OPINiÓN

PROPUESTA DE INCENTIVOS PARA UNA MEDICINAGENERAL POR CUENTA AJENA

Juan Gervas '1 Vicente Orlun 2

, Equipo CESCA, Madrid. Johns Hopkins University. School 01 Hygiene and Public Health, Department 01 Health Policy andManagemenl, Baltimore, EEUU. 2 Departamento de Economfa. Universidad Pompeu Fabra, Barcelona.

Introducción

Existe base lógica que justifica la mayor efi·ciencia de la atención primaria por lalongitudinalidad e integración que implica1 . Laevidencia empírica abunda en la misma lí­

nea, y las tendencias internacionalesZ-4 apuntanhacia un reforzamienlo de la atención primaria porrazones tecnológicas, demográficas, sanitarias yeconómicas.

España ha tenido tradicionalmente en su aten­ción primaria un punto negro, al resistir peor queotras funciones sanitarias la comparación con lospafses de Europa Occidental5• La reforma de laatención primaria ha mejorado la situación aunquesubsiste un problema de inadecuación de los incen­tivos del médico general. El médico general (médicode cabecera o médico de familia), parece actuar enocasiones como si la variable a optimizar fuera elempleo de su tiempo. Así, cuando prescribe deforma innecesaria y acientífica, muy influida por laindustria farmacéutica6, o cuando deriva, sin deseoalguno de actuar de filtro, resolver problemas niaceptar responsabilidades. La programación de lasconsultas y avisos y el rechazo a la demanda tam­bién parecen buscar la optimización del tiempo delmédico general.

El médico general puede ejercer por cuentaajena -para un patrón público o privado- o por cuentapropia, sólo o formando sociedad con otros profe·sionales. En España, donde domina el ejercicio porcuenta ajena, se conocen ya experiencias de inno­vación organizativa7•8 .

El objetivo de este artículo es presentar unapropuesta de incentivos alternativos a los actuales,para el médico general que ejerce por cuenta ajenabasada en el conocimiento de los efectos de losincentivos en la práctica profesional y en las carac-

terísticas de una atención médica primaria de cali­dad. Se tratade lograr continuidad y longitudinalidad,es decir, seguimiento de problemas específicos(continuidad) y del paciente como persona con dis­tintos problemas de salud a lo largo de su vida(longitudinalidad)' y mantener una práctica de cali­dad a un coste razonable.

¿Cómo mantener una práctica de calidad?

Aunque estádemostrada la eficacia de los incen·tivos económicos sobre el médico en general9 , no haymucha bibliografía con datos empíricos respecto alimpacto de las distintas formas de pago de losmédicos generales en sus actividades (y menos enla salud de la población)l°-". Además, casi todo elinterés se ha centrado en la comparación entre elpago por acto y el pago per papita\O,l2,lS-17.

Algunas actividades del médico general deberíanpagarse por acto. Por ejemplo, las vacunaciones(especialmente las de probada eficacia, como laantitetánica a lo largo de toda la vida), los avisos adomicilio (especialmente si implican nocturnidad) ylos servicios que podrían considerarse de "post­venta.. (por ejemplo, el seguimiento de la poblaciónque no ha acudido a ver al médico general, enperíodos de tiempo variables según la edad del pa·ciente). En lo que sigue proponemos una forma depago predominante per capita; es decir, que más dela mitad de la remuneración global del médicogeneralproceda de una fórmulacapitativa, lo que supone queel médico de cabecera tiene una población adscrita yes filtro para el paso a la atención especializada. Elpago por salario puede beneficiarse de muchas de laspropuestas que siguen, así como el pago por acto,pero requerirían una consideración especial.

Correspondencia: Juan Gérvas. Equipo CeSCA. General Moscardó 7; 28020 Madrid.Este artículo fue recibido el 23 de noviembre de 1994 Y fue aceptado. tras revisión, el30 de junio de 1995.

