proceso diagnostico de enfermería

Proceso Diagnostico de

Enfermería CURSO: Metodología del Cuidado de Enfermería PROFESORA: Anabel Roxana Aguayo Cabana ALUMNA: Angel Andrea Lazo Pérez AULA: 603 TURNO: mañana

PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

CASO 1:

Datos de filiación: Pedro Quispe Edad: 75 Sexo: masculino Etapa de vida: adulto mayor Motivo de ingreso: Paciente presenta caída brusca por pérdida de conciencia, se le evalúa por el neurocirujano y le tomaron una TAC donde se observa un sangrado masivo intracerebral, el paciente se encuentra confuso, agitado. Ingresa a UCI para manejo hemodinámico. Diagnostico medico: Ruptura de aneurisma-IRA (insuficiencia respiratoria aguda por fibrosis pulmonar) Antecedentes patológicos: Personales: fibrosis pulmonar detectada hace un año. Familiares: hipertensión pulmonar. Datos objetivos: -edema de miembros superiores -sonda nasogastrica -sonda Foley -nebulizador -amarres (sujeción mecánica) -tuvo endotraquial -cama desordenada -delgado -vía endovenosa -catéter venoso central -sistema de aspiración por circuito cerrado -sutura al lado temporal derecho

DATOS DE VALOR O

SIGNIFICATIVOS

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

SEÑALES (DOMINIO-

CLASE)

DEDUCCION/BASE TEORICA

ANALISIS E INTERPRETACIÓN

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO

EVIDENCIADO POR

(características definitorias)

-tuvo endotraquial -nebulizador -Sistema de aspiración de circuito cerrado -sonda nasogastrica -sujeción mecánica -confusión del paciente -cama desordena -colchón antiescaras -sujeción mecánica -sonda nasogastrica -tuvo endotraquial -sujeción mecánica

Dominio3: eliminación e intercambio Clase 4: función respiratoria Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 2: Lesión física Dominio 2: Nutrición Clase1: Ingestión Dominio 5: Percepción/ Cognición Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 2: Actividad/ Ejercicio Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 2: Lesión física Dominio 11:

Es un tubo de acceso invasivo al tracto respiratorio para facilitar el oxigeno/tubo de plástico Es un dispositivo que ayuda a aspirar las secreciones dentro del tracto respiratorio evitando infecciones Es una sonda de látex que permite el ingreso de líquidos y alimentos/va de la nariz al estomago Es un procedimiento en el cual se coloca a los pacientes en una posición adecuada para evitar daños posteriores Es un colchón con almohadillas que evita el inicio de escaras Es un tubo de acceso invasivo al tracto respiratorio para facilitar el oxigeno/tubo de plástico Es un dispositivo de

La presencia del tubo y el ventilador asegura una buena oxigenación y evita cualquier fallo respiratorio/evita muerte Ambos procedimientos son indispensables para mejorar y mantener una buena ventilación Ayuda a una buena nutrición permitiendo que el paciente no tenga deshidratación La sujeción mecánica permite al paciente seguridad La presencia de este colchón asegura al paciente una protección contra la escaras o una comodidad cuando existe la presencia de ellas La presencia del tubo evita cualquier fallo respiratorio/evita muerte La presencia de este

Deterioro del intercambio de gases Limpieza ineficaz de las vías aéreas Deterioro de la deglución Confusión aguda Deterioro de la movilidad física Riesgo de aspiración Riesgo de

Cambios de la membrana alveolo-capilar Secreciones bronquiales Obstrucción mecánica Edad superior a los 60 años -Deterioro cognitivo -Deterioro del estado físico -Deterioro de la deglución -Aumento del volumen gástrico residual -Alimentación por sonda. Disminución del

-Disnea

-Baja saturación Sonidos respiratorios adventicios Debilidad para aspirar que se refleja en una mordida ineficaz -Intranquilidad creciente -agitación creciente -Limitación de la amplitud de movimientos -Inestabilidad postural

