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UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*****************
ANNEE 2014 N° 1031
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : médecine générale
--------------------
Présentée et soutenue publiquement le lundi 7 avril 2014
A l’Hôpital Bicêtre
Par Elodie SALLES épouse TEDGUY
Née le 11 août 1982 à Perpignan
------------------
Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson par les médecins
généralistes des Hauts de Seine : évaluation des connaissances et de leur
application.
DIRECTEURE DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE :
Pr Vincent GAJDOS
Signature du Cachet de la bibliothèque universitaire :
directeur de thèse:
2
REMERCIEMENTS
Tout d’abord un grand merci à mon mari pour tout son amour et sa patience. Tu m’as soutenu
dans les moments difficiles et tu as largement participé à l’élaboration de cette thèse grâce à
ton aide indispensable pour les analyses statistiques.
Un grand merci à ma famille pour ses nombreuses relectures et son soutien infaillible.
Merci à tous mes amis, ils se reconnaîtront, pour m’avoir toujours soutenu moralement dans
les moments difficiles, mais aussi pour leurs relectures.
Un grand merci au Dr Sandrine Bercier qui a été une aide précieuse dans l’élaboration de mon
questionnaire et qui a su se rendre disponible quand j’en ai eu besoin.
Au Dr Thierry Perrin pour sa patience et sa confiance.
Je souhaite remercier tous les médecins qui ont accepté de participer à cette étude, sans vous
ce travail n’aurait pu se réaliser.
Et bien évidemment, je tiens à remercier mon directeur de thèse, le Pr Vincent Gajdos, sans
qui ce travail n’aurait pas pu avoir lieu et qui a su me guider dans mes réflexions tout au long
de ce travail. Merci de présider ce jury.
Et pour finir merci aux membres du jury de me faire l’honneur de présider ma thèse.
3
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ................................................................................................................ 2
ABBREVIATIONS .................................................................................................................. 6
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGÜE DU NOURRISSON .................................. 7
1. INTRODUCTION ................................................................................................................ 7
2. LA BRONCHIOLITE ........................................................................................................... 7
2.1. Définition ................................................................................................................ 7
2.2. Epidémiologie ......................................................................................................... 8
2.3. Agents en cause ...................................................................................................... 8
2.4. Pathogénie .............................................................................................................. 9
2.5. Facteurs influençant l’évolution naturelle de la maladie .................................... 10
2.6. Clinique ................................................................................................................ 11
2.7. Les critères de gravité .......................................................................................... 11
2.8. Evolution .............................................................................................................. 12
3. PRISE EN CHARGE ET CONFERENCE DE CONSENSUS........................................................ 14
3.1. Les examens complémentaires ............................................................................. 14
3.2. Les mesures générales .......................................................................................... 15
3.3. Les traitements médicamenteux ........................................................................... 15
3.4. La kinésithérapie respiratoire .............................................................................. 17
CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE ..................................................................... 19
CHAPITRE 3 : POPULATION ET METHODE DE L’ETUDE ...................................... 20
1. POPULATION CIBLE ........................................................................................................ 20
2. METHODE ...................................................................................................................... 20
2.1. Le questionnaire (annexe 1) ................................................................................. 20
4
2.2. Analyse statistique ................................................................................................ 24
CHAPITRE 4 : ANALYSE DES RESULTATS .................................................................. 27
1. REPONSES OBTENUES .................................................................................................... 27
1.1. Description de l’échantillon de médecins sondés ................................................ 28
1.2. L’âge des médecins .............................................................................................. 28
1.3. Proportion de la patientèle pédiatrique ............................................................... 29
1.4. L’incidence de la pratique d’une activité extra libérale sur le niveau de
connaissance des médecins .............................................................................................. 30
1.5. Mode de formation continue ................................................................................ 30
2. ANALYSE DES PRATIQUES .............................................................................................. 31
2.1. Synthèse des réponses obtenues ........................................................................... 31
2.2. Age des enfants ..................................................................................................... 31
2.3. Antécédents des nourrissons ................................................................................ 32
2.4. Problèmes rencontrés par les médecins ............................................................... 32
2.5. Prescriptions médicamenteuses ........................................................................... 33
2.6. Prescriptions non médicamenteuses .................................................................... 33
2.7. Règles hygiéno-diététiques ................................................................................... 34
2.8. Les motifs de prescription de la kinésithérapie respiratoire ................................ 35
3. EVALUATION DES CONNAISSANCES ............................................................................... 35
3.1. Synthèse des réponses obtenues ........................................................................... 35
3.2. Résultats de la méthode du scoring ...................................................................... 37
3.3. Corrélations avec les variables de contrôle ......................................................... 43
CHAPITRE 5 : DISCUSSION .............................................................................................. 49
1. LIMITES ET FORCES DE L’ETUDE .................................................................................... 49
2. LA CONFERENCE DE CONSENSUS ................................................................................... 50
5
3. ANALYSE DES PRATIQUES DES MEDECINS INTERROGES ................................................. 51
4. LE NIVEAU DE CONNAISSANCE DES MEDECINS GENERALISTES ET FACTEURS
INFLUENÇANTS ...................................................................................................................... 54
CONCLUSION ....................................................................................................................... 56
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 58
Annexe 1 : Questionnaire. ........................................................................................................ 62
6
ABBREVIATIONS
AFE : Accélération du flux expiratoire
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
CRP : Protéine C Réactive
DRP : Désobstruction rhino-pharyngée
HAS : Haute Autorité de Santé
PNN : Polynucléaire Neutrophile
SA : Semaine d’Aménorrhée
TP : Toux Provoquée
VRS : Virus Respiratoire Syncytial
7
A. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGÜE DU NOURRISSON
1. Introduction
La bronchiolite est une infection virale saisonnière fréquente survenant chez le petit enfant
avant deux ans. Elle touche environ 30% des nourrissons, soit entre 450 000 et 500 000 cas
par an en France [12, 13]. Elle pose donc un véritable problème de santé publique.
Chaque année, le même schéma se répète avec une augmentation progressive du nombre de
cas depuis 1992, surtout chez les plus petits [25]. Les structures de soins, en particulier les
services d’accueil des urgences et les services d’hospitalisation, ont parfois du mal à recevoir
tous les patients en période d’épidémie. Les médecins généralistes et les pédiatres libéraux
sont donc en première ligne pour tenter de favoriser la prise en charge en ambulatoire,
d’autant qu’une étude a montré que 95% des bronchiolites ne relevaient pas d’une prise en
charge hospitalière [12, 24]. Cependant l’état des connaissances des médecins généralistes est
jugé « insuffisant » par la conférence de consensus de 2000, probablement en raison d’une
littérature contradictoire et du peu d’études sur la pratique des médecins.
Cette étude a pour but d’évaluer les connaissances des médecins généralistes afin de faire un
point 13 ans après la conférence de consensus, et de tenter d’évaluer leur pratique
professionnelle avec l’ analyse d’un cas de bronchiolite rencontré au cours de l’hiver 2012-
2013.
2. La bronchiolite
2.1. Définition
8
La bronchiolite aigüe du nourrisson est définie par la conférence de consensus de septembre
2000, comme l’ensemble des bronchopathies obstructives le plus souvent liées au VRS,
survenant en période épidémique, chez les nourrissons âgés de 1 mois à 2 ans.
2.2. Epidémiologie
La bronchiolite aigüe du nourrisson touche environ 460 000 cas par an en France, soit 30%
des nourrissons [2] Elle survient chez le petit enfant âgé de moins de deux ans, avec une
prédominance entre 2 et 8 mois. Moins de 5 % d’entre eux sont hospitalisés. Le taux de
mortalité en France est estimé à moins de 1% des enfants atteints [2, 28].
L’épidémie débute vers la mi-octobre et se termine à la fin de l’hiver, avec un pic en
décembre. Il existe un décalage de quelques semaines entre la zone Nord et la zone Sud où le
pic est plus tardif. Les garçons sont plus touchés que les filles, 58% contre 42% [30].
Les relevés épidémiologiques montrent une augmentation progressive du nombre de recours
aux services d’accueil des urgences, en particulier chez les moins de 1 an [12]. Depuis 1992,
le nombre de bronchiolite augmente régulièrement chaque année. Depuis 1996, une
augmentation de 9% tous les ans a été enregistrée [2].
2.3. Agents en cause
Plusieurs virus sont incriminés mais le principal responsable est le VRS (dans environ ¾ des
cas). C’est un paramyxovirus à ARN encapsulé, dont il existe deux sous-groupes A et B (les
deux sous-groupes peuvent coexister au cours d’une même épidémie). Le sous-groupe A est à
l’origine des formes les plus graves. Les cellules infectées prennent la forme d’un syncytium,
d’où son nom [51].
9
L’ARN code pour 10 protéines dont 8 ont un rôle parfaitement établi : trois protéines sont
présentes dans la nucléocapside et sont impliquées dans la réplication virale (protéine N,
phospho-protéine P et polymérase L), trois protéines sont associées à la matrice (protéine
M1 qui assure la libération des virions, protéine M2 qui assure le maintien entre la
nucléocapside et l’enveloppe et protéine SH). Deux glycoprotéines externes permettent
l’attachement du virus à la surface cellulaire (Protéine G) et la fusion de l’enveloppe virale à
la membrane cytoplasmique (protéine F) qui permet la pénétration intracellulaire de la capside
virale. Ces deux dernières protéines sont les seules à induire la formation d’anticorps
neutralisants.
D’autres virus sont également retrouvés tels que les virus Para-Influenzae, les Rhinovirus, les
virus Influenza, les Metapneumovirus Humains (hMPV), les Myxovirus influenzae…. Le
nombre de virus ne cesse d’augmenter avec l’achèvement de nouvelles techniques de
diagnostic utilisant l’amplification moléculaire. [22]
Les co-detéctions de virus chez un même enfant varient de 14 à 44% en fonction des études
[6, 34, 38]. Certaines études montrent que la co-détection de plusieurs virus chez un même
enfant n’aurait pas d’incidence sur la sévérité de la maladie [6, 34]. A l’inverse, d’autres
montrent qu’il existe un lien entre la gravité du tableau clinique de l’enfant et le nombre de
virus détectés [10, 42].
