Tratamiento antimicrobiano para infecciones intra-abdominales "complicadas" y la

nueva gua IDSA

Un comentario y una alternativa del Acuerdo Europeo Alternativo de acuerdo con las

definiciones clnicas

Abstracto

Recientemente, una actualizacin de las pautas de la IDSA para el tratamiento de infecciones

intraabdominales complicadas han sido publicadas. Ninguna directriz puede atender a todas las variaciones

en la ecologa, los patrones de resistencia a los antimicrobianos, las caractersticas del paciente y su

presentacin, la atencin de salud y los diferentes sistemas de reembolso de muchos pases. En el poco

tiempo que han estado disponibles las directrices IDSA, se han planteado una serie de cuestiones prcticas y

clnicas por los mdicos con respecto a la interpretacin de las directrices. Las principales cuestiones

discutibles de las nuevas directrices IDSA se describen de la siguiente manera: los autores de las directrices

de las actuales recomendaciones IDSA para los siguientes subgrupos de IIA "complicada": infecciones

intraabdominales adquiridas en la comunidad (no hay recomendaciones generales de tratamiento, slo la

informacin acerca de la terapia antimicrobiana de las cepas bacterianas resistentes especficas) de

severidad leve a moderada y alta, las infecciones intraabdominales asociadas a la atencin de salud. Desde

un punto de vista clnico, IIA "complicadas" estn mejor diferenciadas en peritonitis primaria, secundaria

(adquirida en la comunidad y postoperatorio) y terciaria. Esas son las presentaciones clnicas de IAI como se

ve en la sala de emergencias, la sala general y en la UCI. Los estudios futuros de tratamiento antibitico de

IAI seran clnicamente ms relevante si se incluyen los pacientes en los estudios de eficacia y seguridad de

los antibiticos para el tratamiento de las formas antes mencionadas de IAI, en lugar de llevar a cabo

estudios sobre la base de la vaga expresin de una infeccion intra-abdominal "complicada". Las nuevas

directrices IDSA para el tratamiento de bacterias resistentes no menciona muchos de los nuevos

medicamentos disponibles, aunque existen datos clnicos para el tratamiento de "IIA complicada" con

nuevas sustancias. Por otra parte, no se incluyen las recomendaciones de tratamiento para IIAc causadas

por ERV. Este grupo de enfermedades comprende suficientes pacientes (es decir, todo el grupo de post-

operatorio y peritonitis terciaria, intervenciones recurrentes en el conducto biliar o pancreatitis necrosante)

para comunicar recomendaciones especficas para dicho tratamiento antimicrobiano. Un grupo de colegas

europeos de ciruga, cuidados intensivos, microbiologa clnica y enfermedades infecciosas han desarrollado

recomendaciones basadas en las entidades clnicas antes mencionadas con el objetivo de ofrecer

recomendaciones teraputicas claras para los diagnsticos clnicos especficos. Un enfoque individual

centrado en el paciente para este importante grupo de enfermedades con una elevada morbilidad y

mortalidad es esencial para el tratamiento antimicrobiano ptimo.

Prefacio

Recientemente, se ha publicado una actualizacin de las pautas de la IDSA para el tratamiento de

infecciones intraabdominales complicadas. Este amplio documento se ha recopilado a fondo por expertos de

renombre en el campo y su influencia se extiende mucho ms all de los Estados Unidos, por lo que se

convirti en un estndar de oro en todo el mundo inmediatamente despus de su publicacin. Sin embargo,

es una directriz, y ninguna directriz puede atender a todas las variaciones en la ecologa, los patrones de

resistencia a los antimicrobianos, las caractersticas del paciente y la presentacin, la atencin de salud y los

sistemas de reembolso de muchos pases diferentes. En el poco tiempo que las directrices se han utilizado

clnicamente, varias reas de confusin han surgido y se han identificado. A raz de tales observaciones y

experiencias personales, un panel de colegas europeos de la ciruga, cuidados intensivos, microbiologa

clnica y enfermedades infecciosas se reuni en varias ocasiones para discutir las cuestiones problemticas

asociadas a las nuevas pautas de la IDSA.

Las siguientes recomendaciones y observaciones sobre un grupo muy importante de enfermedades con una

elevada morbilidad y mortalidad no estn destinados a contradecir a las directrices IDSA, sino ms bien para

aadir un poco de informacin y orientacin para el manejo de las infecciones intra-abdominales

complicadas donde los autores creen que podra ser de valor para los mdicos que tratan a estos

pacientes. Las principales cuestiones polmicas en las ltimas directrices IDSA son los siguientes:

Nmero 1 - Definiciones

La IDSA define las infecciones intra-abdominales complicadas y no complicadas. En las infecciones intra-

abdominales complicadas la infeccin se extiende ms all de la vscera hueca de origen en el espacio

peritoneal y se asocia con ya sea la formacin de abscesos o peritonitis, mientras que una infeccin no

complicada implica la inflamacin intramural del tracto gastrointestinal.

Esto parece ser una diferenciacin artificial que no siempre se traduce en la realidad clnica. Por ejemplo, un

paciente con una apendicitis con una punta de fibrina en la parte superior del apndice (asumido la

mortalidad: 0,5- 2%) tiene una IIA "complicada" de acuerdo con estas definiciones mientras que una colitis

por Clostridium difficile con ribotipos -PCR 027 (mortalidad promedio: 20-30%) es una IIA"sin

complicaciones" siguiendo los criterios de la IDSA. Una IIA complicada se define mejor por su curso y

gravedad clnica y no necesariamente por su extensin local.

