INTOXICACION POR FRMACOS- DDROGAS

Intoxicacin por paracetamol

El paracetamol es un frmaco analgsico-antipirtico de uso frecuente. No tiene toxicidad propia, pero al metabolizarse en el hgado genera un compuesto con alto poder txico (NAPQI).La dosis txica mnima es s de aproximadamente 150 mg/kg en nios y 7.5-10 gramos en adultos. Dosis repetidas con fines teraputicos tambin pueden provocar toxicidad que ponga en peligro la vida del paciente.La mayor parte de la absorcin de PAR ocurre en las dos primeras horas post-ingesta.

Su rgano diana es el hgado. Los hallazgos clnicos tienen cuatro etapas: Pre-lesional. Primeras 24 h. post-ingesta. Sntomas inespecficos: malestar, nuseas Inicio dao heptico. 24 h. siguientes. (En sobredosis 12-36 h). Signos y sntomas:nauseas, vmitos y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. Dao heptico mximo. 3-4 das despus de ingesta. Clnica variable dependiendo de gravedad. Puede haber fallo heptico fulminante: encefalopata, coma y coagulopata. A veces se desarrolla acidosis metablica e hipoglucemia. Puede llegarse a la muerte por hemorragia, distrs respiratorio de adulto, sepsis, fallo multiorgnico o edema cerebral. Es posible la I. Renal progresiva (25% casos de hepatopata grave). Periodo de recuperacin. Normalizacin de enzimas hepticas a partir de 5-7 das. La resolucin histolgica puede necesitar meses.

Las mximas concentraciones plasmticas se obtienen en 4 horas.El 90% se elimina mediante metabolismo heptico por tres vas: conjugacin con glucurnico, conjugacin con sulfato y oxidacin por sistema citocromo P50

El objetivo diagnstico principal es:Identificar el riesgo de hepatotoxicidad:Hay que saber tipo de ingesta (aguda o crnica), dosis de frmaco, tiempo transcurrido desde la toma. Tener en cuenta situaciones especiales en nios y embarazo. Se realizarn pruebas de funcin heptica y concentracin de [PAR] a las 4 h. de la ingesta, o lo antes posible despus de las 4 horas. No es necesario realizar anlisis posteriores.

Factores que aumentan el riesgo de hepatoxicidad en la intoxicacin con paracetamolTratamiento crnico con: Carbamacepina, Fenobarbital y Fenitona Alcoholismo crnico HIV Desnutricin

El antdoto es la N-acetilcistena (NAC) Iniciar tratamiento con NAC (en las primeras 8 horas tras ingesta), va oral o intravenosa. Intravenosa: Puede haber reacciones alrgicas a NAC!150 mg/kg. En 250 ml suero glucosado al 5% a pasar en 1 horaPosteriormente 50 mg/kg. En 500 ml de sol. glucosada al 5% a pasar en 4 horasP or ltimo100 mg/kg en 1000 ml de sol. Glucosada al 5%. a pasar en 16 horas.Dosis total: 300 mg/kgDuracin 21 horas.

Si hay hepatotoxicidad NAC independientemente de tiempo transcurrido.Controlar los sntomas y dar tratamiento de soporte y seguimiento.

Es un grupo de sustancias derivadas del cido saliclico que son utilizadas como analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios desde hace ms de 100 aos. El frmaco ms importante es cido acetilsaliclico (AAS).

Su intoxicacin ha disminuido de forma importante en los ltimos aos. Es un cido dbil de bajo peso molecular que se absorbe rpidamente en tubo digestivo alcanzando el nivel plasmtico mximo en 2-4 horas. Tiene bajo volumen de distribucin y se une mucho a protenas.

La absorcin es impredecible con la toma de tabletas de cubierta entrica.En ingestiones masivas se retrasa el vaciamiento gstrico, puede producirse espasmo pilrico y se pueden formar conglomerados, lo que hace que haya concentraciones elevadas horas despus de la toma.

La metabolizacin es fundamentalmente heptica (conjugacin saturable). Una pequea proporcin se excreta inalterada por orina (a mayor intoxicacin mayor eliminacin por orina.

