profielwerkstuk jeroen beekman _ lukas verweij definitieve versie
TRANSCRIPT
1
Tissue engineering De waarde van het gebruik van stamcellen in de regeneratieve geneeskunde
De regeneratieve geneeskunde opent nieuwe perspectieven voor het versterken van het helende vermogen van het menselijk lichaam. Zodanig wordt het ook een steeds
actueler onderwerp. Wij willen graag een duidelijk beeld scheppen van de mogelijkheden en mythes rondom de regeneratieve geneeskunde. Hiervoor zullen wij
een uitgebreid literatuur onderzoek houden als profielwerkstuk.
2012
Jeroen Beekman & Lukas Verweij A6C & A6B 31-1-2012
2
Inhoud:
1. Inleiding blz. 3
1.1 Materiaal en methode blz. 3
2. Inleidende informatie
2.1 Wat is tissue engineering? blz. 4
2.2 Regeneratieve geneeskunde blz. 5
2.3 Stamcellen blz. 5
2.4 Ontwikkeling binnen tissue engineering blz. 6
2.5 Het werkgebied van tissue engineering blz. 7
2.6 Potentiële klinische toepassingen blz. 8
2.7 De status van tissue engineering blz. 9
2.8 Het algemene standpunt met betrekking tot risico blz. 11
2.9 Tissue engineering bij botten blz. 11
3. Enquête
3.1 Inleiding blz. 14
3.2 Opbouw blz. 14
3.3 Verwerking blz. 16
4. Reactie op de deelvragen blz. 23
4.1 Wat is tissue engineering? blz. 23
4.2 Welke resultaten worden in de nabije toekomst verwacht van
tissue engineering? blz. 23
4.3 Hoe kunnen stamcellen worden gebruikt in de regeneratieve
geneeskunde? blz. 24
4.4 Welke alternatieven zijn er op tissue engineering? blz. 24
4.5 Wat zijn de voor- en nadelen van tissue engineering? blz. 24
4.6 Hoe zijn de meningen verdeeld op ethisch gebied over het toepassen
van tissue engineering? blz. 25
5. Conclusie
5.1 Antwoord op de hoofdvraag blz. 26
5.2 Conclusie bij de enquête blz. 26
6. Bijlagen
6.1 Begrippenlijst blz. 27
6.2 Enquête blz. 29
6.3 Literatuur blz. 32
3
1. Inleiding:
Het profielwerkstuk voor 0&0 is in ons geval een literatuuronderzoek. In dit werkstuk zal de
hoofdvraag beantwoordt worden aan de hand van de deelvragen. Hier volgt de hoofdvraag en de
deelvragen die erbij horen. Achter de deelvragen staat wie welke deelvraag heeft behandeld.
De hoofdvraag: Wat is de waarde van het gebruik van stamcellen (voor tissue engineering) in de regeneratieve geneeskunde? De deelvragen:
- Wat is tissue engineering en wat is haar positie in de regeneratieve geneeskunde? (Jeroen en Lukas)
- Welke resultaten worden er in de nabije toekomst verwacht van tissue engineering en welke resultaten zijn al behaald? (Jeroen)
- Hoe kunnen stamcellen worden gebruikt in de regeneratieve geneeskunde? (Lukas) - Welke alternatieven zijn er voor het gebruik van lichaamseigen stamcellen in de
regeneratieve geneeskunde? (Jeroen) o Hoe worden deze technieken toegepast in de medische wetenschap?
- Wat zijn de voor- en nadelen van het gebruik van stamcellen (voor tissue engineering) in de regeneratieve geneeskunde? (Lukas)
- Hoe zijn de meningen verdeeld op ethisch gebied over de toepassingen van het gebruik van stamcellen in tissue engineering? (Jeroen en Lukas)
Door de hoofdvraag en de deelvragen te beantwoorden, hopen wij meer te weten te komen over het
vakgebied tissue engineering. Het profielwerkstuk zal een goede basis moeten stellen voor de
meesterproef die uit een praktisch onderzoek zal bestaan. Bij dit praktische onderzoek is het de
bedoeling dat we zelf bezig gaan met tissue engineering. We zullen hierbij zelf een stuk bot kweken.
Om de meesterproef goed uit te voeren willen wij ons zo goed mogelijk oriënteren op het gebied
bot, vandaar dat er in dit profielwerkstuk een uitleg wordt gegeven over tissue engineering aan de
hand van de informatie die we hebben gevonden van tissue engineering bij botten.
1.1 Materiaal en Methode:
Voor een goed literatuur onderzoek heb je goede bronnen nodig. Bij het zoeken naar bronnen is het
belangrijk dat deze bronnen betrouwbaar zijn. Over het algemeen komen de bronnen die wij voor
ons verslag hebben gebruikt van ‘Pubmed’. Dit is een site waarop alleen maar wetenschappelijke
artikelen kunnen worden gevonden, waardoor we er dus vanuit kunnen gaan dat deze bronnen
betrouwbaar zijn. Ook was deze site aangeraden door onze opdrachtgevers, dus hebben we er voor
gekozen vooral veel gebruik te maken van deze site. De verdere bronnen die zijn gebruikt komen
vooral van medische of wetenschappelijke sites, zoals ‘sciencedirect’. Het is belangrijk om de
bronnen goed bij te houden, omdat je bij een wetenschappelijk literatuuronderzoek altijd de bron
moet vermelden bij een stuk tekst dat je hebt geschreven met behulp van die bron.
4
2. Inleidende informatie
2.1 Wat is tissue engineering?
Tissue engineering is een snelgroeiend onderzoeksgebied, waar de celbiologie, de chemische
technologie en de biofysica samenkomen bij de ontwikkeling van weefsels om de functie van
beschadigde of ontbrekende menselijke weefsels herstellen, ondersteunen of verbeteren [1]. Het
doel van tissue engineering is het verbeteren van de behandelingen bij orgaantransplantatie en
weefselvervanging. Dit moet uiteindelijk leiden tot een permanente oplossing voor beschadigde of
disfunctionerende organen of weefsels zonder dat er aanvullende therapieën nodig zijn. Het is een
effectieve behandeling die ook op de lange termijn stand moet houden. Een van de methodes die
wordt toegepast bij tissue engineering is het laten groeien van cellen buiten het lichaam en die
vervolgens de vorm laten aannemen van het benodigde orgaan of weefsel. Cellen hebben alleen niet
de vaardigheid om te groeien in de gewenste 3D vorm van het orgaan en zullen gewoon random
gaan delen zonder structuur. Toch hebben we een 3D structuur nodig en dit kan worden bereikt door
middel van het gebruik van ‘scaffolds’ (steigers). Deze scaffolds geven structuur aan de cellen en
zorgen ervoor dat ze in de gewenste vorm zich zullen ontwikkelen. Cellen zullen zich aan de scaffolds
vasthechten en daarna gaan delen. De scaffold is daarom een heel belangrijke component bij tissue
engineering. Bij tissue engineering worden de eigen cellen van de patiënt gebruikt. Omdat dit de
cellen zijn die uit het lichaam van de patiënt komen, worden deze cellen niet als lichaamsvreemd
herkend en daarom niet afgestoten door het lichaam nadat het nieuw gekweekte orgaan wordt
geïmplanteerd. Allerlei medicijnen die nodig zijn bij een transplantatie van een donor orgaan en die
de afweer onderdrukken kunnen daardoor vermeden worden.
Fig. 1: Hier wordt een voorbeeld weergegeven van een methode voor tissue
engineering van bot [1].
5
2.2 Regeneratieve geneeskunde:
Tissue engineering valt onder de
regeneratieve geneeskunde en is het
creëren van weefsels buiten het lichaam. De
regeneratieve geneeskunde is meer dan dat,
eigenlijk bestaat het uit drie componenten:
de biomoleculen, het materiaal en de cellen.
Bij de regeneratieve geneeskunde gebruik je
altijd 2 van de componenten om een patiënt
te behandelen. Bij tissue engineering gebruik
je alle 3 de componenten, alleen is er een
verschil: tissue engineering speelt zich
uitsluitend buiten het lichaam af, terwijl regeneratieve
geneeskunde binnen het lichaam wordt uitgevoerd.
Vaak worden regeneratieve geneeskunde en tissue engineering in één adem genoemd, terwijl er dus
een duidelijk verschil is. Het is te zeggen dat tissue engineering een onderdeel is van de
regeneratieve geneeskune.
2.3 Stamcellen
Stamcellen spelen een ontzettend grote rol bij tissue engineering, omdat een grondige kennis over
stamcellen de mogelijkheid biedt vrijwel alle soorten organen en weefsel te kweken. Stamcellen zijn
cellen die de mogelijkheid hebben om zich te delen. Er zijn vier soorten stamcellen, hier naar
afnemende veelzijdigheid weergegeven.[50]:
- Totipotente stamcellen
Wanneer een zaadcel versmelt met een eicel, ontstaat een zygote. Een zugote is een
voorbeeld van een totipotente stamcel. Totipotente stamcellen zullen zich later gaan
specialiseren en één van de meer dan 220 verschillende soorten cellen vormen [50].
- Pluripotente stamcellen
Pluripotente stamcellen kunnen differentiëren (differentiatie is de overgang van een stamcel
tot een bepaald type andere cel) tot cellen van alle drie de kiemlagen van het embryo, maar
niet tot extra-embryonaal weefsel zoals de placenta.
