protocolo terapÉutico en el empleo de...
TRANSCRIPT
PROTOCOLOTERAPÉUTICOENELEMPLEODEINMUNOSUPRESORES
YBIOLÓGICOS
Rosalía Méndez FernándezUnidad de Superficie e Inflamación Ocular Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Principiosgeneralesdeltratamiento
• Objetivo:NOinflamación
• Conocerlosfármacos.BienempleadoslosinmunosupresoresybiológicostienenmenosefectossecundariosqueelusocrónicodeCE
• Descartarenfermedadinfecciosays.mascarada
• Notodapérdidadevisiónenuveítissignifica“actividadinflamatoria”,descartarotrascausas(MNVSR,MER,EM,catarata,glaucoma...)
Inmunosupresoresybiológicos.Cuándo?
1. Nosecontrola concorticoides
2. Refractariaaldescenso (˃5-10mg/díadePrednisona)
3. Efectossecundarios inaceptablesdelosesteroides
4. Entidadesconcretas conmalresultadoenmonoterapia CE
(Behçet,Birdshot,serpiginosa,CMF+PU,oftalmiasimpática,AIJ,escleritis necrotizante,PMM...)
Inmunosupresoresybiológicos.Cómo?
• Valorarconelpaciente
• Colaboracióninterdisciplinar.Equiposentrenadosyconexperiencia.
• Empezarprecozmentepara evitarlesionesirreversibles
• Utilizarlosenpautaadecuada, dosis,tiempo…
• Algoritmoescalonadoracional
• Mantenerlosperiodosprolongadosdetiempo,estabilizacióndelosparámetrosinflamatoriosparaevitarrecaídasybrotes.
Monitorización
Evaluaciónbasal:
• Analíticacompleta
• Anamnesissobreinfeccionesrecientesyneoplasias.
• Despistajedetuberculosislatente:RXtórax,Mantoux+/- Booster
• Serologíadehepatitisenloscasosqueseanecesario
• Descartarenfermedaddesmielinizantesisevanautilizaranti-TNF
Monitorización
‒ Cada8semanasduranteeltratamiento,másfrecuentesalinicio,inclusosemanales
‒ Laboratorio:• Hemograma(recuento,fórmulayplaquetas)
• Evitarleucos<3500/ml
• Neutrofilos<1500/ml
• Bioquímicaconperfilhepáticoycreatinina
InmunosupresoresGrupofarmacológico FármacosInhibidordecélulasT Ciclosporina A(CyA)(Sandimmum®)
Tacrolimus (Prograf®)Sirolimus
Antimetabolitos Metotrexato (MTX)Azatioprina (AZA)(Imurel®)
Micofenolato Mofetilo (Cellcept®)
Leflunomida (Arava®)
Alquilantes Ciclofosfamida (Genoxal®)
Clorambucilo (Leukeran®)
DOSIS:
· Inicial: 5mg/kg/día endosdosis(hasta10mg/Kg/día)
· Traselcontroldelainflamación:· Bajargradualmenteelcorticoide(hasta
suspenderounadosismínimaaceptable)
· DespuésbajarlaCyA (10%almes)ht dosisdemantenimiento,quedebeserindividualizada.˂1-2mg/kg/díafrecuenterebrotedelauveítis
CiclosporinaAÚnicoinmunosupresorqueenfichatécnicadisponedelaindicación“uveítisendógena”y“uveítisdelaenfermedaddeBehçet”.
Eficaz enmásdel60%,respuestarápida
Primeraelecciónenmuchoscentros
AntagonistadelácidofólicoquealteralareplicacióndelADN.Eficazenel75%.Respuestalenta.Muyútilenuveítisdelainfancia yenUACInmunosupresorde1ªelecciónenalgunoscentros
DOSIS
• Dosis:7,5- 25mgsemanales(elmismodía)
• Inicialmente7,5-10mg/semana.
• Recomendableescaladarápidasegúnrespuesta.
• Oraloparenteral(siintoleranciadigestiva)
• 5mgácidofólicoeldíasiguiente
Metotrexate
· Análogodelaspurinas,bloquealareplicacióndelADN
· DOSIS: seiniciacon50mg/díaysepuedeaumentarhasta2,5mg/Kg/díadeformaprogresiva,enfuncióndelarespuesta.