-sonda nasogastrica -herida post-operatoria -sonda Foley -sonda nasogastrica

Seguridad/ Protección Clase 2: Lesión física Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 1: Infección Dominio 2: Nutrición Clase 1: ingestión

ayuda que nos ayuda a tener al paciente firme y seguro sonda de látex que permite el ingreso y salida de líquidos o fluidos Es una sonda de látex que permite el ingreso de líquidos y alimentos/va de la nariz al estomago

dispositivo nos ayuda a mantener al paciente más seguro alejándolo de cualquier peligro de caída. La sonda nasogastrica ayuda a una buena nutrición permitiendo que el paciente no tenga deshidratación Ayuda a una buena nutrición permitiendo que el paciente no tenga deshidratación

caída Riesgo de infección Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades

estado mental Procedimientos invasivos Patrones alimentarios disfuncionales

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE SALUD

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTIFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN

1. Deterioro del intercambio de gases relacionado a los cambios de la membrana alveolo-capilar evidenciado por disnea y baja saturación.

2. Limpieza ineficaz

de vías aéreas relacionada por secreciones bronquiales evidenciada por sonidos respiratorios adventicios.

3. Deterioro de la

deglución relacionado por una obstrucción mecánica evidenciado por debilidad para aspirar que se refleja en una mordida ineficaz.

4. Confusión aguda

relacionada a la edad superior evidenciada por una intranquilidad creciente.

Brindar una adecuada oxigenación en 2hrs Presentara vías aéreas permeables en 2hrs Lograr una buena deglución por vía oral durante su estancia en el hospital. Mejorar el estado de confusión durante la hospitalización.

-controlar las funciones vitales(cfv)=P.A, F.C, F.R, T°, control SO₂ -ponerlo en posición semi fowler -controlar la saturación - oxigeno cada 2hrs -control de funciones vitales -control SO₂ cada 2hrs -nebulización con suero fisiológico cada 4hrs -aspiración de secreciones según el paciente -realizar fisioterapia respiratoria cada 2hrs -brindar liquido según valoración -balance hídrico estricto c/12hrs -verificar si el paciente deglute: con ingesta de alimentos blandos (puré, gelatina). -posición fowler para deglutir. -higiene bucal (con gasa, bicarbonato y baja lengua). -administración de dieta blanda según tolerancia. -coordinar con los familiares la visita de personas cercanas al paciente. -educar a la familia para la integración.

-las funciones vitales nos dan a conocer el estado basal del paciente. -la posición semi fowler ayuda a la buena oxigenación. -el control de saturación de oxigeno ayuda que el paciente tenga buena oxigenación. -la oxigeno terapia brinda oxigeno complementario para el paciente. -las funciones vitales nos dan a conocer el estado basal del paciente. -el control de saturación de oxigeno ayuda a que el paciente tenga buena oxigenación. -la nebulización favorece a la fluidificación de secreciones. -la aspiración es un procedimiento que ayuda a permeabilizar o despegar vías aéreas. -la fisioterapia ayuda a movilizar las secreciones. -una buena hidratación ayuda a fluidificar las secreciones. -el balance nos ayuda a controlar el ingreso y egreso de líquidos. -la verificación evitara aspiraciones. -la posición fowler facilita la ingesta de alimentos. -La higiene bucal es para limpiar y tener una buena valoración de la mucosa oral. -la dieta blanda favorece una buena deglución y evita la aspiración. -las visitas continuas favorecen el estado mental del paciente -contribuye al estado del paciente

Paciente manifiesta una mejoría de las funciones vitales y una adecuada oxigenación Paciente manifiesta una buena fluidificación de secreciones, y presenta una buena oxigenación. Se logro tener una adecuada deglución de los alimentos en el paciente. Paciente manifiesta un mejor estado, esta mas imperturbable.

5. Deterioro de la movilidad física relacionado al deterioro cognitivo evidenciado por la incapacidad de moverse de una lado a otro en la cama.

6. Riesgo de

aspiración relacionado por un deterioro de la deglución, un aumento del volumen gástrico residual y alimentación por sonda.

7. Riesgo de caídas

relacionado con la disminución del estado mental.

8. Riesgo de

infección relacionado por procedimientos invasivos.

Lograr una adecuada movilización en cama del paciente durante su hospitalización. Reducir el riesgo de aspiración y mejorar el estado de deglución en 2hrs. Prevenir el riesgo de caída del paciente durante su estancia. Reducir riesgo que el paciente presente cuadro infeccioso durante su estancia.

