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Relato de caso

Prolongamento tímico superior simulando linfonodomegalia mediastinal

Upper thymic prolongation simulating mediastinal lymphadenomegalyCristiane Wosny1, Ronaldo Hueb Baroni2, Regina Lucia Elia Gomes3, Mauro Miguel Daniel4, Rodrigo Gobbo Garcia5,

Marcio Ricardo Taveira Garcia6, Marcelo Buarque de Gusmao Funari7

ResUMoO timo está localizado na parte anterior do mediastino superior, fica imediatamente atrás do manúbrio esternal e estende-se ao mediastino anterior, anteriormente ao pericárdio. Dois pacientes foram avaliados devido à nodulação na transição da região cervical com o mediastino anterior que simulava linfonodomegalia. O primeiro paciente, sete anos de idade, sexo masculino, apresentava um rabdomiossarcoma do espaço mastigatório, no controle evolutivo notou-se um nódulo com captação de FDG no exame de tomografia por emissão de pósitrons acoplado a tomografia computadorizada (PET-TC). A segunda paciente, 51 anos de idade, sexo feminino apresentava uma nodulação caracterizada na ressonância magnética do pescoço de acompanhamento de um carcinoma papilífero da tireoide. Nos dois casos a nodulação representava um prolongamento superior do timo. Estas nodulações apresentavam mesma densidade na tomografia computadorizada e a mesma intensidade de sinal na ressonância magnética, comparadas com o tecido tímico adjacente e não havia plano de tecido adiposo entre as nodulações e o timo. O conhecimento do prolongamento superior do timo como variação anatômica é fundamental na diferenciação com linfonodomegalia mediastinal, evitando biópsias ou procedimentos desnecessários.

descritores: Timo; Mediastino; Linfadenopatia; Tomografia por emissão de pósitrons; Relatos de casos

aBstRact The thymus is located in the anterior portion of the upper mediastinum, immediately behind the sternal manubrium, and extends to the anterior mediastinum, anteriorly to the pericardium. Two patients were evaluated

due to nodulations at the transition from the cervical region to the anterior mediastinum, which simulated lymphadenomegaly. The first patient, a seven-year-old male, presented with a rhabdomyosarcoma of the masticatory space; during progressive follow-up, a nodule was noted with FDG uptake on the positron emission tomography coupled with the computed tomography (PET-CT). The second patient, a 51-year-old female, presented with a nodulation characterized on the magnetic resonance image for follow-up of a papilliferous carcinoma of the thyroid. In both cases, the nodulation displayed an upper prolongation of the thymus. These nodulations showed the same density on the computed tomography and the same signal intensity on the magnetic resonance image as the adjacent thymic tissue, and there was no adipose tissue layer between the nodulations and the thymus. Knowledge of the upper prolongation of the thymus as an anatomical variation is vital for differentiating it from mediastinal lymphadenomegaly, thus avoiding unnecessary biopsies or procedures.

Keywords: Thymus gland; Mediastinum; Lymphadenopathy; Positron-emission tomography; Case reports

INtRodUÇÃoO timo é um órgão bilobado que tem um papel central no sistema imunológico, sendo responsável pela matu-ração dos linfócitos T(1).

O timo (ou seu remanescente) está localizado na parte anterior do mediastino superior, fica imediata-mente atrás do manúbrio esternal e estende-se ao me-diastino anterior, anteriormente ao pericárdio, mas pode estender-se inferiormente até o processo xifoide.

Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.1 Médica do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.2 Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.3 Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.4 Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.5 Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.6 Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.7 Radiologista; Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.

Autor correspondente: Cristiane Wosny – Alameda Franca, 584 – Jardim Paulista – CEP 01422-000 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3253-2700 – e-mail: wosny@einstein.br

Data de submissão: 29/11/2008 – Data de aceite: 5/6/2009

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Em algumas crianças recém-nascidas, o timo também pode estender-se superiormente pela abertura torácica superior para o pescoço. O timo cresce constantemen-te durante a infância e atinge seu maior tamanho na puberdade. Daí em diante ele começa a involuir e boa parte é substituída por tecido fibroso e gordura(2).

