PROBIÓTICOS PARA PREVENÇÃO DE PROFILAXIA DE ENTEROCOLITE

NECROSANTE NO RECÉM-NASCIDO DE MUITO BAIXO PESO

Probiotics for Prevention of Probiotics for Prevention of Prophylactic Necrotizing Prophylactic Necrotizing

Enterocolitis in Very Low Birth Enterocolitis in Very Low Birth Weight NewbornsWeight Newborns

Journal of Tropical Pediatrics Advance ournal of Tropical Pediatrics Advance Access published October 8, 2008Access published October 8, 2008

Moumita Samanta, Mihir Sarkar, Promit Ghosh, Jayanta kr Ghosh,

Malay kr Sinha, and Sukanta Chatterjee

Apresentação – Humberto Senna Orientadora – Dra. Márcia Pimentel

Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br 26/1/2009

INTRODUÇAO – ENTEROCOLITE INTRODUÇAO – ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN)NECROSANTE (ECN)

Causa significativa de morbimortalidade em recém-nascido pré-termo (RNPT)de muito baixo peso. É a emergência gastrointestinal mais comum no RN

Tratamento: Não existe uma estratégia preventiva eficaz disponível até o momento

Taxa de mortalidade: 18% - 45% (grau de maturidade e gravidade da infecção)

É uma doença multifatorial que resulta da interação da perda da integridade da mucosa(devido a isquemia, inflamação e infecção) e da resposta ineficaz a essa lesão

INTRODUÇAO - ECNINTRODUÇAO - ECN

Fatores de risco: prematuridade; alimentação enteral e colonização por bactérias (Escherichia Coli, Klebsiella, Clostridium perfringens, Staphylococcus epidermidis e Rotavirus).

Leite materno é a primeira fonte de bactérias (lactobacillus e bifidobactérias)

Fatores que influenciam a colonização inicial do intestino do recém-nascido (RN): tipos de parto, meio ambiente e fatores dietéticos

RN na UTI sofre atraso na sequência de colonização pela utilização de antibiótico (ATB) de amplo aspectro que limita nº de espécies bacterianas presentes no intestino que tendem a ser virulentas facilitando a enterocolite necrosante (ECN)

INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO Probiótico: É um alimento vivo de bactérias

anaeróbias, sendo um suplemento que facilita o equilíbrio da flora intestinal

Estudos tem demonstrado que a administração de bactérias não enteropatogênicas podem colonizar o intestino e diminuir a colonização de cepas patogênicas, diminuindo a incidência de ECN através da modulação da cascata inflamatória

OBJETIVOOBJETIVO

Avaliação da eficácia dos probióticos na promoção da tolerância alimentar e reduzir a incidência e a gravidade da ECN e morte relacionadada a ECN em RNPT de muito baixo peso

PACIENTES E MÉTODOSPACIENTES E MÉTODOS Estudo randomizado, prospectivo, duplo-cego e

controlado, desenvolvido na UTI neonatal do Medical College and Hospital, Kolkata, India

Incluidos: RNPT abaixo de 32 s e < 1500g nascidos entre outubro de 2007 e março de 2008, que iniciaram dieta enteral e sobreviveram além de 48h de vida

Excluídos: RN com grandes anomalias congênitas e gastrointestinais e bebês que morreram devido a outras doenças neonatais

Alimentação foi iniciada quando sinais vitais eram estáveis, peristalse presente e nenhuma distensão abdominal e sem drenagem de sangue ou bile pela sonda orogástrica (SOG)

PACIENTES E MÉTODOSPACIENTES E MÉTODOS

RN dividido em 2 grupos aleatoriamente

O grupo probiótico modificado recebeu uma mistura (Bifidobactéria infantis, Bifidobactéria bifidum, Bifidobactéria longum, Lactobacilus acidophilus, cada 2,5 bilhões UFC) com leite materno ordenhado, 2x ao dia até a alta.

O grupo controle recebeu apenas leite materno.

Variáveis clínicas e demográficas que representavam risco potencial para ECN foram comparadas entre os 2 grupos:

PACIENTES E MÉTODOSPACIENTES E MÉTODOS

- mães que receberam 2 doses de corticóide feito 24h antes do parto foram consideradas no grupo do esteróide pré-natal:

- RN PIG: > que 2 DP abaixo do peso esperado para IG

- amnorrexe prematura: (> 18h) - corioamionite materna: (febre, LA de odor

fétido, HC com desvio a esquerda) - asfixia (pH 7 no sangue umbilical ou do

couro cabeludo; APGAR 3 no 5º min; manifestaçoes neurológicas incluindo convulsão hipotônica e encefalopatia hipóxico-isquêmica

PACIENTES E MÉTODOSPACIENTES E MÉTODOS Surfactante: utilizado 2h após o nascimento em RN

em ventilação mecânica com FiO2 de 40% e com alteraçoes radiológicas típicas da Síndrome da Angústia Respiratória

Indometacina: Utilizados em RN com peristência do canal arterial com Shunt esq/dir mostrado pelo ecocardiorama

Resultados primários das medidas foram: - tolerância alimentar em termos de dias necessários para atingir alimentação alimentar plena

- tempo de internaçao hospitalar - morbidades ou morte devido ECN e sepse.