Gac Sanit 1996; 10: 34-39 OPINIÓN

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Tabla 1. Incentivos para promocionar el medico generalcomo primera fuente de cuidados sanitarios

11 Pago """"na2) Registro de los paciefies3) Incentivos espedfK:os para algunos servicios lJJe se O/¡etell sin

demanda (mayores de 75 anos yolros)4) Atmerto de la íECeSibilidad horaria (horas da CUlSUla Yda avisos a

domalio)5) Papef de 'iltro de los médicos gerBaEs6) llie _ de _ geroBI

El médico general termina su vida profesionaldonde empezó: atendiendo a una población en suentorno natural. En la práctica no es fácil mantenerdurante cuarenta años un alto nivel de calidad,adquiriendo nuevos conocimientos y conservandolos que sean apropiados". Deberían procurarse in­centivos dirigidosa: 1)promocionar el primer contactoentre la población y el médico general, de forma queéste sea aceptado como primera fuente de cuidadossanitarios, 2) fomentar la continuidad ylongitudinalidad (personal y familiar) de la atención,3) mantener los conocimientos y habilidades delmédico general, incorporando las novedades be­neficiosas y oportunas, y 4) mejorar el papel delmédico general como asesor del paciente.

Incentivos dirigidos a promocionar el primercontacto entre la población y el médico general

El médico general necesita el primer contacto endoble sentido: a) en el de ser aceptado cuandotodavía el usuario está sano y b) en el de ser utilizadocomo fuente inicial de cuidados sanitarios cuandosurge un nuevo problema.

El primer contacto entre el médico de cabecera ysu paciente (y su familia) es esencial para el desa·rrollo posterior de la relación médico-paciente. Ideal·mente el usuario debería registrarse con el médicogeneral elegido. Este primer contacto permite elestablecer una relación entre sanos (asumiendoqueel médico goza de salud y que el paciente acude sincausa médica) y dotar de prevención una primeravisita, aparentemente de cortesía. Además, al regis­trarse, el usuario puede conocer físicamente la con­sulta y recibir instrucciones acerca de los horarios ylos servicios ofertados.

El médico general, al ser filtro para la atenciónespecializada, es la fuente primaria de cuidadossanitarios. Pero para que este hecho sea natural yaceptado por los pacientes hay que promocionar suaccesibilidad, tanto en sentido geográfico como en

horario. El médico general debe tener la consulta enuna localización que haga fácil el uso de sus servi­cios por toda la población (con o sin automóvil, cono sin teléfono, con osin enfermedades invalidantes).y su horario debería ser tan amplio como fueracompatible con su propia vida personal; es decir,debería ofrecer consulta en horario matutino y ves­pertino (lo que no impide. por ejemplo, dejar un díasin consulta por la tarde, o por la mañana, a laconvenienciadel profesional yde su población). A suvez, el sistema de cita debe ser tal que los casosurgentes sean vistos en el día y los casos normalesen un máximo de 48 horas.

La amplitud del horario se debería regular a partirde unos mrnimos (bandas horarias matutinas y ves­pertinas), estableciendo incentivos para aquellosmédicos generales que acepten consultas fuera dehora, o que amplíen sus horarios. En los fines desemana se podrían organizar servicios de guardiaclaramente indicados y cómodos para los pacientes.

El pago percapita y el papel de filtro del médicogeneral promocionan el uso de sus servicios comoprimer contacto. Por ello habría que potenciar ade­cuadamente estas dos características de una aten­ción primaria «fuerte.. 5,111. En otras formas de pagotambién puede promocionarse el papel de filtro, biennormativamente (salario), bien monetariamente(pago por acto; menor remuneración a los especia­listas si reciben pacientes directamente, como sehace en Canadá y Noruega).

El tamaño de la lista de los médicos generalesdependede la edad y patologiade los pacientes y dela capacidad dedelegartrabajodel propio médico. Elpago capitativo podrla ser· decreciente, según eltamaño da la lista, para no fomentar las listas de másde 3.000 pacientes. Todas estas propuestas seresumen en la tabla 1.

Incentivos dirigidos a fomentar la continuidad ylongitudinalidad (personal y familiar) de laatención

El médico general debería garantizar la continui­dad de la atención mediante la coordinación de losrecursos necesarios para el seguimiento de unproblemaconcreto (apendicitis, parto, diabetes, etc.).Así mismo debería ofrecer longitudinalidad, aten­diendo los distintos problemas que surgieran en elindividuo o su familia.

La continuidad se mejora si el médico general,además de ser filtro para la atención especializada,es considerado por el sistema sanitario como el ejede la atención. Es decir, si los especialistas actúan

GACETA SA."o1TARlA/E.'''ERo-fEBRERO, 1996, N. 52. VOl. 10

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de asesores del médico general. El papel de aseso­res se potencia cuando los especialistas son paga­dos por salarios, cuando se controla el número deespecialistas y de especialidades y cuando se vali­dan las listas de espera. En la actualidad, es frecuen­te que los especialistas anclen a los pacientes inclu­so en los hospitales de máximo nivel (con el 80% delas consultas ocupadas por pacientes "recitados'')20.En el caso concreto de las urgencias el papel deasesor (y también la continuidad de la atención) sefacilitaría con el simple envio directo al médico decabecera de una copia del informe que se da enmano al paciente.

