prof. dr. med. m. dose, isar-amper klinikum, klinik taufkirchen psychopharmaka bei autismus-...

Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen

Psychopharmaka bei Autismus-Möglichkeiten und Grenzen

Pritzwalk, 3.11.2011


Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus

• Autismus ist eine tiefgreifende Entwicklungsstörung

• Autismus kann weder – durch Medikamente– noch durch Vitamine – noch durch Diäten kausal behandelt werden

• Autismus ist keine Indikation für eine Behandlung mit Psychopharmaka



• autistische Menschen können zusätzlich unter psychischen Störungen leiden, z.B.– psychotische Störungen (0,8 %)– Depressionen (5%)– Angststörungen (15%)– Zwangsstörung (2,5%)

(% = Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung)



• Begleitsymptome des Autismus wie – Schlafstörungen, – Essstörungen, – Wutausbrüche und – Ängste, – Aggressionen

können eine medikamentöse Behandlung erforderlich machen



• Psychische Störungen sollen

• Begleitsymptome des Autismus können

• mit Medikamenten behandelt werden

• sie sollen es, wenn– heilpädagogische, psychotherapeutische oder– milieutherapeutische Maßnahmen nicht zum

gewünschten Erfolg führen


Psychopharmaka bei autistischen Störungen

• Neuroleptika (Antipsychotika)

• Antidepressiva

• Stimmungsstabilisatoren („mood stabilizer“`); z.T. auch bei Impulskontrollstörungen und Aggressionen

• Benzodiazepine (Tranquilizer)



• Neuroleptika– Gruppe psychoaktiver Substanzen– gemeinsamer Wirkungsmechanismus:

• Blockade zentraler Dopamin-D2-Rezeptoren

– erwünschte Wirkung:• produktive, psychotische Symptome (Wahn,

Halluzinationen)

• psychomotorische Erregung

• aggressives Verhalten



• Einteilung der Neuroleptika– typisch (herkömmlich)

• Haloperidol®, Decentan®, Melleril®, Neurocil®, Truxal®, Dipiperon®, Eunerpan®

– atypisch (neuentwickelt)• Leponex®, Nipolept®, Risperdal®, Zyprexa®,

Seroquel®, Solian®, Zeldox®, Invega®, Abilify®


Einteilung der Neuroleptika nach dem Rezeptor- und Wirkungsprofil

D2 - Rezeptorblockade

antipsychotisch, affektdämpfend, antiaggressiv

extrapyramidale Nebenwirkungen, Prolaktin

5-HT2 - Rezeptorblockade

EPS Sedierung, Schlaf , Appetit

α1- Rezeptorblockade

Antriebssteigerung

Orthostatische Hypotension, Schwindel, Tachykardie


Einteilung der Neuroleptika nach dem Rezeptor- und Wirkungsprofil

mAch- RezeptorblockadeEPS Akommodationsstörungen, Mundtrockenheit,

Sinustachykardie, Obstipation, Harnverhalt,

Merkfähigkeitsstörungen, Delir

H1-Rezeptorblockade

Sedierung

Gewichtszunahme, Verstärkung zentral wirkender

Substanzen


Unerwünschte Neuroleptikawirkungen

• Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS)– akute Dystonien (Frühdyskinesien)

• Zungen-Schlundkrampf, Blickstarre, Torticollis

• Therapie: Akineton®

– Parkinson-Syndrom• Rigor, Akinese, (Tremor), Verlangsamung,

Salbengesicht, Speichelansammlung im Mund

• Therapie: Dosis ; Akineton®, Medikamentenwechsel



• Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS)– Akathisie (Sitz- und Stehunruhe)

• Trippeln, rastloses hin- und herlaufen

• Therapie: Dosis ; Medikamentenwechsel

– Tardive Dyskinesie (Spätdyskinesie)• abnorme, unwillkürliche, meist unbewußte

stereotype Bewegungen (Mundbereich)

