procedimientos en anatomia patológica

7/30/2019 Procedimientos en anatomia patolgica

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Introduccin

* El trabajo en Patologa y especialmente el procesamiento de las

biopsias y piezas quirrgicas, es:

Sincronizado

Alta responsabilidad y precisin

Exige la mxima exactitud en el diagnstico en el menor

tiempo posible.


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Introduccin

* Para el xito en el desempeo de un patlogo se necesita el

desarrollo de un buen enfoque filosfico e intelectual para cada

lamina que cruza nuestro microscopio.

* Filosficamente:

1. Es importante abordar la patologa que se ve debajo el

microscopio desde el punto de vista del clnico. La

correlacin clnico-patolgica es esencial. Cuando se

observan los cambios histolgicos deberamos ser capaces

de imaginar cmo la lesin pareca clnicamente.


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Introduccin

2. Conocer la anatoma normal en diversos sitios anatmicos

y aprender a reconocer los cambios que pueden ser

normales debido a la edad o la exposicin a los elementos.

Una vez que se conoce la histologa normal y sus

variantes, seremos capaces de reconocer lo que es anormal

en la lamina.

3. Aprender a reconocer los artefactos comunes por

procesamiento o por tcnica de biopsia.


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Introduccin

4. Los criterios que se aplican a cada caso debern ser

repetible y bien establecidas.

5. El lenguaje del informe debe ser preciso.

6. Estar dispuesto a admitir cuando no se sabe el diagnstico

y de manera apropiada solicitar la opinin de los dems.


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Introduccin

7. Las enfermedades son dinmicas y demuestran cambios

cronolgicos. Hay que aprender a reconocer las

caractersticas cambiantes histolgicos de una enfermedad

aguda, completamente desarrollado, y la lesin resuelta.

8. Nuestro conocimiento de las enfermedades es tambin

dinmico. Por lo tanto, hay que mantener una mente

abierta. Criterios para el Dx pueden evolucionar a lo largo

de los aos y con nuevas tcnicas.


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Introduccin

9. Por ltimo, es mucho lo que es subjetivo en

dermatopatologa; los errores son inevitables. Aprender de

los errores en lugar de esconderse de ellos. Los errores y

mala praxis no son sinnimos.

* El enfoque prctico a la lamina debe demostrar un acercamiento

metdico a raz de una lista de verificacin de pasos secuenciales

(mtodo algortmico) utilizando un patrn de anlisis.


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Conceptos y definiciones

* El anlisis de laminas se debe hacer en un lugar tranquilo sin

distracciones. Todas las laminas se deben examinar por primera

vez sin el conocimiento de la historia clnica. Antes de la revisin

bajo el microscopio, examinar la lamina con el simple vista:

tomar nota de cmo la muestra fue obtenida y cuantosfragmentos hay en cada lamina. Establecer el tipo de tcnica de

biopsia utilizado. Si hay mltiples pequeos fragmentos,

circularlo, para asegurar que todas las piezas de tejido se revisan.


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* Biopsia o muestra

La palabra biopsia deriva del griego: bios = vida; oasis =

visin, fue creada a fines del siglo pasado por el dermatlogo

francs Besnier.

Es la toma de una muestra o porcin de tejido de un

rgano, para investigar al microscopio la naturaleza de una

lesin o que su intencin primaria sea el tratamiento en s.

Lo + importante antes de la obtencin de Bx es la diligente

comunicacin entre el patlogo, clnicos y cirujanos.


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* Tipos de Biopsia

: Es la toma de un

cilindro de tejido que vara de 1 a 6

mm de ; en el caso de la piel

comprende epidermis, dermis y T

celular subcutneo. Este tipo de

biopsias muy indicada en la dermatitis

inflamatoria.


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* Tipos de Biopsia

Es la extirpacin total

de lesiones pequeas, adems de

obtener la muestra se elimina la lesin

(es muy empleada en la extirpacin de

papilomas y nevus).


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* Tipos de Biopsia

Cuando se obtiene nicamente una parte

de la lesin, se usa en procesos neoplsicos amplios y lesiones

superficiales de fcil acceso (bordes de lcera y procesos

inflamatorios de piel).


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* Tipos de Biopsia

Se raspa con bistur la

epidermis y porcin de la dermis, se usa en

las lesiones nvicas superficiales (afeitado).

Nunca se la utiliza ante sospecha de una

lesin melantica, ni en neoplasias

exofticas en las que se ha planeado

reseccin quirrgica como tratamiento.


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* Tipos de Biopsia

Se emplean pinzas especiales de

biopsia cortantes, punzantes, lazos, etc. para tomar un

fragmento de sacabocados de lesiones ulcerosas, infiltrantes o

vegetantes de mucosas.


