Prostat brakiterapisi için hasta seçimi

yöntemler sonuçlar

Dr. Işık AslayİÜ İstanbul Tıp FakİÜ Onkoloji Enst.

Prostat kanseri tedavisinde BT nin gelişimi

1913-Pasteau ve Degrais: Ra-226• 1957- Flask: Au-198

• 1972- Hilaris ve Whitmore:I-125,suprapubik

• 1981-Kumar: C-arm fluoroskopi, I-125

• 1983- Holm: TRUS klavuzlugu, transperineal

• 1985- Nag: C-arm+ TRUS

• 1987- Blasko: Yöntemin geliştirilmesi

• 2003- Vari-seed 7.1 eşzamanlı planlama

BT+MR fusionu

Transperineal brakiterapinin avantajları

• Ayaktan tedavi yapılabilir.

• Erken iyileşme ve günlük aktiviteye dönüş

mümkündür.

• Laparotominin morbiditesi ortadan kalkar.

• Prostat apeksi dahil olmak üzere tümör

kontrol dozu sağlanabilir.

Diğer tedavilere göre geç morbidite daha düşüktür:

mesane V100 rektum V100

EKRT 5.1 cc 2.9cc BT 0.29 cc 0.25 cc

Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2000; 46: (4) 851-858

Brakiterapi konformal bir tedavidir.

Düzensiz hedef volüme göre tedavi bireyselleşebilir

Radyoaktif materyalin hedef volümün içi veya çok yakınına yerleştirilmesi olanağı vardır.

Küçük volümlerde yüksek doz verilebilir.

•Uygulamada kanama minimaldir.

Doz dağılımı homojen değildir.Tanımlanan doz hedef volümün aldığı minimum dozdur.

Teorik olarak tümörün anoksik ve radyodirençli

komponentine daha yüksek doz verilir.

Transperineal brakiterapinin avantajları

• Üriner inkontinans oluşmaz.

• Erektil fonksiyon yüksek oranda korunur.

• Maliyet (göreceli) düşüktür.

Dezavantajı:

Ekibin deneyim ve becerisine bağlı olması!

Prostat BT si hangi hastalara uygulanabilir?

Genel prensipler (1) :

• Tanı biyopsi ile doğrulanmış olmalıdır.

• Uzak metastaz olmamalıdır.

• 5 yıl sağ-kalım beklentisi olmalıdır.

• 70 yaş üstü için değerlendirilme hastaya göre yapılmalıdır.

• Hasta genel veya epidural anestezi alabilmelidir.

Prostat BT si hangi hastalara uygulanabilir?

Genel prensipler (2) :• Prostat volümü büyük ve küçük (50-20 cc)

olmamalıdır.• Prostatit ve yoğun kalsifikasyon

olmamalıdır.• Prostatik üretra eğriliği olmamalıdır.

Pubik ark engeli olmamalıdır.

Androjen blokajı ile brostat volümü küçültülebilir.

Mid-Sagittal MRI

Medyan lob hipertrofisi olmamalıdır.

Kapsül invazyonu kontrendikasyon oluşturmaz.

Tek başına BT (monoterapi)

• PSA 20 ng/ml altında olmalıdır. (PSA 10-20 ng/ml:?)• GS 2-7 olabilir.

• T1,T2ve seçilmiş T3 evresi hastaları “yalnız BT” için uygundurlar.

↓• Uygulama öncesi TURP olmamalıdır (göreceli).

• Ayrıca seçilmiş hasta grubunda ERT başarısızlığında da artan yan etki ile kullanılabilir.

Orta riskli grupta •ERT • androjen blokajı• biyokimyasal kontrol, hastalığa spesifik ve genel sağkalım üzerine etkisi

RTOG 0232 randomize Faz III çalışması (www.RTOG.org).

ERT+BT (Kombine tedavi)

• 46-50 Gy ERT sonrası veya öncesi uygulanabilir.

• PSA>20ng/ml (>10 ng/ml ?), GS>7 olabilir.

• V S tutulumu olabilir (HDR).

• İnfl. barsak hastalığı olmamalıdır.

