Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen
Psychopharmaka bei Autismus-Möglichkeiten und Grenzen
Pritzwalk, 3.11.2011
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Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
• Autismus ist eine tiefgreifende Entwicklungsstörung
• Autismus kann weder – durch Medikamente– noch durch Vitamine – noch durch Diäten kausal behandelt werden
• Autismus ist keine Indikation für eine Behandlung mit Psychopharmaka
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Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
• autistische Menschen können zusätzlich unter psychischen Störungen leiden, z.B.– psychotische Störungen (0,8 %)– Depressionen (5%)– Angststörungen (15%)– Zwangsstörung (2,5%)
(% = Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung)
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Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
• Begleitsymptome des Autismus wie – Schlafstörungen, – Essstörungen, – Wutausbrüche und – Ängste, – Aggressionen
können eine medikamentöse Behandlung erforderlich machen
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Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
• Psychische Störungen sollen
• Begleitsymptome des Autismus können
• mit Medikamenten behandelt werden
• sie sollen es, wenn– heilpädagogische, psychotherapeutische oder– milieutherapeutische Maßnahmen nicht zum
gewünschten Erfolg führen
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Psychopharmaka bei autistischen Störungen
• Neuroleptika (Antipsychotika)
• Antidepressiva
• Stimmungsstabilisatoren („mood stabilizer“`); z.T. auch bei Impulskontrollstörungen und Aggressionen
• Benzodiazepine (Tranquilizer)
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Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
• Neuroleptika– Gruppe psychoaktiver Substanzen– gemeinsamer Wirkungsmechanismus:
• Blockade zentraler Dopamin-D2-Rezeptoren
– erwünschte Wirkung:• produktive, psychotische Symptome (Wahn,
Halluzinationen)
• psychomotorische Erregung
• aggressives Verhalten
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Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
• Einteilung der Neuroleptika– typisch (herkömmlich)
• Haloperidol®, Decentan®, Melleril®, Neurocil®, Truxal®, Dipiperon®, Eunerpan®
– atypisch (neuentwickelt)• Leponex®, Nipolept®, Risperdal®, Zyprexa®,
Seroquel®, Solian®, Zeldox®, Invega®, Abilify®
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Einteilung der Neuroleptika nach dem Rezeptor- und Wirkungsprofil
D2 - Rezeptorblockade
antipsychotisch, affektdämpfend, antiaggressiv
extrapyramidale Nebenwirkungen, Prolaktin
5-HT2 - Rezeptorblockade
EPS Sedierung, Schlaf , Appetit
α1- Rezeptorblockade
Antriebssteigerung
Orthostatische Hypotension, Schwindel, Tachykardie
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Einteilung der Neuroleptika nach dem Rezeptor- und Wirkungsprofil
mAch- RezeptorblockadeEPS Akommodationsstörungen, Mundtrockenheit,
Sinustachykardie, Obstipation, Harnverhalt,
Merkfähigkeitsstörungen, Delir
H1-Rezeptorblockade
Sedierung
Gewichtszunahme, Verstärkung zentral wirkender
Substanzen
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Unerwünschte Neuroleptikawirkungen
• Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS)– akute Dystonien (Frühdyskinesien)
• Zungen-Schlundkrampf, Blickstarre, Torticollis
• Therapie: Akineton®
– Parkinson-Syndrom• Rigor, Akinese, (Tremor), Verlangsamung,
Salbengesicht, Speichelansammlung im Mund
• Therapie: Dosis ; Akineton®, Medikamentenwechsel
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Unerwünschte Neuroleptikawirkungen
• Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS)– Akathisie (Sitz- und Stehunruhe)
