proponowane założenia krajowego systemu leczenia metodąecmo · 1. hospitalizacja w oit i...

ProponowanProponowanee zazałłoożżenia krajowego enia krajowego systemu leczenia systemu leczenia metodmetodąą ECMOECMO

Piotr Knapik, Marian Zembala

Śląskie Centrum Chorób SercaKatedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii ŚUM, Zabrze

www.sccs.pl

Posiedzenie Plenarne Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia14.12.2011r., Warszawa

ECMO jest

• formą pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych (ExtraCorporeal Life Support - ECLS),

• standardem w leczeniu wielu schorzeń,

• częścią nowoczesnej intensywnej terapii.

Wskazania do ECMO

• niewydolność oddechowa lub/i układu krążenia z przewidywanym ryzykiem zgonu >80%

• brak możliwości rozwiązania problemu metodami konwencjonalnymi

Nie tylko grypa AH1N1!

ELSO Registry

Wskazania do ECMO

ARDS

wstrząs kardiogenny

pomost dotransplantacji

myocarditis

kardiochirurgia

zatorpłucny

innewskazania

Łańcuch przeżycia - resuscytacja

Łańcuch przeżycia - ECMO

Identyfikacja problemu

i informacja

Właściwy odbiór

informacjiTransport !


Informacja - szybka i trafna identyfikacja wskazań przez ośrodek zgłaszający


i informacja

Właściwy odbiór




i informacja

Właściwy odbiór


Odbiór informacji – przez zespół będący w stanie podjąćnatychmiastowe działania



i informacja

Właściwy odbiór


Transport – bezpieczny i z kompetentnym zespołem (decyzja czy nie założyć ECMO przed rozpoczęciem transportu)



i informacja

Właściwy odbiór


Kaniulacja i rozpoczęcie wspomagania

• Wytyczne Nadzoru Krajowego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnejterapii

• zawierają kryteria kwalifikacji oraz dyskwalifikacji

Identyfikacja wskazań

Lango R, Szkulmowski Z, Maciejewski D, Kusza K: Protokół zastosowania pozaustrojowej oksygenacji krwi (ECMO) w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej. Anestezjol IntensTer 2009; 41(4): 253-258.

ARDS

Ostrzeżenie• ECMO jest inwazyjną technologią medyczną, która

nie jest wolna od ciężkich i śmiertelnych powikłań,

• decyzja o zastosowaniu ECMO musi zależećwyłącznie od spełnienia medycznych kryteriów i byćpozbawiona spektakularnych, nie dających choremu szans na przeżycie, znamion heroizmu, czy teżimprowizacji.


Najpierw optymalizacja terapii!

• wentylacja według zasad lung protectivestrategy (ARDSNet)

• sedacja i ewentualnie zwiotczenie, tryb wentylacji kontrolowany ciśnieniem, unikanie przeciążenia płynami, w razie potrzeby z użyciem technik nerkozastępczych

ARDS


Oddziały intensywnej terapii w Polsce(n=476)

17/5

25/3

16/3 28/4

38/22

13/8

39/10

26/0

12/2

23/817/10

7/3 14/240/3

20/728/2

• Predysponowane do prowadzenia leczenia ECMO są wieloprofilowe oddziały intensywnej terapii prowadzone przez anestezjologów, znajdujące sięw bezpośredniej bliskości oddziału kardiochirurgii

(ustalenia z dnia 7.12.2009 r. ze spotkania Ministra Zdrowia z konsultantami wojewódzkimi i ordynatorami oddziałów:intensywnej terapii, kardiochirurgii i torakochirurgii).

Miejsce leczenia

Ośrodki kardiochirurgiczne

Dlaczego Oddział Intensywnej Terapii?

ARDS



myocarditis

kardiochirurgia

zatorpłucny

innewskazania

Oddział Intensywnej Terapii

ARDS



myocarditis

kardiochirurgia

zatorpłucny

innewskazania

Oddział Kardiochirurgii

kardiochirurgia

- na razie chorzy są zwykle referowani do ECMO tylko podczas pandemii grypy, przez 3–4 miesiące w roku – inne wskazania to rzadkość

- czy chorego ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu zawału serca lub po NZK w zatorze płucnym można transportować do odległego centrum ECMO?

+ krzywa uczenia (więcej chorych = lepsze wyniki)

+ kto będzie prowadził szkolenie i edukację?

Czy są potrzebne „centra ECMO”?

Algorytmy leczenia ostrej niewydolności serca i wstrząsu kardiogennego

Wytyczne ESC; Eur Heart J 2010;31: 2501

Czy kosztowne ośrodki narciarskie buduje się w kraju gdzie śnieg leży tylko przez 3-4 miesiące w roku?

Na razie chorzy są zwykle referowani do ECMO tylko podczas pandemii grypy, przez 3–4 miesiące w roku – inne wskazania to rzadkość.

• natychmiast i dzisiaj - nie• w przyszłości – prawdopodobnie tak

Potrzebne będą rozwiązania kompromisowe: • wstępna stabilizacja z zastosowaniem ECMO

na miejscu,• ewentualny późniejszy transport do ośrodka, który ma

większe doświadczenie.