Por lo tanto, la definicin antes mencionada se debe utilizar con precaucin. Los autores de las directrices

IDSA presentan las recomendaciones de tratamiento para los siguientes subgrupos definidos brevemente de

IIA"complicada": infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad de severidad leve a moderada y

alta y las infecciones intraabdominales asociadas a la atencin de la salud. No hay recomendaciones

teraputicas empricas generales, slo informacin sobre la terapia antimicrobiana de bacterias resistentes

especficas.

Desde un punto de vista clnico, la IIA "complicada" es mejor diferenciada en peritonitis primaria, secundaria

(adquirida en la comunidad y postoperatoria) y terciaria. Esas son las presentaciones clnicas de IIA como se

ve en la sala de emergencias, la sala general y en la UCI. En los manuscritos recientemente publicados que

tratan condiciones crticas de IIA, los autores se han referido a las definiciones mencionadas

anteriormente. Por lo tanto, es mucho ms cercano de las condiciones clnicas si las directrices siguen esta

clasificacin. El panel considera que nuevos estudios sobre los agentes antimicrobianos en la IIA no deben

seguirlos trminos "complicado" y "sin complicaciones", ya que esto conduce a una mezcla de diferentes

entidades clnicas, por lo que puede debilitar el valor de estos estudios. Sera ms preciso en el futuro para

poder incluir a los pacientes en los estudios de eficacia y seguridad de los antibiticos para el tratamiento

de la peritonitis secundaria adquirida en la comunidad, la peritonitis secundaria postoperatorio y peritonitis

terciaria, respectivamente, en lugar de llevar a cabo estudios sobre la base de la vaga expresin infecciones

intra-abdominales "complicadas".

Nmero 2 - Bacterias resistentes, diversidad de antibiticos y administracin de antibiticos

Debido a la sustancialmente creciente, pero geogrficamente variable prevalencia de patgenos Gram-

positivos y Gram-negativos resistentes, se han realizado numerosos esfuerzos para fomentar la investigacin

en el desarrollo de nuevos antimicrobianos con eficacia y seguridad en este campo. Como resultado, los

nuevos antibiticos con eficacia contra las bacterias resistentes (linezolid frente a SARM y ERV, daptomicina

contra el SARM y ERV, la tigeciclina contra el MRSA, VRE, enterobacterias productoras de BLEE, bacterias

resistentes a carbapenem) han demostrado actividad in vitro e in vivo. Por desgracia, las nuevas directrices

IDSA para el tratamiento de bacterias resistentes que se resumen en una tabla sobre el tratamiento de "la

atencin sanitaria asociada a infeccin intra-abdominal complicada " se olvidan de mencionar cualquiera de

estos medicamentos, aunque datos clnicos para el tratamiento de la "IIA complicada" existen para linezolid

y tigeciclina que estn aprobadas para "IIAc ". Ciertamente, los datos clnicos de todos los medicamentos

mencionados en "IIAc" son dbiles y las preocupaciones sobre un aumento de la tasa de mortalidad en el

tratamiento con tigeciclina se mantienen (por "IIAc" la tasa de mortalidad fue del 0,7% (no significativo)

mayor en el grupo de tigeciclina en el grupo de comparacin). Sin embargo, los ensayos aleatorios doble

ciego de la eficacia y seguridad de un antibitico en el tratamiento de "IIAc" causada por microorganismos

resistentes como MRSA, VRE o enterobacterias productoras de BLEE es poco probable que se llevarn a

cabo. En consecuencia, siempre y cuando ms de una alternativa teraputica est disponible, la aplicacin

de la diversidad de antibiticos parece ser una herramienta muy til para reducir la presin selectiva de

antibitico en cualquier sustancia como parte de un programa de administracin de antibiticos. No es

apropiado restringir las recomendaciones de tratamiento para SARM en IIAc a la vancomicina y de

enterobacterias productoras de BLEE a los carbapenmicos y Piperacillin / tazobactam. Una recomendacin

que incluye la variedad existente de antibiticos con datos clnicos del tratamiento de IIA (vancomicina,

linezolid y tigeciclina para SARM, linezolid y tigeciclina para VRE, carbapenems, piperacilina / tazobactam,

tigeciclina y colistina para BLEE, ver tabla 5) proporciona una eleccin entre las sustancias en trminos de un

enfoque individual a cada paciente con la reduccin de la toxicidad al mnimo y el desarrollo de resistencia.

Nmero 3 - VRE, patgenos productores de carbapenemasa, Acinetobacter spp.

Las nuevas directrices IDSA no incluyen ninguna recomendacin de tratamiento para IIAc causadas por

VRE. Los autores de la gua describen slo los pacientes, tales como los receptores de trasplantes de hgado

con una infeccin intra-abdominal que se origina en el tracto hepatobiliar o pacientes que se sabe estn

colonizados con VRE como factor de riesgo. De hecho, el valor de la administracin de un agente anti-

enterococos para el pronstico de los pacientes con IIA es polmico, pero todo el grupo de post-operatorio y

peritonitis terciaria, en intervenciones recurrentes de ciruga de las vas biliares, pancreatitis necrotizante, y

los que tienen enfermedades valvulares del corazn o materiales protsicos intravasculares tienen un riesgo

sustancial (que vara de un pas a otro y de un hospital a otro) para la participacin de VRE, que es un factor

de riesgo para el fracaso del tratamiento y la muerte. Este grupo de enfermedades comprende suficientes

pacientes para proporcionar recomendaciones especficas para dicho tratamiento antimicrobiano. Estos se

muestran en la tabla 5, as como las recomendaciones para el tratamiento de las bacterias productoras de

cabapenemasa y Acinetobacter spp.