2.4. Pathogénie
La contamination est essentiellement interhumaine (sécrétions rhinopharyngées,
manuportage) et la durée de vie du virus est importante : plus de 30 minutes sur la peau,
plusieurs heures sur le linge et le matériel.
10
Après une période d’incubation de 2 à 8 jours, le virus se multiplie au niveau de la muqueuse
nasale avant de gagner les voies respiratoires inférieures. L’élimination du virus dure en
général de 3 à 7 jours mais peut se prolonger jusqu’à 4 semaines. L’obstruction des voies
aériennes est d’origine endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation pariétale).
L’accumulation des cellules nécrotiques desquamées, des sécrétions muqueuses et de
l’exsudat séro-fibrineux constitue un véritable bouchon muqueux obstruant plus ou moins
complètement la lumière bronchiolaire déjà réduite par l’inflammation pariétale. Compte tenu
du faible développement de la musculature lisse, le spasme bronchique ne joue qu’un rôle
mineur dans la réduction du calibre des bronches et des bronchioles. [2]
La protection immunitaire induite par un épisode de bronchiolite aigüe du nourrisson est
transitoire. Les anticorps anti-VRS sont indétectables en quelques mois d’où les réinfections
possibles. De plus, les anticorps maternels anti VRS transmis n’ont aucun rôle protecteur [2].
La primo-infection est quasi obligatoire puisque 95% des enfants de moins de 2 ans sont
porteurs d’anticorps [17].
La guérison spontanée est l’issue la plus fréquente, avec souvent une sensibilité accrue de
l’épithélium respiratoire aux infections intercurrentes pendant une période de 3 à 4 semaines
au décours de l’épisode.
2.5. Facteurs influençant l’évolution naturelle de la maladie
Plusieurs études ont cherché à évaluer les facteurs influençant l’évolution de la maladie.
L’existence d’un de ces facteurs pourrait être associée à une augmentation de la fréquence des
infections à VRS et à un tableau clinique plus sévère [2] :
- des anomalies respiratoires préexistantes, telles que l’étroitesse des voies aériennes
inférieures ou la bronchodysplasie de l’ancien prématuré,
11
- un déséquilibre du rapport des populations lymphocytaires Th1/Th2 à la naissance, que
vient aggraver l’infection virale au profit des lymphocytes Th2 [20],
- un déficit de fonction des macrophages alvéolaires,
- le tabagisme passif : la gravité de la bronchiolite est corrélée à la présence d’un fumeur ou
non au domicile, la relation étant encore plus étroite lorsqu’il s’agit de la mère,
- des facteurs environnementaux, apparaissant cependant plus comme favorisant les récidives
que comme cause initiale de la maladie : mode de garde en collectivité, résidence en zone
urbaine, bas niveau socio-économique, fratrie nombreuse.
2.6. Clinique
Les premiers signes sont essentiellement ORL avec initialement une rhinite plus ou moins
obstructive, suivie d’une toux plutôt sèche. Cette rhinite peut rester isolée ou précéder la
bronchiolite de 24 à 72 heures. Une fièvre modérée est parfois présente (38-38,5°C).
La bronchiolite quant à elle, se manifeste par une dyspnée avec une polypnée d’intensité
variable, à prédominance expiratoire. L’auscultation pulmonaire met en évidence des
crépitants et/ou des sibilants bilatéraux, avec présence de signes de lutte plus ou moins
marqués (balancement thoraco-abdominal, battements des ailes du nez, entonnoir xyphoïdien,
tirage intercostal…). L’auscultation peut être silencieuse dans les formes graves à thorax
distendu.
2.7. Les critères de gravité
La bronchiolite peut dans de rares cas se compliquer et mettre en jeu le pronostic vital. Les
critères de gravité établis par la conférence de consensus [2] sont :
Aspect « toxique » (altération importante de l’état général),
12
Survenue d’apnées, ou présence d’une cyanose,
Fréquence respiratoire > 60 / minute,
Age < 6 semaines
Prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois,
Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave,
Troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids >
5%,
Difficultés psychosociales,
Présence d’un trouble ventilatoire confirmé sur une radiographie de thoracique.
L’hospitalisation s’impose quand un seul de ces critères existe.
L’éventualité d’une dégradation rapide de l’enfant impose la vigilance de tous les intervenants
(médecin, parents, kinésithérapeute…). Le médecin doit dispenser une information claire et
précise à la famille et doit s’assurer de la bonne compréhension des signes qui doivent les
pousser à reconsulter rapidement :
Refus alimentaire ou diminution importante de la quantité (< 50% par rapport à
d’habitude),
Troubles digestifs,
Changement de comportement,
Détérioration de l’état respiratoire,
Elévation thermique persistante.
2.8. Evolution
2.8.1. A court terme
13
Dans les formes simples de bronchiolite, l’acmé est atteinte en 2 à 4 jours Les signes
d’obstruction durent en général entre 8 et 10 jours, avec une toux résiduelle qui peut persister
une quinzaine de jours.
Une surinfection par colonisation bactérienne (otite moyenne aigue, pneumopathie) est assez
fréquente, en particulier dans les bronchiolites les plus graves [18, 32, 44, 50]. Ces formes-là
nécessitent alors l’utilisation d’une antibiothérapie, celle de première intention étant
l’amoxicilline acide-clavulanique Les germes les plus fréquemment retrouvés étant
l’Haemophilus influenzae, le Streptococcus pneumoniae, le Moraxella catarrhalis....
Moins de 5% des enfants atteints vont être hospitalisés et 2 à 3% d’entre eux vont présenter
une forme sévère (le plus souvent due au VRS du groupe A et à l’Adénovirus) nécessitant le
recours à une ventilation mécanique [24, 25]. Le taux de mortalité des enfants de moins 1 an
décédés de pathologies respiratoires, toutes causes confondues a diminué de moitié entre 1979
et 1997 [36] alors que le nombre de décès par bronchiolite quant à lui reste relativement
stable : 2 pour 100 000 naissances [43]. Ce taux est plus élevé chez les nourrissons présentant
des pathologies cardio-respiratoires sous-jacentes (bronchodisplasie, fibrose pulmonaire,
cardiopathie…), atteignant 30% dans certaines études [33].
2.8.2. A moyen et long terme
En cas de bronchiolite traînante ou récidivante, il faut penser à éliminer [25] :
Une cardiopathie congénitale,
Une anomalie vasculaire (double arc aortique, artère sous-clavière droite rétro-
œsophagienne…),
Une mucoviscidose,
Une pathologie d’inhalation chronique sur reflux gastro-œsophagien,
14
Un corps étranger intra-bronchique,
Et enfin un asthme du nourrisson.
Une récidive de toux avec sibilants est très fréquente, environ 50% au cours de la première
année, et 25% à l’âge de 5 ans [39]. A partir du troisième épisode, le diagnostic d’asthme du
nourrisson est communément admis. Une étude suédoise a montré que plus de 30% des
enfants qui avaient été hospitalisés pour une bronchiolite à VRS développaient un asthme à
l’âge adulte [4].
3. Prise en charge et conférence de consensus
La prise en charge de la bronchiolite aigüe simple est essentiellement symptomatique. Les
mesures à adopter n’ont jamais fait l’objet d’études approfondies mais sont plutôt le fruit de
l’expérience.
La conférence de consensus date de septembre 2000. Depuis aucune nouvelle
recommandation n’a été publiée.
3.1. Les examens complémentaires
La conférence de consensus ne recommande pas la prescription d’examens complémentaires
pour la forme simple.
L’HAS a fait un point en 2009 [11] sur les indications de la radiographie pulmonaire et la
bronchiolite n’en fait pas partie. En effet, les anomalies radiologiques sont fréquentes dans la
bronchiolite, survenant dans 20 à 96% des cas [8]. Des études ont montré que ces anomalies
étaient dans la très grande majorité des cas une distension thoracique, un syndrome
bronchique ou des troubles de ventilation, ce qui ne prouvait en aucun cas l’existence d’une
surinfection bactérienne. Les indications de la radiographie de thorax doivent donc être [27] :
15
- Une bronchiolite grave
- Une fièvre élevée persistante
- La persistance inhabituelle des symptômes
- Des facteurs de risque d’une atteinte plus grave (pathologie cardio-pulmonaire, âge <
2 mois, terrain immunodéprimé).
La recherche de VRS dans les sécrétions rhino-pharyngées par technique
d’immunofluorescence n’a d’intérêt que pour les études épidémiologiques, la prise en charge
d’un nourrisson fébrile âgé de moins de trois mois et certaines situations où le diagnostic est
complexe.
Le bilan sanguin n’est recommandé que dans le cadre de bronchiolites graves et les fièvres
prolongées.
3.2. Les mesures générales
Les apports hydriques sont essentiels à la prise en charge, car la fièvre et la polypnée
augmentent les pertes hydriques. Les apports recommandés sont de l’ordre de 100 ml/kg/jour
pour le nourrisson de moins de 6 mois et 80 ml/kg/jour au-delà.
La désobstruction rhino-pharyngée avant les repas, facilite la prise alimentaire, ainsi que le
fractionnement des repas et parfois l’épaississement des biberons.
L’inhalation passive de tabac est un facteur aggravant pouvant conduire à l’hospitalisation. La
chambre doit être bien aérée et sa température ne doit pas dépasser 19°C.
3.3. Les traitements médicamenteux
Les bronchodilatateurs n’ont pas l’AMM [2] pour un premier épisode de bronchiolite simple.