• Trippeln, rastloses hin- und herlaufen
• Therapie: Dosis ; Medikamentenwechsel
– Tardive Dyskinesie (Spätdyskinesie)• abnorme, unwillkürliche, meist unbewußte
stereotype Bewegungen (Mundbereich)
• Therapie: symptomatisch Tiapridex®; Medikamentenwechsel
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Unerwünschte Neuroleptikawirkungen
• Vegetative Nebenwirkungen– Blutdruck , Herzschlag , Temperatur ,
Obstipation, Glaukom, Speichel
• Blutbild– Leukozytose, Leukopenie, Agranulozytose
(Leponex®, Taxilan®)
• Allergische Hautreaktionen– vor allem bei Phenothiazinen (z.B. Taxilan®)
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Unerwünschte Neuroleptikawirkungen
• Leber und Galle– transienter Anstieg der Transaminasen– Cholestase, Ikterus
• Thrombosen
• Krampfanfälle (0,05%)
• endokrine Nebenwirkungen und sexuelle Funktionsstörungen
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Vorteile der Neuroleptika
• Gute antipsychotische und affektdämpfende Wirkung
• unerwünschte Nebenwirkungen sind lange bekannt, durch niedrige Dosierung vermeidbar, durch Gegenmittel steuerbar
• Kein Suchtpotential
• Langzeitanwendung i.d.R. unproblematisch
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Antidepressiva
• Wirkungsmechanismus– Hemmung der Wiederaufnahme von
Botenstoffen (Transmitter) in die präsynaptische Nervenendigung
– dadurch Erhöhung des Transmitterangebotes– als Langzeitfolge Veränderung von Rezeptor-
eigenschaften und intrazellulären Signal-systemen (second messenger)
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Antidepressiva
• Keine wesentlichen Unterschiede bezüglich der Wirksamkeit auf depressive Syndrome
• einzelne Substanzen wirken bei Angst- und Zwangsstörungen
• unterschiedliches Profil unerwünschter Wirkungen
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Antidepressiva
• tri- und tetrazyklische Substanzen– vegetative Nebenwirkungen (Akkomodation ,
Blutdruck, Mundtrockenheit, Obstipation, orthostat. NW, Herzrhythmus, Harnverhalt), Delir, Krampfanfälle); allerg. Reaktionen; Blutbildveränderungen, Intoxikation
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Antidepressiva
• Serotonin-Aufnahmehemmer (SSRI)– Appetitminderung, Übelkeit, Nausea,
Kopfschmerzen, Schwitzen, Schlafstörungen, innere Unruhe, Agitiertheit, sexuelle Funktionsstörungen
• NA-Wiederaufnahmehemmer– Tremor, Tachykardie, Unruhe, Kopfschmerzen
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Alternative Johanniskraut und Kava-Kava?
• Johanniskraut– wirksam bei leichteren depressiven Störungen– Gefahr der Photosensibilisierung (Allergie)– pharmakokinetische Interaktionen mit
verschiedenen Medikamenten (z.B. AIDS)
• Kava-Kava– wegen toxischer Leberschädigungen aus dem
Handel genommen
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Einsatz von Antidepressiva bei
• Depressiven Störungen– bei Menschen mit geistiger Behinderung zu
wenig erkannt– Antriebsstörung und Rückzug werden positiv
bewertet
• Angst- und Panikstörungen
• Phobien
• Zwangsstörung
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Behauptet, aber nicht belegt
von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffen (SSRI)
• Antiaggressive Wirkungen
• positive Wirkung bei Störungen der Impuls-kontrolle
• Wirkung bei Zwangssymptomen und
• Eßstörungen
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Stimmungsstabilisierende Substanzen (mood stabilizer)
• Lithiumsalze– Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles®
• Wirkungsmechanismus– nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung
des intrazellulären Ionengleichgewichts
• Wirkung– Häufigkeit und Intensität von Stimmungs-
schwankungen und Affektdurchbrüchen
