prevention et depistage du cancer du col uterin
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1ère Journée Médicale Unis Contre le Cancer04/05/2013
Dr LOUATI Doulira, Pr GUERMAZI Mohamed
Service de Gynécologie-Obstétrique de Sfax
INTRODUCTION2ème cancer féminin
Grave: première cause de mortalité par cancer dans les pays en voie de développement --> Problème de santé publique
Succède des états précancéreux appelés dysplasies
Cancer viro induit : HPV
HPV oncogène 99,8% (16, 18 ≈ 70%)
Se prête bien au diagnostic précoce et à la prévention
Son dépistage est justifié par un F.C.U
Prévention: vaccin antiHPV
Age-standardized rate per 100,000
Breast
Cervix
Lung
Ovary
0 5 10 15 20 25 30 35 40
37.4
16.2
14.6
12.1
10.3
6.6
6.5
Breast
Lung
Cervix
Stomach
Colon/Rectum
Liver
Ovary
13.2
10.3
9.0
7.9
7.6
5.7
4.0
Incidence Mortality
Les cancers les plus fréquents chez la femme incidence et mortalité
Monde
Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase; Lyon; 2004.
Les cancers les plus fréquents chez la femme incidence et mortalité
0 5 10 15 20 25 30 35
29.3
23.4
6.2
4.9
4.6
4.3
4.2
Cervix
Breast
Liver
Stomach
Kaposi’ssarcoma
Colon/Rectum
Oesophagus
0 5 10 15 20 25
23.1
16.2
6.2
4.6
4.3
3.7
3.2
Incidence
Age-standardized rate per 100,000 Age-standardized rate per 100,000
MortalityCervix
Africa
Au cours de leur vie plus de 80% des femmes vont rencontrer l’HPV
Dont 30 % dans l’année qui suit les 1er rapports
La grande majorité l’élimineront dans les 2 ans suivant l’infection
Quand l’HPV persiste il peut générer des états précancéreux qui peuvent évoluer jusqu’au cancer
Histoire naturelle du cancer du col
Histoire naturelle
Dysplasie (30 ans) Carcinome in situ (35 ans) Cancer micro invasif (40 ans) Cancer invasif (45 ans)
Prévention/DépistagePrimaire
Éducation sexuelle
Vaccination
Dépistage et prise en charge des dysplasies Message clé
« Intérêt de Frottis cervico-utérin »
Qui dépister?
Dépistage organisé: toute femme ayant eu une
activité sexuelle âgée entre 25 et 65 ans /03 ans
Systématisation du FCV : pour toute femme qui
consulte pour une autre pathologie, ou au cours
de la grossesse.
La grossesse, pour beaucoup de femmes,est la seule circonstance de consultation chez la sage femme et le
gynécologue DEPISTAGE
Conditions de réalisation
Le frottis doit se faire:
En dehors des règles
En dehors d’infection génitale
Au moins après 48h d’un rapport sexuel
Avant un toucher vaginal
Sans toilette vaginale
•Partie bifide pour la surface de l’exocol•Partie effilée pour l’endocol
Rotation de 360° de la spatule d’Ayre en frottant
l’orifice cervical
Frottez le canal endocervical par un
mouvement de va et vient ou de rotation
Le frottis
Conventionnel: le matériel prélevé est étalé de
façon uniforme sur une lame et fixé
immédiatement durant 20mn dans l’alcool 95°,
une laque à cheveux peut être utilisée mais
pulvérisez à 20 cm de la lame
En milieu liquide:++ détection du HPV
La fiche de renseignement clinique
Identité de la patiente Âge Date du prélèvement DDR ou indiquer si la femme est
ménopausée Antécédents gynécologiques ou autres Traitement en cours Contraception utilisée Motif de l’examen
Rythme de surveillance1er frottis
Normal
Normal
FCV / 3 ans
Anomalie
CAT en fonction du résultat
2ème frottis après 1 an
Human papillomavirus• HPV is a relatively small virus containing
circular double-stranded DNA within a spherical shell (capsid)
• HPVs infect cutaneous epithelium (skin) and mucosal epithelium (e.g. cervical and other anogenital mucosae)
Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16:1–17.
