procesos básicos en una aproximación cognitivo-conductual...

Procesos básicos en una aproximacióncognitivo-conductual a los trastornos

de personalidad

Basic processes in the cognitive-behavioral approach to personality

disorders

MIGUEL ÁNGEL PÉREZ NIETO1

HÉCTOR GONZÁLEZ ORDI2

MARTA M.ª REDONDO1

RESUMEN

El presente trabajo pretende revisar el protagonismo de procesos psicológi-cos básicos en la actual conceptualización de los trastornos de personalidad(TTPP), sus modelos explicativos más relevantes y las terapias cognitivo-con-ductuales centradas en estos trastornos. Para ello se revisará la tendenciaactual a una aproximación más dimensional que categorial a los TTPP señalan-do la mayor relevancia implícita que en esa perspectiva tendrán los procesospsicológicos básicos. Para revisar el protagonismo de estos procesos se pre-sentarán distintos modelos teóricos: el modelo de los siete factores, la aproxi-mación desde el modelo de los cinco grandes, el modelo biosocial, y aproxi-mación desde los modelos cognitivos. También se presentarán los principiosde las dos terapias cognitivo-conductuales propias de los TTPP. Una vez pre-sentado el estado actual de la cuestión se revisa el papel de la percepción, laatención, la memoria, el aprendizaje, la emoción y la impulsividad y su afronta-miento y regulación en la los modelos y terapias cognito-conductuales presen-tados, discutiendo sobre la necesidad de darles mayor protagonismo.

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 401

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.° 3 - Págs. 401-423. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Departamento de Psicología. Universidad Camilo José Cela.2 Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.

ABSTRACT

This paper is a review of the key role played by basic psychological processesin the current conceptualization of personality disorders, the most outstandingmodels, and the cognitive-behavioral therapies. Currently, there is an increas-ing tendency towards more dimensional approaches at the expense of morecategorical ones. Basic psychological processes are more relevant for dimen-sional approaches. In this regard, a number of models will be described: the 7 factor model, the Big Five model, the biosocial model, and the cognitivemodels. Likewise, the basics of both cognitive-behavioral approaches to per-sonality disorders will be outlined. Finally, the role of perception, attention,memory, learning, impulsivity, and the way cognitive-behavioral therapies copewith them will also be reviewed. All these processes should be given due rele-vance.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de personalidad, Terapia cognitivo-conductual, Procesos cogniti-vos, Impulsividad.

KEY WORDS

Personality disorders, Cognitive-behavioral therapy, Cognitive processes,Impulsivity.

Procesos básicos en una aproximación cognitivo-conductual a los trastornos de personalidad

402 Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3

APROXIMACIÓN CONCEPTUAL ALOS TRASTORNOS DEPERSONALIDAD

Los trastornos de personalidad(TTPP) son definidos según el DSM-IV-TR como patrones estables einflexibles de conducta y experien-cia interna (procesos cognitivos yafectivos) que se apartan significati-vamente de lo culturalmente espe-rado, que se prolongan desde laadolescencia o inicio de la edadadulta y que son fuente de desajus-te social o malestar (APA, 2000).Precisamente es la estabilidad delos procesos cognitivos y afectivosdesajustados lo que aparta a estostrastornos del orden clínico y obligaa la clasificación diagnóstica agenerar un eje paralelo. Esta distin-ción apareció en el DSM-III (APA,1980) y ha sido y es entendidacomo un avance en la clasificacióndiagnóstica, pero sin embargo, des-pués de más de veinte años, no haconseguido que dicha conceptuali-zación de los TTPP sea plenamentesatisfactoria y válida para la totali-dad de la comunidad científica, dela que todavía surgen críticas sobrela comunalidad, el solapamiento ycierta arbitrariedad en los dominiosque agrupan los distintos trastornos(véase Livesley, 2003; Millon, 2002;Tyrer et al., 2007; Widiger y Samuel,2005). Estas críticas, sumadas a lapresencia de trabajos que muestranevidencia sobre la dimensionalidadde los TTPP (Trull y Durrett, 2005), olas implicaciones teóricas de lacomorbilidad entre ejes (Krueger,2005) ha favorecido que haya nue-vas propuestas que desafían unavisión más simplista de la estabili-

dad de los TTPP (Clark, 2005; Tyreret al., 2007). Clark (2007) apunta auna reconceptualización de losTTPP en la que se relatibizaría elconcepto de estabilidad, de maneraque los TTPP reflejarían similarescombinaciones de rasgos de perso-nalidad (O`Connor, 2002, 2005) quepresentarían una moderada estabili-dad pero que diferirían en intensi-dad, desadaptabilidad y conse-cuencias conductuales. En definiti-va, los TTPP se definirían como sín-tomas agudos vinculados a rasgosdesadaptativos (p.ej. evitación inter-personal) y/o conductas defensivaso compensatorias que se darían enprocesos de afrontamiento de estre-sores internos y/o externos (Skodolet al., 2005).

Este planteamiento favorece másun abordaje de los TTPP atendiendoal funcionamiento de procesos bási-cos, es decir atendiendo de maneraespecial al funcionamiento de losprocesos involucrados en las áreascognitivas, afectivas y conductua-les.

Las evidencias sobre las dimen-siones de personalidad han ayuda-do mucho en esta dirección, y comoseñalan Widiger y Mullins-Sweatt(2007) se ha observado que buenaparte de los rasgos de personalidaddesadaptativos que se incluyen enlos criterios diagnósticos de lostrastornos de personalidad se danen personas que nunca recibiríanese diagnóstico, lo que favoreceríaconsiderar que parte de los sínto-mas de los TTPP serían variantes derasgos de personalidad incluidos enmodelos teóricos generales de la

Miguel Ángel Pérez, Héctor González y Marta M.ª Redondo


personalidad (Saulsman y Page,2004; Widiger y Costa, 2002).

Esta postura más dimensional nosería obligatoriamente contrapuestasi se atiende a propuestas como lade Millon y Escovar (1996) que apartir del concepto de “prototipo”identificarían al individuo que posee-ría todas las características de unacategoría pero asumiéndose queéste sería el extremo de un vectorque ayudaría a definir diagnóstica-mente aquellos casos con una altacomorbilidad entre las distintascategorías diagnósticas actuales.Lynam y Widiger (2001) desarrollanun método “prototípico” de diag-nóstico de los TTPP de acuerdo almodelo de los cinco grandes,encontrando algunos trabajos unbuen ajuste del sistema experto de identificación de prototipos y el actual modelo de los cinco gran-des (Miller, Reynolds y Pilkonis,2004).

En cualquier caso, una aproxima-ción a los TTPP que da relevancia ala exacerbación de algunas dimen-siones de personalidad hace, ennuestra opinión, que los procesosafectivos, cognitivos y conductualesque permiten identificar esa exacer-bación sean realmente el objeto dela intervención. Así, como señalandiversos trabajos (Morey y Zanarini,2000; Trull et al., 2003) en el caso,por ejemplo, del trastorno límite dela personalidad, sus síntomas po-drían considerarse básicamentevariantes extremas de lo que en elámbito de la emoción se denomina-ría afecto negativo o emocionalidadnegativa y que en el ámbito de la

personalidad se denominaría comoel dominio neuroticismo.

En definitiva, la identifcación deprocesos cognitivos y afectivos,tanto emocionales como motivacio-nales, comunes a diversos modelosexplicativos de los TTPP, así comosu peso en distintas terapias espe-cíficas para los TTPP se convierteen el objetivo del presente trabajo.Con ello se pretende favorecer laidentificación de objetivos terapéuti-cos en distintas intervenciones ade-cuando las mismas a los procesosque se convierten síntomas. Hayque recordar que los procesos cog-nitivos, afectivos y conductualesque se identifican como síntomaspueden ser generadores y mantene-dores del propio cuadro, como ocu-rre en trastornos puramente clínicoso en el desarrollo de la personalidada partir de modelos dinámicos nolineales (Lewis, 2000).

MODELOS DE PERSONALIDAD

En las explicaciones sobre laestructura y el desarrollo de la per-sonalidad se combinan tanto apro-ximaciones de carácter más biológi-co, a cuyos factores se denominantemperamentales, como de aproxi-maciones de carácter más ambien-tal, a cuyos factores se denominancaracterológicos (Caballo, 2004).

