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PRISE EN CHARGE DE
L’HEPATITE C
Dr THIERRY SAPEY
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VHC - EPIDEMIOLOGIE Une maladie silencieuse
Prévalence mondiale : 3%
France: 500 à 600 000 VHC +
Région centre: 20000 (enquête de 1990)
Incidence (France): 5000 nouveaux cas/an
80% Asymptomatiques
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VHC - HISTOIRE NATURELLE Hépatite aiguë:
Evolue vers la guérison dans 20% des cas Evolue vers la chronicité dans 80% des cas
Hépatite Chronique Guérison spontanée nulle Evolue vers la cirrhose dans 20% des cas dans un délai de 15 à
20 ans avec incidence annuelle de CHC estimée à 1,5 à 2,5% Facteurs indépendants liès à l ’existence d ’une cirrhose
Sexe masculin Ancienneté de la maladie Age au moment de la contamination Source de contamination (Transfusé>toxicomane) Alcool ou autre facteur hépatotoxique
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HEPATITE AIGUE
0 4 12 16
50
100
150
MOIS MOIS
ALAT (UI/L)
-------------------: Ac VHC + ------- : ARN VHC +
------------------------ N
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HEPATITE CHRONIQUE
MOIS
50
100
0 4 12 16 18
150
ALAT (UI/L)
-----------------------: AC VHC + -------------------------: ARN VHC +
---------------------------- N
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VHC - HISTOIRE NATURELLE Hépatite aiguë:
Evolue vers la guérison dans 20% des cas Evolue vers la chronicité dans 80% des cas
Hépatite Chronique Guérison spontanée nulle Evolue vers la cirrhose dans 20% des cas dans un délai de 15 à
20 ans avec incidence annuelle de CHC estimée à 1,5 à 2,5% Facteurs indépendants liès à l ’existence d ’une cirrhose
Sexe masculin Ancienneté de la maladie Age au moment de la contamination Source de contamination (Transfusé>toxicomane) Alcool ou autre facteur hépatotoxique
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VHC - VIROLOGIE
Virus à ARN Grande variabilité génétique du génome
6 principaux génotypes 80 sous-types connus
Répartition géographique des génotypes France et pays industrialisés = 1(a,b), 2(a,b), 3 et 4 Continent Indien + Asie du Sud Est = 3 et 6 Afrique Noire + Moyen Orient = 1, 2 et 4 Afrique du Sud = 5 Hong Kong = 6 Toxico = 1a et 3a Transfusés, cause inconnue = 1b
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VHC - CONTAMINATIONS
MODES DE CONTAMINATION 1990-1991: Transfusion: 70% Toxicomanie: 15% 1998: Transfusion: 35% Toxicomanie: 50%
Le risque actuel des transfusions est faible (<1/860000 dons), seules les transfusions antérieures à 1992 constituent un facteur de risque
Attention chez les toxicomanes à la transmission par sniff.
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TOXICOMANIE IV Population jeune, prédominance masculine, forte prévalence du VHC : 50 à 80% 150000 Toxicomanes IV Chaque jour 12 jeunes francais s ’initient dont 10 seront contaminés, soit 3600 nouveaux cas/an
Pbs car: - la seringue est toujours partagée lors de l’injection initiatique - souvent à l’occasion d’une incarcération - le petit matériel est partagé (coton, cuillère….) - problème de la toxicomanie par voie intra nasale avec partage de la paille
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Contamination nosocomiale
Difficile à estimer
Respect strict des précautions universelles d’hygiène
Développement du matériel à usage unique
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Transmission familiale Entre partenaires sexuels Prévalence chez le conjoint : faible Plus élevée si co-infection VIH Transmission entre sujets vivants sous le même
toit Prévalence: <5% Favorisée par le partage d’objets de toilette (rasoir, brosse à
dents…..) Mère-enfant: Prévalence : 3 à 4% Plus élevée si co-infection VIH Contamination liée à la charge virale au moment de la
naissance Allaitement autorisé
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Modes de transmission non identifiés
20% des cas
Facteur de risque dissimulé (toxicomanie) Facteur de risque méconnu (transfusion) ou oublié Transmission percutanée :
- soins médicaux ou dentaires anciens - vaccination de masse - scarifications rituelles, tatouages, piercing
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Modes de contaminations: Accident d’exposition au sang Oui Toxicomanie IV Oui Piercing, tatouage Oui Transfusion de produits sanguins, greffe d’organe Oui (avant 1992) Hémodialyse Possible Cathétérisme vasculaire Possible Grossesse Possible Relation sexuelle Possible Intrafamilial (non sexuel) Possible Baiser Non Couverts, vaisselle Non Nourriture Non Eau Non
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QUI DEPISTER?
