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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 255-260

Prolapso de cúpula vaginal.Prevención primaria y tratamientocon técnica de culdoplastía de Mayo

Eduardo Faúndez Preller

RESUMEN

El manejo del prolapso de órganos pélvicos y de cúpula vagina l es complejo y en oca sionesfrustrante dada la frecuente recidiva . Por este motivo existen diversas técnica s y aborda jes. Sedescribe en este traba jo la técnica de culdopla stía de Mayo, descrita por Lee y modificada porWebb, como una manera de prevenir primariamente o tra ta r el prolapso de cúpula vagina l.Palabras clave: prolapso, cúpula , culdopla stía .

SUMMARY

Pelvic organ and vagina l apex prolapse represents a cha llenge to the gynecologica l surgeon,partly due to its high recurrence ra te. Many surgica l procedures and approaches have beendescribed. In this paper, Mayo Culdopla sty is discussed a s a procedure for primary preventionand trea tment of vagina l apex prolapse.Key words: prolapse, vagina l ápex, culdopla sty.

INTRODUCCIÓN

El manejo del prolapso de órganos pélvicos hafrustrado a los ginecólogos durante los últimos 100años. Más de 40 operaciones han sido descritas paracorregir el prolapso apical de la vagina, incluyendoabordaje vaginal, abdominal y laparoscópico1. Eléxito de estas intervenciones varía, pero la mayoríade los estudios grandes muestran una tasa derecurrencia de 5% a 10%2. El prolapso de la cúpulavaginal ocurre en 0,5% de todas las pacienteshisterectomizadas3 y este riesgo es mayor si lahisterectomía se realizó por prolapso uterovaginal4.

Al momento de abordar una paciente con prolap-so vaginal, debemos plantearnos algunas cuestionesprevias:1. Si el útero está presente, ¿debemos removerlo? La

mayoría de las pacientes requieren de histerecto-mía, por ser el útero una verdadera “cuña de

prolapso”. En los casos en que la paciente deseeconservar su útero, puede plantearse el uso depesarios. Ahora, si la paciente desea fertilidad,debe plantearse un abordaje abdominal, con algu-na de las distintas técnicas existentes (plicatura deuterosacros, fijación al sacro o a recto anterior).Debe recordarse que sobre las 12 semanas degestación, el propio útero actúa como pesario.

2. ¿Debe conservarse una vagina funcional? En gene-ral, debería ser la meta de toda técnica. Sinembargo, en pacientes que no planean continuar suactividad sexual, se disminuye el tiempo operatorioy la morbilidad planteando colpectomía y/o colpo-cleisis.

3. ¿Abordaje abdominal o vaginal? Esta decisión pasa,entre otras cosas, por el estado general y condiciónde la paciente, la necesidad de cirugías concomitan-tes, la experiencia y la destreza del cirujano.

4. ¿Tiene la paciente incontinencia urinaria o fecal?Al elegir un abordaje, el cirujano ginecológicodebe considerar siempre la corrección de altera-ciones del tracto urinario y gastrointestinal bajos.

Médico, Unidad de Uroginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia a: faundez.eduardo@gmail.com

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ABORDAJE ABDOMINAL

Debe determinarse adecuadamente los defectos anató-micos, desde un punto de vista sitio-específico, quedeben ser reparados. En general, en las técnicas abdomi-nales debe evitarse entrar a la vagina, para disminuir elriesgo de infección y rechazo del material sintético usadopara la fijación. El material a usar debe ser conocidamen-te bien tolerado y debe fijarse con suturas irreabsorbi-bles. Si se asocia incontinencia urinaria de esfuerzo, debeconsiderarse la realización de colposuspensión de Bur-ch. Finalmente si existe rectocele, puede considerarse elabordaje vaginal del mismo, que permite una reparaciónmás adecuada de la fascia rectovaginal. Otra alternativaes la colocación de una malla en el tabique rectovaginal,desde la vía abdominal o por vía vaginal4.

ABORDAJE VAGINAL

Al igual que en el abordaje abdominal, debe hacerse unbuen diagnóstico sitio-específico de las lesiones. Enpacientes con alto riesgo quirúrgico es posible considerarel uso de pesarios. Es preciso consignar la existencia deincontinencia urinaria o fecal asociadas al prolapso. Elequipo quirúrgico enfrentado a la paciente debe cuestio-narse si se dispone de una técnica vaginal que ofrezcauna solución adecuada al problema y si se domina o noesa técnica. Este punto es extremadamente importante.Las técnicas vaginales pueden tener excelentes resulta-dos en algunos centros y no en otros, dependiendo de laexperiencia y destreza de los cirujanos5. Buen ejemplode esta disparidad de resultados son la colposuspensiónal sacroespinoso y el intravaginal Sling (IVS) posterior.Finalmente, en la elección de la técnica, debemospreguntarnos si se requiere o no una vagina funcional.

