protocolli infermieristici in area cardiologica

Università degli Studi dell’Insubria – Facoltà di

Medicina e Chirurgia

CORSO DI DIPLOMA UNIVERSITARIO per

INFERMIERE

VALUTAZIONE DI PROTOCOLLI INFERMIERISTICI

DI AREA CARDIOLOGICA

RELATORE:

D.D.S.I. Maria José Rocco

STUDENTE:

Emanuele Brunini

anno accademico 2002/03

Ringraziamenti Ringrazio mio padre, mia madre, mio fratello, la relatrice Maria José Rocco per

l’enorme aiuto, sostegno e pazienza donatomi per questa tesi.

2

INDICE

INTRODUZIONE •5

PARTE PRIMA

I PROTOCOLLI INFERMIERISTICI

1. Economia e qualità: standardizzazione o personalizzazione? •11

2. Risvolti operativi e gestionali •16

2.1 L’accreditamento delle strutture sanitarie •17

2.2 L’accreditamento in regione Lombardia •24

3. Definizione terminologica del protocollo •27

4. Caratteristiche dei protocolli

4.1 L’applicazione dei protocolli infermieristici •33

4.2 Ambiti di applicazione dei protocolli infermieristici •37

4.3 Finalità dei protocolli infermieristici •39

4.4 Elementi costitutivi del protocollo •41

5. Metodologia di elaborazione di un protocollo infermieristico •43

LINEE GUIDA E PROCEDURE

6. Le linee guida per la pratica clinica •46

7. Le procedure nella pratica clinica •55

LA VALUTAZIONE •58

8. Valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica •62

9. Valutazione dei protocolli infermieristici •65

PARTE SECONDA

VALUTAZIONE DEI PROTOCOLLI INFERMIERISTICI CARDIOLOGICI

1. Percorso valutativo dei protocolli infermieristici cardiologici •68

2. Raccolta dei protocolli infermieristici •77

3. Valutazione dei protocolli infermieristici scelti

3

Valutazione documento n° 1 •79


Valutazione documento n° 3 e n° 4 •84




Valutazione documento n° 8, n° 9, n° 10 •91

Valutazione documento n° 11 e n° 12 •92

Valutazione documento n° 13, n° 14, n° 15 •92

ESITI DELLA VALUTAZIONE

4. Risultati •93

5. Classificazione dei documenti valutati •96

6. PROPOSTE •97

CONCLUSIONI •100

BIBLIOGRAFIA •102

ALLEGATI

n° 1 •106

n° 2 •108

n° 3 •111

n° 4 •114

n° 5 •116

n° 6 •119

n° 7 •121

n° 8 •125

n°9 •130

n° 10 •132

n° 11 •137

4

INTRODUZIONEL’attività infermieristica in Italia fino al febbraio del 1999 fu guidata da una

normativa precisa, il DPR del 14 marzo 1974, n. 225, definito anche con il

termine di mansionario.

Il primo mansionario fu approvato il 1940 con il Regio Decreto del 2 maggio,

n. 1310, “ Determinazione delle mansioni delle infermiere professionali e degli

infermieri generici ”, dove dalla sua analisi secondo le aree di attività è

predominante l’area relativa all’assistenza alle prestazioni mediche, con una

percentuale pari al 68,3 %.1

È perciò facile pensare, tenendo in considerazione questa percentuale, come

l’infermiere sia stato considerato come una figura strettamente esecutrice e

strettamente dipendente dall’attività medica.

Il primo mansionario rimane in vigore fino al 1974, vale a dire fino a quando fu

emanato il Decreto del Presidente della Repubblica n. 225; nonostante questo

D.P.R. di modifica il ruolo “ esecutivo ” dell’infermiere rimane invariato. Infatti

anche nel secondo mansionario permane nella maggior percentuale ( 52,3 % )

l’area relativa all’“ assistenza alle prescrizioni mediche ”, anche se emergono tre

nuove aree:

istruzione del personale;

educazione sanitaria;

lavoro d’equipe.

1 Cantarelli, M., 1997. La professionalizzazione dell’infermiere. In: Cantarelli, M. Il modello delle

prestazioni infermieristiche. Milano: Masson, 2 – 69.

5

Emergono dunque nuove aree nelle quali l’infermiere professionale cerca una

propria autonomia operativa. L’attività mansionaristica rimane indiscutibilmente

invariata fino al 1986, dove nel gennaio e nell’aprile dello stesso anno, furono

inviate due circolari, una della Federazione Nazionale dei Collegi IP.AS.VI. ed

una del Ministero della Sanità, dopo che si crearono numerose situazioni per le

quali furono avanzati ricorsi alle vie legali, da parte dei malati o dei parenti, in

quanto gli infermieri erano chiamati sempre più a svolgere attività non

regolamentate e di competenza medica. Questo induceva l’incapacità, da parte

della Federazione dei Collegi, nel difendere i propri iscritti in causa per azioni

dunque non tutelate dalla legge.

Le circolari avevano lo scopo di ottenere dei “ chiarimenti ” sulle mansioni degli

infermieri professionali e degli infermieri generici.

Da questa richiesta da parte della Federazione dei Collegi sono conseguite diverse

reazioni a livello della comunità scientifica, sia a livello della stessa Federazione

Nazionale dei Collegi IP.AS.VI., sia nell’istituzione di una serie di gruppi di

lavoro con l’obiettivo di operare una revisione del mansionario, per predisporre un

modello che tenesse conto della realtà attuale infermieristica.

In modo particolare la Scuola Universitaria di Discipline Infermieristiche di

Milano coinvolse docenti, diplomati e studenti programmando due giornate di

studio, nelle quali furono costituiti gruppi di lavoro con lo scopo di migliorare il

quadro entro il quale la professione infermieristica si sarebbe dovuta sviluppare in

futuro.

6

Si nota perciò uno sforzo, una volontà intenta a cambiare, a disciplinare i vari

aspetti dell’esercizio della professione infermieristica in modo da promuovere la

nascita di una professione con maggior prestigio e riconoscimento sociale.

Questo sforzo, questa ricerca di un’autonomia professionale ha portato alla

definizione, nel 1994, del Profilo Professionale dell’Infermiere, cioè il Decreto

Ministeriale del 14 settembre 1994, n. 739.

Questo Decreto definisce l’infermiere ( art.1.1 ) come quell’ “ operatore sanitario

che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo

professionale, è responsabile dell’assistenza generale infermieristica ”.

Nell’articolo 1.2 vengono citate le funzioni principali del suo operato, che sono la

prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e

l’educazione sanitaria; nell’articolo 1.3 il decreto specifica in modo più delineato

le funzioni ripercorrendo il processo assistenziale infermieristico:

identificazione del bisogno;

pianificazione;

gestione, applicazione e valutazione dell’intervento assistenziale.

Da questo decreto si individua un infermiere RESPONSABILE del proprio

operato2, la cui attività è rivolta all’integrazione con altri professionisti ( in quanto

membro dell’equipe sanitaria ) o con il personale di supporto, al miglioramento

del singolo e del gruppo professionale, con lo scopo di fornire delle prestazioni

appropriate.

2 Art 1.1 “ (…) è responsabile dell’assistenza generale infermieristica. ”

7

Oggi la professione infermieristica risulta, da un punto di vista legislativo, essere

fondata da quattro pilastri portanti fondamentali:

la “ Riforma degli ordinamenti didattici universitari ”, divenuta legge il 19

novembre 1990, n. 341 che propone una formazione universitaria con un

proprio ordinamento didattico, che tuttora, a circa 10 anni di distanza, la

nuova riforma universitaria ( Decreto Ministeriale 509 / 2000 ) riconosce la

formazione infermieristica come laurea, con la possibilità successiva del

conseguimento della laurea specialistica;

il Decreto Ministeriale del 14 settembre 1994, n. 739, il Profilo Professionale,

con il quale vengono attribuite delle precise responsabilità;

il Codice Deontologico, elaborato dalla Federazione Nazionale dei Collegi

IP.AS.VI. nel 1999, con il quale si dichiara coraggiosamente l’impegno verso

la persona assistita e la comunità;

la Legge n. 42 del 26 febbraio 1999.

Quest’ultima rappresenta il vero punto di svolta per la categoria infermieristica; in

questa legge, infatti, si riconosce un infermiere professionista che opera in campo

sanitario ( quindi dotato di una teoria sistematica, di un’autorità professionale, di

sanzioni della comunità, di un codice etico e di una cultura professionale )3, si

sostituisce la denominazione “ professione sanitaria ausiliaria ” in “ professione

sanitaria ”, oltre che annulla ufficialmente il regolamento approvato con il

Decreto del Presidente della Repubblica del 14 marzo 1974, n. 225, il

mansionario, considerato l’ostacolo al processo di crescita della professione

infermieristica.3 GREENWOOD, E., 1980. Attributes of profession. IN: G.P., Prandstraller, Sociologia delle

Professioni, Roma: Città Nuova.

8

Si presenta, dunque, uno scenario in cui le varie barriere che impedivano agli

infermieri di essere realmente una professione sono state abbattute, dando la

possibilità allo sviluppo di un professionista sempre più aggiornato, competente, il

quale “ fonda il proprio operato su conoscenze valide e aggiornate, così da

garantire alla persona le cure e l’assistenza più efficaci ”4, oltre che essere un

professionista sempre più consapevole delle proprie responsabilità vissute come

un’opportunità nell’agire autonomamente, dimostrando le specifiche competenze

nel raggiungere obiettivi di salute per l’individuo e per la società.

È importante che, anche se il professionista possiede autonomia d’azione, il grado

di discrezionalità non deve essere così elevato da compromettere il risultato,

poiché non tutti dirigono i propri sforzi verso lo stesso obiettivo.

Per questo motivo è necessario utilizzare degli strumenti per:

sviluppare la professione ed esercitare un autocontrollo sulle proprie attività;

elaborare linee di indirizzo per lo svolgimento dell’attività assistenziale

efficace, efficiente e sicura, orientata al risultato e al miglioramento continuo;

convogliare lo sforzo dei singoli in univoci risultati per aumentare le

possibilità di successo;

fare valutazione degli interventi attuati consentendo quindi una valutazione

delle migliori evidenze scientifiche e non basata sulla casualità;

utilizzare in modo razionale le risorse umane e strumentali.5

4 Art. 3.1 del Codice Deontologico della Federazione Nazionale dei Collegi IP. AS. VI. del 1999.5 Rocco, M.J., La responsabilità condivisa: protocolli e linee-guida, Atti del Simposio

“ Autonomia e responsabilità degli infermieri: strumenti e strategie ” – III Congresso Nazionale,

Nursing Cuore 2000, promosso dal GITIC, Montecatini Terme, 24-25 Marzo 2000.

9

Gli strumenti che si possono utilizzare sono differenti e numerosi, ma i più diffusi

sono:

le LINEE GUIDA;

i PROTOCOLLI;

le PROCEDURE.

10

Parte Prima

I PROTOCOLLI INFERMIERISTICI

1. ECONOMIA E QUALITA’:

STANDARDIZZAZIONE O PERSONALIZZAZIONE?

In questo secolo, ed in particolare in questi ultimi decenni, la medicina e le

scienze ad essa connesse hanno avuto uno straordinario sviluppo che ha

consentito di offrire sempre più ampie possibilità di cura; ciò ha indotto un

aumento della domanda di assistenza sanitaria.

Il problema che da qualche tempo si pone è quello di conciliare la domanda con il

costo che la collettività può sostenere; significa, in altre parole, che tutti i servizi

mirati alla promozione, alla cura e alla tutela della salute devono poter essere

confrontati rispetto ai costi necessari al loro sostentamento.

In sanità, trattandosi di un servizio sociale primario, non è possibile immaginare

di contenere o selezionare drasticamente la domanda mediante estesi interventi sui

prezzi o sulla tariffa delle prestazioni. Diventa, pertanto, indispensabile, nelle

condizioni di risorse economiche limitate e con costi terapeutici ancora

relativamente elevati, intervenire sul contenuto dei costi secondo criteri di priorità,

qualità e quantità.

Tuttora la funzione infermieristica nella cultura sanitaria è sempre più connessa a

due concetti quali economia e qualità:

1. ECONOMIA, dal concetto stesso di salute che è relazionato, intensamente, ad

un concetto di economicità. E’ facile quindi dedurre come l’attività sanitaria,

in quanto attività economica, sia strettamente legata ad una valutazione

11

economica, cioè sottoposta al giudizio delle scienze economiche e da queste

può essere orientata.

Anche il Codice Deontologico della Federazione Nazionale dei Collegi

IP.AS.VI. del 1999 propone, nell’art. 2 comma 7, un professionista attento

all’uso delle risorse: “ L’infermiere contribuisce a rendere eque le scelte

allocative, anche attraverso l’uso ottimale delle risorse… ”;

2. QUALITA’. Un criterio di giudizio dell’assistenza infermieristica è

rappresentato dalla Valutazione della Qualità dell’Assistenza Infermieristica

( V.Q.A.I. ), la quale rientra nel più ampio processo di Verifica e Revisione

della Qualità dell’assistenza sanitaria e delle cure mediche ( V.R.Q. ), la cui

area d’interesse abbraccia, quindi, tutti i livelli professionali ed organizzativi

sanitari. In particolare, la qualità della prestazione sanitaria è costituita da una

dimensione oggettiva ( o tecnico-professionale ) e, soprattutto, da una

dimensione soggettiva, riferita alla soddisfazione del cliente, dove dunque una

posizione di centralità viene assunta dalla percezione dell’utente, percezione

che nell’arco dell’evoluzione comporta un aumento della domanda di qualità

dell’assistenza da parte di cittadini che diventano sempre più coscienti ed

informati sui propri diritti esigendo, dunque, un’assistenza sanitaria, se non

perfetta, almeno soddisfacente ai propri bisogni.

Infatti, le aree della qualità nell’Azienda Sanitaria sono orientabili a:

gli Utenti / clienti, ovvero la Qualità percepita, riguarda tutti gli aspetti che

l’utente-cliente è in grado di cogliere “ con competenza ”, attraverso la

sua esperienza diretta negli ambienti e nel rapporto con le persone;

12

le Risorse, ovvero la Qualità gestita, riguarda tutti gli aspetti organizzativi

che determinano il funzionamento dei processi lavorativi;

la Professionalità degli operatori, ovvero la Qualità erogata, è quella che

sta più a cuore al personale medico e infermieristico poiché riguarda

essenzialmente l’attività nei processi clinici6.

In quest’ottica appare pertanto evidente l’importanza di valutare la qualità

dell’assistenza sanitaria che si è in grado di fornire agli utenti; il

miglioramento della qualità dell’assistenza infermieristica deve essere

considerato come il tentativo di superamento dell’inadeguatezza delle

prestazioni d’assistenza infermieristica con lo scopo di migliorare l’assistenza

stessa, abbandonando la tradizione che non si fonda su basi scientifiche,

applicando invece il processo di assistenza infermieristica che consiste

nell’individuazione dei problemi in base ai bisogni della persona, nella

pianificazione degli interventi capaci di risolvere i problemi di pertinenza

infermieristica identificati, nell’attuazione e, infine, nella valutazione degli

interventi eseguiti e dei risultati raggiunti, basando il tutto sulle migliori

evidenze scientifiche correnti.

I principi d’economicità e di qualità si traducono operativamente nella ricerca di

efficienza7 ed efficacia8 dei servizi sanitari; in modo particolare da un lato è

necessario apportare interventi spinti nella standardizzazione dei processi di

lavoro, volta ad acquisire l’efficienza tecnica, ossia l’attuazione e il 6 Argentino, M., L’importanza della qualità nell’assetto dell’azienda, Atti del Seminario “ I nuovi

modelli organizzativi ed i rapporti con l’utenza: il ruolo del personale infermieristico ” – Busto

Arsizio, 12 settembre 1997.7 Capacità di raggiungere risultati attesi con il minor costo possibile.8 Capacità potenziale di un intervento di modificare lo stato di salute delle persone.

13

potenziamento delle operazioni produttive che permettono di raggiungere un

determinato scopo a minor costo.

La standardizzazione dei processi rappresenta il passaggio successivo alla

standardizzazione delle risorse. Quest’ultima, concretizzabile nella definizione, in

termini di tipo e quantità, delle risorse da impiegare per lo svolgimento di una

determinata attività, costituisce la prima tappa della standardizzazione in ambito

sanitario poiché le risorse, nella maggioranza dei casi, sono l’aspetto più semplice

da uniformare oltre al fatto che la standardizzazione delle risorse è il requisito

precedente alla standardizzazione dei processi. La standardizzazione dei processi

consiste nell’uniformare le modalità operative utilizzate per la realizzazione di

una determinata attività.

L’assistenza infermieristica si confronta dunque con temi quali standardizzazione

e riorganizzazione per processi.

Le finalità dei protocolli infermieristici appaiono compatibili con l’approccio

indotto da tali temi, “ a condizione che siano rispettati i vincoli impliciti nella

natura professionale ed etica dell’attività infermieristica ”, in quanto

“ l’assistenza infermieristica risponde a tutto l’uomo e non solo ad una parte di

esso e promuove approcci olistici e non parcellizzati alla salute ”9, oltre che

questi strumenti rappresentano una modalità operativa importante indicata per la

gestione, valutazione e miglioramento della qualità, non solo in ambito sanitario,

ma anche tecnico ed amministrativo.

La standardizzazione può apparire in contrasto con il requisito fondamentale delle

prestazioni erogate dai professionisti in ambito sanitario, cioè la personalizzazione 9 Motta, P., 1998. Protocolli infermieristici: un inquadramento concettuale e metodologico.

Nursing Oggi, 4, pag. 31.

14

dell’intervento assistenziale. Il concetto della personalizzazione delle prestazioni

si basa nel porre sullo stesso piano la valenza clinica con la dimensione soggettiva

dei bisogni di assistenza sanitaria che la persona manifesta; erogare dunque

un’assistenza sanitaria volta alla persona nella sua unicità e globalità. Il contrasto

evidente tra standardizzazione e personalizzazione dipende dal fatto che mentre il

primo concetto rimanda alla routine ed all’uniformità dei comportamenti, il

secondo concetto afferma la necessità di rendere coerenti i comportamenti rispetto

alle esigenze della persona assistita.

Standardizzare, però, non assume un significato voluto dalla riduzione della prassi

in una routine indifferenziata impersonalistica, che non tenga in giusta

considerazione l’individualità, la soggettività e la dignità della persona che si

assiste, con il rischio di provocare una disumanizzazione, una depersonalizzazione

della persona assistita; la standardizzazione può assumere rilevanza professionale

ed accettabilità morale nella misura in cui gli infermieri s’impegnano a dimostrare

l’efficacia delle proprie azioni, assicurando a tutti coloro che richiedano e

necessitano un servizio infermieristico, un elevato livello di qualità prestazionale.

Gli strumenti di standardizzazione dell’assistenza infermieristica ( linee guida,

protocolli e procedure ) si propongono, perciò, come strumenti in grado di

migliorare l’efficacia della gestione delle situazioni cliniche e di diminuire la

variabilità di comportamenti, cioè il grado di discrezionalità, dove è importante

che non sia così elevato da compromettere il risultato, poiché non tutti dirigono i

propri sforzi verso lo stesso obiettivo.

Standardizzazione e personalizzazione non devono essere considerate, quindi,

come approcci contrapposti e tra loro inconciliabili; il professionista sanitario può,

15

infatti, compiere interventi tecnicamente standardizzati senza penalizzare il livello

di personalizzazione della prestazione erogata. È possibile, dunque, concepire e

praticare l’assistenza infermieristica come attività personalizzata, rivolta alla

persona intesa nella sua totalità ed unicità e, ove possibile, standardizzata, cioè

orientata alla scelta di quegli interventi che hanno già dimostrato una reale

efficacia.

2. RISVOLTI OPERATIVI E GESTIONALI

In Italia il concetto di protocollo in campo sanitario è stato introdotto dalla legge

istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale per l’orientamento professionale del

medico, grazie alle definizioni di “ protocollo diagnostico ” e di “ protocollo

terapeutico ”. Negli ultimi anni il protocollo ha ampliato il suo ambito operativo

in Sanità anche a livello infermieristico; l’input a questo sviluppo si deve ricercare

innanzitutto a livello legislativo, dove l’emanazione di una serie di decreti e leggi

ha reso necessario l’adozione di una serie di strumenti per l’erogazione di

un’assistenza di qualità.

Il pilastro legislativo della professione infermieristica, rappresentato dal Decreto

Ministeriale del 14 settembre 1994, n. 739, propone un infermiere che oltre a

pianificare e gestire l’intervento assistenziale infermieristico lo valuta. Individua

dunque un infermiere responsabile del proprio operato, rivolto all’integrazione

con gli altri professionisti, al miglioramento del singolo e del gruppo

professionale, allo scopo di fornire prestazioni appropriate.

Tutto ciò si configura al ruolo dei protocolli, in quanto vengono considerati come

strumenti che tendono, oltre a ulteriori svariate funzioni, ad omogeneizzare i

16

comportamenti, consentendo perciò di eseguire una valutazione dell’assistenza

svolta e quindi di prendere decisioni e fare programmazione di interventi

appropriati.

Un ulteriore punto legislativo fondamentale, più recente al Decreto Ministeriale

n. 739, è rappresentato dal Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio

1997, relativo al processo di Accreditamento delle Aziende Sanitarie, che oltre a

richiamare nuovamente la valutazione e il miglioramento della qualità, individua

fra i requisiti minimi l’elaborazione e l’attuazione di alcuni protocolli e procedure.

2.1 L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE

L’origine del sistema di accreditamento negli Stati Uniti risale ai 1917, anno in

cui l’American College of Surgeon emana l’” Hospital Standardisation

Programme ” con il fine di fornire un formale riconoscimento alle istituzioni con

maggiori livelli di qualità, stimolando nel contempo quelle con livelli inferiori a

migliorare la qualità delle prestazioni rese.