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Cibler les groupes à risque CONSENSUS 2002
Patients transfusés avant 1992 Toxicomanes IV ou sniff Hémodialysés, hémophiles Enfants d’une mère VHC+ : transmission mère/enfant : 3 à 4 %
si co-infection VIH/VHC : 15%
Augmentation des ALAT Asthénie inexpliquée VHB+, VIH+ Accident d’exposition au sang
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ANAES 2001 : Elargir le dépistage
Chirurgie lourde Séjour en réanimation Accouchement difficile Soin néonatal Greffe de tissus, de cellules, ou d’organes Soins dans un pays à forte prévalence du VHC (Asie, Afrique, Moyen-Orient, Amérique du Sud)
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Mais aussi…
Soins dentaires importants Entourage familial des patients VHC+ Partenaires sexuels des patients VHC+ Tatouages, piercing Mésothérapie, acupuncture sans matériel à usage
unique ou personnel Personnes ayant été incarcérées (prévalence VHC chez
les détenus : 25%)
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Modalités du dépistage Sérologie VHC : test ELISA 3ème génération confirmée
par un 2ème test
Si VHC+ signe un contact avec le VHC
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DIAGNOSTIC
Circonstances de diagnostic Fréquence du caractère pauci-symptomatique Importance du dépistage Ne pas négliger une augmentation modérée des
transaminases
Le diagnostic repose sur la présence des anticorps anti-VHC sur 2 prélèvements différents
Recherche de l’ARN: Lorsque les transaminases sont normales pour séparer les
patients virémiques et les malades guéris En cas de cofacteur d’hépatotoxicité (Alcool, médicaments… En cas de suspicion d’hépatite aiguë
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CAT ANTI VHC + ELISA ANTI VHC +
Transaminases Normales
ARN Qualitatif --
Guérison probable, à refaire dans 6 mois et 1 an
++
Elevées
Bilan pré-thérapeutique ARN quantitatif Génotype
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PLACE DE LA PBH
Jury conférence de consensus estime possible de ne pas proposer de PBH: But du traitement est l’éradication virale
indépendamment de l’atteinte histologique
Génotype 2 et 3 en l’absence de comorbidité (alcool, VIH….
Femme ayant un projet de grossesse
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Classification des lésions histologiques: score « Metavir » Activité Définition Fibrose Définition
A0 Absence d’activité F0 Absence de fibrose
A1 Activité minime F1 Fibrose portale sans septa
A2 Activité modérée F2 Fibrose portale avec quelques septa
A3 Activité importante F3 Fibrose portale avec nombreux septa sans
cirrhose
F4 cirrhose
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Ponction biopsie hépatique
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FIBROTEST
Dosages sanguins de 5 marqueurs biochimiques: Alpha 2 macroglobuline Haptoglobine Apo A1 Bilirubine Totale GGT
Score >0,6: fibrose >F2 Laboratoires agrées Formule non connue et payante (non remboursée)
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FIBROSCAN Mesure de l’élasticité du foie avec une sonde comme un échographe. Methode non invasive En voie de validation Complèment du fibrotest
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TRAITEMENT
VHC
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Le traitement : 2 objectifs
Éradication du virus C
Stabiliser voir faire régresser les lésions histologiques afin de diminuer la mortalité et la morbidité liée à l ’apparition d ’une cirrhose ou d ’un cancer
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MEDICAMENTS
INTERFERON PEG Proteine naturelle Famille des cytokines Voie SC
RIBAVIRINE Analogue nucléosidique synthétique des purines Action antivirale à large spectre (virus ARN et
ADN, myxovirus, VRS) Voie Orale
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HEPATITES AIGUE
Traitement impératif car diminue le passage à la chronicité
Intérêt de l’IFN pégylé + ribavirine (6 mois)
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HEPATITES CHRONIQUES
INDICATIONS Patient avec ALAT>N ou N et atteinte