Introduccin y principios de tratamiento

Las Infecciones intraabdominales (IIA) son comunes. Las bases de datos nacionales e internacionales

muestran que uno de cada cuatro casos de sepsis grave o shock sptico es causado por una IIA. Es el

segundo foco ms comn de shock sptico despus de causas pulmonares. Casi el 90% de todas las

infecciones intraabdominales son las llamados infecciones peritoneales secundarias y requieren

principalmente un enfoque quirrgico (es decir, para una apendicectoma por apendicitis perforada). Hay

pruebas abrumadoras para el tratamiento con antibiticos en comparacin con placebo en este grupo la

enfermedad. Sin embargo, los regmenes primarios de antibiticos inadecuados e inapropiados tienen un

resultado sustancialmente de peor pronstico para los pacientes con IIA y causan aumento sustancial en los

costos de atencin de salud.

Las recomendaciones para el tratamiento antibitico emprico de IIA se basan en una multitud de estudios

aleatorizados y controlados prospectivos. IIA complicada, por definicin, no es necesariamente una

enfermedad grave. En los ensayos diseados para demostrar la equivalencia de los antibiticos o los

utilizados para el registro de nuevos antibiticos, las infecciones intra-abdominales 'habituales' estn

asociadas con una puntuacin entre 4 y 6 APACHE II. Con el objetivo de mostrar una equivalencia

teraputica, incluso los resultados de un Cochrane reciente, los anlisis no fueron capaces de demostrar la

superioridad de cualquier rgimen de antibitico o tratamiento en particular.

En este manuscrito cada antibitico / grupo de antibiticos se proporciona con un determinado nivel de

evidencia y fuerza de recomendacin que se modific despus y se muestra en la Tabla 1. El nivel de

evidencia sigue a la calidad de los estudios para el medicamento especfico, la fuerza de la recomendacin

toma consideraciones de toxicidad y el potencial para el desarrollo de la resistencia.

La eleccin de los antibiticos adecuados para un paciente en particular debe ser influenciada por una

multitud de factores, es decir, los pacientes (comorbilidades, inmuno-supresin, el tratamiento

antimicrobiano previo), el espectro microbiano esperado, estadsticas de resistencia bacterianas locales, la

facilidad de aplicacin, nivel de toxicidad y costos.

En los ltimos aos la evaluacin de los esquemas de tratamiento con antibiticos ha mejorado a travs de

la diferenciacin de subgrupos de peritonitis. Estas directrices siguen las definiciones clnicas de peritonitis

primaria, secundaria y terciaria (tablas 2-4). Un nmero creciente de IIA causadas por agentes multi-

resistentes (MRSA, VRE, enterobacterias productoras de BLEE) o especies difciles de tratar (por

ejemplo, Pseudomonas, cndida) fueron alojados por datos adicionales (tablas 5, 6).

Tabla 1. Niveles de evidencia y fuerza de recomendacin modificado despus.

Grado de

comprobacin

1

2

3

4

Explicacin

Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios, de buena

calidad ensayos controlados aleatorios o 'todo o nada' estudios

en los que la ausencia de tratamiento no es una opcin

Ensayos 'de baja calidad' aleatorios controlados (

Peritonitis

Bacteriana

espontnea

(Sobre todo

asociada a

cirrosis

heptica)

Escherichia coli

enterococos

Klebsiella spp

ceftriaxona

Acylaminopenicillin /BLI

Ciprofloxacina *

levofloxacina *

3

3

3

3

A

A

A

B

DPCA

Asociado a

peritonitis

S. aureus

Enterococos

otros streptococos

Escherichia coli

Enterobacteriaceae

Pseudomonas

Acinetobacter

MRSA, VRE

BLEE

Candida sp.

cefalosporina de grupo 2

con / sin

ciprofloxacina *

vancomicina +

Gentamicina

vase el cuadro 5

vase el cuadro 5

vase el cuadro 6

3

3

A

A

Tabla 3. Recomendaciones para el tratamiento inicial de las diferentes formas de la peritonitis

secundaria. BLI = inhibidor de beta-lactamasas, MRSA = meticilina s resistente. aureus, VRE = resistente a la

vancomicina Enterococcus spp., BLEE = espectro extendido las especies productoras de beta-lactamasas se

reuni. = metronidazol, + = combinacin con antibiticos que cubren gram negativos y especies anaerobias

requiere, # = combinacin con antibiticos Pseudomonas-activas necesario si Pseudomonas es

sospechoso; * = El uso de antibiticos slo si las tasas de susceptibilidad locales son 90%.

Diagnstico Organismos

probables

Terapia inicial Grado de

comprobaci

n

Fuerza de

recomendaci

n

Peritonitis localizada

adquirida en la

comunidad (por

ejemplo, apendicitis

recientemente

perforada)

Enterobacteriacea

e

Enterococos

Anaerobios

cefalosporina de grupo 2

/ 3

+ Metronidazol

aminopenicillin / BLI

Acylaminopenicillina /

BLI

ciprofloxacina * + Met.

1/1

1

1

1

A / A

A

A

B

Peritonitis difusas

adquirida en la

Comunidad + - los

factores de riesgo

(por ejemplo,

carcinoma de colon

perforado)

Enterobacteriacea

e

enterococos

Anaerobios

grupo de cefalosporina

3a +

metronidazol

Acylaminopenicillin / BLI

El imipenem-cilastatina

Meropenem

doripenem

Ertapenem

La moxifloxacina

tigeciclina

cefepima

1

1

1

1

1

1

1

1

1

A

A

A

A

A

A

A

A

A

ciprofloxacina * + Met.

levofloxacino * + Met.