• Therapie: symptomatisch Tiapridex®; Medikamentenwechsel



• Vegetative Nebenwirkungen– Blutdruck , Herzschlag , Temperatur ,

Obstipation, Glaukom, Speichel

• Blutbild– Leukozytose, Leukopenie, Agranulozytose

(Leponex®, Taxilan®)

• Allergische Hautreaktionen– vor allem bei Phenothiazinen (z.B. Taxilan®)



• Leber und Galle– transienter Anstieg der Transaminasen– Cholestase, Ikterus

• Thrombosen

• Krampfanfälle (0,05%)

• endokrine Nebenwirkungen und sexuelle Funktionsstörungen


Vorteile der Neuroleptika

• Gute antipsychotische und affektdämpfende Wirkung

• unerwünschte Nebenwirkungen sind lange bekannt, durch niedrige Dosierung vermeidbar, durch Gegenmittel steuerbar

• Kein Suchtpotential

• Langzeitanwendung i.d.R. unproblematisch


Antidepressiva

• Wirkungsmechanismus– Hemmung der Wiederaufnahme von

Botenstoffen (Transmitter) in die präsynaptische Nervenendigung

– dadurch Erhöhung des Transmitterangebotes– als Langzeitfolge Veränderung von Rezeptor-

eigenschaften und intrazellulären Signal-systemen (second messenger)


Antidepressiva

• Keine wesentlichen Unterschiede bezüglich der Wirksamkeit auf depressive Syndrome

• einzelne Substanzen wirken bei Angst- und Zwangsstörungen

• unterschiedliches Profil unerwünschter Wirkungen


Antidepressiva

• tri- und tetrazyklische Substanzen– vegetative Nebenwirkungen (Akkomodation ,

Blutdruck, Mundtrockenheit, Obstipation, orthostat. NW, Herzrhythmus, Harnverhalt), Delir, Krampfanfälle); allerg. Reaktionen; Blutbildveränderungen, Intoxikation


Antidepressiva

• Serotonin-Aufnahmehemmer (SSRI)– Appetitminderung, Übelkeit, Nausea,

Kopfschmerzen, Schwitzen, Schlafstörungen, innere Unruhe, Agitiertheit, sexuelle Funktionsstörungen

• NA-Wiederaufnahmehemmer– Tremor, Tachykardie, Unruhe, Kopfschmerzen


Alternative Johanniskraut und Kava-Kava?

• Johanniskraut– wirksam bei leichteren depressiven Störungen– Gefahr der Photosensibilisierung (Allergie)– pharmakokinetische Interaktionen mit

verschiedenen Medikamenten (z.B. AIDS)

• Kava-Kava– wegen toxischer Leberschädigungen aus dem

Handel genommen


Einsatz von Antidepressiva bei

• Depressiven Störungen– bei Menschen mit geistiger Behinderung zu

wenig erkannt– Antriebsstörung und Rückzug werden positiv

bewertet

• Angst- und Panikstörungen

• Phobien

• Zwangsstörung


Behauptet, aber nicht belegt

von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffen (SSRI)

• Antiaggressive Wirkungen

• positive Wirkung bei Störungen der Impuls-kontrolle

• Wirkung bei Zwangssymptomen und

• Eßstörungen


Stimmungsstabilisierende Substanzen (mood stabilizer)

• Lithiumsalze– Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles®

• Wirkungsmechanismus– nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung

des intrazellulären Ionengleichgewichts

• Wirkung– Häufigkeit und Intensität von Stimmungs-

schwankungen und Affektdurchbrüchen


Lithiumsalze - Unerwünschte Wirkungen und Probleme

– feinschlägiger Tremor– Müdigkeit, Muskelschwäche– Polyurie, Polydipsie, – Gewichtszunahme, Ödeme– Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl– Struma (vermehrte TSH-Ausschüttung)– kardiale Rhythmusstörungen– Leukozytose