- Multipotente stamcellen
Multipotente stamcellen zijn cellen die tot een beperkt aantal celtypes kunnen
differentiëren. Hun differentiatie is beperkt tot de cellen van één kiemlaag.
- Unipotente stamcellen
Unipotente stamcellen zijn in staat één type gedifferentieerde cel te maken
Bij tissue engineering spelen vooral pluripotente stamcellen een grote rol. Het is namelijk erg moeilijk
totipotente stamcellen te verkrijgen in voldoende hoeveelheden zuivere celpopulaties en de andere
celtypen zijn weinig divers. Pluripotente stamcellen kunnen immers nog alle lichaamseigen cellen
vormen.
De 3 componenten
6
Stamcellen en normale cellen
Het verschil tussen stamcellen en normale (somatische) cellen is dat bij normale cellen het enzym
telomerase afwezig is. Bij een celdeling verliest een cel telkens een stukje chromosoom, en dan meer
specifiek een stukje van de telomeren. [50] Als er niets meer van de telomeren over is gaat de cel in
delingsrust, anders zou de cel immers bij elke deling een stukje cruciaal DNA verliezen. Stamcellen
beschikken wel over dit DNA en zijn in staat na elke celdeling dit stukje telomeer weer aan te maken.
2.4 Ontwikkelingen binnen tissue engineering
Biomaterialen
De medische implantaten die tot nu toe zijn gebruikt voor andere takken van de regeneratieve
geneeskunde zijn niet toereikend voor tissue engineering. Dit is omdat deze implantaten niet zijn
ontworpen voor interactie met cellen, wat één van de voorwaarden van tissue engineering is. (Het
“tissue” staat niet voor niets in de naam.) Huidig onderzoek richt zich dan ook vooral op de
ontwikkelingen van nieuwe biomaterialen die interactie kunnen aangaan met de cellen. Op deze
manier probeert met een optimale celdifferentiatie en groei te bereiken. Hierbij wordt er vooral
gekeken naar dragermaterialen die al bekend zijn bij grote organisaties en goedgekeurd zijn.[46] Op
deze manier zal de stap naar het gebruik van tissue engineering in de praktijk kleiner zijn. Belangrijke
eisen aan het te gebruiken materiaal is de mate waarin het materiaal poreus is waardoor het lichaam
vascularisatie kan aangaan met het materiaal, zodat er zich een goede toevoer van bloed en
voedingsstoffen kan ontwikkelen. Een andere eis is dat het lichaam de stof niet afstoot en dat het
lichaam de stof op den duur kan resorberen. Hiervoor wordt voornamelijk het polymeer
polymelkzuur gebruikt, een vorm van biologisch afbreekbaar bio-plastic. [45]
Celbiologisch onderzoek
Tot nu toe zijn de meeste toepassingen van tissue engineering acellulair geweest. Dat wil zeggen:
zonder uit cellen opgebouwd of verdeeld te zijn. [47] Een voorbeeld hiervan is stamcellen tussen de
ruggenwervels inspuiten van iemand die verlamd is. Met deze techniek zijn al heel veelbelovende
resultaten bij ratten met een dwarslaesie geboekt. Deze ratten waren bijna volledig verlamd maar
door het gebruik van menselijke stamcellen drongen de verlammingsverschijnselen van de dieren
terug en verbeterde de coördinatie tussen de voor- en achterpoten. [48] Het is momenteel nog erg
moeilijk om voldoende hoeveelheden zuivere celpopulaties te verkrijgen voor het maken van
organen of stukjes weefsel.
Op dit moment wordt veel onderzoek uitgevoerd op het gebied van methoden om voldoende
aantallen zuivere stamcelpopulaties te verkrijgen en deze zuiver te houden. Hierbij is een grondige
kennis van de celrespons onder verschillende omstandigheden van groot belang. Men schiet hierbij
nog erg tekort in de kennis van basale celbiologie, maar ook over de interactie met biomaterialen
waarbij de extracellulaire matrixbiologie een grote rol speelt is nog te weinig bekend. Het huidige
onderzoek aan stamcellen is vooral gericht op embryonale stamcellen maar ook adulte stamcellen,
aangezien er veel ethische bezwaren spelen over het gebruik van embryonale stamcellen en er een
toenemend bewijs voor het bestaan van adulte pluripotente stamcellen bestaat.[46] (zie 2.3)
7
Biomoleculen
In een cellulaire matrix wordt de differentiatie van cellen beïnvloed door biomoleculen. Een
voorbeeld van biomoleculen zijn eiwitten en lipiden. [46] Dezen vertellen de cellen als het ware wat
hun functie is. Met een grondige kennis van eiwitten en lipiden zullen we dus in theorie in staat zijn
met pluripotente cellen alle cellen van het menselijk lichaam te vormen, zoals het lichaam dat zelf
doet. Maar er bestaat ook andere soorten biomoleculen, die worden ingezet om zelf biomoleculen te
vormen door bijvoorbeeld de interactie met het gebruikte biomateriaal.
Veel onderzoek is momenteel gericht op het stimuleren van groei en differentiatie, het rechtstreeks
afgeven van DNA (naked plasmid DNA [46]) of het intergreren van biomoleculen in het scaffold (zie
2.9) zodat er zo plaatsgebonden een specifiek soort celtype kan worden gestimuleerd.
Engineering design
Voor tissue engineering zal engineering design zich vooral moeten richten op het ontwerpen van
bioreactoren. Op dit moment zijn de technieken om grote hoeveelheden cellen te kweken aardig ver
gevorderd, maar er zijn nog geen bioreactoren die het produceren van klinisch bruikbare
hoeveelheden cellen mogelijk maken. Ook het produceren van driedimensionaal weefsel moet
mogelijk worden in de nieuwe generatie bioreactoren. Ook de opslag van gekweekt weefsel toont
nog problemen. De meest gebruikte methoden op dit moment is cryopreservatie, het bewaren van
biologisch materiaal bij zeer lage temperatuur. [52] Het weefsel wordt hierbij gekoeld tot -196
graden Celsius. Het probleem hierbij is de kristalvorming in de cellen bij lage temperatuur. Om dit te
overkomen wordt het vocht uit de cellen onttrokken en zijn de temperatuurstappen tussen de 0 en -
40 graden Celsius zo’n 0,5 tot 1 graden per minuut. *51]
2.5 Het werkgebied van tissue engineering
In feiten is tissue engineering een alternatief op een aantal bestaande wetenschappen. Daarin is het
belangrijk om in het oog te houden dat tissue engineering als een wetenschap veel breder is dan de
meeste bestaande medische wetenschappen die zich slechts specialiseren in een klein onderdeel van
het menselijk welzijn. Om dit te verduidelijken willen we graag terugwijzen naar een de eerste kop
“Wat is Tissue Engineering?”:
“Tissue engineering is een snelgroeiend onderzoeksgebied, waar de celbiologie, de chemische
technologie en de biofysica samenkomen bij de ontwikkeling van weefsels die de functie van
beschadigde of ontbrekende menselijke weefsels herstellen, ondersteunen of verbeteren [1]. Het doel
van tissue engineering is het verbeteren van de behandelingen bij orgaantransplantatie en
weefselvervanging. Dit moet uiteindelijk leiden tot een permanente oplossing voor het beschadigen
van organen of weefsel zonder dat er aanvullende therapieën nodig zijn.”
Uit deze definitie kan afgeleid worden dat Tissue Engineering een medische wetenschap is die zich
alleen met weefselkweek bezig houd. Hierbij kunt u denken aan huid en organen, maar ook het
herstellen van beschadigde lichaamsdelen door toevoeging van stamcellen of kleine stukjes weefsel.
Orgaantransplantatie
Tissue engineering houdt zich dus voornamelijk bezig met het kweken van weefsel en organen buiten
het lichaam. De bestaande medische wetenschappen die tissue engineering hiermee zou vervangen
richten zich echter niet op het kweken van weefsel en organen, maar op orgaantransplantatie.
8
Orgaantransplantatie is het transplanteren van weefsel of organen tussen verschillende mensen.[33]
Aangezien alleen tissue engineering zich bezig houd met het kunstmatig kweken van weefsel, zullen
bijna alle alternatieven op tissue engineering te maken hebben met orgaantransplantatie.
Ontwikkeling van orgaantransplantaties
In 1905 heeft de eerste succesvolle transplantatie plaatsgevonden. Deze werd gevolgd door een
periode van stilte en toen de eerste succesvolle niertransplantatie. Hierna waren artsen en
wetenschappers niet meer te stoppen. Xenotransplantaties (het transplanteren van organen van dier
naar dier, of van mens naar dier [44]) werden zonder beperkingen uitgevoerd en op mensen
toegepast. Maar het buitensporig optimisme sloeg weldra om in bittere kritiek. Patiënten die in de
beginperiode een orgaantransplantatie ondergingen stierven aan allerlei infecties of aan de
transplantaatafstoting zelf. Ook schimmels en bacteriën claimden veel levens door onzorgvuldige
omgang met de organen. Het was duidelijk dat de medische wetenschap een sprong in het diepe had
gemaakt. Het vertrouwen van het grote publiek in de medische wetenschap en in artsen werd
destijds ernstig aangetast. Men noemde het toen "een ongelukkige situatie die het gevolg was van
pure en wijdverbreide onwetendheid bij artsen, omtrent de gevaren, de achtergrond, de toenmalige
stand van zaken en de toekomstmogelijkheden van de orgaantransplantatie". Deze uitspraak uit
1970 van Roy Calne, een zeer beroemd chirurg van de universiteit van Cambridge, geld eigenlijk nog
steeds is gebleken. [44]
Het is nog steeds van belang een grondige kennis te bezitten van alles rondom orgaantransplantaties
alvorens dit toe te passen op mensen of zelfs proefdieren. Met de levens van proefdieren mag
immers ook niet laks omgegaan worden.
