powikłania leczenia żywieniowego (żywienie dojelitowe)

Powikłania leczenia żywieniowego(żywienie dojelitowe)

Mikołaj SpodarykODDZIAŁ LECZENIA ŻYWIENIOWEGO UNIWERSYTECKI SZPITAL DZIECIĘCY W KRAKOWIE

CHOROBA PODSTAWOWACHOROBA TOWARZYSZĄCA

PowikłaniaJAKOŚĆ INTERWENCJI

ŻYWIENIOWEJ

STANDARD INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

WIEDZA

DOŚWIADCZENIE KLINICZNE

PRAKTYCZNE WYKORZYSTANIE

MOŻLIWOŚCI PLACÓWKI

MEDYCZNEJ

DETERMINACJA PERSONELU

PRZESTRZEGANIE STANDARDU

SYSTEMATYCZNE KSZTAŁCENIE

BŁĄD MEDYCZNY

REJESTRACJA POWIKŁAŃ

NIE

ZASTOSOWANA TERAPIA

leczenie żywieniowe dziecka

leczenie żywieniowe dorosłego

zamierzony efekt terapeutyczny

adaptacja przewodu pokarmowego

TAK NIE

POWIKŁANIA

techniczne infekcyjne metaboliczne

zamierzony efekt terapeutyczny

POWIKŁANIA

wartość danej proceduryzgodność z standardemzgodność ze specyfikacją – zero błędów stopień doskonałości wyrobu lub usługi

Strata (szkoda), jaką produkt wyekspediowany na rynek powoduje w społeczeństwie, różna od jakiejkolwiek straty spowodowanej przez funkcję wewnętrzną wyrobu.

Genichi Taguchi

JAKOŚĆ„pewien stopień doskonałości”

Platon 427 – 347

p.n.e.

cechy obiektywne cechy subiektywne

Ursus maritimus vel Thalarctos maritimus

PYTANIE:DLACZEGO SIERŚĆ NIEDŹWIEDZIA POLARNEGO JEST BIAŁA ?

ODPOWIEDŹ:PONIEWAŻ JEST TO SPOSÓB KAMUFLAŻU NA ŚNIEGU.

NIE, ODPOWIEDŹ ZŁA !

ODPOWIEDŹ:PONIEWAŻ, WŁOS (SIERŚĆ) NIE ZAWIERA MELANINY !

CO MAMY DO POWIEDZENIA NA TEMAT

ŻYWIENIA PACJENTA, KTÓRYM SIĘ OPIEKUJEMY ?

STANDARD JAKOŚĆr e a l i z a c j a

stan wiedzy

doświadczenie kliniczne

możliwości realizacji założeń

świadomość potrzeby tworzenia standardu

determinacja środowiska

determinacja środowiska

świadomość decydentów

możliwości realizacji zaleceń

przestrzeganie standardu

systematyczne kształcenie

rejestracja powikłań

system wsparcia merytorycznego

d o ś w i a d c z e n i e k l i n i c z n e

Powszechna wiedza lekarzy o zasadach interwencji

żywieniowej.

Dobra znajomość metod identyfikacji pacjentów.

wymagających leczenia żywieniowego.

Dużo publikacji dotyczących leczenia żywieniowego.

Szeroki asortyment komponentów do żywienia

pozajelitowego i diet przemysłowych.

Leczenie żywieniowe.TAK DOBRZE, CZY TAK ŹLE ?

LECZENIE ŻYWIENIOWEPRZEZ PRZEWÓD POKARMOWY

JEST PROBLEM CZY GO NIE MA ?

Pytanie do każdego lekarza.

Jaka dieta ?

Jak ją podać ?

NORMALNA ?

SPECJALNA ?

KUCHENKOWA ?

PRZEMYSŁOWA ?

DOUSTNIE ?

PRZEZ ZGŁĘNIK ?

PRZEZ PRZETOKĘ ?

JAK CZĘSTO ?

BOLUS / MIKROBOLUS / WLEW CIĄGŁY ?

KIEDY WYTWORZYĆ ?

Żywienie dojelitowe – wady:• Opóźnienie w dostarczeniu należnej ilości składników

odżywczych• Trudności w dostarczeniu zaplanowanej ilości diety przemysłowej• Powikłania

Powikłania odżywiania enteralnego

KATEGORYZACJA DIET

dietapolimeryczna chemicznie zdefiniowana

peptydowa

elementarna

„kuchenkowa”każda

doustne suplementy pokarmowe

polimeryczne standardowehiperkalorycznespecjalnego

przeznaczenia

Spodaryk M., Gabrowska E.: Postępy Żywienia Klinicznego 2011, 1, 17, 24-30.