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* Tipos de Biopsia

Se toma la muestra

mediante la introduccin de aguja fina y la aspiracin x

jeringa, permite obtener material lquido o semilquido. Muy

utilizada en ndulos linfticos, masas tumorales superficiales

de cabeza y cuello, tiroides, mama, ndulos hepticos,

riones, etc. En algunos casos como en afecciones

pulmonares, cerebrales o retroperitoneales, tiroides etc., se usa

orientacin con USG o TAC


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* Tipos de Biopsia

Es la toma de muestra de cavidades con

el empleo de curetas, tcnica muy empleada en estudios de

endometrio.


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* Tipos de Biopsia

Mediante el empleo de taladro o

aguja se pueden tomar muestras de tejidos de gran densidad

y consistencia como tumores seos y mdula sea.

Actualmente se utilizan agujas guiadas por un sistemaestereotxico.


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Recepcin de la muestra

* El manejo y procesamiento de las Bx y piezas quirrgicas

comienza en la sala de operaciones o en la consulta mdica

* En quirfanos o en la consulta, se dispondr de recipientes de

diferentes tamaos, plsticos con tapa hermtica y fijador (formol

buferado al 10%).


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* Es muy importante que se elabore un instructivo para la toma,

manejo y envo de las muestras, los recipientes, formularios,

horario etc. y sea enviado a la persona responsable de quirfanos

para su estricto cumplimiento.

* El recipiente con la muestra debe estar debidamente rotulado conel nombre del paciente, con letra legible, sitio de origen de la

muestra y fecha.

Recepcin de la muestra


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Conservacin y diseccin

* Cuando se reciben piezas quirrgicas grandes, que requieren

diseccin, fotografas, etc., se proceder a tomar muestras

representativas para fijacin inmediata y guardar en fundas

plsticas en refrigeracin a 4 C no ms de 24 horas.


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* Cuando se diseca una pieza quirrgica, pueden presentarse tres

situaciones:

1. La necesidad de separar cada uno de los principales

componentes, como en una diseccin radical del cuello.

2. Remover slo algunos componentes (ganglios linfticos

regionales) y dejar el resto del espcimen como una sola

pieza.



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3. Fijar en bloque la pieza entera. Esto puede lograrse de

varias maneras, dependiendo de la forma, tamao y

presencia o ausencia de una cavidad en la pieza. Las

vsceras huecas pueden abrirse en fresco o bien ser fijadassimultneamente desde afuera hacia y adentro mediante la

inyeccin de formol buferado al 10 % en su interior o

llenando la cavidad con gasa o algodn empapados en

fijador. En las lesiones qusticas, luego de extrado el

contenido, puede inyectarse el fijador. En el caso del globoocular se confecciona una pequea ventana para extraer el

contenido e inyectar el fijador.



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* La diseccin de los especmenes debe realizarse sin mayores

destrozos, permitiendo una reconstruccin posterior aceptable

en caso de revisin de material quirrgico.

* En algunos casos se requiere de dibujos, fotocopias o

radiografas de las piezas para graficar el sitio o estructura de lalesin.

* Las piezas de tejido seo y blando se fijan luego de realizar

cortes paralelos con sierra, separando el tejido blando, que se

fija inmediatamente.



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* Utilizar trminos anatmicos, palabras y frases concretas y

precisas, de tal manera que quien lea pueda reconstruir

mentalmente los datos fundamentales.

* Lo + detallada posible y concreta en el uso de los trminos. Se

identificar en 1er lugar el origen del tejido, las medidas en susejes mayores, el peso, descripcin de la superficie externa

indicando las caractersticas visuales, la consistencia al tacto, el

color de la superficie y las estructuras anatmicas adheridas,

caractersticas de la neoplasia, etc.

Descripcin macroscpica


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* Luego se describir la superficie de corte indicando la

uniformidad del tejido o la presencia de cavidades, reas de

hemorragia, necrosis, calcificaciones, tumores, etc.

* Cuando una pieza es de caractersticas difciles para una

descripcin clara, se debe recurrir al uso de esquemas o dibujossobre imgenes anatmicas normales.

* La descripcin macroscpica de la pieza quirrgica debe

realizarse partiendo de la orientacin anatmica y de los planos

espaciales con relacin al prosector; de manera que se puedanestablecer topogrficamente las relaciones anatmicas de una

lesin.



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* Muchas veces el cirujano tiene la precaucin de enviar las

muestras con un punto de reparo o tambin marcados con tinta

china los bordes de reseccin de inters.