Les données de la littérature à ce sujet sont cependant très disparates. Certains auteurs [47]
16
disent qu’avant 18 mois, les bronches ont très peu de muscles lisses et que les béta 2-
récepteurs sont peu fonctionnels avant cet âge. D’autres [35], au contraire disent qu’il existe
une hypertrophie de la musculature lisse chez certains nourrissons et que les béta 2-
adrénergiques ont une action préventive sur le bronchospasme. Plusieurs études montrent
aussi que l’utilisation d’aérosols de salbutamol réduit la fréquence respiratoire (même chez le
nourrisson de moins de 6 mois) mais n’améliore pas la saturation en oxygène [14]. En tout
état de cause, si certains enfants semblent plutôt « répondeurs » et d’autres « non répondeurs »
[45] à l’utilisation de béta 2-adrénergiques, il n’en reste pas moins que leur utilisation n’a
jamais modifié le cours de la maladie ou raccourcie la durée du séjour hospitalier [24].
Les corticoïdes inhalés en phase aigüe d’une première bronchiolite simple n’ont aucune place
[2]. La conférence de consensus estime qu’ils peuvent se discuter en cas d’évolution
particulièrement prolongée ou en cas de récidive (après une première bronchiolite sévère
ayant nécessité une hospitalisation ou à partir du 3ème
épisode). La revue Cochrane en 2007
conclut à une inefficacité de leur utilisation en phase aigüe ainsi que pour la prévention des
sifflements post-bronchiolitiques [42].
La corticothérapie orale n’est pas recommandée. Une méta-analyse de la revue Cochrane en
2004, incluant 1198 enfants âgés de 0 à 30 mois conclut qu’il n’y a pas de diminution de la
durée de séjour hospitalier ni du score clinique chez les enfants traités par corticoïdes
systémiques comparé à ceux traités par placebo [7].
Les antitussifs et les fluidifiants bronchiques sont strictement contre-indiqués, puisqu’ils sont
susceptibles d’aggraver l’encombrement [2].
L’antibiothérapie doit être discutée au cas par cas si [1, 2, 19] si l’enfant présente une:
Fièvre élevée >38,5°C persistante au-delà de 3 jours d’évolution,
OMA purulente associée,
17
Pneumonie et / ou atélectasie confirmée sur une radiographie de thorax,
Pathologie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente,
Elévation de la CRP et/ou des PNN.
Les antibiotiques de choix sont l’amoxicilline-acide clavulanique du fait de la production
d’une bétalactamase par les bactéries impliquées; les céphalosporines…
3.4. La kinésithérapie respiratoire
Elle utilise des techniques de désencombrement bronchique recommandées par la conférence
de consensus de Lyon de 1994. Elle est largement prescrite par les pays européens
francophones. Une étude des pratiques a mis en évidence un taux de prescription allant de
82 ,5% à 99% [2]. Dans les pays anglo-saxons, elle est nettement moins prescrite. Ces
derniers utilisent une méthode s’appuyant sur le drainage postural, les percussions et les
expirations forcées, plus adaptée à l’adulte et au grand enfant. Les effets délétères observés
chez les nourrissons expliquent le désintérêt des anglo-saxons pour cette méthode.
Les francophones privilégient les techniques expiratoires passives et lentes, associées à la
toux provoquée. Ces techniques sont plus adaptées au nourrisson. Les complications (fracture
de côte ou malaise), sont rares.
Une étude française récente [5], incluant 500 nourrissons et réalisée en milieu hospitalier a
conclu à l’absence d’efficacité de la kinésithérapie respiratoire par AFE+TP sur le délai de
guérison des nourrissons hospitalisés pour un premier épisode de bronchiolite. Tandis que
d’autres études ont montré une amélioration du score clinique à court terme (fréquence
respiratoire, sibilants, état général) [23, 40].
L’efficacité de la kinésithérapie respiratoire reste donc encore très controversée. D’autres
études en médecine de ville sont nécessaires pour évaluer l’intérêt de la prescription de la
18
kinésithérapie respiratoire pour la prise en charge des bronchiolites du nourrisson en
ambulatoire.
19
CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE
La prise en charge de la bronchiolite est dans la grande majorité des cas ambulatoire. Le
médecin généraliste est donc en première ligne dans la démarche de soins.
De nombreuses études ont cherché à évaluer l’efficacité des traitements de la bronchiolite
(bronchodilatateurs, corticoïdes inhalés,…) jusqu’à la conférence de consensus publiée en
septembre 2000 qui énonce ses recommandations.
L’objectif de cette thèse est, dans un premier temps, d’évaluer l’état des connaissances des
médecins généralistes concernant les recommandations de cette conférence de consensus.
Nous nous sommes interrogés sur les éléments qui peuvent expliquer totalement ou en partie
que certains médecins généralistes sont bien mieux informés sur les recommandations de la
conférence de consensus que d’autres.
Nous avons dans un deuxième temps étudié la mise en pratique des recommandations par les
médecins généralistes avec l’analyse d’un cas de bronchiolite précis qu’ils ont rencontré.
Nous avons ainsi identifié des divergences entre les connaissances et la mise en pratique de
ces connaissances.
20
B. CHAPITRE 3 : POPULATION ET METHODE DE L’ETUDE
Il s’agit d’une méthode observationnelle transversale avec évaluation des connaissances et de
leur application à partir d’un questionnaire.
1. Population cible
Le questionnaire était destiné à tous les médecins généralistes travaillant dans le département
des Hauts de Seine, ayant vu au cours de l’hiver 2012-2013 au moins un cas de bronchiolite.
Tous les médecins ne pratiquant plus la médecine générale ou ne voyant aucun enfant ont été
exclus de l’étude.
2. Méthode
2.1. Le questionnaire (annexe 1)
L’élaboration du questionnaire a été une étape clé dans la conception de cette thèse. Elle a
conditionné la possibilité d’analyser correctement des résultats pour ensuite en tirer des
conclusions claires.
2.1.1. Hypothèse
Premièrement, nous avons clairement énoncé les hypothèses testées au travers du
questionnaire et anticipé les conclusions que nous pourrions déduire de l’étude afin d’en
d’établir une suite logique de questions.
Dans cette étude, notre hypothèse était que les médecins généralistes connaissaient
moyennement bien la dernière conférence de consensus sur la prise en charge de la
21
bronchiolite. Nous avons donc établi une série de questions pour lesquelles la conférence de
consensus statuait clairement afin d’évaluer le niveau de connaissance des médecins en leur
attribuant une « note ».
2.1.2. Variables
Dans un deuxième temps, il faut distinguer des variables qui permettront de valider ou
d’infirmer cette hypothèse.
Nous avons voulu chercher les facteurs qui influençaient le niveau de connaissances des
médecins. Nous avons donc établi 4 variables explicatives qui nous semblaient pertinentes:
L’âge : nous faisions l’hypothèse que les médecins plus âgés sont moins à jour des
nouvelles recommandations;
La proportion de patientèle pédiatrique : nous faisions l’hypothèse que plus la
proportion de patientèle pédiatrique est élevée, plus le médecin sera au courant des
recommandations de la conférence de consensus ;
L’activité extra libérale : nous faisions l’hypothèse qu’un médecin ayant une pratique
externe à son cabinet aura tendance à être mieux informés des dernières
recommandations que les autres ;
La formation continue : nous faisions l’hypothèse qu’un médecin ayant des formations
continues soutenues (et non pas juste une formation personnelle) sera mieux informé
des nouvelles recommandations que les autres.
2.1.3. Elaboration du questionnaire
Il est important de noter qu’un questionnaire n’est pas la juxtaposition de questions
indépendantes mais doit être planifié comme un entretien comprenant une suite logique de
22
questions. Cela permettra à la personne interrogée de comprendre l’enchainement logique et
de prendre plaisir à y répondre.
Dans cette étude, le questionnaire a été organisé en 4 chapitres distincts afin que chaque partie
soit clairement identifiée avec un but précis.
Il convient aussi d’éviter, dans la construction du questionnaire, tout phénomène pouvant
influer sur les réponses de la personne interrogée. Parmi certains effets connus, nous pouvons
noter [9] :
les « réactions de prestige ou tendance de façade », c’est à dire la peur de se faire mal
juger à travers les réponses apportées ;
« l’attraction de la réponse positive », comme par exemple à la suite d’une question
telle que « pensez-vous connaitre… » où la réaction naturelle du sondé sera de
répondre oui ;
« l’effet de contamination » consistant à obtenir des réponses de moins bonne qualité à
la suite d’une question ayant irrité la personne interrogée, ou à s’inspirer des réponses
précédentes.
Ici, le questionnaire suit un but logique du début à la fin, en commençant d’abord par
l’évaluation des pratiques puis l’évaluation des connaissances afin de ne pas orienter les
réponses sur le cas pratique. A cette fin, le retour en arrière, dans la version électronique du
questionnaire, afin de modifier les réponses (notamment celles concernant du cas pratique)
après s’être inspiré des questions suivantes, n’était pas possible.
C’est conscients de ces difficultés que nous avons cherché à établir un questionnaire le plus
pertinent et fiable possible.
2.1.4. Description du questionnaire
23
Le questionnaire établi est un auto-questionnaire composé de 22 questions réparties en 4
sections. Il a été réalisé à l’aide du logiciel informatique Survey Monkey.
La première partie du questionnaire permet de définir l’échantillon de population et par là, nos
variables explicatives : âge, sexe, proportion pédiatrique du cabinet, autres activités en dehors
du cabinet, mode de formation continue choisi. Au total 5 questions : 2 questions
dichotomiques, 2 questions ouvertes et 1 question à choix multiple.
La deuxième partie du questionnaire permet aux médecins généralistes de décrire le dernier
cas de bronchiolite qu’ils ont rencontré au cours de l’hiver 2012-2013 : âge de l’enfant,
antécédents de l’enfant, données de l’examen clinique, problèmes posés par ce cas, prise en
charge médicamenteuse et non médicamenteuse. Au total 6 questions : 2 questions
dichotomiques, 2 questions ouvertes et 2 questions à choix multiple.
