PROTOCOLO FRMACOS VASOACTIVOS: DOSIS, INDICACIONES Y

EFECTOS ADVERSOS

Juan Ignacio Muoz Bonet, Patricia Rosell Millet

H. Clnico Universitario. Servicio de Pediatra. Seccin de CI y Urgencias Peditricas

2013

1. INTRODUCCIN

En el paciente peditrico crtico, uno de los principales objetivos de tratamiento

es evitar o tratar precozmente las situaciones de shock. Para ello, adems de reducir

el consumo de oxgeno (VO2) al mximo, deberemos optimizar su transporte (DO2).

Las drogas vasoactivas son una herramienta fundamental para la consecucin de

este objetivo. En la Figura 1 se muestran los determinantes del DO2. Como vemos,

las drogas vasoactivas van a actuar, segn sus caractersticas, sobre uno o ms de

los determinantes del gasto cardiaco.

Optimizar el Transporte de Oxgeno

FRECUENCIA CARDACA

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

VOLUMEN LATIDO

GASTO CARDACO(CO)

[HEMOGLOBINA] SATURACIN OXGENO

CONTENIDO DE OXGENO(CaO2)

TRANSPORTE DE OXGENO(DO2)

+ /

Figura 1. Determinantes de Transporte de oxgeno. Salvo en arritmias, la optimizacin

de la frecuencia cardiaca en el paciente peditrico crtico se obtiene del correcto

manejo de los otros tres determinantes del gasto cardaco, junto con la disminucin

del consumo de oxgeno (control temperatura, dolor, ansiedad, etc.).

Mediante la administracin de inotrpicos tratamos de mejorar el rendimiento

cardaco sin realizar modificaciones de la precarga o la postcarga. En la figura 2

observamos dos curvas de contractilidad (normal e insuficiente). La administracin

de inotrpicos en la curva de contractilidad insuficiente tendera a mejorar el gasto

cardaco para cualquier nivel de precarga. No obstante, su administracin requiere

previamente una adecuada reposicin de la volemia. Con el uso de frmacos

vasoactivos, adems, podemos actuar sobre la postcarga, ya sea para incrementarla

(drogas con efecto vasoconstrictor) o disminuirla (drogas con efecto vasodilatador).

Los frmacos inotrpicos, adems de estimular la contractilidad cardiaca, pueden

tener un efecto vasoconstrictor (inoconstrictores) aumentando la postcarga o

vasodilatador (inodilatadores). Seran inoconstrictores la dopamina y la adrenalina a

altas dosis, y la noradrenalina; e inodilatadores la dobutamina, la adrenalina a baja

dosis, el isoproterenol, la milrinona y los sensibilizadores del calcio. Estos frmacos,

si la precarga es adecuada, permiten mejorar todava ms el gasto cardaco al

disminuir la postcarga (Figura 3).

Figura 2. Relacin precarga / gasto cardaco. Las flechas indican la

accin de los inotrpicos en situacin de hipovolemia (1), precarga

ptima (3) y sobrecarga de volumen (2).

Contractilidad normal

Miocardio insuficiente

Bajo

gas

to

Sntomas de congestin

Gas

to c

ard

aco

(Vol

umen

sist

lico)

Precarga (Volumen/presin diastlicos finales)

1

3

2

ADMINISTRACIN INOTRPICOS

2. MODO DE ADMINISTRACIN

La administracin de drogas vasoactivas requiere disponer de una

monitorizacin hemodinmica mnima que incluya monitorizacin de la frecuencia

cardiaca (FC) elctrica (ECG) y mecnica (pulsioximetra), y de la tensin arterial no

invasiva (oscilometra) o invasiva. En funcin de la situacin del paciente puede ser

necesario el uso de monitorizacin hemodinmica avanzada.

Figura 3. Relacin postcarga / gasto cardaco. Obsrvese el efecto

positivo que el descenso de la postcarga tiene sobre el gasto cardaco,

siempre que el paciente mantenga una precarga adecuada.