Lo scopo era quello di fornire alle comunità uno strumento di valutazione delle

strutture ospedaliere esistenti ma anche quello di garantire l’idoneità delle

strutture al lavoro dei medici.

Ciò è dimostrato anche dalla constatazione che tre dei cinque standard previsti

erano diretti a definire un ambiente in cui i medici potessero esplicitare al meglio

la loro professionalità.

Nel corso degli anni aderiscono a questa iniziativa svariate associazioni mediche e

in questo contesto, nel 1951, nasce la Joint Commission on Accreditation of

Hospitals ( J.C.A.H. ), che dopo due anni di studi pubblica i primi Standards for

17

Hospitals Accreditation, riguardanti i requisiti minimi di strutture e competenze

degli enti erogatori di servizi sanitari.

La J.C.A.H. è un organismo privato, non a fini di lucro i cui assunti fondamentali

sono:

1. la qualità dell’ospedale è legata al possesso di precisi requisiti, definiti

standard minimi;

2. gli standard necessitano di continue revisioni;

3. il credito di cui gode ogni ospedale deve essere periodicamente aggiornato;

4. è interesse preciso dell’ospedale essere valutato e accreditato.

Il principio è quello di avere un organismo esterno alle istituzioni che effettui una

valutazione non solo quantitativa ma anche sui dati di qualità e che controlli

l’adesione delle strutture agli standard fissati.

Negli anni 50 circa il 50% degli ospedali si sottopone al processo

d’accreditamento.

Il riconoscimento a livello di Stato Federale arriva tuttavia nel 1965, alcuni

standard J.C.A.H. vengono istituzionalizzati e viene data facoltà agli stati di

sostituire la regolamentazione pubblica con l’accreditamento da parte della

J.C.A.H.

Risale al 1970 la pubblicazione del primo Accreditation Manual of Hospitals.

La politica dell’accreditamento, quindi, si evolve passando dalla logica dei

requisiti minimi a quelli mirati a promuovere e mantenere una grande qualità delle

cure, attraverso l’analisi, il controllo e la valutazione delle pratiche cliniche

esistenti.

18

Negli anni che seguirono gli standard furono estesi anche alle strutture

extraospedaliere da cui l’attuale denominazione di Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organization ( J.C.A.H.O. )

La J.C.A.H.O. è un organismo statale, importante per due motivi:

gli interventi della commissione sono caratterizzati da serietà, correttezza e

professionalità;

dagli stessi ospedali proviene direttamente la richiesta di intervento ispettivo

della commissione, in quando l’etichetta di accreditamento è molto utile a fini

pubblicitari.

A questa commissione “ spetta il compito di elaborare i criteri di qualità e di

verificarne il rispetto da parte delle organizzazioni sanitarie, che negli Stati Uniti

sono soprattutto private e finanziate generalmente dalle assicurazioni dei

cittadini. I criteri di accreditamento della J.C.A.H.O. riguardano tutte le attività

di un ospedale, da quelle più propriamente assistenziali a quelle amministrative e

alberghiere. I criteri vengono aggiornati annualmente e diffusi capillarmente in

appositi manuali. Qualora i criteri stabiliti non vengano rispettati, le azioni messe

in atto dal governo possono spaziare dall’invito all’ospedale all’adeguamento

entro un certo periodo di tempo, fino alla revoca dell’accreditamento ”.10

Il sistema dell'accreditamento è ormai, tuttora, una realtà consolidata in molti

paesi europei ed extra-europei ed è divenuto un mezzo di controllo e di

regolazione dell'accesso al mercato sanitario.

Nella realtà italiana permane una rilevante confusione terminologica rispetto

all’accreditamento. È utile, dunque, una chiarificazione linguistica volta a

10 Casati, M., 1999. La documentazione infermieristica. Milano: McGraw-Hill, 159-160.

19

differenziare le due principali forme di accreditamento, cioè l’accreditamento

istituzionale e l’accreditamento professionale o volontario o di eccellenza.

Per accreditamento istituzionale significa dare credito ad una struttura sanitaria

che, attraverso la combinazione di elementi strutturali, tecnologici ed individuali,

“ produce servizi compatibili con criteri e standard prestabiliti, attraverso un

procedimento di verifica da parte di un’autorità o di un’istituzione ( per la sanità

è la Regione ) con il quale si riconosce il possesso di specifici requisiti,

appositamente prescritti ( leggi regionali ), per il raggiungimento di obiettivi

considerati strategici. Il procedimento si conclude nell’iscrizione in un

elenco/albo da cui possono attingere, per l’autorizzazione, altri soggetti. Tale

procedimento è obbligatorio in Italia ”.11

L’accreditamento professionale o di eccellenza è, invece, un “ processo di

autovalutazione e revisione esterna tra pari utilizzato dalle organizzazioni

sanitarie per valutare accuratamente il proprio livello di performance

relativamente agli standard prestabiliti e per attivare modalità di miglioramento

continuo della qualità ”.12

È utile questa tabella comparativa13 che specifica ulteriormente le caratteristiche

tra i tipi di accreditamento istituzionale e professionale:

CARATTERISTICHEACCREDITAMENTO

ISTITUZIONALE

ACCREDITAMENTO

PROFESSIONALE

Obiettivo Accesso al mercato Promozione della qualità

11 Orelli, A., 2003. Dall’idea di qualità alla qualità strutturata. Dibattito, 1, 13.12 Orelli, A., 2003. Dall’idea di qualità alla qualità strutturata. Dibattito, 1, 13.13 Tratta da: Di Stanislao, F., Liva, C., 1998. Accreditamento dei servizi sanitari in Italia. Torino:

Centro Scientifico Editore, pag. 35 ( modificata ).

20

regolamentato da soggetto

pagatore ( SSN ).

delle attività sanitarie e

dei relativi risultati.

Opzione Obbligatoria. Volontaria

Ricaduta Economica.Prestigio, promozione

professionale.

Livello di qualità

richiesto

Minimo, focalizzato

essenzialmente sulla

sicurezza.

Eccellente, mira

all’ottimizzazione dei

risultati.

Gestione

Istituzionale, tramite appositi

uffici e procedure

formalizzate.

Professionale, in

collaborazione con società

scientifiche e associazioni

di settore.

Modalità operativa

Ispezione per la verifica

della corrispondenza formale

dei requisiti.

Azione di consulenza,

revisioni fra pari

finalizzate alla

promozione della qualità

operativa e professionale.

Contenuti Prevalentemente istituzionali

e normativi.

Prevalentemente

professionali e scientifici.

RiferimentiNormative, regolamenti,

piani sanitari.Evidenza scientifica.

SanzioniSanzioni, sospensione del

finanziamento.Non prevede sanzioni.

Nel “ La documentazione infermieristica ” di Monica Casati14, l’accreditamento

professionale dei servizi sanitari viene definito come “ un’attività volontaria

gestita tra pari, mirante a garantire che la qualità delle prestazioni sanitarie non

scenda sotto livelli minimi ritenuti accettabili, e sia invece soggetta a un continuo

processo di miglioramento. Vengono individuati criteri specifici, considerati

14 Casati, M., 1999. La documentazione infermieristica. Milano: McGraw-Hill, 154-155

21

espressione di buona qualità e riguardanti componenti misurabili delle cure.

Questi vengono definiti da gruppi di esperti in base alla letteratura validata, alle

indicazioni delle società scientifiche, allo “ stato dell’arte ”, dall’esperienza

professionale, al fine di raggiungere definizioni che abbiano caratteristiche di

oggettività, misurabilità, riproducibilità, eticità adeguate agli obiettivi. Tali

criteri devono tener conto anche delle norme e delle disposizioni di legge

specifiche all’elaborazione delle quali prendono parte esperti delle professioni,

rappresentanti degli apparati governativi e degli utenti ”

Le radici dell’accreditamento sanitario in Italia si possono trovare nella riforma

introdotta dalla Legge 833 del 1978, art.25 capo III, in cui si fa riferimento per la

prima volta a “… requisiti minimi di strutturazione, dotazione strumentale e

qualificazione funzionale del personale, aventi caratteristiche uniformi per tutto il

territorio nazionale …”.

Dieci anni dopo, il Decreto del Presidente della Repubblica n. 119, del 23 marzo

1988, afferma la necessità di “… definire gli standard medi assistenziali …e

fissare le procedure di verifica della qualità dell’assistenza tenendo conto degli

standard assistenziali definiti …”, anche se le profonde innovazioni vengono

pienamente riconosciute al Decreto Legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992, che

introduce il concetto di aziendalizzazione e finanziamento a prestazione, oltre che

inserire con l’art. 8, comma 4 e 7 anche il sistema di accreditamento e l’adozione

sistematica della verifica e revisione della qualità e quantità delle prestazioni.

Tenendo in considerazione che il sistema di qualità delle prestazioni prevede

l’utilizzo di protocolli e procedure proprio come strumenti di formalizzazione dei

comportamenti sulla base di una certa progettazione, si può ben capire come

22

questa legge sia estremamente importante per l’adozione di questa serie di

strumenti.

Anche il primo Piano Sanitario Nazionale, relativo al triennio 1994 – 1997,

considera il sistema di accreditamento un punto nodale della nuova sanità italiana,

tanto da individuare tra le priorità d’intervento il sistema di valutazione e

controllo e l’individuazione dei criteri di accreditamento delle istituzioni sanitarie.

È però il Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997 che

permette di passare dalla fase propositiva ad una fase operativa.

Con tale decreto viene precisato che l’accreditamento è successivo

all’autorizzazione, la quale può essere intesa come un “ permesso ” di esercizio di

un’attività nel rispetto delle norme vigenti, e riguarda non solo le strutture private

ma anche quelle pubbliche. Inoltre, il decreto non solo individua due diverse

tipologie di requisiti ( strutturali / tecnologici e organizzativi ) ma distingue anche

tra:

requisiti minimi, specificati nel D.P.R. e finalizzati alla concessione

dell’autorizzazione sanitaria ( le Regioni conservano comunque la propria

autonomia nella definizione delle procedure dell’autorizzazione, “…le Regioni

disciplinano le modalità per l'accertamento e la verifica del rispetto dei

requisiti minimi…”, art. 2 comma 2. );

requisiti ulteriori, da definire da parte delle Regioni e finalizzati alla

concessione dell’accreditamento ( “ Le regioni determinano…gli standards di

qualità che costituiscono requisiti ulteriori per l’accreditamento di strutture

pubbliche e private in possesso dei requisiti minimi per l’autorizzazione… ”,

art.2 comma 4. ).

23

2.2 L’ACCREDITAMENTO IN REGIONE LOMBARDIA

L’accreditamento delle Strutture Sanitarie nella Regione Lombardia costituisce un

passo fondamentale verso il miglioramento della qualità dell’assistenza, e di

qualificazione degli interventi sanitari erogabili a carico del Servizio Sanitario

Nazionale.

Il processo garantisce un livello di sicurezza e di tutela del cittadino attraverso la

verifica dei requisiti già previsti dal sistema autorizzativo ( che fa riferimento ai

requisiti minimi del D.P.R. del 14 gennaio del 1997 ) e di ulteriori standard di

qualità coerenti con le scelte regionali, il cui possesso certificato è condizione

irrinunciabile per le strutture che vogliono erogare prestazioni nei diversi livelli di

assistenza.

Con la Delibera di Giunta Regionale del 6 agosto 1998, il DGR n. 6/38133

( Attuazione dell’art. 12, comma 3 e 4, della Legge Regionale 11 Luglio 1997 n°

31 ), sono stati definiti i requisiti e gli indicatori per l’accreditamento delle

strutture sanitarie della Regione Lombardia. Tale provvedimento è stato adottato

in conseguenza alla riforma sanitaria avviata con il decreto legislativo 502, che ha

previsto la definizione dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi

richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e

private. Questa delibera del 6 agosto definisce i tempi massimi per l’adeguamento

delle strutture pubbliche e private, già autorizzate ed in esercizio.15

Di notevole importanza dell’atto deliberativo sono le tabelle 1 e 2, i quali

specificano requisiti ed indicatori relativi alle procedure organizzative e alla 15 Da un minimo di 180 giorni per gli aspetti organizzativi generali a 500 giorni per quelli

strutturali e tecnologici generali e specifici.

24

formazione e valutazione del personale, che interessano direttamente la funzione

infermieristica:

PROCEDURE ORGANIZZATIVE

REQUISITO INDICATORE

Esistenza di modalità codificate per

l’accoglienza, la presa in carico e la

dimissione dei pazienti.

Presso ogni unità operativa sono a

disposizione di tutti gli operatori i

protocolli inerenti le procedure di

accoglienza, presa in carico e dimissione

del paziente.

Esistenza di modalità codificate per

lo svolgimento di attività

particolarmente critiche.


disposizione di tutti gli operatori protocolli

organizzativi inerenti almeno due tra le

seguenti procedure:

Gestione delle emergenze e/o delle

evenienze cliniche più frequenti e

di maggior gravità;

Prelievo, conservazione, trasporto

dei materiali organici da sottoporre

ad accertamento;

Smaltimento dei rifiuti;

Istruzioni operative di disinfezione

e sterilizzazione;

Gestione dei farmaci.

Modalità per l’erogazione

dell’assistenza farmaceutica.


disposizione: protocolli organizzativi

inerenti alla conservazione, gestione dei

farmaci, dei dispositivi medici; le

procedure per il richiamo dei farmaci e

dispositivi medici e prodotti diagnostici.

25

FORMAZIONE E VALUTAZIONE DEL PERSONALE

REQUISITO INDICATORE

Esistenza di un piano di inserimento per

gli operatori di nuovo arruolamento.

Protocollo di inserimento adottato per

tutti gli operatori inseriti nella struttura

nel periodo considerato.

Dalla lettura delle tabelle proposte nella delibera emerge chiaramente il

riferimento a protocolli e procedure, quali strumenti in grado di controllare,

all’interno del sistema organizzativo, il rispetto dei requisiti, previsti nel processo

di accreditamento, di una determinata struttura sanitaria.

In ragione di tale fatto, il processo di accreditamento risulta essere da stimolo per

promuovere, attuare o consolidare la produzione e l’implementazione sistematica

di una documentazione dell’assistenza infermieristica di tipo professionale,

riguardante ogni attività che rappresenti un requisito funzionale

dell’organizzazione.

3. DEFINIZIONE TERMINOLOGICA DEL

PROTOCOLLO

Il termine PROTOCOLLO ha origini antiche. Nel suo etimo è composto da due

parole greche “ protos ” ( primo ) e “ kolla ” ( colla ); indica il primo foglio di una

serie, dove anticamente rappresentava le regole e la memoria storica di una tribù,

di una stirpe. Era dunque costituito da un insieme di più fogli incollati in

successione tra loro e poi arrotolati, custoditi in preziosi scrigni e confermati con

simboli di sigillo, la cui valenza ufficiale e storica veniva confermata e

26

sottolineata dal materiale prezioso con il quale erano composti i fogli: papiro,

pergamena, legno o seta. Il protocollo veniva utilizzato per celebrare eventi

speciali ( quali: accordi tra regnanti, tra tribù, tra stirpi, congregazioni religiose

oppure per descrivere le modalità in cui dovevano avvenire cerimonie solenni,

come matrimoni, investiture, riti ecclesiastici, … ) tanto che anche ai nostri giorni

si utilizzano i protocolli per celebrare accordi tra Enti e Organizzazioni, accordi

per i quali sono condivisi i fini e i valori.

Il protocollo rappresenta uno strumento che trova spazio in tutti gli ambiti in cui

uno o più elementi, persone, gruppi, istituzioni, devono raggiungere determinate

finalità ed obiettivi; il termine mantiene il concetto di insieme di regole, come

anticamente, ma assume oggi in maniera preponderante delle valenze operative –

organizzative. In chiave manageriale è di fatto riconosciuto come uno strumento

operativo di integrazione del lavoro, utilizzato in tutti quei settori professionali la

cui attività di più elementi è finalizzata allo stesso obiettivo, oppure quando si

vuole rende osservabili, riproducibili e valutabili le attività, i processi, i percorsi.

Parlando di protocolli è necessario fornire una corretta definizione terminologica;

spesso il termine di protocollo viene confuso con il termine riguardante

soprattutto le procedure ma anche concernente le linee guida.

27

Questo uso improprio dei vocaboli può determinare interpretazioni errate,

progettazioni non adeguate, confusione di termini e quindi decisioni differenti da

quelle previste.

Fino a qualche anno fa in Sanità, i protocolli più diffusi sono stati quelli

terapeutici e quelli diagnostici. I protocolli terapeutici indicano “ una serie di

farmaci da somministrare seguendo un preciso schema che definisce la

successione, gli intervalli e le quantità, secondo criteri determinati, per ogni

singolo caso ”. I protocolli diagnostici indicano, invece, “ la serie di indagini a

cui si sottopongono le persone per i controlli periodici di alcune patologie ”16.

Negli ultimi anni il significato e l’ambito applicativo dei protocolli si è ampliato

in Sanità, coinvolgendo direttamente l’assistenza infermieristica, dove i protocolli

infermieristici interessano non solo l’ambito clinico - pratico, ma anche l’ambito

relativo alla formazione ed alla ricerca.

È necessario, dunque, tener presente che esistono diverse definizioni di

protocollo, espresse da Medici, Ricercatori, Docenti e Infermieri. Sono perciò

molteplici le figure che hanno proposto nel corso degli anni una definizione di

protocollo. È ancora rilevante la definizione proposta nel 1987 da tre Infermieri

Dirigenti quali Lolli A.17, Lusignani M.18, Silvestro A.19, durante il convegno

promosso dalla Scuola Universitaria di Discipline Infermieristiche nelle giornate

16 Rocco, M.J., La responsabilità condivisa: protocolli e linee-guida, Atti del Simposio


Nursing Cuore 2000, promosso dal GITIC, Montecatini Terme, 24-25 Marzo 2000.17 I. I. D. dell’U.S.L. n. 28 – Bologna Nord.18 I. I. D. dell’Ospedale “ San Giuseppe ” – Milano.19 I. I. D. dell’Ospedale Civile – Udine, Presidente attuale della Federazione Nazionale dei Collegi

IP. AS. VI.

28

del 2-3 Ottobre 1987 a Milano; essi definiscono il protocollo come “ la

formalizzazione della successione di un insieme di azioni fisiche e/o mentali e/o

verbali con le quali l’infermiere raggiunge un determinato obiettivo ”.

Inoltre essi specificano come il protocollo sia “ un meccanismo di integrazione tra

medico - infermiere - organizzazione; risponde ad un criterio prevalentemente

efficientista e permette di controllare che il risultato sia raggiunto, attraverso la

stabilita conseguenzialità di azioni prefissate di cui non si stabilisce il livello

qualitativo. E’ uno strumento poco elastico ed ha efficacia solo se adoperato nel

contesto che lo ha elaborato; non ha quindi, valenza generale ma locale.

Attualmente lo troviamo prevalentemente utilizzato nei reparti o servizi di

emergenza, dove si impone velocità e coordinamento di azione in situazioni

assistenziali molto variabili, non note; in situazioni che vedono l’operatività

contemporanea di più figure professionali; in situazioni in cui si richiede la rigida

osservanza, e con priorità prefissate, di pratiche che garantiscano il controllo

delle infezioni nosocomiali, la sepsi di determinati supporti tecnologici, una

corretta utilizzazione di strumentari di vario genere ecc…”20.

Questa citazione è una delle definizioni più autorevoli e complete che possono

essere considerate per ottenere una visione iniziale dei protocolli, nonostante che

risalga al 1987. Leggendo tale definizione è possibile estrapolare alcuni concetti

che successivamente saranno ripresi da diversi autori nelle proprie citazioni e che,

inoltre, tuttora possiedono importanza rilevante nella descrizione di questi

20 Lolli A., Lusignani M., Silvestro A., 1987. Protocolli – Standards. In: Cantarelli M., Un modello

professionale per l’assistenza infermieristica. Il passaggio da un’assistenza per mansioni ad

un’assistenza per prestazioni, Atti convegno SUDI 2-3 Ottobre 1987, Milano.

29

strumenti assistenziali. In particolare il protocollo viene inteso come uno

strumento in grado di integrare l’attività medica, infermieristica e organizzativa

( quindi uno strumento di integrazione anche a carattere organizzativo ) che,

secondo un criterio prevalentemente efficientista ( tenendo dunque in

considerazione il risparmio delle risorse ), permette all’assistenza infermieristica

di raggiungere i propri obiettivi attraverso una formalizzazione della successione

di un insieme di azioni fisiche e/o mentali e/o verbali. Inoltre si individua la

valenza locale del protocollo, la capacità di permettere una valutazione

dell’attività assistenziale di interesse ( se il risultato viene raggiunto ), oltre che

stabilire le condizioni di applicazione ( “ dove si impone velocità e coordinamento

di azioni, in situazioni assistenziali molto variabili, in situazioni in cui si richiede

la rigida osservanza di pratiche ” ).

A questa definizione ne conseguono di numerose altre che, alcune, riprendono i

precedenti concetti ed altre ne propongono di nuovi; per esempio Massei A.

( 1991 ), Docente Universitario propone la necessità di aggiornamento nella

propria definizione ( “ I protocolli devono essere modificati con l’evoluzione della

conoscenza scientifica, delle tecnologie, delle modifiche di assistenza, nonché dei

modelli organizzativi adottati ”. “ E, comunque, devono essere sottoposti a

revisioni ogni tre anni. ” ).

