propuestas de reforma al sistema de privado de salud en chile ricardo bitrán, phd 17 abril de 2015

Propuestas de Reforma al Sistema de Privado de Salud en Chile

Ricardo Bitrán, PhD

17 abril de 2015

Créditos

•Este trabajo fue desarrollado entre abril del 2014 y enero del 2015 por Bitrán y Asociados para la Asociación de Isapres y en estrecha colaboración con esa entidad.

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Contenidos

1. El aumento del gasto en salud: la gran amenaza

2. Antecedentes de la reforma a las Isapres

3. Las propuestas de la Comisión Asesora Presidencial

4. Propuesta de Multi-Seguros: Objetivos y soluciones

5. Conclusiones

3

1. El aumento del gasto en salud: la gran amenaza

4

Aumento sostenido del gasto en salud, en Fonasa y en Isapres

• El crecimiento del gasto en salud es un problema universal, en el mundo y en Chile, tanto en Fonasa como en Isapres.

• En la última década, el gasto real por beneficiario en atenciones de salud ha aumentado en Fonasa e Isapres.

• Pero el aumento ha sido mayor en Fonasa.

• En Fonasa y en las Isapres, el aumento se debe a mayor consumo de atenciones y mayores precios de las atenciones.

5

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

210

100 105

110 116

133 138

145

177 182 180

$282.052 195

100 105

109 111 118

125

133

147 149

155

159 $456.265

Índice de gasto real por beneficiario en Fonasa e Isapres, 2002-2011 (2002=100)

Fonasa Isapres

Índ

ice

(200

2=10

0)

• En los países de la OCDE el gasto en salud (GS) captura una proporción cada vez mayor del Producto Interno Bruto (PIB).

• En 1995

11 países con GS > 8% del PIB


• En 2012



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Aumento sostenido del gasto en salud en países de la OCDE

1995

2002

2012

0 5 10 15 20 25 30 35

31

31

31

11

19

23

3

7

11

Gasto en salud en relación al PIB en países OCDE, 1995, 2002 y 2012 (cantidad de paí-

ses)

Países con gasto total en salud superior al 10% del PIBPaíses con gasto total en salud superior al 8% del PIBcantidad de países en OCED

Cantidad de países

Añ

o

2. Antecedentes de la reforma a las Isapres

7

Problemas del sistema Isapre que motivaron trabajo de las Isapres y también la creación de Comisión Asesora Presidencial

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Ámbito Problema

• Transparencia Falta de transparencia en mercado de Isapres, con distintos planes de salud comercializados y de difícil comparación

• Movilidad Limitada movilidad de algunos beneficiarios debido a sexo, edad o estado de salud.

• Equidad Uso de Tabla de Factores para la fijación de primas, discrimina según edad, sexo y estado de salud.

• Solidaridad Limitada debido a que primas son fijadas de acuerdo al riesgo individual.

• Precio Alzas de las primas, objeto de acciones legales y críticas.

• Gasto Gasto creciente en salud y SIL (Subsidio de Incapacidad Laboral), obliga a Isapres a aumentar sus primas año tras año.

Problemas en el sistema público de salud

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Ámbito Problema

• Aumento del gasto Crecimiento % del gasto en Fonasa > en Isapres; Fonasa cada día más dependiente de subsidios públicos: en 2012, 56% de su financiamiento era aporte Estatal.

• Insatisfacción de beneficiarios

2/3 de beneficiarios Fonasa insatisfechos con su sistema de salud; en Isapres 2/3 satisfechos.

• Listas de espera Cientos de miles de beneficiarios del Fonasa en listas de espera, muchos por más de un año. En Isapres no hay listas de espera.

• Incumplimiento de garantías GES

Evidencia de incumplimiento de la garantía de oportunidad en Fonasa. En Isapres, no existen los incumplimientos de garantías GES.

• Limitada colaboración público-privada

Limitada disposición del Fonasa para comprar prestaciones a privados.

• Infraestructura deteriorada Necesidad urgente de reponer infraestructura, en especial en hospitales, pero hay severos retrasos en su reposición.