Dosis txicas:< 100mg/kg No produce intoxicacin150 300 mg/kg Intoxicacin leve-moderada300 500 mg/kg Intoxicacin grave> 500 mg/kg Intoxicacin potencialmente mortal.Nios >100 mgs (intoxicacion mas grave)

Sntomas iniciales de toxicidad aguda: Acfenos y alteraciones auditivas, hiperventilacin, vmitos, deshidratacin, hipertermia y alteraciones del S.N.C.

Inicialmente se produce alcalosis respiratoria que provoca acidosis metablica. Las manifestaciones del S.N.C. se suelen asociar con la acidosis.

Otros sntomas menos frecuentes: Edema pulmonar, oliguria, fracaso renal agudo, hemorragia, dficit de calcio inico, rabdomiolisis

Se puede determinar [AAS] en las 6 horas post-ingesta. Segn la concentracin inicial debe hacerse nuevas determinaciones. Hay un nomograma denominado de DONE. Debe tenerse en cuenta la ingestin crnica, la ingestin aguda de muchos comprimidos o de preparados de liberacin retardada o cubierta entrica.

El nomograma de DONE predice gravedad de intoxicacin en pacientes con funcin renal normal que han tomado sobredosis nica de salicilatos, pero tiene escaso valor predictivo y poca utilidad clnica.

En intoxicacin aguda el tratamiento y el pronstico no deben establecerse slo por niveles plasmticos. Hay que valorar dosis ingerida, edad del paciente, aspectos clnicos, sobre todo las alteraciones de conciencia y el estado cido-bsico.Hay que monitorizar frecuentemente el pH arterial porque el estado cido-bsico cambia con frecuencia.

Diagnosticar una intoxicacin por AAS, especialmente el salicilismo crnico, puede resultar difcil en los ancianos, y debe ser incluido en el diagnostico diferencial de las alteraciones del estado mental.

Actitud teraputica en urgencias1. Prevenir la absorcin de ms salicilatoAdministracin precoz de carbn activado (dosis repetidas) Dosis oral de carga 50-100 gr seguida de 20-60 gr cada 2-3 horas. Puede ser til la mezcla carbn activado-sorbitol en la primera dosis. Si se vomita una dosis hay que repetirla. Contraindicaciones: obstruccin, hematemesis, shock o mala perfusin tisular.

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2. Corregir defectos hidro-electrolticos y alteraciones acido-bsicas Gasometra muy til Prevenir deshidratacin con lquidos intravenosos (cuidado con sobrehidratacin: Edema cerebral y pulmonar) Mantener diuresis: 2-3 ml/kg/hora Corregir hipopotasemia e hipoglucemia. La fluidoterapia debe incluir 5 gr/dl de glucosa.

3. Reducir la concentracin de salicilatos en tejidos aumentando su excrecin Alcalinizacin de la orina: Aumenta excrecin de salicilato ionizado

Hemodilisis. Indicaciones: Salicilismo grave con nivel >100 mg/dl, fallo heptico o renal y edema pulmonar. Grave desequilibrio cido-base. Niveles de salicilato que van aumentando. Fallo de tratamientos previos ms conservadores

Alteraciones menores en S.N.C. o tubo digestivo.Puede haber leve o moderada insuficiencia renal (monitorizacin de funcin renal) y alteraciones hidroelectrolticas y cido-base.+ frecuente Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente benigna y revierte rpidamente. Los sntomas en las 4 primeras horas post-ingesta son: Coma, convulsiones, hipotensin, hipotermia, H.D.A., fracaso renal agudo y acidosismetablica (dosis > 400 mg/kg). Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilacin, sudoracin.

Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente benigna y revierte rpidamente. Los sntomas en las 4 primeras horas post-ingesta son: Coma, convulsiones, hipotensin, hipotermia, H.D.A., fracaso renal agudo y acidosis metablica (dosis > 400 mg/kg). Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilacin, sudoracin.

El diagnstico en la mayora de los casos se basa en historia y datos clnicos. Los niveles plasmticos no son tiles. Hay que solicitar biometra bsica con funcin renal

Lavado gstrico y carbn activado de forma precoz.No existen antdotos especficos. Tratamiento de apoyo. Los mtodos de depuracin renal o extrarrenal no estn indicados.Anticidos 2-3 das.