Tevens is het met de ethische aspecten van orgaantransplantaties buiten beschouwing gelaten nog
steeds van belang een minimum aan fouten te maken op dit gebied. Zoals hier boven genoemd is het
vertrouwen van het grote publiek in artsen gemakkelijk geschaad. Als men niet het gevoel heeft dat
er zorgvuldig wordt gehandeld zullen mensen transplantaties weigeren, of er kan een omgekeerd
placebo effect optreden bij transplantaties (“Het werkt toch niet”).
De positie van Tissue Engineering ten opzichten van orgaantransplantaties
Met deze voorkennis over orgaantransplantaties wordt het belang van Tissue Engineering ook meer
duidelijk. Afstoting, infecties, schimmels en bacteriën spelen een grote rol bij het overlijden van
patiënten na succesvolle orgaantransplantaties. De factor van afstoting wordt in zijn geheel
geëlimineerd door de technieken van Tissue Engineering (zolang er lichaamseigen cellen worden
gebruikt) en ook de kans op een schimmel of bacterie zal aanzienlijk afnemen. Het gaat immers niet
meer om “tweedehandse” organen. Wel heeft er in 1999 al een succesvolle tissue geëngineerde
blaastransplantatie plaatsgevonden.
Tissue engineering heeft dus een duidelijke plek ingenomen binnen orgaantransplantaties, maar
heeft nog veel in te halen.
2.6 Potentiële klinische toepassingen
Wanneer er een nieuw concept van medische therapie beschikbaar wordt, is het erg belangrijk om
het toe te dienen bij de meest relevante ziektes en condities, zodat er zoveel mogelijk patiënten
profijt van zullen hebben. Voor een nieuw concept zoals tissue engineering is dit een grote uitdaging.
Aan de ene kant is er een goed vooruitzicht voor het gebruik van tissue engineering bij medische
condities waar nog geen bestaande succesvolle therapie voor is. Maar aan de andere kant kleven er
9
risico’s aan de introductie van een nieuwe behandelingsmethode in de geneeskunde, omdat ernstige
bijwerkingen van de behandeling aanleiding kunnen geven tot negatieve publiciteit. Hiervan kan het
gehele vakgebied schade ondervinden en kan vervolg onderzoek sterk bemoeilijkt worden. (2.5 Het
Werkgebied van tissue engineering) Het is dus nodig om goed te kijken naar de klinische
mogelijkheden en naar de klinische voordelen en risico’s.
De twee type weefsels die op dit moment het meest worden gebruikt in tissue engineering zijn huid
en kraakbeen. Huid kan tot op zekere hoogte zich zelf regenereren. Dit kan echter gepaard gaan met
litteken weefsel dat cosmetisch onaantrekkelijk kan zijn. Anderzijds zijn er situaties waarin het zelf
reparerend vermogen van de huid tekort schiet. Dit kan het geval zijn als het een groot oppervlak
betreft, zoals voor kan komen bij uitgebreide brandwonden. Het transplanteren van eigen huid van
de patiënt is dan niet of slechts beperkt mogelijk. Een andere situatie is als huiddefecten een geringe
genezingstendens hebben, wat het geval kan zijn bij slechte doorbloeding van het onderliggende
gevasculariseerde weefsel. Hierbij zal er een zweer (of ulcus) ontstaan. Goede voorbeelden zijn
decubitus en een voetzweer bij een diabetes patiënt. De slechte doorbloeding ter plaatse bedreigt
het succesvol transplanteren. Hierbij zou tissue engineering een rol kunnen spelen. De eerste
generatie van tissue engineering producten op het gebied van huid regeneratie, zijn deels succesvol
gebleken [23].
In het geval van kraakbeen, een relatief simpel driedimensionaal bindweefsel dat geen intrinsieke
vaardigheid heeft om zichzelf te regenereren, zijn er een aantal condities op het gebied van
regeneratie waar we ons voordeel uit kunnen halen. Het gewrichtskraakbeen van gewrichten,
bijvoorbeeld in de heup en knie, lijdt zowel onder degeneratieve ziektes, zoals artrose, als onder
trauma, bijvoorbeeld sport blessures. In de laatste paar decennia heeft men zich vooral bezig
gehouden met het vervangen van zieke gewrichten en medische apparaat technologie heeft een
effectief portfolio gecreëerd van procedures en apparaten waarvan men verwacht dat deze de
vervanging van de gewrichten voor 90% van de patiënten succesvol kunnen maken [24]. Denk
bijvoorbeeld maar aan een kunstheup. Er is een goede mogelijkheid dat tissue engineering een
oplossing kan zijn tot het regenereren van gewrichten in de toekomst, maar op dit moment wordt dit
nog niet gezien als technisch, noch economisch haalbaar.
The potentiële klinische voordelen van tissue engineering zijn groot en erg aannemelijk. Voor dat ik
over de risico’s ga vertellen is het eerst misschien goed om te vertellen over de status van tissue
engineering, om te zien hoe realistisch dit allemaal is.
2.7 De status van tissue engineering
Uit het bovenstaande mag duidelijk zijn dat er veel potentiële methodieken zijn waarmee het tissue
engineering concept vertaald kan worden naar de klinische praktijk. Bij tissue engineering zijn de
volgende essentiële stappen te onderscheiden: de oorsprong van de cel, cel manipulatie, cel
signalering, weefsel expressie, mogelijk binnen in een bioreactor, het implanteren van weefsel
constructen bij de patiënt en de integratie van het weefsel in het lichaam.
Afgezien van het gebruik van dierlijke cellen, omdat deze praktijk zich betrekt tot xenotransplantatie
(transplanteren van een orgaan van een dier naar een mens), wat over de hele wereld verboden is
vanwege ethische problemen en problemen op het gebied van ziektetransmissie, zijn er nog twee
10
mogelijke bronnen van cellen over: die van de patiënt en die van een donor. Autologe cellen zijn van
oorsprong van de patiënt zelf. Ze kunnen zich ontwikkelen tot volledig gedifferentieerde cellen van
weefsels of organen. Dit geldt echter alleen voor stamcellen. Hierbij wordt bijvoorbeeld kraakbeen
gevormd uit chondrocyten, bot gevormd uit osteoblasten, zenuwweefsel gevormd uit gliale cellen en
spieren gevormd uit myocyten [12]. De cellen kunnen de stamcellen zijn van de patiënt die uit het
beenmerg worden gehaald of mogelijk uit het bloed. Een alternatief hierbij voor de toekomst is het
oogsten van navelstrengbloed wanneer een baby is geboren en dit op zeer lage temperatuur
bewaren (cryopreservatie) tot het gebruikt kan worden voor tissue engineering. Cellen die van
donors afkomstig zijn worden allogene cellen genoemd. Deze cellen kunnen van een (genetisch
verwant) familielid komen, maar het is waarschijnlijker dat deze cellen worden gehaald bij een cel
bank, waar cellen van een (niet verwante) donor worden gekweekt en gesorteerd om dezelfde goede
kwaliteit van cellen beschikbaar te hebben. Deze cellen en het weefsel dat ze produceren is vreemd
voor de uiteindelijke patiënt die de tissue engineering oftewel weefseltransplantatie ondergaat. Een
belangrijke factor hierbij is de mogelijkheid om allogene cellen te gebruiken, die volwassen, foetaal
of embryonaal zijn.
De problemen die opkomen bij cel manipulatie en signalering kunnen samen worden behandeld.
Deze hebben betrekking op de omstandigheden waarin de cellen worden gekweekt, zodat ze de
juiste voedingsstoffen en signalen ontvangen om de vereiste kenmerken te behouden en/of aan te
nemen. Het laten ontwikkelen van een (ongedifferentieerde) stamcel tot de gewenste celsoort is de
belangrijkste wetenschappelijke uitdaging binnen het vakgebied van de tissue engineering. Het
onderzoek richt zich op de signalen of factoren die de cel differentiatie bepalen. Er worden twee
soorten signalen onderscheiden, namelijk moleculaire signalen en mechanische signalen. Moleculaire
signalen zijn meestal groeifactoren. Het creëren van de juiste kweekomstandigheden en de
concentraties van deze groeifactoren zijn essentieel voor een succesvolle celdifferentiatie. Het is
belangrijk om hier op te merken dat veel cellen, afkomstig van normaal volwassen menselijke
weefsels, niet voldoende reageren op deze factoren. Dit kan worden aangepakt door nog een
moleculair signaal of een mechanisch signaal te geven. Het moleculaire signaal kan in de vorm komen
van een gen, wat in de cellen wordt geplaatst, waardoor sommige aspecten van de cel
eigenschappen worden beïnvloed en de efficiency kan verhogen.