• Carencia de profesionales de la salud en SNSS

Insuficientes profesionales de la salud y carencia de especialistas.

Esfuerzos a la fecha por resolver los problemas del sistema Isapre

•Desde el 2010 ha habido 4 comisiones:

▫Piñera / Mañalic: Comisión Illanes.

▫Piñera / Mañalic: Ley Corta de Isapres.

▫Piñera / Mañalic: Ley Larga de Isapres (“PGS”).

▫Bachelet / Molina: Comisión Presidencial con propuestas alternativas de Seguro Único y Multi-Seguro.

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3. Las propuestas de la Comisión Asesora Presidencial

11

Comisión Asesora: Informe contiene dos propuesta alternativas y diametralmente opuestas

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Comisión Asesora Presidencial para elEstudio y Propuesta de un Nuevo MarcoJurídico para el Sistema Privado de Salud.

Propuesta Seguro Único Público

Propuesta Multi-Seguros

Cobertura

Financiamiento

• En unos pocos años, un Fondo Mancomunado (FM) público cubriría a todos los chilenos, absorbiendo el aporte obligatorio para salud.

• Las Isapres desaparecerían como seguros de la seguridad social.

• El FM sería el único comprador de prestaciones de salud en la seguridad social.

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Seguro Único Público

2014 Futuro cercano

Fonasa

Isa

pres Fondo

Mancomunado (FM)

Años próximos

Beneficiarios Fonasa B

enef

. Is

apr

es

Beneficiarios FM

Isap

res

Ben

ef.

Isap

res

Fondo Mancomunado (FM)

Beneficiarios FM

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Seguro Único Público: Monopolio en aseguramiento y monopsonio en compra de prestaciones

Fondo Mancomunado (FM)

Beneficiarios de la seguridad social en salud (95% de los chilenos)

Otros regímenes

Beneficiarios otros

regímenes (5%)

7%

% PSS

% SIL

Prestadores públicos (SNSS y

municipales)

Prestadores privados

$ compra prestacione

s ?

Estado

?

Subsidios

Prestaciones

SIL

Fondo SIL

15

Seguro Único Público: Recursos mancomunados

• Isapres año 2013:

Descontando el gasto en

SIL y los aportes

voluntarios, cada

beneficiario disponía en

promedio de $27.383 al

mes.

• Fonasa año 2013:

Descontando el SIL, cada

beneficiario disponía en

promedio de $26.484 al

mes.

• La mancomunión de fondos

prácticamente no

modificaría en Fonasa ni en

Isapres el monto de dinero

disponible por beneficiario. Fonasa Isapres -

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

7,629

27,383

18,855

- 2,599

8,065 654

654

12,368

29,737

48,469

Gasto mensual por beneficiario considerando cotización legal, aporte fiscal y aportes voluntarios, 2013 ($)

Gasto financiado con aporte voluntario

Gasto bienes públicos fi-nanciamiento fiscal

Gasto SIL financiamiento previsional

Gasto atenciones de salud in-dividuales financiamiento fiscal

Gasto atenciones de salud individuales financiamiento previsional

Gasto total

$

$26.484

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Multi-Seguros: Visión general ─ Chilenos preservan derecho constitucional a escoger asegurador en seguridad social

Fonasa

Beneficiarios Fonasa

7%

% SIL

Prestadores públicos (SNSS y municipales)

Prestadores privados

$ compra prestaciones

Estado

Subsidios

Beneficiarios Isapres

SIL

Pre

sta

cio

ne

s

Pre

sta

cio

ne

s

Isapres

7%

% PSS

% SIL

% PSS

$ compra prestaciones

FCR

FEMAC

FCR: Fondo de Compensación de Riesgo Inter-IsapresFPS: Fondo de Prevención de SaludFEMAC: Fondo Especial Medicamentos Alto Costo

Prima ajustada por riesgo

% PSS

$ FPS

Servicios

Financiamiento

Prima comunitaria

Fondo SIL

4. Propuesta de Multi-Seguros: Objetivos y soluciones

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Propuesta de Multi-Seguros: Objetivos y solucionesMayor integración de los sistemas