Unerwünschte Wirkungen und Probleme

• Geringe therapeutische Breite– therapeutischer Plasmaspiegel 0,6 - 0,8 mmol/l– toxische Symptome ab 1,5 mmol/l– vitale Gefährdung ab 3,5 mmol/l– erhöhte Plasmaspiegel durch Einnahmefehler,

Flüssigkeits- und Elektrolytverlust

• Nachweislich teratogenes Risiko


Antikonvulsiva als „mood stabilizer“

• Carbamazepin– Tegretal®, Timonil®

• Valproinsäure– Convulex®, Ergenyl®, Leptilan®

• Gabapentin– Neurontin®

• Lamotrigin– Lamictal®, Elmendos®


Stimmungsstabilisierende Substanzen (mood stabilizer)

• Lithiumsalze– Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles®

• Wirkungsmechanismus– nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung

des intrazellulären Ionengleichgewichts

• Wirkung– Häufigkeit und Intensität von Stimmungs-

schwankungen und Affektdurchbrüchen


Antikonvulsiva als „mood stabilizer“

• Antiaggressive Wirkung

• günstige Wirkungen bei Störungen der Impulskontrolle

• belegt für Carbamazepin

• alle anderen Substanzen sind diesbezüglich noch im Versuchsstadium


Benzodiazepine

• Wirkung– Potenzierung der GABA-vermittelten

synaptischen Hemmung durch verlängerte Öffnung von (Chlorid)-Ionen-Kanälen

– Klinisch:• schlafanstossend, sedierend

• aggressionshemmend, spannungslösend

• muskelrelaxierend, antikonvulsiv

• Angst lösend


Benzodiazepine

• Nebenwirkungen– nahezu keine (Schläfrigkeit, Wurstigkeit,

Muskelschwäche)– bei Langzeiteinnahme evtl. Antriebsstörungen

• Problem– Entwicklung einer körperlichen (Entzug!) und

psychischen Abhängigkeit bei Einnahme > 4 - 6 Wochen und entsprechender Disposition


Benzodiazepine

• Präparate– Valium®, Tavor ®, Tafil ®, Rivotril ®– Ximovan ®, Stilnox ®, Bikalm ®

• ein geringeres Abhängigkeitsrisiko wird behauptet, ist aber nicht wirklich bewiesen

– Bespar ®, Insidon ®• sind keine Benzodiazepine

• haben (bei leichteren Störungen) ähnliche Wirkung


Melatonin

• Hormon, das in der Epiphyse (Zirbeldrüse) und im Gastrointestinaltrakt gebildet wird

• Plasmahalbwertszeit 50 min (!)• beeinflußt zirkadiane Rhythmen• nachts vermehrte Melatoninausschüttung

– > 300 pg/ml bei 3-jährigen

– 80 pg/ml bei jungen Erwachsenen

– 30 pg/ml bei älteren Menschen


Melatonin - Schlafmittel?• Studien liegen über ca. 160 Probanden vor

• Heterogenität der Gruppen– Gesunde, alte Menschen, chronisch Kranke,

Menschen mit Schlafstörungen– Fazit: vielversprechendes Mittel

• Probleme– Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht

erwiesen; tiefer Eingriff in hormonelle Regel-kreise; kein zugelassenes Präparat in der BRD


Melatonin - Schlafmittel?• Baskett et al., 2003 (Age and Aging 32)

– 40 gesunde Probanden– 20 normale Schläfer– 20 „Problem“-Schläfer– doppel-blind, randomisiert 5 mg Melatonin

oder Placebo– Tagebücher, Schlaf-Fragebogen, Aktigrafie– subjektiv und objektiv kein Einfluss von

Melatonin auf das Schlafverhalten


Ritalin®(Methylphenidat) für Autisten?

