prof.dr. agop Çitak dr. fulden demĠrcdn.istanbul.edu.tr/statics/istanbultip.istanbul...%35’i...

PROF.DR. AGOP ÇITAK-DR. FULDEN DEMĠR

SAĞLIKTA KALĠTE NEDĠR? Zamanında,

güvenli ve güvenilir, etkili,

yeterli, hasta odaklı,

adil sağlık hizmeti sunabilmektir.

ĠÜH BütünleĢik Kalite Yönetim Sistemi El Kitabı

Hata

yaptığımızda

bedeli büyük,

geri dönüĢü

olmayabilir. Her

zaman doğru

karar verme

zorunluluğumuz

var

Zamana karĢı

yarıĢıyoruz

Yoğun iĢ yükü

ile çalıĢıyoruz

Uzun saatler

boyunca

çalıĢmak

zorunda

kalabiliyoruz

ÇalıĢma

ortamlarımız

doğası gereği

riskli

(enfeksiyon,

radyasyon,

tehlikeli

kimyasallar,

stres,…)

Yasal ve etik

sorumluluklar

ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 3

Sonuç olarak, yaptığımız iĢ her bakımdan riskli; ÇHG uygulamaları, bu riskleri yönetme amacıyla oluĢturuluyor.

ÇalıĢanların;

Fiziki, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst düzeye taĢınması, sağlıklarına gelebilecek zararların en aza indirilmesi ve korunma yöntemlerinin uygulanmasıdır.

KiĢinin iĢine ve iĢin kiĢiye uygunluğudur.

Dünya Sağlık Örgütü


HASTA GÜVENLĠĞĠ (PATIENT SAFETY)

SAĞLIK HĠZMETĠNE BAĞLI HATA (TIBBĠ HATA-MEDICAL ERROR)

Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve bunların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu veya azaltılması amacıyla yapılan çalıĢmalar

Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız bir aksamanın neden olduğu beklenmeyen sonuç

National Patient Safety

Foundation, July 2003, www.npsf.org


ĠĢleme bağlı hatalar: YanlıĢ iĢlemi yapma

Ġhmale bağlı hatalar: Doğru iĢlemi yapmama

Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru iĢlemi yanlıĢ uygulama

National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

7 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ

BEKLENMEDĠK OLAY

(SENTINEL EVENT) NEREDEYSE OLAY-RAMAK KALA (NEAR-MISS)

“Beklenmedik olay” terimi, ölüm ya da ciddi fiziksel/psikolojik yaralanmayla (zarar görmeyle) sonuçlanan olaylar ve bunların oluĢturduğu riskleri ifade eder. “Beklenmedik olay” ve “tıbbi hata” eĢanlamlı değildir; beklenmedik olay her zaman bir “hata” nedeniyle oluĢmaz, ya da tüm hatalar beklenmedik olayla sonuçlanmaz.

Joint Commision

“Neredeyse olay” yaralanma, zarar görme ya da ölümle sonuçlanmayan, ancak potansiyel olarak sonuçlanma riski taĢıyan; planlanmamıĢ olaylardır. Sadece Ģans eseri olaylar zinciri kırılmıĢ ve zarar, tesadüfen önlenmiĢtir. Her ne kadar “insan hatası” etiketi genellikle tetikleyici olarak görülse de, sistemin/sürecin yetersizlikleri/hataları /değiĢkenliği zararı Ģiddetlendirir ya da zararın oluĢmasına meydan verir. ĠyileĢtirmede odak, bu nokta olmalıdır.

Federal Patient Safety Initiatives

Panel Summary. J Am Med Inform Assoc 9 (6 Suppl 1): s8-s10


79 yaĢında kadın hasta, 1 haftadır süren diyare ve artan halsizlik yakınmalarıyla kliniğe getiriliyor.

GeçirilmiĢ inme öyküsü ve sol hemiparezisi var.

Ayrıca kronik kalp hastalıkları da olan obez bir hasta.

Dehidratasyon bulguları nedeniyle yatırılıyor.

2 hafta önce geliĢen ve kendiliğinden iyileĢen bir sağ bilek-ayak ağrısı yakınması var. O sırada acile baĢvurmuĢ ve filmleri çekilmiĢ. Aileye olası bir kırık olabileceği ve ortopediste gitmesi gerektiği söylenmiĢ ve ayak bileği atele alınmıĢ. Aile transport zorluğu nedeniyle geçen 2 hafta içinde hastayı ortopediye götürememiĢ. Atel hala bilekte imiĢ.


2 hafta önce baĢvurduğu yerden filmleri ve raporu istenmiĢ, ancak gelmemiĢ.

Ortopedi konsültasyonu yeniden filmleri çekilmiĢ.