JAKA DIETA?

polimeryczna/chemicznie zdefiniowana

W JAKI SPOSÓB?mikrobolus/bolus/wlew ciągły

mikrobolus

bolus

wlew ciągły

dieta polimeryczna

dieta chemicznie zdefiniowana

mikrobolus

wlew ciągły

dieta chemicznie zdefiniowana:

peptydowa

elementarna

wlew ciągły

dieta chemicznie zdefiniowana:

elementarna

peptydowa ?

M. Spodaryk, P. Paluszkiewicz: Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego 2008.

DIETA PRZYGOTOWYWANA W KUCHNI SZPITALNEJ:o normalnej konsystencji;

o konsystencji zmienionej:płynnapłynna wzmocnionapłynna do żywienia przez zgłębnikpapkowatakleikowa

ZAWSZE JEST DIETĄ POLIMERYCZNĄ – cząsteczka białka nie została zmieniona w procesie technologicznym !!!!!!!!!!!!!

KATEGORYZACJA DIET

Porównanie diet płynnych stosowanych przy żywieniu przez zgłębnik

dieta „kuchenkowa”• Stałość składu, wartość odżywcza

NIESTANDARYZOWANA• Stężenie diety NIEZNANE (?)• Pokrycie zapotrzebowania

metabolicznegoNIEPEWNE• Osmolarność NIEZNANA• Strawność

NIEOKREŚLONA• Cena NISKA

• Przyzwyczajenie OLBRZYMIE• Konsystencja ZMIENNA• Czas przygotowywania DŁUGI• Przechowywanie BRAK

MOŻLIWOŚCI

dieta przemysłowa

• STANDARYZOWANA/STAŁA• ZNANE diety: hipo-normo-izo-

• ŁATWE DO OKREŚLENIA• ZNANA 215 – 450 mOsm/l• WYSOKA• WYŻSZA

• NIEUFNOŚĆ• NIEZMIENNA – PŁYNNA• BEZ ZNACZENIA• DŁUGOTERMINOWE

Spodaryk M., Gabrowska E.: Postępy Żywienia Klinicznego 2011, 1, 17, 24-30.

PRZYCZYNY DYSKWALIFIKACJI DIETY PRZEMYSŁOWEJ

1. Przyzwyczajenie do roli kuchni szpitalnej2. Przekonanie o „chemicznym” pochodzeniu diety

przemysłowej3. Nieprzyjemny smak i/lub zapach diety4. Analiza ceny diety zapominanie o sposobie rozliczania jako leczenie

5. Występowanie objawów ubocznych i nietolerancji

NIEPRAWIDŁOWE STOSOWANIE DIETY:1. zły dobór preparatu2. nieodpowiednia metoda podania

a. objętośćb. szybkośćc. sposób

3. nieodpowiednia dieta do miejsca podania4. nieodpowiednia temperatura diety5. zakażenie diety pierwotnie jałowej6. nieprawidłowe zestawianie diet

Powikłania leczenia żywieniowegoodżywianie enteralne

POWIKŁANIA

techniczne infekcyjne metaboliczne


POWIKŁANIA

techniczne

powikłania techniczne błędy w procedurach wytwarzania drogi dostępu lub uszkodzenia narządowe wynikające z obecności ciała obcego w przewodzie pokarmowym

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego

Nieprawidłowe położenie zgłębnika

nieprawidłowo umocowany zgłębnik przemieszczenie zgłębnika w trakcie wykonywanych zabiegów ekstubacji lub odsysania treści zalegającej w nosogardzieli


Zatkanie zgłębnika

złogi mieszanki odżywczej i kwaśnego soku żołądkowego zaschnięte resztki podawanej mieszanki odżywczej


W PRZYPADKU ZATKANIA ZGŁĘBNIKA

Niedozwolonym zabiegiem jest przetykanie przez wprowadzenie

do jego światła mandrynu!


Uszkodzenie przełyku z jego przedziurawieniem

konsekwencje: krwotok lub zapalenie śródpiersia

przyczyny: traumatyczne wprowadzanie zbyt sztywnego zgłębnika czynny proces zapalny w przełykuwady anatomiczne


Uwaga:

żylaki przełyku – stanowią zagrożenie ciężkim krwotokiem,

nie należy wprowadzać zgłębnika do przełyku ani żywić tą drogą pacjentów


uszkodzenia błon śluzowych

podrażnienie nosogardzieli

zapalenie ucha środkowego i zatok


W przypadku prowadzenia odżywiania przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

lub jelitowy przez okres dłuższy niż 4 (6) tygodni należy

rozważyć wykonanie przetoki odżywczej.


Uszkodzenia skóry przeciek soku trawiennego w wyniku nieszczelności przetoki odżywczej

Uwięźnięcie zgłębnika

brak możliwości usunięcia zgłębnika

przyczyna: penetracja błony śluzowej do wnętrza zgłębnika przez „okienka”

postępowanie: podaj bolus płynu z jednoczasowym delikatnym podciąganiem zgłębnikabrak efektu: odetnij zgłębnik w części proksymalnej


POWIKŁANIA

infekcyjne

powikłania infekcyjne zakażenia mieszanki odżywczej, lub nie zachowana technika jałowej obsługi linii żywieniowej

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego

Zachłystowe zapalenie płuc

najczęściej u chorych nieprzytomnych

częstość zależy od występowania zaburzeń opróżniania żołądka i osmolarności diety

przyczyna: aspiracja kwaśnej treści żołądkowej lub mieszanki odżywczej


Zapalenie ucha środkowego i zatok obocznych nosa

długotrwałe utrzymywanie zgłębnika w przewodzie nosowym

zaburzenia opróżniania zatok obocznych nosa

miejscowy uciska na ujście trąbki Eustachiusza

przyczyna: zgłębnik o zbyt dużej średnicy

postępowanie: używanie zgłębników o najmniejszej średnicy

zmiana drogi wprowadzenia i wymiana zgłębnika planowo 1 x w tygodniu


Biegunka

przyczyny: zbyt duża porcja

za szybkie podanie mieszanki nietolerancja składników diety

zbyt wysoka osmolarność diety

zanieczyszczenie mikrobiologiczne mieszanki


Oddawanie pojedynczych płynnych stolców - nie jest biegunką !

Świadczy o drożności

przewodu pokarmowego

- nie jest wskazaniem do przerywania

leczenia żywieniowego.


Posocznica

przyczyna: złe wyszkolenie personelu

podanie zanieczyszczonej mikrobiologicznie lub zakażonej mieszanki odżywczej

Powikłanie niebezpieczne

dla życia pacjenta, szczególnie wyniszczonego.


Posocznica

Wczesne objawy: pogorszenie stanu ogólnego pacjentanietolerancja glukozy z hiper- lub hipoglikemiądreszczewymioty biegunkawstrząs septyczny


POWIKŁANIA

metaboliczne

powikłania metaboliczne niedobory pierwotne lub wtórne do choroby zasadniczej i prowadzonego leczenia

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego

POWIKŁANIA METABOLICZNE

CHOROBA PODSTAWOWA

CHOROBY TOWARZYSZĄCE

WYNISCZCZENIE PRZED PODJĘCIEM INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

DŁUGOTRWAŁE GŁODZENIE LUB ZANIECHANIE KARMIENIA DOJELITOWEGO

CZYNNIK JATROGENNY

NIEADEKWATNOŚĆ ŻYWIENIOWA

ZŁE SZACOWANIE POTRZEB METABOLICZNYCH PACJENTA

NIEWŁAŚCIWY DOBÓR DIETY

BRAK KONTROLI REALNEGO SPOŻYCIA DIETY

NIEWŁAŚCIWA KONTROLA PODAŻY ROZTWORU

NIEPRAWIDŁOWA METODA PODANIA DIETY





CZYNNIK JATROGENNY





Zanik błony śluzowej i masy jelita, osłabienie odpornościBrak stymulacji dla wydzielania enzymów i hormonów jelitowych oraz kwasu solnegoNiedobór albumin i obrzęk błony śluzowej





CZYNNIK JATROGENNY





Zwolnienie perystaltyki, kolonizacja bakteryjna

Przerost bakteryjny

Translokacja bakteryjna

POWIKŁANIA SEPTYCZNE


Hiperglikemia

przyczyna: nietolerancja glukozy choroby towarzyszące: cukrzyca, marskość wątroby znaczna otyłość z opornością tkankową na insulinę posocznica uraz lub oparzeniesterydoterapia zbyt szybkie podawanie składników odżywczych pacjentom wyniszczonym


Hipoglikemia

przyczyna: nagłe przerwanie podaży składników odżywczych brak zabezpieczenia innego źródła glukozy

Zaburzenia elektrolitowe


Odwodnienie

przyczyna: nieprawidłowe pokrycie zapotrzebowania na płyny

niedoszacowanie utrat z przewodu pokarmowego przez przetoki lub drenaż

podaż diety wysokobiałkowej

stosowanie mieszanek o wysokiej osmolarności.


Przewodnienie

przyczyna: zbyt szybkie wyrównywanie niedożywienia u pacjenta wyniszczonegopodaż nadmiernej ilości płynów i sodu niewydolność krążenia niewydolność wydalnicza nerek


NIEDOŻYWIENIE

powikłania leczenia żywieniowego (żywienie dojelitowe)

Documents