ACTAS PERUANAS80 DE ANESTESIOLOGlA

PRIMERA EXPERIENCIA EN 172 PACIENTE~"i, lANESTESIADOS y VENTILADOS CON" MASCARA LARINGEA"

* DR. JOSE ANDRE$ CASTAÑEDAKCOMTJefe (E) del Servicio de Anestesia para Cirugía de Corta EstanciaHospital Nacional Guillermo Almenara lrigoyen - IPSS

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* DR. LEONARDO VELA ORIHUELA

Médico Residente del 3Q año en la especialidad de AnestesiologíaHospital Nacional Guillermo Almenara lrigoyen - IPSS

RESUMEN

1. Se estudian 172 pacientes cuyas edades oscilanentre menores de 1 año a 86 años de ambos sexos,con ventilación asistida y/o espontánea.11.

a) Se consiguió una correcta colocación en el96% de los casos (165 pacientes).

b) En el 85% de los pacientes (140 pacientes),se logró insertar la máscara laríngea en el primerintento.

c) En el 15% de los casos (25 pacientes) seconsiguió en el segundo intento.

d) En los 165 pacientes se consiguió un controladecuado de la vía aérea. .

e) No fue posible la correcta colocación de lamáscara laríngea en el 4% (07 pacientes) y sedecidió emplear otra técnica anestésica.III. La máscara laríngea es útil y a la vez unaalternativa para el control de la vía aérea en lospacientes anestesiados con ventilación asistida y /o espontánea.IV. Como primera espontánea en el Perú, se valorasu importancia en el manejo anestésico conventilación asistida y/o espontánea paraprocedimientos quirúrgicos de pequeña y medianacomplejidad y su facilidad en el manejo de lamáscara laríngea con éxito en el 96% de los casosespecialmente en pacientes ambulatorios.

INTRODUCCIONI. En 1,913, se sentaron las bases científicas de lalaringoscopía directa y de "la intubaciónendotraqueal.n. El paso definitivo hacia las modernas cánulasde rntubación fueron dadas por MAGILL yROWBOTHAM en 1920, quienes describieron los

tubos de goma semejantes a los utilizadosactualmente.III. Desde entonces, han sido muchos los cambios

introducidos para mejorar el instrumental. la queunido al ingreso de los relajantes musculares y alas habilidades en las técnicas del MédicoAnestesiólogo han convertido a la intubaciónendotraqueal en una práctica habitual.IV. Sin embargo se ha seguido investigando parallegar a : '

a) Simplificar aún más la técnica para permeabilizarvía aérea.

b) Reducir la respuesta simpática a la estimulaciónrefleja.c) Disminución el índice de fracasos.

d) No requiere el empleo de relajantes musculares.

v.

a) En 1,981. en el London Hospital - Londres;al Dr. J. BRAIN describió a la Máscara Laríngea,practicando Cirugía Dental.

b) A partir de este momento se realizaron unaserie de perfeccionamientos y trabajos con laMáscara Laríngea.

c) Desde 1.988, se viene comercializando laMáscara Laríngea, para su uso en el quirófano en:Inglaterra, Australia. Estados Unidos. Canada, etc.

d) En otros países comienza a difundirse desde1,992 en: España. Colombia, Brasil. Chile.

e) En Perú, desde el mes de mayo de 1.995. seviene empleando la Máscara Laríngea en el Serviciode Cirugía de Día del Hospital" Guillermo AlmenaraIrigoyen" del Instituto de la Seguridad Social.VI. La Máscara Laríngea, es un interfaz entre laMáscara Facial (Fig.1) y la intubación endotraqueaIy consta:

a) De un tubo endotraqueal unido a una

mascarilla elíptica infla1;>le. "b) Se adapta a la laringe.' .t ¡

c) Obteniendo un sello hermético con la laringe.d) Manteniendo una VÍq a,érea adecuada.e) En la unión del tubo con la máscara, el orificio

aéreo, está protegido por pna rejilla formada por02 barras de silicona, cuyo objetivo es el de evitarque dicho orificio se vea opstruido por l~ Epiglotis,sirviendo de rampa para la misma, durante lainserción.Teniamos 02 formas de mantener la vía aéreas

permeable durante ane'stesia: o

a) Desplazando la mandíbula hacia adelante y/ohiper extendiendo la cabe~a con o sin ayuda decánulas faríngeas. ""11b) La intubación endotraqueal, una técnica noexenta d~ Cbihplicaciones, que precisa el empleode laringoscopio y relajantes musculares, aunquees la más segura en cualquier situación.VIII. La llegada de este nuevo método pe control dela vía aérea, fue acogida con cierta desc~nfianza,pro después de realizar las primeras intervencionesquirúrgicas, nos ha brindado muchas ventajas parael Médico Anestesiólogo, como para el paciente;motivos suficientes para seguir empleándola.IX. Presentamos los 172 pacientes anestesiados yventilados con Mascarilla Laríngea en nuestroServicio.