histologique Arrêt alcool et toxicomanie (6 mois) Le traitement de substitution n’est pas une CI
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HEPATITES CHRONIQUES
CONTRE-INDICATIONS Grossesse Allaitement État psychiatrique sévère préexistant ou avéré (dépression sévère, TS) Pathologie cardiaque sévère préexistante non contrôlée ou instable pdt
les 6 derniers mois Insuffisance rénale chronique sévère. Hépatite auto-immune ou antécédent de maladies auto-immunes Insuffisance hépatique sévère ou cirrhose décompensée Troubles thyroïdiens préexistants sauf s’il peuvent être contrôlés par un
traitement Épilepsie non équilibrée HIV avec CD4<200 Transplantation rénale, cardiaque
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Historique des traitements
17%
41% 39%
61%
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TRAITEMENT DE REFERENCE
IFN Pégylé alpha 2b (1,5 µg/kg/s) et ribavirine (posologie selon le poids et génotype)
IFN Pégylé alpha 2a (180 µg/s) et ribavirine (posologie selon le poids et génotype)
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INDICATIONS
Patients Naifs Patients rechuteurs après monothérapie
IFN ou bithérapie IFN standart et ribavirine Patients non répondeurs à la
monothérapie IFN ou IFN standart et ribavirine
En cas de CI à la ribavirine, IFN Pégylé monothérapie pour ralentir la progression de la fibrose
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En fonction du virus
GENOTYPES 2 et 3
6 mois de traitement
GENOTYPES 1,4,5,6
12 mois de traitement (si mesure de l ’ARN à 3
mois est négatif ou a diminué de 2 log)
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Génotype 2,3 Génotype 1,4,5,6
IFN Peg et riba (800mg/j) Pdt 6 mois
Détection ARN fin de traitement et 6 mois plus tard
PBH ou fibrotest
IFN Peg et riba (1000-1200mg/j) pdt 1 an.
PCR à 1 mois
Décroissance de la charge virale < 2 log
Arrêt traitement ou poursuivre pour ralentir la fibrose
Décroissance charge virale >2log ou ARN négatif
Poursuite traitement et nouvelle détection ARN à 6 mois
- : 6 mois de traitement PCR à 3 mois
PCR à 1mois: - : 4 mois de traitement
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Les chances de guérison : %RVP
Gén 1
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EFFETS SECONDAIRES
IFN Clinique
Syndrome pseudo-grippal Asthénie Thyroïdite Dépression
Biologie TSH tous les 3 mois NFS plaquettes tous les mois: plaq>60000; PNN>750
Ribavirine Risque anémie hémolytique (baisse en moyenne de 2 pts d’Hb) bien
toléré mais attention atcds cardiovasculaire. Surveillance NFS. Attention au risque tératogène: contraception efficace.
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GESTION DES EFFETS SECONDAIRES
Le syndrome PSEUDO-GRIPPAL → paracétamol La dépression → traitement anti-dépresseur /
consultation psy Les problèmes cutanés → topiques / anti-histaminiques Les douleurs musculaires → kiné L’alopécie → réversible à l’arrêt du traitement ne pas la
sous-estimer L’anémie: EPO Neutropénie: GCSF
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VHC: anémie
Patient à risque: age>55 ans, hémoglobinopathie, cardiopathie+++ Correction d’une carence martiale ou vitaminique EPO: CI si HTA non équilibrée epoietin: 20000 à 40000 UI/sem SC délai efficacité: 20 jours Attention sujet à risque thrombotique: AVC, OVCR
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VHC: neutropénie
ATCD de cytopénie limitante Absence d’amélioration malgré réduction dose CI si ATCD de LMC/myelodysplasie/drépanocytose Objectif: PNN>750/mm3 Dose: filgrastim 300µg/sem voie SC entre J-3 et JO du PEG++ délai efficacité: 20 jours
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AVANCEES 2005 Les 3 premiers mois de traitement influent sur la réponse Future: utilisation facteurs de croissance
Genotype 2,3 avec faible charge virale et pas de cirrhose Traitement de 4 mois au lieu de 6 si PCR négative à 1 mois
Génotype 1 avec faible charge virale et PCR négative à 1 mois: traitement de 6 mois ??
Traitement à la carte: Génotype, charge virale, fibrose, poids stéatose
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HEPATITE C
MALADIE CHRONIQUE DONT ON PEUT GUERIR…….
