prise en charge des hémorragies du post partum immédiat ...asgosenegal.org/docs/epuhpp/hppi 2019 4...

Prise en charge des Hémorragies du Post Partum

Immédiat

Thierry HARVEY

Objectifs de développement OMS 2000 – 2015Millennium Development Goals 2000 - 2015

1. World Health Organization. Maternal mortality. Fact sheet. 16 February 2018.

MDG 5: réduire la mortalité maternelle des ¾ entre 1990 et 20151

1–19

20–99

100–299

Population <100,000 non inclues dans étude

Pas de données

Non applicable

300–499

500–999

≥1000

data 2015 100,000 naissances

1. Alkema L, et al. Lancet 2016;387:462–474.

Prévalence Mortalité maternelle

L’HPP: La cause majeure de la mortalité maternelle

• hémorragie = cause majeure des décès maternels• 35% des décès maternels dans le

monde

• 14 millions de femmes dans le monde souffrent de l’HPP

• 26 femmes chaque minute

Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

35%

18%

18%

11%

9%

8%

1%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Hémorragie

Autres causes indirectes

Hypertension

Autres causes directes

Avortement

Septicémie

Embolie

Hémorragie responsable d’1/3 des morts de cause obstétricales directes • 2003 – 2009

• hémorragie = cause principale des décès d’origine obstétricale directe

• 27%, = 661,000 femmes

• HPPI• 73% des décès d’origine

hémorragique • 480,000 femmes• 80,000 décès / an• 1 décès toutes les 6 – 7 minutes

hémorragie

27%

Indirectes

27%

Autres

causes

directes

10%Thrombo

Embolie

3%

Complications des

avortements

8%

Sepsis

11%

HTA

14%

1. Say L, et al. Lancet Glob Health 2014;2:e323–333.

Pourquoi les femmes meurent-elles de l’hémorragie du post-partum?• HPP NON prévisible

• 50% des femmes accouchent sans un « personnel qualifié »

• 50% des décès maternels dans les premières 24 heures post partum, imputables principalement à l’HPP• L’HPP peut tuer une femme en moins de 2 heures• L’anémie risque décès si HPP

• Structure de référence et transport vers ces structures à temps souvent non disponibles ou non accessibles

• moins de 20% des femmes ont des soins obstétricaux d’urgence disponibles

Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

PP

H p

er 1

00

bir

ths + 50% 2

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

PP

H p

er 1

00

bir

ths + 240%3

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

PP

H p

er 1

00

bir

ths

+ 28%4

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

PP

H p

er 1

00

bir

ths

+ 75% 5

Toutes HPPI

HPPI / Atonie

1 Callaghan WM, et al. Am J Obstet Gynecol 2010;202:353.e1–6 2 Callaghan WM, et al. Am J Obstet Gynecol 2010;202:353.e1–6; 3Lutomski JE, et al. BJOG 2012;119:306–314; 4 Mehrabadi A, et al. J Obstet Gynaecol Can 2014;36:21–33; 5 Kaelin Agten A, et al. Swiss Med Wkly 2017;147:w14551.

incidence estimée globale des HPPI 1.2 – 6.1%, augmentation des atonies utérines dans les pays développés1

définition HPPI

• pertes sanguines ≥500 mL dans les 24 h post accouchement 1

• sévère : pertes sanguines ≥1000 mL

dans les 24 h post accouchement 1

• HPPI : perte sanguine qui peut aboutir à une instabilité hémodynamique 2–4

1. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage 2012. 2. Lalonde A. Int J Gynaecol Obstet 2012;117:108–118.3. ACOG Committee. Obstet Gynecol 2017;130:e168–e186.4. Leduc D, et al. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:980–993.

Tonus (atonie utérine – vessie distendue)

Traumatisme(utérus, col or vagin)

Tissus(rétention placenta, caillots)

Thrombine (troubles de la coagulation pré existants ou acquis)

15

20%

10%

1%

atonie utérine Traumatismes

Tissus Thrombine

En 1er ATONIE utérine 2,3

70%

Les 4 causes HPPI les 4 T 1

1. Mavrides E, et al. BJOG 2016;124:e106–e149; 2. Lalonde A. Int J Gynaecol Obstet 2012;117:108–118; 3. Anderson JM, Etches D. Am Fam Physician 2007;75:875–882.

16

Comment prévenirHPPI?

Facteurs de risque d’HPP

Maternels

• Multiparité (>5), âge maternel>35 ans, obésité

• ATCD d’hémorragie de la délivrance

• Anomalies de la coagulation

Grossesse

• Sur distension utérine

• Hydramnios, Macrosomie, grossesses multiples

• Pré éclampsie, HRP ou placenta prævia

Travail

• Travail prolongé, administration prolongée d'ocytocine

• Extraction difficile parforceps

• Travail très rapide, utilisation d’utéro-relaxants

• Extraction du siège

• Épisiotomie médio-latérale

• Délivrance artificielle.

Hémorragie du post-partum (HPP)

• Mesures préventives

• Détecter et « traiter » les conditions prédisposant à l’HPP

• « Management » actif du 3e stade du travail =• DELIVRANCE DIRIGEE

• Administration prophylactique d’agent utérotonique

• Clampage et section précoce du cordon• et• Traction douce du cordon

Management actif vs expectatif• Ocytociques thérapeutiques

• incidence 3.5% OR 0.22 (IC 0.19-0.26)

• 3e stade > 20 minutes• incidence 4.1% OR 0.16 (IC 0.14-0.19)

• 3e stade > 40 minutes• incidence 2.3% OR 0.22 (IC 0.18-0.27)

•

• Diminution durée moyenne du 3e stade • -9.7min

Cochrane Review Database

Gestion active du 3e stade préférable à contemplation

• Contemplation attendre signes de décollement deliverance spontanée, ou aidée par gravité or ni stimulation mammelons1

• Gestion active :1

En 2015 revue Cochrane confirme intervention active réduit significativement le risque d’HPPI et HPPI sévère 2

Agents uterotoniques

Prophylactiques

Clampage et section cordon

traction controlée cordon

ombilical

Massage Utérin

1. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage 2012. 2. Begley CM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD007412.

Gestion active du 3e stade

• Plus efficace que la prise en charge physiologique• Réduction de l’HPP et l’HPP sévère de 60% • Réduction du besoin de transfusion sanguine• Réduction de l’anémie (<9 g/dl)

• Agent utérotonique = agent le plus efficace• choix dépend

• du coût de la stabilité de la sécurité• des effets secondaires du cadre de prestataire• de la disponibilité de la chaine de froid

Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009

1. Bose P, et al. BJOG 2006;113:919–924; 2. Toledo P, et al. Anesth Analg 2007;105:1736–1740; 3.Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2015;44:158–160.