Transparencia de beneficios

Permitir la movilidad de afiliados cautivos

Resolver el conflicto de ajustes de precio hoy judicializado

Resolver el problema de las tablas de factores congeladas

Eliminar discriminación por sexo, edad y estado de salud

Mayor solidaridad por ingreso

Enfrentar el gasto creciente en salud

Resolver incorporación de coberturas de nuevas tecnologías

Mejorar la gestión del SIL

Piso de beneficios = Plan de la Seguridad Social en Salud (PSS), igual en Fonasa y en Isapres.

PSS con coberturas definidas, explícitas

Fondo de Compensación Inter-Isapres.

Ajustes tarifas regulados por ley.

Tarifa: Cotización para salud más una Prima Comunitaria sin diferencia por sexo ni edad ni estado de salud. Solidaridad por ingreso a clase media.

Convenios en redes amplias para compartir riesgo con prestadores.

Evaluación de tecnologías sanitarias (ETESA) para autorización de cobertura y bonificación.

Nueva institución se encarga de recaudar financiamiento y administrar el SIL. Mayor participación del Empleador.

OBJETIVOS

SOLUCIONES

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Multi-Seguros: PSS para Mejorar equidad en salud y transparencia

Herramientas:

Un plan común para todos en Fonasa e Isapres: Plan de Seguridad Social ─PSS.

Cobertura mínima: GES + MLE Fonasa + Ley Urgencia + Examen de Medicina Preventiva (EMP) + Cobertura Catastrófica.

Cada Isapre fija única prima comunitaria (Pc), sin diferencia por sexo, edad, o salud.

Financiamiento PSS:

Isapres: Contribución obligatoria + Pc mínima. Fonasa: Contribución obligatoria + Subsidio público.

En Isapres, PSS se otorga en prestadores con convenios.

Planes Complementarios voluntarios, con contenidos del PSS pero con mejoras en conjunto de prestadores con convenio.

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GES

MLE

Ley Urgencia

Cobertura Catastrófica

EMP

Plan de Seguridad Social

(PSS)

20

Multi-Seguros: Libre movilidad en Isapres para PSS y Fondo de Compensación de Riegos Inter-Isapres

• Hoy hay población con limitada movilidad, o “cautiva” en Isapres.

• Con libre movilidad, el riesgo actuarial se podría distribuir de manera desigual entre distintas Isapres: algunas podrían concentrar mayor % de personas mayores y enfermas que otras (fig. izq.).

• La compensación de riesgo permite equiparar ingresos con gastos en cada Isapre (fig. der.).

Isapre 1 Isapre 2 Isapre 3 Isapre 4 Promedio0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1.40

1.60

1.80

2.00

0.25 0.35

0.25 0.35

Ejemplo flujos de compensación en 4 Isapres de igual tamaño

Riesgo Debe recibir Debe aportar Promedio

Coe

ficie

nte

de r

iesg

o

Isapre 1 Isapre 2 Isapre 3 Isapre 4 Promedio0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1.40

1.60

1.80

2.00

1.70

1.20

1.80

1.10

1.45

Ejemplo de distribución del riesgo en 4 Isapres de igual tamaño

Coe

ficie

nte

de r

iesg

o

• Propiedad pública o mixta, o privados sin fines de lucro para plan de beneficios obligatorio.• Generalmente con baja concentración de la industria.• Cobertura universal.• Elección de asegurador varía desde ninguna hasta completa.• Casi todos con tasa de contribución proporcional al ingreso.• Todos con techo a monto sujeto a contribución.• Separación entre financiamiento y provisión.• Proporción del gasto de la SS financiado con contribuciones < 60%; resto con aportes del

tesoro de la nación.