Annalisa Silvestro ripropone, alla partecipazione del “ III Convegno Regionale

Lombardia. Protocolli e Standards. Gli infermieri di area critica si interrogano. ”

del 12 giugno 1993 a Milano, una nuova definizione di protocollo; lo definisce

come “ un modello formalizzato del comportamento professionale, che viene

elaborato collegialmente, sulla base di conoscenze scientifiche e di riscontri

30

esperienziali ”. Questa citazione, come quella di Massei A., sono molto importanti

perché individuano il protocollo come uno strumento che consente di offrire

un’assistenza infermieristica che deve essere necessariamente basata su

conoscenze scientifiche, le quali devono essere modificate nel tempo quindi

aggiornate, in quanto l’evoluzione scientifica permette di risolvere i bisogni

assistenziali in modo sempre più qualitativo. Riprende, inoltre, il concetto di

valenza locale del protocollo anche se lo propone come uno strumento

tendenzialmente flessibile che consente di responsabilizzare il gruppo che lo

utilizza. Egli cita anche l’ambito d’utilizzo, “ sia in ambito organizzativo che

assistenziale ”, e che consente di “ affrontare e trattare bisogni/problemi comuni

a più ammalati che si trovano o nella stessa unita operativa ( ad es: reparto di

unità coronaria = mobilizzazione efficace dei pazienti allettati o totalmente

dipendenti dall’infermiere ) o coinvolti nella stessa situazione assistenziale ( ad

es: mantenimento della ventilazione in paziente in criticità vitale sulla strada a

seguito di incidente automobilistico ) ” 21.

21 Silvestro A., 1994. Procedure, protocolli e standards: teoria e modalità di strutturazione.

Scenario Inserto, numero 1, pag. V-VI.

31

La definizione di protocollo ha subito perciò diverse modificazioni nel tempo; si

può affermare che si è partiti nel concepire il protocollo come la “ formalizzazione

della successione di un insieme di azioni fisiche e/o mentali e/o verbali ” ( 1986 )

fino alla sua concezione di “ modello formalizzato del comportamento

professionale ” ( 1993 ), dunque “ uno strumento di orientamento, indirizzo e

controllo del comportamento professionale ”22.

Nella definizione di protocollo considero utile tenere in principale considerazione

la definizione proposta da Paolo Motta23 ( 1998 ), che lo definisce come il “ corso

d’azione infermieristica da preferire nell’erogazione di una data prestazione, in

una data situazione ”24, “ un determinato iter diagnostico, terapeutico ed

assistenziale da attivare a fronte di una situazione clinica ” 25. Infatti, attraverso

questa definizione è facile capire cosa indica il termine di protocollo; questa

considerazione del protocollo può essere maggiormente arricchita da alcuni

concetti proposti da Claudio Spairani26( 2000 ), il quale specifica il protocollo

come “ un documento scritto che trasforma i risultati della ricerca infermieristica

in una base di conoscenza comune ”, nel quale “ sono individuati gli obiettivi, le

risorse, le procedure assistenziali, le motivazioni scientifiche che le sostengono,

gli standard di risultato e gli indicatori di verifica ”27. 22 Ferri C., Infermiere Dirigente, 1993.23 IID, Docente di Metodologia Clinica e della Ricerca Infermieristica Corso di Laurea per

Infermiere, Università Vita-Salute San Raffaele. Direttore scientifico di Nursing Oggi.24 Motta P., 1998. Protocolli infermieristici: un inquadramento concettuale e metodologico.

Nursing Oggi, numero 4, pag. 32. 25 Motta P., 2001. Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristica: un

inquadramento concettuale e metodologico. Nursing Oggi, numero 4, pag. 29. 26 Presidente ANIN, Coordinatore Divisione di Neurochirurgia S. Matteo, Pavia. 27 Spairani C., Lavalle T., 2000. Procedure, Protocolli e Linee Guida di Assistenza Infermieristica.

Milano: Masson.

32

Si delinea dunque la figura del protocollo come un documento composto da vari

elementi, in grado di fornire un aiuto al professionista, suggerendo una serie di

azioni elaborate con criterio ed efficacia scientifica volte nel trattamento di

bisogni riscontrabili in una determinata situazione assistenziale.

4. CARATTERISTICHE DEI PROTOCOLLI

4.1 L’APPICAZIONE DEI PROTOCOLLI INFERMIERISTICI

Nell’attivazione di un protocollo d’assistenza infermieristica è di fondamentale

importanza la condizione che rende una determinata situazione protocollabile; è

perciò indispensabile stabilire quali sono le condizioni, poiché una verifica della

loro presenza consente di attivare un protocollo infermieristico:

l’emergere di una situazione clinica delineata univocamente come ad esempio,

la preparazione ad una coronarografia o ad un certo tipo di intervento

cardiochirurgico;

la prevedibilità del / dei bisogno /i di assistenza infermieristica, della loro

modalità di manifestazione delle loro eventuali cause, in una certa situazione

specifica. Nell’esempio relativo alla preparazione della coronarografia, si

possono individuare il bisogno di igiene e di ambiente sicuro, in relazione

all’esigenza di ridurre la carica batterica dell’area cutanea che sarà la sede di

inserimento dell’introduttore arterioso, indispensabile nell’esame

coronarografico;

la possibilità di esplicitare uno o più risultati finali attesi dall’applicazione

dello specifico protocollo. Nell’esempio, il risultato finale può essere la

prevenzione delle complicanze infettive;

33

la possibilità di scegliere ed indicare gli atti ed azioni da eseguire e da

rispettare nel raggiungere l’obiettivo finale, specificando modalità, tempi,

risorse, … Nell’esempio, l’esecuzione della tricotomia con della crema

depilatoria;

la possibilità di flessibilità del protocollo, cioè la capacità del protocollo di

essere modificato in alcune sue parti, che preveda alternative, in modo tale che

si adatti nel modo migliore alle particolari esigenze manifestate dalla persona

assistita. In sintesi la possibilità di personalizzare il protocollo;

la possibilità di indicare i criteri che consentono di valutare l’efficacia

dell’intervento del professionista.

Da questi punti è possibile dedurre alcune delle caratteristiche che il protocollo

deve rispondere per essere considerato di buona qualità, per essere quindi

considerato uno strumento che possiede la qualità necessaria affinché possa essere

introdotto nella fase di pianificazione nel processo di assistenza infermieristica al

fine di aumentare l’efficacia della prestazione sanitaria.

Le caratteristiche del protocollo possono essere così riassunte:

34

APPLICABILITA’

I protocolli sono creati all’interno dell’organizzazione

specifica in cui devono essere utilizzati: sono prodotti

dallo stesso gruppo professionale che li utilizza, hanno

quindi valenza locale e tengono in considerazione il

contesto organizzativo, cioè,

le risorse strutturali,

le risorse materiali,

le risorse umane,

presenti nella realtà specifica.

L’importanza del contesto organizzativo nella piena

applicazione del protocollo è notevole; può, infatti,

succedere di avere a disposizione protocolli che

propongono sequenze di comportamenti non attuabili,

o l’uso di materiali non disponibili, o sequenze di atti

da libri di testo.

COMPLETEZZA

Deve innanzitutto avere la possibilità di essere

applicato a tutti i casi per il quale è stato previsto, oltre

che un protocollo completo è quando possiede tutti gli

elementi costitutivi relativi alla struttura grafica.

PERTINENZADeve possedere una corretta formulazione in base agli

obiettivi generali e specifici.

CONDIVISIBILITA’

Deve essere accettato dal maggior numero possibile di

professionisti per aumentare la probabilità di essere

sistematicamente applicato.

Essere condiviso, discusso ed accettato da tutti e non

imposto è il presunto fondamentale perché non sia

rifiutato.

35

CONCISIONEDeve avere una descrizione essenziale ed essere di

facile consultazione, nonostante la presenza di tutti gli

elementi.

CHIAREZZA

Non deve consentire nella sua applicazione dubbie

interpretazioni, le differenze d’interpretazione devono

essere il più possibile limitate; deve essere scritto con

linguaggio chiaro e comprensibile dove le sigle devono

essere esplicitate per esteso.

ACCURATEZZADeve possedere la capacità di individuare carenze di

qualità e di escludere gli elementi con qualità

inadeguata.

FLESSIBILITA’

Essere modificabile, essere adattabile ad una

personalizzazione del documento, oltre che possedere

la capacità di modificarsi al modificare dei fattori

strutturali, strumentali e professionali. In pratica deve

essere modificabile nel tempo, rispetto al mutamento

del contesto organizzativo e del miglioramento delle

conoscenze.

CREDIBILITA’ Legittimata dalla metodologia utilizzata.

FONDATEZZAEssere basato sulle migliori evidenze scientifiche

disponibili relative al determinato argomento

assistenziale.

RIPRODUCIBILITA’Deve consentire di ripercorre lo stesso percorso

proposto dalle evidenze scientifiche e metodologiche al

fine di arrivare alle identiche conclusioni.

36

VALIDITA’Deve possedere la capacità di raggiungere lo scopo

prefissato.

VERIFICABILITA’

Deve consentire la necessità di essere valutato

periodicamente mediante indicatori specifici, per essere

aggiornato, e per raggiungere risultati qualitativamente

sempre migliori.

37

4.2 AMBITI DI APPLICAZIONE DEI PROTOCOLLI INFERMIERISTICI

Il protocollo, nonostante abbia valenza locale ovvero sia valido solo per il

contesto per il quale è stato creato in quanto considera le risorse, gli operatori

oltre che l’aspetto temporale e culturale di un preciso contesto, può trovare

applicazione in vari ambiti relativi all’erogazione di prestazioni assistenziali,

essendo uno strumento di lavoro in grado di tradurre conoscenze scientifiche

confermate in comportamenti osservabili e misurabili.

Può trovare applicazione in ambiti assistenziali quali:

preventivi;

curativi;

educativi;

nelle cure di mantenimento;

di sostegno;

di riabilitazione;

per interventi palliativi.

In linea generale si afferma che il protocollo è indicato durante tre momenti

dell’attività lavorativa:

nelle tecniche di routine per migliorare le azioni degli operatori dove spesso,

queste tecniche routinarie, determinano disomogeneità nei comportamenti

degli operatori rispetto ai risultati attesi e all’adeguato utilizzo delle risorse;

nelle evenienze rare e complesse;

dove risulta essere difficile orientarsi sia a livello di conoscenze che di azioni,

nelle realtà assistenziali poco o nulla conosciute.

Per definire in modo particolare quali sono le indicazioni per l’elaborazione e la

continua verifica di protocolli di buona qualità è necessario tener presente quali

situazioni patologiche hanno un maggior peso in termini di mortalità, costi ed

impegno assistenziale. È possibile ottenere un quadro indicativo di queste

situazioni grazie ai seguenti punti:

patologie che presentano una percentuale di mortalità o di complicanze

superiori ai livelli standard riconosciuti;

patologie il cui trattamento rappresenta il principale utilizzo di risorse;

patologie che richiedono l’integrazione con il territorio o con altre strutture

assistenziali, oltre che la presenza inoltre di più figure professionali in una

data organizzazione;

patologie che riguardano il maggior numero di ricoverati;

patologie che presentano una degenza superiore a quella prevista dai DRG,

oppure presentano costi interni superiori ai ricavi.28

Oltre che:

la presenza di situazioni di urgenza dove è necessario agire nel modo più

rapido, efficiente ed efficace;

nelle situazioni di incertezza in cui la decisione è lasciata alla discrezionalità

del professionista ( esempio: quanta eparina è necessaria nella eparinazione

del cateterismo venoso periferico? );

nell’introduzione di innovazioni;

in caso di attività rare in un determinato contesto ( esempio: la gestione del

catetere venoso centrale in ambiti dove viene raramente utilizzato ); 28 Venturini, M., 1999. Ruolo dei protocolli e delle linee guida in un processo di accreditamento.

Professioni Infermieristiche, numero 2, 119 – 123.

nelle pratiche con rigorosità d’esecuzione;

nel caso sia presente personale con scarsa discrezionalità ( esempio: nel caso

della pulizia di sale operatorie da parte del personale ausiliario ).29

4.3 FINALITA’ DEI PROTOCOLLI INFERMIERISTICI

I protocolli rappresentano uno strumento dalle enormi potenzialità, poiché il loro

utilizzo possiede molteplici finalità dove, però, lo scopo finale è unico ed è

rappresentato dal continuo miglioramento della qualità assistenziale offerta

assicurando alle persone assistite interventi basati sulla più recente evidenza

scientifica.

La letteratura propone una serie di funzioni che il protocollo infermieristico

possiede, dove le più comunemente citate e dal più facile riscontro pratico sono:

Omogeneizzare, uniformare i comportamenti riducendo le variabili, ossia

obbliga i professionisti ad esercitare il proprio operato nella stessa maniera,

riducendo perciò la discrezionalità personale, elemento tale da compromettere

il risultato assistenziale.

Diventa uno strumento di formazione permanente, stimola l’aggiornamento

continuo, in quanto la sua costruzione e il suo continuo aggiornamento offrono

all’infermiere una possibilità di formazione continua; la sua costruzione e

modifica comporta una fase di ricerca scientifica con la quale si possono

assumere nuove conoscenze utili nella pratica clinica.




Riduce la complessità.

Facilità l’inserimento di studenti e nuovi assunti, in quanto l’utilizzo di

protocolli, con i quali si basa l’attività assistenziale di un reparto ospedaliero,

faciliteranno il neoassunto e lo studente nel compito di ambientamento e

quindi di adeguamento all’attività lavorativa.

Garantisce un’assistenza sicura anche nel rispetto del ricambio di personale.

Rende osservabili, compatibili e valutabili i comportamenti del personale

infermieristico, favorisce perciò la valutazione delle pratiche assistenziali

oggetto del protocollo; il protocollo, essendo il risultato dell’accordo di più

figure professionali all’interno del reparto, costituisce un riferimento per tutti

gli operatori, i quali saranno valutati proprio in merito alla sua corretta

applicazione.

Favorisce lo sviluppo e la valorizzazione delle competenze attraverso il

coinvolgimento, il confronto e la motivazione degli operatori.

Consente di adottare comportamenti efficienti, attraverso l’utilizzo

razionalizzato delle risorse disponibili, in quanto viene identificato

precisamente il loro preciso utilizzo a precisi obiettivi.

Favorisce la diminuzione degli errori.

Tutela il personale, attraverso la dichiarazione di come s’intende svolgere la

data attività.

Favorisce l’integrazione tra diversi operatori.

Nonostante il protocollo possieda vari vantaggi, è possibile effettuare delle

considerazioni relative a rischi e svantaggi che si può incorrere nella loro

applicazione.

1. In primo luogo, si è affermato che il protocollo sono strumenti a valenza

locale, creati all’interno di un’organizzazione specifica, che tengono in

considerazione un determinato contesto applicativo; sono dunque strumenti

validi solo per il contesto per il quale sono stati elaborati e non è possibile

utilizzarli in altri settori oltre il contesto d’elaborazione.

2. Questi strumenti talvolta si presentano come rigidi elenchi difficilmente

applicabili che non lasciano spazio, in alcune situazioni, alla possibilità di

personalizzarlo per soddisfare i bisogni dell’assistito.

3. Inoltre, un punto di discussione può essere rappresentato dalla validità del

protocollo, in quanto è facile utilizzare in modo scarso e incompleto le

evidenze scientifiche relative al determinato argomento assistenziale trattato

dal protocollo.

4. Bisogna infine considerare che l’uso di protocolli potrebbe incentivare la

meccanicità nei comportamenti; ciò si riaggancia al concetto di

standardizzazione precedentemente proposto, dove si accennava al rischio

nell’instaurazione di un’assistenza impersonalistica comportando perciò ad

una divergenza nei confronti delle necessità individuali delle persone assistite.

4.4 ELEMENTI COSTITUTIVI DEL PROTOCOLLO

La struttura grafica risulta essere di fondamentale importanza, in quanto alcune

caratteristiche intrinseche del protocollo, come COMPLETEZZA e CONCISIONE,

sono notevolmente influenzate dalla strutturazione grafica, struttura che può

essere notevolmente varia e decisa all’interno del gruppo di lavoro, ma deve

contenere tutti gli elementi definiti dalla letteratura come fondamentali in un

protocollo. Inoltre, alcuni di questi elementi garantiscono quei requisiti

d’ufficialità che ciascun protocollo deve possedere per essere applicato

formalmente all’interno di un reparto.

Gli elementi costitutivi del protocollo che la letteratura propone possono essere:

titolo, che deve esplicitare immediatamente il contenuto del documento. In

genere corrisponde all’azione che si vuole protocollare;

obiettivo che si vuole raggiungere con il protocollo;

definizione dell’oggetto di attenzione del protocollo ( ad esempio: protocollo

di assistenza alla persona sottoposta a coronarografia, è necessario la

definizione di cosa si intende per coronarografia, ecc… );

materiale occorrente elencato in dettaglio, meglio se in successione d’uso;

numero e tipo di operatori coinvolti;

azioni da compiere elencate in sequenza logica indicando le motivazioni

scientifiche, gli errori da evitare, gli aspetti critici della letteratura scientifica;

categorie di soggetti, cioè precisazione della/e classe/i di soggetti ai quali si

applica il protocollo;

tempi richiesti che valuta la modalità di attuazione;

standard che si vuole raggiungere e quindi il risultato atteso dall’azione

(indispensabile per valutare il protocollo);

indicazioni delle possibili eccezioni all’applicazione;

complicanze possibili con relative misure di sicurezza;

smaltimento eventuale del materiale;

citazione per intero delle abbreviazioni presenti;

bibliografia consultata;

data di stesura e data dell’ultima revisione;

nominativi e qualifica dei componenti del gruppo di elaborazione;

timbro, firma o un qualsiasi simbolo, noto a tutti, per la validazione formale

del protocollo.

5. METODOLOGIA DI ELABORAZIONE DI UN

PROTOCOLLO INFERMIERISTICO

La stesura rappresenta un esercizio dal quale dipende fortemente la buona qualità

del protocollo, quindi rappresenta la base affinché nasca un documento in grado di

rispondere al carattere efficientista delle azioni che il documento veicola.

Rappresenta, inoltre, un esercizio del quale sono responsabili i vari professionisti

che lo utilizzano; infatti, consente di dare responsabilità al professionista nella

partecipazione alla sua stesura oltre che permettere che lo stesso professionista

accetti il documento, in quanto l’accettazione del singolo e collettiva è il

presupposto fondamentale per una qualitativa elaborazione e applicazione.

L’elaborazione di un protocollo è stato definito come “ esercizio logico,

attraverso il quale ci si appropria in modo razionale della propria pratica, la si

scompone in elementi più importanti e meno importanti, in cose note e meno

conosciute, in momenti tecnici e in atteggiamenti più soggettivi e personalizzati,

la si valuta e la si modifica per renderla sempre più consona alle proprie esigenze

professionali e ai bisogni degli assistiti ” 30.

L’elaborazione di un protocollo si basa attraverso un percorso metodologico la cui

validità consente di raggiungere un buon prodotto finale.

30 Dossier: protocolli per il Nursing. Rivista dell’infermiere. Febbraio 1986. pag. 77

La prima fase del percorso metodologico di elaborazione è rappresentata dalla

costituzione del gruppo di lavoro, il quale può essere composto da diverse figure

professionali che vanno a costituire un gruppo multiprofessionale; si consiglia un

gruppo formato da un ristretto numero di persone, nel quale andranno chiariti fin

dal principio i ruoli di ciascun elemento.

Le fasi successive che appartengono al percorso metodologico relativo

all’elaborazione di un protocollo sono molto simili alla metodologia utilizzata

anche per l’elaborazione di linee guida e procedure; si può affermare che il

percorso metodologico di tali strumenti è caratterizzato da una prima fase di

studio, a cui segue la vera e propria stesura del documento.

Infine, l’ultima fase è quella della validazione, cioè la valutazione del documento.

In particolare queste fasi possono essere:

studiare la letteratura sull’argomento, raccogliere la bibliografia più

aggiornata, valutare i risultati della ricerca;

analizzare le pratiche assistenziali esistenti;

costruire e verificare gli strumenti operativi;

redigere il protocollo;

rendere disponibile il protocollo agli operatori;

valutare il protocollo.31

Il punto analizzare le pratiche assistenziali esistenti ha lo scopo di effettuare

l’analisi di protocolli in uso in altri reparti o in altre strutture ospedaliere; infatti,

l’utilizzo di documenti di altre realtà, senza una previa valutazione critica per

31 Spairani C., Lavalle T., 2000. Procedure, Protocolli e Linee Guida di Assistenza Infermieristica.

Milano: Masson

verificare l’attendibilità, la scientificità e l’applicabilità, può comportare una serie

di grossi errori che pregiudicano l’efficienza della prestazione sanitaria.