· Iniciodeacciónmuylento
· EncombinaciónconbajasdosisdeCEyCsA enformasconcretas(Birdshot,serpiginosa,CMF+PU...).
· Fármacode2ªlíneasiinsuficientecontrolconCyA
Azatioprina
§ Eficazenuveítisdedistintaetiología.§ Dosis500mg-1gr/12h§ Fármacode2ªlínea
Micofenolatodemofetilo
• Agentealquilante queinducedestruccióndelosácidosnucleicos eimpidelareplicacióncelular.
• Seriescortasdecasos:Inflamaciónoculargraveconamenazavisual,refractariaacorticoideseinmunosupresores.
• EnE.Behçet,serpinginosa,escleritis yPOCsehanpublicadoremisiones libresdeenfermedadalargoplazotrastto.
SUEFICACIAPODRÍANOSERSUPERIORASUSEFECTOSADVERSOS
Clorambucilo
§ Agentealquilante similarmecanismodeacciónalclorambucilo.
§ Empleadoenenfermedadesinflamatoriassistémicasgraves:escleritisnecrotizante asociadaaWegener,PMM…
§ Dosisinicial50mg/díaqueseincrementahasta2-3mg/Kg/dia.
§ OraloenpulsosIV
Ciclofosfamida
EficazenprevencióndebrotesdeUAARU,especialmenteenUAAURB27+ysobretodoenlasasociadasaespondiloartropatía.
INDICACIÓN:Siexisten3ómásbrotesalaño
DOSIS:
• Seiniciacon500mg/12hysepuedeaumentarprogresivamentehastaunmáximode1gr/8h(2-2-2)sielpacientelotolera.
• Frecuenteintoleracia digestivaporencimade1gr/12h.
Sulfasalazina
Terapiasbiológicas
Terapiasbiológicas• Duranteaños,únicaalternativaenuveítisendógenas
corticoidesasociadosainmunosupresores.
• Avancesentécnicas debiologíamolecularhanpermitidoidentificarcitoquinas pro-inflamatorias(TNF- α,IL-1,IL-2,IL-6…)yotrasconefectoantiinflamatorio(IL-10,Interferon-α…)
• Fármacosmodificadoresdelarespuestabiológica:moléculascapacesdeinhibircitoquinas específicas.Terapiasfrenteaagentesdelassuperficiescelularesomoléculasquemedianseñalescelulares.
AbataceptOrencia® Tocilizumab
Roactemra®
SecukinumabAnti-IL17
Anti-TNFInfliximabAdalimumabCertolizumabGolimumab
RituximabMabthera®
Nombre genérico Nombre comercial
Tipo Target Ruta administración
1. Inhibidores del TNF
Infliximab Remicade® Quimérico (Humano /murino) TNF-α IV
Adalimumab Humira ® Humanizado TNF-α SC
Etanercept Enbrel® Proteína de fusión con Ig humana TNF-α-β SC
Certolizumab Cimzia® Humanizado TNF-α SC
Golimumab Simponi® Humanizado TNF-α SC
2. Inhibidores de linfocitosDaclizumab Zenapax® Humanizado Cels T (IL-2) IV, SC
Rituximab Mabthera® Quimérico Cels B (CD20) IV
Abatacept Orencia ® Proteína de fusión con Ig humana Cels T (CTLA-4) IV
Basiliximab Simultec® Quimérico Cels T (IL-2R, CD25) IV
3. Antagonistas de receptores específicosAnakinra Kineret® Humanizado IL-1R SC
Alefacept Amevive® Proteína de fusión con Ig humana CD-2R IM-IV
Tocilizumab Roactemra® Humanizado IL-6 IV
Ustekinumab Stelara® Humanizado IL-12 e IL-23 SC
Anti- TNF
• Etanercept• Infliximab• Adalimumab• Certolizumab• Golimumab
• Proteínadefusiónconacciónanti-TNF
• Administraciónsubcutánea
• CasosdeuveítisrelacionadasconEtanercept
• EnAIJmejoralaartritis,peronolosbrotesdeuveítis
• Enuveítis,menoreficaciadeEtanercept frenteaAdalimumabeInfliximab
• NOINDICACIÓNENUVEÍTIS
Etanercept
• Acmonoclonalanti-TNF
• Quimérico75%humano+25%murino
• Altaeficaciaantiinflamatoria,mejoralavitritis,lavasculitis,elEM
• Rapidezdeacción,alas24horasdelainyección
• Administraciónintravenosa
• Pauta:5mg/kgsemanas0-2-6ycada8semanasasociadoaIS(MTX)
• Indicaciones:ü Uveítisintermedias,posterioresypanuveitis gravesorefractarias
v Behçet refractarioointoleranteattº habitualoencasosmuyagresivosv Uveítisconvitritis,vasculitisoEM
ü Algúncasorefractarioygravedeuveítisanteriorcrónica,st AIJ
Infliximab
Adalimumab
• Acmonoclonalanti-TNFalfa.