200 types de papillomavirus ont été identifiés¹
200 types de papillomavirus ont été identifiés¹
100 complètement caractérisés chez
l’homme ³
100 complètement caractérisés chez
l’homme ³
40 à tropisme génital¹40 à tropisme génital¹
15 oncogéniques¹15 oncogéniques¹
5 (16, 18, 31, 33, 45) responsable de plus de 80% des cancers du col5 (16, 18, 31, 33, 45) responsable de plus de 80% des cancers du col
Classification des virus HPV
2 (HPV16 & HPV 18) responsable de plus de70% des cancers du col2 (HPV16 & HPV 18) responsable de plus de70% des cancers du col
HPV 16/18 responsables de ~70% cancers invasifs de part le monde
Ensemble HPV 16/18/45/31 responsables de ~80% cancers invasifs1
Maximiser la prévention des lésions précancéreuses et du cancer du col
en couvrant les types HPV oncogènes les plus fréquents
. F. X. Bosch, S. de Sanjose, J Natl Cancer Inst Monogr 3 (2003),)
Dès le début de l’activité sexuelle, les filles et les femmes sont à risque d’infection HPV de type oncogène et continuent à l’être tant qu’elles restent sexuellement actives
Maximiser la prévention des lésions précancéreuses et du cancer du col en vaccinant les filles à partir de 10 ans et plus
2. J. G. Baseman, L. A. Koutsky, J Clin Virol 32 Suppl 1, S16 (2005
Quand vacciner??La période optimale pour vacciner est avant
l’exposition au risque du HPV (début de l'activité
sexuelle), mais la plupart des femmes adultes ont
le potentiel de bénéficier de la vaccination parce
que:
Le risque d'infection par le HPV/réinfection reste tout au long de la vie
Paavonen J, et al. Lancet 2009; 374:301–314.
Quand vacciner??La vaccination est recommandée chez les jeunes filles
de 14 ans avant l’exposition au risque de l’infection
HPV, avec un rattrapage des jeunes filles et jeunes
femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de
rapports sexuels ou au plus tard dans l’année suivant
le début de la vie sexuelle.
VACCINATION = EMPECHER LE VIRUS DE PENETRER L’EPITHELIUM CERVICAL
Barrière Cervicale
Cellules Parabasales
Cellules intermédiaires
Assemblement Viral
(L1, L2, E4)
ADN viral episomal dans le noyau
cellulaire(E1 & E2, E6 & E7)
Infection des cellules basales (E1 & E2)
Réplication de l’ADN viral
(E6 & E7)
Epithelium Normal
Membrane Basale
Cellules Basales
Couche squameuse superficielle
Epithelium Infecté
Adapted from Frazer IH. Nat Rev Immunol 2004; 4:46–54.Note that this diagram depicts infection of the squamous epithelium not columnar epithelium.
Desquamation des cellules infectées
HPV
Cervical canal
Neutralizing antibodies
Blood vessel
Epithelial tear
Basement membrane
Cervicalepithelium
Stanley M. Vaccine 2006; 24:S16–S22;; ; Poncelet S, et al. IPvC 2007; Abstract.
Vaccins anti HPV génèrent des
anticorps neutralisants qui préviennent l’infection
VLP (Virus Like Particule)VLP possède une morphologie quasi identique à
celle des virions, Capable d’induire la production de hauts titres d’anticorps neutralisants contre des épitopes conformationnels de la protéine de capside L1 de l’HPV,
titres plus élevés que ceux trouvés après infection Naturelle
caractère parfaitement inoffensif car ces VLP ne contiennent pas d’ADN viral et donc pas d’oncogènes responsables de la transformation des cellules infectées.
