasta las extremidades inferiores y a lainversa?

DDRR JJUUAANN JJOOSSÉÉ AARRAANNAA OOCCHHOOAA

Médico estomatólogoFederación Española de Medicina del Deporte (FEMEDE)

Baracaldo (Vizcaya)

MaxillariS Abril


Nosotros estamos convencidos de que una pieza funda-mental es el hueso hioides, como puente, entre las cadenasmusculares, según las vías de seguimiento bidireccionales omixtas:- Alteración oclusal.- Posición mandibular.- Situación de las ATM.- Contracción de equilibrio o desequilibrio de la mus-

culatura mandibular global.- Posicionamiento del hueso hioides en los tres planos del

espacio.- Reacción en cadena sobre los músculos subyacentes.- Adaptación podal equilibrada o desequilibrada.

La información continua dada por los elementos recep-tores es transmitida al SNC, el cual a su vez responde me-diante estímulos contráctiles más o menos intensos de lasdeterminadas fascias musculares, de las que es la oclusióndentaria uno de los receptáculos sensoriales de primerorden. No hay que olvidar que la inervación estomatológicaestá realizada por el nervio trigémino, considerado el mássensible de todo el sistema nervioso del organismo y que, asu vez, el único estímulo que puede desencadenar una res-puesta, bien fisiológica o patológica, es el contacto o froteentre las caras oclusales antagonistas (los dientes no ven, noescuchan, no gustan, no olfatean, sólo el “tacto” es su mediode interrelación y comunicación).

AAnnaattoommííaa ddeessccrriippttiivvaa

La musculatura hioidea está dividida en dos sectores: suprae infrahioideo. La musculatura suprahioidea está constituidapor tres planos: en el plano superficial nos encontramos elmúsculo genihioideo; en el plano medio, el músculo milo-hioideo, y en el plano superficial, los músculos estilohioi-deo y digástrico.

Por otro lado, la musculatura infrahioidea está dispuestaen dos planos: uno profundo, formado por los músculos es-ternotiroideo y tirohioideo, y otro superficial, que compren-de el esternocleidohioideo y el omohioideo.

Uno de los factores que hay que destacar es que, tantoen la región suprahioidea como en la infrahioidea, contamoscon sendos músculos, constituidos por dos vientres carno-sos, unidos por un tendón intermedio, que podrían hacer lafunción de “tensores”. En el organigrama mandíbulo-hioi-deo-escapular, estos son:• Digástrico. Se inserta en la ranura digástrica de la apófisis

mastoides, se estrecha progresivamente por un tendón in-termedio encima del hueso hioides, hasta su inserciónmandibular en la fosita digástrica.

• Omohioideo. Se extiende oblicuamente en la pared la-teral del cuello, desde el borde superior del omóplatohasta el borde inferior del cuerpo del hioides.Con este planteamiento de conjunto y no perdiendo de

vista estos dos “tirantes”, podemos llegar a comprender cómo

una perturbación de desequilibrio muscular en la mandíbulaentraña una relación, vía hueso hioides, sobre las cadenasmusculares póstero-medianas y póstero-laterales, las cuales, asu vez, desempeñan un rol fundamental en la postura del in-dividuo, por lo que nos asienta una hipotética base para fun-damentar la importancia de una oclusión dentaria equilibradaen el conjunto osteomuscular del resto del organismo, máxi-me teniendo en cuenta que la actividad que genera la prácti-ca de determinadas disciplinas deportivas incrementa el des-gaste fisiológico en un atleta, debido a las posturas forzadasy tensas propias de cualquier competición.

Si el hueso hioides es traccionado por la mandíbula deun lado, habrá una contracción lateral opuesta. Esta informa-ción de retracción-distensión se transmite a la musculaturade la zona cervical y, después, por las cadenas muscularescorrespondientes, a los planos inferiores. Dicho camino, taly como expone el doctor H. Lamendin, puede realizarse enambas direcciones (vía ascendente-descendente) o mixta.Nuestra labor se va a centrar en la esfera bucocefálica, querepresenta el área de trabajo y especialidad.

Esta teoría que hemos expuesto anteriormente viene yaconstatada por sus resultados en la práctica clínica desdehace tiempo, pero, a nuestro entender, faltaba algo que lopusiera en evidencia de una manera tangible, como basepara dichas experiencias.

La exposición de este argumento nos inclinó a preguntar-nos: ¿qué podría ocurrir con el hueso hioides ante esta de-formación perdurable en el tiempo? Después de visionarcientos de radiodrafias panorámicas, desechando aquellasen que la imagen hioidea no era lo sufientemente clara, ybasándonos tanto en la evidencia como contrastando, cuan-do era posible, con los propios pacientes sobre su lado ha-bitual de masticación, pudimos entresacar los siguientes re-sultados.

CCrriitteerriiooss rraaddiiooggrrááffiiccooss

Para poder hacer una valoración exclusivamente por el diag-nóstico radiográfico y determinar el lado habitual de masti-cación, nos basamos en las leyes del doctor Pedro Planas(Rehabilitación Neuro-Oclusal) y, de entre todas ellas, des-tacamos las siguientes:• La excitación o tracción postero-anterior de las articula-

ciones temporomandibulares del lado de balanceo pro-duce una respuesta de desarrollo en longitud de la ramamandibular de ese lado.

• El frote oclusal funcional del lado de trabajo genera unengrosamiento mandibular.