In particolare è possibile identificare 14 fasi ben precise relative al processo di

elaborazione di un protocollo, fasi che rispondono ai criteri di analisi e studio, di

vera e propria stesura, e di validazione e valutazione precedentemente accennati:

1. “ individuazione dell’argomento o della situazione problematica che deve

essere migliorata. In questa fase può essere utile considerare variabili come

l’importanza ( frequenza, gravità, costo, ampiezza ), la risolvibilità ( risorse

disponibili, norme, impatto organizzativo, influenze esterne ), la misurabilità

( basata su dati oggettivi che possono essere misurati, verificati ). Possono

essere utili strumenti quali l’inchiesta epidemiologica, l’inchiesta sulla

soddisfazione, l’analisi delle lamentele o delle attività. In questa fase è

possibile analizzare le attività assistenziali esistenti per evidenziare le

diversità di comportamento;

2. definizione precisa del problema con tutte le sue componenti, che consenta

l’analisi delle possibili cause;

3. effettuazione di un’ampia ricerca bibliografica al fine di adottare un

linguaggio comune e verificare l’effettiva conoscenza del problema;

4. definizione degli obiettivi del protocollo in coerenza con la filosofia del

gruppo e rispettando i criteri di pertinenza, logicità, precisione, realizzabilità

e misurabilità;

5. definizione dello standard a cui si riferisce il protocollo e che si vuole

raggiungere;

6. individuazione delle risorse materiali ed umane veramente disponibili in quel

contesto;

7. descrizione della processo di lavoro specificando in una sequenza logica e

dettagliata, chi fa cosa, come, quando, con quali mezzi e perché ( può essere

una procedura all’interno del protocollo );

8. valutazione delle raccomandazioni con elenco di indicazioni da osservare nel-

l’applicazione del protocollo, pur non essendo previste dalla procedura;

9. descrizione delle complicanze eventuali che possono verificarsi in seguito

all’applicazione del protocollo;

10. valutazione delle eccezioni citando le situazioni in cui non deve essere

utilizzato il protocollo;

11. individuazione delle modalità e tempi di verifica del protocollo (delle risorse,

del processo, del risultato) e del livello di adesione da parte dell’èquipe

(individuazione di indicatori);

12. individuazione della data di revisione;

13. validazione del protocollo che consiste nella valutazione e formalizzazione

dello stesso ( frequentemente trascurata ) confermandone la validità.

Generalmente per protocolli specifici ( es. protocolli di assistenza

infermieristica ) sono gli stessi professionisti che provvedono alla validazione

attraverso organi formalizzati ( es. Commissione qualità all’interno del

Dipartimento Infermieristico );

14. diffusione del protocollo cercando la condivisione e prevedendo una strategia

d’inserimento ” 32.32 Rocco, M.J., La responsabilità condivisa: protocolli e linee-guida, Atti del Simposio “

Autonomia e responsabilità degli infermieri: strumenti e strategie ” – III Congresso Nazionale,

LINEE GUIDA E PROCEDUREDa un punto di vista strettamente terminologico il protocollo viene spesso confuso

con strumenti quali linee guida e procedure, anche se, tali strumenti, risultano

avere contenuti, caratteristiche e significati profondamente differenti.

1. LE LINEE GUIDA PER LA PRATICA CLINICA

Le linee guida rappresentano l’ulteriore strumento utile nella pratica clinica.

L’elaborazione di linee guida in molti settori della Medicina ha ricevuto una forte

spinta grazie al fenomeno dell’“ Evidence Based Practice ”, in modo particolare

grazie all’“ Evidence Based Medicine ” ( E. B. M. ), ma soprattutto da quando in

Sanità è cresciuta l’attenzione per i costi, da quando perciò l’attività sanitaria è

notevolmente condizionata da una politica risparmiatrice.

L’Evidence Based Practice e quello che da esso deriva ( Evidence Based Nursing,

Evidence Based Medicine, ecc… ) sono strettamente relazionati alle linee guida in

quanto esse rappresentano strumenti che permettono al professionista nella pratica

clinica di erogare interventi assistenziali basati sulle migliori prove di efficacia e

sicurezza; infatti, l’elaborazione di questi strumenti si basa sulla valutazione della

letteratura scientifica relativa ad una tematica di interesse, a cui segue una

selezione di ciò che può essere utile per la pratica clinica. Lo scopo principale è

quello di promuovere una pratica clinica di comprovata efficacia in modo da

rispondere al desiderio di erogazione di un’assistenza con la più alta qualità


possibile. Il fenomeno dell’E. B. M. nasce ufficialmente nel 1992, quando un

gruppo di epidemiologi clinici dell’Università Mac Master, in Canada, effettua

una pubblicazione su Jama, con la quale viene espressa l’importanza nell’adottare

prove d’efficacia e sicurezza. Tale considerazione è ripresa in questa definizione,

dove l’E. B. M. è stato definito come “ l’utilizzo cosciente, esplicito e assennato

della migliore evidenza scientifica disponibile quando si tratta di prendere

decisioni sul singolo paziente. La pratica della medicina basata sull’evidenza

significa integrare nella maestria clinica individuale la migliore evidenza

scientifica disponibile della ricerca valida e affidabile ” 33 dove “ la migliore

evidenza deve essere quella capace di ridurre le incertezze di chi deve decidere

”34. In definitiva, l’Evidence Based Medicine propone una Medicina dove il

determinato intervento risulta essere basato su prove che garantiscono un’efficacia

prestazionale. L’Evidence Based Nursing, nata invece negli ultimi anni,

rappresenta l’applicazione dell’Evidence Based Practice nel campo

infermieristico; indica, dunque, l’assistenza infermieristica basata sulle evidenze

scientifiche, sulle prove d’efficacia e sicurezza.

La definizione di linee-guida più universalmente conosciuta, riportata e accettata è

quella fornita dall’Institute of Medicine americano nel 1992, secondo il quale le

linee guida sono “ raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte

attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere operatori sanitari e

pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in

33 Gòmez de la Càmara, La medicina basada en la evidencia. Aspectos controvertidos. Formaciòn

Medica Continuada en Atenciòn Primaria, Marzo 1998, pag. 188.34 Granados, Es util la medicina basada en la evidencia para la toma de decisiones en sanidad?.

Formaciòn Medica Continuada en Atenciòn Primaria, Marzo 1998, pag. 145 – 147.

specifiche circostanze cliniche ”. Nel mondo sanitario italiano le linee guida

vengono considerati ufficialmente grazie al Decreto del Presidente della

Repubblica del 14 gennaio 1997, lo stesso decreto che, come accennato in

precedenza, introduce operativamente l’accreditamento delle strutture sanitarie; in

modo particolare esso precisa: “ in tutte le articolazioni organizzativo - funzionali

è favorito l’utilizzo delle linee - guida predisposte dalle Società Scientifiche o da

gruppi di esperti, per buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche.

Inoltre devono essere predisposte con gli operatori linee - guida, regolamenti

interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le

evenienze cliniche più frequenti o di maggior gravità ”.

Le varie definizioni proposte nel corso degli anni suggeriscono di intendere le

linee guida come uno strumento di supporto al processo decisionale che un

professionista sanitario applica con lo scopo di risolvere i bisogni del singolo

utente, giacché tali strumenti suggeriscono le modalità d’assistenza più

appropriate in determinate situazioni cliniche. Inoltre questi strumenti devono

essere intesi come una guida da affiancare alle conoscenze e alle abilità acquisite

con l’esperienza dal professionista, e non come strumenti che rappresentino solo

come una rigida istruzione che toglie l’autonomia decisionale e operativa del

professionista.

Connesse alle linee guida sono presenti le implicazioni che questi strumenti hanno

sulla comunità poiché, oltre a costituire un’utilità per l’operatore sanitario,

rappresentano anche l’aiuto per l’utente dei servizi sanitari. Infatti, l’utente viene

messo nelle condizioni di sapere cosa attendersi in determinate circostanze.

Rappresentano anche una garanzia per l’utilizzo razionale delle risorse, il che

comporta sia un risparmio per la struttura assistenziale sia una diminuzione della

spesa sanitaria che ciascun cittadino contribuisce. In modo specifico la

dimensione sociale relativa alle linee guida viene esplicitata dall’Associazione per

la Ricerca sulla Efficacia della Assistenza Sanitaria - Centro Cochrane Italiano,

che propone le linee guida come uno strumento in grado di “ migliorare il livello

di consapevolezza dell’utenza rispetto al tipo ed alla efficacia degli interventi che

vengono offerti ”, oltre che permettere che i “ singoli pazienti non si confrontino

più solo con le opinioni di chi li assiste, ma abbiano un punto di riferimento per

esprimere nel rapporto con il medico ( e tutti i professionisti sanitari ) i propri

punti di vista, aspettative e preferenze ”. Inoltre tale associazione conferisce alle

linee guida la capacità di permettere l’acquisizione, da parte degli organismi che

rappresentano l’utenza, di un ruolo costruttivo, in quanto è necessario che tali

organismi partecipino direttamente all’elaborazione di questi strumenti, con

quindi la possibilità di “ incidere in modo positivo sui contenuti e le finalità della

ricerca medica, sulle modalità di assistenza, sugli interventi da erogare ”.

Il mondo scientifico risulta essere in completo accordo sul fatto che le linee guida

devono costituire il risultato di un processo metodologico nel quale sono integrati

elementi provenienti dalle prove scientifiche disponibili le quali, a loro volta,

devono subire un’opera di filtraggio attraverso una valutazione di professionisti

particolarmente esperti nel campo scientifico e da rappresentanti di componenti

sociali quali i pazienti, in modo da adottare completamente l’assistenza alle

esigenze e necessità della popolazione.

Le linee guida si possono distinguere in tre tipi che sono:

1. consensus based guidelines, sviluppate soprattutto attraverso processi di

consenso tra esperti con conseguente rischio che le raccomandazioni elaborate

non riflettano, in modo ottimale, lo stato delle conoscenze scientifiche

disponibili;

2. evidence based guidelines, qualora le linee-guida si basino sulle evidenze

scientifiche disponibili e siano il risultato di una revisione sistematica della

letteratura relativa all’argomento oggetto di indagine;

3. practice based guidelines, qualora, in assenza di evidenze scientifiche, le linee-

guida siano il frutto dell’opinione di singoli esperti.

L’elaborazione di queste linee guida può avvenire a due livelli: a livello locale e a

livello centrale. Quando la produzione avviene all’interno delle singole strutture

sanitarie dove, generalmente, l’elaborazione viene affidata agli operatori che

successivamente dovranno utilizzarle si parla di elaborazione ad approccio locale;

nel caso in cui l’elaborazione viene invece ad opera di esperti esterni alla realtà

clinica, come nel caso di agenzie governative, istituti di ricerca, ecc.. ( come nel

caso di Francia, Olanda, USA e Regno Unito ) si parla di elaborazione ad

approccio centrale.

L’approccio centrale, rispetto a quello locale, consente una maggiore validità

scientifica; infatti è difficile pensare che a livello locale possano essere prodotte

linee guida di buona qualità scientifica poiché spesso sono presenti situazioni di

limitatezza di risorse e competenze che non consentono lo sviluppo di documenti

qualitativamente adatti all’attività assistenziale. Questo tipo di approccio viene

inoltre “ sponsorizzato ” dal Programma Nazionale per l’elaborazione, diffusione

e valutazione delle linee guida e dei percorsi diagnostici terapeutici35, dove si

individua un processo di elaborazione articolato a livello centrale, anche se ciò

deve essere supportato da un approccio periferico, avente lo scopo di trasferire

raccomandazioni di carattere generale in raccomandazioni ad interesse delle

situazioni locali.

Il percorso metodologico nell’elaborazione delle linee guida proposto da Rocco

Maria Josè nella pubblicazione “ Evidence Based Nursing e linee guida: quale

relazione ” ( Atti del IV Congresso Nazionale Nursing Cuore 2001 promosso dal

GITIC, Montecatini Terme, 30 – 31 Marzo 2001 ), è composto da 12 fasi che,

come nel caso dei protocolli, possono essere schematizzate in 3 gruppi, ciascuno

aventi il rispettivo scopo di analisi e studio, descrizione e stesura, validazione.

Si passa perciò da una prima fase di “ Definizione del problema clinico ”, in cui

“ occorre individuare l’area prioritaria di interesse per la quale si rende

necessario la costruzione di linee guida ”, ad una seconda fase volta a costituire il

gruppo di lavoro, nel quale può essere formato da operatori sanitari, figure

professionali non sanitarie, rappresentanti dei pazienti e degli utenti.

Una volta definita la composizione del gruppo è bene passare alla “ Definizione

degli obiettivi ” e, successivamente, alla “ Revisione sistematica e sintesi delle

evidenze scientifiche ” ( terza e quarta fase ).

Ciò che differenzia in modo radicale il processo metodologico delle linee guida

rispetto a quello relativo ai protocolli è la quinta fase; in questa fase gioca un

ruolo centrale l’opinione degli esperti, che è importante sia nell’interpretazione

35 Un obiettivo del P. S. N. 1998 / 2000 è rappresentato da “ avviare un programma nazionale per

l’elaborazione, la diffusione e la valutazione di linee guida e percorsi diagnostici e terapeutici ”.

delle evidenze scientifiche sia nella formulazione di “ raccomandazioni in quelle

aree dove le conoscenze scientifiche sono carenti o molto contrastanti ”.

L’ulteriore differenza tra processo metodologico di linee guida e protocolli

emerge con la fase numero 7, dove si ritiene necessario, “ al fine di formulare

delle raccomandazioni che tengano conto dei valori sociali e culturali dei

potenziali destinatari della linea-guida, valutare, in fase di elaborazione, le

preferenze / richieste dei pazienti e/o dei familiari ”. Alla settima fase di

“ Valutazione delle preferenze / richieste dei pazienti e/o dei familiari ” segue la

“ Formulazione della strategia di disseminazione, d’implementazione, di

aggiornamento / revisione e del piano di valutazione ”, e la fase denominata

“ Peer – review ”, cioè una riesaminazione del documento da parte di “ un gruppo

di esperti esterni al panel che le ha elaborate, al fine di valutarne la validità dei

contenuti, il rigore metodologico, la chiarezza, l’applicabilità ”.

Le fasi finali sono l’“ Esperienza pilota ”, una sorta di prova formale della linea

guida nei contesti clinici per la quale è stata elaborata, e la “ Formulazione

finale ”, cioè la stesura finale del testo del documento.

Anche le linee guida, come i protocolli, possiedono dei requisiti che deve

possedere per essere considerata di buona qualità; naturalmente questi criteri

possono rappresentare dei criteri di valutazione critica per linee guida già esistenti

e possono essere riassunti attraverso la seguente tabella:

VALIDITA’

La linea guida, applicata, deve permettere di

raggiungere il proprio obiettivo in termini di

risultati attesi nel miglioramento della salute

del singolo e della collettività, il che associato

a condizioni di risparmio di risorse.

RAPPRESENTATIVITA’ / MULTIDISCIPLINARIETA’

Il coinvolgimento di diverse figure

professionali nell’elaborazione della linea

guida garantisce ad essa un elevato grado di

rappresentatività nella comunità scientifica.

FONDATEZZALa linea guida deve essere il risultato delle

integrazioni delle migliori evidenze

scientifiche con l’opinione di esperti.

APPLICABILITA’È necessario che possa essere applicabile, in

tutte le sue condizioni, all’interno della reale

pratica clinica.

FLESSIBILITA’

La linea guida deve consentire di adattare alle

specifiche situazioni cliniche locali le

raccomandazioni scientifiche in sua

costituzione, oltre che poter esplicitare in

quali e con quali modalità operative tenere in

considerazione le preferenze dei pazienti.

DOCUMENTAZIONE METICOLOSA

FORZA DI RACCOMANDAZIONE

Nella linea guida devono essere indicate, per

ogni raccomandazione, il grado di buona

qualità delle evidenze scientifiche su cui si

basano.

RIPRODUCIBILITA’

“ Una linee guida si dice riproducibile

quando partendo dalle stesse evidenze

scientifiche ed utilizzando lo stesso metodo,

due diversi gruppi di esperti giungono alle

medesime

conclusioni ”.36

REVISIONE / L’aggiornamento costituisce un elemento

fondamentale delle linee guida, con il quale si 36 Rocco M. J. Evidence Based Nursing e linee guida: quale relazione, Atti del IV Congresso

Nazionale Nursing Cuore 2001 promosso dal GITIC, Montecatini Terme, 30 – 31 Marzo 2001.

AGGIORNAMENTO

rispettano i principi relativi all’aggiornamento

e alla qualità delle raccomandazioni da

seguire in una determinata situazione

assistenziale. La linea guida deve perciò

considerare i tempi e le modalità per un suo

aggiornamento o revisione.

In definitiva, le linee guida sono strumenti che trasmettono raccomandazioni di

carattere generale volte a supportare i professionisti a prendere decisioni correlate

ad una determinata situazione clinico - assistenziale. Quindi, tali strumenti

possono essere utilizzabili, anche, come riferimento scientifico per la

predisposizione dei protocolli che, dunque, in questo caso rappresentano

l’applicazione locale della linea guida in questione.

2. LE PROCEDURE NELLA PRATICA CLINICA

Rispetto alle linee guida ed ai protocolli, le procedure infermieristiche

rappresentano la più elementare forma di standardizzazione. Questi documenti a

valenza locale, infatti, sono strumenti che conferiscono un’alta rigidità dei

comportamenti poiché costituiscono una descrizione dettagliata degli atti, disposti

in successione logica, che si realizzano in una data attività infermieristica;

possono essere contenute all’interno di un protocollo e permettono di suggerire

all’operatore sanitario le modalità ottimali nell’eseguire una tecnica

infermieristica.

Tenendo in considerazione le finalità dei protocolli infermieristici citate

precedentemente, è facile pensare a quale siano gli obiettivi dell’applicazione

delle procedure. Si osservano diverse similitudini; il concetto fondamentale è

rappresentato dal fatto che anche le procedure sono in grado di omogeneizzare i

comportamenti, in modo da ridurre la variabilità prestazionale e quindi

raggiungere un’uniformità e riproducibilità dei comportamenti. Da ciò possiamo

derivare altre finalità sempre compatibili con le funzioni del protocollo

infermieristico; anche le procedure sono in grado di ridurre la complessità,

possono garantire un’assistenza sicura giacché consentono di prevenire errori e

deviazioni, oltre che rendere valutabili i comportamenti del personale.

Si possono intendere anche come strumenti che consentono l’utilizzo

razionalizzato delle risorse disponibili ed inoltre rappresentano un valido

strumento di formazione in quanto consentono allo studente l’apprendimento di

attività.

Le procedure infermieristiche possono riguardare diverse attività; infatti, le

attività che meritano di essere oggetto di una procedura dipendono strettamente da

quando il professionista ritiene che l’elaborazione e l’applicazione di una

determinata procedura possa comportare un effettivo miglioramento dell’attività

clinica. La letteratura però propone 2 tipi di procedure infermieristiche:

Rigide.

In sintesi si può affermare che le

procedure rigide si applicano di fronte

alle seguenti condizioni:

1. situazioni semplici;

2. presenza di operatori con scarsa

autonomia o dalle caratteristiche

Orientative.

Le procedure orientative invece si

applicano in situazioni complesse in cui

è presente una chiarezza di obiettivi e di

risultati, dove gli operatori possiedono

un elevato livello di conoscenze che gli

permettono di agire con elevata

strettamente esecutrici;

3. poca chiarezza di obiettivi e di

risultati.

autonomia e responsabilità.

Analizzando le differenze tra procedure orientative e procedure rigide ci si rende

conto che le procedure possono essere applicate da due differenti tipi di operatori;

infatti, essendo strumenti rigidi, esse possono essere rivolte all’operatore che

possiede una bassa discrezionalità che quindi deve applicarla rigidamente senza

variazioni, oppure a professionisti che, attraverso valutazioni coscienti e

competenti, sono in grado di modificarla nei casi di necessità.

La costruzione di questi strumenti deve derivare anch’esso da un processo

metodologico costituito da varie fasi aventi lo scopo di individuare la situazione

assistenziale problematica, la consultazione della bibliografia specifica, la ricerca

delle migliori evidenze possibili, la stesura stessa, la definizione del periodo di

sperimentazione, la valutazione del raggiungimento degli obiettivi prefissati e

l’eventuale revisione.

In modo più specifico, Cimatti M. ( 2002 ) propone:

1. “ fase preliminare ”, d’individuazione della situazione assistenziale

problematica;

2. “ fase di pianificazione ”, nella quale s’individuano:

obiettivi;

risorse umane e materiali;

regole del gruppo di lavoro.

3. “ fase di attuazione ”, nella quale si procede alla consultazione della

bibliografia con lo scopo di ricercare le migliori evidenze sull’argomento.

4. “ fase di redazione della traccia ”, la stesura del documento in cui devono

comparire i seguenti elementi:titolo;

scopo;

obiettivi/risultato;

destinatari;

standard di risultato;

operatori coinvolti;

materiali necessari;

modalità operative;

tempi di esecuzione;

data di stesura;

data di revisione;

autori.

5. “ Fase di applicazione ”;

6. “ Fase di verifica, valutazione ”, in cui si valuta l’efficacia della procedura e il

raggiungimento degli obiettivi prefissati, con la definizione di periodi di

verifica e attraverso l’utilizzo di indicatori di misura.37

LA VALUTAZIONEResponsabilità, competenza, integrazione sono le parole chiave che identificano

l’infermiere; egli con il suo agire determina la qualità dei risultati e contribuisce a

delineare e definire con chiarezza l’immagine attuale e futura della professione.

L’infermiere è un professionista che dovrebbe svolgere un’attività assistenziale

efficace e sicura, attività proveniente da una valutazione delle migliori evidenze

scientifiche disponibili.

Ma cosa s’intende per valutazione?37 Cimatti, M., 2002. Linee guida, protocolli, procedure: metodologia di costruzione e filosofia

infermieristica. NEU, numero 3, pag. 42.

Il Vocabolario della Lingua Italiana propone la valutazione come la

“ determinazione del valore di cose e fatti di cui si debba tenere conto ai fini di un

giudizio o di una decisione, di una classifica o graduatoria ”. L’attività di

valutazione è un’attività molto complessa e di grande impegno, nonostante che

essa sia riconosciuta come una caratteristica intrinseca della conoscenza e delle

decisioni pratiche; è una caratteristica intrinseca della conoscenza perché

conoscere qualcosa significa valutarla, cioè attribuirle una valenza, un significato.