-desatarlo periódicamente en presencia de la familia o para bañarlo. -cambio de posición cada 2hrs. -Mantener el equipo de aspiración disponible y operativo -Mantener una vía aérea permeable -Colocar al paciente decúbito lateral, para evitar la aspiración. -Mantener bien alineado el cuerpo cuando se utilicen dispositivos de ayuda. -Verificar si la cama del paciente cuenta con las barandillas de la cama. -comunicar al personal que el paciente está en riesgo de caída. -controlar signos y síntomas de infección. -cambiar sonda Foley c/7hrs -cambiar de vía endovenosa

-esto ayudara a mantener su estado físico activo, reduciendo la aparición de escaras. -contribuye a la reducir la manifestación de escaras. -el equipo de aspiración debe estar disponible para una constante limpieza del paciente -esta ayuda a promover la toma de oxigeno -esta posición facilita la respiración del paciente -esto nos ayuda a mejorar la seguridad y alineamiento del paciente. -las barandillas son importantes ya que garantizan una seguridad del paciente con riesgo a caídas -es importante comunicar al personal para que exista una constante vigilancia en el paciente con riesgo. -si se detectan estos signos y síntomas a tiempo, se reducirá el riesgo de mayores complicaciones. -cambiar la sonda periódicamente nos ayudara a reducir la posibilidad de infecciones. -cambiar de vía endovenosa periódicamente ayudara a mantener al paciente limpio y fuera del riesgo de infecciones.

Se logro mantener un estado óptimo del paciente impidiendo la aparición de escaras. Se logro reducir el riesgo de aspiración, mantiene una óptima oxigenación. Se logro mantener al paciente seguro sin ninguna lesión. Se logro reducir el riesgo de infecciones.

CASO 2:

Nombre: JLO

Etapa de vida: adulta madura

Sexo: femenino

Edad: 41

Lugar de nacimiento: Ancash

Situación problemática:

Paciente adulta madura ingresa a emergencia en silla de ruedas acompañada de su esposo

refiriendo que se siente débil, “siento que me voy a caer, me duele la barriga, no como nada desde

ayer en la noche, porque todo lo vomito y eh ido al baño más de 10 veces, todo por culpa de la

salchipapa”.

Examen físico:

La paciente presenta piel y mucosas secas, ojos hundidos; la palpación presenta dolor en el

abdomen, con aumento de ruidos hidroaereos y debilidad muscular. Se hidrata de inmediato a la

paciente colocándole una vía endovenosa en el miembro superior derecho, quedando en

observación.”

Control de funciones vitales:

-t° 38.5

-P.A: 100/60 mmht

- F.C: 88 x min

-F.R: 24 x min

Diagnostico medico:

-gastroenterocolitis aguda

Datos objetivos:

-piel y mucosas secas -t° 38.5

-ojos hundidos -flacidez

-vía endovenosa -F.R: 24 x min

-ruidos hidroaereos -dolor abdominal

Datos subjetivos:

La paciente refiere: “ siento que me voy a caer, me duele la barriga, no como desde ayer en la

noche, todo lo vomito, eh ido al baño más de 10 veces por culpa de la salchipapa”.

DATOS DE VALOR O

SIGNIFICATIVOS


ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICOS ETIOLOGICO

SEÑALES (DOMINIO-

CLASE)

DEDUCCIÓN/BASE TEORICA



EVIDENCIADO POR(característic

as definitorias) -piel y mucosas secas -ojos hundidos -vía endovenosa -vómitos -dolor abdominal -ruidos hidroaereos -t° 38.5 -deshidratación -F.R: 24 x min

Domino2: Nutrición Clase 5: Hidratación Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 2: Función gastrointestinal Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 6: termorregulación

La vía es un dispositivo que ayuda a suministrar diversos medicamentos de forma directa, usado muchas veces como medio de hidratación. Es un síntoma que se presenta debido a una reacción infecciosa en el organismo. El dolor y el ruido son características generalmente de problemas estomacales. Son características asociadas a la infección o problema gastrointestinal

La presencia de este dispositivo nos permite suministrar medicamentos e hidratar al paciente y aliviando piel y mucosas secas. La presencia de este síntoma indica una reacción infecciosa en el paciente por ende puede deshidratarse. La presencia de estos síntomas son asociados por lo general a problemas gastro intestinales provocando diarrea o vómitos. Estos síntomas son asociados como resultado de agentes infecciosos provocando en el paciente un estado de debilidad.