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Accident d’exposition au sang
Risque de transmission: VHB VHC VIH Accident exposition au sang 9à30% 3 à 10% 0,3% (piqure avec aiguille creuse) Différence de concentration: VHB 100 x plus de particules virales que le VHC VHB 10000 x plus de particules virales que le VIH
Facteurs de risque: Nature de la plaie Mécanisme de l’exposition: type de matériel (aiguille creuse, pleine), gants Nombre de particules virales injectées: Qté de sang inoculé, statut viral du patient
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Accident d’exposition au sang
Nettoyage immédiat de la plaie A l’eau et au savon
Désinfection par
Antiseptique Durée de désinfection Eau de javel 12° (dilution1/10) 10 mn Dakin 10 mn Polyvidone iodée 5 mn Alcool à 70° 3 mn
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CAT SI CONTAMINATION VHC+
Risque de transmission après contact sanguin est <3%. Il peut atteindre 10% si le patient est fortement virémique. L’ARN est détectable entre le 8 et le 21 jour après exposition. Elevation de l’ALAT entre 15 et 150 jours puis apparition des AC anti-VHC Chez le sujet contaminant VHC +: affirmer la virémie Chez le sujet potentiellement contaminé:
s’assurer de l’absence d’infection préalable (Ac VHC) Surveillance ALAT/15jours pdt 2 mois puis tous les mois pdt 4 mois Recherche ARN au 15 jour puis tous les 15 jours pdt 2 mois
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Hepatite B
Taux de portage chronique du virus: 0,68% 300 000 porteurs chroniques du virus 20 à 25 000 nouvelles infections par an Environ 1000 nouveaux infectés chroniques par an.
(estimation prévalence 2004)
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RISQUE DE CONTAMINATION (France)
Sexuel 41% Voyage pays endémie 15% Nosocomial 10% Familial 10% Vie en institution 8% IVDU 6% Tatouage,piercing 3% Périnatal 1%
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Vaccination contre le VHB
Schémas Vaccinaux 0-1-6 0-1-2-12
Protection maximale 1 mois après la dernière injection Importance de la dernière injection (mémoire immunitaire) 5% sans apparition AcHbs (taux protecteur>10MUI) Genhevac (protéine S et S2) Engerix (proteine S) Hbvax (proteine S)
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Politique vaccination a Taiwan
Campagnes de vaccination: 500 000 nouveaux nès par an
Mesure de l’incidence du VHB 1985: 9% 1995: 1%
Réduction incidence du CHC
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Resultats de la vaccination en France
Nouveaux-nés de mère porteuses du VHB (détection VHB obligatoire): 60% Nourissons: 30% Toxicomanes: 30% Prisonniers: 6 à 15% Patients VIH positif: 13%
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Nombre d’infections évitées par la vaccination/an en France
3000 hépatites aiguës 3 hépatites fulminantes 60 à 150 hépatites chroniques 15 à 30 Cancer du foie
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Recommendations ANAES 2003 Vaccination universelle des nourissons Programme de rattrapage des enfants et des adolescents Séro-vaccination obligatoire des nouveaux-nés de mères porteuses VHB Renforcement de la vaccination des personnes exposées:
Usagers de drogues Tatouage, piercing Patients MST Détenus Voyageurs en pays endémie Familles de porteurs VHB Patients porteurs VIH, VHC Hémodialysés, transfusés chroniques, TH
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Traitement Hépatite chronique VHB sauvage:
Ag HBs positif Ag Hbe positif Alat>N PCR VHB>10 5 copies/ml PBH/fibrotest/fibroscan: Hépatite active
IFN PEG une fois/semaine/voie SC pendant 6 mois à 1 an selon la réponse et la gravité Des lésions histologiques.
Négativation ARN: 35% Séroconversion Hbe: 32% Séroconversion HBs: 5%
1 an
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Traitement Hépatite chronique VHB mutant
AgHBs positif Ag Hbe négatif Ac Hbe positif ALAT>N PCR VHB >105 copies/ml PBH/fibrotest/fibroscan: hépatite active
IFN PEG une fois/semaine/voie SC pendant 1 an Avec association avec analogue nucléosidique Lamivudine (100mg/j) et/ou adefovir (10mg/j) (jusqu’à Négativation ARN) puis analogue nucléosidique seul pdt…….Pbs résistances au long cours
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Traitement
Patient Hépatite chronique et cirrhose: adéfovir et lamivudine avant greffe (diminution des résistances)
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Porteur inactif
Ag HBs positif Ag Hbe négatif Ac Hbe positif ALAT Normale HBV DNA négatif Histologie: pas de lésion sévère
Tous les 3mois/1 an
Surveillance: Transaminases, HBV DNA et echo abdo/1 fois par an. Fibrotest/fibroscan tous les 3 ans
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CONCLUSION
L’infection à VHB se révèle de plus en plus complexe
La thérapeutique évolue (lamivudine, adéfovir, Peg-IFN)
Eradication le plus souvent utopique en 2006, objectif actuel du traitement: rémission, diminution de la morbidité avec prévention de la cirrhose, du CHC.