1

1

1

A

A

A

Peritonitis localizada

postoperatoria

nosocomial,

postraumtico o

posterior a

intervencin

(Por ejemplo, fuga

anastomtica por

ileotransversostomia)

Enterobacteriacea

e

enterococos

Anaerobios

estafilococos

MRSA

VRE

BLEE

Candida spp.

imipenem-cilastatina

Meropenem

Doripenem

Acylaminopenicillin / BLI

Ertapenem #

tigeciclina #

moxifloxacina

vase el cuadro 5

vase el cuadro 6

1

1

1

1

2

1

A

A

A

A

A

A

B

Tabla 5. terapia antibitica calculada y dirigida a presunta o comprobada IIA con agentes multirresistentes

(s. aureus resistente MRSA = meticilina., VRE = resistente a la vancomicina Enterococcus spp., BLEE =

espectro extendido las especies productoras de beta-lactamasas, + = combinacin con antibiticos que

cubran las especies anaerobias gram negativos y requieren, # = combinacin con antibiticos Pseudomonas-

activo requerido si se sospecha de Pseudomonas; = no monoterapia, * = El uso de antibiticos slo si las

tasas de susceptibilidad locales son 90%

Agente Antibitico Grado de

comprobacin

Fuerza de

recomendacin

MRSA tigeciclina #

linezolid +

daptomicina +

vancomicina +

cotrimoxazol +

2

3

4

4

4

A

A

C

B

C

VRE tigeciclina #

linezolid +

2

3

A

A

Productores de

BLEE

(E. coli, Klebsiella

spp.)

imipenem

Meropenem

doripenem

Ertapenem #

tigeciclina #

Acylaminopenicillin

/ BLI

fosfomycin

3

3

3

3

2

3

4

A

A

A

A

A

A

B

Pseudomonas spp. imipenem

Meropenem

doripenem

4

4

4

A

A

A

Acylaminopenicillin

/ BLI cefepim

Aminoglycoside

ciprofloxacina *

levofloxacino *

4

4

4

4

A

B

A

A

Acinetobacter spp. colistina

tigeciclina #

2

4

A

A

Especies

productoras de

Carbapenemase-

(es decir KPC)

tigeciclina #

colistina

4

4

A

B

Tabla6. La estrategia de tratamiento con infeccin mictica invasiva presunta o comprobada

intraabdominal por Candida spp.

Diagnstico La terapia inicial Grado de

comprobacin

Fuerza de

recomendacin

Colonizacin con

Candida spp.

ninguno 3 A

Micosis invasiva

presunta o

comprobada:

paciente estable

El fluconazol

voriconazol

3

4

A

B

Micosis invasiva

presunta o

comprobada:

paciente inestable

Equinocandina

(Anidulafungina,

caspofungina,

micafungina)

Candida spp. es

-fluconazol

susceptible,

paso hacia abajo a

la terapia

fluconazol o

voriconazol

4

3

3

A

A

A

No existen datos fiables an con respecto a la duracin del tratamiento de IIA. Las siguientes

recomendaciones se basan en intervalos de terapia indicadas en los estudios aleatorios, caractersticas de

diagnstico de ciertos agentes infecciosos (por ejemplo, Candida sp.), si la infeccin es local o sistmica, as

como la experiencia del autor. Cada vez que el paciente est mejorando clnicamente y los signos

inflamatorios decreciendo, debe considerarse la interrupcin antibitico, especialmente para evitar la

seleccin de patgenos y los efectos secundarios indeseables. Un xito del tratamiento, incluso en

infecciones graves, no ocurrido despus de 7 das, se debe considerar la interrupcin del tratamiento en

favor de un cultivo de muestreo repetido, especialmente para evitar la seleccin de agentes patgenos

multirresistentes y los posibles efectos secundarios txicos. Procedimientos de imgenes adicionales, la

bsqueda de otros focos de infeccin, necesidad de subsiguientes reoperaciones son otras cuestiones a

abordar en este contexto.

La peritonitis como la forma ms frecuente de IIA constituye una reaccin muy compleja del peritoneo y su

estructura histolgica al estimulo qumico de bacterias, virus y hongos. Se pueden diferenciar tres formas

principales de la peritonitis de acuerdo a su patognesis causal, su espectro de patgenos y de acuerdo con

el tratamiento quirrgico y antimicrobiano:

Peritonitis primaria

Peritonitis primaria (bacteriana espontnea) (PAS) constituye slo alrededor del 1% de todos los casos de

peritonitis. La forma juvenil tiene su origen en una infeccin por diseminacin hematgena, por lo general

de estreptococos, neumococos o muy rara vez de Haemophilus influenzae. En los adultos en la mayora de

los casos (70%), la PAS est asociada con ascitis y cirrosis heptica asociada al alcohol u otras causas de un

sistema inmune reducido (30%). Se diagnostica cuando el recuento de neutrfilos del lquido ascitico excede

250 / ul. En la mayora de los casos, constituye una mono infeccin a travs de translocacin o diseminacin

hematgena. En los estudios que retratan el entorno clnico realista, slo en aproximadamente 35% de los

casos el agente causal es aislado y es compartida entre E. coli, Klebsiella sp., estafilococos, enterococos o

estreptococos. La tasa de deteccin bacteriana insuficiente se explica por el hecho de que, en el entorno

clnico slo en el 50% de los casos con ascitis por PAS se obtiene cultivos.

La peritonitis primaria en tuberculosis es causada generalmente por la difusin hematgena.

Ensayos aleatorios de tratamientos para PAS son raros. La mayora de los estudios son retrospectivos, obras

que deben ser calificadas como ensayos de vigilancia del tratamiento. Las siguientes recomendaciones por lo

tanto, no son compatibles con los niveles ms altos en la evidencia (tabla 2). Los antibiticos utilizados

fueron ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, as como acylaminopenicillinas con actividad anti-beta-

lactamasa. Con estos agentes se lograron tasas de curacin clnica de hasta 83%.

