HTA: PRINCIPES DE

PRISE EN CHARGE 2011

DR HITACHE

MEDECINE INTERNE

ALGERIE

Formation intensive en hypertensiologie

Touggourt 01-02 novembre 2012

1

Règles hygiéno diététiques

• Insister su leur importance ++++

• Donner aux patients des recommandations

- Compréhensibles

- Réalisables

Exercice physique

La marche

EXERCICE PHYSIQUE (2)

Type : adapté(marche ,jooging, cyclisme….)

Progressive : durée et intensité

Régularité : 5 à 6 séances par semaine

Durée : 30’ à 40 ’

Dépister au préalable : atteintes coronarienne et rétinienne, neuropathie

Diététique

1 Pain/jour

Aliments à supprimer

Aliments à supprimer

Boissons à supprimer

Boissons à supprimer

Alimentation riche en légumes

Diminution des acides gras saturés

Augmentation des acides gras insaturéspoly insaturés

1fruit par repas

REGLES GENERALES

- 3 repas par jour- Eviter le grignotage entre les repas ,sauf collations :

Exercice physique

-Limitez la consommation de sel- Manger les aliments riches en fibres végétales

18

Intervention Cible

Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté

< 2 300 mg /jour

Perte de poids IMC < 25 kg/m2

Alcool < 2 consommations/jour ??

Activité physique30 à 60 minutes, 4 à 7 jours/ semaine

Régime alimentaire Régime DASH

Abandon du tabagisme Environnement sans fumée

Tour de taille

- Type europoïde

- Type asiatique méridional; Chinois

Hommes Femmes<94 cm <80 cm<90 cm <80 cm

Modification des habitudes de vie chez les

adultes hypertendus – Résumé

19

L’activité physique devrait être prescrite comme traitement adjuvant à

la pharmacothérapie.

Recommandations relatives aux habitudes de vie –

Activité physique

Prescription pour la réduction de la PA

Type Activité d’aérobie

- marche, jogging

- vélo

- natation non-compétitive

Temps (durée)- 30 à 60 minutes

Intensité - Modérée

Fréquence - 4 à 7 jours par semaineF

I

T

T

20

Recommandations relatives aux habitudes

de vie –

Perte de poids

Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer l’indice

de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes.

21Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

Avec la permission de J.P. Després, 2006

Distance

moyenne

Extrémité de la

dernière côte

Crête iliaque

Tissu adipeux

sous-cutané

Couche

musculaire

Tissu

adipeux

intra-

abdominal

Mesure du tour de taille

22

Facteurs de risque associés?

ou

Atteinte d’organes cibles/complications?

ou

Maladies ou pathologies concomitantes?

Traitement individualisé

(et indications formelles)

OUI

Traitement en

l’absence d’indication

formelle

NON

V. Choix du traitement pharmacologique –

HTA sans complications

23

CIBLE : < 140/90 mm Hg

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

Bêta-bloquant

(BB)*

ICC à action prolongée

Thiazide IECA ARA

Modification des habitudes de vie

V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre

indication formelle chez l’adulte

24

• Importance accrue de l’utilisation des combinaisons à dose fixe (ainsi que plus

d’information sur le choix des associations à préconiser)

• Chez les patients ayant subi un AVC, éviter d’abaisser de façon excessive la PA,

sauf dans les situations où des élévations très importantes sont présentes.

• L’étape la plus importante de la prescription d’agents antihypertenseurs est

d’obtenir l’adhésion du patient: de nouveaux trucs pour améliorer l’adhésion.

Quoi de neuf?

RECOMMANDATIONS 2011

25

*Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de

60 ans et plus.

L’association de deux médicaments de première intention peut être

envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20

mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm

Hg ou plus la valeur cible.

Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine

sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire

preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer.

26

L’association d’un IECA et d’un ARA ne doit être considérée que chez

certains patients atteints d’insuffisance cardiaque grave ou d’une

néphropathie protéinurique faisant l’objet d’une surveillance étroite.

Les IECA ne sont pas recommandés (en monothérapie)

chez les personnes de race noire sans autre indication formelle.

27

Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets

indésirables se manifestent, il est possible d’associer

d’autres classes d’antihypertenseurs (alphabloquants,

médicaments à action centrale: Moxonidine).