La troisième partie porte la conférence de consensus : les médecins connaissent-t-ils la
conférence de consensus de septembre 2000 ? Pensent-ils pouvoir la respecter ? Quels sont les
motifs poussant les médecins à ne pas respecter les recommandations ? Au total 3 questions à
choix multiples.
La quatrième partie tente d’évaluer l’état des connaissances théoriques des médecins quant à
la prise en charge de la bronchiolite, validée par la dernière conférence de consensus (mesures
non médicamenteuses et médicamenteuses, la prescription d’examens complémentaires, les
critères d’hospitalisation). Au total 11 questions : 3 questions qualitatives ordonnées et 1
question ouverte et 7 questions à choix multiple.
2.1.5. Test du questionnaire avant envoi
Avant l’envoi du questionnaire final, nous avons réalisé, en avril 2013, un test du
questionnaire auprès de 6 médecins généralistes de notre connaissance. Ce test nous a permis
24
de reformuler certaines questions qui n’étaient pas suffisamment claires et de réorganiser
certaines parties.
2.2. Analyse statistique
2.2.1. Evaluation des pratiques : analyse descriptive
La première partie du questionnaire portait sur les caractéristiques personnelles de chaque
médecin ce qui nous a permis d’établir nos variables explicatives.
La deuxième partie du questionnaire s’intéressait au récit d’un cas de bronchiolite rencontré
durant l’hiver 2012-2013.
Nous avons fait une analyse descriptive simple de ces deux parties pour analyser la pratique
des médecins généralistes et faire un lien avec leur niveau de connaissances mais aussi avec
les pratiques publiées dans d’autres études.
2.2.2. Evaluation des connaissances : scoring et corrélation avec variables de
contrôle
a. Méthode du scoring
L’évaluation des connaissances des médecins généralistes sur les recommandations de la
conférence de consensus établissant les bonnes pratiques concernant les traitements de la
bronchiolite du nourrisson est une tâche complexe car les pratiques des médecins diffèrent
selon leurs expériences et leurs vécus, les recommandations ayant elles-mêmes évoluées au
cours de ces dernières années.
La quatrième partie du questionnaire a été construite avec des questions précises ne laissant
pas de biais dans l’interprétation de celle-ci. Les recommandations de la conférence de
25
consensus concernant les questions posées étaient claires. Il était alors possible d’évaluer le
niveau de connaissance de la conférence de consensus pour chaque médecin interrogé.
Cependant, les médecins ont répondu de façon hétérogène aux questions si bien qu’il ne nous
était pas possible de distinguer les médecins ayant une excellente connaissance des bonnes
pratiques des autres médecins de notre échantillon, certains médecins répondant par exemple
correctement à une question mais pas aux suivantes.
Nous avons donc opté pour la méthode dite du « scoring » qui permet d’évaluer dans son
ensemble les connaissances des médecins interrogés.
Nous avons retenu pour cela l’ensemble des questions à choix multiples de la quatrième partie
du questionnaire (5 questions au total) et avons établi un score pour chaque médecin selon la
logique suivante :
-1 si le choix multiple sélectionné n’est pas validé par la conférence de consensus,
voire est contre-indiqué ;
0 si le choix multiple sélectionné n’est pas clair dans les recommandations de la
conférence de consensus : « traitement prescrit au cas par cas », «selon le contexte ».
+1 si le choix multiple sélectionné est clairement validé par la conférence de
consensus.
Par cette méthode, nous avons cherché à valoriser les médecins qui répondaient correctement
aux questions tout en pénalisant ceux qui cochaient des traitements contre-indiqués.
b. Corrélation avec nos variables explicatives : test du Chi2 et régression
linéaire
Nous avons cherché à démontrer la corrélation entre l’une des variables explicatives et le
score obtenu par ces catégories de médecins en utilisant deux tests statistiques : le test du
26
Chi2 quand la représentativité de l’échantillon était suffisante et le test de Fisher Exact
lorsque les valeurs numériques des sous-ensembles analysés étaient trop réduites (nombre
inférieur à 5).
Pour la réalisation des tests du Chi2 et de Fisher Exact, nous avons utilisé le logiciel de
statistique R, disponible en téléchargement libre sur le site : http://www.r-project.org/.
Les tests de corrélations ainsi menés ne permettent de mettre en valeur que le caractère de
dépendance entre 2 variables. Dès lors, nous avons cherché à qualifier cette dépendance en
effectuant une régression linéaire entre les deux variables analysées, ce qui permet
potentiellement de conclure sur la nature de cette corrélation : soit la corrélation est positive
soit elle est négative.
27
C. CHAPITRE 4 : ANALYSE DES RESULTATS
1. Réponses obtenues
Au total, 1280 médecins travaillent dans le département des Hauts de Seine.
Les médecins ont été contactés individuellement par téléphone sur leur lieu de travail entre le
13 mai et le 17 juillet 2013. Ce contact par téléphone nous a permis d’expliquer le but de
notre travail et d’obtenir les adresses mails des médecins intéressés. 246 médecins ont accepté
de nous donner leurs coordonnées.
Sur les 246 questionnaires envoyés, 111 ont été retournés après 3 relances (courrier de relance
sur leur adresse mail) entre le 1er
juin et le 4 juillet (soit un taux de réponses de 45%). Sur ces
111 questionnaires, 86 étaient complets et interprétables, les autres étaient incomplets et/ou
inexploitables (saisies erronées des variables explicatives, exclusion des 4 cas d’asthme du
nourrisson).
28
4 médecins ont souhaité que nous leur envoyions le questionnaire par courrier postal et 1
cabinet de groupe de 4 médecins a souhaité un envoi par fax : aucun d’entre d’eux n’a
répondu.
Les réponses des questionnaires ont été récupérées par l’intermédiaire du logiciel Survey
Monkey.
1.1. Description de l’échantillon des médecins interrogés
Nombre de réponses obtenues 111
Nombre de réponses complètes et interprétables N:86
Proportion hommes / femmes 52% / 48%
Age moyen / Ecart-Type 48 ans / 10,5 ans
Proportion de patientèle pédiatrique moyenne / Ecart-Type 23% / 12,5%
Proportion de médecins ayant une pratique externe au cabinet 33%
Répartition des modes formations choisis en %
Formation personnelle
Séminaires, congrès
Formation de groupe
Formation des jeunes médecins
Actions de santé publique
90
55
58
10
15
1.2. L’âge des médecins
La moyenne d’âge de la population était de 48 ans (Ecart type=10,5 ans), avec une médiane à
52 ans. Les jeunes médecins (<40 ans) représentent 27% de la population, et la tranche d’âge
la plus représentée est celle des 50-60 ans
29
Figure 1 - Dispersion de l’âge des médecins de l’échantillon
1.3. Proportion de la patientèle pédiatrique
Les médecins généralistes interrogés avaient en moyenne 23% de patientèle pédiatrique (écart
type=12,5%) avec une médiane à 22%. Cette proportion est assez importante puisqu’une
étude de la DREES en 2007 a montré qu’en moyenne, en France, les enfants de moins de 16
ans représentaient 13% des consultations des médecins généralistes [16].
Figure 2 – Proportion des patientèles pédiatriques des médecins de l’échantillon
> 60 ans:14%
Entre 50 et 60 ans:41%
Entre 40 et 50 ans:18%
Entre 30 et 40 ans:21%
Entre 20 et 30 ans:6%
Dispersion des âges de l'échantillon
>40%:12%
Entre 30% et 40%:16%
Entre 20% et 30%:21%
Entre 10% et 20%:43%
<10%:8%
Proportion de patientèle pédiatrique
30
1.4. L’incidence de la pratique d’une activité extra libérale sur le niveau de
connaissance des médecins
67% des médecins interrogés déclaraient ne pratiquer aucune activité externe en dehors de
leur activité en libérale. Parmi ceux ayant une activité externe à leur activité libérale, 5 ont
une activité en rapport avec la pédiatrie, 8 en rapport avec la gériatrie et les 13 autres ont des
activités très diverses (nutrition, médecine esthétique, médecin travaillant au planning
familial, à l’aéroport Roissy Charles de Gaulle…).
1.5. Mode de formation continue
La majorité des médecins généralistes interrogés (91%) choisissent une formation continue
par des moyens personnels (revue médicale,…) ou par la participation à des séminaires ou
formation de groupe (55% et 58% respectivement). Les autres moyens de formation continue
sont peu utilisés (8 % participent à la formation des jeunes médecins et 8% sont des acteurs de
santé publique).
Figure 3 – Mode de formation continue choisi par les médecins de l’échantillon
90%
55% 58%
10%15%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Form
atio
n p
ers
on
nel
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Pro
po
rtio
n d
ans
no
tre
éch
anti
llon
31
2. Analyse des pratiques
Dans ce chapitre nous allons analyser les cas de bronchiolite décrits par notre échantillon de
médecins interrogés, pour tenter d’évaluer leur pratique et voir si celle-ci est en adéquation
avec leurs connaissances.
2.1. Synthèse des réponses obtenues
Nombre de réponses obtenues N:88
Age moyen des nourrissons étudiés / Ecart-Type 9,9 mois / 6,1 mois
Proportion de nourrissons ayant des antécédents notables 10,2%
Proportion de médecins ayant eu des difficultés dans la prise en charge 23% / 12,5%
Prescriptions médicamenteuses en %
Aucune
Bronchodilatateur
Corticoïde inhalé
Corticothérapie orale
Antibiotique
Antipyrétique
20
55
26
12
12
21
Prescriptions non médicamenteuses en %
Aucune
Prescription de mesures hygiéno-diététiques
Prescription de kinésithérapie respiratoire
Prescription d'une radiographie de thorax
Orientation vers un centre d'urgence
Aucune
0
65
74
1
11
0
2.2. Age des enfants
Une majorité des cas de bronchiolite analysés concerne des enfants âgés de 6 à 12 mois (45%)
et entre 3 et 6 mois (30%), ce qui reflète parfaitement les données épidémiologiques, à savoir
un pic décrit entre 2 et 8 mois.