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Lithiumsalze - Unerwünschte Wirkungen und Probleme
– feinschlägiger Tremor– Müdigkeit, Muskelschwäche– Polyurie, Polydipsie, – Gewichtszunahme, Ödeme– Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl– Struma (vermehrte TSH-Ausschüttung)– kardiale Rhythmusstörungen– Leukozytose
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Unerwünschte Wirkungen und Probleme
• Geringe therapeutische Breite– therapeutischer Plasmaspiegel 0,6 - 0,8 mmol/l– toxische Symptome ab 1,5 mmol/l– vitale Gefährdung ab 3,5 mmol/l– erhöhte Plasmaspiegel durch Einnahmefehler,
Flüssigkeits- und Elektrolytverlust
• Nachweislich teratogenes Risiko
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Antikonvulsiva als „mood stabilizer“
• Carbamazepin– Tegretal®, Timonil®
• Valproinsäure– Convulex®, Ergenyl®, Leptilan®
• Gabapentin– Neurontin®
• Lamotrigin– Lamictal®, Elmendos®
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Stimmungsstabilisierende Substanzen (mood stabilizer)
• Lithiumsalze– Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles®
• Wirkungsmechanismus– nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung
des intrazellulären Ionengleichgewichts
• Wirkung– Häufigkeit und Intensität von Stimmungs-
schwankungen und Affektdurchbrüchen
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Antikonvulsiva als „mood stabilizer“
• Antiaggressive Wirkung
• günstige Wirkungen bei Störungen der Impulskontrolle
• belegt für Carbamazepin
• alle anderen Substanzen sind diesbezüglich noch im Versuchsstadium
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Benzodiazepine
• Wirkung– Potenzierung der GABA-vermittelten
synaptischen Hemmung durch verlängerte Öffnung von (Chlorid)-Ionen-Kanälen
– Klinisch:• schlafanstossend, sedierend
• aggressionshemmend, spannungslösend
• muskelrelaxierend, antikonvulsiv
• Angst lösend
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Benzodiazepine
• Nebenwirkungen– nahezu keine (Schläfrigkeit, Wurstigkeit,
Muskelschwäche)– bei Langzeiteinnahme evtl. Antriebsstörungen
• Problem– Entwicklung einer körperlichen (Entzug!) und
psychischen Abhängigkeit bei Einnahme > 4 - 6 Wochen und entsprechender Disposition
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Benzodiazepine
• Präparate– Valium®, Tavor ®, Tafil ®, Rivotril ®– Ximovan ®, Stilnox ®, Bikalm ®
• ein geringeres Abhängigkeitsrisiko wird behauptet, ist aber nicht wirklich bewiesen
– Bespar ®, Insidon ®• sind keine Benzodiazepine
• haben (bei leichteren Störungen) ähnliche Wirkung
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Melatonin
• Hormon, das in der Epiphyse (Zirbeldrüse) und im Gastrointestinaltrakt gebildet wird
• Plasmahalbwertszeit 50 min (!)• beeinflußt zirkadiane Rhythmen• nachts vermehrte Melatoninausschüttung
– > 300 pg/ml bei 3-jährigen
– 80 pg/ml bei jungen Erwachsenen
– 30 pg/ml bei älteren Menschen
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Melatonin - Schlafmittel?• Studien liegen über ca. 160 Probanden vor
• Heterogenität der Gruppen– Gesunde, alte Menschen, chronisch Kranke,
Menschen mit Schlafstörungen– Fazit: vielversprechendes Mittel
• Probleme– Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht
erwiesen; tiefer Eingriff in hormonelle Regel-kreise; kein zugelassenes Präparat in der BRD
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Melatonin - Schlafmittel?• Baskett et al., 2003 (Age and Aging 32)
– 40 gesunde Probanden– 20 normale Schläfer– 20 „Problem“-Schläfer– doppel-blind, randomisiert 5 mg Melatonin
oder Placebo– Tagebücher, Schlaf-Fragebogen, Aktigrafie– subjektiv und objektiv kein Einfluss von
Melatonin auf das Schlafverhalten
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Ritalin®(Methylphenidat) für Autisten?