Baj

o ga

sto

Gas

to c

ard

aco

(Vol

umen

sist

lic

o)

Postcarga (Tensin sistlica de la pared ventricular)

Contractilidad normal

Miocardio insuficiente

ADMINISTRACIN DE INODILATADORES

Baj

o ga

sto

Gas

to c

ard

aco

(Vol

umen

sist

lic

o)

Postcarga (Tensin sistlica de la pared ventricular)

Contractilidad normal

Miocardio insuficiente

ADMINISTRACIN DE INODILATADORES

El peso del paciente peditrico oscila de los 500 gramos de un gran

prematuro al de un adulto en el adolescente. Por este motivo, la dosificacin de

frmacos vasoactivos deber indexarse, habitualmente en funcin del peso del

paciente. Adems, la mayora de los frmacos vasoactivos tienen una vida media

plasmtica corta, que condiciona un inicio y fin de accin rpidos. De este modo,

podemos valorar el efecto del frmaco sobre el paciente de forma inmediata para

ajustar la dosificacin o para retirarlo si el efecto no es el deseado, desapareciendo

ste con rapidez. Estas caractersticas obligan a su administracin en perfusin

continua mediante bombas de perfusin (con ajuste de flujo de al menos 0,1 mL/h) y

a disponer de 2 o ms vas venosas. Por tanto, para su uso mantenido es necesaria

la utilizacin de catteres centrales multilumen, utilizando una de las luces (la

prximal preferentemente), para la infusin de perfusiones compatibles. Es

importante que las vas por las que se infunden estn claramente identificadas para

evitar la administracin de bolos de medicacin por ellas. Sobre todo, cuando se

utilizan frmacos vasoactivos a alta concentracin. Tambin es muy importante

colocar las llaves de 3 pasos en la proximidad del catter, evitando el uso de

alargaderas o, en caso necesario, usarlas solo de bajo volumen. De esta forma,

podremos valorar con rapidez los efectos que una modificacin de dosificacin tiene

sobre el paciente.

El uso de las drogas vasoactivas debe estar protocolizado y unificado entre

los equipos de UCIP, transporte crtico, urgencias y quirfanos ya que, de este

modo, se facilita la transferencia del paciente. Es preferible que su preparacin se

realice a concentracin constante y no en funcin del peso del paciente, ya que ello

condiciona concentraciones excesivamente bajas en neonatos y lactantes (con el

consiguiente incremento del volumen de administracin) y excesivamente altas en

nios mayores (con el consiguiente riesgo de efectos indeseables con la

manipulacin de la va). Adems, de este modo se evitan errores en la preparacin,

al hacerse siempre de la misma forma. En la Tabla I, se muestra la forma de

preparacin a concentracin constante y la dosificacin de los principales frmacos

vasoactivos usados en pediatra. La dosificacin a estas concentraciones (baja

concentracin), es muy til en el mbito de la urgencia (tiempo limitado hasta el

traslado a UCIP y uso frecuente de va perifrica o intrasea). De esta forma, se

facilita su paso a la circulacin central, se atenan las consecuencias de la

manipulacin de la va y se evita su prdida.

Insertar Tabla 1

El clculo de la velocidad de infusin se realiza mediante una simple regla de

tres, por ejemplo:

PREPARACIN EQUIVALENCIA

Frmaco Volumen (total en mL) Frmaco (en mg)

Flujo (mL/h)

Dosis ( g/min)

Dopamina (x1) 50 *** 60 1 20

Tabla 2. Ejemplo preparacin perfusin dopamina a concentracin estndar.

Si deseamos una dosis inicial de dopamina de 5 g/kg/min en un paciente de 10 kg,

el paciente precisar 50 g/min. Si 20 g/min equivalen a 1 mL/h, para administrar

50 g/min el ritmo de infusin ser 2,5 mL/h.

Sin embargo, posteriormente en la UCIP suele ser necesario restringir el

aporte de lquidos, ya que el nio gravemente enfermo, precisa el uso de mltiples

frmacos, perfusiones, expansin de volemia u otros, y su funcin renal puede estar

deteriorada. Para ello, aumentamos la concentracin de los frmacos utilizando

mltiplos de esta dosificacin bsica (x2, x3, x4 y x6). Cuando utilizamos estas

drogas a alta concentracin es necesario disponer de acceso central (Tabla 3).

PREPARACIN EQUIVALENCIA

Frmaco Volumen (total en mL) Frmaco (en mg)

Flujo (mL/h)

Dosis ( g/min)

Dopamina (x1) 50 *** 60 1 20

Dopamina (x2) 50 *** 120 1 40

Dopamina (x3) 50 *** 180 1 60

Dopamina (x4) 50 *** 240 1 80

Dopamina (x6) 50 *** 360 1 120

Tabla 3. Ejemplo preparacin perfusin dopamina a alta concentracin.