32
Figure 4 – Répartition des âges des nourrissons des cas pratiques analysés
2.3. Antécédents des nourrissons
Seulement 10,2% des enfants (soit 9) avaient des antécédents particuliers. Parmi les
antécédents relevés :
terrain atopique (1),
bronchiolites à répétition (2),
cas d’asthme dans la famille (2),
infections ORL à répétition (1),
né prématurément (3).
2.4. Problèmes rencontrés par les médecins
Chez 81,8% des médecins, ce cas n’a posé aucun problème. Par contre, 18,2% des médecins
ont rencontré des difficultés avec la prise en charge. Les difficultés qui ressortent sont : les
difficultés psychosociales (citées 7 fois), les difficultés organisationnelles liées à la pratique
5%
30%
45%
15%
6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
<3 mois Entre 3 et 6mois
Entre 6 et 12mois
Entre 12 et 18mois
>18 mois
Pro
po
rtio
n d
ans
no
tre
éch
anti
llon
33
en libéral : surveillance rapprochée difficile, difficultés d’accès aux traitements, aux examens
complémentaires… (4 fois) et une clinique alarmante (4 fois).
2.5. Prescriptions médicamenteuses
55% des médecins ont prescrit un bronchodilatateur ; 26% ont prescrit un corticoïde inhalé ;
12% ont prescrit une corticothérapie orale ; 12% ont prescrit un antibiotique et 20% n’ont rien
prescrit. La prescription de l’antibiothérapie est en accord avec les recommandations dans 5
cas sur 10. 50% des prescriptions étaient hors recommandations.
Figure 6 – Répartition des traitements médicamenteux prescrits
2.6. Prescriptions non médicamenteuses
La kinésithérapie respiratoire a été prescrite dans 74% des cas alors que les dernières études
montraient des taux allant de 90 à 99% de prescription.
20%
55%
26%
12% 12%
21%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Pro
po
rtio
n d
ans
no
tre
éch
anti
llon
34
Les règles hygiéno-diététiques sont cochées que par 65% des médecins alors qu’on s’attendait
à un taux de 100% de prescription, ces dernières étant les seules mesures thérapeutiques
validées par la conférence de consensus.
11% des enfants ont été orientés vers un centre d’urgence et 7 cas sur 10 sont justifiés.
Figure 7 – Répartition des prescriptions non médicamenteuses
2.7. Règles hygiéno-diététiques
Afin d’affiner l’évaluation des pratiques nous avons voulu savoir quelles étaient les mesures
non médicamenteuses qui paraissaient les plus importantes pour la prise en charge de la
bronchiolite d’après les médecins généralistes.
La kinésithérapie respiratoire a été citée par 52% des médecins, devant la DRP citée par 48%
d’entre eux.
Les autres mesures citées sont la position proclive (22%) et l’humidification de l’air ainsi que
le fractionnement des repas (18%). Les autres mesures (prohibition du tabagisme passif,
0%
65%
74%
1%
11%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Au
cun
e
Pre
scri
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de
mes
ure
sh
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Pre
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on
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re
spir
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ire
Pre
scri
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on
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ne
rad
iogr
aph
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x
Ori
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tati
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ver
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en
tre
d'u
rge
nce
Pro
po
rtio
n d
ans
no
tre
éch
anti
llon
35
hydratation, température de la chambre) sont les moins importantes aux yeux des médecins
généralistes du 92.
2.8. Les motifs de prescription de la kinésithérapie respiratoire
La kinésithérapie respiratoire reste très prescrite pas les médecins généralistes. La grande
majorité déclare la prescrire au cas par cas (81%) mais le taux de prescription reste
important : 74% ont prescrit de la kinésithérapie respiratoire dans le récit du cas rencontré. Et
17% des médecins déclarent la prescrire en systématique.
Les motifs de prescription sont :
L’encombrement bronchique important dans 92% des cas,
Un milieu social inadéquat dans 55% des cas,
Des difficultés respiratoires dans 46% des cas,
Des antécédents particuliers (prématurité, cardiopathie…) dans 37% des cas,
Age < 6 semaines dans 29% des cas,
Les difficultés alimentaires dans 26% des cas,
La demande parents dans 24% des cas,
Une toux importante dans 22% des cas,
3. Evaluation des connaissances
3.1. Synthèse des réponses obtenues
36
Nombre de réponses obtenues N:86
Traitements prescrits pour un 1er épisode de bronchiolite simple %
Fluidifiant bronchique
Antitussif
Bronchodilatateur
Corticoïde inhalé
Antibiotique
Aucun
2
1
27
7
2
67
Indications de l’antibiothérapie %
Fièvre initiale
Fièvre prolongée > 48h
Otite moyenne aigüe
Pathologie cardio-pulmonaire sous jacente
Prématurité < 34SA et âge corrigé < 3 mois
Age < 6 semaines
Foyer pulmonaire radiologique
Élévation de la CRP ou des PNN
Auscultation bruyante (crépitants diffus, sibilants diffus...)
Difficultés respiratoires (signes de lutte)
Difficultés alimentaires
Encombrement bronchique et nasal important
Persistance des sympt. respi. après 7 à 10 jours d'évolution
3
56
76
72
36
23
90
55
6
14
2
5
38
Indications de la prescription de corticoïdes inhalés %
3è épisode de bronchiolite
Age > 1 an
Antécédent de bronchiolite compliquée
Terrain atopique
Persistance des symptômes respiratoires après 7j à 10j
69
9
37
38
49
Indications de la prescription d'un examen complémentaire
1) Radiographie pulmonaire %
Fièvre initiale
Fièvre prolongée > 48h
Toux importante
2
55
5
37
Auscultation bruyante
Difficultés respiratoires
Difficultés alimentaires
Altération de l'état général
15
41
10
88
Indications de la prescription d'un examen complémentaire
1) Bilan sanguin %
Fièvre initiale
Fièvre prolongée > 48h
Toux importante
Auscultation bruyante
Difficultés respiratoires
Difficultés alimentaires
Altération de l'état général
2
45
0
3
13
12
88
3.2. Résultats de la méthode du scoring
Avec un score maximum atteignable de 19 sur les 5 questions, les médecins interrogés ont en
moyenne un score de 10,2 avec une médiane à 10 et un écart-type de 3,5.
Figure 8- Répartition des scores
3.2.1. Question 1 : Selon vous lequel de ces traitements est indiqué dans la prise
en charge d’un premier épisode de bronchiolite aigüe non compliquée ?
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
No
mb
re d
e m
éd
eci
ns
Score
Répartition des scores obtenus
38
La grande majorité (67%) a répondu correctement à la question à savoir aucun traitement pour
la prise en charge d’un premier épisode de bronchiolite simple. C’est ce qu’énonce clairement
la conférence de consensus. 27% ont cependant coché la case « bronchodilatateur », 7% ont
coché les « corticoïdes inhalés » et 2% les « fluidifiants bronchiques, les antitussifs et les
antibiotiques » (soit 2 médecins sur 86).
Figure 9 – Répartition des traitements prescrits pour un premier épisode de bronchiolite
simple
3.2.2. Question 2 : Quelles sont les situations qui justifient une antibiothérapie ?
90% ont validé le foyer pulmonaire radiologique, 76% ont coché la case de l’otite moyenne
aigüe, 72% ont coché la case « pathologie cardio-pulmonaire sous-jacente », 56% ont coché la
case fièvre prolongée et 55% ont coché « élévation de la CRP ou des PNN ». Ces réponses
sont celles validées par la conférence de consensus. Les autres réponses ne font pas partie des
recommandations.
Il est étonnant de voir une telle disparité dans les résultats avec seulement 55% des médecins
qui envisage une antibiothérapie en cas de fièvre prolongée ou d’élévation de la CRP ou des
PNN.
2% 1%
27%
7%2%
67%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Pro
po
rtio
n d
ans
no
tre
éch
anti
llon
39
Figure 10 – Répartition des indications de l’antibiothérapie par les médecins de l’échantillon
3.2.3. Question 3 : Quand introduisez-vous un traitement par corticoïdes
inhalés?
Les corticoïdes inhalés sont prescris par 69% des médecins à partir du 3è épisode de
bronchiolite qui est le seul cas sur lequel statut clairement la conférence de consensus
puisqu’à partir du 3è épisode on parle d’asthme du nourrisson.
La conférence de consensus propose également l’administration de corticoïdes inhalés dans
les cas d’antécédent de bronchiolite compliquée ou en cas d’évolution particulièrement
prolongée. Dans ces deux cas, respectivement 37% et 49% des médecins ont validé ces
réponses.
38 % des médecins introduisent des corticoïdes inhalés chez les nourrissons ayant un terrain
atopique, alors que la conférence de consensus et même aucune étude ne statue sur cette
indication. Les corticoïdes inhalés restent donc très largement prescrits en dehors des
recommandations.
3%
56%
76%
72%
36%
23%
90%
55%
6%
14%
2%
5%
38%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Fièvre initiale
Fièvre prolongée
Otite moyenne aigüe
Pathologie cardio-pulmonaire sous jacente
Prématurité < 34SA et âge corrigé < 3 mois
Age < 6 semaines
Foyer pulmonaire radiologique
Élévation de la CRP ou des PNN
Auscultation bruyante (crépitants diffus, sibilants…
Difficultés respiratoires (signes de lutte)
Difficultés alimentaires
Encombrement bronchique et nasal important
Persistance des sympt. respi. après 7 à 10 jours…
Proportion dans notre échantillon
40
Figure 11 – Répartition des indications de la prescription de corticoïdes inhalés par les médecins de
l’échantillon
3.2.4. Question 4 : Quels sont pour vous les critères motivant la prescription
d'un examen complémentaire ?
Les motifs de prescription de la radiographie de thorax sont pour la grande majorité des
médecins l’altération de l’état général (88% des cas) et la fièvre prolongée (55%). Le bilan
sanguin est prescrit pour 88% des médecins dans le cadre d’une altération de l’état général et
pour 45% dans le cadre d’une fièvre prolongée.