El peso de las variables biológi-cas en la regulación conductal vaunido al desarrollo de la psicologíacomo ciencia y autores como Pau-lov ya hipotetizaron sobre los meca-nismos de alternancia y equilibrio



entre “procesos básicos de excita-ción e inhibición” (Olivencia y Can-gas, 2002). En la actualidad uno delos modelos teóricos más relevantesque dan especial peso a las varia-bles temperamentales es el modelode los siete factores de Cloninger(1998, 2000). El modelo proponecuatro dimensionas temperamenta-les que reflejan disposiciones inna-tas de respuesta a estímulos queson persistentes a lo largo del tiem-po y por otra parte propone tambiéntres dimensiones caracterológicasque reflejan diferencias individualesy que se desarrollan en intereaccio-nes no lineales entre el tempera-mento y las experiencias vitales(Svrakic et al., 2002).

Las dimensiones temperamenta-les planteadas en el modelo de Clo-ninger son: “búsqueda de novedad”que se referiría a la activación con-ductual; “evitación del daño” que sereferiría a la inhibición conductual;“dependencia de la recompensa”que se referiría a los procesos deextinción y habituación de respues-tas conductuales aprendidas; yfinalmente, una cuarta dimensiónque inicialmente formaba parte de“dependencia de la recompensa”que es la de “persistencia”. Para lastres primeras dimensiones Clonin-ger plantea una hipótesis por cuál,cada una de las tres primerasdimensiones del temperamentoestaría asociada respectivamentecon un determinado neuromodula-dor monoamina, que serían la dopa-mina para la “búsqueda de nove-dad”, la serotonina para la “evita-ción del daño” y la noradrenalinapara la “dependencia de la recom-

pensa”. En cuanto a las tres dimen-siones del carácter estas serían: la“cooperación” (empatía frente ahostilidad); autotranscendencia (ori-ginialidad e imaginación frente acontrol); y “autodirección” que haríareferencia a la capacidad para man-tener una conducta en la direcciónde un objetivo frente a la inseguri-dad, es decir, la capacidad de auto-regular la conducta.

De acuerdo a estas dimensionesplanteadas por Cloninger, el trastor-no de personalidad se daría por elaprendizaje de niveles bajos de“cooperación”, “autotranscenden-cia” y sobre todo “autodirección”,vinculándose el tipo de trastorno depersonalidad a cada uno de los cua-tro tipos de temperamento. Unarevisión y descripción detallada delmodelo en general, y especialmentede las bases biológicas, se puedever en un reciente capítulo del autordel modelo (Cloninger, 2007).

En esta perspectiva que incluyedimensiones más temperamentalesse hallarían también modelos depersonalidad normal como el “BigFive” (Costa y McCrae, 1985), que sibien parte de un desarrollo factoriala partir de análisis léxicos, presen-tan una alta difusión y han sido utili-zados también en la evaluación y eldiagnóstico de los TTPP, aunquepresentando algunas limitaciones enestos aspectos (Bagby, Costa, Widi-ger, Ryder y Marshall, 2005; Furnamy Crump, 2005). Las cinco dimen-siones que propone el modelo:“neuroticismo”, “extraversión”,“apertura a la experiencia”, “amabi-lidad” y “ responsabilidad” (compro-



miso con objetivos), han mostradocierto grado de asociación con al-gunas de las dimensiones delmodelo de Cloninger (véase Fara-baugh et al., 2005).

El carácter, al definirse pordimensiones aprendidas y vincula-das a factores psicosociales, tiendea formarse de manera continua peroespecialmente en los procesos desocialización más básicos. Entre losmodelos centrados en dimensionesdel carácter destacan los que secentran en el concepto de “esque-ma”. Los esquemas serían sistemasestructurados y entrelazados queson los responsables del procesa-miento de un estímulo percibido ysu respuesta conductual asociada(Beck et al., 1995). Una definiciónmuy descriptiva sería la dada porSegal (1998), como “elementosorganizados a partir de experienciasy reacciones pasadas que formanun cuerpo relativamente compactoy persistente de conocimientocapaz de dirigir las percepciones yvaloraciones posteriores”. Estosesquemas influirían en los procesosde valoracióin y podrían sesgarlos.La identificación de esquemascaracterísticos para cada tipo detrastorno de personalidad ha sidoun elemento fundamental en elabordaje cognitivo de los TTPP,aunque siempre con una intenciónmás terapéutica que explicativa,siendo en la actualidad la “terapiade esquemas” de Young (1999), laque, con una visión no sólo cogniti-va, más y mejor ha identificadoesquemas relevantes en TTPP.

Frente a la diversidad de modelosteóricos derivados de las diversas

perspectivas que abordan la perso-nalidad y sus trastornos, distintosautores han buscado modelos inte-gradores (veáse Escovar, 1997;Paris, 1996). La propuesta quemayor grado de integración alcanzay que mayor difusión tiene en laactualidad es el “modelo evolutivo”de Millon (1990), donde, además deincluir aspectos cognitivos, conduc-tuales y biológicos, se incluyen tam-bién algunos derivados de perspec-tivas interpersonales (véase Kiesler,1982; Benjamín, 1996) y psicodiná-micas (véase Abraham, 1927; Kern-berg, 1996). Este modelo parte deuna versión previa, el modelo de“aprendizaje biosocial” (Millon,1985), en la que Millon ya dabaequiparable efecto sobre la perso-nalidad a las variables biológicascomo a las variables psicosociales,combinando esta propuesta teóricala “naturaleza del refuerzo” (positiva,negativa o ninguna) y la “fuente delrefuerzo” (yo, otros, ambivalente oalineada) con la “conducta instru-mental” (activa o pasiva). A partir deestas variables, se establece unataxonomía en el aprendizaje bioso-cial que combina la dimensión acti-vo-pasivo con cuatro estilos: inde-pendiente, dependiente, ambivalen-te y desvinculado. El modelo actualde Millon, extrae, de las perspecti-vas psicodinámica, cognitiva, inter-pesonal y biológica, ocho ámbitosde manifestación de la personali-dad, que serían: mecanismos dedefensa, representaciones objeta-les, autoimagen, estilo cognitivo,comportamiento interpesonal yestado de ánimo/temperamento. Enun nivel previo a estas expresionesde personalidad se encontrarían las



polaridades que las estructuran,cuatro “esferas” o dimensiones, queserían: “placer-dolor”, “pasividad oacomodación al ambiente vs. activi-dad o modificación del ambiente”,“sí mismo-otros” y “alta vs. bajaabstracción”.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Como Pretzer y Beck (2004)señalan, el tratamiento cognitivo-conductual de los TTPP es espe-cialmente relevante debido, entreotras cosas, a que dichos trastornosestán cada vez más definidos entérminos cognitivo y conductuales,gran parte de los tratamientos conterapia cognitivo-conductual –TCC-se dan a pacientes con hasta un50% de comorbilidad con alteracio-nes de personalidad (Turkat y Mais-to, 1985), más presentes, por ejem-plo, en pacientes crónicos depresi-vos (Prieto, Vera, Pérez y Ramírez,2007). La eficacia de la intervencióncognitivo conductual para los TTPPpodría variar mucho entre los distin-tos trastornos, siendo más eficaz enel trastorno límite, en el trastornopor evitación y en el trastorno pordependencia y muy poco en elesquizoide, el antisocial y el narci-sista (Caballo, 2001). De acuerdo ala revisión de Quiroga y Errasti(2001), son la terapia conductualclásica y la terapia dialéctica cogni-tivo-conductal –TDC-de Linehan(1993a) para el trastorno límite de lapersonalidad, las únicas que cuen-tan con suficientes avales empíricospara mostrarse como probablemen-te eficaces. Es por ello que a conti-

nuación se plantean los principios yfases de la TDC, por ser la que hamostrado ciertos avales empíricos,y también la terapia de esquemas(Young, 1999; Young, Klosk y Weis-haar, 2003), por encontrarse en unamplio desarrollo, no presentándosenada sobre la terapia conductualclásica al darse por conocidos susprincipios.

Terapia Dialéctica Conductual

La TDC se desarrolla como trata-miento para el trastorno límite de lapersonalidad –TLP- con tendenciasuicida y autolítica. El TLP se planteacomo trastorno en el que se alteranlas capacidades de autorregulaciónde la emoción, la conducta, la cogni-ción y las relaciones interpersonales.Esta alteración en la regulación sedaría, de acuerdo al modelo bioso-cial, como fruto de la vulnerabilidademocional innata y un entorno infan-til invalidante (Linehan, 1993a).