3. VAS DE ADMINISTRACIN

3.1. Acceso venoso perifrico: es la ruta de administracin ms utilizada en el

mbito de la urgencia peditrica. Est indicada en todos los pacientes que precisen

administracin de fluidos o medicamentos por va intravenosa o tengan riesgo de

deterioro cardiorrespiratorio. Dado que la canulacin perifrica es una tcnica

mnimamente invasiva, pero difcil de realizar en nios en situacin de shock o paro

cardiorrespiratorio (pobre perfusin perifrica), en urgencias debe obtenerse este

acceso precozmente en todo nio potencialmente grave. En estos pacientes, suele

ser necesaria la canulacin de 2 o ms accesos perifricos, destinando uno de ellos

al uso de las perfusiones y evitando la administracin de bolos por el mismo. Dado

que proporciona un acceso indirecto a la circulacin central en situaciones de paro

cardaco o baja perfusin, es conveniente que: 1) Tras la administracin de frmacos

de reanimacin en bolo se lave la va con suero fisiolgico. 2) Las perfusiones de

frmacos vasoactivos se administren a baja concentracin para facilitar su paso a la

circulacin central y evitar la prdida de la va.

3.2. Acceso intraseo: por su facilidad de insercin y seguridad, es un acceso

extremadamente til en situaciones de emergencia en nios, sobre todo en los de

menor edad, debiendo utilizarse cuando en 90 segundos no se ha conseguido

canalizar una va perifrica. Puede ser usada para administrar fluidos y

medicamentos de urgencia a la misma dosis y ritmo que por otra va venosa,

debiendo evitarse no obstante soluciones muy alcalinas o hipertnicas. Al igual que

el acceso perifrico es necesario impulsar el paso de medicamentos de reanimacin

a la circulacin sistmica mediante bolos de SF, por lo que tambin utilizaremos

perfusiones de frmacos vasoactivos a baja concentracin. Para evitar la aparicin

de complicaciones (osteomielitis, sndrome compartimental) este acceso debe ser

retirado antes de 12-24 horas.

3.3. Acceso venoso central: es la va de eleccin para la administracin de

frmacos vasoactivos. Para ello, suelen utilizarse catteres multilumen, dedicando la

va proximal a la infusin de perfusiones. Dado que el frmaco se administra

directamente en la circulacin central, pueden utilizarse perfusiones a alta

concentracin y su efecto sobre el paciente es inmediato. Sin embargo, requiere

personal experto para su colocacin y manejo, por lo que suelen utilizarse en el

mbito de los cuidados intensivos.

4. PRINCIPALES FRMACOS VASOACTIVOS EN PEDIATRA (Tabla 1)

4.1 SIMPATICOMIMETICOS. Desde el punto de vista qumico se dividen en:

- Catecolaminas endgenas: dopamina, adrenalina y noradrenalina.

- Catecolaminas sintticas: isoprenalina y dobutamina.

- Simpaticomimticos no catecolamnicos: dopexamina.

El tipo de receptor sobre el que actan y el efecto farmacolgico se recogen

en la tabla 4.

TABLA 4. Farmacodinmica de los simpaticomimticos

Frmaco Receptores dp/dt FC VC VD

Dopamina

DA1, 1, 1 ++ + ++ -

Dobutamina 1, 2 ++ ++ - +

Dopexamina 2, DA1 ++ + - ++

Adrenalina 1, 2, 1 +++ ++ +++ +/-

Noradrenalina 1, 1 + + +++ -

Isoproterenol 1, 2 + +++ - ++

dp/dt:: contractilidad miocrdica; FC: frecuencia cardiaca; VC: efecto vasoconstrictor;

VD:efecto vasodilatador

4.1.1. Dopamina: continua siendo el inotrpico ms utilizado en el mbito de

cuidados intensivos peditricos para el manejo de la hipotensin

principalmente.

Accin Farmacolgica: Se distinguen distintas acciones segn la dosis

empleada. A baja concentracin incrementa la filtracin glomerular, el flujo

renal y la excrecin de sodio al actuar sobre receptores dopaminrgicos. A

concentraciones moderadas acta sobre los receptores 1 adrenrgicos, con

efecto inotrpico positivo y a dosis mayores de 10 g/kg/minuto, aumenta la

resistencia vascular sistmica (por estmulo de los receptores 1). No

obstante, desde el punto de vista clnico no se ha conseguido evidenciar

ningn beneficio del empleo de dopamina a dosis bajas (< 5 g/kg/min) como

profilaxis o tratamiento de la disfuncin renal. Por otra parte, estudios

recientes en pacientes adultos muestran resultados peores con el uso de este

frmaco, por lo que actualmente est en desuso en adultos.

Indicaciones: De eleccin en situaciones de disminucin moderada de la

contractilidad y de las resistencias vasculares sistmicas (RVS) como sepsis,

shock sptico resistente a volumen y estabilizacin postreanimacin.