Criterios de ingresoLos pacientes con intoxicacin por AINEs ingresarn en observacin 6-12 horas dependiendo de los sntomas. Si a las 4 horas de la ingesta estn asintomticos no precisan ingreso. Valorar consulta a psiquiatra si procede.

Se encuentran entre los frmacos ms prescritos en la actualidad y son causa frecuente deintoxicaciones agudas. Es difcil que una intoxicacin por BZD ponga a un paciente en situacingrave salvo coingesta de otros frmacos o de alcohol.Se absorben rpidamente va digestiva (clonacepn ms lento). La dosis txica es muy variabledependiendo del producto. nico rgano diana: el SNC

Evaluacin diagnsticaProducen depresin del SNC. Clnica: ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria, hipotensin ocasional.

Tratamiento.Otros txicos??...alcohol y antidepresivosOxgenoLa evacuacin gstrica en casos graves es eficaz antes de 1-2 horas tras la ingesta.Normalmente haremos tratamiento de soporte o sintomtico.Antdoto: Flumazenil.administrar incialmente bolos de 0.3 mg/min hasta un mximo de 2 mg/minutos

Contraindicacin absoluta del flumacenil en presencia de convulsiones. Su contraindicacin es relativa en la epilepsia previa y la coingesta de pro-convulsivantes como antidepresivostriciclicos.

Criterios de ingresoLos pacientes con sospecha de intoxicacin por BZD requieren ingreso hospitalarioinicialmente en observacin de urgencias. Si est asintomtico a las seis horas se dar el alta.Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la observacin 3 horas. Si se haadministrado en perfusin prolongar la observacin 6 horas, sobre todo con BZD de vida medialarga. Antes del alta valorar consulta a psiquiatra si la intoxicacin ha sido voluntaria.

Fenobarbital..Dosis txicas: Son variables, entre 2 y 10 g. Ms bajas las de accin rpida.

Evaluacin diagnsticaLa intoxicacin leve asemeja una intoxicacin etlica. En la intoxicacin grave los barbitricosproducen una depresin funcional del SNC dando lugar a un coma profundo hipotnico y arreflxico que puede incluir una depresin con paro del centro respiratorio, responsable de la muerte. Se acompaa de hipotermia, hipotensin arterial y shock.Complicaciones: Broncoaspiracin, flictenas cutneas y escaras, rabdomiolisis e insuficiencia renal, hipertona y convulsiones.

Actitud teraputicaEl tratamiento se basa en apoyo cardiovascular y respiratorio, mantener funcin renal y evitar actuaciones agresivas innecesarias. No existe tratamiento antidtico

Criterios de ingresoTodo paciente intoxicado por barbitricos debe ser ingresado. Indicacin ingreso en UCI: Coma con Glasgow por debajo de 8. Broncoaspiracin. Insuficiencia heptica o renal.

Se absorben bien va oral, son liposolubles, tienen amplio volumen de distribucin y se unen a protenas. Su vida media es larga. Se metabolizan en el hgado y se eliminan por bilis. Tienen circulacin enteroheptica.Dosis txica adultos 0,5 gr (nios a partir de 5 mg/kg).Dosis letal adultos 1,5 gr (nios 15 mg./kg.)

La intoxicacin por su causa ha disminuido en los ltimos aos al aumentar la prescripcin de otros antidepresivos, sobre todo inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS)

Produce alteraciones neurolgicas: Somnolencia con fases de agitacin, alucinaciones, coma y convulsiones. Generalmente el coma es superficial y no se produce depresin respiratoria si no est asociado a otros frmacos.Sntomas anticolinrgicos centrales y perifricos: Midriasis, retencin vesical, sequedad de boca, taquicardia, temblor, disartria, hiperactividad psicomotriz.Sntomas cardiacos: Determinan la gravedad del cuadro.

