Bta. Soc. Cat. Pediatr., 41, 295, 1981

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONESEN PACIENTES CON LEUCEMIA

J. M. Couselo Sánchez *

A pesar de los avances en el tratamiento antibiótico y los nuevos mé-todos de profilaxis y control de infecciones, la infección es la causa principalde morbilidad y mortalidad en los pacientes con leucemia aguda, pues es lacausa de muerte en el 57 °/0 de los niños con L.L.A. (leucemia linfoblásticaaguda) y en el 53 % de pacientes con L.M.A. (leucemia mieloblástica aguda)

La infección por bacterias es la causa más identificable de infecciónen niños con leucemia, siendo los tipos más comunes de infecciones bac-terianas: sepsis, neumonía, otitis media, faringitis, tonsilitis, infecciones dePiel e infecciones urinarias (").

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La infección no es sólo una parte de la historia natural de la enfermedadsino complicación de la misma y del tratamiento, pues aunque el aumentode susceptibilidad a las infecciones en estos niños se debe a múltiplescausas, la neutropenia es el defecto más importante ("); a lo qué se sumaMenor capacidad fagocítica y bactericida de leucocitos, alteración en fun-ción de macrófagos, alteraciones de inmunidad retardada, menor actividadopsonizante, afectación de la quimiotaxis, ulceraciones en piel y en paredintestinal ( 3 " 9 ''). Ademas la infección bacteriana en el niño con leucemiaPresenta aspectos peculiares como: gran rapidez de diseminación, frecuen-cia de infecciones graves por organismos poco comunes (como enterobac-teriáceas), así como infecciones por organismos habitualmente no patógenos([lora normal) 0 • El agente causante de la infección varía según la fasela enfermedad ( 7), los casos nuevamente diagnosticados o que no han sidohospitalizados largos períodos de tiempo sufren infecciones por organismoscomunes: neumococo, estreptococo o Hemophilus influenza; en cambio loshospitalizados repetidamente y tratados agresivamente, son colonizados por

(*) Departamento de Pediatría. Hospital General de Galicia. Director:Prof. J. Peña

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gérmenes gram negativos ( 1 ' "). Durante los períodos de remisión las in-fecciones más comunes son debidas a virus o protozoos (hepatitis, varicela,Pneumocystis carinii entre otros) ( 1 ' "); en los periodos de recaída lospacientes están de nuevo expuestos a infecciones bacterianas, difíciles detratar, desarrollando episodios sépticos, que requieren tratamiento antibió

-tico enérgico, en pacientes inmunodeprimidos, pudiendo las infecciones porhongos ser el punto final ( 1 2 " " ' 1 2 ).

En el niño afecto de leucemia ante el hallazgo de una complicaciónfebril es necesario tener en cuenta:

1. La fiebre debe considerarse siempre de origen infeccioso mientrasno se demuestre lo contrario.

2. Suprimir el tratamiento inmunosupresor durante el episodio deinfección si la enfermedad primaria lo permite.

3. La neutropenia con número de granulocitos menor de 1000/nullhace al paciente muy susceptible a la infección; cuando el número de gra-nulocitos es mayor de 1000/mm existe una defensa fagocítica adecuadafrente a la infección, mientras que el 90-95 % de las complicaciones sépticasocurren con un número do neutrófilos menor de 200/mm (

4. Cualquier organismo debe ser considerado un patógeno potencialdebiendo advertirse al personal de laboratorio que identifique cualquierorganismo aislado de las muestras enviadas, pues microorganismos identi-ficados a veces como contaminantes o flora normal pueden ser patógenosen el niño con leucemia. La misma precaución es necesaria para descubririnfeciones secuencialcs (

5. Elección de antibiótico: En un huésped inmunocomprometido elmédico necesita tratar toda enfermedad febril de forma empírica sin culti-vos microbiológicos, utilizando una combinación sujeta a modificación ocambio cuando los resultados de los cultivos estén disponibles. La elecciónde la combinación de antibióticos para pacientes febriles y neutropénicosen leucosis aguda debe considerarse en función de los patrones locales deresistencia antibiótica de cada institución " " "). Debe considerarsecomo práctica rutinaria utilizar antibióticos de amplio espectro, bacterici-das, por vía intravenosa a dosis máximas inmediatamente después de queel diagnóstico presuntivo de infección se establece (" "). También es axio-ma la búsqueda de la etiología de la infección por medio de la realizaciónde cultivos de sangre, orina, frotis de garganta y de cualquier sitio en el quepueda existir infección, radiografías y examen físico repetidamente ( 6 12)•Las combinaciones más usadas como tratamiento inicial son aminoglucósido(gentamicina, tobramicina o amikacina) y cefalosporina (cefalotina o cefa-zolina); y en algunos estudios usan carbenicilina en lugar o con el amino-glucósido (6 12 24 25)• Si el paciente ha sido tratado recientemente con anti-bióticos o está profundamente neutropénico, o si se juzga que tiene riesgode infección por Pseudomona se asocia carbenicilina o ticarcilina (" 12 ). La

