protocol de seguiment del programa individual d'atenció ... · introducció el pia és,...

Protocol de seguiment del Programa individual

d’atenció (PIA) a persones en situació de dependència

Desembre de 2014

© Diputació de Barcelona Juliol de 2015Edició i coordinació: Gabinet de Premsa i Comunicació de la Diputació de BarcelonaImpressió: Departament de Reproducció Gràfica de la Diputació de BarcelonaDipòsit legal: B 17874-2015

Consultoria tècnicaDEP Institut

Direcció tècnicaDiputació de BarcelonaServei de Suport de Programes SocialsSecció de Recursos per a l’Autonomia Personal

Col·laboracionsEn aquest document diferents professionals han aportat i compartit idees, coneixements i experiències en relació a l’elaboració del protocol de seguiment del Programa Individual d’Atenció (PIA) a persones en situació de dependència. Marianna Llauros, Ajuntament d’Alella; Esther Marquès, Ajuntament d’Arenys de Mar; Núria Gibert, Ajuntament de Canet de Mar; Sonia Baceiredo, Ajuntament de Montgat; Montse Fàbregas, Ajuntament de Pineda de Mar; Montse Campos, Ajuntament de Premià de Mar; Sònia Domínguez, Ajuntament de Premià de Dalt; Eva Amores, Ajuntament de Sant Vicenç de Montalt; Susanna Martínez, Ajuntament de Tordera; Laura Bermúdez, Ajuntament de Vilassar de Mar; Teresa Fernández, Oriol Gispert i Marta Gragera, Consell Comarcal del Maresme; Núria Ayuso, Consell Comarcal del Garraf; Silvia Mitjans i Emilia Giraldez, Consell Comarcal de l’Alt Penedès; Mercè Aranda, Ajuntament de Sant Sadurní d’Anoia; Teresa Pascual, Ajuntament de Sitges; Neus Ortiz, Carmen González i Silvia Perez, Ajuntament de Sant Pere de Ribes; Núria Barjola i Mireia Ferret, Ajuntament de Vilanova i la Geltrú; Sònia Campos, Nati Santacana i Mercè Masana, Ajuntament de Vilafranca del Penedès; Juan Manuel Rivera, Serveis Territorials Comarques de Barcelona; Luis Berrios i Marisa Arumí, Diputació de Barcelona.

Índex

Presentació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Introducció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Definició del model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Protocol de seguiment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81. Beneficiaris que viuen al domicili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.1. Beneficiaris que viuen al domicili amb serveis de suport: coordinació amb els referents d’aquest servei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.2. Beneficiaris que viuen al domicili només amb Cuidador No Professional (CNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2. Beneficiaris en residència amb plaça privada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Periodicitat del seguiment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141. Beneficiaris que viuen al domicili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.1. Beneficiaris que viuen al domicili amb serveis de suport: coordinació amb els referents d’aquest servei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.2. Beneficiaris que viuen al domicili només amb Cuidador No Professional (CNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Documentació associada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Document associat 1: Seguiment amb coordinació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Document associat 2: Seguiment telefònic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Document associat 3: Seguiment presencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Presentació

Els serveis socials bàsics tenen un paper molt important en l’atenció a la dependència, des del coneixement de les diferents realitats personals, familiars i socials, l’atenció i el segui-ment de cada cas, i la prestació de serveis de proximitat d’autonomia personal.

El Programa individual d’atenció (PIA) és l’instrument del qual, segons la Llei d’autonomia personal i atenció a la dependència, disposen els serveis socials per determinar les moda-litats d’intervenció més adients a les necessitats de les persones.

El PIA ajuda els i les professionals de serveis socials bàsics –referents per a les persones usuàries– en el procés de diagnosi i assignació de recursos, així com en el seguiment i l’avaluació.

Ens cal posar un èmfasi especial en aquesta tasca de seguiment i avaluació per garantir que els serveis prestats tenen els efectes desitjats i s’adeqüen a la realitat canviant de les persones.

Amb la finalitat, doncs, d’ajudar els professionals en aquesta tasca tan important, des de l’Àrea d’Atenció a les Persones de la Diputació de Barcelona s’ha treballat amb el Consell Comarcal del Maresme i els set ens locals del Garraf i l’Alt Penedès per definir un protocol de seguiment dels PIA, i aplicar-lo com a pilot.

El document present recull de manera sintètica els resultats d’aquestes experiències, en forma de model de seguiment, a fi d’impulsar la unificació de criteris que permetin aclarir i millorar el seguiment de la situació de les persones beneficiàries de la Llei de dependència amb un PIA vigent.

Així es vol garantir una millor atenció a les persones amb dependència i donar als professi-onals el suport tècnic i la seguretat de disposar d’un model consensuat i coherent amb els objectius del programa.

Esperem, doncs, que aquest model de protocol de seguiment del PIA, i les experiències de pilotatge dutes a terme fins ara, siguin útils al conjunt d’ens locals de la demarcació de Barcelona per tal de millorar l’atenció a la seva ciutadania en situació de dependència.

Diputació de Barcelona

Introducció

El PIA és, segons la Llei d’autonomia personal i atenció a la dependència (Llei 39/2006, de 14 de desembre de 2006), el Programa individual d’atenció que han d’elaborar els serveis socials bàsics (en el cas de Catalunya) en el qual es determinen les modalitats d’intervenció més adients a les necessitats de les persones tenint en compte els serveis i les prestacions econòmiques previstos en base al seu grau de dependència.

Per això, a l’hora d’acordar els serveis o prestacions més adients, el programa té en comp-te l’estudi dels aspectes socials i de l’entorn de la persona sol·licitant, la seva capacitat econòmica, les seves preferències i necessitats, així com les disponibilitats de recursos. D’aquesta manera, el fet que la persona tingui reconegut el dret al servei o la prestació d’acord amb el seu grau de dependència confereix al PIA un caràcter de proposta executi-va que determina el professional que el fa com a gestor de la situació i referent per a la persona.1

Tanmateix, a Catalunya, tot i que el Protocol de procediments del Programa Individual d’Atenció del Departament de Benestar Social i Família defineix el procés general de la gestió per a la realització del PIA, no recull encara cap procediment específic pel que fa al seu seguiment.

En aquesta línia, l’informe Orientacions bàsiques en l’elaboració del PIA des del Treball Social, publicat pel Col·legi Oficial de Diplomats en Treball Social i Assistents Socials de Catalunya, posa l’accent en la importància d’adoptar el PIA com una eina que ha d’ajudar els professionals en el procés de diagnosi, intervenció, prescripció tècnica del recurs més adequat a cada persona en situació de dependència i seguiment i avaluació. Alhora, l’informe posa en relleu el paper preventiu tant del procés com del posterior seguiment del PIA.

També cal assenyalar que, a l’Estat espanyol, hi ha força heterogeneïtat pel que fa a les modalitats i propostes tècniques de seguiment dels PIA. Tot i que, en general, hom coinci-deix que el desplegament dels models teòrics presenta actualment un grau d’implantació molt incipient.2

Així doncs, prenent en consideració aquest punt de partida, inicialment l’Àrea d’Atenció a les Persones de la Diputació de Barcelona i el Consell Comarcal del Maresme van treballar conjuntament per tal de definir un protocol propi de seguiment dels PIA que havia de per-

1 Protocol de procediments del Programa Individual d’Atenció. Departament de Benestar Social i Família de la Generalitat de Catalunya.

2 Informe Modelo teórico de seguimiento de los PIAs. Consejo General del Trabajo Social (2011).

Introducció 6

metre als municipis de la comarca realitzar seguiments en base a un model consensuat i coherent amb els objectius del programa.

L’any 2012, amb la voluntat de desplegar la línia estratègica del Pla local d’atenció a la de-pendència: “Definir el protocol de seguiment dels plans individuals d’atenció (PIA)”, l’Àrea d’Atenció a les Persones de la Diputació de Barcelona i el Consell Comarcal del Maresme estableixen un marc de col·laboració per dur a terme aquesta acció amb el suport de DEP Institut.

L’any 2013, amb l’objectiu de transferir el coneixement generat al voltant del model de se-guiment dels PIA,3 la Diputació de Barcelona dóna resposta a la demanda plantejada per set ens locals del Garraf i l’Alt Penedès. En aquest sentit, es constitueix un grup de treball per tal de pilotar en el territori el model de seguiment dels PIA (procés i indicadors).

3 Protocol de seguiment dels plans individuals d’atenció (PIA). Diputació de Barcelona-Consell Comarcal del Maresme (2012-2013) i Model de seguiment de les persones beneficiàries de serveis i prestacions de la Llei d’autonomia personal i atenció a la dependència (LAPAD). XXII Seminari - XXII Escola d’Estiu de la Diputació de Barcelona (2013).

Definició del model

Missió Objectius Destinataris Responsable del seguiment

Facilitar la identificació de necessitats, capacitats i possibilitats de les persones en situació de dependència per mantenir o millorar els processos d’atenció, complementar la intervenció professional amb altres recursos, o canviar la forma o el contingut essencial del PIA.

Valorar de forma continuada les possibles modificacions o canvis de la persona dependent o del seu entorn, per tal d’adaptar els recursos i/o les prestacions.

Persones ingressades en centres residencials amb plaça privada o que viuen al domicili i reben serveis o prestacions econòmiques dins del SAAD (cuidador no professional, teleassistència, servei d’ajuda a domicili, centre de dia, assistent personal).

Treballador social de referència. Es pot valer del suport d’altres perfils professionals per fer els seguiments (treballador familiar, auxiliars de gestió, administratius, etc.).

Procediment de seguiment

Amb la voluntat d’establir un protocol de seguiment tan integrador i flexible com sigui pos-sible, el procediment que es planteja contempla la possibilitat de realitzar el seguiment del PIA a través de diverses vies, segons el tipus de prestació i/o la situació de la persona be-neficiària.

De manera resumida, el procediment recull els supòsits següents:

1 Beneficiaris que viuen al domicili.

1.1 Beneficiaris que viuen al domicili amb serveis de suport: coordinació amb els referents d’aquest servei.

1.2 Beneficiaris que viuen al domicili només amb cuidador no professional (CNP).

1.2.1 Seguiment telefònic.

1.2.2 Seguiment presencial (visita domiciliària/entrevista serveis socials).

2 Beneficiaris en residència amb plaça privada: coordinació amb els referents del centre residencial.

A continuació es presenten els diagrames de flux corresponents al procediment de segui-ment del PIA i la documentació associada.

La documentació associada es fa servir només a tall d’exemple. Els qüestionaris amb les observacions, la periodicitat dels seguiments i les activitats associades son uns models que els equips professionals dels ens locals poden adaptar i validar.

Protocol de seguiment

1. Beneficiaris que viuen al domicili

Procediment de seguiment del PIA

Viuen al domicili

Diagrama de flux 1. Avís de seguiment

3. Només CNP?

5. Contacte telefònic

9. Aplicar el seguiment telefònic10. Seguiment iniciat per visita/comunicació del CNP/persona

beneficiària

18. Aplicar el seguiment presencial

16. Concertar visita domiciliària/entrevista

13. Desplegar l’actuació addicional

Finalitzar

Finalitzar

Finalitzar

Finalitzar

4. Aplicar el seguiment de coordinació amb el referent del servei de

suport

2. Preparar l’expedient


Circuit de citacions

Procediment de modificació del PIA


Protocol d’actuació en situació

d’emergènciaDocumentació associada*Compromís del cuidador Sol·licitud de revisió de grau Escales de valoració (Gijón, Zenit...)



No

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No

No

Sí No

SíNo

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

Relació de referents

Registre de seguiment


Informe social/Informe de seguiment

2.1. Està pendent revisió

de grau?

6. És possible el contacte

telefònic amb la persona beneficiària o persona de referència

(no CNP)?

7. És possible el

contacte telefònic amb el CNP?

12. Actuació addicional?

19. Activitat associada?

20. Existeix situació

d’emergència?21. Modificació

PIA?

22. Actuació addicional

8. Es pot realitzar el seguiment

telefònic?

11. Es recomana visita domiciliària/entrevista?

17. Es pot realitzar la visita domiciliària/entrevista?

14. Es pot concertar la visita domiciliària/

entrevista amb la persona beneficiària o persona de referència

(no CNP)?

15. Es pot concertar la visita

domiciliària/entrevista amb el CNP?

Sí Sí

No

No

Sí

Protocol de seguiment 9

Descripció del procediment

Acció Descripció

1 i 2 Rebre l’avís de seguiment i preparar l’expedient

Quan es rep l’avís automàtic de seguiment, es revisa l’informe social i/o l’últim informe de seguiment de l’expedient.

2.1 Revisió de grau

Si l’expedient té una revisió de grau pendent, se segueix el procediment de modificació del PIA.

3 i 4 Coordinació

Si la persona beneficiària rep un servei de suport, cal coordinar-se amb el referent d’aquest servei.

Quan es contacta amb el referent del servei de suport, s’aplica el seguiment a beneficiaris de serveis de suport amb coordinació (vegeu «Documentació associada», document associat 1).

El seguiment es pot realitzar per telèfon o bé presencialment amb la persona referent.

5, 6 i 7 Contacte telefònic

Quan la persona beneficiària rep només la presentació per CNP, es realitza un primer contacte per telèfon.