Sac à sang gradué 2 Pesée champs 3

Diagnostic HPP = visual apres la naissance 1

Conduite face à une Hémorragie de la délivrance

• Repérer rapidement l’hémorragie

• Remplissage vasculaire

• Biologie : • NFS, plaquettes, TP, TCK, fibrinogène et PDF

• Révision utérine col et vagin

• Traiter l’atonie utérine

Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle Rapport 1995-2001 Recommandations

• Surveillance pendant les 2 heures post-partum immédiat• Feuille de surveillance

• Mesure les pertes sanguines et leur retentissement• Sac à sang• Hemocue®

• Examen sous valves révision utérine puis ocytociques si atonie• Ne pas répéter les révisions utérines• Recours rapide

• à la chirurgie ligatures vasculaires• à l’embolisation

• Tout service d’obstétrique doit disposer d’un chirurgien capable de faire une ligature des hypogastriques…

Gestion active vs. gestion expectative de la troisième période du travail

4 études 4829 femmes

Begley et al., Cochrane Review 2010

Hémorragie du postpartumPerte de sang

Hémoglobine maternelle 24 à 48 h postpartum

Besoin de transfusionHémoglobine maternelle postnataleDélivrance artificielle du placenta

Curetage postpartumTranchées utérines

Score d’Apgar < 7 à 5◦ min.Admission du nouveau-né aux soins

intensifsAllaitement en quittant l’hôpital

Prévention clinique et pharmacologique lors de la troisième phase du travail

• Après AVB: • Pas d’effet sur l’incidence des HPP de:

• TCC (NP1), drainage du cordon (NP2), massage utérin (NP1), vidange vésicale (AP), moment du clampage du cordon (AP), position maternelle (AP), mise au sein précoce (AP)

• Perfusion d'entretien systématique par oxytocine n'est pas recommandée (AP)

• Il est recommandé de pratiquer une délivrance artificielle entre 30 et 60 minutes après l'accouchement (AP).

• Après césarienne:• La délivrance par traction contrôlée du cordon est associée à des pertes

sanguines moins importantes que la délivrance manuelle (Grade B)• Un traitement d'entretien systématique d’oxytocine peut être entrepris sans

dépasser 10 UI/h (2h) (AP)

Synto - carbéto

Retour sur les ocytociques

Figure adapted from Cordovani D, et al. 20121

Oxytocin Carbetocin

1. Cordovani D, et al. in A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage. An Essential Clinical Reference for Effective Management;2012:360–368. 2. Sweeney G, et al. Curr Ther Res 1990;47:528−540.

1 2

PABAL® - Molécule

Ocytocine

• Utilisation dans: • L’induction et stimulation du travail• La prévention de l'hémorragie postpartum• Le traitement de l'hémorragie du post-partum

• Caractéristiques• Activité utérine rythmique• T½ = 4-10 min.• Effets immédiats (IV) (1à 2 minutes)• Hypotension

• Modes d'administration• IM• IV (bolus)• IV (perfusion)

(Carbétocine)PABAL®

• traitement

• indiqué dans

• la prévention de l’atonie utérine

• après une césarienne

• sous anesthésie loco-régionale

Indication actuelle Carbetocineprévention HPP césarienne

• Posologie

• 100 mcg /1 mL solution for injection

• Injection unique IV >1 minute injection,

• Dans certains pays AMM:

• Prévention de l’atonie utérine chez femmes à risque HPP Acct. VB

1. Sweeney G, et al. Curr Ther Res 1990;47:528–540.2. Ferring Pharmaceuticals. Pabal Summary of Product Characteristics. 2018. 3. Ferring Pharmaceuticals. Data on file.

CubaAustralia Bolivia Colombia

El SalvadorEcuador HondurasGuatemala

MexicoKazakhstanJamaica TrinidadPanama

Carbétocine

• Indication• Prévention de l’atonie utérine après césarienne sous anesthésie loco-régionale

• Posologie• Une seule injection de 100 µg en IV de préférence avant la délivrance du placenta

• Caractéristiques• Activité utérine rythmique • Effets immédiats (< 2 minutes)• T½ = 40 min• Biodisponibilité = 80 %

• Mode d'administration• IV (bolus)

Figure adapted from 1. Arrowsmith S, Wray S. J Neuroendocrinol 2014;26:356–369.

Ocytocine et carbetocine se lient aux recepteurs de l’ocytocine en induisant des contractions du muscle lisse utérin 1

CC

C

Myosin light-chain kinase Contractions utérines

C

Calcium

Carbetocine

récepteur Ocytocine muscle lisse utérin

Canal calcique stockage

Canal calciqueionisé

IP3 and diacylglycerol

1

Réserves de calcium Intracellulaire

2

Calmodulin

3

C

Intracellulaire

Extracellulaire


Ocytocine et carbetocine se lient aux récepteurs de l’ocytocine en induisant des contractions du muscle lisse utérin

C


C

C


Calmodulin Myosin light-chain kinase

4

1

2

3

C

Calcium

Carbetocine




Intracellulaire

Extracellulaire

Contractions utérines


Ocytocine et carbetocine se lient aux récepteurs de l’ocytocine en induisant des contractions du muscle lisse utérin 1

C


C

C



4

5

1

2

3

C

Calcium

Carbetocine




Intracellulaire

Extracellulaire



Ocytocine et carbetocine se lient aux récepteurs de l’ocytocine en induisant des contractions du muscle lisse utérin

C

Intracellular calcium stores

C

C



4

6

6

1

2

3

5

C

Calcium

Carbetocine




Intracellulaire

Extracellulaire


ParamètresCarbétocine Ocytocine

IV IM IV IM

Effet (min) 1.21 2.31 quasiimmediat2 2.52,3

Durée d’action (min) 601 1191 – ~301,3

Demi vie (min) 334 554 3−55,6 –

Carbetocine a les mêmes effets que l’ ocytocine, avec une demi vie au moins 6 fois plus longue

1. Hunter DJ, et al. Clin Pharmacol Ther 1992;52:60−67. 2. Oladapo OT, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD009332. 3. Embrey MP, et al. Br Med J 1961;1:1737−1738. 4. Ferring Pharmaceuticals. Data on file. FE 992097 000146 Clinical Trial Report. 2015.5. Ryden G, Sjoholm I. Acta Endocrinol (Copenh) 1969; 61:425−431. 6. Fabian M, et al. J Physiol 1969;204:653−668.7. Fernando D, et al. EBioMedicine 2017;22:249–255.