EKG: buen indicador de toxicidad. El mejor indicador de cardiotoxicidad es el QRS, cuanto ms ancho (>0,10 seg) ms gravedad. Se pueden producir arritmias graves, fundamentalmente ventriculares, shock cardiognico y parada cardiaca.Si la duracin del QRS es mayor de 0,10 seg hay riesgo de convulsiones y si es mayor de 0,16 seg hay riesgo de arritmias ventriculares.

Medidas generales:ECG al principio y a las 4 horas. Monitorizar ritmo cardaco.Tratamiento de soporte habitual. Vigilar alteraciones de electrolticos y del equilibrio cidobase que agraven la cardiotoxicidad.

Medidas para disminuir la absorcin:Lavado gstrico.Carbn activado a dosis repetidas (existe circulacin enteroheptica).No estn indicadas medidas de depuracin renal ni extrarrenal.

Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares

Hipovolemia: Solucin fisiolgicaAgitacion o convulsiones: diazepamArritmias: bicarbonato sdico(contraindicado quinidina, procainamida, digital, propanolol, propafenona)Hipertensin: nitroprusiatoLos pacientes con compromiso de conciencia deben tener proteccin de va area y no debe usarse flumazenil por que predisponen a convulsiones

Las intoxicaciones crnicas y agudas siguen siendo frecuentes a pesar de la experiencia con la digital desde hace siglos.Hay que distinguir la intoxicacin aguda voluntaria con intencionalidad suicida o accidental, de la intoxicacin crnica por sobredosificacin teraputica.

Evaluacin diagnstica

Los signos y sntomas de una intoxicacin por digital son inespecficos. Los ms frecuentes son nuseas, anorexia, fatiga y alteraciones visuales.

Se describen alteraciones: Digestivas: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia Neurolgicas: vrtigos, cefalea, confusin, desorientacin, alucinaciones visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia, convulsiones Oftalmolgicas: visin borrosa, fotofobia, diplopa. Cardacas: puede producir casi cualquier arritmia o bloqueo de la conduccin, y las bradicardias son tan frecuentes como las taquicardias. La arritmia ms caracterstica de intoxicacin digitlica es la taquicardia paroxstica auricular con bloqueo A-V

La intoxicacin crnica es de inicio insidioso y se asocia a alta mortalidad, favorecida por la enfermedad cardiaca de base. Es ms frecuente en pacientes ancianos.

Hay que considerar una intoxicacin digitlica en cualquier paciente con alteraciones digestivas o visuales, que presente arritmias o alteraciones de la conduccin.(Pico mximo: 1,5 2 horas, concentracin estacionaria: 6-8 horas de una dosis)Los niveles txicos en sangre son superiores a 2 ng/ml para digoxina.Una concentracin menor de 1 ng/ml excluye la intoxicacin.Dosis letal 2-10 mg.

Si hay bradicardia dar atropina.Marcapasos transitorio o permanente.La bradiarritmia con estabilidad hemodinmica requiere de observacin y monitora electrocardiogrfica. Cuando se presenta inestabilidad hemodinmica, el tratamiento se hace con atropina. La dosis es de 0,4 mg IV que se puede repetir cada horaANTIDOTO: Anticuerpos antidigital.

Est indicado en intoxicacin comprobada por digital, con digoxinemia elevada que pone en peligro la vida por trastornos graves del ritmo o la conduccin, con compromiso hemodinmico, que no responde a tratamiento convencional y/o marcapasos. La mejor indicacin es una intoxicacin aguda con potasio elevado.Factores que apoyan su administracin son: edad superior a 70 aos, k> 6 mg/l.digoxinemia superior a 15 ng/ml, I. Renal y enfermedad cardiaca previa avanzada y grave.