Es prioritza contactar amb la persona beneficiària o la persona de referència (que no és el CNP); si no és possible contactar amb la persona beneficiària o la persona de referència, s’intenta contactar telefònicament amb el CNP.

Si no és possible establir-hi contacte, se segueix el circuit de citacions.

8, 9, 10 i 11 Seguiment telefònic

Quan el seguiment es fa mitjançant contacte telefònic, s’aplica el seguiment telefònic (vegeu «Documentació associada», document associat 2).

Si el seguiment s’inicia per una visita o comunicació de la persona beneficiària o del CNP, s’aplica el mateix instrument que per al seguiment telefònic (vegeu «Documentació associada», document associat 2).

Si no és possible realitzar el seguiment telefònic o si es recomana una visita domiciliària o una entrevista personal, es procedeix a concertar la visita domiciliària o entrevista.

12 i 13 Actuació addicional

Si no es recomana seguir el procediment amb la realització d’una visita domiciliària o una entrevista, però sí dur a terme una actuació addicional (que no requereixi modificació del PIA), es procedeix a gestionar l’actuació addicional i es registra el seguiment.

14, 15 i 16 Concertar la visita domiciliària o entrevista

Es prioritza contactar amb la persona beneficiària o la persona de referència (que no és el CNP). Si no és possible contactar amb la persona beneficiària o la persona de referència, s’intenta concertar la visita amb el CNP.

Si no és possible establir-hi contacte, se segueix el circuit de citacions.

17 i 18 Seguiment presencial

Quan el seguiment es fa presencialment, s’aplica el seguiment presencial (vegeu «Documentació associada», document associat 3).

En aquest document s’anoten totes les observacions pertinents per a cada ítem i es confirma o es canvia la periodicitat del seguiment.

19, 22 i 23 Activitat associada i actuació addicional

Si escau, s’anota en el registre de seguiment presencial les activitats associades necessàries, així com les actuacions addicionals, que es registren en el document de seguiment.

20 Situació d’emergència

Si es detecta una possible situació d’emergència, se segueix el protocol d’actuació en situació d’emergència.

21 Modificació PIA

Si existeix una modificació PIA, se segueix el procediment de modificació del PIA.


Documentació associada (a elaborar per cada ens local):

– Compromís del cuidador.

– Sol·licitud de revisió de grau.

– Escales de valoració.

1.1. Beneficiaris que viuen al domicili amb serveis de suport: coordinació amb els referents d’aquest servei

Si la persona beneficiària rep un servei de suport, el procediment prioritza la realització del seguiment amb la coordinació del referent d’aquest servei (vegeu «Documentació associa-da», document associat 1).

En aquest cas, a partir de l’informe social, els aspectes que es verifiquen i es registren a l’aplicatiu de seguiment són els canvis que requereixin adaptar el servei o el recurs en rela-ció amb:

El nucli de convivència.

– L’entorn físic.

– L’estructura de suport (cuidador).

– L’estat de salut/qualitat de vida de la persona dependent.

– La necessitat de serveis i/o prestacions addicionals.

– La situació econòmica.

– L’existència d’una situació de risc/emergència.

Un cop realitzat el seguiment, el treballador social pot decidir registrar el seguiment i pro-gramar el proper (per defecte, se suggereix al cap de 12 mesos) o bé seguir amb el proce-diment recomanant la realització d’una visita domiciliària o concertant una entrevista.

1.2. Beneficiaris que viuen al domicili només amb Cuidador No Professional (CNP)

1.2.1. Seguiment telefònic (vegeu«Documentació associada», document associat 2)

Si la persona beneficiària rep només una prestació econòmica per a cuidador no profes-sional (CNP), es recomana fer una primera entrevista telefònica a la persona beneficiària o persona de referència (en primera instància, no CNP).

Si és la persona beneficiària/CNP qui s’adreça directament al seu referent a serveis socials, també s’utilitzarà, en primera instància, aquest seguiment.

En aquest cas, a partir de l’informe social, els aspectes que es verifiquen i es registren a l’aplicatiu de seguiment són els canvis que requereixin adaptar el servei o el recurs en rela-ció amb:

– El nucli de convivència.






– La situació econòmica.

– L’existència d’una situació de risc/emergència.

Un cop realitzat el seguiment, el treballador social pot decidir registrar el seguiment i pro-gramar el proper (per defecte, se suggereix al cap de 12 mesos) o bé seguir amb el proce-diment recomanant la realització d’una visita domiciliària o concertant una entrevista.