Carbétocine : meilleure contractilité utérine que l’ocytocine

• Carbétocine est plus efficace qu’une perfusion continue d’ocytocine pour le maintien d’un tonus utérin adéquat en post partum pour prévenir un saignement

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Major PrimaryPPH

Additional Utcs. Blood Trns.

Pabal (n= 90)

Oxytocin (n=90)

% P

atient

P= 0.03

P= 0.002

P=0.04

M. M. El Behery et al. J Matern Fetal Neonatal Med, 2016;29(8):1257-60

p=0.05

58% de moins de patientesAvec perte sang > 500ml

Pabal versusoxytocin5

45

19

Prop

ortion

of

patient

s with

blood

los

s >500 m

L (%)

PabalOxytocin

50

40

30

20

10

0

Borruto F, et al. Arch Gynecol Obstet 2009;280:707–12.

Carbétocine réduit le risque de perte sanguine importante de plus de 50% / ocytocine

Larciprete G. et al. Journal of Prenatal Medicine 2013; 7 (1): 12-18

Efficacité dans grossesses à haut risque

• 100 μg IV Carbetocine Vs 20 UI oxytocine in 1L S Phy (150 mL/ h)

• 122 femmes CS elective, à risque HPP:• Grossesse multiple.• Utérus bicicatriciel ou plus.• Myomes utérins.• Antécédent myomectmie.• placenta praevia.• Antécédent HPP.• Macrosomie Foetal.• Polyhydramnios avec malformation foetale.

Dans groupe carbétocine pas d’utérotonique supplémentaire• Carbétocine est plus efficace

qu’une perfusion continue d’ocytocine pour le maintien d’un tonus utérin adéquat en post partum pour prévenir une HPP chez patientes à risque

• Avec un profil hémodynamique similaire et un effet antidiurétique mineur

p=0.01

23.5 %

13.7

Prop

ortion

of

patient

s re

quiring

additiona

l ut

ero

tonics

(%) 25

20

15

10

0PabalOxytocin

30

5 0%

Larciprete G. et al. Journal of Prenatal Medicine 2013; 7 (1): 12-18

Carbetocine est 24 fois moins puissante que l’ocytocine pour le récepteur V2 à vasopressine - risque antidiurétique moins de risque d’hyponatrémie

Figure from Berl T. N Engl J Med 2015;372:2207–2216.

Carbetocine est maintenant thermostable

● Nouvelle carbetocine:

– stable à temperature ambiante

– Se garde 36 mois à 30oC et75% humidité7

– Ne nécessite plus une chaine du froid pour transport et stockage

● Ocytocine et Sulprostone doivent être conservés dans un réfrigérateur pour empêcher degradation1,2

● Pas d’ocytocine résistant à la chaleur3,4

● L’ancien conditionnement de la carbétocine nécessitait stockage entre 2oC and 8oC5

● La chaine du froid n’est pas possible partout6

1. Rushwan H, et al. Int J Gynaecol Obstet 2011;114:209–210. 2. De Groot AN, et al. Stability of Oral Oxytocics in Tropical Climates. 1994. 3. Hawe A, et al. Pharm Res 2009;26:1679–1688. 4. Prankerd R et al. PLoS One 2013;8:e82965. 5. Ferring Pharmaceuticals. Pabal Summary of Product Characteristics. 2014.6. World Health Organization. Priority Medicines for Europe and the World Update

Report. 2013. 7. Malm M, et al. J Pept Sci 2018;24:e3082.

bénéfices Carbetocine / ocytocine pour césariennes• Réduction significative du besoin supplémentaire d’utérotoniques 1–6

• Réduction significative des HPP ≥1000 mL 4

• Réduction significative des pertes sanguines 4,6

• Réduction significative de nécessité massage utérin 2

• Profil de sécurité comparable, y compris cardiovasculaire 1–10

1. Dansereau J, et al. Am J Obstet Gynecol 1999;180:670−676. 2. Borruto F, et al. Arch Gynecol Obstet 2009;280:707−712. 3. Attilakos G, et al. BJOG 2010;117:929−936.4. El Behery MM, et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:1257–1260.5. Razali N, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;198:35–39.6. Taheripanah R, et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;31:2807–2812.7. Boucher M, et al. J Perinatol 1998;18:202−207. 8. Moertl MG, et al. BJOG 2011;118:1349−1356. 9. Reyes OA, et al. J Obstet Gynaecol Can 2011;33:1099−1104. 10.Rosseland LA, et al. Anesthesiology 2013;119:541−551.

• Importance de la qualité de l'ocytocine dans pays a ressources faibles ou moyennes.

• Haute prévalence d’ocytocine de mauvaise qualité en Afrique et Asie

• Contribution potentielle aux mauvais résultats• Dans beaucoup de pays altération de la chaine du froid

Torloni MR. et al. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2016;123(13):2076-2086.

Carbetocine dans une forme stable a temperatureambiante

Efficacité carbetocine (≥95% de la valeur initiale) pendant au moins 6 mois à 40°C and humidité relative de 75% 1

0 10 20 40T (mois)

110

105

100

95

90

Con

tent

(% o

f initial

value)

30

30°C

0 2 4T (mois)

110

105

100

95

90

Con

tent

(% o

f initial

value)

6

40°C

Carbetocin (ampoule – batch 1)Carbetocin (ampoule – batch 2)Carbetocin (ampoule – batch 3)

Carbetocine essai CHAMPION

La carbetocine thermostable est efficace au moins 36 mois à 30°C et humidité relative de 75%

1. Malm M, et al. J Pept Sci 2018;24:e3082.

Carbetocin (vial – batch 1)Carbetocin (vial – batch 2)Carbetocin (vial – batch 3)

Carbetocine commercialisée

Contrastant avec La carbetocine thermostable , l’efficacité de l’oxytocine chute à <90% / valeur initiale:1

– 17 jours at 50°C – 4 jours at 60°C

Carbetocin (vial) Carbetocin (ampoule) Ocytocine (ampoule)

0 1 2 3

Time (weeks)

110

100

90

80

70

60

504

60°C

Con

tent

(% o

f initial va

lue)

0 1 2 3

Time (months)

110

100

90

80

70

60

50

50°CCon

tent

(% o

f initial va

lue)

1. Malm M, et al. J Pept Sci 2018;24:e3082.

La carbetocine thermostable reste très efficace pendant une période courte dans conditions extrême de chaleur

bénéfices Carbetocine / ocytocine pour accouchement par voie vaginale• Réduction significative HPP ≥500 mL (chez femmes à haut risque)1,2

• Réduction significative du volume des pertes sanguines (chez femmes à haut risque)1,2

• chez femmes à haut risque incidence anémie post partum2

• Réduction significative du besoin supplémentaire d’utérotoniques 1,2

• Réduction significative de nécessité massage utérin 3,4

• Profil de sécurité comparable, y compris cardiovasculaire 1–5

1. Maged AM, et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:532–536; 2. Amornpetchakul P, et al. Arch Gynecol Obstet 2018:DOI:10.1007/s00404-018-4806-5.3. Boucher M, et al. J Obstet Gynaecol Can 2004;26:481−488; 4. Borruto F, et al. Arch Gynecol Obstet 2009;280:707−712;5. Widmer M, et al. N Engl J Med 2018;379:743–752.