21

Características de sistemas de aseguramiento en países europeos

Austria Bélgica Francia Alemania IsraelLuxem-burgo Holanda Suiza

Número de fondos de enfermedad 24 94 17 355 4 9 22 93

Tamaño del fondo más grande (% de asegurados) 18 5 84 12 55 38 15 15

Asegurados con elección de asegurador (%) 9 99 (3

meses) 0 96 (18 meses)

100 (12 meses) 0 100 (12

meses)100 (6 meses)

Tasa de contribución 6,4-9,1 7,4 13,6 14,1 3,1-4,8 5,1 8,5-10,3 No

Techo para contribución Si No* Si No No No Si No aplica

* Excepto desempleados.Fuente: Van de Ven y Ellis 2000.

Multi-Seguros: Libre movilidad en Isapres para PSS y Fondo de Compensación de Riegos Inter-Isapres

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Isapre A

Isapre B

Isapre C

Isapre DIsapre E

FCR

Compensación para edad X, sexo Y, enfermedad Z.

Fondo de Compensación de Riesgos (ejemplo):

Todas las Isapres efectúan aporte

capitadoal FCR en

proporción a cantidad de beneficiarios

Cada Isapre recibe compensación

proporcional al riesgo de su cartera en PSS, dado por estructura de edad, sexo y estado de

salud de sus beneficiarios.

Aporte capitado

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Criterio para la fijación del monto a compensar

Se proponeeste sistema

• Criterio para compensación de riesgo: Dos opciones1. Compensación por monto

bonificado.

Sistema puede perpetuar ineficiencias porque compensa gasto incurrido.

Además, sujeto a posible fraude en la declaración del monto bonificado.

2. Compensación basada en costo

estándar. Sistema promueve eficiencia

porque compensa monto estándar calculado bajo supuestos de eficiencia en la provisión.

No está sujeto a fraude en monto bonificado.

Isapre X

FCR

Bo

nifi

caci

ón

Co

pa

go

Ate

nci

ón

m

éd

ica

Fa

ctu

ra

Prestador

Beneficiario

Bonificación Isapre X

FCR

Bo

nifi

caci

ón

Co

pa

go

Ate

nci

ón

m

éd

ica

Fa

ctu

ra

Prestador

Beneficiario

Pago de monto

estándar

• Edad• Sexo• Diagnóstico i

Lógica de la compensación: (a) Sexo, (b) Edad y (c) Estado de salud

24

Beneficiario

60 años o más

Con una o más enfermedades crónicas GES reembolsables

Menor de 60 años

Sin enfermedades crónicas GES reembolsables (puede tener otras enfermedades)



fG+f60++ fENF

fG+f60+

fENF

Sin compensación

Compensación

Hombre

Mujer

20 años o más


Menor de 20 años




fG+f20++fENF

fG+f20+

fENF

Sin compensación

Compensación es al nivel individual:

Compensación según estado de salud (datos reales Archivo Maestro Prestaciones 2012)

# Problema de salud Tipo

Precio tratamiento anual EVC

Gasto por usuario

Isapres ($)

Sextiles de gasto por usuario

51 Fibrosis quística Crónico 19,602,923 13,845,655

114 Cáncer infantiles Cáncer 33,394,996 12,432,16233 Hemofilia Crónico 54,758,364 12,399,97245 Leucemia en personas de 15 años y + Cáncer 12,595,080 11,646,49927 Cáncer gástrico Cáncer 7,663,666 8,054,53117 Linfoma Cáncer 44,543,885 7,251,99169 Hepatitis C Crónico 14,757,816 6,705,686

267 Esclerosis múltiple RR Crónico 9,450,980 6,209,3061 Insuficiencia renal crónica terminal Crónico 18,919,492 5,930,44718 VIH/SIDA Crónico 9,817,167 4,913,440

25 Trastorno de generación del impulso Y conducción en personas de 15 años y + que requieren marcapaso Crónico 3,427,378 3,669,9528 Cáncer de mama Cáncer 16,015,899 3,072,20753 Consumo perjudicial y dependencia de alcohol Y drogas en < 20 años Crónico 2,199,572 2,856,499