Déficit de volumen de líquidos Riesgo de desequilibrio electrolítico Diarrea Hipertermia

Perdida activa de volumen de líquidos -vómitos -desequilibrio de líquidos -diarrea -Contaminantes -proceso infeccioso -parásitos -enfermedad -deshidratación

-sequedad de las membranas mucosas. -sequedad de la piel -aumento de la temperatura corporal. -Debilidad -dolor abdominal -sonidos intestinales hiperactivos -urgencia para defecar -taquipnea -Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal. -calor al tacto

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

CRITERIO DE EVALUACIÓN

1. Diarrea relacionada por un proceso infeccioso, parásitos evidenciados por dolor abdominal, sonidos intestinales hiperactivos y urgencia para defecar.

2. Déficit de

volumen de líquidos relacionado por una pérdida activa del volumen de líquidos evidenciado por sequedad de las membranas mucosas, sequedad de la piel y un aumento de t° corporal.

3. Hipertermia

relacionada por la enfermedad evidenciada por taquipnea, aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal y calor al tacto.

4. Riesgo de

desequilibrio electrolítico relacionado por diarrea, vómitos y un desequilibrio de líquidos.

Evitar la diseminación de la infección, disminuir el dolor abdominal y la urgencia para defecar en 4hrs. Hacer que la paciente tenga una buena ingesta de líquidos y lograr una hidratación en 3 hrs. Disminuir la temperatura corporal hasta los valores normales en 1 hrs. Reducir el riesgo de desequilibrio electrolítico en 1hrs.

-control de signos vitales -administrar líquidos y electrolitos según prescripción médica. -Anotar la cantidad, el número, frecuencia y características de las evacuaciones. -Evitar la diseminación de la infección, lavándonos bien las manos y manteniendo un ambiente limpio para el paciente. -favorecer el equilibrio hídrico mediante la ingesta regular de líquidos. -controlar signos vitales -prevenir la deshidratación -mantener la piel limpia y seca y evitar sequedad de las mucosas. -controlar el equilibrio de líquidos.

-las funciones vitales nos dan a conocer el estado basal del paciente. -la administración de estos nos ayudara a rehidratar al paciente. -esto nos ayudará a saber si la infección ha disminuido pero también nos ayudará a observar si existen otra clase de anomalía. -lavándonos bien las manos protegeremos al paciente de una recaída y de un contagio ya que este se encuentra propenso y débil. -esto nos ayudara a rehidratar a la paciente. - las funciones vitales nos dan a conocer el estado basal del paciente. -esto nos ayudara a reducir el riesgo de deshidratación. -esto es importante ya que reduciremos el riesgo de heridas. -esto nos ayudara a mantener al paciente hidratado y tomar en cuenta si se debe aumentar la dosis de electrolitos.

Paciente manifiesta que el dolor ha mejorado, se queja menos, está próximo a restablecer el modelo de eliminación intestinal y los signos vitales son estables. Se logro establecer el equilibrio hídrico mejorando la sequedad de las membranas mucosas y la sequedad de la piel. Se logro bajar la fiebre próxima a los rangos normales y se logro mantener una adecuada hidratación. -se logro reducir el riesgo de desequilibrio manteniendo al paciente hidratado.

CASO 3:

Nombre del paciente: Dori

Etapa de vida: adulta madura

Sexo: mujer

Edad: 80 años

Lugar de nacimiento: Junín


La paciente se encuentra hospitalizada en el servicio de medicina (cama N° 221) ella le comenta a

la enfermera de turno “siento que me va a estallar la cabeza y me da escalofríos”.