Actualmente, no est recomendada a dosis bajas (2 /kg/min) para mejorar la

funcin renal.

Dosis:

Puede usarse va perifrica, intrasea o central. De ah que tenga utilidad a

nivel extrahospitalario.

o 5 -10 g/kg/minuto: efecto inotrpico.

o 10 - 20 g/kg/minuto: efecto inoconstrictor.

Presentacin:

Clorhidrato Dopamina, ampolla 200 mg / 5 mL.

Sobredosificacin:

En general, debido a su corta accin, suele ser suficiente la suspensin temporal

de la infusin hasta que desaparezcan estas reacciones, y se estabilicen las

condiciones del paciente. Si tras ello no disminuye la presin arterial ni se

regulariza el flujo sanguneo, es recomendable administrar un bloqueante -

adrenrgico de corta accin como la fentolamina.

Asociaciones:

- Aumento contractilidad: dobutamina adrenalina milrinona.

- Aumento efecto vasoconstrictor: noradrenalina o adrenalina a dosis media-

alta.

4.1.2. ADRENALINA (Epinefrina):

Accin farmacolgica:

Es la catecolamina fisiolgica, producto final del metabolismo adrenrgico.

Tiene una accin directa sobre los receptores 1, 2 y . En su uso teraputico,

su accin vara cuantitativa y cualitativamente segn la dosis utilizada, al

estimular con mayor intensidad los diferentes receptores. Produce una

respuesta positiva en situaciones clnicas en las que han fracasado otras

catecolaminas.

- A dosis baja predomina su accin 1 y 2, con aumento del gasto cardaco y

de la frecuencia cardiaca, y con disminucin de las resistencias vasculares

perifricas.

- A dosis alta mantiene el efecto inotrpico sobre el corazn, pero cambia su

efecto perifrico, a una accin -adrenrgica vasoconstrictora.

Indicaciones:

- De eleccin en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio (PCR) y el shock

anafilctico.

- A dosis baja, en sndromes de bajo gasto cardaco, una vez que no responde

a otros frmacos inodilatadores.

- A dosis alta, en sndromes de bajo gasto con resistencias vasculares bajas

(shock distributivo). As en nios se emplea como intropico de segunda lnea

cuando la respuesta a la dopamina se considera insuficiente.

Riesgos y precauciones:

El riesgo de arritmias es mayor que con la dopamina y en dosis altas puede

causar dao irreversible en el miocrdio del recin nacido.

Dosificacin:

Segn la indicacin teraputica:

- Dosis baja como inotrpico: de 0,05 a 0,2-0,3 g/kg/min.

- Dosis media como inoconstrictor de 0,4 - 0,8 g/kg/min subiendo la dosis de

forma progresiva y rpida hasta la respuesta teraputica deseada.

- Dosis elevada de 1 - 3 g/kg/min, pueden ser necesarias en casos de PCR y

shock refractarios. Estas situaciones suelen cursar con acidosis grave. Cuando

se estabiliza el cuadro hemodinmico y la acidosis mejora, generalmente

puede ir disminuyndose a dosis medias.

Presentacin:

Adrenalina, ampolla 1mg /1 mL

4.1.3. NORADRENALINA (Norepinefrina)

Accin farmacolgica

Es un agonista potente de los receptores -adrenrgicos, con muy poca accin

en los receptores -adrenrgicos. Incrementa la presin sistlica y diastlica. El

gasto cardaco persiste sin cambios o disminuye, y se incrementa la resistencia

perifrica sistmica (renal, esplcnica, heptica y del msculo estriado). No

obstante, en situaciones de bajo gasto, aumenta el flujo coronario por

incremento de la presin de perfusin.

Indicaciones

Agente de primera lnea en el tratamiento del shock sptico. En pacientes

adultos es de primera eleccin en el shock sptico hiperdinmico (shock con

alto gasto cardaco y RVS disminuidas). En pediatra est indicada en el shock

sptico refractario a fluidos y resistente a dopamina, sobre todo en caso de

RVS bajas. Algunos autores recomiendan su uso precoz tambin en nios.

Efectos secundarios:

Por su importante vasoconstriccin visceral y perifrica dosis dependiente,

puede producir isquemia perifrica. Debe disminuirse su dosificacin hasta la

retirada tras la recuperacin del tono vascular.

Dosis:

De 0,05 a 1,5 g/Kg/min en perfusin continua.

Presentacin:

Noradrenalina Braun, ampolla 10mg/10mL.