• Ritalin® ist ein BtmG-pflichtiges Stimulans
• Indikation: hyperkinetische Verhaltensstörung bei Kindern, Narkolepsie bei Erwachsenen
• diskutiert wird der Einsatz von Ritalin® beim hyperkinetischen Syndrom des Erwachsenenalters, bzw. bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
• Autismus ist keine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper-aktivitätsstörung
• eine Indikation zur Gabe von Ritalin® besteht derzeit nicht
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Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
• Pragmatisches Vorgehen– Diagnostische Zuordnung eines Störungsbildes– Spezifische Pharmakotherapie
• bei psychotischer Symptomatik: Neuroleptika
• bei Depressionen, Ängsten, Zwängen Antidepressiva, evtl. Phasenprophylaxe
• Störungen der Impulskontrolle Carbamazepin, evtl. SSRI‘s
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Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
• Pragmatisches Vorgehen– diagnostische Zuordnung ist nicht möglich,
aber die Störung ist behandlungsbedürftig– Zielsymptomatik festlegen– Psychomotorische Unruhe Neuroleptika– Aggression, Autoaggression Carbamazepin,
SSRI‘s– Schlafstörungen sedierende Neuroleptika
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Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus
• Pragmatisches Vorgehen in Notfällen– Tavor® 1 - 2,5 mg (bis zu 3 x)– bei unkooperativem Verhalten Tavor expidet ®
(das sind Plättchen, die sich beim Kontakt mit Mundschleimhaut sofort auflösen)
– wenn keine orale Einnahme möglich ist 1 Rectiole Diazepam bzw. Injektion vornehmen lassen
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Was ist zu beachten?
• Psychopharmaka modulieren die Aktivität des Nervensystems– Sofortwirkungen sind i.d.R. nicht zu erwarten– Faktor Zeit (3-Tage sind zu wenig)
• Organismen sind adaptationsfähig– Nebenwirkungen treten zu Beginn der
Behandlung bei zu rascher Aufdosierung auf
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Was ist zu beachten?
• Psychopharmaka sind keine Drogen– sie verändern nicht die Persönlichkeit– sie erzeugen (mit Ausnahme der Benzo-
diazepine) keine körperliche und keine psychische Abhängigkeit
– auf ein Medikament zur Stabilisierung des psychischen Befindens angewiesen zu sein bedeutet nicht „Abhängigkeit“ i.S. von Sucht
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Was ist zu beachten?
– Nebenwirkungen verschwinden häufig ab dem dritten Behandlungstag
– 30 von 100 Probanden entwickelten in einer Studie unter Placebo alle Nebenwirkungen, die ihnen auf dem „Waschzettel“ mitgeteilt worden waren
– Wägen Sie zwischen möglichem Nutzen und tatsächlichen Risiken ab
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Was ist zu beachten?
• Arzneimittelwechselwirkungen– Carbamazepin beschleunigt,– Fevarin® und Fluctin® verlangsamen erheblich
den Stoffwechsel anderer Medikamente– Fragen Sie den Arzt nach möglichen
Interaktionen, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden sollen und weisen Sie ihn auf Ihre Medikamente hin.
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Sensationelle Neuigkeiten?
• Seriöse Publikation?– Abstrakts und Zeitungsartikel sind keine seriösen
Publikationen
– wissenschaftliche Zeitschriften haben ein „peer review“ Verfahren
• Seriöse Studie?– Design (Ein- und Ausschlußkriterien, Placebo-
kontrolliert, doppel-blind, Zielkriterien, Statistik)
– Patientenzahl, Gruppengröße
• Replikationsstudie?
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Danke für‘s zuhören
Prof. Dr. med. Matthias Dose
Isar-Amper-Klinikum
Klinik Taufkirchen
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Kontakt
• Psychiatrische Institutsambulanz
• Tel 08084-934-455
• Kontakt zur evtl. stationären Aufnahme
• Tel 08084-934-212 (Sekretariat Dose)
• www.iak-kt.de