1.2.2. Seguiment presencial (vegeu «Documentació associada», document associat 3)

En cas que s’hagi recomanat la concertació d’una visita domiciliària o una entrevista, es durà a terme el seguiment presencial.

En aquest cas, a partir de l’informe social, els aspectes que es verifiquen i es registren a l’aplicatiu de seguiment s’agrupen en cinc blocs:

– Les característiques de la persona dependent i el nucli de convivència.





Un cop realitzat el seguiment, el treballador social registrarà el seguiment, excepte en cas que hi hagi alguna activitat associada que requereixi modificació del PIA o activar el proto-col d’actuació en situació d’emergència.1

Un cop registrat el seguiment, se suggereix la data del proper seguiment (3, 6, 9 o 12 mesos, segons els resultats dels indicadors de seguiment).

1 Si es detecta risc per a la integritat de la persona beneficiària o de la persona cuidadora, habitatge inadequat i/o impossibilitat d’intervenció.


2. Beneficiaris en residència amb plaça privada

Descripció del procediment

Acció Descripció

1 i 2 Rebre l’avís de seguiment i preparar l’expedient Quan es rep l’avís de seguiment, es revisa l’informe social i/o l’últim informe de seguiment de l’expedient.

3 Contacte telefònic Es realitza un contacte telefònic amb el referent al centre per fer el seguiment pendent.

4 i 5 ÈxitusSi és èxitus, es dóna de baixa l’expedient.

6 Revisió de grauSi l’expedient té una revisió de grau pendent, se segueix el procediment de modificació del PIA.

7 Aplicar el seguiment amb coordinació del referent del centre residencial Es contacta amb el referent del centre residencial i es realitza un seguiment del cas. Aquest contacte pot ser telefònic, per correu electrònic o presencial.

També es pot valorar si es pot realitzar el seguiment amb el familiar/beneficiari, segons el cas i/o la relació amb el centre.

Quan es contacta amb el referent del centre residencial, s’aplica el seguiment amb coordinació (vegeu «Documentació associada», document associat 1).

8, 11 i 12 Activitat associada i actuació addicionalSi escau, s’anota en el registre de seguiment presencial les activitats associades necessàries, així com les actuacions addicionals, que es registren en el document de seguiment.

9 Situació d’emergència Si es detecta una possible situació d’emergència, se segueix el protocol d’actuació en situació d’emergència.

10 Modificació PIA Si existeix una modificació PIA, se segueix el procediment de modificació.

Procediment de seguiment del PIA

Residència amb plaça privada

Diagrama de flux1. Avís de seguiment

4. Èxitus?

3. Contacte telefònic

7. Aplicar el seguiment

5. Donar de baixa l’expedient

Finalitzar

Finalitzar

Finalitzar

2. Preparar l’expedient




Protocol d’actuació en situació

d’emergència

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí No

SíNo

No

No

Informe social/Informe de seguiment

9. Existeix situació

d’emergència?10. Modificació

PIA?

11. Actuació addicional

6. Està pendent revisió de grau?

8. Activitat associada?


No

No


Documentació associada (a elaborar per cada ens local):

– Full de comunicació.

– Full d’alta.

– Full de baixa.

– Sol·licitud de revisió de grau.

Periodicitat del seguiment

1. Beneficiaris que viuen al domicili

1.1. Beneficiaris que viuen al domicili amb serveis de suport: coordinació amb els referents d’aquest servei

En el cas del seguiment PIA amb coordinació amb el referent del servei de suport, si no es recomana realitzar una visita domiciliària o concertar una entrevista presencial, se suggereix per defecte realitzar el proper seguiment al cap de 12 mesos.

8. Es recomana realitzar una visita domiciliària/concertar una entrevista presencial

No Proper seguiment: 12 mesos

Tanmateix, si el treballador social ho considera oportú, pot anotar manualment el seguiment següent en un període inferior (3, 6 o 9 mesos).

Si com a resultat de la coordinació amb el referent del servei de suport es recomana realit-zar una visita domiciliària o concertar una entrevista presencial, es continua amb el proce-diment de seguiment, concertant l’entrevista presencial.


SíContinua el procediment amb

la concertació de la visita

1.2. Beneficiaris que viuen al domicili només amb Cuidador No Professional (CNP)

1.2.1. En el seguiment telefònic

En el seguiment telefònic es verificarà, en primer lloc, si hi ha hagut un canvi de domicili fora del municipi, absència temporal superior a 30 dies i/o existència de noves prestacions eco-nòmiques.

En cas d’haver canviat de domicili i residir fora del municipi, es verifica el trasllat d’expedient. Si és un canvi de residència però dins del mateix municipi, es registrarà el full de comuni-cació.