En conjunto, la continuidad aumentaría mucho siel médico general pudiera elegir los especialistas ylos hospitales a los que enviar los pacientes. Y si deestos envios dependiese el presupuesto global delos hospitales (y, por tanto, los salarios de los espe­cialistas).

El papel de los especialistas se facilita si losmédicos generales participan en actividades con­juntas con ellos; el seguimiento de casos concretospuede servir de estímulo para estas actividades.Como minimo, los médicos generales deberían serinvitados a las sesiones clínicas hospitalarias en lasque se discutan los problemas de sus pacientes. Losmédicos generales podrían contribuir a definir lahistoria natural de la enfermedad en su paciente y avalorar las condiciones familiares y sociales delcaso.

Para ofrecer continuidad se necesitan buenosregistros que se utilicen siempre que haya aten­ción cllnica (visitas a demanda y concertadas,urgencias y domicilios a demanda y de crónicos),y facilitar el contacto con el mismo profesionalque atendió al paciente en ocasiones anteriores.La existencia de buenos registros se certifica através de auditorías de historias clínicas; debe­rfan, pues, incentivarse económicamente aque­llos médicos generales que tengan organizadossistemas de auditorías de historias clínicas, es­pecialmente si participan en auditorías externas,entre pares.

El trabajo a domicilio facilita la continuidad delos problemas agudos y crónicos que requierenreposo. La atención domiciliara rompe todas lasbarreras geográficas y muchas de las culturales;en algunos casos puede ser clave, como en laatención a terminales o a crónicos recluidos adomicilio. Para aumentar la continuidad de laatención debería incentivarse la visita domiciliaria,que en España es infrecuente, al igual que enotros países con médicos generales funcionarios,como Finlandia y PortugaI21 .22 . La atención a do­micilio podría incentivarse de forma que los mé-

dicos recibieran una fuerte compensación econó­mica por atender avisos fuera de su horario (inclu­so nocturnos). Este complemento debería ser op­cional y mucho menor si los médicos se agrupanpara atender los avisos domiciliarios nocturnos endías laborables.

La continuidad y la longitudinalidad se rompencuando el paciente cambia de médico. No deberíafomentarse el cambio de médico, aunque deberespetarse que el paciente pueda elegir librementemédico. Por ello, el cambio exigiría (salvo casosexcepcionales) una relación previa de un año, almenos. Los cambios, especialmente los excepcio­nales, deberían revisarse por un comité para de­tectar pacientes y médicos problemáticos23 . Losmédicos problemáticos, que tuvieran gran cantidadde cambios de pacientes, o que provocarancambios selectivos (pacientes terminales o conmalas condiciones sociales, por ejemplo), debe­rlan recibir consejo adecuado y, llegado el caso,ver limitado el número de pacientes de su lista auna cifra minima, sin posibilidad de rechazar aninguno, con evaluaciones periódicas de la aten­ción prestada.

Para ofrecer longitudinalidad el médico generaldebe ser punto de acceso al sistema sanitario siem­pre que haya un nuevo problema de salud. Un pagoespecifico por algunas actividades concretas, comolas vacunaciones (en niños yadultos) yel seguimientoapropiado de algunas patologias crónicas (diabetes,hipertensión, y otras) puede fomentar lalongitudinalidad de la atención. Estos pagos por actoexigen registros que los justifiquen. Para ello el pagoper capita puede facilitar el denominador poblacio­nal. No se trata, por ejemplo, de vacunarindiscriminadamente contra el tétanos, sino de lo­grar que el conjunto de la población se revacunecada diez años. Es decir, se necesita saber quiénesse han vacunado para intentar localizar los quefallan (aquéllos con los que el médico general debe­rla establecer contacto activo). El mejor ejemplo deeste aspecto lo encontramos en Dinamarca, quebasa su programa de cribaje de cáncer de cuellouterino en el trabajo del médico general (este pro­grama no se justifica en España, por la baja preva­lencia de la enfermedad, pero ello no quita valor alejemplo). Los médicos de cabecera daneses sonprofesionales independientes cuya remuneraciónbásica es capitativa, con un pago complementariofuerte por acto l7