Peritonitis asociada con DPCA

Peritonitis asociada a DPCA generalmente es causada por la contaminacin del tubo o catter. Los agentes

causales ms frecuentemente implicados son los estafilococos coagulasa negativa y Staphylococcus aureus.

Otros agentes involucrados menos frecuentes son E. coli, Enterococos, otros estreptococos, Pseudomonas

aeruginosa, anaerobios, Enterobacter spp., Acinetobacter sp., Proteus sp. o especies de Candida. Los casos

no complicados pueden tratarse con xito mediante la adicin de agentes antimicrobianos al lquido de

dilisis. Slo en casos excepcionales y graves los antibiticos tienen que darse no slo en el peritoneo, sino

que tambin de forma parenteral. En los pacientes con insuficiencia renal los medicamentos tienen que ser

monitoreados y las dosis ajustadas. El tratamiento emprico recomendado se inicia normalmente con

vancomicina y gentamicina o una cefalosporina de grupo 2 con o sin ciprofloxacina. La terapia entonces se

debe continuar despus de que se han obtenido resultados de bacteriologa. En los casos de infeccin

comprobada por MRsA-, MRsE- y Enterococcae (incl. VRE), se deben aplicar los antibiticos de la tabla 4. En

los casos de peritonitis DPCA micticas comprobadas, los agentes de la tabla 5 se deben considerar. Si la

infeccin no se controla dentro de los 7 das, el catter de dilisis peritoneal debe ser removido y realizar

investigaciones adicionales en bsqueda de una razn de la infeccin persistente.

La peritonitis secundaria

La peritonitis secundaria es causada por una perforacin gastrointestinal (GI) y es con el 80-90% la causa

ms frecuente IIA. Por definicin, una intervencin quirrgica (es decir, la apendicectoma en la apendicitis

perforada) debe seguir. La intervencin quirrgica primaria con cierre abdominal definitivo y la vigilancia

clnica se han convertido en el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con peritonitis

secundaria. La peritonitis secundaria se pueden diferenciar en adquirida en la comunidad (alrededor del 70%

de todos las PS) y postoperatoria (alrededor del 30%).

Peritonitis secundaria adquirida en la comunidad

La peritonitis secundaria adquirida en la comunidad es siempre una infeccin mixta. Adems de las

intervenciones quirrgicas destinadas a reparar la filtracin bacteriana, una terapia calculada con

antibiticos debe iniciarse siempre antes de la ciruga o dentro de la ciruga. El espectro bacteriano puede

diferir dependiendo del sitio de la perforacin o fuga. Frecuentemente las bacterias implicadas son E. coli,

Bacteroides fragilis y otros anaerobios y enterococos.

Los recuentos bacterianos en perforaciones gastroduodenales son generalmente bajos ( 105) y casi siempre una infeccin bacteriana mixta aerbica / anaerbica.

Las infecciones peritoneales agudas localizadas (es decir apendicitis aguda con contaminacin peritoneal

existente de menos de 6 horas) muestran por lo general un exudado claro o nublado. Por lo general los

antibiticos disponibles son aminopenicilina / BLI, acylaminopenicilina / BLI, ertapenem, alternativamente

cefalosporinas de grupo 2 en combinacin con metronidazol o ceftriaxona. La duracin de la terapia se

puede reducir a 1-2 das en casos localizadas con una corta (

As, la eleccin de los antibiticos en estos casos necesita ser influenciada por la epidemiologa local y la

susceptibilidad de los aislados. Agentes apropiados pueden ser carbapenemicos, tigeciclina, piperacilina /

tazobactam o moxifloxacina en funcin de los hallazgos microbianos (tabla 3)

Se recomienda el tratamiento antifngico para las infecciones por hongos comprobadas (Tabla 6).

Peritonitis terciaria

La peritonitis terciaria es una infeccin intra-abdominal persistente y sin un enfoque quirrgicamente

tratable, a raz de una intervencin quirrgica y control de la fuente. En la mayora de los casos la infeccin

se mantiene a causa de un estado de inmunodeficiencia o debido a bacterias resistentes a los tratamientos

antibiticos. Los pacientes que puedan desarrollar una peritonitis terciaria son muy difciles de

identificar. En comparacin con los casos de peritonitis secundaria hay mayor MPI-score, SAPS II-score y

niveles de PCR-sricos elevados. Esta forma de peritonitis nosocomial muestra un espectro bacteriano

similar al tambin se encuentra en peritonitis secundaria postoperatoria. Las bacterias que se encuentran

con frecuencia incluyen los enterococos (incl. VRE), estafilococos incl. SARM, enterobacterias, anaerobios y

especies de Candida. En comparacin con peritonitis postoperatoria, la forma terciaria no requiere ninguna

intervencin quirrgica, pero este punto es difcil de evaluar hasta que una intervencin quirrgica no

contributiva demuestra que el paciente tiene de hecho una peritonitis terciaria. Los antibiticos que pueden

funcionar en este subgrupo de pacientes son ninguno de los carbapenemicos de los grupos 1 o 2, tigeciclina

(en combinacin con un agente -activo Pseudomonas si se sospecha de un papel patognico relevante

de Pseudomonas spp. O probada), acylaminopenicilina con inhibidor betalactmico o cefalosporinas del

grupo 3a en combinacin con metronidazol (ver tabla 4). Recomendaciones de tratamiento para las

infecciones intraabdominales fngicas invasivas se encuentran en la tabla 6. La formacin de abscesos Post-

peritonitis deben drenarse por una TC guiada y tratados de acuerdo con su espectro antimicrobiano.