Ciò riguarda la vita ordinaria e non solo nel caso delle attività scientifiche più

complesse. In ogni giorno, in ogni attimo della vita, l’essere umano impiega

continuamente la propria capacità di elaborare dei giudizi. Per questo la

valutazione è un’attività umana sempre presente ( sia rivolta agli altri e al mondo

che ci circonda, sia rivolta a noi stessi ); un operazione intellettuale, di natura

psicologica perché si basa sul giudizio delle proprie competenze e capacità, ma

anche di natura socio - politica in quanto comporta delle decisioni che

direttamente o indirettamente confluiscono sugli altri.

È sufficientemente chiaro come la valutazione coinvolga vari aspetti di un

individuo quali conoscenze, valori e credenze; rimane perciò un fatto soggettivo

ma che può divenire attendibile se collegato alla misurazione.

Per misurazione si intende una stima, basata su regole che assicurano accuratezza

ed obiettività, con la quale si attribuiscono caratteristiche o proprietà quantitative

e qualitative a comportamenti, processi, oggetti. Si può affermare che la

misurazione fornisce dati da sottoporre alla valutazione e la valutazione, dunque,

serve a dare un giudizio di significatività ai dati proposti, cioè interpretare le

misure ed assegnare ad esse dei significati.

La valutazione si presenta come un processo formato da 5 fasi fondamentali:

1. Concettualizzazione del problema e scelta del metodo.

Si tratta di definire che cosa valutare, i risultati che si vogliono raggiungere e

quale metodo di lavoro utilizzare. Per quanto riguarda che cosa valutare, è

possibile indicare come oggetto di valutazione gli obiettivi e i contenuti che

caratterizzano quello che si sta analizzando. L’obiettivo rappresenta lo scopo

che si vuole raggiungere mediante un’esperienza. Esso va definito con

chiarezza e precisione, in modo tale da capire inequivocabilmente le

caratteristiche del risultato che si vuole raggiungere al termine di una

sequenza. È necessario però chiarire che prima di valutare il risultato è

necessario valutare tutti gli elementi che concorrono a raggiungerlo.

Per questo che si valutano:

piani di lavoro;

problemi da affrontare;

gli strumenti, per verificare la propria pertinenza con gli obiettivi da

raggiungere;

l’elaborazione e l’applicazione degli strumenti;

le singole fasi dell’attività.

Le ulteriori fasi del processo sono:

2. Raccolta delle informazioni necessarie alla risoluzione del problema;

3. Interpretazione delle informazioni raccolte;

4. Elaborazione del giudizio;

5. Comunicazione del giudizio e sua ricaduta sulle scelte.

Quest’ultima rappresenta la fase decisionale del processo valutativo che

consente di stabilire come comunicare e utilizzare il giudizio elaborato nella

fase precedente.

La valutazione infermieristica rappresenta prima di tutto una fase fondamentale

del processo di assistenza infermieristica; infatti, la valutazione viene svolta sia

sugli obiettivi centrati sulla persona assistita, al termine ipotizzato per il

raggiungimento degli obiettivi stessi, sia continua, che si svolge man mano che si

attuano interventi per verificare se si sta effettivamente procedendo nel verso

giusto man mano che si attuano interventi assistenziali.

Come citato in precedenza, lo scopo finale dell’utilizzo di protocolli è

rappresentato dal continuo miglioramento della qualità assistenziale offerta.

Questa considerazione propone l’importanza di valutare la qualità dell’assistenza

sanitaria che si è in grado di offrire agli utenti.

1. VALUTAZIONE DELLA QUALITA’

DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA

La valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica può essere intesa come

un processo non avente lo scopo di misurare individualmente il personale

infermieristico, ma assume un significato volto al raggiungimento di obiettivi di

qualità e al miglioramento del livello dell’assistenza prestata alle persone assistite.

Rappresenta dunque un mezzo di controllo del valore del lavoro infermieristico

che consente di verificare come la qualità si evolve nel tempo e di adottare delle

misure interventistiche volte a migliorare situazioni che vanno degradandosi.

Dal punto di vista infermieristico le motivazioni che possono indurre gli

infermieri a valutare la qualità dell’assistenza infermieristica ( V.Q.A.I. ) sono

numerose. È possibile però elencare due motivi essenziali:

1. il primo è la continua crescita della spesa sanitaria dalla quale deriva una

politica di risparmio delle risorse che, se non opportunamente guidata da

professionisti della sanità, potrebbe compromettere la qualità dell’assistenza.

È importante che l’infermiere sia riconosciuto come un attore nel governo

della spesa sanitaria. L’economia sanitaria, infatti, propone generalmente il

medico come il professionista da cui dipende il consumo delle risorse in

quanto legittima la domanda e decide la risposta sanitaria; l’infermiere, però,

non svolge un ruolo meno determinate in quanto, in autonomia, decide la

risposta ai bisogni della popolazione da cui dipendono, quindi le risorse

impiegate.

2. Il secondo motivo è la discrepanza tra la qualità dell’assistenza infermieristica

teoricamente erogabile e la qualità che realmente è erogata. La valutazione

della qualità diventa uno strumento per migliorare la propria professionalità

perché solo il professionista che misura e confronta i risultati della propria

pratica con quelli attesi è in grado di riscontare eventuali differenze

identificandone le cause e ponendo la misura di miglioramento.

È possibile considerare altri due motivi che possiedono una rilevanza ed

importanza. La valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica coinvolge

anche una motivazione etica e di sicurezza, in quanto ciascun persona ha il diritto

di ricevere il più alto livello di assistenza infermieristica fornita da infermieri con

un patrimonio di competenza e di professionalità. Inoltre, è dovere dell’equipe

infermieristica erogare un’assistenza sicura eliminando le prestazioni

inappropriate, inutili e nocive.

Per migliorare la qualità è necessario definire gli strumenti concettuali che si

devono utilizzare per la valutazione:

i criteri di valutazione;

gli indicatori in grado di oggettivare il fenomeno preso in esame;

gli standard.

Il criterio è la variabile in gioco che deve essere presente necessariamente per

formulare il giudizio. Secondo molti autori il criterio deve possedere alcune

caratteristiche riassumibili con l’acronimo CROMO, ovvero il criterio deve

essere:

C comprensibile;

R ragionevole, cioè condiviso da tutti;

O osservabile;

M misurabile;

O ottenibile.

L’indicatore è un elemento empirico che deve permettere di rilevare e misurare i

processi assistenziali nel loro insieme d’azioni e risultati. Si tratta di un dato che

permette di tradurre quantitativamente una situazione. Gli indicatori sono

numerosissimi e dipendono da “ cosa ” si sta cercando di misurare. Essi possono

fare riferimento agli aspetti strutturali ( indicatori di struttura ), al livello

qualitativo e quantitativo delle prestazioni erogate ( indicatori di processo ), ai

risultati raggiunti ( indicatori di risultato, in termini di soddisfazione dell’utente,

miglioramento dell’autonomia nel soddisfazione dei bisogni di assistenza

infermieristica, … ). Per standard si intende il valore di riferimento, il livello che

deve essere raggiunto da una variabile per ottenere un livello di qualità, livello che

si basa su valori medi ottenuti da misurazioni effettuate su campioni di soggetti.

In sintesi procedere ad una valutazione dell’assistenza infermieristica significa:

descrivere l’attività infermieristica come dovrebbe essere a livello

ottimale;

descrivere l’attività infermieristica così come viene svolta nella realtà;

misurare l’attività infermieristica con l’ausilio di norme e criteri;

stimare la differenza tra la situazione definita come ottimale e quella

riscontrata realmente;

stabilire le azioni correttive per gli elementi che non corrispondono alle

norme o ai criteri tenuti in considerazione.

2. VALUTAZIONE DEI PROTOCOLLI

INFERMIERISTICI

La valutazione e la revisione dei protocolli rappresenta un’attività importante per i

gruppi assistenziali coinvolti e permette di pensare a quello che viene fatto, come

viene fatto e come viene documentato. La letteratura inerente alla elaborazione dei

protocolli infermieristici propone la valutazione come l’ultima fase del percorso

metodologico relativo alla elaborazione di questi strumenti. La valutazione di un

protocollo infermieristico è un’attività necessaria e fondamentale, in quanto è

necessario una valutazione di tali documenti perché un eventuale utilizzo senza

una previa valutazione critica per verificarne la qualità può comportare una serie

di grossolani errori che pregiudicano l’efficienza della prestazione sanitaria. La

valutazione di un protocollo infermieristico tiene in considerazione vari aspetti.

La letteratura riconosce valido un protocollo quando:

“ la revisione della letteratura è stata ampia;

la stessa è stata sottoposta a valutazione critica;

le indicazioni presenti periodicamente vengono rivalutate, alla luce delle più

aggiornate acquisizione sull’argomento ” 38.

Questa citazione pone una particolare attenzione alla revisione e valutazione della

letteratura oltre che all’aggiornamento che il protocollo subisce in base alle

evoluzioni scientifiche sull’argomento d’interesse.

La valutazione di protocollo infermieristico non prevede la sola analisi di questi

aspetti ma è un percorso più ampio che interessa in ciascun protocollo:

la struttura grafica;

le caratteristiche qualitative.

La valutazione di un protocollo infermieristico deve tenere conto delle

caratteristiche che deve possedere un protocollo, vale a dire l’applicabilità, la

completezza, la pertinenza, la condivisibilità, la concisione, la chiarezza,

l’accuratezza, la flessibilità, la credibilità, la fondatezza, la riproducibilità, la

validità e la verificabilità ( cioè tutte le caratteristiche che sono riportate nel

paragrafo 4.1 ).

38 Casati, M., 1999. La documentazione infermieristica. Milano: McGraw-Hill, 142.

Inoltre, la valutazione deve anche interessare la struttura grafica, cioè deve

prevedere la verifica della presenza di tutti gli elementi costitutivi di un

protocollo. Questa valutazione, volta dunque a verificare se presenti tutti gli

elementi costitutivi, può tener in considerazione dei modelli di riferimento per la

stesura dei protocolli come il “ Modello per la stesura dei protocolli di assistenza

infermieristica ”39. Questo modello rappresenta uno schema generale di

riferimento sviluppato secondo le indicazioni e il linguaggio del sistema ISO, dal

quale è possibile ricavare tutti gli elementi costitutivi che un protocollo deve

possedere e nasce dalla esigenza primaria di uniformare la struttura dei documenti

che sarebbero stati prodotti nelle varie unità operative da infermieri e medici.

Parte Seconda

39 Disponibile on line al sito:

www.users.unimi.it/~morabito/Protocolli/_Documenti/ADA_LORI_CRIS_14%20LUGLIO.pdf

VALUTAZIONE DEI PROTOCOLLI INFERMIERISTICI

1. PERCORSO VALUTATIVO DEI PROTOCOLLI

INFERMIERISTICI CARDIOLOGICI.

La valutazione dei protocolli infermieristici d’interesse cardiologico presente in

questo elaborato viene organizzata attraverso un percorso che può essere

schematizzato in due fasi:

1. la prima fase comporta un’individuazione, quindi una valutazione della

struttura grafica del protocollo. Tale fase ha lo scopo di individuare gli

elementi costitutivi che permettono di considerare questi documenti come un

“ vero ” protocollo, cioè il protocollo come viene descritto dalla letteratura;

infatti, questo percorso valutativo prevede che, solo nel caso in cui si è

stabilito che si tratta di un protocollo, il documento può essere sottoposto alla

seconda fase valutativa.

2. La seconda fase è volta ad un’analisi orientata alla valutazione di alcune delle

caratteristiche qualitative del protocollo, per giungere ad una classificazione

per livelli.

Nella prima fase, dunque, si valuta la presenza degli elementi costitutivi di un

protocollo attraverso l’uso di una check list.

Questa check list prevede di:

confermare la presenza del singolo elemento costitutivo del protocollo e di

specificare quando l’elemento è ben dichiarato con uno specifico titolo oppure

è inserito nel testo e quindi deducibile dalla lettura di altri elementi grafici

( per esempio, è possibile che il risultato atteso del protocollo sia inserito

all’interno dell’obiettivo );

riportare letteralmente il singolo elemento, quando possibile

( compatibilmente con la lunghezza ), e effettuare delle brevi considerazioni

volte a descrivere e specificare brevemente ciò che riporta l’elemento

considerato.

Individuati gli elementi costitutivi è necessario stabilire se il documento può

essere considerato un protocollo. Tale distinzione è possibile effettuarla partendo

dalla definizione proposta da Paolo Motta ( 1998 ), che definisce il protocollo

come il “ corso d’azione infermieristica ”, “ da attivare a fronte di una situazione

clinica ”. Questa definizione suggerisce principalmente due elementi che devono

essere necessariamente presenti per considerare un protocollo come tale:

il corso d’azione infermieristica da attivare;

la situazione clinica per la quale il protocollo può essere attivato.

La letteratura propone i due precedenti elementi come i componenti che un

protocollo deve essere in grado di dettagliare. In particolare un protocollo può

essere considerato tale quando è in grado di dettagliare:

la situazione clinica del paziente per la quale il protocollo può essere attivato

( es., la preparazione ad un determinato intervento chirurgico );

il problema di pertinenza infermieristica che il protocollo si propone di

affrontare e/o i risultati che si intendo raggiungere ( es., la prevenzione delle

infezioni chirurgiche );

le azioni e le procedure da attivare.40

Da tale considerazione si può affermare che gli elementi indispensabili affinché si

possa parlare di protocollo siano:

la definizione della situazione clinica del paziente che può essere indicata in

diversi elementi del protocollo;

l’obiettivo del protocollo o risultato atteso;

le azioni da compiere.

Inoltre, è fondamentale che siano presenti ulteriori elementi giacché la loro

presenza garantisce quei requisiti di formalizzazione che ciascun protocollo deve

possedere per essere applicato ufficialmente all’interno di un reparto, come

indicatore di credibilità dello stesso:

nominativi e qualifica del gruppo di elaborazione;

simbolo di validazione formale;

data di stesura;

40 http://www.nursing.it/wri/faq/doc/pm1.htm

http://www.nursing.it/wri/faq/doc/pm1.htm

data ultima revisione ( può non essere presente nel caso che il protocollo non

sia stato revisionato );

oltre che:

la bibliografia.

In particolare è fondamentale che un protocollo sia in grado di garantire

un’assistenza aggiornata alle ultime conoscenze scientifiche e la bibliografia

rappresenta l’elemento dove si citano le fonti da cui risalgono le conoscenze

scientifiche riportate nel protocollo.

Se il documento viene considerato come un protocollo si può passare alla seconda

fase del percorso valutativo.

Per questa seconda fase è innanzi tutto necessario individuare quali caratteristiche

qualitative possono essere interessate nella valutazione del protocollo, poiché

l’analisi proposta dalla sola lettura non può consentire una valutazione di tutte le

caratteristiche qualitative riconosciute in letteratura.

Infatti, possiamo per esempio considerare la caratteristica applicabilità del

protocollo: per valutare tale caratteristica è necessario prendere in considerazione

dati riferibili al contesto organizzativo della singola unità o del singolo servizio

operativo che utilizza il protocollo, dati perciò relativi alle risorse umane, alle

risorse materiali e alle risorse strutturali che permettono di capire se il protocollo

risulta essere di piena applicazione.

Le caratteristiche qualitative considerate nella seguente fase di valutazione sono la

completezza, la chiarezza e la credibilità in quanto la valutazione può basarsi

attraverso determinati indicatori individuabili attraverso una lettura analitica del

singolo protocollo. Anche la caratteristica fondatezza rientra nel processo

valutativo, anche se questa caratteristica è valutabile solo parzialmente tramite la

sola lettura del protocollo. La fondatezza è garantita dall’utilizzo delle migliori e

più recenti prove d’efficacia relative al determinato argomento d’interesse del

protocollo; un indicatore indiretto della fondatezza del protocollo può essere la

bibliografia, la quale deve essere recente, i riferimenti non devono risultare

obsoleti, ma avere un limite temporale di 5 anni dalla pubblicazione e di una certa

autorevolezza.

1. La completezza di un protocollo risponde ad una semplice considerazione: un

protocollo presenta un alto grado di completezza quando è costituito dal

maggior numero di elementi relativi alla propria struttura; un protocollo più

presenta elementi costitutivi più è completo. Nel caso di questo percorso

valutativo nella prima fase viene verificata la presenza degli elementi

“ indispensabili ”. In questa seconda fase si verifica la presenza di ulteriori

elementi costitutivi che permettono di considerare un protocollo completo,

quali sono:

titolo;

definizione;

numero degli operatori coinvolti;

tipo degli operatori coinvolti;

materiale occorrente;

tempi richiesti;

categorie di soggetti;

vincoli, limiti, possibili eccezioni all’applicazione;

complicanze possibili;

smaltimento del materiale;

glossario di abbreviazioni o sigle.

Questi elementi unitamente a quelli “ indispensabili ” ne producono 19 in

totale.

2. La valutazione della caratteristica chiarezza si basa essenzialmente sulla

valutazione del linguaggio e delle modalità con le quali è stato scritto il

documento. Il linguaggio deve essere chiaro e comprensibile, in modo tale da

non consentire dubbie interpretazioni e differenti modalità di applicazione del

documento.

Inoltre influisce positivamente sulla chiarezza anche la presenza di un

glossario volto ad esplicitare per esteso sia sigle che abbreviazioni utilizzate

nel testo. Quest’ultima considerazione è particolarmente importante

nell’ambito cardiologico giacché è consueto l’utilizzo di sigle ed

abbreviazioni.

Perciò nella valutazione della chiarezza è utile tenere in considerazione i

seguenti quesiti:

Il documento è scritto utilizzando un linguaggio chiaro?

Il documento è scritto in modo tale da essere di facile comprensione?

È presente un glossario per abbreviazione o sigle nel caso siano utilizzate

nel testo?

La caratteristica chiarezza viene, dunque, rispettata quando il documento

presenta un linguaggio chiaro che consente una facile comprensione ed evita

la possibilità di diverse interpretazioni del testo. Inoltre, tale caratteristica è

rispettata se è presente un glossario per le sigle e/o le abbreviazioni utilizzate

nel testo del documento; la presenza del glossario è fondamentale nel caso in

cui si utilizzano sigle di uso specialistico e quando queste sigle vengono

utilizzate all’interno dell’elenco di azioni da attivare, dove la chiarezza e la

comprensione di tali sigle è fondamentale nell’applicazione del protocollo.

3. La caratteristica credibilità invece dipende dalla presenza o meno di alcuni

elementi costitutivi del protocollo. Infatti, nella valutazione di questa

caratteristica gioca un ruolo fondamentale la presenza di un segno di

validazione formale del documento, in quanto:

il segno di validazione formale certifica che il protocollo è ufficializzato e

quindi è uno strumento che può essere introdotto ufficialmente all’interno

della pratica assistenziale;

la presenza di un segno di validazione presuppone che il documento sia

stato valutato prima della sua attuazione. Questo suggerisce che il

documento abbia soddisfatto determinati requisiti e quindi riconosciuti

come uno strumento adatto ad essere applicato nella pratica clinica.

Inoltre è possibile tenere in considerazione un ulteriore elemento la cui

presenza è segno di credibilità del protocollo ed è rappresentato

dall’indicazione di nomi e qualifiche dei professionisti che lo hanno elaborato.

L’indicazione del gruppo di lavoro presuppone cha alla base del documento ci

sia un percorso metodologico di elaborazione; la formazione di un gruppo di

lavoro rappresenta la prima fase del percorso d’elaborazione di un protocollo,

allo scopo di favorire un dibattito costruttivo e una sinergia di competenze.

Dunque, nella valutazione di questa caratteristica è utile tenere in

considerazione questi quesiti:

Nel documento è presente un simbolo che lo approvi e accerti la sua

validazione?

Nel documento sono indicati i nominativi e la qualifica dei professionisti

che direttamente hanno collaborato alla stesura?

Nel caso in cui il documento è stato rivisto, è possibile individuare chi ha

eseguito la revisione?

È da tenere in considerazione a fini valutativi che la sola mancanza del

simbolo di validazione, cioè quell’elemento che permette di riconoscere

ufficiale un documento, non permette di affermare che la caratteristica

credibilità è rispettata.

4. Un discorso particolare va intrapreso per quanto riguarda la fondatezza. La

valutazione di questa caratteristica sarebbe maggiormente corretta effettuarla

attraverso una ricerca volta a riscontrare le migliori evidenze scientifiche

disponibili sull’argomento del protocollo, per paragonarle con i

comportamenti indicati nel documento in questione. All’interno di questa tesi

la caratteristica fondatezza è stata valutata indirettamente valutando la

bibliografia riportata all’interno del documento.

I riferimenti bibliografici devono avere una data di pubblicazione non

superiore a 5 anni dalla data di stesura del protocollo. Ciò nasce dalla

considerazione che l’assistenza infermieristica in ambito cardiologico risente

dell’evoluzione rapida delle conoscenze. Una bibliografia recente aumenta il

grado di fondatezza di un protocollo, in quanto fondato su conoscenze

aggiornate.

Un ulteriore aspetto da tenere in considerazione è il numero delle fonti

riportate nella bibliografia. Un protocollo viene riconosciuto valido quando la

revisione della letteratura è stata ampia; una bibliografia può essere

considerata ampia quando comprende almeno 5 fonti bibliografiche, dove il

75% di queste fonti deve riguardare argomento clinico – assistenziale.

Nell’analisi di questa caratteristica possono essere utilizzati ulteriori quesiti

che sono:

In bibliografia sono presenti articoli di riviste scientifiche?

In bibliografia sono riportati atti di congressi, conferenze, seminari?

In bibliografia sono riportate linee guida?

Un articolo pubblicato in un’autorevole rivista scientifica presuppone sia stato

valutato, tanto che la sua pubblicazione testimonia che l’articolo pubblicato

possiede una certa valenza scientifica e qualità.

Nel caso di atti di congressi, conferenze e seminari, in genere sono riportate

relazioni di esperti che analizzano un determinato tema: ciò conferisce, a

queste fonti, una buona fondatezza scientifica, soprattutto nel caso di eventi

proposti dalle più importanti associazioni infermieristiche.