Radyoloji raporu: “sağ ayak bileği trimalleolar kırık”.

Ortopedist raporu okumuĢ, sonrasında hastayı “kısaca” muayene etmiĢ; aileye operasyon önermiĢ ve aile de onaylamıĢ.

Ertesi gün operasyona alınan hastaya spinal anestezi uygulanmıĢ.

Ortopedist, insizyondan hemen önce ameliyathanede filmleri yeniden kontrol etmiĢ ve ĢaĢkınlıkla sol trimalleolar kırık olduğunu görmüĢ!


Ortopedist anestezi altında hastanın her iki bileğini yeniden

muayene etmiĢ.

Her iki bilekte de kırık düĢündüren klinik bulgu yok!

Üçüncü kez görüntüleme sol ayak bileği intakt, sağ ayak bileği intakt, 5. metatarsal kemikte iyileĢmekte olan kırık

Anestezi geri alınmıĢ ve hasta odasına gönderilmiĢ.

Teknisyenlerden biri 2 gün önce sol trimalleolar kırık nedeniyle bir hastanın opere edildiğini hatırlamıĢ.

Ameliyathaneye iletilen filmler, 2 gün önceki hastanın filmleriymiĢ, fakat üzerindeki isim diyare nedeniyle hastaneye yatırılıp boĢ yere ameliyat edilmekten “son anda” kurtulan hastaya aitmiĢ...


BU OLAY ÖRNEĞĠ; “AHRQ; AGENCY FOR HEALTHCARE AND QUALITY, US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES” KURUMUNUN WEB SĠTESĠNDEN

ALINMIġTIR. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 12

ZAYIF ĠLETĠġĠM

TEMEL HG UYGULAMALARINDA EKSĠKLĠK “YANLIġ ETĠKETLEME”

EKĠP ÇALIġMASINDA EKSĠKLĠK

HEKĠMĠN UYGULAMA EKSĠKLĠĞĠ “KISACA MUAYENE ETME”

HASTA GEREKSĠZ BĠR OPERASYON ĠÇĠN ANESTEZĠ ALDI

HER YIL AMERĠKA'DA 44.000-98.000 KĠġĠ

BEKLENMEDĠK OLAYLAR/TIBBĠ HATALAR NEDENĠYLE

ÖLMEKTEDĠR.

Institute Of Medicine 1999

Hastaneye yatan hastalarda yapılan iki çalıĢmada, tıbbi bakım sırasında bir hata görülme sıklığı %3.7 bulunmuĢtur. Bunların %53’ü önlenebilir tıbbi hatalar olarak tanımlanmıĢtır.

Bu veriler kullanılarak, 1997 yılı içinde ABD’de hastaneye yatan 33.6 milyon hasta esas alınarak yapılan varsayımlarda, tıbbi hata nedeni ile her yıl en az 44.000, belki de 98.000 hastanın öldüğü öngörülmektedir.

Tıbbi hataların maliyetinin 37.6 milyar ile 50 milyar dolar arasında olabileceği tahmin edilmektedir. Önlenebilir hataların maliyeti ise 17-29 milyar dolar arasındadır.


Kalp hastalıkları 726,974

Kanser 539,577

Serebrovasküler hastalık 159,791

KOAH (COPD) 109,029

Tıbbi hatalar 44,000-98,000

Kazalar 95,644

Pneumonia/influenza 86,449

Diabetes 62,636

Ġntihar 30,535

Böbrek hastalıkları 25,331

Karaciğer hastalıkları 25,175

CDC ‘97, IOM, 2000 20 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ

“Medicare” popülasyonunda bulunan hastalarda 2000 ile 2002 yılları arasında 37 milyon hastaneye yatıĢta 1.14 milyon (%3.08) hasta güvenliği ihlali saptandı.

Bu rapora göre Amerikan hastanelerinde bir yılda 195,000 hastanın önlenebilir hatalardan dolayı ölebileceği öngörülmektedir.

Health Grades Quality Study, Patient Safety in American Hospitals, July 2004


Hekimler (831) ◦ %35’i kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi

hata yapıldığını belirtiyor.

Toplum (1207) ◦ %42’si kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi

hata yapıldığını belirtiyor.

Blendon, et al. N Eng J Med 2003; 347:1933-40


Tıbbi hataların neden geliĢtiğini tespit etme

Kanıt toplama ve araĢtırma fazı.

Sistemdeki sorunlara yanıt verecek stratejilerin geliĢtirilmesi

Yöntem geliĢtirme ve uygulama fazı

Hasta güvenliği kültürünün geliĢtirilmesi. Korkmadan-çekinmeden hataların bildirilmesi.