• El cóndilo del lado de balanceo está más funcionalizadoy posee una vertiente más normal. Por el contrario, en ellado de trabajo, la vertiente está más engrosada y el cón-dilo más voluminoso.Esto se traduce en signos radiográficos de la manera que

exponemos:

MaxillariS Abril


• Aumento de la altura (grosor) de la rama horizontal man-dibular, del lado habitual de masticación, comparándolocon la contraria.

• Incremento del tamaño condilar del lado de trabajo conrespecto al de balanceo.Estos datos, que nos hacen sospechar clínicamente de

un desequilibrio oclusal, quedan a su vez refrendados poruna inclinación del hueso hioides hacia el lado habitual detrabajo. La rama hioidea correspondiente se encuentra “máselevada” por el lado de masticación unilateral que por elotro, conclusión a la que particularmente queremos llegar yexponer en este trabajo.

Existe una evidencia razonable de que la posición de noequilibrio del hueso hioides, bajo la perspectiva radiográfi-ca en un plano fronto-horizontal, puede estar relacionadacon el lado habitual de masticación, coincidiendo ademáscon la inclinación del plano oclusal. Esto podría condicio-nar una patología descendente de carácter postural con so-brecarga muscular, no sólo a nivel deportivo, sino tambiénen aquellas otras personas que experimenten una sintoma-tología similar; aunque nuestra experiencia es que, en atle-tas de alto rendimiento, dicha clínica sintomática se encuen-tra más agudizada, independientemente del tipo o discipli-na deportiva que se practique.

Una masticación unilateral continua por un solo lado y noalternante, que para nosotros no es fisiológico, al igual queno lo es oir sólo por un oído o ver exclusivamente por unsolo ojo, produce un desgaste por frote oclusal, con unadisminución de la dimensión vertical de ese lado, lo queconlleva a una inclinación del plano de oclusión, que distamucho del paralelismo fisiológico con el plano de Camper.

Esta pequeña perturbación, prolongada en el tiempo y demanera continua, crearía una noxa sobre el conjunto esque-lético-muscular vía hueso hioides, al igual que la gota deagua, con el tiempo, perfora la roca.

DDiissccuussiióónn

Otro medio de diagnóstico a nuestro alcance que podemosutilizar, aparte de los empleados hasta ahora, para determinarel lado habitual de masticación, es, según pretendemos mos-trar en este trabajo, la valoración radiográfica de la posicióndel hueso hioides con respecto a la base de la rama horizon-tal mandibular. Teniendo presente la técnica radiográfica en laortopantomografía, dicha estructura ósea queda dividida endos secciones opuestas, derecha e izquierda.

Para cumplir nuestros objetivos, no nos es imprescindi-ble valorar la deformación anatómica de dicho hueso, ni tansiquiera la incidencia del rayo, al igual que en cualquier va-loración diagnóstica de otra índole odontológica, sino la va-riación posicional de equilibrio con respecto al plano hori-zontal desde una prespectiva frontal.

A continuación vamos a exponer algunos ejemplos ex-plicativos:

En la siguiente radiografia podemos apreciar la existenciade un foco en el 2.6, con una reconstrucción de dicha pieza.Esto nos lleva a pensar que este paciente mastica más por ellado derecho, puesto que esta pieza pudiera ser causa deuna odontalgia o interferencia por ese lado. Nótese el aumen-to de la altura (grosor) maxilar de la rama horizontal derechacon respecto a la opuesta. Como se puede apreciar, el hioi-des de este lado está más elevado que en el izquierdo.

MaxillariS Abril


Este último caso es un paciente al que tenemos controlado en la consulta, por lo que podemos contrastar la imagen radiográfi-ca con una anamnesis y una exploración precisa. De esta manera comprobamos que se trata de un masticador habitual por el ladoderecho. El hioides de este lado se encuentra más desnivelado hacia el maxilar que por el lado izquierdo.

CCoonncclluussiióónn

En patología médico-deportiva, o de carácter postural en general, tendremos que prestar especial atención a la esfera ocluso-den-tal y valorar una exploración pormenorizada de la oclusión y la ATM como elementos desencadenantes de una patología muscularpor sobrecarga o estrés tenomuscular.

Para todo ello, consideramos una herramienta de utilidad la valoración radiográfica del hueso hioides en una exploración pano-rámica, con el fin de evaluar el lado habitual de masticación, que irradiaría un desequilibrio postural de consecuencias a veces inva-lidantes para la competición.

Reestructurar la fisiología masticatoria, que para nosotros se centra en conseguir que ésta sea bilateral y alternante, de tal maneraque ambas articulaciones temporomandibulares puedan desarrollar movimientos en trabajo y balanceo indistintamente (al igual quecuando caminamos, primero avanzamos una pierna y luego la otra), es una meta a conseguir y para ello podemos contar con la he-rramienta diagnóstica anteriormente expuesta, que nos lleve a la consecución de tal fin.•

En esta otra radiografía, la estructura ósea mandibular y condilar es similar en ambos lados. No hay ausencia de piezas dentariasni patología evidente, por lo que se puede intuir que estamos ante una boca equilibrada. Nótese la posición de equidistancia delhioides con respecto a ambas mandíbulas.

Mesure SS LLamendin HH Posture Practique Sportive et Reeducation Masson París Planas PP Rehabilitación Neuro Oclusal (R N O ) Masson Rouviere MM Anatomía humana descriptiva y topográfica Tomo I Bailly Baillere

Bibliografía

provisionalesinmediatossobreimplantes ...estos conceptos, que no son nuevos pero sí formulados de...

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