La conférence de consensus dit clairement qu’aucun examen complémentaire n’est justifié
pour la prise en charge d’une bronchiolite simple.
Cependant, certaines études montrent que dans certains cas, la radiographie de thorax a un
intérêt [27]:
une bronchiolite grave,
une fièvre élevée persistante,
la persistance inhabituelle des symptômes,
69%
9%
37%
38%
49%
0% 20% 40% 60% 80%
3è épisode de bronchiolite
Age > 1 an
Antécédent de bronchiolite compliquée
Terrain atopique
Persistance des symptômes respiratoires après 7 à 10jours d'évolution
Proportion dans notre échantillon
41
des facteurs de risque d’une atteinte plus grave.
Le bilan sanguin lui n’a d’intérêt que dans le cadre d’une fièvre prolongée ou dans le cadre
d’une bronchiolite grave.
Les médecins ont donc majoritairement bien répondu même si le bilan sanguin reste
largement sous prescrit en cas de fièvre prolongée, probablement parce que les médecins
généralistes préfèrent d’emblée introduire une antibiothérapie.
Figure 12 – Répartition des indications de la prescription de la radiographie pulmonaire par
les médecins de l’échantillon
Figure 13 – Répartition des indications de la prescription d’un bilan sanguin par les médecins
de l’échantillon
2%
55%
5%
15%
41%
10%
88%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Fièvre initiale
Fièvre prolongée > 48h
Toux importante
Auscultation bruyante
Difficultés respiratoires
Difficultés alimentaires
Altération de l'état général
Proportion dans notre échantillon
2%
45%
0%
3%
13%
12%
88%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Fièvre initiale
Fièvre prolongée > 48h
Toux importante
Auscultation bruyante
Difficultés respiratoires
Difficultés alimentaires
Altération de l'état général
Proportion dans notre échantillon
42
3.2.5. Question 5 : Quels sont pour vous les critères d’hospitalisation ?
Les critères d’hospitalisation sont en général bien connus :
Difficultés respiratoires (tachypnée, signes de lutte importants…) coché par 95% des
médecins,
Age < 6 semaines coché par 92% des médecins,
Perte de poids >5% ou signes de déshydratation, coché par 90% des médecins,
L’existence d’une pâleur ou d’une cyanose, coché par 87% des médecins,
Un milieu social inadéquat ne permettant pas une surveillance suffisante, a été coché
par 85% des médecins,
des antécédents particuliers (prématurité < 34SA, pathologie cardio-pulmonaire sous-
jacente…) a été coché par 78% des médecins,
Un changement de comportement (apathie, somnolence, agitation) a été coché par
78% des médecins,
Des difficultés alimentaires importantes, a été coché par 53% des médecins,
Des troubles ventilatoires objectivés sur une radiographie de thorax, coché par 37%
des médecins,
10,5% ont coché « l’existence d’une fièvre prolongée > 48 heures », ce qui n’est pas en effet
un critère d’hospitalisation selon les recommandations de la conférence de consensus.
Les médecins ont donc majoritairement bien répondu à cette question.
43
Figure 14 – Répartition des indications de l’hospitalisation par les médecins de l’échantillon
3.3. Corrélations avec les variables de contrôle
3.3.1. Corrélation entre les scores obtenus et l’âge des médecins interrogés
Afin de mettre en évidence une corrélation éventuelle entre l’âge des médecins interrogés et le
score qu’ils ont obtenus, nous avons testé si les médecins ayant un âge inférieur à 52 ans
avaient statistiquement des scores supérieurs à la moyenne de notre échantillon (52 ans
correspond à l’âge médian de notre échantillon, ce qui permet d’optimiser notre test du Chi2).
Nous avons obtenu les effectifs de médecins suivants pour chacune des sous catégories :
Figure 15 – Répartition des médecins par âge et score
Les proportions obtenues en pourcentage du total sont édifiantes pour notre échantillon (67%
des médecins de plus de 52 ans ont un score inférieur à la moyenne contre 34% pour les
92%
90%
95%
53%
78%
87%
10%
37%
85%
78%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Age < 6 semaines
Une perte de poids > 5% ou l'existence de…
Des difficultés respiratoires (tachypnée…
Des difficultés alimentaires (diminution…
Un changement de comportement…
L'existence d'une pâleur ou d'une cyanose
L'existence d'une fièvre prolongée > 48h
Des troubles ventilatoires objectivés sur…
Un milieu social inadéquate, ne…
Des antécédents particuliers (prématurité…
Proportion dans notre échantillon
<moyenne de
l 'échantil lon
>moyenne de
l 'échantil lon
Nb<Moyenne en
pourcentage du to ta l
Nb>Moyenne en
pourcentage du to ta l
Age >52 ans 30 15 45 67% 33%
Age <52 ans 14 27 41 34% 66%
T ota l 44 42 86
Scores
T o ta l
44
médecins âgés de moins de 52 ans). Le score moyen obtenu par les médecins âgés de moins
de 52 ans est de 12 contre 8,9 pour les médecins âgés de plus de 52 ans (p=0,005).
Nous venons donc de démontrer que la connaissance des recommandations de la conférence
de consensus dépend de l’âge du médecin dans notre échantillon.
La corrélation négative entre le score et l’âge telle qu’elle ressort de notre échantillon peut
être représentée de la manière suivante :
Figure 16 – Scores obtenus par les médecins en fonction de l’âge
Les barres horizontales montrent la médiane des scores en fonction des catégories d’âge : ce
score médian par catégorie décroit en fonction de l’âge. Nous allons maintenant démontrer
que cette corrélation négative entre le score et l’âge est statistiquement fondée.
Pour cela, nous allons reprendre dans R la table donnant pour chaque médecin interrogé son
âge et le score obtenu.
45
La droite de régression ainsi déterminée par la logiciel ressort donc avec l’équation suivante :
Score = -0,15 x Age + 17, 7.
Les tests statistiques pour ces deux coefficients (pente et intersection) sont tous les deux
extrêmement significatifs (p<0.0001) confirmant notre hypothèse de départ, à savoir que plus
un médecin est âgé, moins il ne connait les recommandations de la conférence de consensus.
Le coefficient R2 est de 0.21, valeur relativement faible, ce qui laisse présager que l’âge n’est
pas le seul facteur permettant d’expliquer le niveau de connaissance des recommandations de
la conférence de consensus.
3.3.2. Corrélation entre les scores obtenus et la proportion de patientèle
pédiatrique
Afin de mettre en évidence une corrélation éventuelle entre la proportion de patientèle
pédiatrique de chacun des médecins sondés et le score qu’ils ont obtenus, nous avons testé si
les médecins ayant une proportion de patientèle pédiatrique (PP) supérieure à 22% avaient
statistiquement des scores supérieurs à la moyenne de notre échantillon (22% correspond à la
proportion de patientèle pédiatrique médiane de notre échantillon, ce qui permet d’optimiser
notre test du Chi2).
Figure 17 – Répartition des médecins par score et patientèle pédiatrique
Les proportions obtenues en pourcentage du total sont édifiantes pour notre échantillon (73%
des médecins ayant une proportion de patientèle pédiatrique supérieure à 22% ont un score
supérieur à la moyenne contre 27% pour les médecins ayant une proportion de patientèle
<moyenne de
l 'échantil lon
>moyenne de
l 'échantil lon
Nb<Moyenne en
pourcentage du to ta l
Nb>Moyenne en
pourcentage du to ta l
PP>22% 11 29 40 28% 73%
PP<22% 30 11 41 73% 27%
T ota l 41 40 81
Scores
T o ta l
46
pédiatrique inférieure à 22%). Le score moyen obtenu par les médecins ayant une proportion
de patientèle pédiatrique supérieure à 22% est de 12.1 contre 8,8 pour les médecins ayant une
proportion de patientèle pédiatrique inférieure à 22% (p=0,0001).
Nous venons donc de démontrer que la connaissance des recommandations de la conférence
de consensus des médecins généralistes dépend de la proportion pédiatrique de leur patientèle
dans la population étudiée.
La corrélation positive entre le score et la proportion pédiatrique de la patientèle des médecins
telle qu’elle ressort de notre échantillon peut être représentée de la manière suivante :
Figure 18 – Scores obtenus par les médecins en fonction de la proportion de patientèle
pédiatrique
Les barres horizontales montrent la médiane des scores en fonction des catégories de
proportion pédiatrique dans la patientèle : ce score médian par catégorie augmente en fonction
de la proportion pédiatrique dans la patientèle. Nous allons maintenant démontrer que cette
corrélation positive entre le score et la proportion pédiatrique de la patientèle est
statistiquement fondée.
Pour cela, nous allons reprendre dans R la table donnant pour chaque médecin sondé sa
proportion de patientèle pédiatrique et le score obtenu.
47
La droite de régression ainsi déterminée par la logiciel ressort donc avec l’équation suivante :
Score = +0,13 x PP + 7,5.
Les tests statistiques pour ces deux coefficients (pente et intersection) sont tous les deux
significatifs (p<0.001) confirmant notre hypothèse de départ, à savoir que plus la proportion
pédiatrique de la patientèle d’un médecin est élevée, plus il connait les recommandations de la
conférence de consensus.
Le coefficient R2 est de 0.20, valeur relativement faible, ce qui laisse présager, tout comme
l’âge précédemment, que la proportion de patientèle pédiatrique n’est pas le seul facteur
permettant d’expliquer le niveau de connaissance des recommandations de la conférence de
consensus.
3.3.3. Corrélation entre les scores obtenus et une pratique externe à l’activité
libérale
Afin de mettre en évidence une corrélation éventuelle entre la pratique externe à leur activité
libérale de médecin généraliste (urgence, crèche,…) et le score qu’ils ont obtenus, nous avons
décomposé notre échantillon de la manière suivante :
Figure 19 – Répartition des médecins par score et par la pratique ou non d’une activité extra-
libérale
Les proportions obtenues en pourcentage du total ne permettent pas pour notre échantillon de
présupposer de l’impact d’une pratique externe sur les scores obtenus (p=0,32).