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MATERIAL Y METODOS1. Se estudiaron 172 pacientes de sexo masculinoy femeD-ino (Tabla NQ1) programados por diversasespecialidades quirúrgicas (Tp.bla NQ2), cuyasedades estaban comprendidas entre menores de01 hasta 86 años (Tabla W3); de léJ.scuales, 142casos (83%) era ASA 1. Y 30 pacientes (17<)(0)ASAlI.11.Se evalúan a todos los pacientes con:

A) Riesgo de Aspiración:, o' ' .1

-Estómago Herio -ObesidadMórbida -HenliaHiatal- Acalasia - ReflejoGastroesofágico - Em~arazo- ParesiaGástricadiabética o '

B). Distensibilidad pulmonar disminuida yresistencia aumentada:'.1 .

- EnfermedadPulmonarobstructivacr,ónica -Neumonia-FibrosisPulmonar -TraumaToráciCo-~acientesqUerequierenventilas:ióntonpresiónpositiva

C) Patología de la Vía Aérea Alta- Tumores - Abscesos' I

III. Se emplearon mascarilla ladngeas lintavent),, , ' .de aC,uerdoal paso de los pacientes, lubrlcándolqspreviamente con solución. salina, 'de alto volumepya baja presión (Fig. 2). , " ,

A) Número 1 : - Para reti~n micidos hasta lo 6.5d

' ,.'~;" o

kg. e peso. ';,>1

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 81

.1 )! , ,t. Con lodete para n,eumotaponamiehto y con una

capacidatl de aire de2 J 4cc.B) Número 2 : - Para pacientes de 6.5 kg. de

peso. '

- Con rodetes para neumotaponamiento y con uncapacidad de aire de 7 a 10cc.

C) Número 2.5 :- Para pacientes de 20 a 30 kg. de peso.- Con rodete para neumotaponamiento y con

una capacidad de aire de lOa 15cc.D) Número 3 :

- Pacientes mayores de 30 kg. de peso.- Con rodete para neumotaponamiento y con

un capacidad de aire de 15 a 20cc.E) Número 4:

- Para pacientes adultos normales.- Con rodete para neumotaponamiento y con

una capacidad de aire de 20 a 30cc.F) Número 5:

- Para pacientes adultos, con unacomplexación fuerte.

- Con rodete para neumotaponamiento y conuna capacidad de aire de 30 a 40cc.IV. La colocación de la Máscara Laríngea fuerealizada por:

a) Los médicos anestesiólogos del Servicio y porb) Los médicos residentes de la especialidadTodos sin conocimientos prácticos previos.

V. No se especifica en el Protocolo, la técnicaanestésica, cada uno usó lo que consideraba másadecuada.

VI. La premedicación se realizó en la mesa delquirófano a los 172 pacientes con:a) Fentanest 1 - 3 ug/kg. peso (E.V.)b) Sulfato de Atropina 0.001 mig/kg. peso (E.V.)VII. La inducción se realizó con una variedad de

agentes: (Tabla 4)al PropofolB) Tiopetal sódicoc) Midazolam ~

d) Inhalatorios

2 a 3 mig kg. peso (E.V.)5 a 8 mig kg. peso (E.Y.)0.2 - 0.3 mig kg peso (E.V.)Halotano - Oxido NitrosoSobretodo en niños

VIII. La inserción de la Máscara Laringeq, se llevóa cab? sin relajantes musculares.IX. El mantenimiento de la anestesia se llevó a cabo

con ventilación asistida y/o eSpontánea(Tabla NQ5).X. En cuanto a la preparación y método deinserción de la Máscara La:rírlgea es la siguiente:1) El plano anestesico debe ser eficaz d~sde el inicio

dé la inducción '

2) Alineación de los ejes liÍríngeo - faripgeo y bucal,co16candü una alrilbhadilla bajo la cabeza, si

" 'fuera nec'esario; ,

ACTAS PERUANAS82 DE ANESTESIOLOGIA

fi::i$'l'Gl.Joi4

3) Una vez que el paciente esté dormido, abriendola boca. la punta de la Máscara Laríngea seapoya firmemente en el paladar duro,deslizándola y al mismo tiempo, avanzandohacia la faringe con el dedo índice de la manoderecha. hasta encontrar resistencia,seguidamente se infla el manguito para luegoconectar el circuito de anestesia.