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sospecha de infección por anaerobios exige utilizar clindamicina ( 6). Losregímenes de antibióticos elegidos deben administrarse por vía i.v. al menoslos primeros siete días. Aunque la gentamicina parece ser una mala elección

en el paciente neutropénico 12 " 8), la combinación con cefalotina o car-benicilina o ambas, es efectiva frente a gram positivos en el 75 % de los

casos y 60 % frente a gram negativos ( 6 7) • No se han demostrado beneficiosevidentes de la administración de más de dos antibióticos de amplio es-pectro ( u). Los episodios febriles en el niño leucémico deben considerarsede origen infeccioso, aunque en un 30 % de los casos no se encuentre ger-Ríen responsable ( 19) • En el paciente con buen estado general y sin neutro-Penia se puede valorar la espera de instaurar tratamiento antibiótico hastaconocer el resultado de los cultivos ( 6 "), una vez conocido el germen causalen el paciente neutropénico o no la elección de antibiötio se hará segúnantibiograma (6).

6. Duración del tratamiento antibiótico: Tan breve como sea posiblePara alcanzar la cura bacteriológica y evitar infección secundaria por orga-nismos resistentes ( 18). Pasadas 48-72 horas a los pacientes con infeccióndocumentada que respondan bien se le administrará el tratamiento duranteun mínimo de cinco a siete días después de haber cedido la fiebre, la septi-cemia, neumonía y pielonefritis deben ser tratados 10-14 días por lo menos;en los pacientes con infección documentada, pero que no responden al tra-tamiento se cambiará la asociación de antibióticos según el microorganismoaislado y el resultado del antibiograma. Los niños con fiebre de origen inde-terminado, que se han vuelto afebriles después de cuatro días de trata-

iniento deben continuar el mismo de tres a cinco días más si son neutro-Pénicos, si no son neutropénicos y tienen buen estado general se puedevalorar la suspensión de antibióticos y esperar resultado de cultivos (6 5 ").

Si en estos pacientes (con fiebre de origen no aclarado), persiste la fiebredespués cuatro días de tratamiento se debe añadir un tercer antibióticoque no se haya utilizado en la combinación inicial (clindamicina, amikacinaO ticarcilina) y continuar la búsqueda de la infección ('' "); si después deuna semana de tratamiento con antibióticos no se logra respuesta debeconsiderarse la necesidad de tratamiento antifúngico ('' "). No se considera

justificada la suspensión de antibióticos para identificar gérmenes respon-sables de la infección en estos pacientes (6).

7. Ambiente protegido: El uso de unidades de cámaras estériles, conflujo laminar efectivamente ha reducido la contaminación ambiental, noObstante estos pacientes se infectaban por microorganismos endógenos(flora intestinal). Además estas unidades son caras, y no todos los centrosdisponen de ellas, ni en el número necesario para tratar a todos los pacientesque las necesitan y parecen ser tan efectivas medidas menos costosas como:aislamiento del paciente, ausencia de visitas, higiene del paciente adecuada,

utilización de guantes y mascarilla por el personal sanitario que atiende al

niño, comidas hervidas (' 12).

8. Antibióticos no absorbibles por vía oral: Las distintas combinacio-

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nes de antibióticos por vía oral como gentamicina, vancomicina y nistatinasumado al uso de dietas estériles permite alcanzar heces bacteriológic a -mente estériles en más del 80 % de los días y una reducción en la incidenciade infección de los pacientes, pero no obstante su utilización es sólo efectivacuando se usa junto a unidades de cámaras estériles (7 1 2 16).

9. Transfusión de granulocitos. Si existe posibilidad de recuperaciónde la médula ósea todos los niños neutropénicos infectados deben recibirtransfusiones de granulocitos, cuando los antibióticos fallaron durante las48 horas previas, deben administrarse diariamente 1 x 10 16 1 2 de cualquierdonante ABO compatible, hasta que la infección desaparezca o la granul o

-poyesis retorne a la normalidad (2)•

10. Prometedor efecto beneficioso del carbonato de litio en la leuco-penia pos tquimioterapia, siempre que no haya infiltración de médula óseapor células blasticas (") •

INFECCIONES VIRICAS: El niño con leucemia tolera muchas infec-ciones virales con escasa o nulas secuelas. Las más graves son las infecci o

-nes por virus del grupo herpes: herpes simple, varicela-zoster y citomega-lovirus ( 3 6) de todas ellas la infección por virus de la varicela es potencial-mente mortal en niños con leucemia (")•

