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PROTOCOLO DE LA MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL YDEL FLUJO SANGU ÍNEO CEREBRAL

SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUROLOGIAPresidente

Dr. Mario CamargoVicepresidente

Dr. Alejandro PeraltaTesorero

Dr. Walter AriasSecretario

Dr. Carlos MercadoVocales

Dra. Yanet LagunaDr. Jose Cuellar

Comisión de Redacción

Dr. Mario CamargoDr. Alejandro PeraltaDr. Walter AriasDr. Carlos MercadoDra. Yanet LagunaDr. Jose CuellarDr. Carlos LaforcadaDr. Gunter PazDr. Juan Carlos DuranDr. Marcelo AramayoDr. Federico FortúnDr. Henry Nuñez

Introducción

La monitorización de la presión intracraneal (PIC) es hoy en día una técnica de usohabitual para el control y tratamiento de pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos quecursan con hipertensión intracraneal o son susceptibles de padecerla. Su práctica se hageneralizado en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave (TCEG), extendiéndoseampliamente a otros procesos neurológicos que cursan con deterioro de nivel de concienciasecundario a edema cerebral e hipertensión intracraneal como la hemorragia subaracnoideay la hidrocefalia, y en menor medida en hemorragia intracerebral, infartos, tumores, control

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postoperatorio e infecciones como encefalitis, meningitis y cisticercosis1-3 . En el síndromede Reye, caracterizado por el edema cerebral, el control de la PIC y un protocolo detratamiento similar al utilizado en el traumatismo craneoencefálico grave puede reducir lamortalidad y morbilidad4 (tabla 1).

A pesar de todo, sus indicaciones no están firmemente establecidas, existiendo unavieja polémica en cuanto a su uso rutinario, incluso en el traumatismo craneoencefálico5,6 .Aunque no existe evidencia científica que demuestre que la monitorización de la PICmejore el pronóstico del paciente con un TCEG, ya que por sí misma nunca ha sido objetode un estudio clínico aleatorizado y prospectivo para establecer su eficacia en la mejora dela evolución clínica de estos pacientes, su utilización se ha generalizado, aceptándose comointervención de riesgo relativamente bajo, alta rentabilidad y coste moderado, siendoimprescindible en la mayoría de los servicios de Neurocirugía7-9 . Los puntos decontroversia actual respecto a la monitorización de la PIC se están centrando cada vez másen la selección de pacientes, en la búsqueda de métodos más fiables y adecuados demonitorización y en el establecimiento de una metodología uniforme y bien sistematizadaque permita interpretar, utilizar y comparar la información obtenida10 .

Técnica de registro de la PIC

Por el momento no existen transductores fiables que puedan controlar en el adulto laPIC de manera incruenta, es decir, sobre el cráneo y cuero cabelludo. Estas barrerasanatómicas obligan a realizar una perforación craneal para su colocación, haciendo de lamonitorización de la PIC una técnica cruenta y, por lo tanto, no exenta de complicaciones.Como norma general a cualquier sistema de monitorización hay que exigirle que sea fiable,de bajo riesgo para el paciente, que la variable monitorizada influya en el pronóstico y quesu control mejore los resultados de los pacientes tratados10 .

Las medidas de registro pueden realizarse en 4 espacios intracraneales a elegir:epidural, subaracnoideo, intraparenquimatoso e intraventricular, siendo los dos últimos losmás frecuentemente utilizados, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. Entre todosellos, la monitorización intraventricular es la más fiable a la vez que permite la evacuaciónterapéutica de líquido cefalorraquídeo (LCR); su colocación no es siempre sencilla debidoal colapso o desviación ventricular producido por el mismo proceso a estudiar.

Un monitor de PIC debe cumplir los requisitos siguientes: rango de presión de 0 a100 mmHg, exactitud de (2 mmHg en el rango de 0 a 20 mmHg y error máximo del 10% enel rango de 20 a 100 mmHg.

Los monitores de PIC actuales permiten la transducción de la presión mediantetransductor de presión externo, transductor de presión en el extremo del catéter o tecnologíade fibra óptica en el extremo del catéter. Los transductores de presión en el extremo delcatéter o los dispositivos de fibra óptica se calibran antes de su implantación intracraneal yno pueden ser recalibrados una vez implantados. Como consecuencia, si el dispositivo noofrece lecturas reales y no se recalibra existe el riesgo de lecturas inexactas, en especialcuando la monitorización se prolonga varios días. El riesgo de desviación significativa delos valores reales de PIC existe tanto con los transductores de presión de fibra óptica11

como con los transductores de presión externos12 utilizados en la monitorización

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intraparenquimatosa. El mercado ofrece tal abanico de monitores y sensores que a vecesdificultan la selección adecuada.