-t° 39.2

-F.C: 112 x min

-F.R: 28x min

-P.A: 110/ 60

Datos objetivos:

-dolor de cabeza

-escalofríos

-T° 39.2

-F.C: 112 x min

-F.R: 28 x min

Datos subjetivos:

Paciente refiere: “siento que me va estallar la cabeza”

DATOS DE VALOR O

SIGNIFICATIVOS


ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICOS ETIOLOGICO

SEÑALES (DOMINIO-

CLASE)




EVIDENCIADO POR

(características definitorias)

-t° 39.2 -F.C: 112 x min -F.R: 28 x min -escalofrios -t° 39.2 --dolor de cabeza(cefalea) -escalofrios -dolor de cabeza (cefalea)

Domino 11: Seguridad/ Protección Clase 6: Termorregulación Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 6: termorregulación Dominio 12: Confort Clase 1: Confort Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico

Las funciones vitales indican el estado basal del paciente Los escalofríos se pueden presentar al comienzo de una infección y generalmente están asociados con la fiebre. La cefalea es una molestia localizada en cualquier parte de la cabeza La cefalea es una molestia localizada en cualquier parte de la cabeza

La presencia de estos resultados en las funciones vitales indica un estado anormal del paciente. Los escalofríos son efecto de un estado anormal en el paciente al igual que la t° producidos por la enfermedad en el paciente. La presencia de este dolor puede asociarse a la alta t° que presenta la paciente. La presencia de este dolor puede asociarse a la alta t° que presenta la paciente.

Hipertermia Termorregulación ineficaz Disconfort Dolor agudo

Enfermedad Enfermedad Alta t° y dolor de cabeza Agentes lesivos

-taquipnea -calor al tacto -aumento de la t° corporal por encima del límite normal. -escalofríos leves -piel caliente al tacto -aumento de la t° corporal por encima del rango normal. -inquietud -irritabilidad -informes de sentir frio -Observación de evidencias de dolor -informe verbal de dolor

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003090.htm


(PRIORIZADOS)


INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTIFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN

1. Dolor agudo relacionado por agentes lesivos (cefalea) evidenciado por observación de evidencia de dolor e informe verbal de dolor por la paciente.

2. Hipertermia

relacionada con la enfermedad evidenciada por taquipnea, calor al tacto, aumento de t° corporal por encima del límite normal.

3. Termorregulació

n ineficaz relacionada con la enfermedad evidenciada por escalofrios leves, piel caliente al tacto, aumento de la t° corporal por encima de los rangos normales.

4. Disconfort relacionado por la alta t° y el dolor de cabeza evidenciado por inquietud, irritabilidad e informes de sentir frio.

Reducir el dolor agudo dentro de 1 hrs.

Disminuir la temperatura corporal hasta los valores normales en 1 hrs.

Disminuir la t° corporal hasta los valores normales en 1 hrs.

Mejorar el confort del paciente en una 1 hrs.

-Estimar características exactas del dolor. -Coordinar con el médico para administrar algún analgésico. -Brindar un apoyo emocional al paciente.

-controlar signos vitales -prevenir la deshidratación

-controlar signos vitales -mantener al paciente dentro de los rangos normales de la t°.

-coordinar con el médico para administrar un analgésico. -Brindar un apoyo emocional al paciente. -Actividad recreativa.

-esto nos ayudara a saber el lugar, la magnitud, y toda característica del dolor. -esto es importante ya que con ello podremos disminuir el dolor. -esto ayudara al paciente a sentir un confort y a sentirse apoyado.

- las funciones vitales nos dan a conocer el estado basal del paciente. -esto nos ayudara a reducir el riesgo de deshidratación.

-las funciones vitales nos dan a conocer el estado basal del paciente. -esto es importante ya que el paciente se sentirá mejor.

-esto es importante ya que con ello podremos disminuir el dolor. -esto ayudara al paciente a sentir un confort en cuanto a apoyo emocional. -La actividad recreativa podrá ayudar al paciente a mantenerse ocupado y distraerse (leer un periódico, caminar un poco) teniendo en cuenta los cuidados necesarios como el abrigo.

El paciente manifiesta que el dolor ah mejorado, se reducen las quejas del paciente.

Se logro bajar la fiebre próxima a los rangos normales y se logro mantener una adecuada hidratación.

Se logro mantener al paciente con una t° estable cercana al rango del valor normal.

El paciente se ve más relajado y esta menos inquieto.

CASO 4:

Nombre del paciente: Bruno

Etapa de vida: adulto joven

Sexo: masculino

Edad: 35 años

Lugar de nacimiento: Cajamarca


Paciente acude a emergencias y afirma: “me duele la garganta, parece como si la tuviera hinchada,

tengo dificultad para comer y cuando lo hago toso” después de la exploración física, se observa la

presencia de enrojecimiento y edema en las amígdalas.