Bacterias multirresistentes y difciles de tratar

A mediados de los aos noventa, 95-97% de todos los microbios asociados IIA fueron sensibles a los

antibiticos de uso comn (Cefalosporinas de grupo2a con metronidazol, ciprofloxacina), en los ltimos aos

la proporcin de especies resistentes han aumentado en todo el mundo. Especialmente en la peritonitis

postoperatoria y terciaria, as como con los antibiticos para pretratar pancreatitis necrotizante, uno tiene

que asumir una participacin de bacterias resistentes o difciles de tratar (MRSA, VRE, productores de

BLEE, Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. y organismos productores de carbapenemasa). Tambin pueden

existir riesgos individuales, si antes de la infeccin intraabdominal, hubo tratamientos antibiticos (ejemplo:

pie diabtico infectado). En la tabla 5 se presenta una descripcin de las distintas especies y las

recomendaciones de tratamiento (tabla 5).

MRSA

Las infecciones intra-abdominales con SARM en pacientes inmunocompetentes son muy raras. En la mayora

de casos la colonizacin por MRSA sigue despus de dejar el abdomen abierto (es decir, el sndrome

compartimental intraabdominal). Pacientes no comprometidos deben recibir tratamiento con antibiticos, si

muestran signos locales o sistmicos inflamatorios o tienen un recuento aislado alto persistente. Todos los

pacientes post-trasplante con inmunodeficiencia inducida iatrognica y pruebas de MRSA (colonizacin o

infeccin) deben ser tratados. Tigeciclina ofrece, entre los nuevos antibiticos sensibles anti-MRSA una

licencia para la IIA y tambin cubre el espectro esperado de gramnegativos esperado y anaerbios. Datos

clnicos recientes para el tratamiento de la IIA complicada causada por MDR con tigeciclina, mostraron tasas

de xito clnico entre el 75-80%. Si se encuentra o se sospecha de Pseudomona spp. que es la causa

relevante de la infeccin, un agente activo para Pseudomonas tiene que ser aadido. Linezolid y

daptomicina son los nicos activos contra las bacterias Gram-positivas. En comparacin con la vancomicina,

ofrecen una buena penetracin en el tejido. Datos clnicos estn disponibles para el tratamiento de IIA con

linezolid. Linezolid, daptomicina y vancomicina se deben combinar con antibiticos que cubran las especies

Gram-negativas, ya que mono infecciones intraabdominales por Gram-positivos son poco frecuentes. Datos

sobre la IIA MRSA adquirida en la comunidad actualmente no estn disponibles.

Enterococos incluyendo VRE

Los enterococos son una causa creciente de infecciones nosocomiales. El papel de los enterococos como

patgeno primario en IIA multi bacteriana ha despertado controversia, sobre todo como un conjunto de

pruebas que est mostrando tratamientos quirrgicos exitosos para IIA con tratamientos antibacterianos sin

cobertura para enterococos.

Los antibiticos que cubren Enterococos se recomiendan en pacientes con peritonitis postoperatoria, la

peritonitis terciaria, sepsis grave de origen abdominal y en tratamiento previo con antibiticos o pacientes

propensos a endocarditis (peritonitis y el reemplazo de vlvulas cardacas). En todas estas indicaciones con

tratamiento antibitico previo, los enterococos resistentes a la vancomicina probablemente se encuentren

con E. faecium teniendo mayores propiedades patgenas que E. faecalis. Con la excepcin de la

vancomicina, todos los antibiticos mencionados anteriormente son eficaces contra MRSA. Se han descrito

cepas raras de enterococos resistentes a linezolid.

Patgenos productores de BLEE

Los ltimos aos han mostrado una tendencia entre las especies de enterobacterias (especialmente e.

Coli, K. pneumoniae) hacia el desarrollo amplio de resistencia de beta-lactamasas incluyendo cefalosporinas

del grupo 3 y 4, que son hidrolizados por los llamados beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Un

papel especial para la transmisin de BLEE parece ser la colonizacin del tracto GI animal y humano. Hay

una prevalencia relativamente alta de especies productoras de BLEE en departamentos quirrgicos

viscerales. En infecciones por productores BLEE los carbapenemicos y tigeciclina son casi los nicos agentes

de eleccin. Las infecciones con cepas resistentes a carbapenemicos, fluoroquinolonas y tobramicina slo

pueden ser tratados con tigeciclina o colistina. Hay una urgencia para el desarrollo de nuevos agentes anti-

Gram-negativas eficaces.

Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., bacterias productoras de carbapenemasas

Especies de Pseudomonas se detectan en aproximadamente 8% del total de IIA, mientras que el porcentaje

de cepas causantes es probablemente mucho ms bajo. Bsicamente las cefalosporinas del grupo 3b,

fluoroquinolonas del grupo 2-4, carbapenemicos, piperacilina / tazobactam y aminoglucsidos estn

disponibles, con combinaciones recomendadas arriba. En el caso de que 4 o ms agentes disponibles

para pseudomonas resulten ser ineficaces (llamada pan resistencia a los medicamentos (PDR)), la colistina

est disponible para el tratamiento aunque los datos sobre el tratamiento de la PDR para infecciones por

Pseudomonas se basan en la neumona nosocomial y sepsis, pero no de forma explcita para la peritonitis. Lo

mismo pasa con los patgenos que producen carbapenemasa y especies de Acinetobacter, donde tigeciclina

y colistina son las nicas opciones de tratamiento.

Sobre todo en las infecciones causadas por bacterias multirresistentes, es de suma importancia anticipar el

espectro de bacterias al iniciar el tratamiento antimicrobiano. Si los patrones de datos de identificacin y

susceptibilidad bacteriana no estn mostrando ningn patgeno resistente, se debe realizar una de-

escalada.