28

V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle -

Résumé

Points à considérer

• Inobservance du traitement

• HTA secondaire

• Médicaments ou habitudes

de vie susceptibles

d’entraver le traitement

• Syndrome de la blouse

blanche

Bithérapie

Trithérapie ou

quadrithérapie

Modification des habitudes de vie

Diurétiquethiazidique

IECA ICC à action

prolongéeBêta-

bloquant *

CIBLE < 140/90 mm Hg

ARA

Non indiqué en traitement de

première intention chez les

plus de 60 ans.

Traitement initial

L’association de deux médicaments

de première intention peut être

envisagée comme traitement initial

si la PA systolique excède de 20 mm

Hg ou plus la valeur cible ou si la PA

diastolique excède de 10 mm Hg ou

plus la valeur cible.

29

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

Diurétique

thiazidique

ICC DHP

à action

prolongée

Modification des habitudes de vie

ARA

CIBLE < 140 mm Hg

V. Algorithme de traitement de l’HTA systolique

isolée sans autre indication formelle

30

Points à envisager

• Inobservance du

traitement

• HTA secondaire

• Médicaments ou

habitudes de vie

susceptibles d’entraver le

traitement

• Syndrome de la blouse

blanche

Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se

manifestent, il est possible d’associer d’autres classes

d’antihypertenseurs (inhibiteurs de l’ECA, alphabloquants,

médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non

dihydropyridiniques).

Si la réponse à la monothérapie est partielle

ICC DHP

à action prolongée

Trithérapie

Diurétique

thiazidiqueARA

BithérapieAssociation de médicaments de première intention

V. Traitement d’appoint de l’HTA systolique

isolée sans autre indication formelle

31

Points à considérer

• Inobservance du traitement

• HTA secondaire

• Médicaments ou habitudes

de vie susceptibles d’entraver

le traitement

• Syndrome de la blouse

blanche

Diurétique thiazidique

ICC DHP à action

prolongée

Bithérapie

Trithérapie

Modification des habitudes de vie

ARA

CIBLE < 140 mm Hg

* Si la PA n’est toujours pas

maîtrisée ou si des effets

indésirables se manifestent, il est

possible d’associer d’autres

classes d’antihypertenseurs

(inhibiteurs de l’ECA,

alphabloquants, médicaments à

action centrale, inhibiteurs des

canaux calciques non

dihydropyridiniques).

V. Traitement de l’HTA systolique isolée sans

autre indication formelle - Résumé

32

Traitement personnalisé

•Indications formelles :

•Cardiopathie ischémique

•Infarctus du myocarde récent avec ou sans sus-

décalage du segment ST

•Dysfonctionnement ventriculaire gauche

•Maladie cérébrovasculaire

•Hypertrophie du ventricule gauche

•Néphropathie chronique non diabétique

•Maladie rénovasculaire

•Tabagisme

Choix du traitement

pharmacologique de l’HTA

33

•Diabète sucré

•avec néphropathie diabétique

•sans néphropathie diabétique

•Protection vasculaire globale chez les patients

hypertendus

•Statines en présence d’au moins trois facteurs

de risque de maladie cardiovasculaire

•Aspirine lorsque la PA est maîtrisée

34

1. Bêtabloquant

2. ICC à action prolongéeAngine stable

Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints

de coronaropathie.*

Les ARA II sont non- inférieurs aux IECA dans la

coronaropathie ischémique

VI. Traitement de l’HTA chez les patients atteints

d’une cardiopathie ischémique

35

Nifédipine à

action brève

• La prudence est de mise en cas d’association d’un inhibiteur des

canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant .

• En présence d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche, il faudrait

éviter les ICC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem).

• L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée en

l’absence d’insuffisance cardiaque.

• L’association d’un IECA et d’un ARA devrait être privilégiée

*Le traitement par les IECA peut ne pas procurer de bienfaits

particuliers aux personnes peu prédisposées chez qui les facteurs

de risque sont bien maîtrisés.

36

ICC

dihydropyridinique à action prolongée

Bêtabloquant et

IECA ou ARAInfarctus du myocarde

récent

Insuffisance cardiaque ?