Het is bij mechanische signalering dat de bioreactoren en materiële scaffolds worden
geïntroduceerd. De meeste cellen functioneren normaal niet op zichzelf of binnen de diffuse
collecties van cellen alleen. Ze zijn te vinden in een extracellulaire matrix en hun gedrag wordt
gereguleerd door signalen die worden doorgegeven tussen cellen en hun matrix. Een belangrijk
element van het signaleren tussen de cellen en de matrix houdt in dat mechanische kracht en het
gedrag van cellen worden beïnvloed door de aard van deze krachten, dit fenomeen staat bekend als
mechanotransductie [28]. In tissue engineering processen kunnen krachten worden toegepast op
cellen door middel van een vloeibaar medium of door structurele krachten geleverd door een
substraat. Het vloeibare medium kan worden opgenomen binnen een kweekeenheid, dat bekend
staat als een bioreactor [29] (2.4 Ontwikkelingen binnen tissue engineering). In verreweg de
meerderheid van de tissue engineering processen worden de cellen gezaaid in een poreuze scaffold
waarin zij worden voorzien van moleculaire signalen. Bovendien zorgt interactie met het scaffold
materiaal ervoor dat de overdracht van de krachten tussen beide oppervlakken plaats vindt. De
meerderheid van de scaffolds worden gemaakt van afbreekbare materialen.
11
Wanneer er genoeg weefsel is gekweekt, kan het geïmplanteerd worden bij de patiënt. Dit is niet een
onbeduidend punt, aangezien er volledige en effectieve integratie moet plaatsvinden, wat inhoudt
dat het weefsel zich moet integreren met het vasculaire stelsel en zenuwstelsel van de patiënt, in het
bijzonder de ontwikkeling van de optimale bloedtoevoer door middel van een proces dat bekend
staat als angiogenesis (“angio” betekent “bloedvat” en “genesis” betekent “geboorte”, angiogenesis
is het opnieuw groeien van bloedvaten in het weefsel [30])
Rekening houdend met de complexiteit van al deze problemen is het niet verwonderlijk dat er,
hoewel er aanzienlijke vooruitgang is geboekt in een korte periode van tijd, nog veel problemen op
te lossen zijn. De belangrijkste hiervan zijn: de vraag naar autologe cel expansie, de handhaving van
hun fenotype, het optimaliseren van hun efficiency door middel van genetische transfectie, de
ontwikkeling van effectieve non-virale vectoren voor gen transfecties, de controle van de
differentiatie van stamcellen in de abnormale omgeving van bioreactoren, de optimalisatie van
mechanostransductie, de procedures van immunomodulatie met allogene cel afgeleide producten,
de optimalisatie van vascularisatie en angiogenesis, de controle van ontsteking tijdens de opname in
de patiënt en de bepaling van de functionaliteit van het geregenereerde weefsel.
2.8 Het algemene standpunt met betrekking tot risico
De vraag naar risico geassocieerd met tissue engineering is in 2001 in detail besproken door een
daarvoor ingestelde Europese commissie, wat resulteerde in een rapport over dit onderwerp [31]. De
basis van dit rapport is de noodzaak om een zorgvuldig onderzoek op te stellen die de risico-voordeel
vergelijking vaststelt wanneer een nieuw concept van de medische behandeling wordt
geïntroduceerd in de gezondheidszorg, zodanig dat deze analyse iedereen op de hoogte kan brengen
van de ontwikkeling van regelgevende controle en klinische experimenteren.
Het is belangrijk dat de veiligheid van tissue engineering wordt uitgezocht. Tissue engineering is niet
zo risicovol als bijvoorbeeld xenotransplantatie, omdat de (genetische) achtergrond van de cellen
bekend is in tegenstelling tot cellen van dierlijke oorsprong waar een substantieel infectierisico een
rol speelt.
2.9 Tissue engineering bij botten
Tissue engineering, botten en ons project/profielwerkstuk
Bij ons project zullen we ons vooral focussen op het gebied van botten bij tissue engineering, we
maken hierbij gebruik van stamcellen die geprogrammeerd zijn om botcellen te worden. (osteogeen)
We zullen daarom ons meer verdiepen in het orgaan bot: wat is bot eigenlijk? Welke
botaandoeningen zijn er met betrekking tot tissue engineering en welke behandelingen zijn daar op
dit moment voor beschikbaar? Voordat we met de meesterproef kunnen beginnen en echt een stuk
bot kunnen gaan kweken, moeten we eerst beter georiënteerd zijn rond het gebied “bot”.
Botten algemeen
Het lichaam bevat 206 verschillende botten. Deze botten hebben verschillende functies. Botten
zorgen voor structuur voor het lichaam en helpt het zijn vorm te behouden. Spieren die aan de
botten vast zitten zorgen er dan voor dat je kunt bewegen. Zonder je botten, zou je lichaam een
hoopje zacht weefsel worden zonder structuur en zou je niet in staat zijn om te lopen, staan of te
bewegen. De botten beschermen ook de fragiele organen in het lichaam, een voorbeeld is
bijvoorbeeld de schedel die de hersenen beschermd en de ribben die het hart en longen
12
beschermen. Een andere belangrijke eigenschap van botten is dat botten beenmerg bevatten, het
beenmerg maakt nieuwe bloedcellen aan en slaat ze op.
Conventionele klinische behandelingen van bot defecten
In het algemeen heeft bot een goede vaardigheid voor regeneratie. Zelfs relatief grote botdefecten
kunnen worden overbrugd door het natuurlijke mechanisme van botherstel. Dit overbruggen lukt
niet altijd, indien er sprake is van een groot of complex botdefect (zoals verbrijzeling). Een groot
probleem hierbij is het langzame herstelproces of het verloren zijn gegaan van de originele
vorm/architectuur.
In sommige klinische situaties is de natuurlijke bot reparatie dus te langzaam of onvoldoende ( bv.
grote bot defecten na verbrijzeling of restanten van een bot tumor). Hier heeft het bot hulp nodig
om zichzelf weer te herstellen. Bot matrix wordt normaal gebruikt, wanneer alleen de structuur van
het bot moet worden terug gebracht. Bot matrix wordt gebruikt in het geval dat er steun nodig is bij
de structuur. Autoloog bot matrix heeft de hoogste waarde voor het routine gebruik. Behalve dat het
osteoproliferatief (het stimuleert vermenigvuldiging van botcellen [21]) en angiogeen (er groeien
snel nieuwe bloed- en lymfevaten [20]) is, is het ook veilig, goedkoop en beschikbaar voor elke
chirurg. Een kleine hoeveelheid van het bot kan worden weggehaald bij het sponzige uiteinde van de
lange beenderen (metafyse), terwijl relatief grotere hoeveelheden beschikbaar zijn bij de
bekkengordel. Het weghalen van autoloog bot kan alleen resulteren in langdurige pijn en het levert
niet genoeg materiaal voor uitgebreide of meerdere reconstructies. De bot matrix cellen worden uit
de voor- of achterzijde van de bekkenkam gehaald, wat kan lijden tot pijn, afsterving van bot of een
tweede operatie die nodig is.
De alternatieve oplossing is homoloog bot van menselijke donoren. Alle levende cellen worden dan
vernietigd tijdens de opslag in weefsel banken. Dit verminderd de kans op ziekte transmissie en
immunologische reacties. De van levende cellen ontdane homologe bot matrix heeft alleen
botgeleidende en botinductieve karakteristieken en het duurt langer om een defect op te vullen door
de eigen botcellen van de patiënt. Het homologe bot matrix wordt vaak gemixt met autoloog bot om
de regeneratie capaciteit te verbeteren. Om de mogelijkheden van ziekte transmissie te
verminderen, kan het homologe bot worden gebruikt als een gedemineraliseerd bot matrix, die
eenzelfde limitatatief heeft voor het gebruik. Het opnieuw groeien van bloed- en lymfe vaten en de
integratie is gelimiteerd, maar dit wordt niet als levensbedreigend beschouwd.
Tissue engineering bij botten (BTE)
Om deze nadelen te voorkomen is tissue engineering bij het gebruik van botstamcellen (bone tissue
engineering (BTE)) een veelbelovende techniek om botten te herstellen. Bij BTE wordt er gebruik
gemaakt van stamcellen, deze cellen kunnen bijvoorbeeld uit het beenmerg worden gehaald. Om
een stuk bot te creëren heb je de goede materialen nodig, die de goede structuur aangeven en
bijvoorbeeld oplossen, zodat het bot na enige tijd geen materiaal meer bevat wat er in principe in
normale omstandigheden niet hoort [7]. Hierover wordt meer informatie verleend in het volgende
stukje onder het kopje ‘materiaal voor BTE’. Tot de dag van vandaag is het veld van BTE gefocust op
het creëren van weefsel dat de potentie heeft een botdefect te verhelpen. Er zijn al buiten het
lichaam constructen ontwikkeld d.m.v. het toevoegen van osteogene signalen aan stamcellen die
structuur krijgen door een ‘scaffold’ (in vitro) en direct zijn getransplanteerd in het lichaam, ook wel
13
‘in vivo’. (osteogeen betekend dat de cellen ‘geprogrammeerd’ worden om botcellen te worden)
*16+’.
Cellen
Om een weefsel te produceren zijn een groot aantal stamcellen nodig. Stamcellen uit het beenmerg
zijn al sinds lange tijd de basis voor het kweken van botweefsel. Het is ook al lang bekend dat
volwassen beenmergcellen (BMSC) verschillende weefsels kunnen vormen, waaronder bot, en de
potentie hebben om tot botweefsel te worden gekweekt. Stamcellen kunnen eenvoudig worden
weggehaald uit het beenmerg, deze cellen moeten zich echter wel tot botcellen moeten kunnen
ontwikkelen. Het aantal van de stamcellen dat beschikbaar is varieert per patiënt en de opbrengst
wordt verminderd naarmate je ouder wordt. Het is een goede mogelijkheid dat de stamcellen uit het
beenmerg, een goede basis zijn voor botreparatie. Vele studies hebben al bewezen dat de
groeiomstandigheden (het medium) en de groeifactoren belangrijk zijn voor het vormgeven van de
cellen bij hun ontwikkeling. Onder het volgende kopje wordt meer informatie gegeven over het
materiaal bij BTE.