4) En pacientes pediátricos, se recomiendainducción inhalatoria y / o agentes endovenosos,debiendo estar más dormidos que los adultos,para minimizar el riesgo de tos ylaringoespasmo.

5) La Máscara laríngea se inserta a ciegas o conlaringoscopio. aunque no es necesario usarrelajantes musculares; pero se requiere unabuena inducción anestésica, similar a cuandose usa cánula oral.

6) Cuando la Mácara Laríngea está en posicióncorrecta, presión arterial positiva. con la bolsadel circuito de anestesia, produce movimientosdel toráx, ruidos ventilatorios bilaterales a laauscultación.

XI. El mantenimiento de la anestesia y retiro de laMáscara Laríngea será de la siguiente manera:

1) Se debe vigilar la permeabilidad de la vía aérea,que puede ser alterado por un desplazamientode la Máscara; especialmente. por unlaringoespasmo (en casos de anestesiasuperficial); .

2) Al finalizar la intervención quirúrgica. esprudente no movilizar la Máscara en un estadosuperficial de anestesia. a fin de nodesencadenar reflejos laríngeos o bronquiales.

3) El desinflado de la Máscara Laríngeo y serretirado debe hacerse bien con el paciente bajoun estado de anestesia, que sea cercano alretorno de la consciencia o bien con el pacientedespierto, buscando el reflejo de la deglucióncomo señal de recuperación de los reflejos y noretirar la protección antimordedura (Tubo deMayo), hasta que sea capaz de responderordenes.

4) En niños, la técnica de inserción,mantenimiento y retiro de Máscara es la mismaque para el adulto.

XII. Con el uso de la Máscara Laríngea y permitióalcanzar y mantener valores adecuados defrecuencias cardíaca, presión arterialsistématica, saturación de oxígeno. durante lostiempos de la anestesia general.

XIII. La duración media de las intervenciones

quirúrgicas fue de 60 minutos (Tabla NQ6).XlV. La Máscara Laríngea se retiró entre medio a

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un minuto después de finalizado la cirugía.siempre en el quirófano.

TABLA N91

TABLA NQ 3

TABLA NQ 2

Intervenciones Quirúrgicas en las que se haempleado" Máscara Laringea "

SEXO N9CASOS PORCENTAJES

FEMENIMO 77 44.77%MASCULINO 95 55.23%

TOTAL 172 100%

EDAD NQCASOS PORCENTAJE

O - 1 AÑo 13 7.56%1 - 14 AÑos 37 21.51%15 - 86 AÑos 122 70.93%

TOTAL 172 100%

Intervenciones Quirúrgicas I NQdecasosOTAL1.- OITALMOLOGIA

1.- Dacriocistorrinostomia 26

2.- Cirugía de Estrabismo 03

3.- Cirugía de Catarata 02

4.- Retinopexia 02 33 Paco11.-CIRUGIA GENERAL

l. - Hernioplastías 122.- Fistulectomía Anal 083.- Hemorroidectomía 06

4.- Eventroplastías 03 29 PacoIII. CIRUGIADE MANO

l. - Limpieza quirúrgica - Atricción mane 172.- Tenorrafia 063.- Sindactilia 04 27 Paco

IV. CIRUGIA PEDlATRlCA

l. - Herníotomía Inguinal II

i2.- Circuncisión 06

3.- Dilatación Anal 04

4.- Suspención Testicular 02 23 Par.V. ORTOPEDIA

l. - Retiro Material Osteosíntesis 062.- Cura QuirúrgicaTendóndeAquiles 03

Y...C!."