Infecciones fngicas intraabdominales

La mayora de las infecciones intraabdominales por hongos son causadas por especies de candida. La

prevalencia de deteccin de cndida y las infecciones en UCI se han incrementado en los ltimos 20

aos. Alrededor del 18% de todas las infecciones spticas graves pueden ser causadas por especies de

candida y 25% de los casos son micosis intraabdominal invasiva (MII) [20]. Encontrar especies de Candida

en hisopos obtenidos intraoperatoriamente parece correlacionarse con una mayor letalidad. El hecho de

que el diagnstico de MII significa no sea a travs de cultivos de sangre es muy difcil que pudiera explicar

una prevalencia mucho ms alta. Prueba de MII es evidencia de cndida spp. en tejido intraoperatorio y una

deteccin cautelosaccon microscpica y cultivo de aspiracin en lquido ascitico. La sensibilidad y

especificidad de los mtodos serolgicos han mejorado, pero no pueden ser invocados en la actualidad.

Detectar especies de cndida en las secreciones traqueales, cultivo de orina o secreciones de heridas suelen

ser colonizaciones no complicadas que no justifican ningn tipo de tratamiento. Lo mismo es cierto para

muestras positivas operativamente cosechados en peritonitis adquirida en la comunidad (por ejemplo,

lcera de estmago perforado). Si el paciente es inmuno-competente y estable, no hay ningn requisito

para la terapia antifngica.

El pronstico del MII es mucho peor con el tratamiento retrasado. Colectivos de alto riesgo desde el punto

de vista quirrgico incluyen los pacientes con peritonitis postoperatoria severa (por ejemplo fugas

anastomoticas esofagoyeyunostoma), perforaciones (es decir sndrome de boerhaave) y los pacientes con

sepsis abdominal con mltiple infestacin de tejido por cndida- (es decir, cultivo de orina positivo y la

secrecin de la herida). En dos estudios el tratamiento preventivo con fluconazol reduce significativamente

las infecciones fngicas invasivas pero no logr reducir la mortalidad global en comparacin con el placebo.

Sin embargo, el valor del tratamiento antifngico preventivo es controvertida. Una vez que MII se sospeche

o se ha demostrado, diferentes antifngicos se pueden elegir (vase el cuadro 6). Una terapia de dosis altas

con fluconazol es suficiente para las cepas fluconazolesusceptible, pero la resistencia de la

cndida spp. contra fluconazol es cada vez mayor. Las directrices IDSA para el tratamiento de la candidiasis

invasiva recomiendan que los pacientes, que son inestables o que recientemente han recibido un

tratamiento con azoles o profilaxis, deben recibir inicialmente una equinocandina (anidulafungina,

caspofungina, micafungina). Si se aisla cndida spp. susceptible al fluconazol, se debe realizar una terapia en

descenso de fluconazol debido a su toxicidad, la anfotericina B slo se recomienda como tratamiento

primario en casos de reacciones alrgicas hacia otros antifngicos probados. Actualmente un perodo de

tratamiento de 14 das se considera como suficiente, siempre y cuando los resultados clnicos y

hematolgicos estn mejorando. Por ltimo hay que sealar, que una infeccin intraabdominal invasiva por

hongos puede ser un caso clsico de peritonitis terciaria, o una peritonitis secundaria con insuficiente

control de origen quirrgico. En el ltimo caso, una intervencin quirrgica con control de fuente es el

requisito previo para un tratamiento antifngico xitoso.

Pancreatitis necrotizante con necrosis infectada

La severidad de la pancreatitis aguda se mide por la presencia o ausencia de insuficiencia de rganos

distantes, complicaciones locales o ambos. Por lo tanto, sera importante identificar a los pacientes en que

se espera el desarrollo de complicaciones graves, ya que estos requeriran monito intensivo, as como una

posible intervencin quirrgica. La necrosis del pncreas constituye una complicacin clnicamente

relevante, que puede desarrollarse en los primeros das de la enfermedad. El diagnstico se realiza

generalmente a travs de la TC. La necrosis se asocia con complicaciones tardas (hemorragias erosivas,

perforaciones de rganos) y el aumento de la letalidad cuando se infectan. Alrededor del 80% de todas las

muertes asociadas a pancreatitis son causadas por complicaciones spticas. La translocacin de bacterias del

colon en el tejido peripancretico es la causa ms frecuente de necrosis pancretica superinfectadas. La

necrosis pancretica infectada se puede sospechar si (por lo general a partir de la segunda semana de la

enfermedad) los pacientes desarrollan fiebre, leucocitosis, niveles de PCR sricos elevados y un deterioro

clnico agudo inesperado.

La visualizacin de las burbujas de aire dentro del tejido necrtico en la TC es altamente sugestivo de

infeccin. En estos casos de incertidumbre, se debe obtener una aspiracin con aguja fina por ultrasonido o

guiado por TC y enviarla al laboratorio (tincin de Gram, microbiologa), lo que podra influir en la estrategia

teraputica en pacientes ya tratados con antibiticos.