A apresentação variável do timo na infância geral-mente ocasiona problemas nos exames de imagem do tórax. O timo pode se estender ao mediastino posterior, à topografia dos grandes vasos no tórax ou até à região do pescoço e gerar confusão com massas patológicas(3).

O objetivo deste relato é demonstrar uma variação anatômica do timo que pode simular massas mediasti-nais, principalmente linfonodomegalias em pacientes oncológicos submetidos ao estadiamento.

Relato dos casoscaso 1Paciente masculino, sete anos de idade, com tomografia computadorizada (TC) mostrando lesão sólida expan-siva no espaço mastigatório esquerdo que apresentava diagnóstico anatomopatológico de rabdomiossarcoma embrionário.

Foi submetido a tratamento de quimiorradiação e no exame de tomografia por emissão de pósitrons acoplado a tomografia computadorizada (PET-TC) de controle evolutivo (Figuras 1A e 1B) observou-se ima-gem nodular no mediastino ântero-superior à esquer-da, com atenuação de partes moles e captação de FDG, que simulava linfonodomegalia paratraqueal superior esquerda metastática.

Essa mesma imagem, porém, já havia sido caracte-rizada previamente na TC de tórax antes da terapia (Fi-guras 1D, 1E e 1F), como imagem ovalada com atenua-

ção de partes moles, localizada no mediastino superior à esquerda, que apresentava continuidade com o timo e a mesma atenuação deste, provavelmente representan-do seu prolongamento superior. Na TC após a terapia, a nodulação apresentava dimensões um pouco maiores devido ao efeito de rebote tímico.

Com o intuito de confirmar a possibilidade de tratar-se apenas do timo e, para não irradiar o paciente des-necessariamente, optou-se por realizar ultrassonografias de controle dessa região (Figura 1C), as quais demons-traram prolongamento tímico interposto entre o tronco braquiocefálico e a artéria carótida comum esquerda. Havia nítida caracterização da ponte tecidual que conec-tava esse prolongamento com o restante do parênquima tímico, e não houve alteração nos exames seriados, afas-tando a possibilidade de tratar-se de linfonodomegalia.

caso 2Paciente feminina, 51 anos de idade, submetida à tireoi-dectomia total por carcinoma papilífero, porém com persistência cervical da neoplasia, sendo tratada com radioiodoablação.

Na ressonância magnética (RM) de pescoço (Figu-ras 2A e 2B), realizada após a radioiodoablação, ainda havia vários linfonodos cervicais aumentados de tama-nho, que correspondiam a metástases. Uma imagem ovalada no mediastino anterior foi caracterizada como provável prolongamento tímico.

Optou-se pelo esvaziamento linfonodal cervical, e durante o procedimento essa nodulação foi biopsiada. O resultado histológico (Figura 2C) confirmou tratar-se do timo.

Figura 1. Planos sagital (a) e axial (b) de PET-TC demonstrando captação de FDG em imagem nodular na topografia do mediastino ântero-superior. Ultrassonografia (c) demonstrando prolongamento tímico interposto entre o tronco braquiocefálico e a artéria carótida comum esquerda. TC de tórax nos planos axial (d), sagital (e) e reconstrução tridimensional (f) após a injeção do meio de contraste endovenoso, demonstrando timo na topografia habitual com prolongamento superior, que se insinua entre os grandes vasos mediastinais

Figura 2. Cortes axiais de RM do pescoço ponderados em T2 com supressão de gordura (a) e T1 (b), demonstrando prolongamento superior do timo que se insinua entre os grandes vasos apresentando plano de clivagem com os mesmos. Tecido biopsiado (c) de nodulação no mediastino ântero-superior demonstrando histologia tímica com timócitos pequenos e Corpúsculo de Hassal (seta)

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dIscUssÃoA diferenciação entre o timo normal e o alterado é uma situação difícil para o radiologista, pois o timo sofre mudanças de acordo com a idade. A presença de uma variação anatômica pode prejudicar ainda mais essa avaliação(4).