Type de vaccinLes vaccins thérapeutiques :
Essais chez les femmes atteintes de cancer du col déjà évolués.
Les vaccins préventifs : Prophylactiques des lésions à HPV.
S’adresse aux femmes indemnes.
Les vaccins préventifsVaccin monovalent: Anti HPV 16
Vaccin bivalent : Anti HPV 16-18
Vaccin quadrivalent: Anti HPV 6-11-16-18
Le vaccin monovalent anti HPV16
Etude prospective randomisée contre placebo.
Vaccin monovalent HPV16 obtenu sur cellules de levures la concentration est 40µg d’HPV16.
Protocole: 3 injections intramusculaires : J0, 2 et 6 mois.
Population d’étude : femmes de 16 à 23 ans, partenaires sexuels < 5, sérologie HPV négative.
Evaluation de l’efficacité vaccinale après 3, 5 ans de suivi
Koutsky (Nengl J Med 2002)
Résultats d’un vaccin monovalent
Groupe vacciné
N: 755
Groupe placebo
N : 750
Efficacité
Infection transitoire
7 111 94%94% (88-98) (88-98)
Infection persistante
0 68 100%100% (95-100) (95-100)
LBG 0 24 100%100% (84-100) (84-100)
LHG 0 12 100%100% (65-100) (65-100)
Durée de protection et taux d’anticorps
Sécurité
Vaccin Bivalent: Cervarix
Cervarix® a un bon profil de sécurité et une bonne tolérance comme démontré dans les études cliniques et les programmes de pharmacovigilance
Efficacité contre les types HPV dans le vaccin
Cervarix® a démontré une efficacité de >98% contre les types HPV-16/18 dans la prévention de lésions précancéreuses chez les femmes de 15-25 ansune réponse immunitaire persistante élevée contre les types HPV 16 et 18 jusqu’à 8.4 ans après vaccination
Descamps D, et al. Hum Vacc 2009; 5:332–340
Cervarix®
Un schéma vaccinal en 3 doses
Une réponse immunitaire similaire a été observée avec les schémas alternatifs
0 – 2 – 6 mois4 ou 0 – 1 – 12 mois5
Contre-indications
Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients
Maladie fébrile aiguë sévère : différer l’administration
Cependant la présence d’une infection mineure telle qu’un rhume n’est pas une contre-indication à la vaccination.
Mises en garde et précautions d’emploi
Grossesse : la vaccination doit être reportée après le terme de la grossesse
Allaitement : ne doit être utilisé pendant l’allaitement que si les avantages potentiels l’emportent sur les risques éventuel
La vaccination ne remplace pas le dépistage régulier du cancer du col de l’utérus ni les précautions à prendre contre l’exposition aux HPV et aux maladies sexuellement transmissibles.
La vaccination des adolescentes contre les types 16 et 18 HPV en association avec un dépistage régulier tous les trois ans permettraient de réduire l’incidence du cancer du col de :
94%
Munoz et al. Int J Cancer 2004; 111: 278-285
Dépistage +
Vaccination
Combinaison optimale
Impact de la vaccination anti HPV sur le dépistage
Dans les pays où les programmes de dépistage existent et sont mis en place:
– La vaccination anti HPV couplée au dépistage est prévue être plus efficace que le dépistage seul pour la prévention du cancer du col et des lésions précancereuses
– Le dépistage doit être poursuivi pour détecter les lésions secondaires aux types d’HPV non contenus dans le vaccin
Garett GP, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S178–S186;; Elbasha EH, et al. Emerg Infect Dis 2007; 13:28–41
Impact de la vaccination anti HPV sur le dépistage
Dans les pays où les programmes de dépistage n’existent pas
– Des études de projections indiquent que la vaccination est susceptible d'être l'option la plus efficace pour la réduction de l'incidence du cancer col de l'utérus
Garett GP, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S178–S186 Elbasha EH, et al. Emerg Infect Dis 2007; 13:28–41