NUESTRO ENFOQUE

Preferimos una vía de abordaje vaginal, siempre que seaposible. Como estándar tenemos el empleo de la técnicade culdoplastía de Mayo, descrita por Lee y Webb6,7. Sise trata de una recidiva, preferimos el abordaje abdomi-nal, con el uso de malla de Prolene® en la técnica decolposacropexia, para evitar trabajar con tejido conectivofibrótico y probablemente de mala calidad. Abordamoslas lesiones sitio-específicas con las técnicas de repara-ción pertinentes (plastía vaginal anterior, posterior) y siexiste incontinencia urinaria asociamos TOT.

A continuación se describe la técnica de culdo-plastía de Mayo (Figuras 1 a 13):

REFERENCIAS

1. SZE EH, KARRAM MM. Transvaginal repair of vaultprolapse: a review. Obstet Gynecol 1997; 89: 466-75.

2. SHULL BL. Pelvic organ prolapse: anterior, superiorand posterior vaginal segments defects. Am J ObstetGynecol 1999; 181: 6-11.

3. MARK D WALTERS. Urogynecology and ReconstructivePelvic Surgery. Mosby 1999.

4. SHULL BL. A transvaginal approach to repair of apicaland other associated sites of pelvic organ prolapsewith uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol2000; 183(6): 1365-74.

5. WEBB MJ. Posthysterectomy vaginal vault prolapse: prima-ry repair in 693 patients. Obstet Gynecol 1998; 92: 281-3.

6. LEE RA. Surgical repair of posthysterectomy vaultprolapse. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 953.

7. MAURICE J WEBB. Mayo Clinic manual of Pelvic Surgery.Second Edition. Lippincot Williams & Wilkins 2000.

Figura 1. Se toma vagina enángulos de cúpula vaginal yse tallan incisiones anterior yposterior.

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Figura 2. Tallado de colgajo de mucosavaginal posterior.

Figura 3. Disección de colgajo de mucosavaginal posterior.

Figura 4. Se pasa dedo índice desdeposterior hacia peritoneo anterior, ten-sándolo para su posterior corte.

PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL. PREVENCIÓN PRIMARIA Y TRATAMIENTO CON TÉCNICA DE CULDOPLASTIA DE MAYO

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Figura 5. Una vez abierto peritoneoanterior, se identifica complejo cardinal-uterosacro, se pinza y se secciona liga-mento uterosacro.

Figura 6. Luego, se pinza y seccionasegmento más anterior del complejo,que corresponde a ligamento cardinal. Alhacer esto, debe intentarse identificar eluréter de la manera señalada.

Figura 7. Una vez anudados los ligamen-tos, debe disecarse y extirparse el perito-neo posterior que constituía el sacoherniario del eventual enterocele coexis-tente.

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Figura 9. Se anudan los puntos de McCallinterno y se sutura peritoneo con poliglacti-na (Vicryl®) 3-0, adosando uterosacros,cardinales y mucosa vaginal. Luego suturade ángulos de cúpula.

Figura 10. En este momento se procede ahacer plastía vaginal anterior si es queexiste necesidad.

Figura 8. A continuación colocamos puntosde McCall, a lo menos uno interno y unoexterno, el interno con material de suturairreabsorbible. Nótese que el punto deMcCall externo cruza proximal a los internossobre la pared del recto.

PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL. PREVENCIÓN PRIMARIA Y TRATAMIENTO CON TÉCNICA DE CULDOPLASTIA DE MAYO

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Figura 11. Abordamos ahora la paredposterior. Se completa colgajo haciazona de cuña perineal, en la modalidadde plastía vaginal posterior.

Figura 13. Finalmente se procede a anu-dar punto de McCall externo, lograndoascenso de cúpula vaginal, con ángulonormal.

Figura 12. Una vez disecado colgajo, seprocede a suturar cúpula vaginal, fasciarectovaginal y mucosa vaginal posterior conVicryl® 2-0 a punto separado. Si no hayactividad sexual, se puede efectuar miorra-fia de elevadores.

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