přínos a úskalí antikoagulační léčby
DESCRIPTION
Přínos a úskalí antikoagulační léčby. Robert Náplava IK KNTB Zlín. „Nová perorální antikoagulancia aneb návod na použití v praxi“. Ideální antikoagulační lék. vysoká specificita účinku v koagulační kaskádě rychlý a spolehlivý účinek široká terapeutická šíře - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Přínos a úskalí antikoagulační léčby
Robert NáplavaIK KNTB Zlín
„Nová perorální antikoagulancia aneb návod na použití v praxi“
Ideální antikoagulační lék
vysoká specificita účinku v koagulační kaskádě
rychlý a spolehlivý účinek široká terapeutická šíře parenterální i perorální aplikace fixní dávka bez nutnosti složité titrace bez nutnosti pravidelné monitorace bez lékových a potravinových interakcí možnost rychlého ukončení účinku
( antidotum ) příznivá ekonomika
Warfarin
Warfarin užívá pouze polovina indikovaných pacientů ( Go A et al. Ann Intern. Med 1999; 131: 927-34
Úspěšná kontrola INR ( v th.mezích ) je jen 66% ve studiích a ještě méně v klinické praxi ( jen 44% )
Nízké náklady
Co máme nyní k dispozici
Warfarin Pradaxa (dabigatran) Xarelto (rivoraxaban) Eliquis (apixaban)
UFH, LMWH, Fondaparinux
NOAC
Kolik pacientů dlouhodobě léčíte novými antikoagulancii ? ( NOAC )
1. 0 pacientů2. méně než 103. 10 – 204. 20 – 30 5. více než 30
Mechanismus působení
Farmakologická charakteristika nových perorálních antikoagulancií
Dabigatran ( Pradaxa ) Rivoraxaban ( Xarelto ) Apixaban ( Eliquis )
mechanismus účinku inhibice trombinu inhibice Xa inhibice Xa
nástup účinku 30-60 minut 30-60 minut 30-60 minut
maximiální efekt 2-3 h 2-4 h 2-4 h
poločas 12 - 14 h 7 - 11 h 12 h
Dávka Ortopedie:1 x 220 mg, 1 x 150mg Ortopedie : 1 x 10 mg Ortopedie 2 x 2,5 mg
Fibrilace síní 2 x 150 mg nebo 2 x 110 mg
Fibrilace síní : 1 x 10 mg nebo 1 x 15 mg
Fibrilace síní : 2 x 5 mg nebo 2 x 2,5 mg
Žilní tromboza : 2 x 15 mg 3 týdny potom 1 x 10 mg
Renální vylučování 80% ( dialyzovatelný ) 35% (dualní ) 25% (dualní )
NOAC – lékové interakce
Kdo, kdy a jak ?
Preskripční omezení : INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI
Non-valvulární FS v sekundární prevenci Non-valvulární FS v primární prevenci ( + ≥ 2 faktory : srdeční
selhání/≤ EF40%, hypertenze, věk ≥70 let, DM) Trombóza žilní ( 3-6-12 M dle typu ) jen Xarelto !
Jen pří kontraindikaci Warfarinu !! : Nemožnost pravidelných kontrol INR Nežádoucí účinky pří léčbě W Nemožnost udržet INR v th mezích ( 2 ze 6 měření ) Rezistence na warfarin ( denní dávka 10 mg)
Pradaxa – dávkování
Doporučená denní dávka pro většinu pacientů : 2 x 150 mg
Redukce dávky na 2 x 110 mg - U starších pacientů nad 80 let- Užívajících verapamil- Vyšší riziko krvácení
- Vysoké náklady ( 2 200 Kč/1M vs. 50-80 Kč/1M )
Xarelto : dávkování
U fibrilace síní - 1 x 20 mg - 1 x 15 mg pří snížené funkci ledvin
(15 -50 ml/min ) - Užívat s jídlem
U žilní trombozy : 3 týdny 2 x 15 a dále 1 x 20 mg
NOAC : přechod z LMWH
Podat 0 - 2 hod. před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby
NOAC-2 - 0hodiny
Přechod z warfarinu na NOAC
NOAC
Přerušit léčbu warfarinem, přípravek Pradaxa/ Xarelto podat jakmile je hodnotaINR < 2,0
INR< 2Warfarin
Přechod na parenterální antikoagulační léčbu z NOAC
NOACSTOP
12 hodin(24 hodin)
Jak u kardioverze
Data jsou známa jen pro dabigatran ( studie RE-LY )
Kardioverze je pří léčbě dabigatranem bezpečná
Doporučení : 3 týdny před ≥ 4 týdny po kardioverzi
Jak u AKS a po PCI
Dočasně vysadit NOAC pří AKS Zahájit léčbu DAPT ( ASA 150-300 mg loading a 100 mg udržovací
dávka + ticagrelol/prasugrel/clopidogrel. Nejsou data pro NOAC a dlouhodobé podávání nových ADP inhibitorů.
Po odeznění efektu NOAC parenteralní antikoagulace cca za 12 hodin , fondaparinux je preferován pro nižší riziko krvácení v našich podmínkách lze i UFH/LMWH ( enoxaparin), nepodávat IIB/IIIA.
Preference radiálního přístupu, BMS stenty eventuelně i POBA/CABG. Periprocedurálně pří PCI heparin nebo bivaluridin dle zvyklostí cathlab bez ohledu na poslední podání NOAC. Vyvarovat se IIB/IIIA mimo „bail-out“ indikaci.
Po PCI zkrátit co nejvíce délku podávání DAPT event triple therapie Nejsou data pro ticagrelol/prasugrel + W/NOAC Jsou data pro clopidogrel + warfarin ( WOEST study ), pro
kombinaci s NOAC je méně dat.
Jak před operací
Peroperační režim ovlivňuje : farmakokinetika, renální funkce , riziko operačního krvácení ( neurochirurgie, kardiochirurgie, cévní operace )
Pradaxa : ( vylučován ledvinami ) Stop 24 hodin před operací s běžným rizikem krvácení Stop 48 hodin při vyšším riziku pooperačního krvácení Stop déle : přes snížené funkci ledvin ( až 4 dny )
Xarelto : ( duální vylučování ) Stop 24 – 48 hodin před operací
Znovu nasadit v nižší dávce po operaci a pokud není zvýšeno riziko krvácení obnovit původní dávku NOAC jako před operací
Pacient krvácí
Není antidotum – vyvíjí se Nedostupnost monitorace ( Hemoclot, aPTT u
dabigatranu ) Zastavit podávání NOAC Léčit krvácení dle standardních pravidel Koncentráty protrombinového komplexu ( FEIBA ),
rFVIIa ( NovoSeven) Hemodialýza u dabigatranu Nefunguje vit.K, protamin sulfát, nejsou zkušenosti s
antifibrinolytiky ( tranexamova k, aminokaproova k.)
Závěr
1. Nové antikoagulancia jsou potenciálně vhodné pro mnoho našich pacientů s fibrilací síní.
2. Jsou účinné a bezpečné. V mnoha ohledech jsou stejné nebo lepší než konvenční warfarin.
3. Při úhradě ZP je nutné dodržovat a sledovat aktuální preskripční omezení.
Použitá literatura
Monografie : Fibrilace síní - novinky v léčbě 2013, Táborský M. a kol. , nakladatelství Axonite
European Heart Rhytm Association, Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patiens with non-valvular atrial Fibrillation. Heidbuchel H. et all. Europace (2013) 15, 625–651
ESC guidelines pro léčbu FS Úhradová vyhláška 4-2013