• Ritalin® ist ein BtmG-pflichtiges Stimulans

• Indikation: hyperkinetische Verhaltensstörung bei Kindern, Narkolepsie bei Erwachsenen

• diskutiert wird der Einsatz von Ritalin® beim hyperkinetischen Syndrom des Erwachsenenalters, bzw. bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

• Autismus ist keine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper-aktivitätsstörung

• eine Indikation zur Gabe von Ritalin® besteht derzeit nicht



• Pragmatisches Vorgehen– Diagnostische Zuordnung eines Störungsbildes– Spezifische Pharmakotherapie

• bei psychotischer Symptomatik: Neuroleptika

• bei Depressionen, Ängsten, Zwängen Antidepressiva, evtl. Phasenprophylaxe

• Störungen der Impulskontrolle Carbamazepin, evtl. SSRI‘s



• Pragmatisches Vorgehen– diagnostische Zuordnung ist nicht möglich,

aber die Störung ist behandlungsbedürftig– Zielsymptomatik festlegen– Psychomotorische Unruhe Neuroleptika– Aggression, Autoaggression Carbamazepin,

SSRI‘s– Schlafstörungen sedierende Neuroleptika



• Pragmatisches Vorgehen in Notfällen– Tavor® 1 - 2,5 mg (bis zu 3 x)– bei unkooperativem Verhalten Tavor expidet ®

(das sind Plättchen, die sich beim Kontakt mit Mundschleimhaut sofort auflösen)

– wenn keine orale Einnahme möglich ist 1 Rectiole Diazepam bzw. Injektion vornehmen lassen


Was ist zu beachten?

• Psychopharmaka modulieren die Aktivität des Nervensystems– Sofortwirkungen sind i.d.R. nicht zu erwarten– Faktor Zeit (3-Tage sind zu wenig)

• Organismen sind adaptationsfähig– Nebenwirkungen treten zu Beginn der

Behandlung bei zu rascher Aufdosierung auf



• Psychopharmaka sind keine Drogen– sie verändern nicht die Persönlichkeit– sie erzeugen (mit Ausnahme der Benzo-

diazepine) keine körperliche und keine psychische Abhängigkeit

– auf ein Medikament zur Stabilisierung des psychischen Befindens angewiesen zu sein bedeutet nicht „Abhängigkeit“ i.S. von Sucht



– Nebenwirkungen verschwinden häufig ab dem dritten Behandlungstag

– 30 von 100 Probanden entwickelten in einer Studie unter Placebo alle Nebenwirkungen, die ihnen auf dem „Waschzettel“ mitgeteilt worden waren

– Wägen Sie zwischen möglichem Nutzen und tatsächlichen Risiken ab



• Arzneimittelwechselwirkungen– Carbamazepin beschleunigt,– Fevarin® und Fluctin® verlangsamen erheblich

den Stoffwechsel anderer Medikamente– Fragen Sie den Arzt nach möglichen

Interaktionen, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden sollen und weisen Sie ihn auf Ihre Medikamente hin.


Sensationelle Neuigkeiten?

• Seriöse Publikation?– Abstrakts und Zeitungsartikel sind keine seriösen

Publikationen

– wissenschaftliche Zeitschriften haben ein „peer review“ Verfahren

• Seriöse Studie?– Design (Ein- und Ausschlußkriterien, Placebo-

kontrolliert, doppel-blind, Zielkriterien, Statistik)

– Patientenzahl, Gruppengröße

• Replikationsstudie?


Danke für‘s zuhören

Prof. Dr. med. Matthias Dose

Isar-Amper-Klinikum

Klinik Taufkirchen


Kontakt

• Psychiatrische Institutsambulanz

• Tel 08084-934-455

• Kontakt zur evtl. stationären Aufnahme

• Tel 08084-934-212 (Sekretariat Dose)

• www.iak-kt.de

prof. dr. med. m. dose, isar-amper klinikum, klinik taufkirchen psychopharmaka bei autismus-...

Documents