NON

OUI

ICC à action prolongée

Si les bêtabloquants sont

contre-indiqués ou

inefficaces

*Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil).

VI. Traitement de l’HTA chez les patients ayant subi

récemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus-

décalage du segment ST

37

Dysfonction systolique

VII. Traitement de l’HTA chez les patients

atteints de dysfonctionnement ventriculaire

gauche

• IECA et bêtabloquant

• ARA en cas d’intolérance aux IECA

Ajuster la posologie des IECA et des ARA

en fonction de celle utilisée dans les essais

cliniques.

Si un traitement d’appoint est nécessaire :

• Diurétique (thiazidique pour l’hypertension; de

l’anse pour le maintien de la charge volumique)

• Diurétique anti- aldostérone en cas d’insuffisance

cardiaque de classe III ou IV

38

ICC non dihydropyridinique

Les bêtabloquants utilisés dans les essais

cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le

métoprolol.

En cas de contre-indication des IECA ou des

ARA : association d’hydralazine et de dinitrate

d’isosorbide

Traitement antihypertenseur additionnel, si

nécessaire :

• IECA et ARA association

• ICC dihydropyridinique à action

prolongée (amlodipine, félodipine)

39

Traiter l’élévation excessive de la PA

(systolique > 220 mmHg, diastolique >

120 mmHg) et diminuer de 15-25% dans

les prochaines 24 heures avec une

diminution graduelle par la suite.

•Si éligible à la thrombolyse, traiter les

élévations excessives de PA (>185/110

mmHg)

AVC

ischémique

aigü

Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber l’ischémie

VIII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une maladie

cérébrovasculaire

AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures

40

VIII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une

maladie cérébrovasculaire

Envisager sérieusement la réduction de la PA chez tous les

patients après la phase aiguë d’un AVC ou d’un AIT.

PA cible <140/90 mm Hg

L’association d’un IECA et

d’un diurétique est

privilégiée.

AVC

AIT

L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée.

41

IX. Traitement de l’HTA chez les patients atteints

d’hypertrophie ventriculaire gauche

Vasodilatateurs :

L’hydralazine et le minoxidil peuvent

aggraver l’hypertrophie ventriculaire

gauche.

Hypertrophie

ventriculaire gauche

Les patients hypertendus atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche

devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de diminuer le

taux d’événements cardiovasculaires ultérieurs.

- IECA

- ARA

- ICC

- Diurétique thiazidique

- BB (chez les moins de 60 ans)*

42

Néphropathie chronique

et protéinurie *

IECA/ARA : sténose

bilatérale des artères

rénales

IECA ou ARA (en cas d’intolérance aux IECA)

Association avec d’autres médicaments

Traitement d’appoint : diurétique thiazidique

Autre traitement possible : diurétique de l’anse en

cas de surcharge volumique

PA CIBLE : < 130/80 mm Hg

* Rapport albumine/ créatinine [RAC] > 30 mg/mmol

ou protéinurie > 500 mg/24 h

X. Traitement de l’HTA chez les patients

atteints d’une néphropathie non

diabétique

43

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les

patients atteints d’une néphropathie chronique et traités

par un IECA ou un ARA.

L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement

non recommandée en l’absence de protéinurie

44

Pas de traitement préférentielMaladie

rénovasculaire

Faire preuve de prudence dans l’utilisation

d’IECA ou d’ARA en cas de sténose

bilatérale des artères rénales ou de

sténose sur un rein unique.

XI. Traitement de l’HTA chez les patients atteints

d’une maladie rénovasculaire

45

Envisager un suivi étroit ou une intervention précoce

(angioplastie, mise en place d’une prothèse ou

chirurgie) en cas d’HTA non maîtrisée malgré la prise de

trois médicaments ou plus, de détérioration du

fonctionnement des reins, de lésions athéroscléreuses

des artères rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée

sur un seul rein) ou d’épisodes récurrents d’œdème

pulmonaire aigu.