Materiaal voor Bone Tissue Engineering
De scaffold is cruciaal voor het kweken van botweefsel, omdat het zorgt voor een goede omgeving
voor de botvormende cellen om te vermenigvuldigen, de goede vorm te krijgen en het is ook een
mechanische handigheid tijdens de botregeneratie. Er worden een paar eisen gesteld aan het
ontwerp en de constructie van een 3Dbot scaffold. De scaffold moet bijvoorbeeld biocompatibel (Dit
betekend dat er geen corrosie plaats vindt.) zijn en moet degenereren in een bepaalde tijd, de
bestanddelen die hierbij vrij komen mogen niet giftig zijn. De scaffold moet ook erg poreus en
doordringbaar zijn voor cel inzaaiing en infiltratie, nutriënt transport, weefsel ingroei en
vascularisatie (het opnieuw vormen van bloedvaten) [4]. Ook belangrijk is stabiliteit van de scaffold,
die dezelfde eigenschappen moet hebben als die van een normaal bot. Ten slotte moet de ideale bot
scaffold osteo ontvangend en osteo samenhoudend zijn [4]. Hiermee wordt bedoeld dat het scaffold
de botmakende cellen dus moet ontvangen en bij elkaar moet houden.
14
3. Enquête
3.1 Inleiding
Ethische vragen als 'wat mag wel en wat niet' begeleiden de ontwikkeling van tissue engineering.
Zulke vragen zijn lastig te beantwoorden omdat de werkelijke mogelijkheden van tissue engineering
en ook de mogelijke effecten ervan nog niet goed duidelijk zijn in zo’n vroeg stadium van
ontwikkeling. Dat is jammer omdat juist in dat vroege stadium beleidsbeslissingen een grote invloed
kunnen hebben. Later, als de technologie verder uitgekristalliseerd is, valt er veel minder aan bij te
sturen. Men noemt dat wel het beheersingsdilemma: als er nog weinig bekend is valt er veel bij te
sturen, en als er meer bekend is valt er weinig meer bij te sturen, en dat is juist niet wat men zou
willen. [14] Zodoende is het belangrijk om in een vroeg stadium van de ontwikkeling na te gaan in
welke mate Tissue Engineering acceptabel is in Nederland. Een enquête is een mooi instrument om
dit te peilen. Zie ook de kop “enquête” waar ik dieper in ga op dit onderwerp.
3.2 De opbouw van de enquête
De enquête bestaat uit de vraag of mensen bekend zijn met tissue engineering, gevolgd door acht
meerkeuzevragen. De eerste vier vragen zijn negatief geformuleerd, ze benadrukken de bezwaren
die men kan hebben bij het kweken van weefsel buiten het lichaam. Deze worden gevolgd door vier
vragen die positief geformuleerd zijn. Hier worden juist de mogelijkheden van tissue engineering
benadrukt. Door te eindigen met positief geformuleerde vragen hopen we ook een positieve indruk
van tissue engineering achter te laten.
Elk van deze acht vragen worden beoordeeld aan de hand van vier keuzes: “Zeer oneens”, “Oneens”,
“Eens” en “Zeer eens”. We hebben met opzet de keuze “Neutraal” weggelaten om de ondervraagden
te forceren een keuze te maken. “Zeer oneens” heeft de waarde 1 toegekend gekregen, waar “Zeer
eens” de waarde 4 heeft. Elke vraag heeft dus een waarde tussen de 1 en de 4 punten en dit is ook
waar wij met de verwerking vanuit gaan. Elke waarde onder de 2,5 punt wordt zodoende als
“Oneens” gerekend, en elke vraag boven de 2,5 punt wordt als “Eens” gerekend.
Doordat wij vier positief geformuleerde vragen, gevolgd door vier negatief geformuleerde vragen
hebben gebruikt zou iedereen gemiddeld op (
) 2,5 punt uit moeten komen. Als iemand het
zeer eens is met de positieve punten van tissue engineering zal hij het zeer oneens zijn met de
tegenargumenten. Dit zal dus tegen elkaar weg vallen. Bij het analyseren van alle gegevens zagen wij
dat het gemiddelde niet op 2,5 ligt maar op 2,531. Dit betekent dat iedereen, ongeacht de vraag,
gemiddeld 0,031 punten meer geneigd is het eens te zijn met de vraag. Om te voorkomen dat dit
onze resultaten beïnvloed hebben wij van elke hier onder genoemde waarde een correctie van 0,031
punten af gehaald om dit effect te compenseren.
Als laatste hebben we alle deelnemers ook naar geslacht, leeftijd, religie en onderwijsniveau
gevraagd. Dit zijn factoren die het resultaat zouden kunnen beïnvloeden en hier onder hebben wij
deze gegevens gebruikt om uit één te zetten hoe deze factoren het resultaat ook daadwerkelijk
beïnvloed hebben. We hebben gekeken hoe het gemiddelde samen hangt met opleidingsniveau en
of het van invloed is of de ondervraagde gelovig zijn, voor elke leeftijdsgroep apart. Per vraag hebben
wij gekeken of het geslacht van invloed is op de uitslag. Ook hebben we expliciet gekeken of de
ondervraagden aangeven geloofsbezwaren te hebben tegen tissue engineering. Besluitend hebben
we gekeken per opleidingsniveau of mensen al bekend waren met tissue engineering.
15
Hier onder worden resultaten geanalyseerd. Eerst wordt er informatie gegeven over de deelnemers
en vervolgens worden de verwerkte resultaten verder geanalyseerd met bijbehorende conclusies.
Deelnemers
Totaal aantal deelnemers: 136
Aantal mannen: 70
Aantal vrouwen: 66
Religie
Geen: 60
Katholiek: 6
Protestants: 66
Islam: 4
Leeftijd
10 - 13 jaar 32
14-16 jaar 11
17-20 jaar 48
21-35 jaar 19
36 - 55 jaar 13
55+ jaar: 13
Hoogst genoten opleiding
Praktijkonderwijs 4
VMBO 5
HAVO 12
VWO 67
MBO 11
HBO 24
WO (Universitair) 13
Hoogst genoten opleiding Praktijkonderwijs
VMBO
HAVO
VWO
MBO
HBO
WO (Universitair)
Religie
Geen:
Katholiek:
Protestants:
Islam:
Leeftijd
10 - 13 jaar
14-16 jaar
17-20 jaar
21-35 jaar
36 - 55 jaar
16
3.3 Verwerking
Gemiddeld totaal 2,531
Correctie( gemiddelde totaal -2,5 ): 0,031
Gemiddeld negatief geformuleerde vragen: 2,31
Gemiddeld positief geformuleerde vragen: 2,69
Gemiddeld per opleiding:
Praktijkonderwijs Positief 2,47
Negatief 2,41
VMBO Positief 2,27
Negatief 2,32
HAVO Positief 2,57
Negatief 2,32
VWO Positief 2,85
Negatief 2,24
MBO Positief 2,20
Negatief 2,56
HBO Positief 2,68
Negatief 2,40
WO (Universitair) Positief 2,74
Negatief 2,22
Oneens Neutraal Eens
Oneens Neutraal Eens Oneens Neutraal Eens
17
Gemiddeld totaal:
Ten eerste valt het hier meteen sterk op dat mensen het eens zijn met de positieve punten en de
tegenargumenten af doen. Mensen staan in het algemeen dus positief opgesteld naar tissue
engineering. Als we dit meer specifiek per opleidingsniveau gaan bekijken zien we dat vooral hoger
opgeleiden (VWO, HBO, WO) positief zijn over tissue engineering en lager opgeleiden (VMBO en
MBO) wat sceptischer zijn. MBO’ers zijn ook de enige ondervraagden die het gemiddeld gezien eens
zijn met de negatieve aspecten van tissue engineering.
Gemiddelde per leeftijd
Gelovig:
10 - 13 jaar Positief 2,96
Negatief 2,34
14-16 jaar Positief 2,40
Negatief 2,54
17-20 jaar Positief 2,79
Negatief 2,57
21-35 jaar Positief 2,72
Negatief 2,24
36 - 55 jaar Positief 2,57
Negatief 2,37
55+ jaar: Positief 2,30
Negatief 2,60
Niet gelovig:
10 - 13 jaar Positief 2,82
Negatief 2,10
14-16 jaar Positief 2,97
Negatief 2,16
17-20 jaar Positief 2,74
Negatief 2,09
21-35 jaar Positief 2,31
Negatief 2,36
36 - 55 jaar Positief 3,22
Negatief 2,22
55+ jaar: Positief Geen kandidaten
Negatief Geen kandidaten
Gemiddeld per leeftijd:
Op de volgende pagina staan de diagrammen van de bovenstaande tabel opgesteld. De resultaten
zijn minder duidelijk maar er zijn wel verbanden te zien. Ten eerste is er maar een klein verschil
tussen gelovig en niet gelovig, over alle leeftijden gezien, bij de positief geformuleerde vragen. Beide
groepen zijn vrij positief over de potentie van tissue engineering. Echter, de gelovige groep is meer
sceptisch over de tegenargumenten. Hier stellen ze zich neutraal op terwijl de niet gelovige groep het
oneens is met de tegenargumenten. Ook is het duidelijk dat gelovigen minder positief worden over
tissue engineering naar maten ze ouder worden, terwijl er bij de niet gelovigen van 36-55 jaar een
duidelijke piek te zien is. Dit is dan ook de groep die last krijgen van allerlei kwaaltjes, wat de piek zou
kunnen verklaren. Hier is dus wel duidelijk dat er verschil is tussen gelovigen en niet gelovigen.