• La tomacitológicase paga por acto,según el programa (cada tres años en mujeres conactividad sexual desde el comienzo de la mismahasta los 65 años). Al justificar el acto (al enviar lafactura) se alimenta un sistema de información na­cional que permite generar listas de mujeres que no

OPlNTÓN

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Tabla 2. Incentivos para fomentar le continuidad ylongltudinalidad de la atención

1) Papel de los especialistas como asesores del médico gerleral2) libre elección de especial;slas yhospilal por el ml!dico gefEral (y ·el

dinero sigue al pacierte")3) Utilización !J!Ileral ycoolinw de la historia c.nica4) Atm:ióo domi;iliatia, por el médico lJ!l1flCIJ, las24 horas rel dra5) ｾﾡｭｩ･ｮｴｯ de los cambios demédico6) Fomento de la resolu:ión de problemas poI el médico qertel'aJ

(embalazo, gioecologra, cillJgra menor. etc.)

han sido examinadas; estas listas se envían a losfacultativos y se da, así, al médico la oportunidad derevertir la ley de cuidados inversos, pues puedetomar la iniciativa para entrar en contacto con estasubpoblación de mujeres en las que la prevalenciadel cáncer de cuello de útero suele ser mayor. Losposibles incentivos para fomentar la continuidar y lalongitudinalidad de la atenci6n se enumeran en latabla 2.

Incentivos dirigidos a mantener los conocimien­tos y habilidades incorporando las novedadesbeneficiosas y oportunas

El médico general empieza su trabajo con uncúmulo de conocimientos prácticos y teóricos que sevuelven obsoletos al cabo de una década. Si laformación ha estado centrada en los hospitalesmuchos de estos conocimientos son inapropiadospara el trabajo como médico de cabecera. Por ello,el médico general debe adaptarse a su ambiente detrabajo conservando los conocimientos válidos yadquiriendo los que le faltan. Éste es un largo proce­so interactivo que debería durar los cuarenta añosde ejercicio profesional. La mejor forma de lograrloes la exigencia de un mínimo de actividades docen­tes en períodos quinquenales; es decir de ciertaforma de recertificaci6n profesionaps, Las activida­des a justificar en períodos de cinco años incluyendesde la suscripci6n y lectura de revistas en eldomicilio a la participaci6n en cursos de actualiza­ci6n, pasando por publicaciones y docencia y laatención de calidad a los propios pacientes (de+mostrada en auditorías, que deberían incluir losdatos del proceso y del resultado). No se trata deobligar a realizar actividades concretas, sino defomentar un conjunto de prácticas que puede com­pletarse con temarios y cuestiones que permitan, ensu domicilio y con autocorrecci6n, el mantenimientoy la actualización de los conocimientos del médicogeneral.

Tabla 3. Incentivos dirigidos a mantener los conocimJantosy habllldedes

1) Recerlificaci6n quinQuerlal2) Apoyo a la formación continuaoo3) lnlolrllaCión epidemiológica en Medicina GeneraVde Familia4) AlJ:Iitorfas por pares (médicos generales) yde interconsuna

(con especialistas)

La idea de formación continuada conlleva elsignificado de esfuerzo. Este esfuerzo es respon­sabilidad del propio médico general, pero se puedefacilitar. por ejemplo, con algunos dias de docencia.0, en otro ejemplo, con bolsas para viajar a reunio­nes de reconocido valor docente. Este conjunto deayudas puede facilitar mucho el trabajo de formacióncontinuada y servir de poderoso incentivo profesio­na124,2s,

El mejor enfoque para la formación continuadaexige la localizaci6n de los líderes profesionales;es decir, de los médicos generales admitidos porsus colegas como tales líderes. que pueden actuarpersonalmente o con la colaboraci6n de los espe­cialistas que seleccionen. Estos líderes localespodrlan trabajar con un pequeño equipo respon­sable de la formación continuada para seleccionary preparar los temas y actividades. Idealmentedeberían mezclarse las innovaciones con el re­fuerzo de las pautas bien adquiridas; por ejemplo,contribuir a definir el uso de los inhibidores de laECA (enzimas convertidoras de la angiotensina)en los hipertensos diabéticos y, al tiempo, reforzarel uso de la penicilina como antibiótico de primeraelección. Estos conocimientos se refuerzan si seadaptan a necesidades locales; por ello se nece­sita informaci6n epidemiol6gica de medicina ge­neral. Por ejemplo, número de neumonías espe­rable anualmente entre los ancianos del área,gérmenes causales y mejor opción terapéutica.Este tipo de informaci6n epidemiológica no esdifícil de obtener.