•Enerji I 125 27 keV

Pd 103 21 keV

•Yarı hayat I 125 60 gün

Pd 103 17 gün

•Kaynak şiddetleri

Tipik değerleri

I 125 0.5U (0.4 mCi)

Pd 103 1.8 U (1.4 mCi)

KaynaklarLDR:doz hızı< 200cGy/saat

Enerj doz hızı :

I-125:27 keV,7cGy/h,

RBE:1.4

Pd-103: 21keV,20cGy/h,

RBE:1.9

Yarı hayat: I-125 60gün Pd-103 17gün

Kaynak şiddetleri:

I-125 0.5U (0.4mCi)

Pd-103 1-8U(1.4mCi)

HDR:doz hızı >200cGy/dak.

Ir-192

Doz tanımlamaları:AAPM (AmericanAssocıaton of Physicist in Medicine)-1995,

TG-43 NIST-99(National Inst. of Standards and Technology),

ABS konsensusu-2000,ABS/ ESRTO/ EAU/ EORTC-2000.

• Periferde tanımlanan minimum doz:

LDR I-125 Pd-103

• Monoterapi: 145 Gy 125 Gy

• ERT+BT: 110 Gy 100 Gy

• HDR : ERT+BT: 18-30 Gy/3-4f

Prostat brakiterapisi ekibi

• Ürolog

• Brakiterapist-radyasyon onkoloğu

• Radyolog

• Tıbbi radyo- fizik uzm.

• Anestezi uzmanı

• Brakiterapi hemşiresi

Hastanın hazırlığı• PSA

• TRUS ve biyopsi• Rektal muayene• Kemik sintigrafisi• IPSS• Urodinami testleri• Erektil

disfonksiyon değerlendirmesi

• Pelvik BT/MR• Akciğer grafisi

Planlama

HDR BT uygulamaları• Kiel Üniversitesi: BT ERT esnasında iki ayrı aplikasyon ile her biri

CTV=PTV volümü 15 Gy kapsıyacak şekilde 6-12 igne kullanarak vermektedir.

• Göteborg Üniversitesi: 6-15 iğne, periferik ağırlıklı, iki fraksiyonda 10 ar Gy den toplam 20 Gy . Ayrıca TRUS esnasında hipoekoik görülen alanları biyopsi bulguları ile karşılaştırarak makroskopik tümör alanlarında 15 Gy lik doz verirken rektum dozunu 6 Gy, üretra dozunu ise 8-9 Gy de tutacak sekilde ön planlama yapmaktadır.

• William Beaumont Hastanesi: 14-18 iğne ile ERT nin birinci ve üçüncü haftalarında iki ayrı implantta 9.5’er Gy tanımlanan PTV=CTV’ e vermektedir.

• Seattle Prostat Inst.: Tek aplikasyonla toplam 40 saatte ve 4 fraksiyonda ve fraksiyonlar asası minimum 6 saat olacak şekilde aplikasyon yapılmakta, her fraksiyonda periferi kapsayan doz (matched peripheral dose=MPD) 3-4 Gy olarak verilmektedir. Uretral doz MPD un %120 si olarak tanımlanmaktadır. BT den 2 hafta sonra ERT ile 50.4 Gy/28 f da verilmektedir.

• Hsu ve ark. ise 18 Gy dozu 24 saatte ve araları 6 saatten az olmıyan 3 fraksiyonda pelvik veya 7 alanlı konformal prostat tedavisi sonrası ek doz olarak vermektedir.

İzleme

• PSA• Klinik• IPSS• Urodinami testleri• Üriner sist. US• Erektil disfonksiyon

değerlendirmesi

PROGNOSTİK GRUP: PSA 10, GS6

KURULUŞ % % MEDYAN 5 YIL(%)

  N 1c/2a 2b/3c PSA GS YAŞ DOZ KB BK HSK GS

ARIZONA Sid 345 67 33 6.0*   73     85 98** 84

SEATTLE Sid 431     5.5 5 69     88    

KIEL HDR 57 30 70 6.0 2 68 70.0 1.8 95 98 83

W.BEAUMONT HDR 26 23 77 6.0 6 65 63.5 0.0 100 100 100

FOX CHASE 3-D 409 87 13     68 73.5   83    

WAYNE ST. -nötron 80               84    

W.BEAUMONT EBRT 372 84 16 6.0 6 72 66.6 7.0 71 77 83

BAYLOR-RP 758 68 32 5.5 6 62   1.4 94   97

W.BEAUMONT.-RP 157     6.1 5 67     84 80 95

PROGNOSTİK GRUP: PSA 10-20, GS6

KURULUŞ % % MEDYAN 5 YIL(%)