Actualmente deben utilizarse como tratamiento fármacos antivirales enlos pacientes con varicela y neumonitis, de los usados: Ara-A, Ara-C y idoxiu-ridina, el Ara-A (arabinofuranosiladenina) a 10 mg/kg/día en infusión intra-venosa durante cinco días tan pronto como sea posible después del co n

-tacto, parece ser el más efectivo no sólo como tratamiento sino tambiéncomo profilaxis ( 6 6) Como la administración de corticoides es peligrosa Siel paciente los recibió durante tiempo debe bajarse a dosis fisiológica unavez que se produjo el contagio con la varicela (") • No existe vacuna, pero lainmunización pasiva (con ZIG: inmunoglobulina frente a zoster) 5 cc deglobulina frente a zoster dentro de las 48 horas siguientes a la exposición,o pacientes inmunodeprimidos en riesgo de padecerla ( 3 "). Si no se disponede ZIG puede utilizarse gammaglobulina dentro de los tres días despuésantivirales que la varicela (").

Las manifestaciones clínicas severas por herpes simple o citomega lo-virus (neumonitis, encefalitis) deben tratarse con los mismos fármacos

antivirables que la varicela (3) •

ENFERMEDADES POR PROTOZOOS: Las más frecuentes se deben atoxoplasma y Pneumocystis carinii. La infección por Pneumocystis apareceen un 15 % o más (según los centros) de los niños con leucemia aguda.Clínicamente se manifiesta por neumonitis intersticial ( 3 6) ( 17) • El trata-miento se hará con trimetoprim/sulfametoxazol (20 mgrs/kg/día de tr i

-metoprim en seis dosis) durante catorce días, efectivo en el 75 % de los

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Casos. Si no respondiese a la asociación dicha se administrará pentamidinaisotianato (4 mgr/kg/día i.m.) también durante 14 días. La asociación tri-Inefroprim sulfametoxazol también se utiliza como profiláctico: 5 mgrs/kg/día de trimetroprim en dos dosis. (" ' " 22 "

Las infecciones por hongos son debidas en su mayoría a Candida, yMenos veces a Aspergilus y Criptococos. El farmaco de elección en las ma-nifestaciones sistemicas es la anfotericina B, siendo alternativo la utilizaciónde 5-fluorcitosina) (" 7).

Medidas para prevenir la infección

1. La hospitalización y el uso de antibióticos de amplio espectro debeser evitado cuando sea posible para prevenir la adquisición de organismosresistentes. Cuando la hospitalización sea necesaria el paciente se mantendráaislado, es suficiente una habitación privada extremadamente limpia, utilizarguantes y mascarilla toda persona antes de entrar, restringir las visitas ytodos los materiales utilizados (utensilios de comida, jeringas, envases deMedicación, ropa sucia) serán retirados inmediatamente de la habitación.Vigilar los cultivos de sangre, recto, nasofaringe para buscar bacterias uhongos.

2. Aplicación rutinaria de medidas higiénicas tanto al paciente comoal personal médico y sanitario al cuidado del enfermo, con especial atencióna Piel, boca, periné, higiene dental y oral, evitar traumas a encías en pacien-tes neutropénicos, evitar inyecciones intramusculares en lo posible, evitarenemas y supositorios, evitar catéteres intravenosos e intravesicales, cambiode agujas intravenosas cada 48 h.

3. Padres y niños deben ser educados sobre la naturaleza y extensiónde susceptibilidad a la infección. Deben ser conocedores de la significaciónde la fiebre y otros síntomas como taquipnea, ronquera, diarrea, dolorabdominal, garganta seca, lesiones en piel. El paciente evitará aglomera-ciones de gente, piscinas, contacto cerrado con animales, exposición a en-fermos con sarampión, varicela, rubéola y hepatitis, y en caso de exposicióndebe comunicarse inmediatamente para realizar inmunización pasiva.

4. La reactivación de la tuberculosis en un paciente con leucemia esan peligro real y en todo niño antes de iniciar tratamiento de leucemiaaguda debe descartarse la presencia de infección tuberculosa, y si éstaexiste, tratarla (6).

5. Mantener la inmunización activa frente a difteria tosferina y téta-iMs , no administrar vacunas con virus vivos (sarampión, rubéola, paperas,Polio). Debe vacunarse frente a streptococo, meningococo, hemophilus, neu-%coco ( 12 " no se conocen los efectos de vacuna frente a Pseudomona(12).

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6. Inmunización pasiva: Debe hacerse después de la exposición a lassiguientes infecciones:

Varicela zoster: ZIG, dentro de las 72 horas postexposición.

Sarampión: Gammaglobulina antisarampión.

Rubéola: Gammaglobulina antirubéola.

Hepatitis infecciosa tipo A.: Gammaglobulina: 0,06 ml/kg im.

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