46

Seuil : 130/80 mm Hg; cible : < 130/80 mm Hg

avecnéphropathie

*

*Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 2,0 mg/mmol

chez les hommes ou ≥ 2,8 mg/mmol chez les femmes

ou chez les personnes atteintes de néphropathie

chronique*Diabète

sans

néphropathie**

HTA systolique

isolée

HTA systolo-

diastolique

* Selon au moins deux mesures sur trois

L’association de deux médicaments de première intention

peut être envisagée comme traitement initial si la PA

systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou

si la PA diastolique excède de 10 mm Hg plus la valeur

cible. ou

L’association d’un IECA et d’un ARA est

spécifiquement non recommandée en l’absence d’une

protéinurie.

XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de

diabète sucré

47

SEUIL : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

DIABÈTE

avec néphropathieIECA ou ARA

EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA ou l’ARA par

• un ICC à action prolongée ou• un diurétique thiazidique

Ajout d’un ou de plusieurs Rx

Diurétiques thiazidiques ou

ICC à action prolongée

Une association de

trois ou quatre médicaments peut

être nécessaire

XII. Traitement de l’HTA chez les patients

atteints d’une néphropathie diabétique

48

En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de

clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il

faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de

l’anse pour le maintien de la charge volumique.

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine

chez les patients atteints d’une néphropathie

chronique et traités par un IECA ou un ARA.

49Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

• Les patients avec diabète sont à haut risque cardiovasculaire

• La plupart des patients avec diabète sont aussi hypertendus

• Le traitement de l’HTA chez le patient diabétique réduit la mortalité totale,

l’infarctus du myocarde, l’AVC, la rétinopathie et l’insuffisance rénale

progressive.

• Traiter l’HTA chez le diabétique réduit la mortalité et l’incapacité ainsi que les

coûts de santé.

• Chez les patients avec diabète, visez <130 systolique et <80 mmHg diastolique

• L’utilisation d’une association d’un IECA et d’un ARA ne devrait être considérée

que chez des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque et une

néphropathie avec protéinurie avec un suivi étroit

Messages importants issus des

dernières recommandations du

PECH

50

XII. Traitement de l’HTA systolo-diastolique chez les patients atteints de

diabète sans néphropathie diabétique

1. IECA ou ARA ou

2. Diurétique thiazidique ou ICC dihydripyridinique

EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA, l’ARA, l’ICC DHP ou le diurétique thiazidique par

• un bêtabloquant cardiosélectif* ou

• un ICC non DHP à action prolongée

Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

Association de médicaments de première intention

Ajout d’un ou de plusieurs :

Bêtabloquants cardiosélectifs ou

ICC à action prolongée

Diabète

sans

néphropathie

DHP : dihydropyridinique

51

* Bêtabloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol,

bisoprolol, métoprolol

L’association de plus de trois médicaments peut être nécessaire

pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques.

L’association d’un IECA et d’un ARA est

spécifiquement non recommandée en

l’absence de protéinurie.

52

• Les résultats de l’étude sur la PA sont neutres, i.e. sans bénéfice en faveur de la

cible de PA systolique < 120 mmHg vs < 140 mmHg pour l’objectif primaire

• Puissance de l’étude: Taux annuel de l’objectif primaire 1.87% dans le bras 120

mm Hg versus 2.09% dans le bras 140 mm Hg vs taux de 4%/année projeté lors

du calcul de la taille de l’échantillon

• Interaction significative entre la PA et la glycémie; les sujets du groupe traitement

usuel (Hb A1c 7%+) ont présenté une amélioration significative de l’objectif

primaire avec une cible de PA plus basse.

• L’objectif secondaire de réduction des AVC a été diminué par la cible de PA plus

basse.

• Donc, aucune évidence claire ne vient supporter un changement dans les cibles

de PA chez les patients diabétiques à cette étape.

ACCORD study NEJM 2010

Étude ACCORD: peu d’impact sur les

recommandations en matière d’HTA

53

L’association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques.

En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique.

Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

Diabète

avec

néphropathie

Association de deux médicaments ou

plus

IECA ou ARA

sans

néphropathie

1. IECA ou ARA

ou

2. Diurétique

thiazidique ou

ICC DHP

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d’une néphropathie chronique

et traités par un IECA ou un ARA.

L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence d’une protéinurie.