Datos objetivos:

-dolor de garganta.

-dificultad para deglutir.

-enrojecimiento de amígdalas.

-edema en las amígdalas.

Datos subjetivos:

Paciente afirma: “me duele la garganta, parece como si la tuviera hinchada, tengo dificultad para

comer y cuando lo hago toso”

DATOS DE VALOR O

SIGNIFICATIVOS


ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

SEÑALES (DOMIO-

CLASE)




EVIDENCIADO POR(características

definitorias) -dolor de garganta -dolor por hinchazón -dificultad para deglutir -dolor de garganta -cuando come tose -dificultad para deglutir

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Dominio2: Nutrición Clase 1: Ingestión Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 2: Lesión física

Es una inflamación dolorosa de la faringe. Es el funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución. Es una inflamación dolorosa de la faringe. La dificultad para deglutir es el funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución.

Este dolor aparece a cusa de diversas infecciones que en este caso se alojan en la garganta. Esta dificultad se da por el dolor de garganta que tiene el paciente Este dolor aparece a cusa de diversas infecciones que en este caso se alojan en la garganta. Esta dificultad se da por el dolor de garganta que tiene el paciente

Dolor agudo Deterioro de la deglución Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. Riesgo de aspiración

enfermedad Dolor de garganta Incapacidad para ingerir los alimentos Deterioro de la deglución

-Informe verbal de dolor -Cambios en el apetito -observación de evidencias de dificultad en la deglución(tos) Incapacidad subjetiva para ingerir los alimentos


(PRIORIZADOS)


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

CRITERIO DE EVALUCACIÓN

1. Dolor agudo relacionado por la enfermedad evidenciada por informes verbales de dolor y cambios de apetito.

2. Deterioro de la

deglución relacionado con el dolor de garganta evidenciado por observación de evidencias de dificultad en la deglución(tos)

3. Desequilibrio

nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con la incapacidad para ingerir los alimentos evidenciado por incapacidad subjetiva para ingerir los alimentos

4. Riesgo de

aspiración relacionado por deterioro de la deglución.

Reducir el dolor de garganta en un día.

Lograr una buena deglución por vía oral durante su tratamiento.

Lograr un equilibrio nutricional durante su tratamiento. Reducir el riesgo de aspiración y mejorar el estado de deglución durante el tratamiento.

-Estimar características exactas del dolor. -Coordinar con el médico para administrar algún analgésico.

-verificar si el paciente deglute: con ingesta de alimentos blandos (puré, gelatina). -higiene bucal (con gasa, bicarbonato y baja lengua). -administración de dieta blanda según tolerancia.

-verificar si el paciente deglute: con ingesta de alimentos blandos en bajas cantidades. -administración de dieta blanda según tolerancia.

-Mantener una vía aérea permeable -administración de dieta blanda según tolerancia.

-esto nos ayudara a saber el lugar, la magnitud, y toda característica del dolor. -esto es importante ya que con ello podremos disminuir el dolor.

-la verificación evitara aspiraciones. -La higiene bucal es para limpiar y tener una buena valoración de la mucosa oral. -la dieta blanda favorece una buena deglución y evita la aspiración.

-la verificación evitara aspiraciones y ayudara a tener conocimiento de las cantidades optimas de alimentación. -la dieta blanda favorece una buena deglución y evita la aspiración.

-esta ayuda a promover la toma de oxigeno -la dieta blanda favorece una buena deglución y evita la aspiración.

A la próxima cita con el doctor el paciente refiere que dolor se ah ido.

Paciente manifiesta que le duele menos al momento de deglutir. Se logro mantener el equilibrio nutricional del paciente. Se logro reducir el riesgo de aspiración.

CASO 5:

Nombre del paciente: Andy

Etapa de vida: adolescente

Sexo: masculino

Edad: 15

Reside: Comas


Paciente ingresa al servicio de emergencia en compañía de su amigo refiriendo:” Me han asaltado

unos pandilleros porque no me deje robar la billetera y me han cortado la cara”

Examen Físico:

Joven despierto, pálido, con mirada de susto, quejumbroso, con herida abierta punzo cortante de

aproximadamente 6cm en pómulo derecho; el médico cirujano lo evalúa e indica suturar la herida.