Si es confirma l’absència temporal per motius de salut i/o un ingrés superior a 30 dies, se segueix amb el procediment de modificació del PIA.

Si es verifica que la persona beneficiària rep una prestació econòmica diferent (incompati-ble), se segueix amb el procediment de modificació del PIA.

Periodicitat del seguiment 15

En cas d’èxitus es dóna de baixa l’expedient.

Requisits Situació del PIA (indiqueu sí/no)

Activitat associada? (Cel·la automática)

0.1. Èxitus? Sí Donar de baixa l’expedient

0.2. Viu en un altre municipi (ha canviat de domicili)? Sí Trasllat d’expedient

0.3. Absència temporal per motius de salut i/o un ingrés superior a 30 dies?

Sí Procediment modificació del PIA

0.4. Rep una prestació econòmica diferent (incompatible)? Sí Procediment modificació del PIA

En el cas del seguiment PIA en què la persona beneficiària només rebi una prestació eco-nòmica per a cuidador no professional, si al final de l’entrevista telefònica no es recomana realitzar una visita domiciliària o concertar una entrevista presencial, se suggereix per de-fecte realitzar el proper seguiment al cap de 12 mesos.


No Proper seguiment: 12 mesos

Tanmateix, si el treballador social ho considera oportú, pot assignar manualment el segui-ment següent en un període inferior (3, 6 o 9 mesos).

Si com a resultat del seguiment telefònic es recomana realitzar una visita domiciliària o concertar una entrevista presencial, es continua amb el procediment de seguiment, con-certant l’entrevista presencial.


SíContinua el procediment amb

la concertació de la visita

1.2.2. Seguiment presencial

De manera resumida, en cas que durant el seguiment es detecti alguna de les situacions següents (situació d’emergència), se suggerirà per defecte realitzar el proper seguiment al cap de 3 mesos un cop s’hagi contingut o pal·liat la situació d’emergència:

1.0. Es dóna impossibilitat d’intervenció? 3 mesos

1.7. Es detecta risc per a la integritat de la persona beneficiària (maltractament, negligència o autolesió)? 3 mesos

2.4. Habitatge inadequat (habitatge en estat ruïnós, sense instal·lacions mínimes, no compleix les condicions mínimes d’habitabilitat, etc.)?

3 mesos

3.9. Es detecta risc per a la integritat de la persona cuidadora? 3 mesos

Si es detecta alguna de les situacions que es detallen a continuació (situació de risc), se suggerirà per defecte realitzar el proper seguiment al cap de 6 mesos:

3.7. Es detecta risc de claudicació? 6 mesos

3.11. La persona cuidadora incompleix algun dels acords PIA (dedicació, tasques de suport, etc.)? 6 mesos

4.2. Es detecta risc o situació de deteriorament sever de l'estat de salut a nivell físic (desnutrició, nafres, etc.)? 6 mesos

4.3. Es detecta risc o situació de deteriorament sever de l'estat de salut a nivell cognitiu (brot psicòtic, etc.)? 6 mesos

4.4. Es detecta risc o situació de deteriorament sever en la realització de les activitats bàsiques de la vida diària (pèrdua d'autonomia personal)?

6 mesos

Periodicitat del seguiment 16

La resta d’indicadors es ponderen amb 1 o 2 punts, segons el grau de vulnerabilitat que s’hi ha associat davant de possibles modificacions o canvis de la persona dependent o del seu entorn, que condicionarien l’adaptació dels recursos i/o les prestacions.

Segons la puntuació obtinguda, se suggereix realitzar el proper seguiment al cap de 9 me-sos (puntuació igual o inferior a 21) o bé al cap de 12 mesos (puntuació superior a 21).

Tanmateix, en tots els casos, si el treballador social ho considera oportú, pot assignar ma-nualment el seguiment següent (3, 6, 9 o 12 mesos).

Documentació associada

Document associat 1: Seguiment amb coordinació

Indicadors de seguiment del PIA a partir de la coordinació amb els referents del servei de suport (TAD, SAD, C. Dia, assistent personal…) (contrast amb l’informe social/últim seguiment).

Núm. expedient: Data trucada 1:

Nom (pila) beneficiari: Data trucada 2:

Nom (pila) contacte: Data trucada 3:

Indicadors de seguiment amb coordinació del PIA Situació del PIA? (indiqueu sí/no)

Observacions/ comentaris per a posteriors seguiments

01. Èxitus? Sí Donar de baixa l'expedient

1. Es detecten canvis en el nucli de convivència que requereixin adaptar el servei/recurs assignat? (per exemple: persones a càrrec, situació de descurança, aïllament social, etc.)