  N 1c/2a 2b/3c PSA GS YAŞ Doz KB BK HSK GS

ARIZONA Sid 95 64 36 14.0   74     58 93** 83

SEATTLE Sid 137     13.0 5 70     83    

KIEL HDR 24 13 87 14.1 2 68 70.0        

W.BEAUMONT HDR 20 70 30 13.0 6 68 63.5 6 63 90 95

FOX CHASE 3-D 203 80 20     70 75.0   73    

WAYNE ST nötron 24               75    

W.BEAUMONT EBRT S 156 70 30 13.0 6 74 66.6 10 59 63 74

BAYLOR -RP 142 61 39 12.9 6 64   4 87   97

W.BEAUMONT -RP                      

merkez Ort.yaş

PreopPSAng/ml

N-tedavi

evre BKPSA

5yılHSK %

10yılHSK %

Baylor Coll.JUrol1994:152-1843

6343-79

%68<10%32>10

500RP

T1-T3 > 0.6 76 73

JohnHop.UrolClinNAm1993:20,713

59 %78 <10%22 >10

955RP

T1-T2 >0.2 83 70

UCLA JUrol1994:152,1821

Ort:11.9 601RP

T1-T2 >0.4 69 47

SeattleCancer 1998:83,5-989

7053-92

Ort:11 152BT

T1-T3 >0.5 74 66

SeattleCancer 1998:83,5-989

70553-87

ort15.6 54ERT+BT

T1-T3 >0.5 80 76

Radikal prostatektomi ve BT±ERT sonuçları

Prostat brakiterapisinde erken yan etkiler

• Üriner irritasyon bulguları Pollakiüri, dizüri, noktüri

• Akut üriner retansiyon (%6-15):

İğne sayısı

• Lee ve ark. retansiyonun kullanılan iğne sayısının 33 üzerine çıkması ile anlamlı ölçüde ilgili olduğunu bildirmiştir.

Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2000; 48: (5) 1457-1460.

sid sayısı

Kullanılan kaynak sayısı: 88 altı ve üstü

Total aktivite: 37mCi altı ve üstü

üriner reaksiyon üzerine etkili bulunmuştur. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2000; 47: (2) 353-360.

IPSS semptom skoru ve Q max

Skor 8 in altında ise aplikasyon sonrası acut retansiyon ve uzun dönemde üretrit riski düşüktür.

Qmax ml/s 10 un altında olması ise yüksek erken ve geç uriner problemin habercisidir.

Geç yan etkiler : üriner 1

RTOG, G1-2:%20 (12ay) G3:%3-6,LDR %9, HDR

Geç yan etkiler 2

• Üretral striktür-üretra dozu (MPD%150 si altı olmalı)-prostat hacmi-toplam aktivite-aplikasyon sayısı (HDR)3f:%11, 2f:%0 -radyoizotop tipi

Geç yan etkiler 3

sid dağılım yöntemi

RTOG, G3 üniform:%11,

perifer:%4

Geç yan etkiler 4

• Proktit• (G2:%2, G3:%05/5y)

V50 < 4cc olduğu zaman G2 proktit <%5 iken volümün büyümesi ile %20 üzerine çıkmaktadır.

V150<0.4cc ise rektal reaksiyonların kabuledilebilir düzeyde olduğu görülmüştür.

G2 proktitlerin %14 ü birinci yıl, %72 si ikinci yıl %14 i üçüncü yıl

oluşmuştur.J Radiat Oncol Biol Phys . 2000; 48 (1) 119-124

Geç yan etkiler

Erektil disfonksiyon (%30/5y) Penil bulbus dozu

Bulbus D50= %40mPD, D25=%60mPD

Proksimal krus D50=%28 mPD, D25=%40mPD

Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2001; 50 (3) 597-604

Geç yan etkiler

Erektil disfonksiyon(%30/5y)--androjen blokajı

(1116hasta, BT:%76, ERT+BT:%56,AB+BT:%52, AB+ERT+BT:%29,Porter,IJROBP50-5-1235-2001)

Geç yan etkiler

İnkontinans:%6

-Önceki TURP

Geç yan etkiler

• Sid embolisi• Serbest sid:%11-27

• Strend:%07

Sonuçlar

• RP, 3-D RT, BT erken evre prostat Ca da benzer gruplarda benzer SK sonuçlarına sahiptir.

• Tedavi seçimine hastayla birlikte karar verilmelidir.

• BT, komplikasyonları düşük, hayat kalitesini yüksek tutan bir tedavi yöntemidir.

Burhanettin Ardagil,2005