• Perfildeseguridadyeficaciasimilaraldeinfliximab.
VENTAJASSOBREELINFLIXIMAB:
ü Nocomponentemurino,menorriesgoinmunogenicidad
ü Víasubcutánea
ü AprobadoporlaEuropean MedicinesAgency (EMA)yporlaAgenciaEspañoladeMedicamentosyproductosSanitarios(AEMPS)paraeltratamientodeuveítisnoinfecciosaintermedia,posterioropanuveítis
Adalimumab
• EstudiosVisualI(enUI,UPopanuveítis activa)yVisualII(enUI,UPopanuveítis activa):redujosignificativamenteelriesgodereagudizacióndelauveítisydedisminucióndevisión.
• PAUTA:ü Dosisinicial80mgü 40mg/semanasalternasempezandolasemanasiguienteala
infusióninicial.
• INDICACIONES:ü UI,UPopanuveítisü UA,comomanifestaciónextraarticular delasespondiloartritis,
especialmenteenAIJ
GolimumabyCertolizumab
• Acmonoclonalesanti-TNFalfa.
• Nocomponentemurino
• Víasubcutánea
• MenorexperienciaqueconInfliximab yAdalimumab.
• Terapiaderescateenuveítisrefractarias aotrostratamientos,incluyendoInfliximab yAdalimumab.
• Certolizumab esunfármacopegilado sinfragmentoFc. Lapegilación suponelaadicióndepolietilenglicol como«transportador».Estopodríaexplicarsueficaciacuandootrosfármacosanti-TNFhanfracasado.
Tocilizumab
• AnticuerpomonoclonalhumanizadofrentealreceptordelaIL-6
• Intravenoso8mg/Kgcada4semanas
• Subcutáneo162mg/semana
• EficazenuveítisasociadasaAIJyBehçet
• Muyeficazenedemamacular
• AcmonoclonalcontraelreceptorCD20deloslinfocitosB.
• Indicadottº linfomascélulasB,eficazenARyLES.
• DosisAR1gIVsemanas0-2.Evaluarrespuesta4m.
• EficazenPMMy escleritis necrotizante-Granulomatosis deWegener infusiónsemanalde375mg/m2 x4semanas
Rituximab
Otrosbiológicos
• Abatacept,proteínadefusiónanti-CTL-A4(linfocitosT)ü especialmenteenAIJ
• Canakinumab,Gevokizumab,Anakinra,antagonistasIL-1
• Secukinumab,anticuerpomonoclonalantiIL-17A
• Ustekinumab,anticuerpomonoclonalantiIL-12yIL-23
• Interferon:ü sobretodoenBehçet
EsquematerapéuticoPRIMER NIVEL: CORTICOIDESCorticoides tópicos / perioculares / intraoculares / sistémicos
SEGUNDO NIVEL: INMUNOMODULADOR BAJA TOXICIDADCiclosporina A / TacrolimusMetotrexatoAzatioprina / Micofenolato MofetilCombinación de inmunomoduladores
TERCER NIVEL: TERAPIAS BIOLÓGICASAnti-TNF (Adalimumab, Infliximab, Golimumab, Certolizumab)Tocilizumab (EM)Rituximab, Interferon α, Abatacept…Si no funciona un biológico cambiar a otro
CUARTO NIVEL: AGENTES ALQUILANTES Ciclofosfamida
Muchas gracias por vuestra
atención
RosalíaMéndezFernández
UnidaddeSuperficieeInflamaciónOcular
HospitalClínicoSanCarlos,Madrid