Le linee guida sono strumenti che possono essere considerati

nell’elaborazione di protocolli e, come ci suggerisce la letteratura, sono in

grado di suggerire comportamenti basati sulle migliori evidenze scientifiche

disponibili da considerare in una determinata circostanza clinico –

assistenziale. Le linee guida rappresentano perciò strumenti dove

l’autorevolezza e la credibilità possono essere considerate elevate, sopratutto

quando sono prodotte da organismi centrali ( es. Ministero, Federazione

Collegi, Associazioni Professionali, ecc… ).

2. RACCOLTA DEI PROTOCOLLI INFERMIERISTICI

CARDIOLOGICI

La scelta di valutare questo tipo di documenti dipende strettamente dal forte

interesse personale che nutro per l’area cardiologica; infatti, l’oggetto della

valutazione di questa tesi sono i documenti che interessano quest’area. Ciò

significa che la valutazione è orientata a tutti quei documenti che per argomento e

per Unità Operativa di applicazione interessano l’assistenza infermieristica di area

cardiologica.

I documenti sottoposti a valutazione sono stati raccolti tenendo in considerazione

questi due elementi:

argomento e/o luogo di applicazione di interesse assistenziale infermieristico

cardiologico;

presenza della parola “ protocollo ”, volta dunque a definire il documento

come tale.

Il numero dei documenti oggetto di valutazione, che rispettano le precedenti

caratteristiche, sono 15 e sono stati recuperati in 4 Aziende Ospedaliere della

provincia di Varese e Milano tranne un documento, il quale è stato preso da una

pubblicazione di atti di convegno del G.IT.I.C., il Gruppo Italiano Infermieri di

Cardiologia.

A ciascuno è assegnato un numero; per ottenere una chiara visione dei documenti

valutati è possibile elencarli in questo modo:

NUMERO

ASSEGNATOTITOLO RIPORTATO NEL DOCUMENTO

1Protocollo per l’assistenza infermieristica alla persona con

dolore anginoso.

2Assistenza infermieristica alla persona sottoposta a

coronarografia.

3Protocollo sulle attività infermieristiche da attuare alla

persona sottoposta ad inserimento di contropulsatore aortico.

4Protocollo rimozione dell’introduttore arterioso.

Posizionamento e rimozione del FemoStop.

5Assistenza infermieristica alla persona sottoposta a PTCA:

angioplastica coronarica transluminale percutanea.

6 Protocollo Coronarografia e Ventricolografia.

7Assistenza infermieristica alla persona sottoposta ad impianto

di pace-maker.

8

Protocollo per l’impianto di endoprotesi aortobisiliaca

Excluder Gore // Cook Zenith per via percutanea femorale

nell’aneurisma dell’aorta addominale.

9 Protocollo per commissurolisi mitralica percutanea.

10Protocollo per la preparazione e l’esecuzione della

angiocardiografia e coronarografia.

11

Protocollo operativo Card. n°1:

Linee guida per l’assistenza infermieristica alla persona

sottoposta ad Angioplastica Percutanea Transluminale

( PTCA ).

12 Protocolli infermieristici per attività di sala P.M.

13 Protocollo per Angioplastica.

14Protocollo di preparazione ed assistenza al paziente candidato

ad impianto di PM.

15 Protocollo per Coronarografia.

3. VALUTAZIONE DEI PROTOCOLLI INFERMIERISTICI

SCELTI

VALUTAZIONE DOCUMENTO n° 1

Il documento n° 1 è da considerarsi un protocollo (check list valutativa, allegato

n° 1 ); la situazione clinica è facilmente individuabile, in quanto sia il titolo, sia

l’obiettivo, sia il risultato, ci consentono di capire che tale strumento può essere

attivato in tutte le situazioni di dolore toracico con lo scopo di identificare la

natura anginosa del dolore e adottare, quindi, le misure volte a portare una sua

risoluzione. Dunque, anche il secondo criterio cioè la necessità che il protocollo

sia in grado di dettagliare il problema di pertinenza infermieristica da affrontare

e/o i risultati che si vogliono raggiungere dalla sua applicazione risulta essere

soddisfatto, in quanto sia l’obiettivo che il risultato sono citati nel documento. Lo

stesso discorso vale per le azioni da attivare, giacché sono presenti le indicazioni

da seguire alla comparsa del dolore toracico, nella condizione della presenza

accertata del dolore anginoso e nel caso di una sua persistenza.

Completezza. Secondo i parametri di valutazione la caratteristica completezza

viene rispettata; oltre agli elementi indispensabili per un protocollo ne sono

presenti ulteriori che aumentano il grado di completezza. Nel protocollo n.1,

infatti, sono presenti 15 elementi su un totale di 19; ciò rappresenta una

percentuale pari al 78,9 %.

Chiarezza. Per quanto riguarda la chiarezza si può affermare che il protocollo è

stato scritto in un modo tale da non consentire delle dubbie interpretazioni in

quanto viene utilizzato un linguaggio chiaro e di facile comprensione.

Il titolo, l’obiettivo e il risultato sono riportati in modo tale che consentono di

individuare immediatamente sia il contenuto sia lo scopo che il protocollo si

prefigge. Anche le azioni vengono riportate con un linguaggio chiaro e di facile

comprensione; la descrizione delle azioni è riportata in modo preciso, il che

consente di avere univoche interpretazioni. È necessario però riportare

un’osservazione; nella sezione delle azioni “ Accertata la natura anginosa del

dolore toracico ” vengono riportate 2 modalità di somministrazione del

nitroderivato. La prima di queste modalità prevede la somministrazione di 1 perla

di TNT sub-linguale; sarebbe necessario specificare la dosologia del farmaco che

costituisce la perla sub-linguale. Non viene inoltre riportato l’indice delle sigle

utilizzate, anche se sono sigle ( PA, FC, FR, ECG, TNT, UTIC ) usate

comunemente nell’attività infermieristica dove quindi un indice per la loro

definizione non è fondamentale per la chiarezza e la comprensione del protocollo.

Credibilità. Il protocollo può essere considerato credibile in quanto sia il nome

che la qualifica del gruppo di elaborazione del documento vengono riportate; è

presente anche il segno di validazione, dove la sigla DIPCAR-1-02 indica che il

protocollo è stato convalidato e numerato dal dipartimento cardiotoracico della

stessa Azienda Ospedaliera. Non viene indicato il gruppo che ha revisionato il

documento ( Agosto 2002 ) anche se è possibile dedurre che il gruppo di revisione

corrisponda al gruppo di elaborazione, in quanto la data di revisione viene

indicata in seguito alla data di elaborazione e non all’interno dell’apposita griglia

di fine documento volta a schematizzare lo stato delle successive verifiche del

documento.

Fondatezza. Per quanto riguarda la fondatezza del protocollo, la bibliografia

prevede due fonti.

Per entrambi il limite temporale di 5 anni viene rispettato.

La prima fonte è una relazione tenuta ad un Convegno Nazionale

dell’associazione infermieristica di maggior rappresentanza per i professionisti

che operano nel campo della cardiologia in Italia. È necessario specificare che

questa fonte bibliografica riguarda la metodologia di costruzione di linee guida,

protocolli e procedure questi strumenti e i contenuti clinico –assistenziali.

Per la seconda fonte bibliografica è opportuno precisare l’importanza dell’autore.

Infatti, il Prof. Eugene Braunwald è particolarmente noto nella comunità medico-

scientifica internazionale in quanto, appunto, è l’autore del volume Heart Disease

che è giunto alla 6° edizione e viene considerato come colui che maggiormente ha

contribuito allo sviluppo della Cardiologia clinica negli ultimi vent'anni, tanto che

gli è stata conferita la Laurea ad Honorem in otto Università sparse in tutto il

mondo oltre che, l’ultima, il 15/05/2003 presso l’Università degli Studi di Padova.

Si tratta perciò di una fonte bibliografia di importanza e autorevolezza scientifica.

Ciò che non ci permette di considerare pienamente presente la caratteristica

fondatezza, nonostante il limite temporale di 5 anni sia rispettato, è il numero

delle fonti bibliografiche utilizzate. Infatti, la presenza di solo 2 fonti

bibliografiche non rispetta il criterio predefinito, anche perché il 50% non ha

contenuti clinico - assistenziali.


Il documento n° 2 può essere considerato un protocollo ( check list valutativa,

allegato n° 2 ), in quanto possiede gli elementi fondamentali, in particolare:

la situazione clinica del paziente è presente in quanto il titolo consente di

capire fin dal primo istante della lettura i destinatari del protocollo e, inoltre,

all’interno della definizione, il paragrafo “ A cosa serve e a chi consigliarla ”

si tratta in modo specifico le tipologie di pazienti sottoposti a procedura

coronarografia;

l’obiettivo è anch’esso indicato e da esso è possibile ricavare anche il risultato

atteso dall’applicazione del protocollo;

le azioni da attivare sono riportate all’interno del protocollo, sia per quanto

riguarda l’assistenza nel pre procedura, sia per quanto riguarda l’assistenza nel

post procedura e il giorno successivo alla procedura.

Completezza. La caratteristica completezza viene rispettata; oltre alla presenza

del gruppo di elaborazione, del simbolo di validazione, della bibliografia e della

data di elaborazione che insieme all’obiettivo, alle azioni da attivare e alla

descrizione della situazione clinica ci consentono di definire il documento come

un protocollo, sono presenti ulteriori elementi che aumentano il grado di

completezza. Infatti all’interno del protocollo n° 2 sono presenti ben 16 elementi

rispetto ad un totale di 18 ( il totale, in realtà, è costituito da 19 elementi in quanto

è inclusa la data di revisione. In questo caso, la data di revisione, non rientra nel

conteggio in quanto il protocollo non è stato rivisto e rientra nel parametro dei 3

anni proposto dalla letteratura come limite minimo da osservare

nell’aggiornamento di questi strumenti ); da ciò risulta una percentuale pari al

88,9 %.

Chiarezza. Per la valutazione della caratteristica chiarezza del protocollo è

possibile affermare che il documento è stato elaborato utilizzando un linguaggio

intento a descrivere in modo chiaro e preciso sia la definizione della procedura

coronarografica, sia il processo di lavoro necessario nell’assistenza pre e post

coronarografia. In particolare, ogni intervento assistenziale viene descritto in

modo chiaro e completo tanto che non vengono tralasciati valori numerici di

riferimento ( es., avvisare il medico se F.C. < 45 batt/m’ o >100 batt/m’ ),

dosologia dei farmaci e tempi da rispettare. Inoltre viene sempre indicato quando

l’intervento assistenziale viene attuato o prevede una valutazione da parte del

medico ( es., “ Se il paziente presenta angina instabile ed è in trattamento con

Eparina il medico valuterà la necessità di una eventuale sospensione qualche ora

prima dell’esame ” ). Non è presente all’interno del protocollo un glossario delle

sigle utilizzate ( ECG, P.A. UTIC, E.V. PTCA, m.d.c. ); sono sigle che vengono

utilizzate comunemente all’interno dell’attività infermieristica, tranne nel caso

della PTCA dove il significato completo della sigla ( Angioplastica Coronarica

Transluminale Percutanea ) può non essere conosciuto comunemente in quanto

spesso, nel linguaggio parlato, si utilizza una terminologia volta a definirla come “

Angioplastica Coronarica ” oppure si fa riferimento a tale procedura utilizzando

direttamente la sigla.

Credibilità. La caratteristica credibilità del documento n° 2 viene rispettata

pienamente; i nominativi e la qualifica delle persone coinvolte nel gruppo di

elaborazione sono riportati ed, inoltre, il segno di validazione formale è presente.

Questo segno di validazione indica la numerazione data al documento all’interno

dell’unità operativa da cui proviene, per cui questo segno costituisce una prova

della sua approvazione, della sua ufficialità e quindi credibilità.

Fondatezza. Per quanto riguarda la fondatezza del protocollo la bibliografia è

ampia ed è costituita da 10 fonti di cui:

3 atti di convegni di un’associazione italiana infermieristica specifica di area

cardiologica;

1 testo scritto da un infermiera di area cardiologica;

1 articolo di un autorevole rivista specialistica italiana;

5 siti internet consultati.

Tutte le fonti bibliografiche rispettano il limite temporale di 5 anni.

I siti internet consultati rappresentano anch’essi delle fonti d’informazione

attendibili, in quanto:

3 sono di Aziende Ospedaliere ad elevata specialità per l’area cardiologica;

1 è di una rivista scientifica specializzata italiana;

1 è di una rivista scientifica infermieristica di area cardiologica americana.

VALUTAZIONE DOCUMENTO n° 3 e n° 4.

Il documento n° 3 non può essere considerato un protocollo ( check list valutativa,

allegato n° 3 ) in quanto sono assenti due degli elementi che devono

necessariamente essere presenti affinché possa essere considerato come tale: sia il

segno di validazione formale, sia l’obiettivo. Dunque, l’assenza di questi elementi

costitutivi dei protocolli non ci permette di passare alla seconda fase del percorso

valutativo.


allegato n° 4 ). In particolare tra gli elementi indispensabili si notano 2 mancanze:

la bibliografia;

i nominativi e qualifica dei componenti del gruppo di elaborazione.

Per quanto riguarda la mancanza di quest’ultimo elemento costitutivo della

struttura dei protocolli, in verità la mancanza di tale elemento è relativa solo alla

citazione dei nominativi; infatti, la qualifica viene indicata poiché fanno parte del

gruppo di elaborazione il personale infermieristico delle Unità Operative di

Cardiochirurgia, Unità Coronarica, oltre che del servizio di Emodinamica.

L’impossibilità di considerare il documento come un protocollo in quanto

mancante di 2 elementi costitutivi fondamentali non ci permette di passare alla

seconda fase valutativa.



allegato n° 5 ).

La situazione clinica per la quale il protocollo può essere attivato è facilmente

individuabile dato che sia il titolo, sia la definizione della metodica qualificano la

tipologia di persone per cui questo protocollo è applicato, cioè alle persone che, in

situazione d’occlusione coronarica, parziale o totale, da placche aterosclerotiche,

devono essere sottoposte alla metodica della PTCA.

Gli obiettivi del protocollo sono indicati, così come sono riportate le azioni volte a

garantire un’assistenza infermieristica dal momento del ricovero ( Assistenza pre-

procedura ) fino al giorno della dimissione.

Completezza. La caratteristica completezza viene dunque rispettata in quanto il

documento è un protocollo; dalla tabella, volta all’identificazione degli elementi

grafici costitutivi del documento, sia i nominativi e la qualifica del gruppo di

elaborazione, sia il simbolo per la validazione formale, sia la data di stesura, sia la

bibliografia sono presenti, oltre naturalmente all’obiettivo, alle azioni e alla

situazione clinica d’interesse del protocollo. Oltre a questi elementi sono presenti

ulteriori elementi che aumentano il grado di completezza del protocollo; sono

presenti, infatti, 16 elementi costitutivi in un totale di 18 elementi ( la data di

revisione non rientra nel conteggio in quanto il protocollo non è stato rivisto e

rientra nel parametro di 3 anni proposto dalla letteratura come limite da osservare

nell’aggiornamento di questi strumenti ), dal quale si ricava una percentuale pari

al 88,9 %.

Chiarezza. Questo protocollo è scritto attraverso un linguaggio che consente fin

dalla prima lettura la sua comprensione nonostante tratti l’assistenza di una

metodica specialistica della Cardiologia interventistica. La descrizione, la

definizione della metodica viene riportata in modo tale da ottenere una chiara e

precisa visione dei principi teorici ( Cos’è?, a cosa serve e a chi consigliarla?,

quali sono le possibili complicanze?, … ) e pratici ( Come si esegue? ) che stanno

alla base della metodica. La descrizione del processo di lavoro rispetta sia la

chiarezza, sia la precisione delle azioni dettagliate, il che non consente al

professionista differenti interpretazioni del protocollo che pregiudicano, a sua

volta, l’efficacia dell’assistenza. Queste azioni sono descritte in modo chiaro e

completo; nel caso della somministrazione di farmaci viene sempre riportata la

dose necessaria e i tempi di somministrazione oppure si cita chiaramente la

necessità di somministrare il farmaco secondo la prescrizione medica. Inoltre, nel

caso del ReoPro ( Abciximab ) ( Antiaggregante piastrinico ) si raccomanda la

somministrazione per una via indipendente senza miscelarlo con altri, oltre che al

fatto che deve essere usato con Aspirina ed Eparina, mentre nel caso del Tiklid

vengono riportati i segni relativi ad una sua manifestazione allergica, oltre che i

comportamenti da adottare successivamente. Anche nel caso in cui il paziente

presenta anamnesi positiva ad allergia al mezzo di contrasto si riporta la modalità

relativa alla profilassi anti-anafilassi. Per quanto riguarda il monitoraggio della

pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, sono indicati valori di riferimento

da tenere in considerazione per avvisare il personale medico:

Rilevare la P.A. Avvisare il Medico se P.A. Sistolica >180mmHg o

<100mmHg, P.A. Diastolica >100mmHg.

Rilevare frequenza cardiaca Avvisare il Medico se F.C. <45batt/m’ o

>100batt/m’.

Da osservare l’assenza di un glossario volto ad esplicitare le sigle utilizzate

all’interno del protocollo. La definizione per intero delle sigle manca nel caso di

sigle ad uso comune; in particolare le sigle non definite sono OTA, OSS, ECG,

PA, EV, UTIC, IMA, FC, m.d.c. Nel caso di sigle relative a componenti ematici

quali HDL, LDH, CPK, CK MB è necessario esplicitare per intero la loro sigla

poiché, nonostante utilizzate comunemente, la loro conoscenza del nome per

esteso non è comune. Invece, il significato della sigle PTCA, DCA e S.E. sono

riportate direttamente nel testo in quanto rappresentano sigle di uso strettamente

specialistico.

Credibilità. La valutazione della caratteristica credibilità di questo documento è

sovrapponibile al documento n° 2 in quanto il documento n° 5 presenta lo stesso

gruppo di elaborazione e similitudine nel segno di validazione formale

Fondatezza. Anche la bibliografia del protocollo è la stessa utilizzata nella

stesura del documento n° 2 per cui la valutazione della caratteristica fondatezza è

sovrapponibile.



allegato n° 6 ); infatti, all’interno del documento non sono presenti quegli

elementi che garantiscono i requisiti di formalizzazione che ciascun protocollo

deve possedere per essere applicato nella pratica clinica. In particolare il

documento non riporta sia la data di stesura, sia i nominati e le qualifiche dei

professionisti che hanno direttamente collaborato alla stesura, sia il segno di

validazione formale oltre che alla bibliografia e l’obiettivo

La mancanza di tali elementi non permette innanzi tutto di dare una datazione

temporale precisa al documento.



allegato n° 7 ); infatti, gli elementi costitutivi quali data di stesura, simbolo per la

validazione formale, nominativi e qualifica del gruppo d’elaborazione sono

presenti. Anche la bibliografia è riportata come la situazione clinica per la quale il

protocollo può essere attivato; il titolo consente fin da subito di individuare

precisamente l’argomento trattato dal protocollo ed, inoltre, all’interno nella

definizione, sono spiegate semplicemente le condizioni patologiche, il cui

trattamento prevede la necessità di ricorrere all’impianto di un pacemaker.

L’obiettivo viene indicato all’interno del protocollo; si riscontrano, oltre a due

obiettivi, riportati nello spazio intitolato “ Obiettivo ”, anche altri due obiettivi che

vengono citati all’interno del processo di lavoro, come titolo per gli interventi

assistenziali relativi all’assistenza pre-procedura. In particolare nel documento si

specifica in tal modo: “ Assistenza pre-procedura: uniformare i comportamenti

che incideranno in maniera significativa sulla qualità della procedura e di

conseguenza sull’efficacia della prestazione ”, e “ Assistenza pre-procedura:

preparazione all’intervento ”.

Completezza. La caratteristica completezza viene rispettata pienamente

all’interno del documento, definito come un protocollo assistenziale; inoltre sono

presenti altri elementi, per un totale di 16 su 18 ( 88,8% ) ( la data di revisione non

rientra nel conteggio in quanto il limite di aggiornamento temporale di 3 anni

viene rispettato ), che aumentano il grado di completezza del protocollo.

Chiarezza. La caratteristica chiarezza del protocollo viene in parte soddisfatta;

infatti, questo protocollo è strutturato in modo tale da essere facilmente

comprensibile al lettore grazie all’utilizzo di un linguaggio semplice e chiaro. La

semplicità del linguaggio viene ben coadiuvata dalla cura nei particolari, dalla

precisione riscontrabile nella descrizione di alcuni interventi assistenziali. In

particolare nella definizione, che occupa le prime tre pagine del protocollo, si

spiega sinteticamente la funzionalità cardiaca oltre che comprendere la

descrizione del pacemaker, dell’intervento di posizionamento, dei controlli da

effettuare ad intervalli prestabiliti e delle precauzioni da insegnare alla persona

portatrice di pacemaker. Ciò elencato nella definizione è facilmente comprensibile

tanto che questo protocollo risulta un valido strumento d’informazione sia per il

personale sanitario, sia per lo stesso paziente che necessita informazione affinché

dubbi, paure, ansia siano ridotte al minimo ma anche per fornire indicazioni sulle

precauzioni da tenere in considerazione per evitare complicanze nella vita futura.

Le azioni sono descritte in modo chiaro e semplice.