4.1.4. DOBUTAMINA

Accin farmacolgica

Catecolamina sinttica, con estructura similar a la dopamina. Es un agonista

selectivo de los receptores 1.

Tiene una accin directa inotrpica que produce aumento del gasto cardaco y

disminucin de las presiones de llenado auriculares con aumentos menos

marcados de la frecuencia cardiaca y presin sangunea que otros -agonistas.

Normalmente disminuye las resistencias vasculares sistmicas. Puede mejorar

el automatismo ventricular y aumentar la conduccin AV. Es tambin

vasodilatador coronario.

A diferencia de la dopamina no acta sobre receptores dopaminrgicos, pero

puede aumentar el flujo renal glomerular al aumentar el gasto cardaco.

Indicaciones y Uso:

- Estados de bajo gasto cardaco por insuficiencia cardiaca congestiva y shock

cardiognico con resistencias vasculares sistmicas normales o altas

(miocarditis, miocardiopata dilatada, ciruga cardiaca, otros).

- Hipertensin Pulmonar con fracaso de Ventrculo Derecho.

- Mejora del trabajo del ventrculo izquierdo en pacientes con shock sptico

(cuando se desea optimizar el GC o la distribucin regional de ste, una vez

normalizada la presin arterial media). Aunque en estos pacientes puede

causar hipotensin y taquicardia si se administra demasiado precozmente (en

nios no suele administrarse en las primeras 48-72h de evolucin). No

obstante, hay trabajos donde se demuestra que su uso asociado a

Noradrenalina (una vez normalizada la PAM) y ajustado hacia un objetivo como

la saturacin venosa central de oxgeno (SvO2) logra beneficios clnicos.

Dosis y Administracin:

2,5 - 25 g/kg/min. Se puede administrar va perifrica, central o intrasea.

Presentacin:

Dobutamina, vial 250 mg/20 mL.

Contraindicaciones y precauciones:

Estar contraindicada cuando exista una disminucin de las resistencias

vasculares sistmicas y en el paciente hipovolmico debiendo corregir la

hipovolemia previamente. Tambin debe evitarse en pacientes con estenosis

subartica hipertrfica idioptica.

Asociaciones:

- Mejora contractilidad: dopamina, adrenalina.

- Efecto inodilatador: milrinona, levosimendan, isoproterenol, adrenalina a

bajas dosis

- Hay algn estudio donde se compara el uso de la asociacin de

Noradrenalina junto con dobutamina frente al uso de adrenalina en el shock

cardiognico. Aunque las dos opciones son vlidas, la adrenalina se asocia

a acidosis lctica transitoria, aumento de la frecuencia cardiaca, arritmias y

perfusin inadecuada de la mucosa gstrica. De manera que la combinacin

de norepinefrina-dobutamina parece ser ms fiable y segura.

4.1.5. ISOPROTERENOL

Accin farmacolgica

Catecolamina sinttica con fuerte efecto beta-adrenrgico (accin 1 y 2)

donde la accin inotrpica se une a la actividad cronotrpica.

- A nivel cardaco: aumenta el inotropismo y el cronotropismo, produciendo un

aumento importante del gasto cardaco y de la frecuencia cardiaca, que

tambin aumenta secundariamente a la disminucin de las resistencias

vasculares sistmicas (RVS). Su principal inconveniente es que incrementa de

forma muy importante el consumo de oxgeno por el miocardio.

- A nivel de la circulacin sistmica: acta sobre la postcarga al provocar una

disminucin de la RVS de distinta intensidad en los distintos territorios

orgnicos, sobre todo a nivel de territorio esplcnico, msculo y piel. Aumenta

la PAS en relacin con el incremento del gasto cardaco (volumen latido), y

disminuye la presin arterial diastlica por el efecto vasodilatador.

- A nivel de la circulacin pulmonar: se produce una disminucin de las RVP.

Indicaciones:

- Actualmente, uso muy restringido a situaciones de bajo gasto cardaco con

intensa vasoconstriccin perifrica, que se acompaen de bradicardia

(actualmente hay alternativas mejores).

- Manejo transitorio de bradiarritmias graves, bloqueos a-v, generalmente a

dosis subteraputicas.

Contraindicaciones

- Taquicardia.

- En el shock cardiognico por infarto agudo de miocardio o cualquier situacin

donde el aporte de oxgeno al miocardio est comprometido.

- Hipovolemia, hasta que no se corrija.

Dosificacin

- Dosis media o estndar: 0,1 g/kg/min.