Czy są potrzebne „centra ECMO”?

Kolejność postępowania

1. hospitalizacja w OIT i optymalizacja leczenia (pełne wykorzystanie możliwości leczenia na miejscu)

2. ocena sytuacji – czy chory nadal spełnia kryteria ECMO?3. telefon do ośrodka referencyjnego4. organizacja transportu, decyzja czy nie trzeba założyć

ECMO na miejscu (uzgodnienia pomiędzy ośrodkiem zgłaszającym i referencyjnym)

5. założenie ECMO (przedtem ocena pacjenta przez zespółz ośrodka referencyjnego)

Transport – istotne zagadnienie!

• 187 oddziałów intensywnej terapii w Australii i NZ, (w 15 prowadzony program ECMO)

• 72% chorych którzy wymagali ECMO wymagało transportu pomiędzy szpitalami, a 50%wymagało założenia ECMO w szpitalu macierzystym

ARDS

27.11.2009 /TVN24

Heroiczna walka o pacjenta. Strażacy wzięli karetkę na hol !

Przymusowe postoje na stacjach benzynowych, nerwy i pomysłowa akcja strażaków - właśnie w taki niecodzienny sposób przebiegał transport ciężko chorego, nieprzytomnego kardiochirurga zakażonego wirusem AH1N1.

Pacjent przewożony był z Kępna do oddalonego o 80 kilometrów Wrocławia.

Z powodu problemów karetka jechała do celu 3,5 godziny.

Co się zmieniło w wyposażeniuoddziałów pomocy doraźnej?

Częstochowa Śląsk 2010/2011

• każde województwo powinno posiadać co najmniej jedną karetkę wyposażoną w pełne monitorowanie hemodynamiczne, zasilanie prądem sieciowym i dobrej klasy respirator transportowy.

• nie wymaga to wielkich i spektakularnych inwestycji

• jest to co najmniej tak samo ważne jak wyposażenie wszystkich oddziałów referencyjnych w kraju w mobilną aparaturę do prowadzenia ECMO

Założenie podstawowe

Sytuacja w Polsce

Oddziały intensywnej terapii (n=476)

17/5

25/3

16/3 28/4

38/22

13/8

39/10

26/0

12/2

23/817/10

7/3 14/240/3

20/728/2

Oddziały intensywnej terapii rekomendowane dla konwencjonalnej terapii w ARDS (n=108)

Łomża (1)

Białystok(3)

Suwałki (1)Kościerzyna

SłupskGdańsk

Gorzów Wlkp

Sulechów

Ziel GóraNowa Sól

Żary

KołobrzegKoszalin

Wałcz

GryficeSzczecin(4)

Leszno

Piła

GnieznoPoznań(5)

Konin

KaliszOstrów Wlk

Toruń(3)

Inowrocław

GrudziądzBydgoszcz(8)

Włocławek Warszawa(6)

Radom

Elbląg

Olsztyn(2)

Lublin(3)

Puławy

ŁukówB.Podlaska

Chełm

ZamośćKielce(3)

KońskieStarach.

Skarż-Kam

Czerw Góra

SieradzŁódź(5)

Bełchatów

WadowiceNowy Targ

Kraków(3)Tarnów(2)

OświęcChrzanów

Opole(2)

KedzierzynK

Strzelce OpPolanicaZdr

WałbrzychJelenia G

GłogówWrocław(8)Legnica

Woj. ŚląskieKatowice (5)Częstochowa (2)Sosnowiec (2)Bielsko-Biała (2)Zabrze (2)Rybnik (1)Żywiec (1)Pszczyna (1)Chorzów (1)Jastrzębie Zdrój (1)Jaworzno (1)Tychy (1)Cieszyn (1)

ECMO w ARDS (2010/2011)

3

4 4

1

1

62?

Potrzebny Rejestr!

Ośrodki kardiochirurgiczne

Brak miejsc w oddziałach intensywnej terapii

Problemy:

• przyjęcia chorych w beznadziejnym stanie,

• brak uwarunkowańprawnych umożliwiających ograniczenie terapii u chorych w stanie nie rokującym na przeżycie,

• terapia uporczywa,

• brak możliwości przekazania chorych nie spełniających już kryteriów hospitalizacji w OIT.

Najdroższe łóżka w systemie ochrony zdrowia!

ECMO to nie tylko leczenie grypy AH1N1, to część nowoczesnej intensywnej terapii

1. ECMO powinno być dostępne we wszystkich oddziałach intensywnej terapii, znajdujących się w bezpośredniej bliskości oddziałów kardiochirurgii.

2. Konieczne jest stworzenie krajowego Rejestru ECMO.

3. Każde województwo musi posiadać co najmniej jednąkaretkę wyposażoną w monitorowanie hemodynamiczne, zasilanie prądem sieciowym i wysokiej klasy respirator transportowy.

4. Należy lepiej wykorzystać oddziały intensywnej terapii – są to najdroższe łóżka w każdym systemie ochrony zdrowia.

proponowane założenia krajowego systemu leczenia metodąecmo · 1. hospitalizacja w oit i...

Documents