JM Eisenberg, Director, AHRQ, 2000


Perioperatif antibiotik protokolü

PCOE (bilgisayarla ilaç order’ı)

Eczacının takım ile birlikte vizit yapması

Protokol uygulamaları

Ventilator protokolleri

Cerrahi alan infeksiyonlarında %93 azalma

Medikasyon hatalarında %81 azalma

Önlenebilir yan etkilerde %66-78 azalma

Santral venöz kateter infeksi-yonlarında %92-95 azalma

VAP’da %62 azalma

Lucian L Leape, Donald M Berwick. Five years after to err is human; What have we learned? JAMA 2005; 293:2384-2390


Sağlık Bakanlığı tarafından, 6 Nisan 2011 tarih, 27897 sayılı Resmî Gazete’de “Hasta ve ÇalıĢan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” yayınlandı.

Kapsamında Üniversite Hastaneleri de var.


Hasta kimliklendirme hataları

Bakım sunanlar arasında iletiĢim hataları

YanlıĢ kan transfüzyonu

Ġlaç uygulama hataları

Hastane tarafından sağlanan kontamine olmuĢ alet, ilaç ya da malzeme

Hastanede intihar giriĢimi

Hastanede Ģiddete maruz kalma


YanlıĢ taraf cerrahisi

YanlıĢ hastaya cerrahi giriĢim

YanlıĢ cerrahi giriĢim

Cerrahi sonrasında vücut içinde cerrahi alet unutulması ve bu durumun yeniden cerrahi giriĢim gerektirmesi

Ölüm ya da nörolojik hasarla sonuçlanan intravaskuler gaz embolisi


Hastane cihazlarından kaynaklanan kazalar (elektrik Ģoku,vb)

Hastanede gerçekleĢen çarpma, düĢme ve kazalar

Anestezi sırasında oluĢan hatalar (hatalı gaz kullanımı, vb)

Ölüme ya da ciddi sakatlığa yol açan nozokomiyal enfeksiyonlar

Sıra/randevu/ tıbbi ürün beklemeye bağlı gecikmeler


ÇHGK, burada sayılan tüm “olay”lar için ĠTF’de uygulanabilecek önlemleri tanımlamak, bunları dokümante etmek ve uygulamaya koymak amacıyla çalıĢmalarını sürdürüyor.


İstenmedik olayların bildirilmesi, nedenlerinin analiz edilerek tekrarlanmasının önlenmesi

HAGED-PR-003,FR-002 OLAY BİLDİRİM FORMU.xlsx











Yanlış Soru: Suçlu kim? Doğru Sorular: Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz?


Olay Bildirim Formu’nun bir örneği size

dağıtıldı. Formla ilgili önerilerinizi Kalite Birimine

iletebilirsiniz. Olay bildiriminde bulunmak istediğinizde bu

formun bir örneğini ÇHGK Koordinatörüne ulaĢtırmanız gerekiyor.

Formun elektronik ortamdan iletimi için çalıĢılıyor. Dekanlık 2. katta bulunan «Olay Bildirim Ġletim Kutusu»na atabilirsiniz.


Yaptığınız olay bildirimi, ÇHGK Koordinatörü tarafından Kalite Birimi’ne iletilerek kayıt altına alınır ve olayın ciddiyetine göre ya komite acil toplantıya çağrılır ya da rutin komite toplantısında gündem maddesi yapılır.

Olay, kök-neden analizi yapılarak irdelenir ve sonucunda ulaĢılan neden(ler)e yönelik iyileĢtirme çalıĢmaları baĢlatılarak olayın tekrarlaması önlenmeye çalıĢılır.


Bir problemin altında yatan asıl neden(ler)i bulmak için uygulanan bir yöntemdir.

Tarafsızlığa ve analitik yaklaĢıma dayanır.

Yöntemin temelinde ardı ardına “Neden?” sorusunu sormak yatar. Hataya neden olan temel nedene ulaĢıncaya kadar “Neden?” sorularına devam edilir.


Bir kurumdaki uygulamaları ve yerleĢik inançları tartıĢmak ve anlamak için sistematik bir yöntem sunar,

KiĢilere değil, sistemlere ve süreçlere odaklanır,

Klinik süreçlerdeki özel sebeplerden organizasyon ile ilgili süreçlerdeki genel sebeplere yönelir,

Yöntemin felsefesi, her bir problemin bir fırsat olduğu düĢüncesidir. Çünkü problemin niçin ve nasıl olduğu hakkında elde edilebilecek bilgi, düzeltmek için bir baĢlangıçtır.


Yanlış Soru: Suçlu kim? Doğru Sorular: Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz?


prof.dr. agop Çitak dr. fulden demĠrcdn.istanbul.edu.tr/statics/istanbultip.istanbul...%35’i...

Documents