Place de carbetocine dans la stratégie thérapeutique

• permettre le maintien des contractions utérines et la prévention des saignements excessifs après une injection unique,

• alors que le traitement par l’ocytocine impose des injections répétées ou des perfusions de plusieurs heures

• la carbétocine doit être administrée en dose unique uniquement après accouchement de l’enfant né par césarienne

Carbetocin Haemorrhage Prevention (CHAMPION):étude de non infériorité comparant carbetocine thermostable à ocytocine 1

• Population: • Femmes avec une grossesse unique,

une dilation cervicale ≤6 cm pour accouchement par voie basse

• Intervention: • 100 mcg carbetocine IM

• Témoin: • 10 IU ocytocine IM

• Critère évaluation: • 1) Composite pertes sanguines

≥500 mL or utérotoniques supplémentaires; 2) pertes sanguines ≥1000 mL

1. Widmer M, et al. N Engl J Med 2018;379:743–752.

1. Widmer M, et al. Trials 2016;17:143.

Administration immédiatement apres naissance (idéalement dans la minute)

Après clampage du cordon(1–3 minutes), mise en place sac à

sang sous fessier et mesure pertes sanguines à 1–2 heures

collecte des

données et analyse

Antepartum Intrapartum Postpartum

R

Carbetocine 100 mcg IM

Ocytocine 10 IU IM

naissanceimminenteInformation et

formulaire de consentement

donnés aux femmes eligible

en début de travail

Début de travail:

Éligibilité?

Si oui consentement signé

La carbetocine thermostable et l’ocytocine ont toutes 2 été conservées au frais (2-8°) pour préserver le double aveugle 1

Measure, n (%)carbetocine thermostable

OcytocineRisque Relatif

(95% CI)

Modifié intention de traiter

n=14,771 n=14,768

Pertes sanguines≥500 mL uterotoniquesadditionels

2135 (14.5) 2122 (14.4) 1.01 (0.95, 1.06)

Per protocole n=14,667 n=14,690

Pertes sanguines≥500 mL uterotoniquesadditionels

2107 (14.4)2098 (14.3)

1.01 (0.96, 1.06)

Non - infériorité démontrée pour pertes sanguines ≥500 mL ou utérotoniques additionnels 1

carbetocine thermostable meilleure Ocytocine meilleure

la supériorité de la carbetocine thermostable /oxytocine n’a pas été démontrée dans cet essai

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2

Risque Relatif(95% CI) ∆=1.16


Mesures, n (%)carbetocine thermostable

OxytocinRisque Relatif

(95% CI)

Modifié intention de traiter n=14,771 n=14,768

Pertes sanguines ≥500 mL utérotoniques additionnels

2135 (14.5) 2122 (14.4) 1.01 (0.95, 1.06)

Pertes sanguines≥1000 mL 223 (1.51) 214 (1.45) 1.04 (0.87, 1.25)

Per protocole n=14,667 n=14,690

Pertes sanguines ≥500 mL utérotoniques additionnels

2107 (14.4) 2098 (14.3) 1.01 (0.96, 1.06)

Pertes sanguines ≥1000 mL 222 (1.51) 212 (1.44) 1.05 (0.88, 1.27)

Non-inferiorité démontrée pour pertes sanguines ≥1000 mL1

carbetocine thermostablemeilleure

Oxctocine meilleure

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2

Risque Relatif(95% CI) ∆=1.16 ∆=1.23


issues maternelles comparables entre carbetocine thermostable et l’ocytocine 1

Issue maternelle(mITT population)

carbetocine thermostable(n=14,771)

Ocytocine(n=14,768)

Risque relatif(95% CI)

Pertes ≥500 mL 1327 (9.0) 1343 (9.1) 0.99 (0.92, 1.06)

utérotoniques supplémentaires 1 ou 2 heures

1339 (9.1) 1304 (8.8) 1.03 (0.96, 1.10)

utérotoniques supplémentaires à délivrance

1533 (10.4) 1528 (10.4) 1.00 (0.94, 1.07)

Transfusion sanguine 229 (1.6) 198 (1.3) 1.16 (0.96, 1.40)

DA / RU 79 (0.5) 95 (0.6) 0.83 (0.62, 1.12)

Intervention chirurgicale* 159 (1.1) 138 (0.9) 1.15 (0.92, 1.44)

Décès maternel† 4 (0.03) 2 (0.01) 2.00 (0.37, 10.92)

Décès maternel ou morbidité sévère‡ 26 (0.2) 23 (0.2) 1.13 (0.65, 1.98)*Includes suturing of cervix/high vaginal tear, exploration of uterine cavity under general anaesthetic, uterine or hypogastric ligation, uterine compression suture, and hysterectomy.†The causes of the maternal deaths were: antepartum or postpartum haemorrhage (4), sepsis (1), and amniotic fluid embolism (1).‡Severe morbidity comprises admission to intensive care unit, hysterectomy, blood loss ≥2000 mL, and uterine inversion.


Issues néonatales entre carbetocine thermostable et l’ocytocine 1

Issues néonatales (mITT population)

carbetocine thermostable(n=14,581)

Ocytocine(n=14,58

4)

Risque relatif(95% CI)

Décès néonatal 49 (0.3) 47 (0.3) 1.04 (0.70, 1.55)

Score Apgar <7 à 5 minutes 218 (1.5) 229 (1.6) 0.95 (0.79, 1.14)

Réanimation néonatale 812 (5.6) 812 (5.6) 1.00 (0.91, 1.10)

Ventilation mécanique 172 (1.2) 164 (1.1) 1.05 (0.85, 1.30)


Pas de différence significative entre les 2 groupes coté sécurité 1

Effet indésirable , n (%)carbetocine thermostable(n=14,754)

Ocytocine(n=14,74

3)

Risque relatif* (95% CI)

Douleur poitrine 13 (0.09) 6 (0.04) 0.05 (–0.01, 0.11)

Flush 5 (0.03) 4 (0.03) 0.01 (–0.03, 0.05)

Douleur abdominale 63 (0.43) 56 (0.38) 0.05 (–0.10, 0.19)

Vomissements 33 (0.22) 27 (0.18) 0.04 (–0.06, 0.14)

*différence risque ajustée sur pays.