* En la parte final de la descripcin macroscpica debe indicarse si

se procesa todo el material o una parte representativa del mismoy el nmero de fragmentos.



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*

Las medidas se toman en los ejes mayores, en centmetros.

Entre varias muestras se tomar el tamao referencial entre

el mayor y el menor. El peso de todo el material se toma en

gramos.

*

Se emplearn direcciones referenciales como: longitudinal,

transversal, oblicua, tangencial, central o parte media, bordes

superior, inferior, superficial o profundo, etc.



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Descripcin

macroscpica


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Descripcin

macroscpica


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Descripcin microscpica

* El estudio microscpico permite diagnosticar lesiones

insospechadas clnicamente y macroscpicamente.

* Solo el estudio histolgico permite establecer en ciertas lesiones

ulcerosas de piel con bordes elevados, si se trata de una

inflamacin con hiperplasia pseudoepiteliomatosa (benigna) o deun carcinoma epidermoide (maligno).


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* Esta descripcin debe hacerse en forma ordenada y metdica,

cubriendo todos los aspectos de los fragmentos tisulares.

* Se iniciar el estudio histolgico describiendo la lesin patolgica

en trminos concretos y en forma ordenada o siguiendo los

protocolos preestablecidos, evitando los errores por:

Presin por un excesivo trabajo.

Calidad de los cortes de tejidos, cuando no son realizados

por el personal calificado.

Los errores son mayores cuando existe un solo patlogo.


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Aunque algunos casos parecen muy claros, hay que tener

presente que es posible cometer errores.

Deben revisarse con detalle todos los cortes realizados, an si

las lesiones fueran muy fciles de interpretar.

En caso de existir alguna duda hacerla constar en el

diagnstico, por pequea que fuera.


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* La interpretacin de las biopsias puede mejorar con la ayuda de

los especialistas que toman las muestras, siempre tienen ms

destrezas que los mdicos generales. As por ejemplo, la biopsia

de cervix, tomada por un gineclogo, de los cuatro cuadrantes del

cuello mediante colposcopia.


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* El dermatlogo selecciona apropiadamente los sitios de biopsia,

siempre toma las ms representativas, las coloca en fijadores

adecuados y adems provee de una lista de posibilidades

diagnsticas.


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* El cirujano onclogo obtiene el mejor ganglio para estudio del

sitio de drenaje apropiado, realiza inmediatamente la placa de

impronta y enva la muestra en formol buferado.


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* Una vez colocada la lamina en el microscopio:

1. Emplear una magnitud amplia. Tratar de establecer el

patrn del infiltrado celular. Es esto una infiltracin

inflamatoria o neoplsica? El mayor aumento debe ser

utilizado ms adelante para revisar los cambios citolgicos.


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2. Determinar la localizacin anatmica de la biopsia.

Diversas localizaciones anatmicas tienen una caracterstica

clave que las distingue. Algunas enfermedades favorecen

ciertos sitios anatmicos y, por lo tanto, esta informacinayudar en la correlacin clnica -patolgico. Algunos

lugares puede alterar la apariencia de la patologa. Por

ejemplo, la superposicin de los cambios de estasis a

menudo alteran una lesin en la pierna de un adultomayor.


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3. Tratar de determinar la edad aproximada del paciente. La

elastosis solar est sugiriendo dao solar en el adulto?

Estn las glndulas sebceas como se veran en un nio

pequeo? Muchas enfermedades tienen una tendencia aproducirse en ciertos grupos de edad, as como las

ubicaciones.

4. Confirmar nuestra impresin sobre la forma en que se

obtuvo la biopsia.5. Mirar todas las secciones de la lamina.


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6. Aprender a reconocer los artefactos para que no se asigne

una importancia inapropiada a estos cambios.


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7. Desarrollar un enfoque sistemtico para mirar las partes

del tejido . Por ejemplo, algunos dermatlogos estudian la

biopsia de arriba a abajo (estrato crneo, resto de la

epidermis, dermis, tejido subcutneo). Otros prefierendeterminar en primer lugar el patrn de cambios en la

dermis y luego proceder a la epidermis y posteriormente a

los cambios en el tejido subcutneo. Es irrelevante la

tcnica a utilizar, siempre y cuando uno sea metdico,constante y sistemtico en su enfoque.


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8. Analizar los patrones para ayudar a determinar si una

lesin es inflamatoria, malformacin o neoplsica. No es

infrecuente que los tumores se asocien con una

inflamacin considerable o viceversa. Por lo tanto, undiagnstico especfico no siempre se puede lograr. Sin

embargo, el sistema funciona en la mayora de los casos y

la capacidad de aplicar este enfoque de anlisis de patrn

mejora con la experiencia.