18
Gemiddeld per vraag
Vraag 1
Iedereen 2,59
Man 2,50
Vrouw 2,70
Vraag 2
Iedereen 1,43
Man 1,45
Vrouw 1,41
Vraag 3
Iedereen 2,08
Man 1,84
Vrouw 2,33
Vraag 4
Oneens Neutraal Eens
Oneens Neutraal Eens
Positief geformuleerd
Negatief geformuleerd
Gelovig
Niet gelovig
Gelovig
Niet gelovig
19
Iedereen 3,12
Man 2,95
Vrouw 3,29
Vraag 5
Iedereen 2,87
Man 3,13
Vrouw 2,59
Vraag 6
Iedereen 2,31
Man 2,53
Vrouw 2,08
Vraag 7
Iedereen 2,64
Man 2,73
Vrouw 2,54
Vraag 8
Iedereen 2,97
Man 3,04
Vrouw 2,89
Gemiddeld per vraag:
Op de volgende pagina staat de grafiek van de bovenstaande tabel opgesteld. We hebben gekeken of
de resultaten tussen mannen en vrouwen per vraag afwijken. Gemiddeld lijkt dit mee te vallen maar
als we per vraag kijken springen er drie vragen uit, met een verschil van meer dan één punt. De
vragen 3, 5 en 6.
Vraag 3: “Ik vind het eng dat er delen van een menselijk lichaam gekweekt kunnen worden”
Mannen zijn het gemiddeld met deze vraag oneens, terwijl vrouwen naar het neutrale toe neigen.
Mannen vinden deze angst dus onterecht, terwijl vrouwen twijfelen.
Vraag 5: “Als ik later weefsel of een orgaan nodig heb, wil ik graag dat de artsen gebruik maken van
de nieuwste technieken, waaronder tissue engineering”
Met deze vraag zijn mannen het gemiddeld vrij sterk eens, terwijl vrouwen wederom neutraal
blijven. De vraag nodigt uit om het eens te zijn. “De nieuwste technieken”, wie wilt dat nou niet, zal u
misschien denken. Daarom is het opvallend dat vrouwen zich hier neutraal opstellen. Vrouwen
stellen zich hier weer veel sceptischer op dan mannen.
Vraag 6: “Wat mij betreft mogen artsen zo ver gaan als ze kunnen met het kweken van
lichaamsdelen”
20
Met deze vraag zijn vrouwen het gemiddeld lichtelijk oneens en mannen blijven neutraal, naar het
positieve toe. Ook hier zijn vrouwen voorzichtiger dan mannen.
Zeer oneens Neutraal Zeer eens
21
Gemiddelde vraag 2
Per geloof
Niet gelovig 1,30
Katholiek 1,14
Protestants 1,64
Islam 1,22
Gemiddelde vraag 2:
Ook hebben wij mensen gevraagd of ze expliciet geloofsbezwaren hebben tegen tissue engineering.
Het is heel opvallend dat vrijwel iedereen stellig beweerd geen enkel geloofsbezwaar te hebben.
Protestanten zijn het meest neutraal maar een waarde onder de 2 is nog altijd sterk oneens.
Als wij dit vergelijken met het gemiddelde over alle vragen per leeftijd voor gelovigen en
ongelovigen, zoals eerder hierboven besproken, zien wij toch duidelijk een verschil tussen gelovigen
en niet gelovigen. Schijnbaar speelt geloof onbewust toch een factor in de mening over tissue
engineering.
Gemiddelde bekendheid tissue engineering
Totaal 32/136 24%
Per opleiding Praktijkonderwijs 0/4 0%
VMBO 0/5 0%
HAVO 1/12 8%
VWO 12/67 18%
MBO 3/11 27%
HBO 7/24 30%
WO (Universitair) 6/13 46%
Oneens
22
Gemiddelde bekendheid:
Wij vroegen onze ondervraagden of ze voorheen al bekend waren met tissue engineering. De
resultaten die wij hier behaalden kwamen overeen met onze verwachtingen. De linker kolom in de
grafiek stelt het percentage ondervraagden dat bekend was met tissue engineering voor. Gemiddeld
was dit 24%. We zien hier dat naarmate mensen hoger opgeleid zijn meer mensen bekend zijn met
tissue engineering. Dat bijna een kwart van de ondervraagden bekend was met tissue engineering
betekent dat tissue engineering in de volksmond met een opkomst bezig is.
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
23
4. Reactie op de deelvragen
4.1 Wat is tissue engineering?
Tissue engineering is een snelgroeiend onderzoeksgebied, waar de celbiologie, de chemische
technologie en de biofysica samenkomen bij de ontwikkeling van weefsels die de functie van
beschadigde of ontbrekende menselijke weefsels herstellen, ondersteunen of verbeteren. Het doel
van tissue engineering is het verbeteren van de behandelingen bij orgaantransplantatie en
weefselvervanging. Bij tissue engineering worden stamcellen gebruikt die zich kunnen ontwikkelen
tot organen, bijvoorbeeld bot. Hierbij zullen cellen uit het beenmerg worden verwijderd en zullen ze
op een ‘scaffold’ worden geplaatst. Op dit materiaal kunnen de stamcellen zich volledig ontwikkelen
tot een orgaan. Deze stamcellen komen van de patiënt zelf en zullen daardoor niet worden
afgestoten door het lichaam.
4.2 Welke resultaten worden er in de nabije toekomst verwacht van tissue engineering?
Toepassingen
De klinische wereld is erg geremd om tissue geëngineerde producten te gebruiken, mede omdat er
weinig goede diermodellen zijn. Diermodellen lijken niet of slecht aan te sluiten bij de reactie van
patiënten en omdat het natuurlijk geen optie is om menselijke proefkonijnen te gebruiken blijkt dit
een erg traag proces. Op het moment zijn er een aantal simpele producten op de markt waaronder
kraakbeentransplantaties, huidvervanging en botvervanging. Deze producten bestaan slechts uit een
paar celtypen en zijn niet afhankelijk van vascularisatie (wat momenteel nog een grote remmende
factor is). In de nabije toekomst worden er toepassingen verwacht van meer complexe huid, bot en
kraakbeen toepassingen, vasculaire protheses (kunstbloedvaten), de alvleesklier, lever en nier.
Infrastructuur
Voor tissue engineering is het nodig dat er zich een betere infrastructuur gaat vormen tussen de
verschillende disciplines van fundamenteel en toegepast onderzoek, en het contact met de
betrokken industrie. Momenteel komt het nog vaak voor dat praktische problemen pas in een laat
stadium van de productontwikkeling worden ontdekt door een gebrek aan communicatie. Veel
onderzoekers zien wel het belang in van het systematiseren van het onderzoeksveld maar toch wordt
hier bij weinig initiatief getoond.
Om tot productontwikkeling te komen is het van belang dat vooral Technische Universiteiten en
UMC’s beter gaan communiceren.
Knelpunten
Het blijkt dat in Nederland een goede basis bestaat voor tissue engineering.[46] Tissue engineering
kan van grote waarde zijn voor de verouderende Westerse bevolking waarbij orgaanfalen een steeds
grotere rol gaat spelen. Voorlopig echter zullen de toepassingen van tissue engineering meer gezocht
moeten worden in het gebied van gecompliceerde botbreuken, osteoporose, kraakbeendefecten en
brandwonden. Tissue engineering heeft veel potentie om de levenskwaliteit van patiënten te
verbeteren. Knelpunten zijn er vooral in de maatschappij terug te vinden: omdat tissue engineering
een relatief jonge onderzoeksrichting is moet er nog veel weerstand overwonnen worden. Het is een
zeer complexe onderzoeksrichting aangezien het gaat om de interactie tussen cellen en materialen
waar nog maar weinig over bekend is. Ook is er, zoals hierboven genoemd, nog te weinig
24
4.3 Hoe kunnen stamcellen worden gebruikt in de regeneratieve geneeskunde?
Stamcellen worden gekarakteriseerd door de vaardigheid zichzelf te kunnen vernieuwen en
differentiëren, zowel binnen als buiten het lichaam [17]. Het zijn cellen die nog ongedifferentieerd
zijn en dus in staat zijn een gespecialiseerde cel te worden, elk met hun eigen gespecialiseerde
functies. Afhankelijk van het type en onder bepaalde omstandigheden, kunnen deze
ongedifferentieerde cellen pluripotent (kan zich tot alle celtypen ontwikkelen), multipotent (kan zich
tot een beperkt aantal celtypen ontwikkelen) of unipotent (kan zich tot één celtype ontwikkelen) zijn.
De stamcellen kunnen worden gebruikt om weefsels of organen te vormen. Op dit moment worden
er vooral unipotente stamcellen gebruikt, omdat het makkelijker is om hiermee te werken. Deze
stamcellen kunnen zich tot bot ontwikkelen.