Datos objetivos:

-corte de aprox. 6 cm (pómulo derecho-herida abierta)

-pálido

-quejumbroso (dolor por el corte)

Datos subjetivos:

Paciente refiere:” Me han asaltado unos pandilleros porque no me deje robar la billetera y me han

cortado la cara”

DATOS DE VALOR O

SIGNIFICATIVOS



SEÑALES (DOMIO-

CLASE)





definitorias) -quejas -dolor -herida punzo cortante de aprox. 6cm -Herida punzo cortante de aprox. 6 cm -asalto de pandilleros

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort Físico Dominio 11: Seguridad/protección Clase 1: Infección Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Clase 1: Respuestas postraumáticas

Es un síntoma como respuesta a una lesión física Es una lesión cutánea debido a un objeto punzo cortante Es una lesión cutánea debido a un objeto punzo cortante

La presencia de estos con por la herida en el paciente. La presencia de esta herida indica una lesión cutánea en el paciente. La presencia de esta herida indica una lesión cutánea en el paciente.

Dolor agudo Riesgo de infección Riesgo de síndrome postraumático

Herida punzo cortante Traumatismo -Disminución de la fortaleza del ego por la herida -Percepción del acontecimiento

-observaciones de evidencia de dolor -informe verbal del dolor -conducta expresiva


(PRIORIZADOS)



FUNDAMENTO CIENTIFICO CRITERIO DE EVALUCACIÓN

1. Dolor agudo relacionado por herida punzo cortante evidenciado por observaciones de evidencia de dolor, informe verbal del dolor y una conducta expresiva

2. Riesgo de infección relacionado por traumatismo (herida punzo cortante)

3. Riesgo de síndrome postraumático relacionado a una disminución de la fortaleza del ego y una percepción de los acontecimientos

Reducir el dolor de la herida en 1hrs. Reducir el riesgo de infección de la herida durante la estancia del paciente y fuera del hospital. Reducir el riesgo de síndrome postraumático durante y fuera de la estancia del paciente.


-Limpiar la herida periódicamente. -cambiar de gazas periódicamente. -Educar al paciente para la limpieza de las heridas. -Brindar un apoyo moral al paciente. -Conversar con la familia para brindar un apoyo adecuado al paciente.


-esto nos ayudara a conservar una adecuada asepsia de la herida. -esto nos ayudara a mantener a la herida limpia y sin riesgo de infecciones -esto ayudara a que el paciente sepa como contribuir en la reducción del riesgo de infección de la herida -esto ayudara al paciente a afrontar la percepción de si mismo frente a la herida causada. -esto ayudara a brindar un apoyo cercano por parte de la familia para poder afrontar las complicaciones del acontecimiento pasado.

Paciente manifiesta que el dolor ah bajado y que en una escala del 1-10 el dolor es igual a 3. Se logro reducir el riesgo de infección durante su estancia y se logro un aprendizaje eficaz por parte del paciente en cuanto a su aseo. Se logro brindar un apoyo adecuado, el paciente se siente mejor y con ganas de seguir adelante.

CASO 6:

Nombre del paciente: Edward

Etapa de vida: adulto joven

Sexo: masculino

Edad: 26

Lugar de nacimiento: Lima


Paciente con dolor abdominal con inicio súbito, que suele localizarse a uno u otro lado del

abdomen, con irradiación hacia la espalda, adicionándose nauseas, vómitos desde hace 3 días.

Paciente refiere:”no puedo dormir por el intenso dolor que siento”

Se observa al paciente con vía periférica permeable, pasando cloruro de sodio a 30 gotas x min.


-T° 39.3

-F.R: 28 x min

-P.A: 120/60

-F.C: 90 x min

Al terminar la entrevista el paciente refiere:”señorita ¿Qué es lo que tengo? ¿Por qué me duele

tanto?”

Datos objetivos:

-t°39.3

-F.R: 28 x min

-nauseas

-vómitos

-dolor abdominal con inicio súbito muy intenso

-dolor con irradiación hacia la espalda

-vía periférica

Datos subjetivos:

Paciente refiere:”no puedo dormir por el intenso dolor que siento”

DATOS DE VALOR O

SIGNIFICATIVOS



SEÑALES (DOMIO-

CLASE)





definitorias) -t° 39.3 -F.R: 28 x min -vía periférica -t° 39.3 -nauseas -vómitos -dolor abdominal

Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 1: Infección Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 6: Termorregulación Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico

Las funciones vitales indican el estado basal del paciente

Es una sonda o tubo plástico corto y pequeño, que se coloca a través de la piel dentro de una vena. La t° corporal es aquel signo vital que nos indica la presencia de una infección. Son causa de un agente infeccioso en el organismo Es el dolor que se siente entre el área del pecho y la ingle.

La presencia de estos resultados en las funciones vitales indica un estado anormal del paciente.

La presencia de esta vía nos ayuda a poder suministrar los medicamentos al paciente. La presencia de la t° elevada podemos asociarla a la enfermedad. La presencia de estos síntomas nos indica una la presencia de un agente infeccioso La presencia de este dolor es a causa de la enfermedad que padece el paciente.

Déficit de volumen de líquidos. Riesgo de infección Hipertermia Nauseas Dolor agudo

Perdida activa del volumen de líquidos. Procedimientos invasivos -Enfermedad Dolor Agente lesivos

-Aumento de la t° corporal. -Aumento de la frecuencia del pulso. -Aumento de la t° corporal por encima del límite normal. -taquipnea -calor al tacto -sensación nauseosa -Observación de evidencias de dolor -Cambios en la frecuencia cardiaca -Informe verbal de dolor -Cambios de la frecuencia respiratoria


(PRIORIZADOS)



FUNDAMENTO CIENTIFICO CRITERIO DE EVALUCACIÓN

1. Dolor agudo relacionado por agentes lesivos (enfermedad) evidenciado por la observación de evidencias de dolor, cambios en la frecuencia cardiaca, informe verbal de dolor y cambios de la frecuencia respiratoria.

2. Nauseas

relacionado por dolor evidenciado por una sensación nauseosa.

3. Déficit de volumen de líquidos relacionado a una perdida activa del volumen de líquidos evidenciado por aumento de t° corporal y aumento de la frecuencia del pulso.

4. Hipertermia

relacionado por la enfermedad evidenciado por un aumento de la t° corporal por encima del rango normal, taquipnea y calor al tacto.

Reducir el dolor del paciente en 1hrs. Reducir la sensación nauseosa durante su estancia. Mantener un estado óptimo de la hidratación del paciente y bajar la t° durante su estancia. Controlar el aumento de la t° corporal durante su estancia en el hospital.


-Observar y controlar los factores que produzcan el vomito

-Ver el grado de líquidos

c/1hrs. -Facilitar el alivio de las nauseas.

-Administrar medicamentos por vía, previa indicación del doctor. -Controlar la t°. -controlar signos vitales -prevenir la deshidratación


-esto nos ayudara a reducir las nauseas del paciente. -esto nos ayudara a mantener un equilibrio de la perdida de líquidos y nos permitirá controlarlos. -esto ayudara al paciente a sentirse más aliviado. -esto nos ayudara a evitar una deshidratación en el paciente. -esto nos ayudara a tener la t° en un rango optimo. - las funciones vitales nos dan a conocer el estado basal del paciente. -esto nos ayudara a reducir el riesgo de deshidratación.

Paciente refiere que el dolor ah disminuido a 1 en una escala del 2-10. El paciente refiere que cada vez siente menos ganas de vomitar. Se logro reducir el déficit de volumen de líquidos. Se logro bajar la fiebre próxima a los rangos normales y se logro mantener una adecuada hidratación.

5. Riesgo de

infección relacionado a procedimientos invasivos.

Reducir el riesgo de infección durante su estancia.

-controlar signos y síntomas de infección. -cambiar de vía endovenosa

-si se detectan estos signos y síntomas a tiempo, se reducirá el riesgo de mayores complicaciones. -cambiar de vía endovenosa periódicamente ayudara a mantener al paciente limpio y fuera del riesgo de infecciones.

Se logro reducir el riesgo de infección durante la estancia del paciente.

proceso diagnostico de enfermería

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