PACIENTES E MÉTODOSPACIENTES E MÉTODOS

Peso diário; monitorizados por incremento no volume alimentar diário; circunf. abdomnal; aparecimento de eritema da parede abdominal; sangue nas fezes; vômitos; resíduo maior que 50% antes da alimentação

ECN foi graduada segundo estadiamento Bell’s: Estágio I (suspeita),II (definida). III (avançado). Estágio maior ou igual a 2 foi considerada ECN severa

Comparação dos dois gupos:- test t para variáveis contínuas e teste qui-quadrado para variávies categóricas- P < 0,05 foi considerado significativo

RESULTADOSRESULTADOS

274 RN muito baixo peso admitidos durante o estudo;

186 RN foram randomizados;

91 foram expostos ao gupo dos probióticos e 95 não foram expostos;

O peso ao nascer (1172 ±143g vs 1210 ±143g, P= 0,07) e idade gestacional (30,12 ±1,63s vs 30,14s ±1,59, P= 0,9) de ambos grupos não foram significativamente diferentes;

RESULTADOSRESULTADOS Em comparação entre os dois grupos (Bell

estágio maior ou = II) não houve diferença de ECN nos dois grupos(2.46 ± 0.51 vs 2,6 no ±0.54, P-valor 0,62).

O grupo de estudo sofreu significativamente menor incidência de sepse comprovada por cultura (13 de 91 [14,3%] vs 28 de 95 [29,5%], p = 0,020)

RESULTADOSRESULTADOS Número de dias necessários para atingir

alimentação enteral plena (13,76 ± 2,28 vs 19,2 ± 2,02, P <0,01) foi significativamente menor baixo no grupo que recebeu probiótico

Duração da internação hospitalar foi de (17,7 ±3,23 vs 24,07 ±4, P<0,001) também significativamente reduzido no grupo do probiótico

As incidências de ECN foi reduzida no grupo probióticos em relação ao não probióticos (5 de 92[5,5%] versus 15 de 95[15,8%],respectivamente; P = 0.042).

RESULTADOSRESULTADOS A taxa de óbito foi reduzida no grupo

estudo quando comparado com o grupo controle (4 de 91 [4,4%] vs 14 de 95 [14,7%], P = 0,032) (Tabela 3).

Nenhuma das hemoculturas colhidas cresceu B. infantis, B. bifidum, B. longum e L. acidophilus.

DISCUSSÃO

O estudo mostrou que o uso de probiótico diminuiu a incidência e a mortalidade devido a ECN e a melhora da tolerância alimentar em RNPT de muito maixo peso.

Houve poucos ensáios clínicos com o uso de probiótico. No estudo de Hung-Chin Lin et al., mostrou que o Infloran (Lactobacillus e B Infantis), 125 mg/kg/dose 2x /dia, junto c/ LM, até a alta reduziu sepse e morte por ECN em RNPT de muito baixo peso

DISCUSSÃODISCUSSÃO Na Itália, estudo randomizado (585 RN, < 33s,

<1500g) para receber Lactobacillus rhamnosus GG (6 x 10 UFC), uma vez por dia a partir do início da dieta até a alta, ou placebo, desfecho pesquisado foi ITU, sepse bacteriana ou ECN. Não foram observadas diferenças significativas entre o grupo probiótico e o placebo. Uma das principais diferenças entre o nosso estudo é que usamos B. infantis, B. bifidum, B. longum e L.acidophilus, que são comensais normais do leite materno.

um estudo realizado por Li et al., ficou provado que os probióticos constituem um importante fator protetor independente para ECN.

DISCUSSÃODISCUSSÃO Hoyos et al. na América do Sul, RN receberam

dose diária de 250 milhões de L. acidophillus vivos e de B. infantis. Nenhuma complicação foi atribuída a administração diária de probióticos. No nosso estudo encontramos resultado similar: as culturas foram todas negativas para Lactobacilus e Bibidobactéria.

Probióticos encurtam o tempo mínimo p/ estabelecer dieta enteral plena, no entanto a gravidade da ECN foi similar em ambos os grupos.

CONCLUSÃOCONCLUSÃO ECN uma vez desenvolvida, a progressão não

pode ser parada pelo uso de probióticos e poderia haver outros fatores responsáveis pela progressão da ECN.

Dados experimentais dão suporte a invasão bacteriana como um um importante fator na patogênese da ECN

A alteração da flora microbiana após alimentação enteral acrescida de probióticos pode ser benéfica, principalmente nos RNPT de muito baixo peso.

RESUMORESUMO Estudo demonstrou a administração

profilática enteral de probióticos diminuiria significativamente a morbimortalidade em RNPT de muito baixo peso

Auxilia na introdução da alimentação enteral precoce e reduz o tempo de permanencia hospitalar

Nota: Dr. Paulo R. MargottoConsultem:

Aleitamento Materno Precoce está Associado com Baixo Risco de Enterocolite Necrosante em Recém Nascidos de Muito Baixo PesoAutor(es): Sisk PM et al. Apresentação:Pedro C. Brandão, Roberta T. Tallarico, Paulo R. Margotto

Enterocolite necrosante no recém-nascido a termo: dados de um sistema multihospitalarAutor(es): DK Lambert et al. Apresentação: Cristiana da Silva Campos, Juliana Antunes Borba, Paulo R. Margotto

Enterocolite necrosante com perfuração intestinal em recém nascidos pré-termos/extremos, recebendo indometacina precoce para tratamento do ductus arteriosus paAutor(es): Fujii AM, Brown E, Mirochnick M, O'Brien S, Kaufman G. Resumido por Paulo R. Margotto

Enterocolite necrosante no recém-nascido a termo: estudo de caso-controle e revisão da literaturaAutor(es): Metzger-Maayan A, Itzchak A, Mazkereth R, Kuint J. Resumido por Paulo R. Margotto

Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardiaAutor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

Obrigado!

E-D:Dra. Alessandra, Dr. Umberto (R3-2008), Dra. Daniela (R3-2008),Dra. Geórgia (R3-2008), Dra. Fernanda (Florzinha de Barbacena,R3-2008), Dr.

Paulo R. Margotto e Dra. Marta D.Rocha