En résumé étude CHAMPION

• carbetocine thermostable non inférieure aux 10 IU ocytocine coté pertes sanguines ≥500 mL ou utérotoniques additionnels

• Non- infériorité non démontrée pour pertes sanguines ≥1000 mL

• Critères secondaires et sécurité comparables dans les 2 groupes


autres considérations• La prévalence de 2% de pertes sanguines ≥1000 mL avec ocytocine

était plus élevée qu’observée dans étude (ex. 1.51% carbetocine et

1.45% ocytocine). Étude un peu faible sur ce point.

• Les autres analyses ont montré non-infériorité /pertes sanguines

≥1000 mL

• Ocytocine était conservée 2–8°C pour optimiser son action

• Sous estimation des bénéfices de la carbetocine thermostable

employée dans la vraie vie en pratique clinique dans les pays

moyennement ou peu médicalisés


2012 Cochrane méta-analyse carbetocine réduit le besoin utérotoniques additionnel versus ocytocine

• 11 RCTs (N=2635) carbetocine versus placebo, ocytocine, and syntometrine

•

• En cas de césarienne, carbetocine versus ocytocine

• Pas de différence taux HPP sévère

• 4.2 vs 4.6%; RR 0.91 [95% CI 0.39, 2.15]

• Pas de différence taux HPP

• 3.9 vs 5.9%; RR 0.66 [95% CI 0.42, 1.06]

• Réduction significative du besoin utérotoniques additionnel

• 13.7 vs 21.5%; RR 0.64 [95% CI 0.51, 0.81]; p<0.001

• Réduction significative du besoin massage utérin

• 7.9 vs 14.6%; RR 0.54 [95% CI: 0.31, 0.96]; p=0.035

1. Su LL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD005457.

patientes carbetocine ont significativement besoin de moins d’ocytocine additionnel par rapport à “Association Ocytocine & Ergometrine”

17.3 %

3.3%0%

5%

10%

15%

20%

association ocytocine

ergometrine

Pabal

P= <0.001

Need f

or A

ddit

iona

lO

xyt

ocic

(%)

A. M. Maged et al. J Matern Fetal Neonatal Med, 2016, Early Online: 1–5

Askar AA et al. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(6):1359-1365. doi: 10.1007/s00404-011-1851-8

Hypertension Increase in BP: BP >140/90 mmHg

***

Pabal

** p=0.006* p= 0.014

Dans groupe carbetocine aucune augmentation de la P°Artérielle, et la différence était statistiquement significative compare au groupe “Association Ocytocine & Ergometrine”

misoprostol oral est moins efficace que l’oxytocine et ses analogues prévention HPP et est associée a plus d’effets secodaires1 – et n’a pas autorisation emploi dans prévention HPP 2

1- Gulmezoglu AM et al. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001;358:689–95

2- Cytotec 200mcg tablet summary of product characteristics. Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/print-document?documentId=9352. Accessed: Nov 2014

3- Yesim Uncu et al, European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2015; 19: 15-22

4. Elgafor el Sharkwy IA. Arch Gynecol Obstet 2013;288:1231−1236.

Incidence significativement plus grade de frissons (24.7% vs 3.1; p<0.001) et fièvre (8.9% vs 1.1; p<0.001 misoprostol + ocytocine versus Pabal 4

misoprostol en prévention HPP

Misoprostol n’a pas d’effet remarquable dans prophylaxie HPP en rapport avec atonie utérine. 3

Carbétocine supérieure au misoprostol dans prévention atonie HPP dans les césariennes électives

• Moins d’utérotoniques additionnels.

• Plus d’effets secondaires dans groupe misoprostol• sensation chaleur, gout métallique, fièvre, and tremblements

Elbohoty AE, et al. Int J Gynaecol Obstet 2016;134:324–328.

0

5

10

15

20

25

Additional Utcs.

Pabal (n= 88)

Misoprostol S/L (n=89)

% p

atie

nts

2012ni prostaglandines IM ni misoprostol ne sont préférables aux utérotoniques conventionnels injectables comme une part de la prise en charge de la 3° partie du travail

Tunçalp Ö et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):

Revue systématique de 12 RCTs 2975 participantes, publiés entre 1998 to 2013.

8 études comparant Pabal avec oxytocine:

• En cas de césarienne, avec ou sans risque d’HPP, avec au moins un facteur de risque ( prééclampsie, atcd HPP, diabète gestationnel, macrosomie fœtale, utérus cicatriciel, etc.)

• Accouchement voie basse

4 études Pabal vs syntometrine:

• Femmes sans risque HPP• Femmes avec risques HPP • atcd transfusion sanguine rétention placenta, • grande multiparité, jumeaux, macrosomie fœtale , • hydramnios travail long.

• Pabal réduction significative du besoin d’utérotoniques additionnels et massage utérin comparé à oxytocine en cas de césarienne

• Pabal moins d’HTA après acct par voie basse compare à syntometrine.

Graham Langerak et al. Australasian Anaesthesia 2013; 95-101

Overall cost effect of Pabal® in prevention of PPH at caesarean section. An economic impact analysis 45

PPH Events, -35,985 £

PPH prophylaxis, 22,860 £

PPH re-treatment, -1,350 £

Ante-Natal; 0

Recovery, -12,783 £

Follow up, -261 £

Total Cost, -27 518 £-40000

-30000

-20000

-10000

0

10000

20000

30000

PPH Events PPHprophylaxis

PPH re-treatment

Ante-Natal Recovery Follow up Total Cost

Change with Pabal®

Change with Pabal®

45. van der Nelson H.A. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 3;210:286-291

The introduction of Pabal® appears to provide improved clinical outcomes along with cost savings 45

£

• 11 RCTs (N=2635) carbetocine versus placebo, ocytocine, and syntometrine

• Accouchements par voie basse, carbetocine versus Syntometrine 1

• Pas de différence taux HPP sévère • 0.2 vs 0.7%; RR 0.50 [95% CI 0.09, 2.72]; p=NS

• Pas de différence taux HPP• 2.7 vs 2.7%; RR 1.00 [95% CI 0.48, 2.07]; p=NS

• Pas de différence du besoin utérotoniques additionnel

• (11.5 vs 13.8%; RR 0.83 [95% CI 0.60, 1.15]; p=NS

✔ Moins de pertes sanguines en moyenne✔ –48.84 mL [95% CI –94.82, –2.85]; p=0.037

✔ Réduction significative du besoin massage utérin✔ 7.9 vs 14.6%; RR 0.54 [95% CI: 0.31, 0.96]; p=0.035

✔ Réduction significative nausées, vomissements et hypertension

1. Su LL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD005457.

2012 Cochrane méta-analyse carbetocine moins d’effets secondaires / Syntometrine

Avril 20181 Décembre 20182

2018, Cochrane Library première méta-analyse réseau en obstétrique

1. Gallos ID, et al. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD011689.2. Gallos ID, et al. Cochrane Database Syst Rev 2018;12:CD011689.