Son frmacos intropos y cronotropo negativos. Tienen absorcin rpida y su volumen de distribucin y su unin a protenas es variable. Los sntomas pueden ser precoces (20 minutos-2 hrs hora postingesta).Dosis txica: 2grs de propanolol

Evaluacin clnicaProvocan hipertensin y bradicardia. Adems pueden producir bloqueos AV, broncoespasmo, EAP e hipoglucemiaSNC: confusin, coma

OxigenoVaciamiento gstrico precoz (si hay bradicardia se debe administrar atropina previa al lavado para no agravar la bradicardia por efecto vagal).Carbn activado: administrar dosis repetidasDobutaminaGlucagon: se debe usar si hay hipotensin, bradicardia o alteracin de la conduccin (ante la duda es mejor utilizarlo). Dosis inicial 0.1 mg/kg IV en 3 minutos.Observacion mnimo 12 horas si es asintomticoBradicardia severa o hipotensin 48-72 hrs

Su mecanismo comn de accin es la inhibicin de la entrada de calcio y sodio en la clula, afectando a la conduccin sino-auricular y A-V, tambin producen vasodilatacin.Se absorben completamente por va oral.El inicio de accin aparece durante la primera hora despus de la ingesta.

Evaluacin diagnsticaProducen toxicidad cardiovascular: Bloqueo A-V, I. cardiaca, hipotensin, taquicardia, alteraciones del SNC: convulsiones, confusin y coma e hiperglucemia.Se debe canalizar una va venosa y tomar muestra para anlisis de glucosa y electrolitos y hacer ECG.

Glucemia: se encuentra hiperglucemia debido a que los antagonistas del calcio inhiben la liberacin de insulina.Gases arteriales: puede aparecer acidosis por la produccin excesiva de cido lctico en la intoxicacin con inhibidores del calcio.

La evacuacin gstrica puede estar indicada a las 4-6 horas de la ingesta porque si se produce leo, su absorcin se enlentece.Se puede administrar carbn activado en dosis repetidas (3dosis). El uso de glucagon 5-15 mg IV esta indicado si aparece bradicardia o hipotensinLas tcnicas de depuracin renal o extrarrenal no son tiles.El nico antdoto disponible son las sales de calcio (gluconato y cloruro), pero la respuesta real a su administracin es pobre. Es un tratamiento complementario a otros frmacos.

Si hay trastornos de conduccin: agonistas (Isoprenalina) o marcapasos (2 opcin)La atropina y las sales de calcio son poco eficaces pero se pueden utilizar. La atropina hasta 3 mg en adultos y el cloruro de calcio 10-20 ml al 1% en 5-10 minutos y despus infusin 5-10 ml/hora.

Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, generalmente por sobre dosificacin en pacientes epilpticos. En este caso, la intoxicacin suele ser leve. Pero tambin existen casos con fines suicidas.

Niveles de antiepilpticos ms frecuentesFenitona10-20 g/mlValproato50-100 g/mlCarbamacepina.4-12 g/mlFenobarbital..10-40 g/ml

FenitonaLa gravedad de intoxicacin depende la dosis y de la va de administracin:

Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia, a veces irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles

Actitud teraputicaMedidas de soporte para corregir la hipotensin (sueroterapia y si es preciso drogasvasoactivas).Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (50 g cada 4 h durante 24 h)Tratamiento especfico de las arritmias, si las hubiera.

VALPROATOMuchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas y son fundamentalmente neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonias, depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir con una intoxicacin por opiceos.Tambin aparecen:- Convulsiones paradjicas, edema cerebral- Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica- Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulacin, hipertransaminasemia (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara)

Actitud teraputica

Medidas de soporte bsico.Lavado gstrico y Carbn activado (50g cada 4 h durante 24h).Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos. Los resultados son discordantes, pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo si hay duda sobre la ingesta de opiceos.Si hay convulsiones: Diazepam 10 mg IV lentamente, repitiendo si es necesario.Si hay edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml en 30 minutos) y Dexametasona 12 mg IV y posteriormente 4 mg/ 6 horas

Si hay acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la primera dosis a pasar en 30 minutos, posteriormente ajustar la dosis segn controles.

carbamazepinaEstructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta actividad anticolinrgica, por lo que puede producir nistagmus, oftalmopleja, crisis oculogiras, midriasis, depresin del nivel de conciencia y respiratoria. Tambin podemos encontrar arritmias diversas, prolongacin del QT y del QRS, hipotensin arterial, leo, hiponatremia

Actitud teraputica

Medidas de soporte cardiocirculatorio.Lavado gstrico y Carbn activado a dosis (50 g cada 4h durante 24 h).Tratamiento sintomtico de las complicaciones que surjan:Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis