pronostic à long terme du sdra fabienne bregeon physiopathologie respiratoire pr jammes marseille
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Pronostic à long terme du SDRA
Fabienne BREGEONPhysiopathologie Respiratoire Pr JAMMES
Marseille
Devenir à long terme du SDRA
1. MORTALITE
- En réanimation, hospitalière, à 6 mois, à 1 an et plus
2. FONCTION RESPIRATOIRE
3. QUALITE DE VIE : état fonctionnel physique et/ou psycho-social
- « réelle »
- « ressentie »
Mortalité
Age Autres défaillancesd’organe
Suchyta Chest 03
stratégieVM
ARDS network 00 NEJM
sepsis
Davidson AJRCCM 99
fibroseClark . Annals Int Med
95Martin Chest 95
barotrauma
Brun Buisson ICM 04
PaO2 /FIO2
Doyle et Matthay. Ajrccm 95
Mor
tali
té %
0
10
20
30
40
50
60 v protect
v convent
**
Amato 98 NEJM
ARDS Network 00
NEJM
Mortalité globale 40 –70% après 1990
0
50
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
7070
-94 95
97
9899
0001
0203
FR UK US 04
Méta-a*101 pubN=3264
Etude ALIVE*N=401
Bien définir le moment d’observation !
10
20
30
40
50
60
70
80
REA HOSP 6 mois 1 an
ARSD/ ALI VE I CM 04
ARDS/ AngusAJ RCCM 01
ARDS+sepsis/ Richard J AMA 03
non spécif / J acobsI CM 88
sepsis/ Sasse CCM 95
VM / Carson AJ RCCM99
Mortalité pour 1 même centre Steinberg et coll. Clin Chest
Med 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
Mêmes définition APACHE II SAPS
† SDRA autres patients?Davidson et coll. AJRCCM 99
N=76/76 ards/controls
N=51/51 ards/controls
J0 sortie vv de réa. Nb de j de suivi
ns
ns
Sepsis-SDRA; trauma SDRA
si VV sortie hop
si apparié avec témoin non SDRA
Suivi de 8 – 1503j
76 paires trauma51 paires sepsis
Tot = 254
12% † post-hospitalier
10% SDRA 14% contrôles, p = 0.4
Devenir à long terme du SDRA
1. MORTALITE
- En réanimation, hospitalière, à 6 mois, à 1 an et plus
2. ETAT DE SANTE DE L’ APPAREIL PULMONAIRE
3. QUALITE DE VIE : état fonctionnel physique et/ou psycho-social
- « réelle »
- « ressentie »
Evaluation pulmonaire
Revue globale de la littérature21 publications 1969 -1981, 129 patients poolés, suivi de 2 mois ou +
• clinique• dyspnée: 17%
• EFR• syndrome restrictif peu sévère: 22%• syndrome obstructif: 16%
• GdS• hypoxémie: 26%
• Histologie(n=5)• Fibrose interst, + M , Ly + hyperplasie PII, (2 mois > 9
mois)
Alberts et coll. Chest 83
Fonction respiratoire à long terme du SDRA
Suchyta chest 91
Peters arrd 89
McHuh ajrccm 94
Lakshminarayan chest 78
Cooper ccm 99
Schelling icm 00
Neff chest 03
obstruc
33
0
25
40
30
32
25
TLCO
33
90
42
-
50
16
12
CPTCV
11
48
45
20
15
20
25
paO2
-
-
-
-
0
0
19
R
P
P
R
R
CT
R
% de patients présentant l’anomalie
clin
44
12
-
60
?
68
25
A efr
67
80
80
60
55
46
56
Evolution EFR au cours du temps
TLCO
% patients
•Trouble de diffusion
% patients
McHugh et coll. AJRCCM 94
0
20
40
60
80
100
extubation 6 mois
TLCO
Peters et coll. ARRD 89
0
20
40
60
80
100
- 6 mois + 6 mois
n = 21
Evolution EFR au cours du temps
CV
0
20
40
60
80
100 - 6 mois + 6 mois
% patients
n = 21
•syndrome restrictif
0
20
40
60
80
100extubation 6 mois
% patients
CV CPT
McHugh et coll. AJRCCM 94
Peters et coll. ARRD 89
40
50
60
70
80
90CV TLCO CPT
extubation 3 mois 6 mois 12 mois
% valeur prédite
McHugh et coll. AJRCCM 94
ANOVA p < 0,001 augmentation des 3 paramètres pendant les 6 1ers mois
Stabilité EFR après 6 mois
Evaluation radiographique à long terme
• Radio à 2 mois et plus (résultats d’après 129 cas de la littérature)
syndrome interstitiel: 11%emphysème: 7%
Alberts et coll. Chest 83
Evaluation TDM à long terme
• Images réticulées: 85%
prédominance antérieure l’apect TDM initial n’est pas FDR indépendant
d’images réticulées (multivariée) images réticulées-durée VA (p = 0,02) et durée
PCIRV (p < 0,001)
Desai et coll. Radiology 99
• Hyperclartés: 74%
• Pachypleurite minime: 26%
• n = 0 épanchement liquidien ou gazeux
résiduel
N = 27; 4 – 9 mois
Bronchectasies/emphyseme
Aspect réticulé
Verre dépoli
Amélioration en 8 mois
Corrélation étendue images réticulées + verre dépoli // anomalie EFR
Corrélation gravité du SDRA – EFR a distance?
Suchyta et coll. Chest 91
• Score histologique oui
• basse PEEP, AaO2, PAP, PVR, DAP50 oui
• LIS oui
• Duré de VM oui
• Ventilation non protectrice NON
• Etiologie SDRA, FIO2 NON
Peters ARRD 89
McHugh AJRCCM 94
Cooper CCM 99
Schelling ICM 00
Herridge NEJM 03
Influence des modalités de ventilation
• 20 patients
0
20
40
60
80
100 conventionnelle P et V limités
EFR anormales TLCO SpO2
• GdS et 6-min walk identiques
Cooper et coll. CCM 99
Interprétation
• Facteurs de confusion– état respiratoire antérieur– sténoses trachéales– neuromyopathies de réanimation
Au total
anomalie de diffusion et/ou Restriction
•Hyperplasie PII
•infiltrats cellul.
•Fibrose
•Épanchements
•Asthénie
•Myopathies (diaphragme?)
•Douleur
•Cicatrices chirurgicales
•Ano vasculaires
surtout
•Emphyseme
Devenir à long terme du SDRA
1. MORTALITE
- En réanimation, hospitalière, à 6 mois, à 1 an et plus
2. FONCTION RESPIRATOIRE
3. QUALITE DE VIE : état fonctionnel physique et/ou psycho-social
- « réelle »
- « ressentie »
Qu’est-ce que la qualité de vie
Développée dans les années 80, pas de définition claire et univoque
Explore la santé selon sa définition OMS :
« absence d’infirmité ou de maladie et état de
bien être physique, mental et social »
Tient compte du point de vue du patient
Échelles de mesures
Critères de qualité de l’échelle de mesure
•Validée sur une large population
•Validée sur des patients de réanimation
•Traduction officielle dans la langue du pays de l’étude
Echelle d’état fonctionnel
- ABCD de Knaus
Ce qu’il arrive à faire +/- avec assistance
+/- avec traitement lourd Knaus ccm 81
Hutchibson J chron dis 79
- Indice de Karnosfsky
Performance physique
Echelles d’état de santé générale
- SIP
136 ?, 12 catégories sur soin , mobilité , déplacement
Bergner med care 81
Echelles de qualité de vie ressentie
- SF-36
36 ?,, 8 catégories - 3 domaines : physique, psychologique et social
Qualité de vie diminuée
DS 6 - 41 mois après ALI
SF-36
Weinert et coll. AJRCCM 97
- 1,5
- 1
- 0,5
0
0,5population générale mal chronique SDRA
capacitéphysique
activitéphysique
douleurs santégénérale
vitalité fonctionsociale
rôleémotionnel
santémentale
N = 144
N = 24
0
20
40
60
80
100sortie à 1 an
capacitéphysique
activitéphysique
douleurs santégénérale
vitalité fonctionsociale
rôleémotionnel
santémentale
SF-36
Hopkins et coll. AJRCCM 99
N = 55
Récupération à 1 an
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
3m
6m
12m
capacitép
activitép
douleurssantégénérale
vitalitéfonctionsociale
émotionssantémentale
N = 83
Herridge NEJM 03
Effet du SDRA ou de l’hospitalisation en réa?
• 77 SDRA (sepsis, trauma)• appariement: non-SDRA (73)• 2,5 ans
0
20
40
60
80
100SDRA non- SDRA
capacitéphysique
activitéphysique
douleurs santégénérale
vitalité fonctionsociale
rôleémotionnel
santémentale
SF-36
Davidson et coll. JAMA 99
*
*
* * ** *
Activité professionnelle
44
61
49
0
10
20
30
40
50
60
70
McHugh 94 Schelling 98 Herridge 03
Reprise d’un emploi
Schelling et coll. CCM 98 + ICM 99
78
20
2
emploi
handicapé
chômeur
Par rapport à la population en activité avant SDRA
Séquelles neuro-psychologiques
N = 55Hopkins et coll. AJRCCM
99
Corrélation PaO2 phase aiguë – fonction cognitive
0
20
40
60
80
100
déficit
hopital
1 an
0102030405060708090
Score psychiatrique à 1 an Hopkins et coll. AJRCCM
99
Evaluation à long terme: difficultés
évaluat ionextubat ion
n = 15
0- 3- 6- 12n = 20
évaluat ionsau - 2n = 37
part ipantsn = 52
VV sort ie réan = 82
S DRAn = 216
McHugh AJRCCM 94
73 † réa, 12 exclus
Schelling ICM 99
SDRAN = 204
17 † après sortie
16 abandons/refus
36 perdus
50 évalués
3ans (42%)
119 vv
SDRAN = 228
78 † réa, 33 exclus
8 refus,
83 évalués
(71%)
82 évalués
83 évalués
5 †
21 manqués
4 †
18 manqués
3 m 3 m 1 an
3 †
14 manqués
Heridge NEJM 03
117 vv
Notre expérience
89 contactés
50 x2 (56%)
6 m + 1 an
10 x 1
6 m
63 (71%)
évalués au moins 1 fois
26 Non évalués
4 refus
4 impos
s
9 DCD
9 perdus
Réa medicaleRéa polyvalente
Analyseintermédiaire
Age 50,6 ± 5,2 ansF/H 9/23Durée de VM 22,5 ± 15,2 jours Malade chirurgical 20 (64%)SAPS II 39,4 ± SDRA direct 26/32 (81%)
VEMS 2,59 ± 0,8 2,74 ± 0,92TLCO/VA 4,06 ± 0,43 4,12 ± 0,53PaO2 83,23 ± 7,7 86,6 ± 11,30Plainte respi 3 3Activité prof 2 5Vie à domicile 22 26Plainte algique 10 9Rêves trauma 6 5Stress post tr 4 2Dépression 10 12
6 mois 1 anAvant
13/32 (40%)
28/32
! Fréquence des pathologies intercurrentes !
•ATCD respiratoire patent
•ATCD psy ou neuro (tbe comportement, dépression, anxiété, toxicomanie, neuropathie, séquelle de trauma ou AVC)
•Absence de pathologies susceptibles d’interférer
5/32
22/32
8/32 (25%)
Conclusions
• Pronostic vital à long terme : pas plus grave
• Peu de retentissement fonctionnel respiratoire
• Anomalies EFR majoritairement normalisées à 1an
• Anomalie TDM: 1 seul étude
• Altération de la qualité de vieCaractéristique du SDRA ou gravité en réanimation ?
Facteurs confondants nécessitent appariement sur facteurs pronostiques (APACHE II, Durée de VM)