• Ergometrine + ocytocine, carbetocine and misoprostol + ocytocine sont les 3 utérotoniques efficaces en prévention HPP

• Carbetocine a le moins d’effets secondaires parmi utérotoniques

• La plupart des essais avec la carbetocine étaient petits avec beaucoup de biais

• meta-analyse des données issues de 196 RCT (N=134,414), CHAMPION inclus (N=29,645)1

• Confirmation des 3 utérotoniques efficaces en prévention HPP

1. Syntometrine (combinaison of ergometrine + ocytocine)

2. Combinaison of misoprostol + ocytocine

3. Carbetocine

• Standard actuel = ocytocine pour la prévention PPH n’apparaissent pas dans le top3

• Dans ce top 3 la combinaison utérotoniques a le pire profil d’effets secondaires1

Messages clés avec 2018, méta-analyse Cochrane Library réseau en obstétriqueavec données étude CHAMPION

1. Gallos ID, et al. Cochrane Database Syst Rev 2018;12:CD011689.

carbetocine a le meilleur profil bénéfice–risque de tous les utérotoniques

méta-analyse Cochrane network mise à jour des recommandations emploi des utérotoniques prévention HPP1

Efficacy outcome

Oxytocin(absolute risk)

Carbetocin MisoprostolInjectable

prostaglandinErgometrine

Ergometrine + oxytocin

Misoprostol + oxytocin

Maternal death 1 per 1000Probably similar

effectProbably similar

effectDon’t know Don’t know Don’t know Don’t know

PPH ≥1000 mL 37 per 1000 Uncertain Inferior Uncertain Possibly similar

effectSimilar effect Similar effect

Blood transfusion

22 per 1000Probably similar


effectUncertain

Possibly similar effect


Probably superior

ICU admissions 2 per 1000Probably similar


effectDon’t know Uncertain Uncertain Uncertain

PPH ≥500 mL 145 per 1000Probably superior




Probably superior

Possibly superior

Additional uterotonics

135 per 1000Possibly superior



Uncertain Possibly superior

Probably superior

Blood loss301.5 mL

(98–1299 mL)Possibly superior

Uncertain Uncertain Possibly similar

effectUncertain

Probably superior

Change in haemoglobin

11.37 g/L(2.30–27.9 g/L)

Possibly superior

Uncertain Uncertain Possibly similar

effectPossibly similar

effectPossibly superior

Breastfeeding 849 per 1000 Uncertain Don’t know Don’t know Don’t know Similar effect Don’t know

1. World Health Organization recommendations. Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Web annex 7: Choice of uterotonic agents. 2018.

Carbetocine al la meilleure balance bénéfice risque dans prévention HPP

77

Oxytocin Carbetocin MisoprostolInjectable

prostaglandinErgometrine

Ergometrine + oxytocin

Misoprostol + oxytocin

Desirable effects

Reference Small None None None Small Moderate

Undesirable effects

Reference None Moderate Moderate Moderate Moderate Large

Certainty of theevidence

Reference Moderate Moderate Very low Low Moderate Moderate

Balance of effects

ReferenceProbably favours

carbetocin

Favours oxytocin

Favours oxytocin

Probably favoursoxytocin

Favours oxytocin

Favours oxytocin

Resources required

Reference Moderate costs Varies Large costs Moderate costsNegligible costs

or savingsVaries

Certainty of theevidence

Reference Low Low Low Low Low Low

Cost effectiveness

ReferenceProbably favoursoxytocin

VariesFavours oxytocin

Favours oxytocin

Probably favours oxytocin

Varies

EquityProbably increased

VariesProbably increased

ReducedProbably reduced

Probably reduced

Probably increased

Acceptability Varies Varies Probably yes Don’t know Probably yes Probably yes Probably yes

Feasibility Probably yes Probably yes Probably yes Varies Probably yes Varies Probably no

1. World Health Organization recommendations. Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Web annex 7: Choice of uterotonic agents. 2018.

ConclusionCarbétocine (suite)

• 1 Injection IV • simple et pratique• Tendance à moins d'usage d'ocytocine additionnelle

• Profil de sécurité comparable

Prise en charge HPPI• Absence d’agents préventifs disponibles

• Ou après échec des utérotoniques prophylactiques 1

Prise en charge HPPI

Uterotoniques2

• Ocytocine, prostaglandines injectables voire misoprostol…

Prothrombotiques2

• Acide tranexamic acid facteurs recombinant-activé VIIa

Tamponnage intra uterin3

Chirurgie 4

1. Lalonde A. Int J Gynaecol Obstet 2012;117:108–118; 2. Leduc D, et al. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:980–993; 3. Danso D, Reginald PW. in A Textbook of Postpartum Hemorrhage: A Comprehensive Guide to Evaluation, Management and Surgical Intervention. 2012;377–380; 4. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage 2012.

Classe médicamenteuse Mécanisme d’action

Ocytocine Syntocinon• Liaison aux récepteurs de l’ocytocine stimule

contractions du myomètre 1

Agoniste ocytocine longue durée action

Carbetocine• Comme ocytocine mais avec plus longue durée

d’action1

Prostaglandines Misoprostol

• Impliquée dans maturation cervicale3

• augmente contractions myometre par relaxation muscle lisse cervical en augmentant calcium intracellulaire 1

Alcaloïdes Ergot de seigle

Ergometrine• Augmente activité motrice1

• contractions myometre via interaction canaux calciques / systeme actine–myosine 1

Alcaloïdes Ergot de seigle+ocytocine

Syntometrine (500 mcg ergometrine + 5 IU oxytocin)

• Comme ergometrine (contractions soutenues du myomètre ) ocytocine (action rapide)2

801. Prendiville W, O’Connell M. in A Textbook of Postpartum Hemorrhage: A Comprehensive Guide to Evaluation, Management and Surgical Intervention 2006;98–113;2. Alliance Pharmaceuticals. Syntometrine Summary of Product Characteristics. 2014; 3. Kelly RW. J Reprod Immunol 2002;57:217–224

Quels utérotoniques / prévention atonie et accélération délivrance placenta

multidisciplinaire: CNGOF, CARO-SFAR, SFR, EFS, CNSF

81

Prise en charge anténatale des patientes à risque d’HPP

• Prévention de l’anémie sévère par supplémentation en fer (grade B)

• La prise d’aspirine ne contre indique pas le recours à une rachianesthésie et/ou péridurale (grade B)

Risque modéréjumeaux / ATCD HPP avec bonne réponse aux

utérotoniques

Naissance maternité d’origine

Encouragement péridurale

Risque très élevéanomalies insertion placenta /

ATCD HPP avec gestes d’hémostase par laparotomie ou radiologie interventionnelle / anomalies hémostase

Naissance maternité choisie après concertation multidisciplinaire

(accès rapide produits sanguins labiles / maîtrise techniques hémostase / compétences spécifiques

pour anomalies hémostase)

Installer monitorage Appeler aide

Oxygène

± Vérifier disponibilité sang

2ème voie ± NFS-Coag

Vidange vésicale

Oxytocine10-20 UI perf ± IVL

Massage utérin

DA + RU

Examen sous valvessutures

Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes

Sonde urinaireDiurèse horaire

Antibiothérapie

Réchauffementpatiente

± éphédrine± taux d’Hb in situ

T30

Vérifier 2 déter + RAI

T60

CG pour Hb > 7g

Bilan biologiquecomplet

PFC fct clinique et TPPlaquettes si Pl<50000± Fibrinogène

Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h

à adapter

Ligatures vasculaires

Embolisation

Sulprostone:

500µg/50ml PSE1ère amp en 1h mini± 1ème amp en 5h

MaintienPAM 60-80 mm Hg

Si VVC: fémorale G

Hémorragie en salle de naissance

Noter heure

HystérectomieRPC HPP, dec. 2004(minutes)

Butwick AJ et al. Int J Obstet Anesth. 2013;22(2):87-91

Editorial :

« Change is the law of life. And those who look only at the past or present are certain to miss the future »

John F. Kennedy

Postpartum hemorrhage and low fibrinogen levels: past, present and future

84

• Population: • Femmes avec HPP après naissance par voie basse

ou césarienne:• ≥500 mL après naissance par voie basse ou• ≥1000 mL après naissance par césarienne ou• Perte de sang avec instabilité hémodynamique

• Intervention: • Acide Tranexamique 1 g (100 mg/mL IVL)• + PEC standard

• témoin: • Sérum Phy + PEC standard

• Critère de jugement: • Composite décès de toutes causes ou hystérectomie

dans les 42 jours après randomisation

1. WOMAN Trial Collaborators. Lancet 2017;389:2105–2116.

World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) study comparing tranexamic acid with placebo

Points importants WOMAN study

• acide Tranexamique + soins standards versus placebo in women with PPH

• Pas d’effet sur critère composite décès de toutes causes ou hysterectomie

• Réduit le risque de mort maternelle par hémorragie d’environ20%

• Réduit le risque de mort maternelle par hémorragie dans les 3 heures de 40%

• Sans effet sur autres causes de décès

• Pas d’effets indésirables


Décès du à HPP

Acide Tranexamique(n=10,036)

Placebo* (n=9985)

Risque Relatif(95% CI)

Risque Relatif(95% CI)

Temps / naissance (h)

≤1

>1 – ≤3

>3

p=0.085†

49/4846 (1.0%)

40/2674 (1.5%)

66/2514 (2.6%)

60/4726 (1.3%)

67/2682 (2.5%)

63/2569 (2.5%)

0.80 (0.55, 1.16)

0.60 (0.41, 0.88)

1.07 (0.76, 1.51)

Mode d’accouchement

Voie Basse

Césarienne

p=0.91†

110/7083 (1.6%)

45/2952 (1.5%)

135/7108 (1.9%)

55/2871 (1.9%)

0.82 (0.64, 1.05)

0.80 (0.54, 1.18)

Cause primaire HPP

Atonie Uterine

Autre / inconnue

p=0.36†

77/6428 (1.2%)

78/3608 (2.2%)

103/6333 (1.6%)

88/3652 (2.4%)

0.74 (0.55, 0.99)

0.90 (0.66, 1.21)

Toutes patientes2 cotés p=0.045

155/10,036 (1.5%)

191/9985 (1.9%)

0.81 (0.65,1.00)

87

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

En faveur acide tranexamique En faveur placebo

*une femme exclue pour données manquantes†p value data référence à hétérogénéité


Acide Tranexamique réduit le risque de décès par saignement, comparé à un placebo 1

• emploi acide tranexamique dans tous les cas d’HPP quelle qu’en soit la cause traumatique ou autre

• Emploi précoce acide tranexamique IV dans les 3 heures post naissance en sus des soins habituels de HPP 2

• acide tranexamique administré IV dose fixe d’1 g (100 mg/mL) sur 10 minutes (1 mL/min)2

• Une Seconde dose d’1 g acide tranexamique administré IV si saignement persiste2

• Après 30 minutes• Reprends dans les 24 heures après la première

dose.

L’OMS a actualisé ses recommandations sur emploi acide tranexamique dans prise en charge des HPP en 2017

1. WOMAN Trial Collaborators. Lancet 2017;389:2105–2116.2. World Health Organization. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage. 2017.

• Population: • Femmes avec grossesse unique, ≥35 SA

voie basse prévue

• Intervention: • Acide Tranexamique 1 g (bolus lent IV)• Après ocytocine prophylactique

• Témoin: • Sérum Phy

• Critères de jugement• Perte sang ≥500 mL

Sentilhes L, et al. N Engl J Med 2018;379:731–742.

Tranexamic Acid for Preventing PPH following a vaginal birth (TRAAP) study

Points importants TRAAP study

• Acide Tranexamique versus placebo chez femmes Acct VB

• Ne réduit pas le risque d’HPP ≥500 mL

• Réduit l’emploi d’utérotoniques supplémentaires d’environ 25%

• Augmente fréquence nausées et vomissements

• Pas d’effets adverses à long terme

1. Sentilhes L, et al. N Engl J Med 2018;379:731–742.

Prise en charge anesthésique d’une hémorragie du post-partum sévère ou résistante au traitement médical

• acide tranexamique

• pourrait avoir un intérêt dans la prise en charge des HPP, même si son intérêt clinique n’est pas démontré (AP).

• utilisation laissée libre à l’appréciation des praticiens (AP)

• En cas d’utilisation, en cas d’HPP résistante à la Sulprostone à la dose de 1g, renouvelable une fois en cas d’échec (AP).