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9. Si la lesin es neoplsica:

La lesin es benigno o maligno? El patrn

arquitectnico es importante en esta distincin. El

tamao, simetra, y patrn de circunscripcin son de +

peso que la citologa. (Tabla 1)

Es la lesin epitelial o no epitelial?

Qu clulas estn proliferando?



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10. Si la lesin es inflamatoria , determinar el patrn de las

clulas inflamatorias en la dermis y tejido subcutneo.

Hay 9 principales patrones de infiltrados inflamatorios

Qu patrn de cambio se observa en la epidermis?

(espongiosis, la interfaz, la hiperplasia psoriasiforme, etc)

Qu tipos de clulas predominan en el infiltrado?

(linfocitos, histiocitos, neutrfilos, eosinfilos, etc)



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Descripcin

microscpica

pobremente diferenciadas


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Gua para observar

y describir los

hallazgos histolgicos


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Los trminos descriptivos en Anatoma Patolgica

* Un aprendizaje eficaz en la patologa es la capacidad de enfocar

para definir y describir un tumor o una lesin desconocida y

definir los trminos histolgicos comnmente utilizados en la

patologa.


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Interfaz con el tejido normal circundante

Termino y definicin Apariencia EjemploCircunscrito: lesin bien

delimitada

Bordes bien definidos entre el

tejido normal y la lesin

Fibroadenoma

Encapsulado: rodeado por una

cpsula fibrosa

Borde grueso de color rosa que

rodea a la lesin

Adenoma folicular de la tiroides

Infiltrativa: invade entre las

clulas normales y circundantes

Borde pobremente diferenciado

con tejido normal

Carcinoma de prstata

Lobular: en la arquitectura,

generalmente referido

circunscrito o una distribucin

anatmica

Circunscrito, ndulos

redondeados de clulas; simula

una unidad anatmica normal

Hemangioma capilar lobular

Empujando los bordes: la

expansin y la compresin en

el tejido circundante

Puede crear la apariencia de

una cpsula

Carcinoma medular de mama


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Celularidad (de menor a mayor) y Tasa mittica

* Tenga en cuenta la celularidad (celularidad significa que tan azul

es, o cun densamente empaquetados estn los ncleos).

Celularidad puede ser descrito como hipercelular o celular solo o

como hipocelular / paucicelular. Tambin buscar mitosis en alta

potencia. ndice mittico alto puede ser un indicador demalignidad. Mitosis atpicas (tripolar) son indicadores

convincentes de malignidad. Estimacin de la mitosis se ven

muchas por campo de alta potencia (40 ).


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Patrn arquitectnico

Termino y definicin Apariencia Ejemplo

Alveolar: se asemeja a

los alvolos, o sacos

de clulas pequeas,

o nidos

Nidos, es la estructura

de la lesin, pero

carece de glndulas o

conductos.

Paraganglioma

Basaloide: se asemeja

al carcinoma de

clulas basales

Un tumor azul anidado

(a menudo escamosas

pobremente

diferenciado) con

ncleos apretados y la

empalizada alrededor

del borde del nido

El carcinoma

basocelular


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Patrn arquitectnico


Bifsica: tiene

componentes de dos

linajes de clulas

Clulas fusiformes con

islas de clulas

epiteliales o de las

glndulas

El sarcoma sinovial

Cribiforme: perforado,

como un colador

Agujeros bien

formados dentro de un

lumen glandular

El carcinoma adenoide

qustico


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Patrn arquitectnico


Discohesive: clulas

individuales cayendo a

pedazos

No hay fronteras

comunes entre las

clulas

Carcinoma lobular in

situ

Epitelioide: compuesto

por clulas redondas a

ovales, con citoplasma

abundante

Clulas se ven gordas,

lo contrario de

sarcomatoide

Carcinoma ductal de

mama


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Patrn arquitectnico


Fascicular: compuesto

por fascculos

Los haces de clulas

fusiformes alargadas,

corriendo en conjuntos

paralelos

Leiomioma

Glandular: la

formacin de

estructuras

glandulares con

lmenes

En las verdaderas

glndulas deberan

haber clulas

polarizadas irradiadas

alrededor de un lumen

Adenocarcinoma


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Patrn arquitectnico


Glomeruloides: se

asemeja al glomrulo

Un enredo en espiral

de los vasos,

capilares, o de las

glndulas

Glioblastoma

multiforme

proliferaciones

vasculares

Espiga: se asemeja a

un patrn de tejido de

mezclilla

Una variante de

fascicular que muestra

haces alternantes en

una matriz en zigzag

Fibrosarcoma


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Patrn arquitectnico


Pegado con clavos: se

asemeja a una cabeza

de clavo grande usado

en los zapatos

Las clulas epiteliales

o endoteliales

redondas y se

proyectan hacia la luz,como pequeos

montculos

Angiosarcoma

Fila India: la infiltracin

de clulas a travs del

tejido en lneas de una

sola fila

"Lneas" que pueden

ser slo de tres a

cuatro clulas de

longitud y sonparalelas a los planos

del estroma

Carcinoma lobulillar de

mama


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Patrn arquitectnico


Microqustico:

pequeos espacios

qusticos dispersos

que no son conductoso tbulos

Microquistes puede

verse como las

glndulas, pero no

tienen revestimientoepiteliale polarizado y

son al azar

El carcinoma de

clulas acinares,

patrn microqustico

Micropapilar:

proyecciones

epiteliales en forma

de papilas sinverdaderos ejes

fibrovasculares

Apariencia en cabeza

de medusa (carcinoma

seroso) o

proyecciones decaramelo con palo en

un conducto

(carcinoma ductal in

situ micropapilar

[CDIS])

Carcinoma seroso

micropapilar, de ovario


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Patrn arquitectnico


Propagacin

Pagetoide o

ascendente: clulas

malignas dispersas enuna epidermis benigna

Las clulas a baja

potencia que son

prominentes no

pertenece al epitelio

Enfermedad de Paget

Empalizada: se

asemeja a una valla

de estacas afiladas

Matrices en paralelo

de los ncleos atraen

la mirada a bajapotencia, como un

borde oscuro

Carcinoma basocelular


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Patrn arquitectnico


Papilar: un patrn de

crecimiento exoftico

con ejes

fibrovascularessosteniendo el epitelio

proliferativo

Estructuras en forma

de Coliflor o de coral

con ejes

fibrovasculares yramificaciones

Carcinoma papilar de

mama

Polarizada: las clulas

epiteliales que tienen

una posicin nuclearuniforme ya sea apical

(lado del lumen) o

basal (lado de la

membrana basal)

Clulas polarizadas en

torno a una luz

verdadera debenmostrar un halo

distinto de citoplasma

que rodea a la luz, si

los ncleos son

basales


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Patrn arquitectnico


Pseudopapilar: Es un

patrn papilar de

clulas causada por

mortandad entretabiques

fibrovasculares.

En algunas reas el

tumor se vera slido o

anidado, pero las

clulas se degeneranen los centros de los

nidos, creando un

esquema de septos.

Neoplasia

psudopapilar slida del

pncreas

Reticular: su matriz se

asemeja a una red.

Aspecto microqustico

o en panal de abeja

Tumor de saco vitelino

de los testculos


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Patrn arquitectnico


Rosetas: Es un grupo

de clulas no

epiteliales que se

agrupan y se sitan entorno a un centro

comn.

Pseudorrosetas son

rosetas alrededor de

un buque; rosetas

verdaderas rodeanuna luz o un ncleo

fibrilar.

Ependimoma y otros

neurogliales y lesiones

neuroendocrinas.

Eje: compuesto por

clulas alargadas con

ncleos fusiformes.

Hojas o fascculos de

clulas fusiformes,

sugiere una lesin o

es una neoplasia departes blandas o una

variante sarcomatoide

de otra cosa.

Leimioma


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Patrn arquitectnico


Buques corniforme:

abiertas, ramificacin

vasos de paredes

finas, dispersos a lo

largo de una lesin.

Los buques deben ser

tomados a la baja

potencia; la forma es

inusual y las paredes

son

desproporcionadamente

delgada para el calibre.

Hemangiopericitoma.

Estoriforme: tiene un

patrn de eje de las

clulas con ncleoalargado que irradia

desde el centro.

Una lesin celular

fusiformes con los

espirales de las clulasen comparacin con

fascculos o haces

paralelos en ngulo

recto.

Dermatofibrosarcoma

protuberante


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Patrn arquitectnico


Sincitial: tiene una

continuidad

citoplasmtica entre

las clulasconstituyentes

Parece que un

conjunto de ncleos

de clulas sin

fronteras reconocibles

Meningioma

Patrn cultural de los

tejidos: un agregado

suelto de estrellado

(en forma de estrella),

de las clulas

Las clulas tienen

delicados tentculos

de citoplasma

Fascitis Nodular


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Patrn arquitectnico


Trabecular: en forma

de cordn matriz

separados por septosfibrosos

Nidos y cordones

largos de grupos

celulares

Oncocitoma


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