368 Hepatitis B Crónico 2,800,906 2,811,46663 Artritis idiopática juvenil Crónico 2,211,604 2,798,66416 Cáncer de testículo en personas de 15 años y + Cáncer 7,816,849 2,588,59328 Cáncer de próstata en personas de 15 años y + Cáncer 3,740,682 2,478,3996 Diabetes mellitus tipo I Crónico 914,171 2,455,62738 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio Crónico 338,639 2,207,814

415 Esquizofrenia Crónico 3,201,429 1,956,69656 Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y + que requieren uso de audífono Crónico 741,195 1,818,8483 Cáncer cervicouterino Cáncer 964,801 1,711,86364 Prevención enfermedad renal Crónico 243,715 1,596,04734 Depresión en personas de 20 años y + Crónico 924,305 1,535,99831 Retinopatía diabética Crónico 74,419 1,531,688

560 Epilepsia no refractaria 15 años y + Crónico 808,951 1,520,39462 Enfermedad de Parkinson Crónico 1,070,275 1,487,44822 Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y < 15 años Crónico 291,210 1,458,54529 Vicios de refracción personas de 65 años y + Crónico 63,268 1,398,80452 Artritis reumatoidea Crónico 1,081,499 1,397,08061 Asma bronquial 15 años y + Crónico 280,739 1,358,767

639 Asma bronquial en menores de 15 años Crónico 269,181 1,062,7977 Diabetes mellitus tipo ii Crónico 358,363 1,052,69921 Hipertensión arterial primaria O esencial en personas de 15 años y + Crónico 260,084 937,356

41 Tratamiento medico en personas de 55 años Y mas con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada Crónico 276,837 864,439

25

Toda enfermedad crónica GES es considerada en movilidad:

Propuesta Multi-Seguros: Dinámica de transición ─ Caso 1

26

Quedarse en sistema Isapre

Cambiarse al FonasaAfiliado actual de

Isapre (1,7 millones de afiliados; 3,4 millones de beneficiarios)

Mantener actual plan de cobertura con actual Isapre

Cambiarse a cobertura PSS

Quedarse en la misma

Isapre

Cambiar de Isapre

Obtener cobertura PSS


(?)

7%-SIL% + Prima Comunitaria

7%-SIL% + Subsidio público

7%-SIL%+Pc

7%-SIL% + Aporte

voluntario adicional


27

Ingresar a sistema Isapre

Ingresar a sistema Fonasa

Nuevo afiliado que ingresa al sistema de seguridad social en salud



(?)



(cotización mínima por beneficiario requerida)


28

Cambiarse a sistema Isapre

Quedarse en sistema Fonasa

Afiliado actual de Fonasa



(?)


Declaración de salud

Se debe preservar declaración de salud por cuanto mayoría

de comisionados fue contraria a que Fonasa compensara a

Isapres por valor actuarial justo de migrante.


(cotización mínima por beneficiario requerida)

5. Conclusiones

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Conclusiones

•Es posible superar los principales problemas que aquejan a los beneficiarios afiliados a Isapres.

•Hacerlo mejorará de manera importante la equidad y la eficiencia y también permitirá contener el aumento del gasto en salud.

•Un cambio legal será necesario para plasmar la propuesta en una Nueva Ley de Isapres.

•La participación en el debate de todos los actores involucrados será clave para las definiciones y elementos que incluya finalmente la ley de isapres.

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Los riesgos

• La situación actual y la historia ya no son buenos referentes,. El status quo no podrá prolongarse.

• ¿Cuál es el riesgo de no lograr en el corto plazo una certeza jurídica respecto de la adecuación de las primas de Isapres?

• Han pasado 5 años del fallo del TC, y espacio económico de Isapres para subsistir sin un cambio legal son muy limitadas.

▫No podrán hacer los ajustes de precios (valor base o nuevo GES), asociados al cambio de riesgos y consumo de la población, y por tanto empezarán a terminar el giro muchas Isapres, migrando las personas a Fonasa --muchas no tendrán acceso a otros seguros complementarios por su costo.

• En escenario de Seguro Único: El Fonasa como monopsonio comprador llevará a una contracción del mercado privado de la salud.

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propuestas de reforma al sistema de privado de salud en chile ricardo bitrán, phd 17 abril de 2015

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