4.4 Welke alternatieven zijn er op tissue engineering?
Tissue engineering is in staat om ongeneeslijk letsel van weefsel of botten te vervangen met tissue
geëngineerde alternatieven. Daarnaast lijkt het ook een veelbelovende onderzoeksrichting te zijn op
het gebied van orgaan kweek om het donortekort op te vangen. Orgaantransplantaties van
donororganen zijn dan ook het enige serieuze alternatief op tissue engineering.
Wat zijn de voordelen van tissue engineering ten opzichten van deze alternatieven?
Tissue engineering maakt gebruik van lichaamseigen stamcellen voor het toepassen van
orgaankweek. Een veel voorkomende complicatie bij orgaankweek is afstoting, omdat het lichaam
het orgaan niet herkent als lichaamseigen. Bij het gebruik van lichaamseigen stamcellen zal het
lichaam het orgaan niet afstoten omdat het nu wel herkend wordt. Ook zullen infecties door
schimmels of bacteriën een minder groot probleem worden, aangezien de organen “nieuw” zijn, in
tegenstelling tot donororganen die vol zitten met verontreinigingen. Bovendien beslaat tissue
engineering een breder gebied dan dit. Ziektes die vandaag de dag als ongeneeslijk worden
beschouwd, zoals verlamming, kunnen in de toekomst mogelijk door tissue engineering opgevangen
en genezen worden.
Wat zijn de nadelen van tissue engineering ten opzichten van deze alternatieven?
Er is nog erg veel onbekend over tissue engineering. De basale kennis over celdifferentiatie en
andere belangrijke factoren die een rol spelen bij het sturen van de celgroei laat vaak nog te wensen
over. Men kan nu nog slechts een paar typen cellen vormen met behulp van pluripotente cellen. Ook
is het de vraag of men ooit in staat zou zijn complexe organen zoals ogen of een hart te kweken, het
sturen van de intercellulaire matrix om driedimensionale structuren te kweken blijkt namelijk een
behoorlijke uitdaging. Ook is de techniek erg tijdrovend, je moet namelijk een compleet orgaan
kweken voor elke patiënt. Om afstotingsverschijnselen te vermijden moet dit met de stamcellen van
de patiënt zelf gebeuren maar dit kan natuurlijk pas vanaf het moment dat het voor de patiënt wordt
aangevraagd: als hij al met problemen in het ziekenhuis ligt.
Het is dus de vraag of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Het is zelfs mogelijk dat het lichaam
van een patiënt een tissue geëngineerd orgaan afstoot maar prima functioneert met een
donororgaan.
4.5 Wat zijn de voor- en nadelen van tissue engineering?
Voordelen
Een belangrijk voordeel van tissue engineering is afname van de afhankelijkheid van donoren. In veel
landen zijn minder donoren voor handen dan noodzakelijk om patiënten te behandelen. Als de
25
wetenschap in staat is door middel van tissue engineering orgaanfuncties over te nemen zou dit een
oplossing kunnen zijn voor het chronisch tekort aan donoren en zouden de vooruitzichten voor
patiënten die nu op wachtlijsten staan sterk kunnen verbeteren. Een ander voordeel is dat deze
patiënten organen ontvangen die gemaakt zijn met eigen cellen, waarmee afstotingsreacties
verdwijnen. De huidige therapieën die beogen afstoting van donororganen te voorkomen hebben als
nadeel infectieuze complicaties en een verhoogde kans op het ontwikkelen van kanker (secundaire
tumoren).
Nadelen
Een nadeel van tissue engineering is dat er weinig bekend is over de lange termijn effecten. Het zou
kunnen zijn dat de geïmplanteerde weefsels op den duur minder goed functioneren of ontaarden in
ongelimiteerde groei (kanker). Verder zijn er nog wetenschappelijke hordes te nemen voordat een
complex orgaan via tissue engineering kan worden gecreëerd.
4.6 Hoe zijn de meningen verdeeld op ethisch gebied over het toepassen van tissue engineering?
Tissue engineering is een bekend begrip in de volksmond. Vooral onder hoger opgeleiden. Mensen
zijn over het algemeen vrij positief over tissue engineering en zien graag dat er meer onderzoek
gedaan zal worden naar dit veelbelovende onderzoeksgebied.
Vrouwen zijn over het algemeen sceptisch over celkweek, waar mannen op dit gebied wat
nonchalanter lijken te zijn. Toch zien wij dat ook vrouwen zich gemiddeld positief opstellen over
tissue engineering.
De ondervraagden geven duidelijk aan geen geloofsbezwaren te hebben, we hebben onder alle
ondervraagden zelfs geen enkele ondervraagde gehad die stelde het erg eens te zijn met de vraag of
hij geloofsbezwaren had. Toch zien wij duidelijk verschillen tussen de reacties van gelovigen en niet
gelovigen over tissue engineering. Naar mate gelovige mensen ouder worden, worden ze minder
positief over tissue engineering terwijl niet gelovigen juist na hun 35e jaar erg positief lijken te
worden. Rond deze leeftijd wordt orgaan falen een reële mogelijkheid, dit zou een verklaring kunnen
zijn voor deze piek. Gelovige mensen lijken meer de instelling te hebben te wachten totdat hun tijd
komt. Gemiddeld zijn niet gelovigen het minder eens met de tegenargumenten die tegen tissue
engineering worden ingebracht dan gelovigen.
Als we naar opleiding kijken zien we dat hoger opgeleiden positief zijn over tissue engineering, terwijl
lager opgeleiden duidelijk minder positief zijn, of zelfs negatief.
Over het algemeen is er dus voldoende ruimte voor tissue engineering in Nederland en is er ook al
vrij veel bekendheid. Toch zijn er nog een paar groepen die nog niet overtuigt zijn of zich sceptisch
opstellen. Het grootste bezwaar lijkt te zijn dat mensen bang zijn dat de geneeskunde niet stopt bij
het kweken van organen, maar verder dan dit wilt gaan. Wij verwachten dat nadere voorlichting over
tissue engineering deze twijfel weg kan nemen.
26
5. Conclusie
5.1 Antwoord op de hoofdvraag
De hoofdvraag luidt: “Wat is de waarde van het gebruik van stamcellen (voor tissue engineering) in
de regeneratieve geneeskunde?”. Het gebruik van stamcellen is een noodzaak. Normale cellen zullen
niet kunnen differentiëren in verschillende gespecialiseerde cellen. De verschillende soorten
stamcellen kunnen dat wel. Het gebruik van stamcellen van de patiënt zal een groot voordeel blijken,
aangezien het lichaam de eigen cellen niet afstoot en er dus sprake is van angiogenesis en integratie.
Ondanks dat er bij dieren al veel onderzoek is gedaan naar deze techniek en waarbij goede resultaten
ontstaan, is er verrassend genoeg nog geen voldoende overtuigend succes bij de toepassing van deze
techniek bij de homo sapiens. Er is op dit moment een beperkte hoeveelheid van klinische data
aanwezig en we proberen om nieuwe klinische toepassingen te vinden. Om tissue engineering toe te
passen op mensen moet er geen twijfel zijn over het te bereiken succes en de te verwachten risico’s,
de informatie die we op dit moment over het onderwerp ‘tissue engineering’ hebben is nog niet
toereikend.
5.2 Conclusie bij de enquête
Vooral bij de hoger opgeleiden is tissue engineering een bekend begrip. De houding tegenover tissue
engineering is sceptisch, maar vrij positief. Mensen zien graag dat er meer onderzoek wordt gedaan
naar dit veelbelovende onderzoeksgebied.
27
6. Bijlagen
6.1 Begrippenlijst
Begrip Categorie Uitleg
Scaffolds Hulpstof Dragermaterialen, dezen geven vorm aan gekweekt weefsel
Biomoleculen Hulpstof Stoffen die een cel aanzetten tot delen tot bepaalde celtypes
Immunomodulator Hulpstof Een stof die van invloed is op het immuunsysteem
Xenotransplantatie Methode Het transplanteren van dierlijke organen van dieren naar mensen
Cryopreservatie Methode Het bewaren van cellen op zeer lage temperatuur waardoor het niet bederft
Mechanotransductie Methode Het overbrengen van de groeisignalen aan de cellen
Gen transfecties Methode Transfectie is het proces van het overbrengen van één bepaalde nucleine sequentie in een cel. Nucleine sequenties die vaak gebruikt worden zijn DNA, RNA en eiwitten.
Cel signalering Cellen De basis van interactie tussen cellulaire componenten, de stimulant van de groeifactoren
Diffuse celcollecties Cellen Bestaande uit verschillende soorten cellen
Celdifferentiatie Cellen het proces waarbij een minder gespecialiseerde cel verandert in een meer gespecialiseerde cel
Somatische cellen Cellen Een cel die niet tot de geslachtscellen behoord, met 2 sets chromosoom
Cellulair/acellulair Cellen Wel of niet uit cellen opgebouwd
Chondrocyten Cellen Cellen die kraakbeen opbouwen (unipotent)
Osteoblasten (Osteogeen)
Cellen Cellen die bot opbouwen (unipotent)
Gliale cellen Cellen Cellen die zenuwen opbouwen (unipotent)
Myocyten Cellen Cellen die spieren opbouwen (unipotent)
Unipotente stamcellen
Cellen Stamcellen in hun meest gedifferentieerde vorm
Cellulaire matrix/bot matrix
Cellen/ Bot
De manier waarop een stuk bot of cellen ruimtelijk is opgebouwd
Homoloog bot Bot Het bot is overal even sterk
Virale vectoren Overig Gebruikt om genetisch materiaal in cellen aan te brengen
Somatisch Overig Lichamelijk
Infectierisico Overig De mate waarin iets het gevaar loopt geïnfecteerd te worden
In vivo Overig Direct getransplanteerd in het lichaam
In vitro Overig Direct getransplanteerd in een celkolonie
28
Fenotypen Overig De waarneembare eigenschappen van een organisme
Lipiden Overig Vetachtige stoffen die in de biochemie een belangrijke rol spelen. Voorbeelden zijn het celmembraan en cholesterol.