La caratteristica chiarezza viene riconosciuta parzialmente rispettata per il fatto

che non è presente un glossario volto ad esplicitare la sigla STP. Tale sigla, infatti,

presente nell’assistenza pre-procedura per la preparazione all’intervento

( somministrare terapia antibiotica Cefamezin 1 gr E.V. come STP ), è di difficile

interpretazione ed assume un’importanza rilevante all’interno del documento,

poiché è presente all’interno dell’elenco delle azioni e riguarda la

somministrazione dell’antibiotico che rappresenta un’azione di fondamentale

importanza per la prevenzione di complicanze settiche. È fondamentale dunque

una sua definizione per esteso affinché la caratteristica chiarezza possa

considerarsi rispettata completamente.

Credibilità. La valutazione della caratteristica credibilità è sovrapponibile alla

valutazione presente nel documento n° 2.

Fondatezza. Anche la valutazione della fondatezza di questo protocollo è identica

a quella fatta per il documento n° 2 e il successivo documento n° 5, in quanto

questi 3 documenti, provenienti dalla stessa Azienda Ospedaliera e riportanti la

stessa data di elaborazione, presentano la stessa identica bibliografia.

VALUTAZIONE DOCUMENTO n° 8, n° 9 e n° 10.

La valutazione dei documenti n. 8, n. 9 e n. 10 viene riportata in un'unica scheda

valutativa, poiché questi documenti sono stati elaborati dagli stessi professionisti e

sono utilizzati nel Laboratorio di Emodinamica della stessa Azienda Ospedaliera.

Inoltre è facile riscontrare delle caratteristiche strutturali simili.

I documenti n° 8, n° 9 e n° 10 non possono essere considerati dei protocolli

( check list valutativa, allegato n° 8 ):

l’obiettivo del documento e il risultato atteso non sono presenti;

le azioni da compiere sono indicate;

la definizione della situazione clinica del paziente per la quale il documento

può essere attivato è presente ed è indicata nel titolo in quanto da esso si

individua che il documento n° 8 è attivato nel caso di persone sottoposte ad

impianto di endoprotesi aortobisiliaca per via percutanea femorale

nell’aneurisma dell’aorta addominale, il documento n° 9 è attivato nel caso di

persone sottoposte ad intervento di commissurolisi mitralica percutanea,

mentre il documento n° 10 è attivato nel caso di persone da sottoporre

all’esame angiografico e coronarografico;

i nominativi e la qualifica del gruppo di elaborazione sono presenti;

il segno di validazione formale è presente nel caso del documento n° 8, mentre

nel caso del documento n° 9 e n° 10 tale elemento non è presente;

la data di stesura è riportata nel documento n° 9 e n° 10 mentre nel documento

n° 8 è presente solo la data di revisione;

la bibliografia è assente.

Si può osservare come in ciascun documento mancano degli elementi

fondamentali che non consentono di definirli come protocolli per cui non è

possibile passare alla seconda fase del percorso valutativo.

VALUTAZIONE DOCUMENTO n° 11 e n° 12.

Il documento n° 11, a causa della mancanza dell’obiettivo, dei nominativi del

gruppo di elaborazione e della bibliografia, non può essere considerato un

protocollo ( check list valutativa, allegato n° 9 ).

Tenendo in considerazione i criteri la cui presenza permette di definire un

documento come un protocollo, nel documento n° 12 si osservano diverse

mancanze ( check list valutativa, allegato n° 10 ); innanzi tutto non è presente

l’obiettivo e sono mancanti tutti elementi la cui presenza garantisce quei requisiti

di formalizzazione che ciascun protocollo deve possedere per essere applicato

ufficialmente all’interno di una realtà ( nominativi e qualifica del gruppo di

elaborazione, simbolo per la validazione formale, data di stesura e data di

revisione ); inoltre è mancante la bibliografia.

VALUTAZIONE DOCUMENTO n° 13, n° 14, n° 15.

I documenti n° 13, n° 14, n° 15 presentano aspetti strutturali molto simili; si può

affermare che si tratta di strumenti molto semplici poiché sono costituiti da una

sola pagina e il numero degli elementi costitutivi è molto ridotto.

Questi documenti, dunque, non possono essere considerati dei protocolli ( check

list valutativa, allegato n° 11 ) poiché tra gli elementi indispensabili per poterli

considerare come tali sono presenti solo le azioni da compiere in tutti e tre i

documenti. Nel caso del documento n° 14 è presente anche il segno di validazione

rappresentato dalla firma di un medico e il titolo ci consente di definire la

situazione clinica per cui si applica il documento, cioè nel caso di pazienti

candidati all’impianto di pace maker.

ESITI DELLA VALUTAZIONE

1. RISULTATI

Il percorso valutativo eseguito ha permesso di riscontrare, sui 15 documenti

analizzati, la presenza di 4 reali protocolli. I protocolli riscontrati, che

costituiscono il 26,6 %, sono il documento n° 1, n° 2, n° 4, n° 7. Tenendo in

considerazione le modalità valutative, la caratteristica completezza di questi 4

documenti è sempre rispettata però la percentuale degli elementi costitutivi

presenti in ciascun protocollo è differente; infatti, nei protocolli n° 2, n° 4 e n° 7,

la percentuale degli elementi presenti assume un valore pari al 88,9 %, mentre nel

protocollo n° 1 tale percentuale è pari al 78,9 %.

Nonostante la percentuale alta di elementi presenti è possibile notare delle

similitudini relative agli elementi mancanti; infatti gli elementi costitutivi

mancanti sono esclusivamente 3:

complicanze possibili, assente solamente nel protocollo n° 1;

smaltimento del materiale, assente al 100 % nei 4 protocolli;

glossario di abbreviazioni o sigle, assente al 100 %.

Tenendo in considerazione questi dati si nota la poca importanza che si da nella

presenza di un glossario volto a definire per intero abbreviazioni e/o sigle che

compaiono nel protocollo; il glossario invece rappresenta un utile elemento

costitutivo che se presente aumenta la chiarezza e la comprensione del testo,

soprattutto nel caso in cui siano presenti sigle e/o abbreviazioni non conosciute da

tutti.

La caratteristica credibilità viene rispettata al 100 % nei 4 protocolli individuati;

tale valore non viene confermato per la caratteristica fondatezza. Infatti, il

protocollo n° 1, non presenta rispettata questa caratteristica a causa del numero

ridotto di fonti elencate in bibliografia ( 2 fonti presenti quando il numero minimo

richiesto è 4, con almeno il 75 % di fonti che trattano argomentazioni clinico –

assistenziali ). Dunque la fondatezza viene rispettata per il 75 %.

Un discorso particolare va eseguito nel caso della caratteristica chiarezza; tale

caratteristica infatti, nel caso del documento n° 7, è parzialmente rispettata per la

presenza di una sigla difficilmente comprensibile che assume un’importanza

rilevante all’interno del protocollo. Nel caso degli altri 3 protocolli tale

caratteristica è rispettata nella sua totalità.

È possibile schematizzare i risultati ottenuti per ciascun protocollo con la seguente

tabella dove per ciascuna caratteristica di ciascun documento si riporta un “ SI ”

nel caso in cui la caratteristica viene rispettata, “ NO ” nel caso contrario e

“ IN PARTE ” nel caso in cui la caratteristica viene rispettata parzialmente.

Tabella n° 1.

N°

DOC.CARATTERISTICHE

COMPLETEZZA CHIAREZZA CREDIBILITA’ FONDATEZZA

1 SI SI SI NO

2 SI SI SI SI

5 SI SI SI SI

7 SI IN PARTE SI SI

Il 73,3 % dei documenti valutati non possono essere considerati dei protocolli per

la mancanza di alcuni elementi costitutivi ritenuti indispensabili per poter

considerare un documento come un protocollo. Gli elementi mancanti in questi 11

documenti possono essere elencati in ordine decrescente:

obiettivo, assente al 91%;

bibliografia, assente al 91%;

nominativi e qualifica dei componenti del gruppo di elaborazione, assente al

64%;

segno di validazione formale, assente al 64%;

data di revisione, assente al 64%;

data di stesura, assente al 54%.

La percentuale di assenza più elevato si nota per l’obiettivo e per la bibliografia.

La mancanza di questi due elementi è grave nella situazione dei protocolli

infermieristici; tale assenza comunica che non è presente un’esatta conoscenza del

significato dei protocolli infermieristici e, di pari passo, non è presente una

conoscenza della metodologia d’elaborazione. L’assenza di questi due elementi fa

presupporre una mancanza di conoscenza delle caratteristiche della struttura

grafica del protocollo e trasmette anche la presenza di una errata concezione di

questi strumenti che non assumono il valore di strumenti la cui applicazione

consente di raggiungere degli obiettivi attraverso interventi assistenziale basati

sulle migliori evidenze scientifiche derivabili da un’ampia ricerca bibliografica.

2. CLASSIFICAZIONE DEI DOCUMENTI VALUTATI

A questo punto è necessario stabilire quali documenti possono essere adottati

come protocolli d’assistenza infermieristica. È necessario, dunque, effettuare una

classificazione volta a differenziare un documento accettabile da un documento

non accettabile.

La classificazione può essere eseguita classificando ciascun documento in due

categorie principali:

ACCETTABILE;

NON ACCETTABILE.

Un documento per essere accettabile deve presentare inequivocabilmente una

caratteristica: deve essere stato considerato, nel percorso valutativo, un protocollo.

Dunque, i documenti ACCETTABILI sono i protocolli n° 1, n° 2, n° 5 e n° 7. I

restanti 11 documenti vengono classificati come NON ACCETTABILI.

È necessario però effettuare un ulteriore classificazione per la categoria dei

documenti accettabili è stata utilizzata un’ulteriore suddivisione in 2

sottocategorie che meglio precisano la classificazione. Infatti, 2 dei 4 protocolli

presentano parzialmente rispettate delle caratteristiche qualitative. Le due

sottocategorie possono essere definite come:

ACCETTABILE COMPLETAMENTE;

ACCETTABILE SE MODIFICATO.

Nella sottocategoria “ ACCETTABILE SE MODIFICATO ” vengono classificati

dunque quei protocolli che presentano una o più caratteristiche che non sono

rispettate o che sono solo parzialmente rispettate.

Tenendo in considerazione la tabella riportata anche precedentemente ( Tabella n°

1 ) si nota che nel protocollo n° 1 la fondatezza non viene rispettata, mentre il

protocollo n° 7 presenta la caratteristica chiarezza rispettata solo parzialmente.

Dunque, questi due protocolli sono inseribili nella categoria ACCETTABILI SE

MODIFICATI.

Nel caso invece dei protocolli n° 2 e n° 5, sono classificabili come protocolli

ACCETTABILI COMPLETAMENTE poiché presentano tutte le caratteristiche

valutate rispettate.

PROPOSTEQuesta breve sezione di tesi ha lo scopo di fare proposte da tener presenti nel caso

in cui, nella realtà, si debba valutare dei protocolli d’assistenza infermieristica.

La valutazione da me eseguita può essere definita come una valutazione parziale

dei protocolli raccolti ed individuati; infatti, la valutazione eseguita interessa 4

delle caratteristiche qualitative dei protocolli. Una valutazione di questo tipo

nasce dalla scelta di effettuare una valutazione a “ tavolino ”, cioè orientata a

quelle caratteristiche che possono essere valutate con un’analisi diretta del

protocollo.

Nel caso in cui si debba valutare protocolli di assistenza infermieristica in una

realtà operativa è necessario che il tipo di valutazione da eseguire sia più allargata,

cioè che tenga conto di tutte le caratteristiche qualitative di un protocollo che la

letteratura propone. Per effettuare una valutazione di questo tipo è necessario che

non sia eseguita da una singola persona ma che la valutazione sia il frutto di un

lavoro di gruppo. Questo gruppo di lavoro deve essere, innanzitutto, composto da

un numero non eccessivo di persone; questa considerazione è spiegabile in quanto

gruppi molto grandi possono rendere difficoltosa l’integrazione e la discussione

tra le varie persone che lo costituiscono.

La costituzione del gruppo di lavoro dipende strettamente dai professionisti

interessati dall’applicazione del protocollo. Reputo notevolmente importante la

multidisciplinarietà del gruppo di lavoro; infatti, la presenza di più figure

professionali produce diversi vantaggi. In particolare un gruppo multidisciplinare

consente l’unione di più specialità e discipline; questo consente di valutare il

protocollo in diversi aspetti e livelli di ciascuna sua caratteristica con la possibilità

di ottenere una valutazione specifica per ogni ambito assistenziale.

Le figure che reputo necessarie nella costituzione di un gruppo di lavoro volto alla

valutazione dei protocolli possono essere differenziate in:

esperti clinico – assistenziali. La varietà della qualifica di questa categoria

dipende strettamente da due elementi:

l’ambito clinico di applicazione del protocollo;

gli operatori direttamente coinvolti dall’applicazione del protocollo.

esperti di metodologia di sviluppo dei protocolli. Tenendo in considerazione

che “ la metodologia rappresenta la garanzia di un buon prodotto finale ” 41,

la presenza di un esperto di metodologia è un requisito fondamentale per la

valutazione dei protocolli infermieristici poiché la competenza di questo

professionista consente una valutazione della metodologia utilizzata

nell’elaborazione del protocollo, ma funge anche da supervisore per il rispetto

della metodologia di valutazione del protocollo in questione;

economisti ed amministratori sanitari.

Quest’ultima categoria di figure professionali è di particolare importanza

all’interno della valutazione dei protocolli infermieristici; reputo fondamentale

che una valutazione complessiva dei protocolli infermieristici debba tenere in

considerazione l’aspetto economico. È, infatti, necessario che un gruppo di lavoro

possieda le conoscenze e le abilità necessarie per effettuare una valutazione dei

costi da sostenere per applicare il protocollo in questione, cioè il tipo di risorse sia

strutturali, sia materiali, sia umane che l’eventuale applicazione del protocollo

coinvolge.

È importante dire che i 4 protocolli accettabili riscontrati sono stati elaborati da

gruppi che hanno realizzato una formazione sulla metodologia di elaborazione.

Dunque, applicando un percorso di valutazione di protocolli di assistenza

infermieristica, è importante a monte formare il personale circa la metodologia

scientifica di elaborazione di tali strumenti operativi.




Infine, la classificazione finale del protocollo potrebbe essere restituita agli autori

dotandola di una breve relazione che specifici, in caso di necessità, quali

variazione o completamento sono necessari.

CONCLUSIONICome affermato all’inizio dell’elaborato, il ruolo dell’infermiere negli ultimi 15 –

20 anni è cambiato molto; il processo d’aziendalizzazione delle strutture sanitarie

ha comportato enormi cambiamenti nel panorama sanitario e nell’essere

infermiere. Nonostante i numerosi cambiamenti, che ci sono stati e che ci saranno

nel contesto sanitario ed infermieristico, l’obiettivo comune da seguire

costantemente è quello di fornire un servizio di buona qualità agli utenti attraverso

l’utilizzo di soluzioni che integrano etica, economia, efficacia e qualità. Una di

queste soluzioni possono essere i protocolli se però essi vengono elaborati

attraverso un’adeguata metodologia scientifica. Il risultato di questo processo

valutativo non è certo confortante considerando la bassa percentuale di protocolli

ritenuti “ accettabile ”, anche se il campione è piuttosto contenuto.

Questo lavoro non pretende di essere esaustivo sul tema della valutazione della

qualità di questi strumenti poiché molte cose devono essere ancora scritte e sono

notevoli gli spunti di approfondimento.

Il messaggio che vorrei che fosse arrivato a chi avesse letto queste pagine è

l’importanza della valutazione di questi strumenti; purtroppo, in molte realtà non è

presente una mentalità volta a considerare i protocolli come strumenti utili per la

pratica clinica. Vengono spesso elaborati dei documenti di dubbia qualità

soprattutto perché non è nota la metodologia scientifica di elaborazione

È fondamentale un cambiamento attraverso il quale si possa riconoscere

l’importanza di questi strumenti per la professione infermieristica, sia da un punto

di vista delle persone assistite, in quanto aiutano a soddisfare i bisogni con la

maggiore qualità possibile, sia da un punto di vista dello stesso professionista, in

quanto sono strumenti di aiuto nell’attività e favoriscono l’accrescimento della

professionalità del singolo, rappresentando mezzi di continua formazione e

aggiornamento professionale.

Dunque, ogni professionista e/o futuro professionista deve essere in grado di

individuare ed eventualmente elaborare la migliore documentazione evitando

atteggiamenti di passività volti ad accettare sempre e comunque strumenti di

dubbia validità, ma sviluppare una capacità critica volta al miglioramento della

propria professione, miglioramento che può e deve interessare anche i protocolli

di assistenza infermieristica.

È mia ferma convinzione considerare che tutto può essere migliorato e deve,

eticamente, essere migliorato.

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ALLEGATO n°1

ELEMENTO GRAFICO

PRESENTE NOTE

TITOLO SI

Protocollo per l’assistenza

infermieristica alla persona con dolore

anginoso

OBIETTIVO DEL PROTOCOLLO

SI

Attivare interventi adeguati ed uniformi

per il trattamento precoce del dolore

anginoso

DEFINIZIONE SI

Nell’allegato 1 vengono definite le

“ Caratteristiche del dolore e segni

clinici principali in alcuni tipi di

patologie ”

NUMERO OPERATORI COINVOLTI

SI 2

TIPO DI OPERATORI COINVOLTI

SI Infermiere ( 1 ), medico ( 1 ).

MATERIALE OCCORRENTE

SI

Sfigmomanometro e fonendoscopio,

saturimetro, elettrocardiografo,

occorrente per ossigeno terapia, farmaci

nitroderivati.

TEMPI RICHIESTI SI Sono presenti indicazioni temporali

riferibili alla somministrazione

d’ossigeno alla presenza di marcata

dispnea ( 10 l/m per 15’ ) e la

valutazione della riduzione/

scomparsa del dolore angionoso.

CATEGORIE DI SOGGETTI

SI

Sia dal titolo, sia dall’obiettivo, sia dal

risultato è possibile individuare la classe

di soggetti ai quali si vuole applicare il

protocollo.

AZIONI DA COMPIERE

SI

Viene citata le modalità di azione da

eseguire durante la comparsa del dolore

toracico, una volta “ Accertata la natura

anginosa del dolore toracico ” e “ In

caso di dolore anginoso persistente ”.

RISULTATO ATTESO

SI

Identificare la natura anginosa del

dolore toracico ed attuare un trattamento

precoce.

VINCOLI, LIMITI, POSSIBILI

ECCEZIONI ALL’APPLICAZIONE

SI

Vengono indicate sia eccezioni ( “ Non

viene somministrata né modificata la

terapia con nitroderivato nei seguenti

casi: …… ) e variabili.

COMPLICANZE POSSIBILI

NO

SMALTIMENTO MATERIALE

NO

GLOSSARIO DI ABBREVIAZIONI,

SIGLENO

Nel testo vengono indicate sigle quali

PA, FC, FR, ECG, TNT, UTIC.

DATA DI STESURA SI Dicembre 2001

DATA ULTIMA REVISIONE

SI Agosto 2002

NOMINATIVI E SI 1 CO DI

QUALIFICA DEI COMPONENTI DEL

GRUPPO DI ELABORAZIONE

6 infermeri

2 CO INF

SEGNO DI VALIDAZIONE

FORMALESI

È presente la sigla “ DIPCAR-1-02 ”

che certifica la numerazione e quindi

l’adozione del documento secondo

certificazione ISO.

BIBLIOGRAFIA SI 2 fonti bibliografiche elencate

ALLEGATO n°2

ELEMENTO GRAFICO

PRESENTE NOTE

TITOLO SIAssistenza infermieristica alla persona

sottoposta a coronarografia


SIGarantire l’assistenza pre e post

procedura evitando le complicanze

DEFINIZIONI SI

Viene riportato in merito alla

coronarografia: che cos’è?, come si

esegue?, a cosa serve e a chi

consigliarla?, quali sono le possibili

complicanze?


SI 3


SI

Infermiere ( 1 ), Medico Cardiologo

( 1 ), Operatore di supporto ( OTA,

OSS ) ( 1 ).

MATERIALE SI Viene indicato l’occorrente per:

OCCORRENTE

eseguire prelievo ematico, incanalare

vena periferica, eseguire ECG, rilievo

P.A., farmaci previsti, oltre che Cerotto

Soffix-Med, sacchetto di sabbia, guanti

monouso.

TEMPI RICHIESTI SI

Viene indicato il tempo relativo alla

durata dell’esame coronarografico.

All’interno della “ Descrizione del

processo di lavoro ” sono riportate

diverse indicazioni temporali da

osservare in alcuni interventi

assistenziali.


SI

Il titolo consente di individuare la classe

di soggetti ai quali si applica il

protocollo, cioè alla persone sottoposte

a coronarografia. Inoltre, più

precisamente, all’interno del paragrafo

“ A cosa serve e a chi consigliarla? ”,

vengono indicate le condizioni

patologiche di pazienti che costituiscono

le indicazioni alla procedura.

AZIONI DA COMPIERE

SI

Vengono differenziate le azioni da

eseguire nel pre-procedura, nel post-

procedura e il giorno successivo alla

procedura.

RISULTATO ATTESO

SI

E’ possibile individuarlo nell’obiettivo,

giacché evitare le complicanze

rappresenta il risultato atteso

dall’applicazione del protocollo.


SI Nel documento, all’interno della

“ Descrizione del processo di lavoro ”,


vengono indicate particolari condizioni

(es., paziente in terapia con

anticoagulanti, Ipoglicemizzanti orali o

Insulinoterapia, se presenta valori

alterati di creatininemia, ecc… ) in cui è

necessario applicare determinati

interventi assistenziali.


SI

Citate nel paragrafo “ Quali sono le

possibili

complicanze? ”.


NO

GLOSSARIO DI ABBR. O SIGLE

NO

Non presente il glossario delle sigle

utilizzate, cioè ECG, P.A. UTIC, E.V.

PTCA, m.d.c.