TABLA N2 4

TABLA N25

AGENTES DE MANTENIMIENTO

TABLA N2 6TIEMPOS DE ANESTESIA

.'8UO.~ ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA 83

RESULTADOS

1. En 165 paciente (96%) se consignó una correctainserción con la Máscara Laríngea. consignándoseen:

a) 140 pacientes (85 ). la colocación de laMáscara en el primer intento.

b) 25 pacientes (15%). al segundo intento.2. En el 100% (165 pacientes) de los casos seobtuvo una vía aérea permeable.3. No fue posible la correcta colocación de lamáscara en 07 pacientes (4%) por las siguientescausas:

a) En O1 Caso: Fuga de aire. después dehaber colocado la máscara. .

1

b) En 02 Casos: Tos. que se relacionó conanestesia superficial.

c) En 02 Casos: Dificultad para abrir la boca.a consecuencia de una mala inducción.

d) En O1 caso: Descenso de la saturación deoxígeno. probablemente a un posible desplaza-miento de la Máscara Laríngea.

e) En O1 caso: Hipo. después de haberadministrado Tiopental sódico. Motivos por lo quese abandonó la técnica4. En este estudio se valora la facilidad de la

colocación de la Máscara Laringea. sin ser necesariola laringoscopía. obteniendo una vía aérea rápiday patente. con baja respuesta simpática aestimulación refleja.5. La droga adecuada para la inducción es elPropofoI. a dosis de 1 a 3 mlg por kg. de peso. deacuerdo al ASA: quien nos da una buena relajacióna nivel de cuello y maxilar (para abrir la boca). conel Tiopental Sódico se ha visto cierta rigidez enarticulación temporo maxilar.6. Se ha obtenido un buen perfil en el despertar yen la recuperación del paciente.

CONCLUSIONES

. La Máscara Laríngea simplifica permeabilidad devia aérea para procedimientos de pequeña ymediana complejidad.11. La Máscara Laríngea es ideal en el pacienteambulatorio. en más eficaz que la máscara facial ymenos invasora que la cánula de intubaciónendotraqueal. evitando trauma laríngeo.lB. En nuestra experiencia. 02 pacientesmanifestaron ligero dolor en garganta. 01 casoscon disartria - transitoria (por inflado excesivo delmanguito).IV. La Máscara Laríngea no protege a la vía aéreade la regurgitación y jamás reemplazará al tuboendotraqueal.V. La Máscara Laríngea es una alternativa para

3.- Artroscopías 03 12 Paco

VI. GINECOLOGIA

1.- Colporrafia 082.- Conización 02

3.- Marsupialización Quiste Bartholino 02 12 PacoVII.OBSTETRICIA

l. - Bloqueo Tubárico Bilateral 10 10 PacoVIII. DENTAL

1.- Exodoncia 09 09 PacoIX. UROLOGIA

1.- Cistoscopía 04'2.- Talla Vesical 02 06 Paco

X. CIRUGIA PLASTICA

1.- LimpiezaQuirúrgica+ injerto Piel 04 04 Paco

AGENTES N2 CASOS PORCENTAJE

Propofol 102 59.30%Peto tal 39 22.67%Halotano 29 16.87%Midazolam 2 1. 16%

TOTAL 172 100%

Mantenimiento NQ CASOS PORCENTAJE

02- Propofol-N20 104 63.03%02- Halotano-N20 32 19.39%02- Halotano 29 17.58%

TOTAL 165 100%

Tpo.Anestesia NQCASOS PORCENTAJE

0- 60 mino 143 86.67%60 - 120 min 22 13.33%

"TOTAL 165 100%

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pacientes en que le la intubación endotraqueal esdificil.

VI. Debido a su fácil colocación y no precisar delaringoscopía, puede de ser usada con un. mínimoentrenamiento. incluso por personal inexperto, enlas maniobras de resucitación cardiopulmonar,cuando no se encuentra próximo personalcalificado.

VII. Concluimos que la Mascarilla Laríngea por su, fácil inserción y capacidad de mantener permeable

la vía aérea en un alto porcentanje de casos, sinapenas complicaciones. es un elemento útil paraañadirse al instrumental básico de la vía aérea enAnestesiología.

BIBLIOGRAFIA

l. REVISTA ESPAÑOLA - ANESTESIOLOGIA

1.992 - 39 : 2833

2. REVISTA ANESTESIA - MEXICO

Vol. VI W 4

3. REVISTA ANESTESIOLOGIA - CLINICA DE

NORTEAMERICANA

Vol. 13 W 2 : Junio 1.995