Nous ne pouvons donc pas rejeter l’hypothèse de l’indépendance entre les deux variables
testées (avec/sans pratique externe et score </> moyenne) et admettre dès lors qu’il n’y pas de
<moyenne de
l 'échantil lon
>moyenne de
l 'échantil lon
Nb<Moyenne en
pourcentage du to ta l
Nb>Moyenne en
pourcentage du to ta l
Avec p ra tique exte rne 17 11 28 61% 39%
Sans p ra tique exte rne 27 31 58 47% 53%
T ota l 44 42 86
Scores
T o ta l
48
liens entre la pratique externe à l’activité libérale d’un médecin et sa connaissance des
recommandations de la conférence de consensus sur la bronchiolite.
3.3.4. Corrélation entre les scores obtenus et le type de formation continue choisi
Afin de mettre en évidence une corrélation éventuelle entre la formation continue suivie par
les médecins généralistes de notre échantillon et le score qu’ils ont obtenus, nous avons
décomposé notre échantillon de la manière suivante :
Figure 20 – Répartition des médecins par score et mode de formation continue choisi
Les proportions obtenues en pourcentage du total ne permettent pas pour notre échantillon de
présupposer de l’impact d’un type de formation continue choisi sur les scores obtenus
(p=0,62).
Nous ne pouvons donc pas rejeter l’hypothèse de l’indépendance entre les deux variables
testées (type de formation continue et score </> moyenne) et admettre dès lors qu’il n’y pas
de liens entre le type de formation continue choisi par un médecin et sa connaissance des
recommandations de la conférence de consensus sur la bronchiolite.
<moyenne de
l'échantillon
>moyenne de
l'échantillon
Nb<Moyenne en
pourcentage du
total
Nb>Moyenne en
pourcentage du
total
Formation personnelle
(revues médicales, livres, télémédecine...)42 35 77 55% 45%
Part icipat ion à des séminaires,
des congrès, des colloques...25 22 47 53% 47%
Part icipat ion à des séances de
formation de groupe (groupes de pairs,
amicales...)
24 26 50 48% 52%
Part icipat ion à la formation
des jeunes médecins7 2 9 78% 22%
Actions de santé publique
(act ions de prévention et de dépistage, réseau
de soins ou de santé...)
7 6 13 54% 46%
Scores
Total
49
CHAPITRE 5 : DISCUSSION
1. Limites et forces de l’étude
L’échantillon est assez restreint avec 86 questionnaires complets, les conclusions sont donc
difficilement applicables à tous les médecins généralistes. De plus, l’étude s’est faite dans le
département des Hauts de Seine, les résultats sont donc difficilement généralisables à toute la
France. Les médecins urbains ayant plus de moyens que les médecins de campagne, ces
derniers ont sûrement une pratique complètement différente pour pallier à leurs manques de
moyens (difficultés d’accès aux plateaux techniques, nombre restreint de kinésithérapeute,
services hospitaliers restreints, patientèle surchargée…)
Les médecins ont été choisis de manière complètement aléatoire mais on peut penser que ceux
qui ont bien voulu répondre sont probablement plus impliqués dans leur désir de faire évoluer
leur pratique et se sentaient probablement plus à l’aise avec le sujet de l’étude.
Le questionnaire est composé de questions ouvertes et de questions fermées. Avec le recul,
certaines questions auraient mérité d’être plus précises afin d’en tirer de meilleures
conclusions. Certaines questions ouvertes sont difficiles d’interprétation et ne permettent pas
de faire une bonne analyse des pratiques.
Le questionnaire a été envoyé au cours des mois de juin et juillet, donc à distance des
dernières bronchiolites. Ce délai n’a-t-il pas altéré le souvenir des médecins dans la
description du cas de bronchiolite rencontré durant l’hiver ?
50
2. La conférence de consensus
62% des médecins déclarent connaître moyennement bien la dernière conférence de
consensus. 18% ne la connaissent pas du tout et 21% la connaissent très bien. Et c’est bien ce
que montre cette étude avec en moyenne un score de 10,2 sur 19 aux questions posées sur les
connaissances théoriques.
La grande majorité (64%) pense la respecter de temps en temps (« plutôt oui »), 26% des
médecins sondés pensent la respecter souvent, 6% la respecte rarement et 3% pensant la
respecter toujours.
Les raisons pour lesquelles les médecins sont amenés à ne pas respecter les recommandations
sont :
L’expérience personnelle qui prévaut dans 48% des cas,
L’angoisse et/ou les croyances des parents dans 47% des cas,
Un problème organisationnel dû à la pratique en libéral dans 28% des cas,
Une mauvaise connaissance des recommandations dans 19% des cas,
Le manque de temps pour des explications dans 14% des cas,
Des recommandations trop anciennes dans 8% des cas.
Une étude publiée en 2006 [3] montre que les médecins généralistes ne respectent pas les
recommandations parce qu’ils admettent « avoir des difficultés à les appliquer
scrupuleusement car elles répondent mal à leurs besoins en pratique quotidienne ». Les
recommandations mettent en avant des actes techniques codifiés, alors que « la pratique en
médecine générale, privilégie la prescription de médicaments et la dimension relationnelle ».
Les interactions médecins patients sont essentielles pour établir une relation de confiance. Les
médecins sont donc « contraints d’ajuster leurs prescriptions, ce qui induit une hétérogénéité
des pratiques ».
51
3. Analyse des pratiques des médecins interrogés
Une DRP a été prescrite à 65% des nourrissons, la kinésithérapie respiratoire a été prescrite à
74 % des nourrissons, un traitement par bronchodilatateur à 55% des nourrissons, un
traitement par corticoïde inhalé à 26% des nourrissons, une corticothérapie orale à 12% des
nourrissons et une antibiothérapie à 12% des nourrissons. 20% des nourrissons n’ont reçu
aucun traitement médicamenteux. Les fluidifiants bronchiques n’ont jamais été prescrits.
L’antibiothérapie a été prescrite dans 50% des cas en accord avec les recommandations de la
conférence de consensus. 70% des nourrissons adressés aux urgences l’ont été en accord avec
les recommandations.
Si l’on compare nos résultats à ceux de l’étude prospective réalisée dans le Nord entre 1999 et
2002 incluant 638 nourrissons [26], et à ceux de l’étude concernant de la prise en charge de la
bronchiolite aigüe du nourrisson en médecine générale entre 2003 et 2008 incluant 185
médecins [15], nous pouvons voir une évolution des pratiques.
Figure 21 – Evolution des taux de prescriptions depuis la conférence de consensus
Taux de
prescription
d’après l’étude
prospective en
2002
Taux de
prescriptions selon
l’étude 2008
Taux de
prescription d’après
notre étude
Broncho-dilatateurs 21% 44% 55%
Corticoïdes inhalés 15% 44% 26%
Corticothérapie orale 34% 17% 12%
Antibiotiques 53% 5% 12%
Mucolytiques 54% 22% 0%
Kinésithérapie 58% 69% 74%
Aucun 23% 20%
52
Les taux de prescription des broncho-dilatateurs ne semblent pas aller dans le sens d’une
diminution depuis la diffusion des recommandations de la conférence de consensus.
Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer ce résultat.
Certaines études apparues ces dernières années montrent un bénéfice des bronchodilatateurs
[19, 35]. En 2000, une méta-analyse de la Cochrane Collaboration [21] a montré qu’il existait
une amélioration à court terme des scores cliniques des enfants traités par bronchodilatateurs
comparé au groupe placebo. Cependant, cette étude incluait des cas d’asthme du nourrisson
pouvant représenter un biais en faveur des bronchodilatateurs. De même qu’une étude turque
publiée en 2008 [31] qui montrait que les scores cliniques et les saturations en oxygène des
nourrissons traités par bronchodilatateurs s’amélioraient plus rapidement que pour le groupe
placebo.
Une autre hypothèse possible pour expliquer ce taux élevé de prescription de
bronchodilatateurs est l’absence de recommandation claire dans le cas d’un deuxième épisode
de bronchiolite. Les recommandations ne sont claires que pour le premier épisode de
bronchiolite. De plus, les médecins ont beaucoup de difficultés à respecter les
recommandations qui recommandent une abstention thérapeutique totale : aveu d’échec ?
Difficultés à expliquer aux parents qu’il n’y a rien à faire ?
Concernant le taux de prescription des corticoïdes inhalés, il semble diminuer surtout depuis
2008. Cela peut être expliqué par le fait que la conférence de consensus statue clairement sur
l’inefficacité des corticoïdes inhalés: « L'utilisation de la corticothérapie inhalée en phase
aiguë d'une bronchiolite n'a pas d'influence sur l'évolution immédiate (grade A). Cette
utilisation au décours d’une première bronchiolite n’a pas démontré son efficacité pour
réduire le nombre de récidives (grade A) ».
53
Le taux de prescription des corticoïdes oraux quant à lui a clairement diminué depuis la
conférence de consensus, conformément aux recommandations « La revue de la littérature
suggère, pour la plupart des études, l'inefficacité des corticoïdes par voie systémique, à
l'inverse de ce qui a été démontré dans l'asthme (grade B).
En plus de la conférence de consensus, plusieurs études sont allées dans ce sens comme la
méta-analyse de la revue Cochrane parue en 2007 qui conclut à une inefficacité de leur
utilisation en phase aigüe ainsi que pour la prévention des sifflements post-bronchiolitiques
[42].
Le taux de prescription des antibiotiques a clairement chuté depuis la conférence de consensus
passant de 53% en 2002 à 5% en 2008 et 12% dans notre étude. Cette baisse s’explique en
partie grâce à la conférence de consensus qui énonce clairement l’origine virale de la
bronchiolite et par la diffusion depuis 2001 de spots publicitaires expliquant que les
« antibiotiques, ce n’est pas automatique ». D’autre part, plusieurs études sont allées aussi
dans ce sens comme la revue Cochrane en 2011 [46] qui conclue à une inefficacité des
antibiotiques pour diminuer la durée de la maladie ou la durée de l’hospitalisation ou pour
améliorer les scores cliniques des nourrissons.
Le taux de prescription des mucolytiques s’est effondré passant de 54% en 2002 à 0% dans
notre étude, conformément aux recommandations de la conférence de consensus.
Le taux de prescription de kinésithérapie respiratoire est en légère augmentation depuis 2002
d’après notre tableau (figure 21) alors que les dernières études ont toutes démontré que la
kinésithérapie respiratoire n’influait pas sur le délai de guérison [5, 37]. La Revue Prescrire a
même conclue en 2012 à une balance risque-bénéfice défavorable. Cependant, le Réseau
Bronchiolite Ile de France montre dans son bilan final en 2010-2011 [41] des taux de
prescription allant de 87% pour un deuxième épisode de bronchiolite à 90% pour un premier
54
épisode de bronchiolite. Dans notre étude, le taux de prescription de kinésithérapie
respiratoire est de 74%.
Plusieurs raisons peuvent expliquer ces taux de prescription. Toutes les études mettant en
évidence l’inefficacité de la kinésithérapie respiratoire sur la durée de l’évolution de la
bronchiolite ont été réalisées en secteur hospitalier et ne sont donc pas le reflet de la pratique
en médecine de ville. Ces études ont donc peu d’impact auprès des médecins libéraux, qui
n’ont pour seul recours que la prescription de la kinésithérapie respiratoire, aucun traitement
médicamenteux n’étant recommandés pour les 2 premiers épisodes de bronchiolite. De plus,
comme le montre cette étude, la kinésithérapie respiratoire est prescrite essentiellement afin
de diminuer l’encombrement des nourrissons à l’origine d’une mauvaise prise alimentaire et
d’un mauvais sommeil ou pour des problèmes de surveillance.
4. Le niveau de connaissance des médecins généralistes et facteurs influençants
L’Inspection Générale des Affaires Sociales [29] estime que 50% des connaissances sont
obsolètes en l’espace de 7 ans et c’est pour cette raison que « tout médecin doit entretenir et
perfectionner ses connaissances » (article 11 du Code de Déontologie) grâce à la formation
médicale continue et à l’évaluation des pratiques professionnelles.
Dans notre étude, les médecins ont obtenu en moyenne une note de 10,2 sur 19, ce qui est un
résultat assez moyen.
Nous avons cherché à savoir s’il existait des facteurs qui influençaient ce niveau de
connaissance.
Nous avons pu mettre en évidence que les médecins les plus jeunes et les médecins ayant une
patientèle pédiatrique importante étaient les plus à jour au niveau des dernières
recommandations. Cela est facilement compréhensible. Les jeunes médecins ont une
55
formation récente. Les recommandations de la conférence de consensus ont fait partie de leurs
apprentissages et ils ont probablement pu les mettre en œuvre au court de leurs stages
d’internat. A l’inverse, nous pouvons supposer que plus l’expérience professionnelle du
médecin est grande, plus il se fiera à son expérience personnelle et moins il s’appuiera sur les
recommandations pour sa pratique professionnelle.
La proportion de la patientèle pédiatrique joue aussi un rôle prépondérant dans le niveau de
connaissances des médecins. Cela s’explique probablement par le fait que les médecins
mettent plus facilement à jour leurs connaissances quand ils sont confrontés régulièrement à
une même pathologie.
Par contre, le type de formation continue choisi et la pratique d’une activité extra libérale
n’influent pas sur le niveau de connaissances des médecins.
Dans ce sens, l’Inspection Générale des Affaires Sociales [29] estime que 50% des
connaissances sont obsolètes en l’espace de 7 ans et c’est pour cette raison que « tout médecin
doit entretenir et perfectionner ses connaissances » (article 11 du Code de Déontologie) grâce
à la formation médicale continue et à l’évaluation des pratiques professionnelles.
La grande majorité des médecins (90% dans notre étude) choisissent une formation médicale
personnelle par l’intermédiaire de la lecture de revues médicales, de télémédecine… Un peu
plus de la moitié d’entre eux (55%) vont s’orienter vers une formation interactive (groupes de
pairs, séminaires, colloques…). Hors plusieurs études [48,49] à l’inverse de ce travail,
montrent que la formation médicale interactive serait plus efficace que la formation
didactique classique. Les contraintes liées à la surcharge de travail amènent tout naturellement
les médecins à s’orienter vers la formation didactique, plus simple à mettre en place.
56
CONCLUSION
Cette étude a démontré que les connaissances de la dernière conférence de consensus sur la
prise en charge de la bronchiolite aigüe du nourrisson par les médecins généralistes de notre
échantillon peuvent être améliorées, en particulier chez les médecins les plus âgés et chez
ceux ayant une proportion de patientèle pédiatrique plus faible.
Quelles sont les raisons qui peuvent expliquer que 14 ans après la conférence de consensus,
certains messages et recommandations ne sont pas encore correctement connus et mis en
pratique ?
Plusieurs raisons peuvent être avancées.
Tout d’abord, la corrélation entre le niveau de connaissance et l’âge, mise en évidence au
cours de cette étude, tend à démontrer que la formation médicale continue dans le cas précis
de la prise en charge de la bronchiolite aigüe du nourrisson ne fournit pas de résultat
satisfaisant puisque d’anciennes recommandations (antérieures à la conférence de consensus
de 2000) semblent toujours être appliquées par les médecins les plus âgés.
De plus, alors qu’il a été démontré que les formations médicales continues interactives sont
plus efficaces que les formations personnelles didactiques [48,49], cette étude a mis en
évidence que le type de formation médicale continue retenu par les médecins de l’échantillon
n’avait pas d’influence sur le score finalement obtenu.
Il faudrait donc améliorer la diffusion des messages clés au cours de ces formations médicales
continues en revenant sur les recommandations de la conférence de consensus qui semblent
être les plus méconnues et les moins bien mises en pratique, en particulier, les différentes
57
indications pour l’introduction des bronchodilatateurs ou des corticoïdes inhalés et
l’inefficacité de la corticothérapie orale ou de l’antibiothérapie dans les formes simples. Ces
messages clés pourraient être diffusés d’une part, dans les revues médicales les plus connues
(90% des médecins de l’échantillon ont choisi la formation médicale continue personnelle) et
d’autre part, au cours des formations médicales continues interactives, sous la forme d’articles
courts ou d’ateliers.
Enfin, il est important de noter que la pratique en secteur libéral est une pratique difficile. Le
médecin est souvent seul, confronté à des problèmes organisationnels, aux angoisses des
parents et à un manque de temps certain. Toutes ces raisons sont déterminantes dans sa
pratique au quotidien et l’amènent souvent à s’écarter des recommandations.
Cependant, on a pu mettre en évidence au travers de ce travail, que les médecins amélioraient
peu à peu leur pratique avec une diminution progressive des prescriptions médicamenteuses
au profit des règles hygiéno-diététiques. La kinésithérapie reste quant à elle très prescrite mais
cette étude a montré que les jeunes médecins ne la prescrivent plus en systématique et la
réserve davantage aux cas posant un problème d’encombrement important ou un problème de
surveillance.
Il est important de relever que cette étude n’a été réalisée qu’auprès de 86 médecins
généralistes dans le département des Hauts de Seine ; les résultats sont donc difficilement
généralisables. Il serait très intéressant de réaliser ce même travail à une échelle nationale afin
de pouvoir en généraliser les conclusions.
58
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62
ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE.
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ANNEE : 2014
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : SALLES épouse TEDGUY Elodie
PRESIDENT DE THESE : Pr Vincent GAJDOS
DIRECTEUR DE THESE : Pr Vincent GAJDOS
TITRE DE LA THESE : Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson par les
médecins généralistes des Hauts d Seine : évaluation des connaissances et de leur
application.
La bronchiolite aigüe du nourrisson (BAN) est un véritable problème de santé publique. La
dernière conférence de consensus (CC) date de 2000 et depuis, plusieurs études remettent en
question ses recommandations.
Cette étude a pour objectif d’évaluer le niveau de connaissance des médecins généralistes
(MG) concernant les recommandations de la CC sur la prise en charge de la BAN et de voir
s’ils parviennent à les mettre en application
C’est une étude observationnelle transversale qui repose sur l’analyse de 86 questionnaires
envoyés par internet aux MG exerçant dans le département des Hauts-de-Seine.
Cette étude a montré que le niveau de connaissance des MG est moyen. Par ailleurs, il est
ressorti que plus les médecins étaient âgés et moins ils connaissaient les recommandations de
la conférence de consensus. De même, moins les médecins voyaient d’enfants et moins ils
étaient à jour dans les recommandations. A l’inverse, le mode de formation continue choisi et
la pratique d’une activité extra-libérale n’influent pas sur le niveau de connaissance.
Concernant l’évaluation des pratiques, ce travail a mis en évidence une légère amélioration
de celles-ci depuis la diffusion de la dernière CC. Les prescriptions d’antibiotiques, de
corticothérapie orale et de mucolytiques ont clairement chuté. A l’inverse, les
bronchodilatateurs et les corticoïdes inhalés ont quant à eux légèrement augmentés. Le taux
de prescription de kinésithérapie respiratoire est en légère baisse. Cette étude n’a pu être
réalisée qu’au sein du département des Hauts-de-Seine et seulement auprès de 86 MG, une
étude de plus grande ampleur est donc nécessaire pour confirmer ces résultats à une échelle
nationale.
Cette étude n’a pu être réalisée qu’au sein du département des Hauts-de-Seine et seulement
auprès de 86 MG, une étude de plus grande ampleur est donc nécessaire pour confirmer ces
résultats à une échelle nationale.
MOTS CLES :
- Bronchiolite
- Médecine Générale
- Conférence de Consensus
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, rue du Général Sarrail
94010 CRETEIL CEDEX
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