• La prescription de rFVIIa

• ne doit pour le moment être envisagée que dans l’hémorragie non contrôlée, après échec des thérapeutiques conventionnelles (AP),

• et après avoir entrepris la correction des autres paramètres de l’hémostase (Grade C)

• Anesthésie générale :

• recommandée lorsque l’état hémodynamique est instable, même si un cathéter péridural est en place (AP).

• Embolisation sous AL ou ALR :

• équipe anesthésique reste impliquée dans la surveillance et la stabilisation de l’état de la patiente (AP).

Tamponnade par ballon

• Sonde Foley

• Ballon Bakri,

• Sonde oesophagienne Sengstaken – Blakemore

• catheter. + préservatif

• Sonde urologique de Rusch

Hémorragie en salle de naissance93

Installer monitorage Appeler aide

Oxygène

± Vérifier disponibilité sang

2ème voie ± NFS-Coag

Vidange vésicale

Oxytocine10-20 UI perf ± IVL

Massage utérin

DA + RU

Examen sous valvessutures

Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes

Sonde urinaireDiurèse horaire

Antibiothérapie

Réchauffementpatiente

± éphédrine± taux d'Hb in situ

Vérifier 2 déter + RAI

CG pour Hb ≈ 8-10 g/dL

Bilan biologiquecomplet

PFC:CG ≈ 1:1 si besoinPlaquettes si < 50-100.000

+ Fibri si < 2g

Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h

à adapter

Ligatures vasculaires Embolisation

Sulprostone:

500µg/50ml PSE1ère amp en 1h mini± 1ème amp en 5h

MaintienPAM 60-70 mm Hg

Voie centrale/écho ?Voie artérielle ?

Noter heure

Hystérectomie

acide tranéxamique(1g IVL ± 1g)

(minutes)Algorithme HPP complet, 2014

Ballon de BakriT60

T30

rFVIIa

Spécificités de la prise en charge d’une HPP associée à la césarienne.

• FDR hémorragique principal = césarienne en cours de travail (NP3). • traitement chirurgical immédiat en cas d’HPP résistant au traitement médical

doit être privilégié (AP),• embolisation non recommandée (AP) • Si HPP > 1000 mL, thromboprophylaxie:

• 7 à 14 jours si absence autre FDR de thrombose associé (AP). • Peut être prolongée jusqu’à 6 semaines en cas de facteurs de risque surajoutés (AP).

• surveillance postopératoire • abondance des saignements vaginaux extériorisés• volume et la tonicité utérine • aspect de la paroi abdominale (AP).

• rétraction utérine être vérifiée au minimum toutes les 30 minutes durant les 2 heures de surveillance post-partum en SSPI (AP).

Spécificités pour la césarienne

• L’atonie reste la 1ère cause (38%)

• Mais 17% de plaies chirurgicales (2è cause)• si César faite en fin de travail• Plaies du pédicule vasculaire utérin, ou cervico-vaginale• Hématome du ligament large, de la filière génitale, voire rétro-

péritonéal• Hématome de paroi

• Risque encore si P. Previa/Accreta associé

Spécificités pour la césarienneen per-opératoire

• « Ne refermer que quand c’est réglé »

• Si AG : • arrêt ou des halogénés• réinjecter des morphiniques• propofol, midazolam, kétamine ?• moniteur BIS si possible

• Attention à l’Embolie gazeuse• hypovolémie, surtout si extériorisation utérine

Spécificités pour la césarienneen post-opératoire

• Diagnostics parfois difficiles (SSPI) des hémorragies extériorisées

• D’où place ++ de l’échographie• éliminer un hémopéritoine• Vérifier vacuité utérine et vésicale

• Importance renforcée des signes indirects• tachycardie++, TA, conscience, sueurs++, biologie locale

• Prise en charge très dépendante de l’étiologie

• larges indications chirurgicales

HPP: transport inter-hospitalierpossible sous certaines conditions• Contact direct indispensable entre la maternité d'origine et

l'équipe du centre multidisciplinaire pour:• Valider l’indication et la faisabilité du transfert

• Décision multidisciplinaire: • SAMU/SMUR et GO/MAR des 2 maternités (AP)

• Transfert médicalisé après correction des défaillances vitales et évaluation hémodynamique juste avant le départ (AP)

• traitements de l'HPP (ocytocine, sulprostone, ballonnet de tamponnement intra-utérin) initiés dans la maternité d'origine poursuivis pendant le transport (AP).

Hémorragie secondaire du post-partum

• hémorragies survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement et nécessitant une action thérapeutique quelle qu’elle soit (0,5 à 2%) (AP).

• Causes: • rétention placentaire et/ou l’endométrite, faux anévrismes de l’artère

utérine, fistules artério-veineuses, choriocarcinome et coagulopathies.

• CAT fonction de l’étiologie et de la sévérité de l’hémorragie: • antibiothérapie (grade A) et utérotoniques (AP)

• Si persistance de l’hémorragie et rétention placentaire: • aspiration-curetage sous contrôle échographique ou hystéroscopie

opératoire (AP)

• Si anomalie vasculaire: embolisation (AP)

Conclusions

• PEC bien organisée, rapide, et coordonnée :• Recherche d’emblée et traitement immédiat de la rétention

placentaire, de l’atonie utérine ± des plaies cervico-vaginales,PG au plus tard à T30, si atonie résistante à l’ocytocine

• Réanimation précoce et agressive(sans retard mais aussi sans excès)

• Tamponnement IU (Bakri)• Ligatures vasculaires chirurgicales ou embolisation non retardés • Hystérectomie: en dernier recours, mais à temps si nécessaire

prévenir

• Procédures écrites, équipes entraînées & personnels disponibles sur place et qui peuvent être focalisés sur l’HPP

• La grossesse et l’accouchements sont naturels mais requièrent des protocoles et des moyens médicaux pour prendre en charge l’HPP efficacement lorsqu’elle survient le plus souvent inopinément …

Quand l'hémorragie est contrôlée…

• Surveillance rapprochée en Réa, USI ou SSPI :• Stabilisation de l'état hémodynamique et maintien de la ventilation

mécanique tant que situation pas stabilisée • Correction des troubles ioniques, métaboliques et de l'hémostase • Correction d'une hypothermie• Poursuite de l'antibioprophylaxie ? (-thérapie)• Prévention de la thrombose +++ • bas de contention & anticoagulants

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prise en charge des hémorragies du post partum immédiat ...asgosenegal.org/docs/epuhpp/hppi 2019 4...

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