DATA DI STESURA SI 12. 2002


NO

Non necessita di revisione in quanto il

limite temporale di 3 anni viene

rispettato.

NOMINATIVI E QUALIFICA DEI

COMPONENTI DEL GRUPPO DI

ELABORAZIONE

SI1 AFD

5 IP


FORMALESI Protocollo 01

BIBLIOGRAFIA SI5 fonti informative cartacee e 5 siti

internet consultati.

ALLEGATO n° 3

ELEMENTO GRAFICO

PRESENTE NOTE

TITOLO SI

Protocollo sulle attività infermieristiche

da attuare alla persona sottoposta ad

inserimento di contropulsatore aortico.


NO

DEFINIZIONE SI

Nel documento viene indicato, riferibili

al contropulsatore, “ Generalità ed

effetti emodinamici ”, “ Indicazioni ”,

“ Controindicazioni ” e

“ Complicanze ”.


NO


NO


NOL’elenco del materiale necessario non è

presente.

TEMPI RICHIESTI SIRiportati diversi tempi da osservare

nell’assistenza.


SI

Nelle “ Indicazioni ” è possibile

individuare la classe di soggetti che

possono necessitare dell’inserimento del

contropulsatore aortico, quindi le

persone a cui può essere applicato il

documento.

AZIONI DA COMPIERE

SI

Riportate azioni relative a:

“ Atti da compiere durante il

posizionamento ”, “ Sequenza per

l’impostazione del CA “Datascope

System 98”, “ Norme da osservare dopo

l’impianto ” e “ Assistenza

infermieristica durante la rimozione del

CA ”.

RISULTATO ATTESO

NO



NO


SI

Ischemica dell’arto inferiore,

tromboembolia ed infarto nei distretti a

valle, ematoma, pseudo aneurismi,

dissecazione aortica, infezione locale,

setticemia, trombocitopenia, anemia

emolitica, rottura del pallone, embolia

renale.


NO


NOUtilizzate sigle quali V.S., IMA, ECG,

CPA, PA, CA, PM.

DATA DI STESURA SI Febbraio 2003


NO


COMPONENTI DEL

SI 3 IP

1 Medico

GRUPPO DI ELABORAZIONE


FORMALENO

BIBLIOGRAFIA SI

Manuale operativo System 98;

Protocollo “ assistenza

infermieristica al paz. Sottoposto

ad impianto IABP ” redatto da

IP ter.int Multimedia – Sesto S.

Giovanni MI.

ALLEGATO n° 4

ELEMENTO GRAFICO

PRESENTE NOTE

TITOLO SI

Protocollo rimozione dell’introduttore

arterioso. Posizionamento e rimozione

del FemoStop.


SIRimuovere gli introduttori arteriosi

evitando emorragie e ematomi.

DEFINIZIONE NO


SI

La tabella raffigurante le azioni da

eseguire permette facilmente di

individuare il numero e il tipo di

operatori coinvolti, cioè 1 Medico e 1

Infermiere.


SI Vedi sopra.


SI

Elettrocardiografo, sfigmomanometro,

Femostop ( archetto, fascia e

manometro ), guanti, bisturi, garze

sterili, farmaci ( Atropina, Effortil ).

TEMPI RICHIESTI SI

“ Regola la pressione finale del

Femostop e la diminuisce di 20 mmHg

ogni 15 minuti …”;

“ Quando la pressione del manometro è

a zero da almeno 15 minuti … ”.


NO

AZIONI DA COMPIERE

SI

Indicate le azioni relative alla rimozione

dell’introduttore e posizionamento del

FemoStop, oltre che le azioni relative

alla rimozione del Femostop.

RISULTATO ATTESO

SI

L’evitando le emorragie e ematomi,

suggerito dal protocollo rappresenta il

risultato atteso.



SI

La rimozione del Femostop è consentita

solo nel caso in cui la pressione del

manometro è a zero da almeno 15

minuti e non ci sono sanguinamenti.


SI

L’obiettivo propone come complicanze

possibile ematomi ed emorragie. Inoltre

come altra complicanza viene citata la

reazione vagale per cui l’infermiere

controlla colorito, sudorazione, nausea e

vomito.


NO


NO Presenti sigle quali P.A. e FC.

DATA DI STESURA SI 1998


NO



ELABORAZIONE

NO

Non citati i nomi del gruppo di

elaborazione ma solo la qualifica in

quanto nel documento è riportato:

“ Elaborato dal personale infermieristico

delle UU.OO di CCHTI,

EMODINAMICA, UCIC ”.


FORMALESI Presente la dicitura: SPECIFICO S2

BIBLIOGRAFIA NO

ALLEGATO n° 5

ELEMENTO GRAFICO

PRESENTE NOTE

TITOLO SI

Assistenza infermieristica alla persona

sottoposta a PTCA: angioplastica

coronarica transluminale percutanea.


SI

1. Garantire l’assistenza pre e post

procedura evitando le

complicanze.

2. Assicurare un’adeguata

educazione sanitaria.

DEFINIZIONE SI Viene riportato in merito alla PTCA:

che cos’è?, come si esegue?, a cosa

serve e a chi consigliarla?, quali sono le

possibili complicazioni?, oltre che

definizioni di: Aterotomia, Stenting

diretto, Stent medicati.


SI 3


SI



OSS ) ( 1 ).


SIAll’interno di “ Individuazione risorse

materiali ”.

TEMPI RICHIESTI SI

All’interno della “ Descrizione del

processo di lavoro ” vengono inseriti

tempi da osservare per varie fasi

dell’assistenza.


SI

Dal titolo si individua che la classe di

soggetti a cui si applica il protocollo

precede le persone sottoposte alla

procedura di PTCA.

AZIONI DA COMPIERE

SI

Il processo di lavoro descritto prevede:

“ Assistenza pre-procedura ”,

“ Assistenza post-procedura ”,

“ Assistenza il giorno successivo la

procedura ”, “ Assistenza il giorno della

dimissione ”.

RISULTATO ATTESO

SI

L’obiettivo propone di garantire

l’assistenza evitando le complicanze;

ciò rappresenta il risultato atteso

dall’applicazione del documento.


SI Nella descrizione del processo di lavoro

vengono citate condizioni che se


presenti è necessario adottare ulteriori

interventi assistenziali.


SI

Citate nel paragrafo “ Quali sono le

possibili complicanze? ”. Indicate,

inoltre, all’interno della descrizione del

processo di lavoro altre complicanze.


NO

GLOSSARIO DI ABBREVIAZIONI O

SIGLENO

Usate sigle quali ECG, P.A., E.V.,

UTIC, IMA, F.C., m.d.c., CK, CK MB,

LDH, APTT, OTA, OSS.



NO



ELABORAZIONE

SI1 AFD

5 IP




internet consultati

ALLEGATO n° 6

ELEMENTO GRAFICO

PRESENTE NOTE

TITOLO SIProtocollo Coronarografia e

Ventricolografia


NO

DEFINIZIONE SI

Viene riportata la descrizione del

Laboratorio di Emodinamica, la

strumentazione, i cateteri, le guide, gli

introduttori, la composizione del kit

sterile e preconfezionato per la

preparazione del campo sterile, …, oltre

che vengono descritte le indicazioni

relative alla metodica.


NO

All’interno del documento viene

riportato la tipologia del personale che

lavora in Sala Emodinamica ma non il

numero e il tipo degli operatoti coinvolti

dall’applicazione del documento.


NO


SI

Viene riportato l’elenco di materiali e

strumenti utilizzati in Sala

Emodinamica e il materiale necessario

all’esecuzione della Coronarografia.

TEMPI RICHIESTI SI

Indicati tempi relativi a:

“ sospensione terapia anticoagulante

( da 3 giorni prima ) ”, “ EN 20 gtt

( circa 1h prima ) ” e tempi per

rimozione della fasciatura compressiva.


SI

Le indicazioni alla procedura

prevedono: Asintomatici con malattia

coronaria nota o sospetta, sintomatici

con malattia coronaria nota o sospetta,

dolore toracico atipico di incerta

origine, infarto miocardico completo,

valvulopatie, cardiopatia congenita nota

o sospetta.

AZIONI DA COMPIERE

SI

Elencate azioni relative alla

preparazione del paziente, preparazione

degli operatori, preparazione del

paziente in sala, oltre che è presenta la

descrizione relativa all’esecuzione della

procedura.

RISULTATO ATTESO

NO



SI

Si indicano i comportamenti che gli

operatori devono obbligatoriamente

adottare nei confronti della sterilità della

Sala e della protezione da raggi X.

COMPLICANZEPOSSIBILI

NO


NO


NOSi riportano sigle quali CD-R, SEF, pm,

AICD, PTCA, ECG, BPAC, PA.

DATA DI STESURA NO


NO


NO


ELABORAZIONESEGNO DI

VALIDAZIONE FORMALE

NO

BIBLIOGRAFIA NO

ALLEGATO n° 7

ELEMENTO GRAFICO

PRESENTE NOTE

TITOLO SIAssistenza infermieristica alla persona

sottoposta ad impianto di pace-maker.


SI

1. Fornire un’assistenza adeguata

al paziente prima e dopo la

procedura evitando

complicazioni.

2. Fornire indicazioni e conoscenze

adeguate al paziente e ai suoi

familiari riguardo la presenza

dello stimolatore.

Inoltre, all’interno della descrizione del

processo di lavoro, viene indicato lo

scopo relativo all’applicazione degli

interventi assistenziali riferibili

all’assistenza pre-procedura.

DEFINIZIONE SI Il documento presenta una descrizione

relativa a: fisiologia cardiaca e sistema

di conduzione atrio-ventricolare, pace-

maker, intervento di posizionamento,

controllo e precauzioni che il paziente

deve tenere in considerazione.


SI 3


SI



OSS ) ( 1 ).


SIAll’interno di “ Individuazione risorse

materiali ”.

TEMPI RICHIESTI SI

“ L’intervento in media richiede una o

due ore ”, “ il giorno successivo o 48

ore dopo il paziente può tornare al

proprio domicilio ”. Presenti, inoltre,

tempi riferibili a vari interventi

assistenziali.


SI

Il titolo propone come classe di pazienti

cui si applica il documento le persone

che necessitano l’impianto di

pacemaker.

AZIONI DA COMPIERE

SI

Il processo di lavoro descritto prevede:

“ Assistenza pre-procedura ”,

“ Assistenza post-procedura ”,

“ Assistenza il giorno successivo la

procedura ”, “ Assistenza il giorno della

dimissione ”.

RISULTATO ATTESO

SI

“ Evitare le complicanze ” proposto

nell’obiettivo rappresenta il risultato

atteso dall’applicazione del documento.


La descrizione del processo di lavoro

propone interventi assistenziali da


SI

adottare nella situazione in cui la

persona è in terapia con anticoagulanti

orali e in trattamento con

ipoglicemizzanti orali o insulinoterapia.


SI

Nell’assistenza post-procedura sono

riportate le azioni relative alla

identificazione della presenza di:

pneumotorace, emopericardio da

tamponamento cardiaco, tromboflebite o

trombosi venosa profonda, enfisema

sottocutaneo, ematoma, infezioni.

Inoltre, all’interno del testo, si fa

riferimento alla identificazione di

alterazioni cutanee e segni di decubito

della tasca anche se, quest’ultima, si

verifica tardivamente.


NO


NOPresenti sigle ECG, P.A., OTA, OSS,

E.V., STP, Rx.



NO



ELABORAZIONE

SI

1 AFD

3 IP




internet consultati

ALLEGATO n° 8

ELEMENTO GRAFICO

8 9 10NOTE( n. 8 )

NOTE( n. 9 )

NOTE( N. 10 )

TITOLO SI SI SI

Protocollo per l’impianto di

endoprotesi aortobisiliaca

Excluder Gore // Cook Zenith

per via percutanea femorale

nell’aneurisma dell’aorta

addominale

Protocollo per commissurolisi

mitralica percutanea

Protocollo per la

preparazione e l’esecuzione

della angiocardiografia e

coronarografia.

OBIETTIVO NO NO NO

DEFINIZIONE NO NO NO


SI SI SI 7 8 4


SI SI SI Medico Cardiologo

Emodinamista ( 1 ), Medico

Chirurgo ( 1 ), Medico

Anestesista ( 1 ), AFD ( 1 ),

Cardiologi ( 2 ), Anestesista

( 1 ) ( disponibile su chiamata ),

AFD ( 1 ), I.P. ( 2 ), Tecnico

Medico cardiologo ( 1 ), I.P.

( 1 ), Tecnico Radiologo

( 1 ), Ausiliario ( 1 ).

I.P. ( 1 ), Tecnico radiologo

( 1 ), Ausiliario ( 1 ).radiologo ( 1 ), Ausiliario ( 1 ).


SI SI SI

Elenco del materiale

cardiologico e chirurgico

necessario per l’intervento.

Presente l’elenco relativo al

“ Materiale cardiologico e

campo sterile ” e

Strumentazione.

Elenco del materiale

necessario per l’esecuzione

della procedura

coronarografica e angiografica.

TEMPI RICHIESTI SI SI NO

Indicato il tempo d’esecuzione

dell’impianto ( 3 ore ), oltre

che il tempo relativo alla

profilassi antibiotica ( da

effettuarsi nel reparto di

provenienza 1 ora prima

l’inizio procedura )

Indicato il tempo di esecuzione

della procedura ( 1 ora ).


SI SI SI

Il titolo propone come

destinatari del protocollo i

pazienti da sottoporre

all’impianto di endoprotesi

aortobisiliaca per via

percutanea femorale nel caso di

Il titolo precisa la tipologia di

intervento per cui la categoria

di soggetti è individuabile; tale

documento è applicato nel caso

di pazienti sottoposti ad

intervento di commissurolisi

Dal titolo è possibile stabilire

che la classe di soggetti a cui è

indirizzato il documento sono

tutte le persone che necessitano

di essere sottoposte alla

procedura di Angiografia e

aneurisma dell’aorta

addominale.mitralica percutanea. Coronarografia.

AZIONI DA COMPIERE SI SI SI

Il documento illustra le azioni

per l’esecuzione della

procedura, relative

all’approccio percutaneo

arterioso, all’approccio

chirurgico dell’arteria

femorale, all’impianto

dell’endoprotesi, alle suture

arteriose, oltre che le

competenze delle persone

coinvolte dal documento.

Vengono indicate azioni

relative a: “ Approccio

percutaneo al setto

Interatriale ”, “ Puntura del

setto interatriale ”, “

Dilatazione della valvola

mitrale ”, oltre che le azioni

relative alle competenze del

personale coinvolto.

Vengono indicate le azioni

relative alle competenze del

Cardiologo Emodinamista,

dell’Infermiere Professionale

( in sala ), del Tecnico di

Radiologia ( in sala ) e

dell’Ausiliario ( dentro e fuori

dalla sala ).

RISULTATO ATTESO NO NO NO

VINCOLI, LIMITI, POSSIBILI ECCEZIONI

NO NO NO


NO SI NO

Insufficienza mitralica

importante, tamponamento

cardiaco.

SMALTIMENTO EVENTUALE DEL

MATERIALESI SI NO

Si fa riferimento per lo

smaltimento dei rifiuti al

protocollo in uso nell’Azienda.

Per lo smaltimento dei rifiuti, il

documento fa riferimento al

protocollo operativo n.14 –

generale in uso nella stessa

Azienda Ospedaliera.


SIGLENO NO NO

Le sigle AFD, T.I. non sono

esplicitate nel testo, mentre IP,

TCA, S.O. sono definite

direttamente al suo interno.

Presenti sigle quali AFD, ECG,

P.A. ECO, U.O., ev, U, PHT,

TCA.

Solo la sigla AFD è citata nel

protocollo senza una sua

definizione per intero.

DATA DI STESURA NO SI SI

Non viene riportata la data di

elaborazione, in quanto è

riportato la data della versione

2 del documento, che

rappresenta la data di revisione.

15 Febbraio 2000 30 Novembre 2000


SI NO NO 22 settembre 2001

NOMINATIVI E QUALIFICA

SI SI SI1 Medico

1 AFD

1 Medico

1 AFD

1 Medico

1 AFD


FORMALESI NO NO Protocollo 2709

BIBLIOGRAFIA NO NO NO

ALLEGATO n° 9

ELEMENTO GRAFICO

PRESENTE NOTE

TITOLO SI

Linee guida per l’assistenza

infermieristica alla persona sottoposta

ad Angioplastica Percutanea

Transluminale ( PTCA ).


NO

DEFINIZIONE NO


NO


NO


NO

TEMPI RICHIESTI SI

Presenti indicazioni quali: “ Digiuno

dalla mezzanotte; a circa due ore dal

rientro in reparto eseguire …;

mobilizzare la persona nel letto dopo

due ore dalla rimozione del

Femostop ”.


SI

Dal titolo è possibile affermare che le

persone a cui si applica il documento

riguarda quelle sottoposte a PTCA.

AZIONI DA COMPIERE

SI Riportate azioni da eseguire il giorno

precedente alla procedura, il giorno

della PTCA, dopo la PTCA ( in

reparto ), nelle ore successive e la

mattina seguente.

RISULTATO ATTESO

NO



SI

Nel documento è riportato un vincolo

relativo alla rimozione dell’introduttore

arterioso: “ … che non potrà comunque

essere rimosso se c’è ancora in corso

eparina ”.


SI

“ Informare la persona del fatto che

non deve muoversi nel letto, non deve

sollevare la testa e piegare la gamba

per evitare l’insorgenza di emorragie

e/o ematomi anche gravi ”.


NO


NO

Utilizzate sigle, non direttamente

esplicitate, quali VES, Rx, ECG, U.O.,

HIV, AP, PTT.

DATA DI STESURA SI 1997


NO



ELABORAZIONE

NO

Il documento cita solo “ Elaborato dal

personale infermieristico della

Cardiologia ”.


FORMALESI Protocollo operativo Card. N°1

BIBLIOGRAFIA NO

ALLEGATO n° 10

ELEMENTO GRAFICO

PRESENTE NOTE

TITOLO SIProtocolli infermieristici per attività di

sala P.M.


NO

DEFINIZIONE SI

È presente una breve introduzione volta

ad elencare le manovre eseguite in sala

Pace Maker, i strumenti presenti e le

conoscenze fondamentali che un I.P. di

cardiologia-UCIC deve avere sulle

attività di questa sala. Inoltre vengono

elencate le indicazioni al

posizionamento del pace maker

temporaneo oltre che una breve

descrizione del suo funzionamento.


SI

Viene indicato nel documento che al

momento della preparazione del

paziente prevede la collaborazione di 2

infermieri, mentre durante la procedura

di posizionamento del pace maker

temporaneo è sufficiente la presenza di

un solo infermiere che coadiuva il

medico.

TIPO DI OPERATORI

SI Vedi sopra.

COINVOLTI


SI

Elencato il materiale relativo alla

procedura di posizionamento del pace

maker temporaneo e all’impianto di

pace maker definitivo

TEMPI RICHIESTI SI

“ Controllo e rimedicazione della ferita

a 24 ore dall’intervento…”;

“ Rimozione punti di sutura in 7°

giornata ”.


SI

Le indicazioni al posizionamento del

pace maker temporaneo indicano quali

persone necessitano sia del pace maker

temporaneo, sia del pace maker

definitivo.

AZIONI DA COMPIERE

SI

Per quanto riguarda l’assistenza nel

posizionamento di pace maker

temporaneo vengono riportate le azioni

relative alla preparazione del paziente

ed alla procedura di posizionamento.

Per quanto riguarda l’assistenza

nell’impianto di pace maker definitivo

elencate le azioni relative alla

preparazione del paziente in reparto,

alla preparazione del paziente in sala

pace maker, all’assistenza durante

l’impianto, all’assistenza al termine

dell’impianto.

RISULTATO ATTESO

NO


NO



SI

“ Controlli frequenti della medicazione

per evidenziare eventuali

sanguinamenti ”.


NO


SIGLENO

Utilizzate le seguenti sigle: p.m., CVE,

V.V.I., INP, P.A., F.C., ECG, I.A.B.P.,

I.P., UCIC.

DATA DI STESURA NO


NO



ELABORAZIONE

NO


FORMALENO

BIBLIOGRAFIA NO

ALLEGATO n° 11

ELEMENTO GRAFICO

13 14 15NOTE

( n. 13 )NOTE

( n. 14 )NOTE

( N. 15 )

TITOLO SI SI SI Protocollo per Angioplastica

Protocollo per preparazione ed

assistenza al paziente candidato

ad impianto di PM

Protocollo per Coronarografia

OBIETTIVO NO NO NO

DEFINIZIONE NO NO NO

N° OPERATORI NO NO NO

TIPO DI OPERATORI NO NO NO

MATERIALE NO NO NO

TEMPI RICHIESTI SI SI SI

Presenti tempi da osservare

nell’attuazione delle azioni

riportate.


NO SI NO Il titolo permette di individuare

che i soggetti a cui si applica il

documento sono le persone

candidate all’impianto di PM

AZIONI DA COMPIERE SI SI SI

RISULTATO ATTESO NO NO NO

VINCOLI, LIMITI, POSSIBILI ECCEZIONI ALL’APPLICAZIONE

NO NO NO


NO NO NO


NO NO NO

GLOSSARIO ABBR. O SIGLE

NO NO NOPresenti le sigle: I.P., PA, FC,

ECG, ACT, CKMB.

Presenti: PT, PTT, E.V., ECG,

Rx.

Presenti: Rx, PT, PTT, CK,

MB, PA, FC.

DATA DI STESURA NO NO NO

DATA REVISIONE NO NO NO

NOMINATIVI E QUALIFICA

NO NO NO


FORMALENO SI NO

Firma di un medico

BIBLIOGRAFIA NO NO NO

protocolli infermieristici in area cardiologica

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