- La dosis puede variar en cada paciente hasta conseguir el efecto deseado

(0,01 y 0,3 g/kg/min).

4.2. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

Dentro de este grupo, solo la milrinona sigue utilizndose. Sus efectos

hemodinmicos consisten en un aumento del gasto cardaco, reduccin de las

resistencias vasculares pulmonares y sistmicas, as como reduccin de las

presiones de llenado ventricular. Tambin produce relajacin diastlica

ventricular (efecto lusotrpico) y potencia los efectos inotrpicos de -

simpaticomimticos a los que suele ir asociada.

Indicaciones:

- Sndrome de bajo gasto cardaco agudo con precarga elevada, RVS normal

o elevada y RVP elevada.

- Hipertensin pulmonar con fracaso de ventrculo derecho.

- Sndrome de bajo gasto cardiaco postciruga cardiaca.

- Soporte inotrpico muy elevado previo a la ciruga cardiaca.

- Intoxicacin o tratamiento previo con betabloqueantes.

Asociaciones:

- Para mejorar el efecto inotrpico y vasodilatador: dobutamina adrenalina

baja dosis (en pediatra).

- Para mejorar el efecto inotrpico: dopa dosis media adrenalina (en

pediatra)

- Uso como inotrpico y reduccin de su efecto vasodilatador: dopamina alta

dosis noradrenalina (en adultos).

Rango teraputico:

Se administra inicialmente bolo de 37,5 g/kg en 10 minutos (debe valorarse su

administracin) y posteriormente perfusin continua de 0,3-0,8 g/Kg/minuto.

Presentacin:

Milrinona- Corotrope, ampolla 10 mg/ 10 mL

Inconvenientes:

Arritmia auricular y ventricular. Hipotensin por su efecto vasodilatador.

Aumenta la tendencia a la apoptosis miocrdica ante situaciones de isquemia.

El tratamiento a largo plazo con milrinona en la insuficiencia cardiaca avanzada

se ha relacionado con el incremento del riesgo de arritmia y muerte.

4.3. PROSTAGLANDINAS

Disponemos de varias prostaglandinas. Las ms utilizadas son:

4.3.1. PROSTAGLANDINA E1 (Alprostadil) frmaco utilizado para mantener

permeable el conducto arterioso en la estabilizacin preoperatoria de nios

con cardiopatas congnitas ductus dependientes.

4.3.2. EPOPROSTENOL: prostaglandina natural producida por la capa ntima de los

vasos sanguneos. Es el inhibidor de la agregacin plaquetaria ms potente

conocido y tambin un potente vasodilatador.

Indicaciones teraputicas:

- En dilisis renal cuando el uso de heparina conlleva un alto riesgo de

sangrado o bien est contraindicada.

- Tratamiento intravenoso de larga duracin de la HPP (Hipertensin

pulmonar primaria).

- Es el tratamiento ms efectivo de la HTP en los nios.

Farmacocintica: vida media muy corta (aproximadamente 6 minutos).

Hidrlisis rpida a pH neutro en sangre, tambin se metaboliza por

degradacin enzimtica. Eliminacin principalmente urinaria (84%).

Dosis: iniciar con 2 ng/Kg/min, y aumentar 1-2 ng/Kg/min cada 15 minutos o

ms (si persisten los sntomas de HTP o recurren), la dosis teraputica eficaz

inicial es variable, pudiendo oscilar entre 20-40 ng/kg/min, posteriormente

pueden desarrollar tolerancia progresiva teniendo que aumentar hasta 50-80

ng/Kg/min o hasta que aparezcan efectos secundarios. En caso de efectos

secundarios, reducir la dosis en 2 ng/Kg/min a intervalos de 15 minutos. Evitar

retirada brusca o reducciones repentinas.

Administracin: para uso prolongado utilizar una va venosa central e incluso

una bomba de infusin porttil, aunque se puede usar una va perifrica

temporalmente. Reconstituir nicamente con el diluyente estril que se

suministra con el frmaco. No reconstituir o mezclar con otros fluidos IV o

medicaciones (es muy inestable en pH neutro o cido).

Presentacin y preparacin: viales de 0.5 mg de Epoprostenol (Flolan)

acompaado de un vial de 50 mL de solucin tampn de glicina y un filtro.