La compartimentalización dural intracraneal producida por la hoz cerebral y tiendadel cerebelo hace que, en situaciones de hipertensión intracraneal por lesión focal, puedanexistir gradientes de presión en los diferentes compartimentos intracraneales que dificultenla elección en la localización del transductor de PIC. De acuerdo con Sahuquillo et al13 , enlas lesiones focales (> 25 ml) con o sin desplazamiento de la línea media, la monitorizacióndebe hacerse siempre en el lado en que exista un mayor volumen lesional. En los pacientescon una lesión difusa el espacio intracraneal se comporta como un espacio nocompartimentalizado, por lo que en estos pacientes el transductor de presión puedeimplantarse de una forma indistinta en cualquiera de los dos hemisferios cerebrales.

Complicaciones de la monitorización de la PIC

Al tratarse de una técnica invasiva, la monitorización de la PIC no está exenta deriesgos como hemorragia, infección, malfuncionamiento y obstrucción o malposición.Aunque estas complicaciones raramente provocan secuelas prolongadas en los pacientes,además de ofrecer lecturas inexactas de PIC pueden aumentar los costes, ya que se requierela sustitución del monitor. Narayan et al5 describen una morbilidad del 7,7%, bien debido ainfección (6,3%) o a hemorragia intracraneal (1,4%). No existen criterios establecidos encuanto a la duración de la monitorización de la PIC, Marmorou et al14 refieren que puedeextenderse a varias semanas, aunque recomiendan un máximo de 10 días. Nosotrospensamos que puede retirarse el transductor en pacientes con PIC mantenida por debajo de15 mmHg durante 24 horas sin tratamiento específico o con sedación mínima. Estospacientes deben haber mejorado su valoración en la escala de coma de Glasgow (GCS), conuna puntuación igual o superior a 9 (excepto si se evidencian lesiones en tronco cerebral) ydemostrar por la tomografía computarizada (TC) la resolución o mejoría de las lesionesintracraneales, incluyendo la visualización de las cisternas basales.

Monitorización de la PIC en el traumatismo craneoencefálico

El valor normal de la PIC se sitúa por debajo de los 10 mmHg, iniciando untratamiento activo cuando sea superior a 20 mmHg, cifra por encima de la cual se considerahipertensión intracraneal. Sin embargo, una presión de perfusión cerebral (PPC) adecuadaes probablemente más importante que la PIC por sí misma, necesitando para ellomonitorizar de forma continua la presión arterial (PPC = presión arterial media-presiónintracraneal).

El TCE es sin lugar a dudas el proceso donde más frecuentemente se utiliza elcontrol de la PIC, estando indicada en los pacientes con TCEG y con una TC anormal alingreso. El TCEG se define con una puntuación en la GCS de 3 a 8 tras la reanimacióncardiopulmonar. Una TC anormal es la que muestra hematomas, contusiones, edema ocompresión de cisternas basales15,16 . La monitorización de la PIC no está indicada comorutina en pacientes con TCE leve o moderado (GCS 9 a 15) ya que presentan un riesgorelativamente bajo de desarrollar hipertensión intracraneal.

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Monitorización del flujo sanguíneo cerebral

La importancia de la isquemia cerebral y la elevada prevalencia de alteraciones delos mecanismos de control del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en los pacientes con unTCEG explican la necesidad de su monitorización. El FSC puede estimarse a partir de lamedición de las diferencias arterio-yugulares de oxígeno o de otras variableshemometabólicas derivadas de la oxihemoglobina a nivel del bulbo de la yugular17,18 .Durante estos últimos años se han introducido sistemas no invasivos como el dopplertranscraneal y la espectroscopia por infrarrojos. Todas estas técnicas van siendoincorporadas de forma paulatina como sistemas de monitorización complementarios a laPIC. Otras técnicas más sofisticadas como la llamada microdiálisis cerebral, que consiste enun tipo de monitorización invasiva que permite detectar variaciones bioquímicas en eltejido cerebral, tiene por el momento poca utilidad práctica, y su uso está desarrollándoseen centros dedicados a la investigación de las alteraciones metabólicas del pacienteneurocrítico.

Resumen

La monitorización de la PIC y del FSC:

1. Ayuda a la detección precoz de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, definiendode una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar determinadostratamientos o actitudes quirúrgicas.

2. Facilita un manejo más racional y selectivo del paciente, limitando el uso indiscriminadode terapias para el control de la PIC.

3. Ayuda a determinar el pronóstico.

4. Puede mejorar el resultado clínico.

5. En caso de monitorización intraventricular permite reducir la PIC al drenar LCR,mejorando así la presión de perfusión cerebral.