Viraal Overig Door een virus veroorzaakt
Angiogenesis Overig Spontane vascularisatie van weefsel (het aangroeien van nieuwe bloedvaten)
Intergratie Overig Toevoeging
Autoloog Overig Op zichzelf betrekking hebben. Van de patiënt zelf.
Allogeen Overig Van dezelfde soort, maar met ander genetisch materiaal
Decubitus Overig Het ontstaan van wonden ten gevolgen van druk-, wrijf-, of schuifkracht
29
6.2 Enquête
Vragenlijst over Tissue Engineering
Wij houden een korte enquête over Tissue Engineering namen CSG Het Streek
Bovenbuurtweg. Wat wij met deze enquête willen onderzoeken is hoe de
meningen zijn verdeeld over Tissue Engineering. Graag gebruiken wij 5 minuten
van uw tijd om de enquête af te nemen, hij bestaat uit 8 meerkeuzevragen. Bij
voorbaat dank voor uw tijd.
Met deelname aan deze enquête maakt u kans op een zelfgebakken cake!
Bent u bekend met de term Tissue Engineering? Ja
Nee
Wat is Tissue Engineering?
Tissue engineering (het “maken” van weefsel) is een medische wetenschap die gebruikt
maakt van lichaamseigen cellen. Deze cellen kunnen buiten het lichaam bewerkt worden,
zonder dat er een kans is dat er afstoting plaats vind bij het terugplaatsen in het lichaam. Je
lichaam herkent ze immers als jouw eigen cellen.
Vandaag de dag is het zo dat als één van je organen faalt, je hier nooit helemaal van kan
herstellen. Het is mogelijk om een orgaantransplantatie te ondergaan (aangenomen dat er
een orgaan beschikbaar is) maar dit zal nooit 100% functioneren. Bovendien is er een grote
kans dat het orgaan afgestoten zal worden door je lichaam. Met Tissue Engineering zal het
ook mogelijk zijn kleine delen van organen te “engineeren”, waardoor er voortijdig
ingegrepen kan worden bij problemen. Voordat het orgaan faalt dus.
Op dit moment wordt Tissue Engineering alleen in het lab toegepast, in de praktijk worden
de technieken van Tissue Engineering nog niet gebruikt.
30
Hier volgen 8 meerkeuzevragen. A.u.b. uw keuze aankruisen in de vakjes.
Vraag Zeer oneens
Oneens Eens Zeer Eens
1. Ik ben bang dat de negatieve gevolgen van Tissue Engineering onderschat worden, er moet meer onderzoek gedaan worden.
2. Tissue engineering druist tegen mijn geloof in, het past niet in het plaatje
3. Ik vind het eng dat er delen van een menselijk lichaam gekweekt kunnen worden.
4. Het is belangrijk om bekend te zijn met Tissue Engineering, om naar deze technieken behandeld te worden
5. Als ik later weefsel of een orgaan nodig heb, wil ik graag dat de artsen gebruik maken van de nieuwste technieken, waaronder tissue engineering
6. Wat mij betreft mogen artsen zo ver gaan als ze kunnen met het kweken van lichaamsdelen
7. Als iemand die ik ken nieuw weefsel of een orgaan nodig heeft, wil ik dat ze hiervoor gebruik maken van Tissue Engineering.
8. Mijn eerste indruk van Tissue Engineering is positief.
Geslacht: Man/Vrouw
31
Leeftijd:
Opleiding:
Religie:
Telefoonnummer of e-mail adres*:…………………………………………………………………
Wilt u nog wat kwijt/iets toevoegen?
* Alleen nodig om kans te maken op een zelfgebakken cake. Uw gegevens zullen niet verstrekt
worden aan derden
10-13 Jaar 14-16 Jaar 17-20 Jaar 21-35 Jaar 36-55 Jaar 55+ Jaar
Praktijkonderwijs VMBO HAVO VWO MBO HBO WO (Universitair) Anders, nl: …………………………………….
Geen Katholiek Protestants Islam Jodendom Anders, nl.: ……………………….
32
6.3 Literatuur
Bronnen:
1. http://natuurwetenschappen-diligentia.nl/httpdocs/site/img/Diligentia_jaarboek_83.pdf#page=99 2. http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/ziekten/45135-botkanker-vormen-symptomen-en-
behandeling.html
3. http://www.nki.nl/NR/exeres/FF12C268-0283-410E-A755-
073BA924894D,frameless.htm?NRMODE=Published
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2773298/pdf/nihms-154174.pdf
5. http://www.vu.nl/nl/over-de-vu/profiel-en-missie/proefdierencentrum/index.asp
6. http://www.ntvt.nl/userfiles/image/artikel/pdf/NV_1204_490.pdf
7. Research in translation: Cell-Based Bone Tissue Engineering, Gert J.Meijer, Joost D. de Bruijn, Ron
Koole, Clemens A. van Blitterswijk
8. Fibrogenesis & Tissue Repair: Mesenchymal stem cells: rom experiment to clinic, William R Otto
and Nicholas A Wright
9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3191858/pdf/JBB2011-806891.pdf
11. http://xhtml.ecmjournal.org/journal/papers/vol005/pdf/v005a03.pdf
12. Nectar VWO bovenbouw, Arno de Bruin, Peter van Grop, Ineke Puijk, Janneke Strikwerda, Alex
Weeda, Joop Wolters, Wolters-Noordhoff
13. http://www.sciencedirect.com/
14. http://www.schooltv.nl/eigenwijzer/2157314/biologie/item/704541/tissue-engineering/
15. http://ebm.rsmjournals.com/content/early/2011/12/06/ebm.2011.011229.long
16. http://www.encyclo.nl/begrip/In%20vitro
17. http://onlinelibrary.wiley.com.proxy.ubn.ru.nl:8080/doi/10.1002/jbm.b.31199/pdf
18. http://onlinelibrary.wiley.com.proxy.ubn.ru.nl:8080/doi/10.1002/jbm.b.31199/pdf
19. http://www.encyclo.nl/begrip/metafyse
20. http://www.encyclo.nl/begrip/angiogenese
21. http://www.encyclo.nl/begrip/proliferatie
22. Grenshaw, AH. Campbell's Operative Orthopaedics. Vol. 11th editon. Canale, TS.; Beaty, JH.,
editors. Mosby Elsevier; Philadelphia: 2008. p. 14-22
23. Falabella, A. F., et al., Arch. Dermatol. (2000) 136 (10), 1225
24. Guidance on the selection of prostheses for primary hip replacement, 2, National Institute for
Clinical Excellence (www.nice.org.uk), UK, (2000)
25. http://onlinelibrary.wiley.com/
26. http://www.ru.nl/ubn/literatuur_zoeken/onderverdeling/elektronische_2/
27. Radboud universiteit online bibliotheek
28. Ingber, D. E., Ann. Med. (2003) 35 (8), 564
29. Engelmayr, Jr., G. C., et al., Biomaterials (2003) 24 (14), 2523
30. http://www.encyclo.nl/zoek.php?woord=angiogenesis
31. http://ec.europa.eu/food/fs/sc/scmp/out37_en.pdf
32. http://www.medicalnewstoday.com/info/stem_cell/
33. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp048256
34. http://en.wikipedia.org/wiki/Organ_transplantation
35. http://www.restoresight.org/general/anniversary.htm
33
36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9061165
37. http://www1.wfubmc.edu/News/NewsARticle.htm?ArticleID=1821
38. http://www.nydailynews.com/news/2006/06/01/2006-06-
01_jawdroppin_op_a_success_ny_transplant_on_print.html
39. http://news.bbc.co.uk/2/hi/7537897.stm
40. http://www.guardian.co.uk/science/2008/nov/09/health
41. Macchiarini P, Jungebluth P, Go T, et al. (December 2008). "Clinical transplantation of a tissue-
engineered airway". Lancet 372 (9655): 2023–30. doi:10.1016/S0140-6736(08)61598-6. PMID
19022496.
42. http://www.bbc.co.uk/news/health-10765005
43. http://www.medicalnewstoday.com/articles/230875.php, Medical Use Today
44. http://www.fonteine.com/xenotransplantatie_1.html
45. http://www.havovwo.nl/vwo/vsk/bestanden/pwspolymz.pdf
46. http://www.knaw.nl/Content/Internet_KNAW/publicaties/pdf/20061033.pdf
47. http://www.encyclo.nl/begrip/Acellulair
48. http://www.trouw.nl/tr/nl/4324/nieuws/archief/article/detail/1724733/2005/09/20/Stamcellen-
herstellen-dwarslaesie-bij-muizen.dhtml
49. http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0028856
50. http://nl.wikipedia.org/wiki/Stamcel
51. http://www.embryologen.nl/cryopreservatie
52. http://www.encyclo.nl/begrip/cryopreservatie
53. “Van wild idee tot profielwerkstuk” Moodle, Het streek
(http://moodle.hetstreek.nl/moodle/mod/resource/view.php?id=1785)