L’association de deux médicaments de

première intention peut être envisagée

comme traitement initial si la PA

systolique excède de 20 mm Hg ou plus

la valeur cible ou si la PA diastolique

excède de 10 mm Hg ou plus la valeur

cible. La combinaison d’un IECA et d’un

ICC-DHP est recommandée

XII. Traitement de l’HTA chez les

patients atteints de diabète - Résumé

54

Les bienfaits des bêtabloquants chez les fumeurs ne sont

pas confirmés, sauf en cas d’indication particulière,

notamment chez les patients atteints d’angor ou ayant subit

un infarctus du myocarde.

Tabagisme Bêtabloquant

MRC Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: 1985 Jul 13;291(6488):97-104.

XIII. Traitement de l’HTA chez les

fumeurs

• Il faut évaluer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie

cardiovasculaire chez les patients hypertendus, notamment le

tabagisme, la dyslipidémie, la dysglycémie (anomalie de la glycémie à

jeun, diabète), l’obésité abdominale, la mauvaise alimentation et

l’inactivité.

• Il est possible de discuter du risque global en utilisant des analogies qui

décrivent le risque comparatif comme «Âge cardiovasculaire», ou «Âge

de votre coeur», afin d’informer les patients sur leur risque et améliorer

ainsi l’efficacité des changements des facteurs de risque

La plupart des Canadiens

hypertendus présentent d’autres

facteurs de risque de maladie

cardiovasculaire

56

• En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge

de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients

hypertendus fortement prédisposés, atteints d’une maladie athéroscléreuse

avérée ou répondant à au moins trois des critères suivants :

• Homme

• 55 ans et plus

• Tabagisme

• Rapport cholestérol total/ cholestérol HDL 6 mmol/l

• Antécédents familiaux de

maladie cardiovasculaire précoce

• HVG

• Anomalies à l’ECG

• Microalbuminurie ou protéinurie

ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58

XIV. Protection vasculaire chez les patients

atteints d’HTA : Statines

57

Envisager l’acide acétylsalicylique à

faible dose surtout en prevention

secondaire

Faire preuve de prudence si la PA n’est pas maîtrisée.

XIV. Protection vasculaire chez les

patients hypertendus : AAS

58

• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de:

• Connaître la PA de tous nos patients

• La plupart des Canadiens seront atteints d’HTA au cours de leur vie.

Une évaluation de routine de la PA est requise afin de permettre un

dépistage précoce et la prise en charge du risque.

• Encourager l’utilisation d’appareils recommandés ainsi qu’une bonne technique de mesure à la maison

• La plupart des gens peuvent mesurer leur PA à la maison.

L’automesure peut permettre de confirmer le diagnostic d’HTA,

d’améliorer l’adhésion au traitement et le contrôle de la PA. Elle peut

aussi permettre d’identifier les patients avec une HTA de blouse

blanche ou une HTA masquée. .

Résumé I

59

• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de:

• Évaluer et prendre en charge le risque cardiovasculaire chez les hypertendus

• Apport alimentaire élevé en sodium, tabagisme, dyslipidémie,

dysglycémie, obésité abdominale, mauvais alimentation et sédentarité.

• Les modifications des habitude vie• Les modifications durables des habitudes de vie constituent la pierre

angulaire de la prévention et de la prise en charge de l’HTA et des

maladies cardiovasculaires. Encourager la réduction du sodium

alimentaire selon les recommandations de Santé Canada.

Résumé II

60

• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de:

• Viser la cible de PA

• Traiter la PA à <140/90 mmHg. Chez les patients avec un

diabète ou une maladie rénale chronique, viser la cible de

<130/80 mmHg. Plus d’un médicament est habituellement

nécessaire incluant un diurétique pour permettre l’atteinte

des cibles.

• Se tenir à jour

• Se tenir à jour sur les évidences et les ressources

disponibles pour la prise en charge de l’HTA en consultant

le www.htnupdate.ca. Téléchargez les plus récents outils

au www. Hypertension.ca/tools. Encourager vos patients à

s’inscrire au www. myBPsite.ca pour leur permettre

d’accéder aux dernières informations et ressources sur

l’HTA.

Résumé III

• Obtenir une réduction maximale du risque cardiovasculaire globale.