Ante el diferente peso de los pacientes en pediatra y el amplio rango de

dosificacin hasta alcanzar la dosis teraputica eficaz, la dilucin debe

individualizarse. Se diluir un vial de 0.5 mg de Epoprostenol con 5-10 mL de

la solucin tampn. De esta dilucin se tomar un volumen variable que se

diluir de nuevo con el resto de solucin tampn de glicina. En caso

necesario, la solucin resultante puede diluirse con suero fisiolgico hasta

una proporcin 1 ml solucin tampn + 6 ml de SF. La dilucin debe filtrarse

utilizando el filtro amarillo que facilita el fabricante antes de su administracin.

La solucin una vez reconstituida debe permanecer en nevera (2-8C),

protegida de la luz. Duracin mxima en nevera 24-48 horas y a temperatura

ambiente (mientras es administrada) durante 8-12 horas (para aumentar el

tiempo de administracin se puede utilizar un bolsillo refrigerador).

4.4. AGONISTAS DE LA VASOPRESINA

4.4.1. VASOPRESINA (hormona antidiurtica) es un nonapptido producido en el

hipotlamo y secretado a la circulacin sistmica desde la neurohipfisis. Tiene

una vida media de 5-15 minutos. Sus acciones fisiolgicas son la retencin de

agua en el rin y la contraccin del msculo liso vascular.

Su uso en el paciente en shock sptico, es debido a que en esta situacin, sus

concentraciones plasmticas estn disminuidas, y adems existe una

hipersensibilidad a sus efectos presores.

La vasopresina estara indicada en el shock sptico refractario a expansin de

volemia y catecolaminas, al potenciar la vasoconstriccin por una va de

activacin celular alternativa. Las dosis no estn bien establecidas, varan de

0.0003-0.08 U/Kg/min. Presentacin de 1 mL = 20 U

4.4.2. TERLIPRESINA anlogo sinttico no selectivo de la vasopresina con una

afinidad por los receptores V1 algo mayor que la vasopresina. Tiene una vida

media de unas 6h, pudindose administrar en bolo. Se utiliza como frmaco

compasivo a dosis de 0,02 mg/kg en pacientes peditricos en shock sptico.

Se presenta en viales con 11 mg de polvo liofilizado que contiene terlipresina

acetato 1mg equivalente a 0,86 mg de terlipresina. Glypressin 1mg vial y 5 mL

disolvente. Se administra en bolos iv.

4.5. SENSIBILIZADORES AL CALCIO

El levosimendn es el frmaco representante de este grupo. En la actualidad

en ficha tcnica no tiene indicacin peditrica, aunque cada vez se utiliza ms

en situaciones de bajo gasto cardaco sobre todo en el postoperatorio de

pacientes en ciruga cardiaca.

Acciones farmacolgicas:

- Su efecto inotrpico positivo se basa en la unin del frmaco a la troponina C,

que sensibiliza su unin con las protenas, sin aumentar la concentracin de

calcio intracelular, ni el consumo de oxgeno.

- Abre los canales ATP-dependientes de potasio, produciendo vasodilatacin.

- Puede contribuir a la reduccin de los mediadores de respuesta inflamatoria y

apoptosis, presentes en la insuficiencia cardiaca descompensada.

- Diversos estudios han demostrado que el levosimendan en concentraciones

altas inhibe selectivamente la fosfodiesterasa III y produce una acumulacin del

AMPc incrementando de esta manera las concentraciones de calcio intracelular

y el efecto inotrpico positivo.

Farmacocintica:

Tiene una vida media de 1 hora y una alta unin a proteinas plasmticas (97%);

se metaboliza por la microflora intestinal y por el hgado. Sus productos

metablicos OR-1896, OR-1985 son activos, con una vida media de 70-80 h y

accin similar al levosimendan por lo que su actividad se prolonga durante

varios das una vez finalizada la infusin de 24h.

Presentacin

Simdax 2,5 mg/mL, vial de 5 mL.

Dosis y preparacin;

- Bolo de 6-12 g/kg durante 10 minutos, luego en infusin continua a 0,1

g/kg/min. (entre 0,05-0,2 g/kg/min. segn respuesta).

- Diluir 1 vial (12,5 mg = 5mL) y aadir 45 mL de glucosa 5% (concentracin de

250 g/mLl). En caso de nios con menor peso (< 20Kg) se podra diluir medio

vial (6,25 mg= 2,5 mL) y aadir 47,5 mL de glucosa al 5%, resultando una

concentracin de 125 g/mL.

La tendencia actual es no administrar el bolo de carga inicial ya que provoca

marcada hipotensin, con una dosis nica en perfusin continua durante 24 h a

la dosis de 0,2 g/kg/min (dosis mxima total de 12,5 mg). La duracin del

efecto es de unos 7 das. Si su administracin induce hipotensin arterial y/o

vasodilatacin excesiva se asociar noradrenalina y/o se enlentecera la

perfusin mientras sea preciso y/o se ajustar la precarga.