Puesto que el trabajo del médico general tieneuna enorme repercusi6n econ6mica, la formacióncontinuada debería tener un objetivo doble: fomen­tar el trabajo de calidad y disminuir los costes. Porejemplo, una de las actuaciones más caras querealiza el médico general es derivar pacientes; laformación continuada debería buscar que la proba­bilidad de las enfermedades en los derivados fueraalta y que la derivación fuera correcta (ni demasiadotemprana ni demasiado tardia). A ello pueden contri­buir las auditorías (especialmente, la auditoría deinterconsulta, entre especialistas y médicos genera­les}2&.

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Incentivos dirigidos a mejorar el papel de médicogeneral como asesor del paciente

En el futuro gran parte del trabajo del médico decabecera será de pura asesoría. Es decir, de esetrabajo que llamamos -tranquilización del paciente"{-reassurance'l. El que ya se realiza con los pacien­tes VIH positivos, que pueden requerir durante años,a veces décadas, un simple seguimiento (cuidadoanticipatorio, consejo y tranquilización). Y el querealizará con todos los "marcados" por la próximageneralización del diagnóstico genético precoz deenfermedades27•

El trabajo del médico general como asesor tienetres componentes: a) consejo sobre variaciones dela normalidad (muchos "hallazgos patológicos" sonvariaciones de la normalidad, sin ninguna relevanciacllnica: desde ondas en el electrocardiograma asombras en la radiograffa de los senos nasales,pasando por resultados bioquímicos); b) consejopara que el paciente acepte -no hacer nada" u-opción cero''28. (lo que en Medicina General o deFamilia conoce como -esperar y ver" ("fa wait and

seej un principio fundamental cuando se atiendenenfermedades autolimitadas o enfermedades sintratamiento que se aplica a casos que van desde lainfección vírica de las vías respiratorias altas alcáncer de próstata en ancianos), y c) consejo sobreel pronóstico (la información necesaria para que elpaciente pueda calibrar la importancia de los distin­tos diagnósticos; es la información más escasa en elcontacto médico-paciente).

Este trabajo de asesor puede incentivarse fo­mentado el cuidado anticipatorio, que exige registrosadecuados yprofesionales capacitados (bien forma­dos y con sentido de responsabilidad). También, através de los mecanismos previamente señaladosque aumentan el trabajo de calidad. Y, especifica­mente, a travésde comités de ética activos yproduc­tivos, capaces de transmitir, apoyados por los incen­tivos comentados, una forma de trabajar que valoreaquello que más aprecia la sociedad: recibir losmejores cuidados a un coste razonable. El trabajo

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Tabla 4. Incentivos para mejorar el papel del medicogeneral como asesor del paciente

1) Consejo sobre variaciores de la normalidad2) Fomento de la ·opción cero·. cuando sea adecuada3) Conseio sobre el prooóslico4) Fomento del cuidado ｾｮｬｩ｣ｩｾｏｦｩｯ

5) Comités 00 ética

del comité de ética podría ser clave, en seminarios,publicaciones y comentarios de casos, y en el segui­miento de pacientes y médicos problemáticos.

Conclusiones

En el ejercicio por cuenta ajena se presenta unadiferenciade intereses entre patrón yempleados, quecrea dificultades; especialmente en la medida que elejercicio profesional implica ejercer el juicio propio ypor tanto tenerdiscrecJonalidad de actuación en ciertosámbitos. La discrecionalidad gestora se ve limitadapor los propios profesionales empleados. De cómo sereconozca este hecho ·mediante, por ejemplo, in­centivos del estilo de los aquí propuestos que tratande minimizar las diferencias de intereses entre patróny empleados- depende la obtención de la necesarlacolaboración entre médicosgeneralesysus patrones.La organización sanitaria que pretenda ser excelenteprecisade una buena medicinageneral (y -en general­una orientación de sus servicios sanitarios hacia laatención primaria29) pero también lamedicinageneralrequiere una buena organización sanitaria. Yorgani­zación significa coordinación e incentivos.

Agradecimientos

Este trabajo forma pane de un conjunto de estudioscoordinados por la Fundación de Estudios de EconomíaAplicada y ha contado con la ayuda dal "Fondo dar Bancode España para la financiación de estudios sobre la Re­gulación de los Servicios en España".

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