La TDC se basa especialmente enlos principios del aprendizaje, tantodel condicionamiento clásico comodel condicionamiento operante,dejando la cognición en un segundoplano al considerarla una conductamás (Stanley y Brodsky, 2007). Ahorabien, a estos principios, Linehanañade una orientación “mindfulness”y un abordaje dialéctico. Con laorientación “mindfulness” se buscaasumir las conductas desadaptativasactuales (p.ej., autolisis) como lasmejores posibles hasta el momentosin que por ello se abandone la nece-sidad de cambiarlas. Esta orienta-ción, con una fuerte raíz en la filosofía



oriental zen (Ro-bins, 2002), favore-cería un abordaje dialéctico en lareestructuración cognitiva que estaríamás orientado a añadir nuevas estra-tegias que a cambiar las actuales, loque abordaría también el pensamien-to polarizado característico del TLP.De hecho, el abordaje dialéctico sedefine por intentar unir opuestos, esdecir dicotomías, fundamento a partirdel cuál se generan tres suposicionespara la terapia: los pacientes colabo-ran de la mejor manera posible; lospacientes pueden no haber causadotodos sus propios problemas y haberintentado solucionarlos; y, los pacien-tes no pueden fallar, es el tratamientoel que fracasa.

Con estos presupuestos, la TDCse organiza en cuatro fases diferen-tes (Linehan, 1993b), que a su vezincluyen distintos módulos. La es-tructura general sería la siguiente:

— Fase I: “Mindfulness”.• Centrarse en el momento.• Conciencia sin crítica.

— Fase II: Tolerancia al “dolor”:• Estrategias para sobrevivir a

las crisis.• Aceptación radical de la

realidad.

— Fase III: Regulación emocio-nal.• Observar e identificar esta-

dos emocionales.• Validar y aceptar las propias

emociones.• Reducir la vulnerabilidad a

las emociones negativas.• Aumentar la experiencia de

las emociones positivas.

— Fase IV: Efectividad personal• Entrenamiento en asertivi-

dad.• Reestructuración cognitiva• Equilibrio entre los objetivos

y el mantenimiento de lasrelaciones y la autoestima.

Es interesante recalcar los objeti-vos terapéuticos que se marcan enla primera fase, por su condición dejerarquizados, y que obligan en unprimer lugar a reducir las conductasparasuicidas, en segundo lugar, areducir las conductas que interfierenen la terapia, y, en tercer lugar, areducir las conductas que interfierenen la calidad de vida (Stanley yBrodsky, 2007). Hay que tener encuenta estos objetivos eliminando lacrítica y centrándose en el momentoactual.

En relación al objetivo del presentetrabajo es interesante recalcar losprocesos objetivo en la fase III deregulación emocional. En esta fase, larespuesta emocional y su vulnerabili-dad se regula centrándose en proce-sos biológicos, cognitivos y conduc-tuales. Para los procesos biológicosse incluyen habilidades específicascomo las habilidades denominadas“PLEASE”, que se centran en la opti-mización del ámbito físico, alimenta-rio, del consumo de drogas, de lospatrones de sueño y del ejercicio físi-co. Para los procesos cognitivosimplicados en la respuesta emocionalse incluyen la actuación sobre proce-sos atencionales y de valoración, asícomo de autoconocimiento o meta-cognitivos. Una revisión exhaustiva yreciente sobre la regulación emocio-nal en el TDC y sus fundamentos se



puede encontrar en Linehan, Bohus yLynch (2007).

La TDC se examinó inicialmenteen un estudio clínico controlado conmuestra seleccionada al azar (Line-han et al., 1991; Linehan, Heard yArmstrong, 1993; Linehan et al.,1994; Shearin y Linehan, 1994). Losresultados muestran, tras tratamien-to de un año comparado con trata-miento habitual, efectos significati-vos y positivos clínicamente en tresáreas relevantes: conducta suicida yautomutilación; permanencia en eltratamiento y cantidad de tratamien-to hospitalario.

Terapia de Esquemas

La terapia de esquemas tienebastante en común con la TDC, yaunque en un primer momentopueda no parecerlo, ambas coinci-den en aspectos fundamentalescomo el equilibrio entre la acepta-ción y la confrontación (Klosko yYoung, 2004). La terapia integra dis-tintas técnicas cognitivo-conduc-tuales en un único cuerpo metodo-lógico, además de incluir técnicasmás novedosas provenientes deotros enfoques similares, y partien-do de un análisis causal de las cre-encias y distorsiones cognitivas delpaciente (Valenzuela y Caballo,2001). Surge en respuesta a las limi-taciones de la terapia cognitiva clá-sica para los trastornos de persona-lidad (Beck y Freeman, 1990) si bienes cierto que basa en la terapiacognitiva de Beck para la depresión(Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).

El modelo reformulado de Beckpara la personalidad la entiendecomo patrones específicos de pro-cesos sociales, motivacionales, cog-nitivos y emocionales, que vienendeterminados por estructuras idio-sincrásicas que pueden ser definidascomo esquemas y que pueden serrepresentados mediante creenciasnucleares (Alford y Beck, 1997).

La terapia de esquemas trataesos temas y creencias centrales delos pacientes con trastornos de per-sonalidad, denominando a dichostemas como “esquemas desadapta-tivos tempranos”, que son el con-cepto del que parte la terapia. Deacuerdo a Young y Klosko (2007), elesquema desadaptativo tempranose entiende como “… un patróncompuesto de memorias, emocio-nes, cogniciones y sensaciones cor-porales en relación con uno mismo,y las relaciones de uno con otraspersonas, que se desarrollan duran-te la infancia o la adolescencia, ela-boradas durante la vida del indivi-duo y disfuncionales en grado signi-ficativo”. Estos esquemas tendríansu origen en la interacción entreunas necesidades emocionales cen-trales no satisfechas en la infancia ylas características temperamenta-les, es decir biológicas e innatas,del niño, siendo cinco las necesida-des emocionales que se planteancomo centrales: los afectos seguroscon otras personas; la autonomía,competencia y sentido de identidad;la libertad para expresar necesida-des y emociones válidas; la espon-taneidad y el juego; y, los límitesrealistas y el autocontrol.



Los esquemas de desadaptacióntemprana que se señalan son tam-bién cinco, aunque tendría distintosdominios asociados, lo que llevaríaa un total de dieciocho los esque-mas específicos identificados enesta terapia. Los cinco básicos sedenominarían según los siguientesepígrafes: 1) desconexión tempra-na y rechazo; 2) trastornos de auto-nomía y de rendimiento; 3) límitesalterados; 4) ser dirigido por otros;y 5) hipervigilancia e inhibición. Unadescripción detallada de los esque-mas en castellano se puede encon-trar en Young y Klosko (2007).

Hay que señalar que la terapiadistingue entre el esquema des-adaptativo y la estrategia que seutiliza para afrontar dicho esque-ma. Así, las estrategias de afronta-miento pueden ser variadas paraun mismo esquema y también pue-den variar a lo largo del tiempo,comenzando a afrontarse el esque-ma con un tipo de conductas yvariando después a otras. Final-mente la terapia de esquemasseñala tres esti los básicos deafrontamiento desadaptativo de losesquemas, que ya por sí mismosson desadaptativos, y que serían larendición al esquema, la evitaciónde ese esquema y su activación yla sobrecompensación de eseesquema. La combinación de unesquema y un estilo de afronta-miento en un momento dado es loque esta terapia denomina “modo”.Ejemplos de modos, o de respues-tas específicas de afrontamiento enrelación a esquemas desadaptati-vos se puede encontrar en Young yKlosko (2007).

En la terapia de esquemas el psi-cólogo buscará, desde la empatía,cambiar esos modos generando esti-los de afrontamiento para los esque-mas correspondientes que seanadaptativos y no incluyan la rendi-ción, evitación o sobrecompensación.