Bibliografa

Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook 14th

edition. American Pharmaceutical Association. Ed. Hudson Lexi-Comp .2008.

Nelson: Principios de Farmacoterapia. En Tratado de Pediatra Decimacuarta

Edicin. Nelson ed. Interamericana-Mc Graw-Hill; 304-312.

Ruza F: Farmacologa Clnica. En Tratado de Cuidados Intensivos

Peditricos. Tercera Edicin. F. Ruza ed. Norma-Capitel. Madrid 2002;108-

129.

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension

of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory

Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung

Transplantation (ISHLT)

European Heart Journal (2009) 30, 24932537.

Mutlu GM, Factor P. Role of vasopressin in the management of septic shock.

Intensive care Med. 2004;30:477-80.

Levy B, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A. Comparison of

norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate

metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective,

randomized pilot study. Crit Care Med 2011; 39(3): 450-455.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign:

Internacional Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:

2012. Crit Care Med 2013 (41): 580-637.

Larsen GY, Mecham N, Greenberg R: An emergency department septic shock

protocol and care guideline for children initiated at triage. Pediatrics 2011;

127:e1585e1592.

Annane D, Vignon P, Renault A, et al; CATS Study Group: Norepinephrine

plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: A

randomised trial. Lancet 2007; 370:676684

Patel GP, Grahe JS, Sperry M, et al: Efficacy and safety of dopamine versus

norepinephrine in the management of septic shock. Shock 2010; 33:375380.

De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al; SOAP II Investigators: Comparison

of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med

2010; 362:779789.

De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al: Dopamine versus norepinephrine

in the treatment of septic shock: A meta-analysis*. Crit Care Med 2012;

40:725730

Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, et al: Phenylephrine versus norepinephrine for

initial hemodynamic support of patients with septic shock: A randomized,

controlled trial. Crit Care 2008; 12:R143

Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A et al.

Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and

neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care

Medicine. Crit Care Med 2009; 37:666-88.

Balcells J. Frmacos inotrpicos y vasoactivos. An Pediatr Contin.

2005;3(4):244-47.

Comit de medicamentos de la Sociedad Espaola de Pediatria. Pediamecum

edicin 2012. acceso en http://www.pediamecum.es/

TABLA 1. FRMACOS VASOACTIVOS DE USO FRECUENTE EN PERFUSIN CONTINUA (*) = SG5% (**) = SSF 0,9% (***) = SG5% SSF 0,9 %

PREPARACIN EQUIVALENCIA

Frmaco (nombre comercial) Volumen

Dilucin Frmaco a Dosis Dosis Rango Teraputico Dosis Carga Compatibilidad Estabilidad de (Total ml.) aadir en mg ml/h mcg/min. mcg/Kg/min la dilucin (h) (mx. concentr.) (mg/kg/h) (sistema administr)

Dopamina (Dopamina) 50 *** 60 (x6) 1 20 2-30 Si 24

Dobutamina (Dobutrex) 50 *** 60 (x6) 1 20 3-30 Si 24

Adrenalina (Adrenalina) 50 *** 1,2 (x10) 1 0,4 0,05-2 Si 24 (proteger luz)

Noradrenalina (Levophed) 50 * 1,2 (x10) 1 0,4 0,05-2 Si 24 (proteger luz)

Isoproterenol (Aleudrina) 50 *** 1,2 (x4) 1 0,4 0,05-1 Si 24

Milrinona (Corotrope) 50 *** 6 (x8 puro) 1 2 0,25-1 50 mcg/Kg 10 min Si 48

Levosimendan (Simdax) 50* 1,2 (x2) 1 0,4 0,05-0,2 (0,2/24h) 6-12 mcg/Kg 10 min Furosem, Nitroglic 24

Nitroglicerina (Solinitrina) 50 *** 3 1 1 0,5-20 Si 24 (cristal,polietileno)

Nitroprusiato (Nitroprussiat) 50 * 3 1 1 0,2-8 No, va nica 4 (Sistema opaco)

Labetalol (Trandane) 50 *** 60 1 20 4-50 (0,25-3) 0,2-1mg/Kg 2-5 min Si 24

Esmolol (Brevibloc) 50*** 125 (x4) 1 42 50-200 0,1-0,5 en 1-2 min Si 24

PgE1 (Aprostadil) 50 *** 0,3 1 0,1 0,03-0,2 0,1 mg/Kg 20 min 24