Sí

2. Es detecten canvis en l'entorn físic que requereixin adaptar el servei/recurs assignat? (per exemple: barreres arquitectòniques, instal·lacions inadequades, etc.)

Sí

3. Es detecten canvis en l'estructura de suport (cuidador) que requereixin adaptar el servei/recurs assignat? (convivència amb la persona dependent, capacitats i habilitats del cuidador, necessitat d'ajuda/suport, etc.)

Sí

4. Es detecten canvis en l'estat de salut/qualitat de vida de la persona dependent que requereixin adaptar el servei/recurs assignat? (mobilitat reduïda, estat de salut físic i cognitiu, etc.)

Sí

5.1. Es detecta la necessitat de serveis o prestacions addicionals que, pel fet de no estar utilitzant-los, estiguin deteriorant les seves condicions de vida? (per exemple: ATDOM, PADES, residència, CET, PIRMI, PUA, etc.)

Sí

5.2. Hi ha hagut algun canvi en la situació econòmica de la persona beneficiària i/o el nucli de convivència que requereixi adaptar el servei/recurs assignat?

Sí

6. Es detecta algun indici de situació de risc/emergència? (per exemple: risc per a la integritat, risc de claudicació, deteriorament sever de l'estat de salut, etc.)

Sí Protocol d’actuació situació de risc

7. Es recomana realitzar alguna actuació addicional, que no impliqui modificació del PIA (intensificar la coordinació, reunió amb la família, etc.)?

Sí Actuació addicional

8. Es recomana realitzar una visita domiciliària/concertar una entrevista presencial?

Sí Continua el procediment amb la concertació de la visita

Observacions (incidències, suggeriments, valoracions...)

Temps de dedicació aproximat (minuts)

Documentació associada 18

Document associat 2: Seguiment telefònic

Indicadors de seguiment inicial telefònic del PIA (contrast amb l’informe social/últim seguiment)




Requisits administratius Situació del PIA? (indiqueu sí/no)

Activitat associada? (cel·la automàtica)

01. Èxitus? Sí Donar de baixa l'expedient

0.2. Viu en un altre municipi (ha canviat de domicili)? Sí Trasllat d'expedient

0.3. Absència temporal per motius de salut i/o un ingrés superior a 30 dies?

Sí Procediment modificació del PIA

0.4. Rep una prestació econòmica diferent (incompatible)? Sí Procediment modificació del PIA

Indicadors de seguiment telefònic del PIA Situació del PIA? (indiqueu sí/no)

Observacions/ comentaris per a posteriors seguiments

1. Es detecten canvis en el nucli de convivència que requereixin adaptar el servei/recurs assignat? (per exemple: persones a càrrec, situació de descurança, aïllament social, etc.)

Sí

2. Es detecten canvis en l'entorn físic que requereixin adaptar el servei/recurs assignat? (per exemple: barreres arquitectòniques, instal·lacions inadequades, etc.)

Sí

3. Es detecten canvis en l'estructura de suport (cuidador) que requereixin adaptar el servei/recurs assignat? (convivència amb la persona dependent, capacitats i habilitats del cuidador, necessitat d'ajuda/suport, etc.)

Sí

4. Es detecten canvis en l'estat de salut/qualitat de vida de la persona dependent que requereixin adaptar el servei/recurs assignat? (mobilitat reduïda, estat de salut físic i cognitiu, etc.)

Sí

5.1. Es detecta la necessitat de serveis o prestacions addicionals que, pel fet de no estar utilitzant-los, estiguin deteriorant les seves condicions de vida? (per exemple: ATDOM, PADES, residència, CET, PIRMI, PUA, etc.)

Sí

5.2. Hi ha hagut algun canvi en la situació econòmica de la persona beneficiària i/o el nucli de convivència que requereixi adaptar el servei/recurs assignat?

Sí

6. Es detecta algun indici de situació de risc/emergència? (per exemple: risc per a la integritat, risc de claudicació, deteriorament sever de l'estat de salut, etc.)

Sí Protocol actuació situació de risc

7. Es recomana realitzar alguna actuació addicional, que no impliqui modificació del PIA (intensificar la coordinació, reunió amb la família, etc.)?