La terapia de esquemas viene, portanto, a estructurar creencias y estilosde afrontamiento que se basarán enemociones, autocogniciones y apren-dizajes desadaptativos. En la actuali-dad la terapia de esquemas tiene unaamplia difusión, y se ha encontradogran fiabilidad y consistencia internapara los esquemas identificados en lamisma (veáse Schmidt et al., 1995), yaunque faltan datos sobre su efica-cia, algunos estudios (Young y Klos-ko, 2007) muestran ya una mayorefectividad en el tratamiento del tras-torno límite de la personalidad, contasas de abandono más bajas, queotras terapias, por ejemplo, de cortepsicodinámico. En definitiva, la tera-pia de esquemas se puede conside-rar la evolución y crecimiento de laterapia cognitiva para los trastornosde personalidad.

PROCESOS BÁSICOS EN TTPP,MODELOS Y TERAPIASCOGNITIVO CONDUCTUALES

Identificar los componentes bási-cos de los procesos cognitivos, deaprendizaje, motivacionales y emo-cionales en los TTPP puede serespecialmente relevante, más aun sise busca el papel que juegan dentrode los modelos teóricos y de lasterapias cognitivo conductuales.Identificar dichos procesos permitirá



definir elementos centrales en elproceso terapéutico, dándoles unaentidad propia en la terapia. Así serevisa la literatura sobre determina-dos procesos: atención y percep-ción, aprendizaje, memoria, emo-ción y motivación.

Percepción. Procesos básicoscomo la atención y la percepción noparecen haber gozado de excesivoprotagonismo en la investigaciónsobre los TTPP, ni en los modelosexplicativos y los abordajes tera-péuticos revisados. Escasos estu-dios han investigado los procesosperceptivos aunque los resultadosde trabajos como el de Bohus et al.(2000) muestran, por ejemplo, varia-ciones significativas en los umbralesde percepción del dolor en pacien-tes con trastorno límite de persona-lidad, aumentando el umbral ensituaciones de estrés hasta conse-guir niveles importantes de analge-sia en conductas autolíticas, dismi-nuyendo significativamente dichoumbral en ausencia de estresores.También en pacientes con trastornolímite de personalidad la percepcióndel tiempo parece estar alterada,aumentando la sensación subjetivade rapidez (Berlin y Rolls, 2004). Enel trastorno de personalidad esqui-zotípica se han encontrado déficiten la percepción visual y el procesa-miento de dicha información, encomparación con las capacidadesmostradas por pacientes esquizo-frénicos (Farmer, O`Donnell, Nizni-kiewicz, Voglmaier, McCarley yShenton, 2000). También ha sidoinvestigada la percepción de con-ductas de interacción o interpeso-nales pero, por ejemplo, no se han

encontrado diferencias de acuerdoa TTPP en la percepción e identifi-cación de la agresividad, entendidacomo reacción violenta (Muro,Tomás, Moreno y Rubio, 2002).

Atención. Se han encontrado difi-cultades en la integración sensorialen pacientes con personalidadesquizotípica (Cadenhead, Light,Geyer y Braff, 2000), pero es tam-bién en el trastorno límite de la per-sonalidad donde las alteracionesatencionales se han visto vinculadasen mayor medida a las alteracionesde personalidad, identificando algu-nos trabajos relaciones significati-vas entre historia de trastorno dedéficit atencional y la presencia deltrastorno límite de la personalidad(véase Flory et al., 2007; Fossati,Novella, Donati, Donini y Maffei,2002). De manera más precisa,autores como Sieswerda y su equi-po ya han señalado la relevanciaque la atención puede tener en lostrastornos de personalidad en gene-ral, aunque especialmente en eltrastorno límite, y también en losprocesos terapéuticos (Arntz,Apples y Sieswerda, 2000; Sieswer-da, Arntz, Mertens y Vertoment,2007). Este grupo ha investigado laatención selectiva con el paradigmadel stroop emocional encontrandomayores niveles de hipervigilancia ysesgos atencionales a estímulosamenazantes en pacientes con tras-torno límite de personalidad, hiper-vigilancia que a su vez se reducíasignificativamente en aquellospacientes límite que alcanzabanéxito terapéutico (Sieswerda, Arntzy Kindt, 2007). Además, la atenciónaparece explícitamente señalada



como parte del proceso terapéuticoen la fase III de la TDC, donde sefavorece el despliegue atencional(Linehan, Bohus y Lynch, 2007).

Aprendizaje y memoria. Los pro-cesos de aprendizaje por condicio-namiento clásico y por condiciona-miento operante están claramenteasumidos en los modelos explicati-vos más relevantes de los TTPP,incluso en los más temperamentaleso biológicos, como el de Cloninger,y por supuesto, en los que destacanel papel de la socialización, como elde Millon. Es interesante destacarque en el modelo de los siete facto-res de Cloninger, el temperamentoestá asociado a un aprendizaje aso-ciativo/procedimental y el carácter aun aprendizaje reflexivo, que portanto, incluyen la memoria (Heim yWesten, 2007). Así, en el tempera-mento, una de sus dimensiones esla “denpendencia de la recompen-sa”, es decir, del refuerzo, y otra esla “evitación del daño”, claramentevinculada al concepto de refuerzonegativo. Obviamente, el modelodel aprendizaje biosocial de Millonda especial protagonismo al refuer-zo, tanto en lo referente a su natura-leza, como a la fuente del mismo,así como a la conducta instrumen-tal, que es lo que acaban formandosus tres polaridades iniciales. Tam-bién en el abordaje terapéutico revi-sado los procesos de aprendizaje ylos procesos de memoria se vuelvenfundamentales, siendo especial-mente relevantes los principios delcondicionamiento clásico y operan-te en la TDC de Linehan y asumién-dose como fundamentales el fun-cionamiento de la memoria y sus

distintas estructuras en la terapia deesquemas de Young.

De manera más específica, elcondicionamiento clásico se estáutilizando en la identificación deposibles déficit asociativos en lapsicopatía y personalidad antisocial,encontrándose especialmente limi-taciones en estos sujetos para anti-cipar eventos aversivos (Birbaumeret al., 2005; Flor, Birbaumer, Her-mann, Ziegler y Patrick, 2002). Enesta población, se asume que ade-más de las dificultades de asocia-ción, se darían dificultades de me-moria en la recuperación de infor-mación emocional dañina, centrán-dose la investigación en la actividaden el circuito sistema límbico-cortexprefrontal (Dolan y Fullam, 2005).

La memoria operativa es objeto deestudio especialmente en el contextode la personalidad esquizotípicadonde parece darse con evidenciaun peor rendimiento en el procesa-miento de información visual y audi-tiva, con claros déficit de memoriaepisódica (Farmer et al., 2000;McClure, Romero, Bowie, Reichen-berg, harvey y Siever, 2007; Mitro-poulou, Harvey, Zegarelli, New, Sil-verman y Siever, 2005). También enel trastorno límite de la personalidadse ha estudiado el funcionamientode la memoria operativa encontrán-dose de nuevo peor funcionamientode la misma en la velocidad de pro-cesar información sensorial (Stevens,Burkhardt, Hautzinger, Schwarz yUnckel, 2004). En este mismo tras-torno la memoria autobiográfica hasido también objeto de estudioencontrando algunos trabajos ciertos



déficit en la activación de áreas invo-lucradas en la memoria auobiográfi-ca que sugieren una tendencia almodo autoreferencial en el procesa-miento de la información (Schnell,Dietrich, Schnitker, Daumann, Her-pertz, 2007), aunque es precisoseñalar otros trabajos que muestranla ausencia de diferencias entregrupo control y pacientes límite en eluso de memoria autoreferencial en elprocesamiento de ítems con conteni-do emocional (Minzenberg, Fisher-Irving, Poole, Vinogradov, 2006).Contenidos traumáticos serán bienrecordados en pacientes límites (Kre-mers et al., 2007), aunque la presen-cia de síntomas depresivos sí favore-cería errores en la memoria episódi-ca (Kremers, Spinhoven y Van derDoes, 2004).