• Traiter l’HTA, mais aussi tous les autres facteurs de risque réversibles

• Obtenir des valeurs de chiffres tensionnels ≤ aux valeurs cibles

Objectifs

• Administration graduelle du traitement .

• Faire des associations médicamenteuses judicieuses si

nécessaire +++

• Traitement à la carte si situations cliniques associées ++.

Principes du traitement

médicamenteux

Choix du premier traitement :

Toutes les classes sont possibles, même les béta-

bloquants

Toutes les classes thérapeutiques peuvent être

proposées. Les béta-bloquants, quoique récemment

remis en cause par certains résultats de différentes

études, restent présents dans le choix thérapeutique de

première intention.

Choix de la 1ère classe thérapeutique

Position de l’ESH 2009

LES OBJECTIFS

THÉRAPEUTIQUES

ESH-ESC OMS ESH/ESC ESH

2003 1999 2007 2009

HTA 140/90 140/90 140/90 140/90

Sujets âgés 140/90 140/90 140/90 140/90

Diabétiques 130/80 130/85 130/80 130/80!!

Ins. Rénale

Si protéinurie>1 g / 24 h

130/80 130/85 130/80 130/80

125/75 125/75 125/75

AVC, I Coronaire, risque

élevé à très élevé

140/90 140/90 130/80 130/80!!

• Nécessaire : 5 gr/j ; consommé : 15 gr/j!

• 70% du sel consommé est « caché »

• Les aliments les plus salés : charcuteries, fromages, boîtes de conserve

• Le pain apporte 20% du sel quotidienLa Baguette Santé : pas plus de 18 gr sel/Kg de farine semi-complète

Le sel

• L’obésité multiplie par 3 le risque d’HTA

• Maigrir fait baisse la TA :

une perte de 4 kg baisse de 6 mmHg

• Les aliments les plus caloriques : gâteaux, chocolats, fritures, viandes grasses, sodas

Le poids

• Recommandé : 30 mn, 5 fois/semaine

• Marche, footing, vélo ou natation

• Le bain en mer n’est pas contre-indiqué : on ne boit pas l’eau salée de la mer!

L’activité physique

Ils sont nombreux

Un seul médicament est rarement suffisant

Seul le médecin modifie le traitement

Ils doivent être pris A VIE

Des effets secondaires sont possibles

Si on pense en avoir, il faut en parler à son pharmacien et à

son médecin

Ne pas arrêter de soi-même les médicaments

L’automesure tensionnelle est considérée

actuellement comme la meilleure méthode

de contrôle de la tension artérielle hors

cabinet du médecin

Le choix de la classe thérapeutique dépend

des situations cliniques associées

Choix de l’antihypertenseur selon le contexte clinique

ESH 2007/ ESH 2009

HTA non compliquée du sujet

âgé

Diurétiques thiazidiques, IC

AOMI: IC, IEC

SM IEC, ARAII, IC

Diabète: IEC, ARAII

IR/ protéinurie: IEC, ARAII, diurétiques de l’anse

ACFA paroxystique: IEC, ARAII

Micro albuminurie: IEC, ARAII

IC : IEC, BB, D ,ARAII, SPIRONOLACTONE

HVG: IEC, IC, ARAII

AVC: tous les antihypertenseurs

Antécédent d’IDM: BB, IEC, ARAII

Il est important

De bloquer le système RAA

Pour une prise en charge

efficace de l’HTA

ADVANCE

HYVET

ACCOMPLISH

ON TARGET

DIURETIQUE THIAZIDIQUE

IEC

ARA II

ICA

• Effet antihypertenseur prononcé

• Protection cardiovasculaire

• Tolérance optimale

ESH 2009 : Associations recommandées

Sujet hypertendu

< 140/90

mmHg

< 140/80

mmHg

< 130/80

mmHg

< 125/75

mmHg

En cas de diabète associé

En cas d’insuffisance rénale

associée

En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie

est supérieure à 1g/24heures

Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle (adaptation des dernières recommandations HAS 2005 ESH & JNCVII 2003).

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ESH 2003

et JNC VII

Ce que l’on a appris

QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS ?

Ce n'est pas nouveau, certains choix thérapeutiques sont plus

recommandés en première intention selon les facteurs de risque

du patient. En présence :

• d'atteinte artérielle : antagoniste calcique (AC)

• de pression pulsée élevée : diurétique thiazidique + AC

• de marqueurs métaboliques (obésité, syndrome

métabolique) : IEC, Sartans, AC

• d'anomalies métaboliques évoluées (diabète) : IEC, ARA II

• d'atteinte cardiaque avec HVG : IEC, ARA II, AC

HTA : des traitements adaptés au profil des

patients

• HTA du sujet âgé :

utiliser en 1ère intention les Diu et les ICA de type dihydropyridine de longue

durée d’action. Au - delà de 80 ans , objectif PAS < 150 mmHg , pas de

restriction sodée.

• Les médicaments sont prescrits initialement à faible dose ,

( hypotension orthostatique) et fonction rénale régulièrement surveillée.

• Hypertendu diabétique :

Les SARTANS et les IEC : Efficacité antihypertensive et rôle

néphroprotecteur à partir du stade de microalbuminurie.Eventuellement

antagoniste calcique.

Des traitements adaptés au terrain

• En post-AVC:

Un Diu associé ou non à un IEC .En fait , n’importe quel antihypertenseur efficace est à utiliser.

• L’hypertendu coronarien

Béta-bloquant ou ICA de longue durée d’action , à la fois anti-hypertenseur et anti-angineux .Mais chez l’hypertendu coronarien en post –IDM ⇒ IEC ou Bbloq privilégiés.

• FA Paroxystique:Inhibiteurs du système rénine-angiotensine,

• FA Permanente : BB ou ICA

• En cas d’IC systolique: IEC ou ARA II si intolérance aux IEC

• HTA avec atteinte rénale :RCV élevé , IEC ou ARA II associé à un thiazidique ( ou Diu de l’anse si IR sévère ) .

• Sujet race noire

Meilleure réponse aux Diu ou Inhibiteurs calciques qu’aux BB ou IEC.

• HTA gravidique

Pronostic maternal et fœtal mis en jeu . 2 situations :

* Patiente antérieurement hypertendue

Arrêter IEC , Sartan , ou Diu

ICA: Adalate et Loxen : efficacité et inocuité reconnues

BB ou Centraux préférés

* HTA gravidique

Repos ( décubitus latéral G) , Aspirine , BB , Central,

Déclenchement de l’accouchement si HTA incontrôlable ,

Détérioration fonction rénale ou hépatique , baisse des plaquettes , signes

annonciateurs d’une éclampsie , détérioration du doppler utéroplacentaire .

• HTA légère à modérée avec moins de 3 FDR ,sans atteinte des organes

cibles , diabète ou condition clinique associée = Système score valable.

Traitement graduel .

• Patient à risque élevé ou très élevé = PA cible atteinte rapidement . Il faut

employer d’emblée les bithérapies et les polypills ( 2 , 3 ou 4 médicaments

sont nécessaires).

• On sait que les patients ne sont pas suffisamment contrôlés donc on doit

aller rapidement vers une plurithérapie

• La monothérapie concerne une toute petite minorité ( HTA légère , RCV

bas )

Traitement HTA = Plusieurs drogues antiHTA + traitements à protection

CV ( AAP petites doses , Statines)

Principes du traitement médicamenteux

.BUT: faire baisser la PA en partant du risque CV quelque soit le

médicament utilisé.

• Pathologies associées: font préférer telle ou telle classe

médicamenteuse.

• Il est recommandé de débuter par une monothérapie , en

privilégiant un produit de longue durée d’action (monoprise ). Mais

en 1ère intention , on peut aussi utiliser une association fixe à

faible dose.

• Toutes les autres associations fixes sont des bithérapies à

dose pleine et ne doivent pas être prescrites en 1ère intention.

Antihypertenseurs de première intention (1)

• Les bénéfices d’un médicament ne sont pas identiques selon les paramètres

étudiés

1) Prévention de l’AVC

- Bénéfice à traiter MAIS classes non équivalentes .Il y a des différences à baisse

tensionnelle identique .Pour tous les essais, l’Amlodipine a un effet de

prévention vis-à-vis du risque d’AVC supérieur aux bloqueurs du SRA , les ARA2

étant un peu supérieurs aux IEC , la classe la moins préventive est les BB.

2) Prévention Cardiaque

- Maladie coronaire : toutes les familles font mieux que le Placebo, pas de

différence entre les classes.

- Insuffisance cardiaque : ICA ( Amlodipine )= pas de différence avec le

placebo , bloqueurs du SRA étant les plus actifs , BB et DIU thiazidiques:

amélioration intermédiaire .

Quel médicament pour quel bénéfice?

• L’effet délétère de certaines classes d’antihypertenseurs sur la

glycorégulation devrait être pris en considération lors du choix du

traitement ( Etude ASCOT –BPLA) = Diu et BB.

• Et Les BB EN 1ère ligne?

• Certaines méta-analyses posent la question de leur bénéfice mais d’un

autre côté dans UKPDS avec 10 ans de recul , les BB ne font pas

moins bien que les IEC en terme de risque d’infarctus.

• L’ESC se refuse toujours à écarter telle ou telle classe

d’antihypertenseur du traitement de 1ère ligne.

Première intention : Monothérapie ou

association fixe à faible dose

Deuxième intention : Augmentation des doses ou bithérapie. Changement classe thérapeutique.

Réponse insuffisante : Changement classe thérapeutique.Trithérapie

Mais , l’étude VALUE est catégorique : il faut faire baisser la PA rapidement donc bénéfice des ASSOCIATIONS +++

• En 2007 , l’ESC recommandait de préférer une bithérapie initiale à une

monothérapie chez les hypertendus à haut risque.

• Initier directement le traitement avec une bithérapie semble être associé à

une meilleure compliance à long terme.Cette recommandation reste donc

d’actualité.

AU TOTAL = Choix thérapeutiques

• La famille combinée BB + Diu qui a été longtemps la combinaison classique est

aujourd’hui , en termes de prévention la moins effective pour éviter les complications

de l’HTA et à exclure en cas de SM ou de diabète .

• D’après les essais thérapeutiques , la meilleure combinaison est l’association

Amlodipine + ARA2 ( Avantageuse pour soutenir l’action de perte de poids ).

Les associations d’antihypertenseurs

Toutes les associations ne sont pas

efficaces de manière équivalente

Quand la bithérapie ne suffit pas à contrôler la PA : l’HAS a

recommandé en 2005 de ne pas aller au-delà de 3 hypotenseurs.

• En population générale , les études ACCOMPLISH , ONTARGET ,

ADVANCE, HYVET,ASCOT montrent que les associations d’un bloqueur

du SRA (IEC ou ARAII) avec un antagoniste ou un Diu autorisent un effet

antihypertenseur prononcé , un bénéfice en termes d’évènements cardio-

vasculaires et une tolérance optimale.

• Finalement l’association ARA2+ICA+DIU Thiazidique constitue

en quelque sorte le triangle de l’efficacité vers lequel la

majorité des patients devraient tendre.

ARA II + ICA+DIU THIAZIDIQUE

• 1) Observance : Les résultats obtenus dans le traitement de l’HTA sont

insuffisants ( 10% haut risque en Europe arrivent aux chiffres consensuels

nécessaires)=> long chemin encore à parcourir

• Patients contrôlés et traités : Un patient sur 2

• ¼ des hypertendus reçoivent une monothérapie

• Associations : depuis 10 ans = 1/3 des ordonnances des HTA => en nette

augmentation

• Les associations fixes intéressantes , 1 cp à prendre mieux suivi , différent

pour la personne qui prend 10 cp/j mais passer 2 à 1 est mieux accepté.

• 2) Inertie thérapeutique des médecins:responsable en partie du peu

d’efficacité réelle de nos traitements de l’HTA

Ce qu’il faut retenir des données très

récentes

• QUE FAUT-IL RETENIR ?

• INTERACTIVITE !

CONCLUSION

MERCI DE

VOTRE

ATTENTIONFIN PREMIERE PARTIE

INA LILAH OUA INA ILAYHI RADJIOUNE

UNE

PRIERE

POUR

LE

DEFUNT