Sí Actuació addicional

8. Es recomana realitzar una visita domiciliària/concertar una entrevista presencial?

Sí Continua el procediment amb la concertació de la visita




Document associat 3: Seguiment presencial

Indicadors de seguiment presencial del PIA (contrast amb l'informe social/últim seguiment)




1. Característiques de la persona dependent i nucli de convivència Situació del PIA? (indiqueu sí/no)

Observacions/comentaris per a posteriors seguiments

1.0. Es dóna impossibilitat d'intervenció? Sí

1.1. Viu sol? Sí

1.2. Té altres persones a càrrec seu? Sí

1.3. Domicili no permanent (rotació per diversos domicilis)? Sí

1.4. Requereix atenció continuada (presència d'una altra persona)? Sí

1.5. Es detecta risc o situació de descurança (manca d'higiene, de cura personal, etc.)?

Sí

1.6. Es detecta risc o situació d'aïllament social? Sí

1.7. Es detecta risc per a la integritat de la persona beneficiària (maltractament, negligència o autolesió)?

Sí

1.8. Es detecta risc de conflictes de convivència a la llar? Sí

1.9. Es detecta inexistència de xarxa de suport familiar i/o social? Sí

1.10. El nucli de convivència depèn dels ingressos de la persona dependent?

Sí

2. Entorn físic Situació del PIA? (indiqueu sí/no)


2.1. Barreres arquitectòniques a l'habitatge (portes estretes, accés a la banyera/dutxa, etc.)?

Sí

2.2. Instal·lacions inadequades (manca d'aigua calenta, de calefacció, etc.)?

Sí

2.3. Manca de solidesa, salubritat i/o higiene de l'habitatge? Sí

2.4. Habitatge inadequat (habitatge en estat ruïnós, sense instal·lacions mínimes, no compleix les condicions mínimes d'habitabilitat, etc.)?

Sí

2.5. Habitatge ubicat en un nucli disseminat (lluny dels recursos assistencials)?

Sí

3. Estructura de suport/Cuidador Situació del PIA? (indiqueu sí/no)


3.1. Major de 75 anys? Sí

3.2. Viu en una localitat diferent de la de la persona beneficiària (més de 40 quilòmetres/30 minuts de desplaçament)?

Sí

3.3. Té altres persones dependents a càrrec seu? Sí

3.4. Té alguna discapacitat i/o malaltia que dificulta la cura de la persona amb dependència?

Sí


3.5. Necessita ajuda/acompanyament per prendre decisions (bloqueig emocional, necessitat de grup de suport, etc.)?

Sí

3.6. Té dependència reconeguda? Sí

3.7. Es detecta risc de claudicació? Sí

3.8. Es detecta manca d'habilitats en la cura (administració de la medicació, cures segons prescripcions mèdiques, etc.)?

Sí

3.9. Es detecta risc per a la integritat de la persona cuidadora? Sí

3.10. Es detecta risc de conflicte familiar amb la persona cuidadora? Sí

3.11. La persona cuidadora incompleix algun dels acords PIA (dedicació, tasques de suport, etc.)?

Sí

4. Salut i qualitat de vida Situació del PIA? (indiqueu sí/no)


4.1. Es detecten problemàtiques derivades d'una mobilitat reduïda? Sí

4.2. Es detecta risc o situació de deteriorament sever de l'estat de salut a nivell físic (desnutrició, nafres, etc.)?

Sí

4.3. Es detecta risc o situació de deteriorament sever de l'estat de salut a nivell cognitiu (brot psicòtic, etc.)?

Sí

4.4. Es detecta risc o situació de deteriorament sever en la realització de les activitats bàsiques de la vida diària (pèrdua d'autonomia personal)?

Sí

5. Serveis i prestacions de suport Situació del PIA? (indiqueu sí/no)


5.1. Requeriria serveis o prestacions de salut addicionals (que no estigui utilitzant)?

Sí

5.2. Requeriria serveis o prestacions socials addicionals (que no estigui utilitzant)?

Sí

5.3. Requeriria serveis o prestacions econòmiques addicionals (que no estigui utilitzant)?

Sí

5.4. Es recomana realitzar alguna activitat addicional, que no impliqui modificació del PIA (intensificar la coordinació, reunió amb la família, etc.)?

Sí

Periodicitat proper seguiment (cel·la automàtica) 3 mesos



Gerència de Serveis de Benestar Social Passeig de la Vall d’Hebron, 171Recinte Mundet. Edifici Serradell Trabal, 4a planta08035 BarcelonaTel. 934 022 160. Fax 934 022 [email protected]/benestar

Àrea d’Atencióa les Persones

protocol de seguiment del programa individual d'atenció ... · introducció el pia és,...

Documents