Los tratamientos disponibles para las necrosis pancreticas infectadas son o medidas conservadoras

(drenaje transgastral endoscpica guiada, drenaje guiada por TC) o medidas quirrgicas. Una intervencin

quirrgica (abierta o mnimamente invasiva) por lo general se realiza mejor despus de 2 semanas del

proceso de la enfermedad, como las intervenciones quirrgicas anteriores conllevan riesgos de mortalidad

ms alta. Hasta hace poco, se recomendaba la administracin profilctica de antibiticos en la pancreatitis

necrotizante. Nuevos datos cientficos han demostrado que los tratamientos con antibiticos profilcticos

no tienen influencia positiva en el curso de la enfermedad. En la actualidad no se recomienda iniciar el

tratamiento con antibiticos en la pancreatitis necrotizante sin infeccin. Una clara indicacin para el

tratamiento antibacteriano es en todos los casos de necrosis infectada, seudoquistes infectados, formacin

de abscesos, colangitis y otras infecciones extra-pancreticas. Las bacterias ms importantes que

intervienen en las necrosis pancreticas infectadas son enterobacterias, enterococos, estafilococos,

anaerobios y especies de candida. A la hora de elegir el antibitico adecuado, es importante no slo pensar

en el espectro, pero tambin se trata de una penetracin adecuada del tejido pancretico. Existen estudios

con datos fiables de la penetracin adecuada en el tejido para las quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino),

carbapenmicos (imipenem / cilastatina, meropenem, ertapenem, doripenem), metronidazol,

cefalosporinas (cefotaxima, ceftazidima, cefepim) y penicilinas (mezlocilina, piperacilina / tazobactam). La

penetracin en el tejido se muestra insuficiente para aminoglucsidos. Posibles regmenes de terapia con

antibiticos se encuentran en la tabla 7. En infecciones sospechadas o demostradas con especies resistentes

(es decir MRSA, VRE, ESBL), se muestran las recomendaciones para las bacterias resistentes en el cuadro 5,

para las infecciones por hongos en la tabla 6.

Tabla 7. Terapia antibitica calculada con pancreatitis necrotizante y colangitis secundaria. (Inhibidores de

BLI = beta-lactamasa, se reunieron. = El metronidazol, MRSA = meticilina resistente s. Aureus, VRE =

resistente a la vancomicina Enterococcus spp., Especies BLEE = espectro extendido la produccin de beta-

lactamasas, # = combinacin con antibiticos Pseudomonas-activas necesario si se sospecha de

Pseudomonas; * = El uso de antibiticos slo si las tasas de susceptibilidad locales son 90%.

Diagnstico Organismo

Probable

La terapia inicial Grado de

comprobacin

Fuerza de

recomendacin

Pancreatitis

necrosante

sin infeccin

Ninguno Ninguno 1 A

Pancreatitis

necrotizante

con necrosis

infectada

Enterobacteriaceae

enterococos

estafilococos

imipenem-

cilastatina

Meropenem

Ertapenem #

Acylaminopenicillin

/ BLI

ciprofloxacina * +

Met.

1

1

1

1

1

1

1

A

A

A

A

B

B

B

MRSA

VRE

BLEE

Candida spp.

levofloxacino * +

Met.

grupo de

cefalosporina 2

+ Metronidazol

vase el cuadro 5

vase el cuadro 6

Colangitis

secundaria

Enterobacteriaceae

enterococos

Anaerobios

Pseudomonas spp.

Aminopenicillin /

BLI

ciprofloxacina * +

Met.

levofloxacino * +

Met.

Acylaminopenicillin

/ BLI

ceftriaxona

imipenem-

cilastatina

meropenem

Ertapenem #

cefepima

vase el cuadro 5

1

1

1

1

1

1

1

1

3

A

B

B

A

B

A

A

A

B

Colangitis secundaria

La infeccin del sistema de conductos biliares generalmente es causada por la obstruccin biliar. Las causas

son por lo general los clculos biliares, las estructuras benignas y rara vez obstrucciones tumorales (por lo

general estriles). Con el aumento de la obstruccin, la probabilidad de colangitis plantea con la posibilidad

de bacteremia sistmica. Un cultivo de conducto biliar positivo se encuentra en aproximadamente 75 a

100% de las obstruccines biliares. El espectro bacteriano incluye Enterobacteriacea, enterococos y

anaerobios. En la bacteremia postoperatoria , sepsis colangiogenica, abscesos subheptico y enfoques de

intervencin (CPRE o papilotoma endoscpica), otros bacilos gramnegativos y Pseudomonas se encuentran.

La terapia primaria para la coledocolitiasis est despejando el sistema biliar a travs de ERc con la

colecistectoma laparoscpica consecutiva (llamado escisin teraputica). La colangitis obstructiva

secundaria a clculos biliares, incluso en condiciones spticas se pueden tratar mediante la extraccin

endoscpica de clculos. Los tumores inoperables tambin pueden ser tratados con xito con implantacin

de stents. Una terapia antibitica calculada se puede iniciar ya sea con aminopenicillina / BLI,

Acylaminopenicillina / BLI o una cefalosporina del grupo 3 o 4 en combinacin con metronidazol.

Alternativamente carbapenemicos del grupo 1 o 2 o fluoroquinolonas del grupo 2 o 3 son administrados

(tabla 7). Si la Pseudomonas spp. est implicada o se sospecha, un agente sensible a Pseudomonas debe

aadirse.

Colitis asociada a Clostridium difficile

El metronidazol y vancomicina son los agentes de eleccin para el tratamiento de la infeccin por

Clostridium difficile (CDI). Se han reportado tasas de curacin inicial de> 90%. CDI fulminante y CDI severa

complicad recurrente son motivo de preocupacin. Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones

por Clostridium difficile han sido publicados recientemente.

Declaraciones de transparencia: cE ha recibido honorarios como conferencista de Pfizer, Wyeth, Bayer, MSD

y Novartis y ha participado en las juntas asesoras de Wyeth y Pfizer. Md ha recibido honorarios como

conferenciante y sirvi en las juntas consultivas para Pfizer, Wyeth, bayer, Janssen-Cilag, Novartis. PM ha

recibido honorarios como conferenciante y ha participado en las juntas asesoras de Astra Zeneca, Janssen

Cilag, MSD y Pfizer. RK declara no tener conflicto de intereses. Gs ha receiverd honorarios como

conferenciante y ha participado en las juntas asesoras de Pfizer.