Emoción e impulsividad. Los pro-cesos emocionales son altamenterelevantes en los TTPP, siendo elámbito afectivo uno de los cuatro enlos que se basarán los criterios diag-nósticos para cualquier TTPP. Deigual modo, las respuestas emocio-nales no sólo van a estar describien-do y categorizando los distintosTTPP sino que también van a ser ele-mentos fundamentales en los proce-sos terapéuticos, especialmente enla TDC en la que una fase del trata-miento está plenamente centrada enla regulación de la respuesta emocio-nal, siendo éste el objetivo funda-mental de la terapia para algunosautores (García Palacios, 2006). Algosimilar es lo que ocurre en la terapiade esquemas, en la que necesidadesemocionales no resueltas están en elorigen del problema, y en la que lasestrategias de afrontamiento a des-

arrollar buscan también regular larespuesta emocional. En los modelosexplicativos revisados, sin embargo,no se da explícitamente relevancia alos procesos emocionales, como porejemplo, la autorregulación de lasrespuestas emocionales, a pesar delclaro valor que dichos procesos tie-nen en el ámbito terapéutico y de larelevancia de las respuestas emocio-nales en la descripción, categoriza-ción y diagnóstico de los TTPP y enla conceptualización dimensional delos mismos. De manera implícita, sinembargo, sí tienen presencia los pro-cesos emocionales tanto en elmodelo de Millon como en el de Co-ninger, al incluir ambos una dimen-sión como es la “búsqueda de sen-saciones”, que para Millon represen-ta una polaridad de naturaleza afecti-va “placer-dolor”,y que para Conin-ger incluye variables motivacionales,como la exploración, así como laimpulsividad.

La impulsividad es probablementeuno de los elementos emociona-les/motivacionales que transversal-mente más relevancia ha tenido en elabordaje cognitivo-conductual de losTTPP, siendo una variable fundamen-tal en el trastorno límite de la perso-nalidad. El vínculo entre respuestasemocionales e impulsividad es muyalto en los TTPP. La impulsividad esuna variable que, por dificultar elcontrol de la regulación emocional yconductual, juega un rol importanteen el desarrollo de distintas altera-ciones psicológicas, de entre lascuáles podrían destacarse las adic-ciones, el trastorno bipolar, los tras-tornos de control de impulsos, y,especialmente el cluster B de los



TTPP. La delimitación conceptual dela impulsividad no es fácil, aunqueen su definición, delimitación y com-prensión se suelen incluir conceptoscomo la desinhibición conceptual yla agresividad, el papel de los proce-sos de habituación y extinción a losrefuerzos y castigos, así como lasbases biológicas subyacentes. Revi-siones al respecto se pueden encon-trar en García Marco (2004) y Arranz,García Blanco y Ros Montalbán(2004). A pesar de ello, se puedeasumir un vínculo claro entre impulsi-vidad y desinhibición conductual, asícomo un vínculo con una mayordependencia del refuerzo más inten-so e inmediato, lo que daría a laemoción un mayor peso frente a la“razón” sobre la conducta posterior(Pérez Nieto, Redondo, SánchezBurón y Fernández, 2007).

Es en el trastorno límite de la per-sonalidad donde más se ha estudia-do la desregulación emocional y laimpulsividad. En relación a la desre-gulación emocional, se han aportadodatos sobre la existencia de unsubstrato neural específico frontolím-bico asociado al descontrol emocio-nal y conductual (Silbersweig et al.,2007; Williams, Sidis, Gordon y Mea-res, 2006), aunque en el contexto delas aproximaciones más biológicas,también desde la “teoría polivagal”(Porges, 1995) se explica la desregu-lación emocional (Austin, Riniolo yPorges, 2007). Hay que decir, sinembargo, que cuando se somete aexamen la desregulación emocionalen pacientes límites, variables comola tolerancia al distress puedenmodificar claramente el alcance de ladesregulación, mayor cuanto más

distress (Gratz, Rosenthal, Tull,Legues y Gunderson, 2006).

La impulsividad es característicade los trastornos de personalidad delgrupo B, pero también se puedenencontrar respuestas impulsivas clí-nicamente relevantes en el grupo A yC de los TTPP, y de hecho, el trastor-no de control de impulsos y losTTPP compartieron categorizaciónhasta el DSM-III (Szerman, 2004), lle-gándose a plantear en los añosochenta un “trastorno multimpulsivode la personalidad” (Lacey y Evans,1986). A pesar de ello, es en el grupoB donde la impulsividad es unavariable fundamental presentándose,incluso, como la variable que podríaexplicar el alto grado de covariaciónque presentan los trastornos quecomponen dicho grupo (Fossati,Barratt, Borrón, Villa, Grazioli, Maffei,2007). Incluso la impulsividad es unde los elementos que parece expli-car también la asociación entre lostrastornos del grupo B y el abuso desustancias (Casillas y Clark, 2002),presentándose la impulsividad y elabuso de sustancias como unadimensión en sí misma con capaci-dad explicativa para los TTPP (Bes-teiro, Lemos, Muñiz, García y Álva-rez, 2007). Aun así, aunque la rela-ción entre trastornos del grupo B yabuso de sustancias mediando laimpulsividad está asumida, la natura-leza multidimensional de la impulsivi-dad obliga a ahondar en sus maticesy algunos trabajos señalan el impor-tante papel que en esta variable y eneste contexto tiene la emocionalidadnegativa, potenciando sus conse-cuencias (Bornovalova, Legues,Daughters, Rosenthal y Lynch,



2005). De igual manera, la relaciónentre trastornos del grupo B, comoel antisocial o el límite, y la violencia,se presentan claramente vinculadosal rol de la impulsividad (véaseKomarovskaya, Lopez y Warren,2007; Retz, Retz-Junginger, Sup-prian, Thome y Rosler, 2004), siendoen muchos casos la inestabilidadafectiva y determinadas respuestasemocionales las que favorecen ladesinhibición de dichas conductas.La labialidad emocional y la impulsi-vidad comunes al trastorno límite y albipolar (Henry, Mitropoulou, New,Koenigsberg, Silverman, Siever,2001) muestran la importancia de laregulación de determinadas respues-tas emocionales.

Las respuestas emocionales,como tal, que más aparecen en lostrastornos de personalidad son la ira,el miedo/ansiedad y la tristeza. Sinembargo, hablar de la ansiedad y ladepresión en este contexto implicahabitualmente hablar de cuadros clí-nicos que no sólo incluyen una res-puesta emocional, sino tambiénvarias respuestas emocionales(como la ira y la tristeza en el episo-dio depresivo), un curso y conductasasociadas, por lo que, unido alhecho de que sobrepasaría el objeti-vo del trabajo, no se incluyen en larevisión. En relación a respuestasemocionales básicas, ha habidointentos de integrar en torno a la ira yel miedo el amplio espectro afectivoy conductual de los trastornos depersonalidad (Lara, Pinto, Akiskal,Akiskal, 2006), así como vincular lateoría de las emociones discretas alos síntomas del trastorno límite,haciendo especial hincapié también

en la ira y el miedo (Magai y Hunzi-ker, 1998). Sin embargo, hay quedecir que, si bien el diagnóstico decualquier trastorno de personalidadsuele hacer referencia a alguna res-puesta emocional específica, la posi-bilidad de que la misma sea objetode estudio como variable sobre laque se estructure el trastorno esescasa, siendo los procesos deautorregulación de la misma los quesí obtienen ese papel relevante.

Contenidos cognitivos, valoracióny afrontamiento. Los contenidoscognitivos y los procesos de afronta-miento gozan de protaganismo tantoen los modelos explicativos como enlas terapias cognitivo conductualesrevisadas. En el modelo de los sietefactores de Cloninger se incluyen laautodirección y la autotranscenden-cia como dimensiones que formaríanel dominio del carácter. Millon inclu-ye también los procesos de abstrac-ción como una “esfera” más de susestilos de personalidad, además deimplícitamente hacer referencia a losprocesos de afrontamniento en sudimensión activo-pasivo. En estosprocesos cognitivos hay tambiénconcordancia a nivel terapéutico demanera que, especialmente la tera-pia de esquemas, claramente asumela relevancia de los contenidos cog-nitivos, llegando a “definirlos” segúntrastornos a partir de creencias pro-totípicas para esquemas. Esta tera-pia incluye también referenciasespecíficas al afrontamiento, seña-lando tres estilos específicos para eldesarrollo de TTPP. También para lareestructuración se usaría los proce-sos de valoración en esta terapia. Enla TDC, son los procesos de valora-



ción los que aparecen explícitamen-te señalados como parte del proce-so terapéutico en la fase III, favore-ciendo la revaloración situacional(Linehan, Bohus y Lynch, 2007), ade-más de dar una especial importanciaa la regulación emocional como pro-ceso de afrontamiento emocional, yde iniciar el tratamiento por la acep-tación como clara estrategia deafrontamiento.

DISCUSIÓN

Son, por tanto, estos procesoscognitivos de valoración, afronta-miento y las creencias y contenidoscognitivos aquellos sobre los queen mayor medida se apoya el abor-daje cognitivo-conductual de losTTPP, aunque siempre dando espe-cial importancia a los contenidos,siendo fácil encontrar trabajos queidentifican las creencias asociadasa los trastornos (véase, Arntz, Dre-essen, Schouten, Weertman, 2004;Jones, Burell-Hodgson y Tate,2007). Sin embargo, los modelos yterapias más relevantes en el con-texto cognitivo-conductual revelanla importancia de la formación deesas creencias, estilos, modos,etc., que podrían ser la punta deliceberg, prestándose, sin embargo,menor atención a los procesosimplicados en su formación y man-tenimiento. Así, se incluyen varia-bles vinculadas al procesamientometacognitivo, como son la autodi-reccion de Cloninger, o la identifi-cación de los propios esquemas,pero no hay un cuerpo teóricosobre estos procesos aplicado alos trastornos a pesar de existir ya

para trastornos de ansiedad (véaseWells, 2000). Las creencias meta-cognitivas pueden tener un efectoen el uso de determinadas estrate-gias de control cognitivo y en laimpulsividad (Pérez Nieto, Redondoy Martin, 2005; Pérez Nieto et al.,2007), aspectos, a su vez, funda-mentales para la regulación emo-cional, donde sí parece existir unamayor profundización. La regula-ción emocional se presenta comomuy relevante a nivel terapéutico,tanto en la terapia de esquemas,como especiamente en la TDC, queocupa una amplia parte de la tera-pia y donde se parte además delmanejo de los procesos atenciona-les, de valoración, activación, etcimplicados en la aparición de larespuesta emocional (Linehan, Bo-hus y Lynch, 2007).

Una vez que parece asumida lalimitación de los modelos categoria-les frente a los dimensionales en losTTPP, que se plantea un abordaje delos mismos desde modelos dinámi-cos no lineales que asuman los con-tinuos procesos de intereacción a lolargo del tiempo (véase Bornas yGarcía de la Banda, 2001); y que lasterapias más prometedoras se cen-tran en los procesos emocionales,motivacionales y conductuales paraalcanzar el éxito terapéutico, puedeser el momento de que la aproxima-ción dimensional se apoye en losprocesos más básicos. La comple-jidad de los TTPP y la escasa efica-cia de las terapias para los mismospodrían verse contrarrestada por laidentificación de los procesos másrelevantes y el desarrollo de estra-tegias específicas para su regulación.



Abraham, K. (1927). The influence of oralerotism on character formation. En C.A.D.Bryan y A.Strachey (Eds.), Selected paperson psychoanalysis. London: Hogarth.

Alford, B.A. y Beck, A.T. (1997). The inte-grative power of cognitive therapy. NewYork: Guilford Press

American Psychiatric Association (1980).Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders-Third Edition. (DSM-III). Washing-ton, DC: APA

American Psychiatric Association (2000).Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders-Fourth Edition. Text revission(DSM-IV-TR). Washington, DC: APA

Arntz A, Appels C, Sieswerda S (2000).Hypervigilance in borderline disorder: A testwith the emotional Stroop paradigm. Journalof Personality Disorders, 14, 363-377.

Arranz Estévez, F.J.; García Blanco, S. yRos Montalbán, S. (2004). Modelos experi-mentales de investigación de la impulsivi-dad. En S. Ros Montalbán, M.D. Peris Díaz yR. Gracia Marco (Eds.), Impulsividad (pp. 23-39). Barcelona: Ars Medica.

Austin, MA, Riniolo, TC, Porges, SW(2007). Borderline personality disorder andemotion regulation: Insights from the Polyva-gal Theory. Brain and Cognition, 65, 69-76.

Bagby, R.M., Costa, P.T., Widiger, T.A.,Ryder, A.G., Marshall, M. (2005). DSM-IV per-sonality diosrders and the five-factor model ofpersonality: a multi-method examination ofdomain and facet-level predictions. EuropeanJournal of Personality, 19, 307-324.

Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy andthe emotional disorders. London: PenguinBooks.

Beck, A.T. y Freeman, A. (1990). Cogni-tive therapy of the personality disorders. NewYork: Guilford Press.

Beck, A.T.; Freeman, A, Pretzer, J., Davis,D.D.Fleming, B., Ottaviani, R. et al. (1995).Terapia cognitiva de los trastornos de perso-nalidad. Barcelona: Paidos.

Beck, A.T., Rush, a.J., Shaw, B.F. yEmery, G. (1979). Cognitive therapy fordepression. New York: Guilfod Press.

Benjamin, L.S. (1996). Interpersonal diag-nosis and treatment of personality disorders.New York: Guilford Press.

Berlin, H.A. y Rolls, E.T. (2004). Time per-ception, impulsivity, emotionality, and per-sonality in self-harming borderline personali-ty disorder patients. Journal of PersonalityDisorders, 18, 358-378.

Besteiro, J., Lemos, S., Muñiz, J., García,E. y Álvarez, M. (2007). Dimensiones de lostrastornos de personalidad en el MCMI-II.Journal of Clinical and Health Psychology, 7,295-306.

Bohus M, Limberger M, Ebner U, GlockerFX, Schwarz B, Wernz M, Lieb K (2000). Painperception during self-reported distress andcalmness in patients with borderline perso-nality disorder and self-mutilating behavior.Psychiatric Research, 95, 251-260.

Bornas, X. y García de la Banda, G.(2001) Trastornos de la personalidad: unenfoque desde la teoría del caos. PsicologíaConductual, 9, 471-488.

Bornovalova, MA, Legues, CW, Daughters,SB, Rosenthal, MZ, Lynch, TR (2005). Impulsi-vity as a common process across borderlinepersonality and substance use disorders. Clin-cal Pscyhology Review, 25, 790-812.



REFERENCIAS

Caballo, V.E. (2001). Tratamientos cogniti-vo-conductuales para los trastornos de per-sonlidad. Psicología Conductual, 9,579-605.

Caballo, V.E. (2004). Conceptos actualessobre los trastornos de personalidad. EnV.E. Caballo (Ed.), Manual de los trastornosde personalidad: descripción, evaluación ytratamiento (pp.25-56). Madrid: Síntesis.

Cadenhead KS, Light GA, Geyer MA, BraffDL (2000). Sensory gating deficits assessedby the P50 event-related potential in subjectswith schizotypal personality disorder. Ameri-can Journal of Psychiatry, 157, 55-59.

Casillas, A y Clark, L.A. (2002). Depen-dency, impulsivity and self-harm: traitshypothesized to underlie the associationbetween cluster B personality and substanceuse disorders. Journal of Personality Disor-ders, 16, 424-436.

Clark, L.A. (2005). Stability and change inpersonality pathology: revelations of threelongitudinal studies. Journal of PersonalityDisorders, 19, 525-532.

Clark, L.A. (2007). Assessment and diag-nosis of personality disorder: Perennialissues and emerging reconceptualization.Annual Review of Psychology, 58, 227-257.

Cloninger, C.R. (1998). The genetics andpsycholbiology of the seven-factor model ofpersonality. En K.R.Silk (Eds.), Biology ofpesonality disorders (63-92). Washington,DC: American Psychiatric Press.

Cloninger, C.R. (2000). A practical way todagnosis personality disorders: a proposal.Journal of Personality Disorders, 14, 99-108.

Cloninger, C.R. (2007). Genética. En J.M.Oldham, A.E. Skodol y D.S. Bender (Eds.),Tratado de los trastornos de la personalidad(pp. 145-156). Barcelona: Elsevier Masson.

Costa, P.T. y McCrae, R.R. (1985). The

NEO Personality Inventory manual. Odessa,FL: Psychological Assessment Resources.

Dollan, M y Fullan, R. (2005). Memory foremotional events in violent offenders withantisocial personality disorder. Personalityand Individual Differences, 38, 1657-1667.

Escovar, L. (1997). The Millon inventories:Sociocultural considerations. En T. Millon(Ed.), The Millon Inventories (pp.264-285).New York: Guilford Press.

Farabaugh, A., Fava, M., Mischoulon, D.,Sklarsky, K., Petersen, T. et al. (2005). Rela-tionships between major depressive disorderand comorbid anxiety and personality disor-ders. Comprhensive Psychiatry, 46, 266-271.

Farmer CM, O’Donnell BF, NiznikiewiczMA, Voglmaier MM, McCarley RW, ShentonME (2000). Visual perception and workingmemory in schizotypal personality disorder.American Journal of Psychiatry, 157, 781-786.

Flory, JD, Newcorn, JH, Miller, C, Harty,S, Halperin, JM (2007). Serotonergic functionin children with attention-deficit hyperactivitydisorder - Relationship to later antisocial per-sonality disorder. British Journal of Psychia-try, 190, 410-414.

Fossati, A, Barratt, ES, Borroni, S, Villa, D,Grazioli, F, Maffei, C (2007). Impulsivity,aggressiveness and DSM-IV personality dis-orders. Psychiatry Research, 149, 157-167.

Fossati A, Novella L, Donati D, Donini M,Maffei C (2002). History of childhood atten-tion deficit/hyperactivity disorder symptomsand borderline personality disorder: A con-trolled study. Comprehensive Psychhiatry,43, 367-377.

Furnam, A. y Crump, J. (2005). Pesonalitytraits, types, and disorders: an examinationof the relationship betwen three self-reportmeasures. European Journal of Pesonality,19, 167-184.



García Marco, R. (2004). Nosología de laimpulsividad. En S. Ros Montalbán, M.D.Peris Díaz y R. Gracia Marco (Eds.), Impulsi-vidad (pp. 15-22). Barcelona: Ars Medica.

García Palacios, A. (2006). La terapia dia-léctico comportamental. Edupykhé, 5, 255-272.

Gratz, KL, Rosenthal, MZ , Tull, MT,Lejuez, CW, Gunderson, JG (2006). Anexperimental investigation of emotion dys-regulation in borderline personality disorder.Journal of Abnormal Psychology, 115, 850-855.

Heim, A. y Westen, D. (2007). Teorías dela personalidad y trastornos de la personali-dad. En J.M. Oldham, A.E. Skodol y D.S.Bender (Eds.), Tratado de los trastornos de lapersonalidad (pp. 17-36). Barcelona: ElsevierMasson.

Henry, C, Mitropoulou, V., New AS,Koenigsberg, HW, Silverman, J, Siever, LJ(2001). Affective instability and impulsivity inborderline personality and bipolar II disor-ders: similarities and differences. Journal ofPsychiatric Research, 35, 307-312.

Kernberg, O.F. (1996). A psychoanalytictheory of personality disorders. En J.F.Clarkin, y M.F. Lenzenweger (Eds.), Majortheories on personality disorder (pp.106-140). New York: Guilford Press.

Klosko, J. y Young, J. (2004). Cognitivetherapy of borderline personality disorder. EnR.L. Leahy (Ed.), Contemporary cognitivetherapy: theory, research and practice(pp.269-299). New York: Guilford Press

Komarovskaya, I, Loper, AB, Warren, J.(2007). The role of impulsivity in antisocialand violent behavior and personality disor-ders among incarcerated women. CriminalJustice and Behavior, 34, 1499-1515.

Kremers IP, Spinhoven P, Van der Does

AJW (2004). Autobiographical memory indepressed and non-depressed patients withborderline personality disorder. British Jour-nal Of Clinical Psychology, 43, 17-29

Kremers, IP, Van Giezen, AE, Van derDoes, AM, Van Dyck, R, Spinhoven, P(2007). Memory of childhood trauma beforeand after long-term psychological treatmentof borderline personality disorder. Journal OfBehavior Therapy And Experimental Psychi-atry, 38, 1-10

Krueger, R.F. (2005). Continuyty of Axes Iand II: toward a unified model of personality,personality disorders, and clinical disorders.Journal of Personality Disorders, 19, 233-261.

Lacey, J.H. y Evans, C.D. (1986). Theimpulsivist: a multi impulsive personality dis-order. British Journal of Addiction, 81, 641-649.

Lara, DR, Pinto, O, Adiskal, K, Akiskal, HS(2006). Toward an integrative model of thespectrum of mood, behavioral and personali-ty disorders based on fear and anger traits: I,clinical implications. Journal of Affective Dis-orders, 94, 67-87.

Lewis, M.D. (2000). Emotional self-organi-zation at three time scales. En M.D. Lewis e I.Granic (Eds.), Emotion, development and self-organization: Dynamic systems approaches toemotional development (pp. 37-69). Cam-bridge, UK: Cambridge University Press.

Linehan, M.M. (1993a). Cognitive-behav-ioral treatment of borderline personality dis-order. New York: Guilford Press.

Lineham, M.M. (1993b). Skills trainingmanual for treating borderline personalitydisorder. New York: Guilford Press

Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez,A. et al. (1991). Cognitive-behavioral treat-ment of chronically parasuicidal borerline



patients. Archives of General Psychiatry, 48,1060-1064.

Linehan, M.M., Bohus, M., Lynch, T.R.(2007). Dialectical Behavior Therapy for per-vasive emotion dysregulation. En J.J. Gross(Ed.), Handbook of emotion regulation (pp.581-605). New York: Guilford Press.

Linehan, M.M., Heard, H.L., y Armstrong,H.E. (1993). Naturalistic folow-up of a behav-ioral treatment for chronically parasuididalborderline patients. Archives of General Psy-chiatry, 50, 971-975.

Linehan, M.M., Tutek, D., Heard, H.L. etal. (1994). Interpersonal out-come of cogni-tive-behavioral treatment for chronically sui-cidal borderline patients. American Journalof Psychiatry, 5, 1771-1776.

Livesley, W.J. (2003). Diagnostic dilem-mas in classifying personality disorder. EnK.A. Phillips, M.B. First y H.A. Pincus (Eds.),Advancing DSM: Dilemmas in psychiatricdiagnosis (pp. 153-190). Washington, DC:APA

Lynam, D.R. y Widiger, T.A. (2001). Usingthe five-factor model to represent the DSM-IV personality disorders: an expert consen-sus approach. Journal of Abnormal Psychol-ogy, 110, 401-412.

Magai, C y Hunziker, J. (1998). “To bed-lam and part way back”.Discrete emotionstheory and borderline symptons. En W.F.Flack y J.D. Laird (Eds.), Emotions in Psy-chopatholoy (pp380-393). New York: OxfordPress

McClure, MM, Romero, MJ, Bowie, CR,Reichenberg, A, Harvey, PD, Siever, LJ(2007). Visual-spatial learning and memory inschizotypal personality disorder: Continuedevidence for the importance of workingmemory in the schizophrenia spectrum.Archives Of Clinical Neuropsychology 22,109-116.

Miller, J.D., Reynolds, SK y Pilkonis, P.A.(2004). The validity of the Five-Factor Modelprototypes for personality disorders in twoclinical samples. Psychological Assessment,16, 310-322.

Millon, T. (1985). Personality disorders: abiosocial learning approach. New York: Wiley

Millon, T. (1990). Toward a new personol-ogy: an evolutionary model. New York:Wiley-Interscience.

Millon, T. (2002). Assessment is notenough: the SPA should partipate in con-structing a comprehesive clinical science ofpersonality. Journal of Personality Assess-ment, 78, 209-218.

Mitropoulou V, Harvey PD, Zegarelli G,New AS, Silverman JM, Siever LJ (2005).Neuropsychological performance in schizo-typal personality disorder: Importance ofworking memory. American Journal Of Psy-chiatry 162, 1896-1903.

Morey, L.C. y Zanarini, M.D. (2000). Bor-derline personality: traits and disorder. Jour-nal of Abnormal Psychology, 109, 733-737.

Muro C, Tomas C, Moreno L, Rubio V(2002). Perception of aggression, personalitydisorders and psychiatric morbidity in nurs-ing students. Acta Psychiatrica Scandinavi-ca, 106, 118-120.

Minzenberg MJ, Fisher-Irving M, PooleJH, Vinogradov S (2006). Reduced self-refer-ential source memory performance is associ-ated with interpersonal dysfunction in bor-derline personality disorder. Journal Of Per-sonality Disorders, 20, 42-54

O`Connor, B.P. (2002). The search fordimensional structure differences betweennormaltiy and abnormality: a statistical revewof published data on personality and psy-chopathology. Journal of Personality andSocial Psychology, 83, 962-982.



O`Connor, B.P. (2005). A search of con-sensus on the dimensional structure of per-sonality disorders. Journal of ClinicalPsychology, 61, 323-345.

Olivencia, J.J. y Cangas, A.J. (2002).Trastornos de personalidad. En A.J. Cangas,A.L. Maldonado y M. López (Eds.), Manualde psicología clínica y general: vol. II Sicopa-tología (pp.133-169). Granada: Alborán

Paris, J. (1996). Social factors in the per-sonalidty disorders. Cambridge: CambridgeUniversity Press.

Pérez Nieto, M.A.; Redondo, M.M. y Mar-tín, M. (2005). Relaciones entre metacogni-ción y control cognitivo e implicaciones en elámbito de la psicopatología. Edupsykhé, 4,233-250.

Pérez Nieto, M.A., Redondo, M.M.,Sánchez Burón, A. y Fernández, P. (En pren-sa). Implicaciones de la impulsividad y lascreencias metacognitivas en el uso deestrategias de control cognitivo. En I. Etxe-barria, A. Aritzeta, E. Barberá, M. Chóliz, M.P. Jiménez, F. Martínez, P. M. Mateos y D.Páez (Eds.), Emoción y motivación: Con-tribuciones actuales (Vol. II). Madrid: Aso-ciación de Motivación y Emoción

Porges, S. (1995). Orienting in a defensiveworld: mammalian modifications of our evo-lutionary heritage. A Polyvagal theory. Psy-chophysiology, 32, 301–318

Pretzer, J. y Beck, J.S. (2004). Cognitivetherapy of personality disorders: twentyyears of progress. En R.L. Leahy (Ed.), Con-temporary cognitive therapy: Theory,research and practice (pp.299-318). NewYork: Guilford Press.

Prieto, M, Vera, M.N., Pérez Marfil, MN,Ramírez, I. (2007). Cronicidad de los trastor-nos del estado de ánimo: relaciones conactitudes cognitivas disfuncionales y con

alteraciones de la personalidad. Clínica ySalud, 18, 203-219.

Quiroga Romero, E. y Errasti Pérez, J.M.(2001). Tratamientos psicológicos eficacespara los trastornos de personalidad. Psi-cothema, 13, 393-406.

Retz, W, Retz-Jnginger, P, Supprian, T.,Thome, J. Rosler, M. (2004). Association ofserotonin transporter promoter gene poly-morphism with violence: relation with per-sonality disorders, impulsivity and childhoodADHD psychopathology. Behavioral Scincesand The Law, 22, 415-425.

Robins, C.J. (2002). Zen principles andmindfulness practice in dialectical behaviortherapy. Cognitive Behavioral Practice, 9,50-57.

Saulsman, L.M. y Page, A.C. (2004). Thefive-factor model and personality disorderempirical literature: A meta-analytic review.Clinical Psychology Review, 23, 1055-1085.

Schmidt, N.B., Joiner, T.E., Young, J.E. etal. (1995). The Schema Questionnaire: inves-tigation of psychometric propeties and tehhierarchical structure of a measure of mal-adaptative schemata. Cognitve Therapy andResearch, 19, 295-321.

Schnell, K, Dietrich, T, Schnitker, R, Dau-mann, J, Herpertz, SC (2007). Processing ofautobiographical memory retrieval cues inborderline personality disorder. Journal OfAffective Disorders, 97, 253-259.

Segal, Z. (1988). Appraisal of the selfschema: construct in cognitive models ofdepression. Psychological Bulletin, 103, 147-162.

Sherin, E.N., Linehan, M.M. (1992).Patient-therapist ratings and relationship toprogress in dialectical behavior therapy forborderline personality disorder. BehaviourTherapy, 23, 730-741.



Sieswerda, S, Arntz, A. y Kindt, M. (2007).Successful psychotherapy reduces hypervig-ilance in borderline personality disorder.Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 35,387-402.

Sieswerda, S., Arntz, A., Mertens, I. y Ver-tommen, S. (2007). Hypervigilance inpatients with borderline personality disorder:Specificity, automaticity, and predictors.Behavior Research and Therapy, 45, 1011-1024.

Silbersweig, D, Clarkin, JF, Goldstein, M,Kernberg, OF, Tuescher, O, Levy, KN (2007).Failure of frontolimbic inhibitory function inthe context of negative emotion in borderlinepersonality disorder. American Journal OfPsychiatry, 164, 1832-1841

Skodol, A.E., Gunderson, J.G., Shea,M.T., McGlashan, T.H.., Morey, L.C. et al.(2005). The collaborative Longitudinal Per-sonality diorders Study (CLPS). Journal ofPersonality Diosrder, 19, 487-504.

Stanley, B. y Brodsky, B.S. (2007). Ter-apia dialéctica conductual. . En J.M. Old-ham, A.E. Skodol y D.S. Bender (Eds.),Tratado de los trastornos de la personalidad(pp. 309-322). Barcelona: Elsevier Masson.

Stevens A, Burkhardt M, Hautzinger M,Schwarz J, Unckel C (2004). Borderline per-sonality disorder: impaired visual perceptionand working memory. Psychiatric Research,125, 257-267.

Svrakic, D.M., Draganic, S., Hill, K. et al.(2002). Temperament, character, and perso-nality disorders: etiologic, diagnostic and tre-atment issues. Acta Psychiatrica Scandina-vic, 106, 189-195.

Szerman, N. (2004). Impulsividad y tras-tornos de personalidad. En S. Ros Montal-bán, M.D. Peris Díaz y R. Gracia Marco(Eds.), Impulsividad (pp. 101-119). Barcelo-na: Ars Medica.

Trull, T.J. y Durrett, C.A. (2005). Categori-cal and dimensional models of personalitydisorder. Annual Review of Clinical Psychol-ogy,1, 355-380.

Trull, T.J., Widiger, T.A., Lynam, D.R. etal. (2003). Borderline personality disorderfrom the perspective of general personalityfunctioning. Journal of Abnormal Psycholo-gy, 112, 193-202.

Turkat, I.D. y Maisto, S.A. (1985). Person-ality disorders: Application of the experimen-tal method to the formulation and modifica-tion of personality disorders. En D.H. Barlow(Ed.), Clinical handbook of psychological dis-orders: A step by step treatment manual.New York: Guilford Press.

Tyrer, P., Coombs, N., Ibrahimi, F., Mathi-lakath, A., Bajaj, P., et al. (2007). Criticaldevelopments in the assessment of persona-lity disorder. British Journal of Psychiatry,Suppl. 49, 51-59.

Valenzuela, J. y Caballo, V.E. (2001). Laterapia de esquemas, de Young. En V.E.Caballo (Ed.), Manual de los trastornos depersonalidad: descripción, evaluación ytratamiento (pp. 463-481). Madrid: Síntesis.

Wells, A. (2000). Emotional Disorders &Metacognition: Innovative Cognitive Therapy.Chichester: Wiley.

Widiger, T.A. y Costa, P.T. (2002). Five fac-tor model personality disorder research. EnP.T. Costa y Widiger, T.A. (Eds.), Personalitydisorders and the Five Factor Model of Per-sonality, 2nd Edition (pp.59-87). Washington,DC: American Psychological Association.

Widiger, T.A. y Mullins-Sweatt, M.A.(2007). Modelos categoriales y dimensiona-les de los trastornos de personalidad. EnJ.M. Oldham, A.E. Skodol y D.S. Bender(Eds.), Tratado de los trastornos de la perso-nalidad (pp. 37-55). Barcelona: Elsevier Mas-son.



Widiger, T.A. y Samuel, D.B. (2005). Diag-nostic categories or dimensions? A questionfor the Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders –Fifth Edition. Journal ofAbnormal Psychology, 114, 494-504.

Williams LM, Sidis A, Gordon E, MearesRA (2006). “Missing links” in borderline per-sonality disorder: loss of neural synchronyrelates to lack of emotion regulation andimpulse control. Journal Of Psychiatry &Neuroscience, 31, 181-188

Young, J.E. (1999). Cognitive therapy forpersonality disorders. Sarasota, FL: Profes-sional Resources Press.

Young, J.E., Klosko, J.S. y Weishaar, M.E.(2003). Schema therapy: a practitioner´sguide. New York: Guilford Press.

Young, J.E. y Klosko, J. (2007). Terapiade esquemas. En J.M. Oldham, A.E. Skodoly D.S. Bender (Eds.), Tratado de los trastor-nos de la personalidad (pp. 289-308). Barce-lona: Elsevier Masson.



procesos básicos en una aproximación cognitivo-conductual...

Documents