O timo primordial (Figura 3) tem origem na sacu-lação ventral da terceira bolsa faríngea (ducto timofa-ríngeo). Acredita-se também que uma pequena por-ção rudimentar se desenvolva a partir da quarta bolsa faríngea(5). No fim da sexta semana, não mais se observa conexão do primórdio tímico com a terceira bolsa fa-ríngea, quando este migra em direção medial e caudal; ocorre também obliteração do lúmen epitelial. No meio da sétima semana, a obliteração está completa e duas massas sólidas, uma de cada lado da linha mediana, abaixo da glândula tireoide, formam o timo primitivo. No início da oitava semana as duas massas juntam-se e começam a descer para o mediastino superior. Na nona semana de gestação o timo encontra-se em sua posição final e o remanescente durante o trajeto atrofia e desaparece(6).

mediastino. As anomalias podem resultar de três me-canismos patológicos: migração incompleta do timo, sequestro de tecido tímico ao longo do trajeto de des-cida ou falha na involução do ducto timofaríngeo(6). Estas anormalidades podem se manifestar como mas-sas sólidas ou císticas, em qualquer ponto do trajeto de descida (Figura 4), desde o ângulo mandibular até o mediastino superior, como cistos tímicos ou timo ectópico(5).

Figura 3. Desenho esquemático demonstrando a embriologia do sistema branquial e a origem do timo a partir da terceira e quarta bolsas branquiais

Timo IV

Seio cervicalde His

Docto timofáringeo

Timo III

Um espectro de anormalidades pode ser atribuí-do à migração embriológica do primórdio tímico no

Uma porção isolada de tecido tímico, o timo ectó-pico, pode persistir no pescoço, geralmente próximo à glândula paratireoide inferior. Este tecido se desprende do timo durante sua migração caudal(7).

Estes casos demonstram também uma anomalia na migração do timo, por provável sequestro de foco de tecido tímico, logo superiormente à sua implantação normal no mediastino superior, gerando confusão com outras causas de massa nessa topografia(7).

A espessura do timo medida perpendicularmente ao comprimento do lobo tem sido usada como critério de aumento anormal da glândula, sendo 1,8 cm o limite superior do “normal” em pacientes abaixo de 20 anos e 1,3 cm o limite superior em pacientes com idade supe-rior a 20 anos(8).

Apesar do PET não oferecer a mesma resolução que a TC e a RM, o timo aparece como uma área triangular retroesternal de aumento de captação, um achado que corresponde à configuração bilobada do

Figura 4. Desenho esquemático da região cervical demonstrando as possibilidades de localização do timo dentro de um espectro de anormalidades que pode ser atribuído à migração embriológica do primórdio tímico no mediastino. A seta azul demonstra a localização do prolongamento tímico na transição da região cervical com o mediastino superior, assim como nos casos relatados

Timoacessóriocervical

Timo ectópico

Docto timofáringeo

Timo

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timo. O aumento da captação tímica de FDG pode representar captação fisiológica, mas também a pre-sença de hiperplasia, infiltração linfomatosa, neopla-sia tímica primária ou metastática. A captação cessa na puberdade, quando o timo é substituído por teci-do adiposo e involui. Porém, com a hiperplasia tímica após quimioterapia (rebote tímico), tanto em crianças quanto em adultos, pode haver uma captação fisioló-gia de FDG(8).

Embora a imagem do timo tenha recebido atenção considerável na literatura radiológica, sua extensão superior acima da veia braquiocefálica esquerda não é adequadamente enfatizada. Cory, Cohen e Smith(3) publicaram seis casos em que o timo simulava linfo-nodomegalia no mediastino superior, sendo que todos os pacientes tinham menos de 15 anos e estavam em acompanhamento oncológico, sendo um deles porta-dor de rabdomiossarcoma(3). Alibazoglu et al. relata-ram um paciente com 54 anos de idade com aumento da captação após radioiodoablação de carcinoma foli-cular da tireoide(9).

coNclUsÃoO conhecimento do prolongamento superior do timo como variação anatômica é fundamental na diferencia-ção com linfonodomegalia mediastinal, evitando bióp-sias ou procedimentos desnecessários.

aGRadecIMeNtosÀ doutora Denise da Cunha Pasqualin e à doutora Giovanna Maria Canto Savassa, as quais gentilmente cederam as imagens do histopatológico e do PET-CT, respectivamente.

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