prevenciòn de la
Upload: unidad-docente-de-medicina-familiar-y-comunitaria-de-fuerteventura
Post on 11-Jun-2015
1.768 views
TRANSCRIPT
Manejo de la Nefropatìa Diabètica en Atención Primaria.
Dra:Cauther Omaera Abou Saadh
Epidemiologìa
DM es una enfermedad crònica, con una elevada prevalencia, morbimortalidad y gran impacto en el Sistema Sanitario.
En el año 2025 puede alcanzar los 300 millones de personas en el mundo.
Se calcula el 9-10% de la poblaciòn española actual padece de DM.
La ND es una de las complicaciones más severas.
Epidemiologìa
La ND constituye la primera causa de IRCT , en la actualidad más de 1/3 de los pacientes con DM padecen de ND.
En España la ND es la 4º causa de IRC.
En España (2004) la DM9966 muertes->2,67 % del total de muertes ,atribuyendose a diabéticos<50 años con ND.
DM 1 con Microalbuminurìa el riesgo de ND es de un 30-40%,en un DM 2 el riesgo de ND se encuentra ,entre 25 y 30%.
La ND en estadios tempranos se asocia a un incremento de la morbimortalidad Cardiovascular
Diabetes Mellitus en el mundo
Una epidemia creciente
World Health Organization. The World Health Report 1997.
Estimated
prevalence
(millions)
Africa America EasternMediterranean
Europe SoutheastAsia
WesternPacific
0
10
20
30
40
50
60
70
80 Year 1995 2000 2025
20%
Disfunción eréctil
Retinopatía
21%
Neuropatía
12%
Nefropatía
18%
En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior
DIABETES MELIITUS : UNA AMENAZA MUNDIAL (1995-2025)
30-40% DM tipo 1 25-40% DM tipo 2*
Nefropatía diabética(proteinuria, HTA y
progresivo función renal)
20 - 40 veces mortalidad CV
Remuzzi G. Nefrología 2000.
Afectación Renal en la Diabetes
* El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV
CONCEPTOS
Microalbuminuria : Marcador de daño renal y testigo de Nefropatìa diabètica Incipiente.Es un mensaje del endotelio. GPC NICE- 30-300mg/24 o 20-200ug/min en orina nocturna.
Proteinurìa :-Más de 300 mg ,en orina de 24 horas, Nefropatía establecida.
Definición de microalbuminuria para riesgo de nefropatía
Aislada Nocturna
24 horas
mg/24 h 30-299
mg/min 20-199
mg/mmol Cr
3-29
mg/g Cr 30-299
Muestra
Un
idad
es
– Orina de 24 horas. (Gold Estándar)
– Orina nocturna
– Cociente albúmina / creatinina en orina (primera orina de la mañana) (preferible esta técnica).
– Coste: 1,76€
¿CÓMO SE MIDE LA MICROALBUMINURIA?
DIABETESTIPO 2
DIABETESTIPO 1
CREATININA-FILTRADOORINA COMPLETA
5 año ??Diagnóstico
DescartarProteinuria
Positiva
NEFROPATÍACLÍNICA
MICROALBUMINURIA
Negativa
ANUAL
Positiva
Repetir 2 veces 3 meses
2 positivasNEFROPATÍAINCIPIENTE
Negativa
NEFROPATÍA DIABÉTICA Factores que alteran la microalbuminuria
Infección urinaria Flujo vaginal Crisis hipertensiva Diabetes descompensada
Insuficiencia cardiaca Fiebre Ingesta aumentada proteínas Hematuria Drogas Ejercicio
Significado de la Microalbuminuria
En Diabetes mellitus
- Marcador precoz de daño renal
- Marcador de riesgo vascular
En Hipertensión ArterialEn población general
Marcador de riesgo vascular
Conceptos Nefropatìa diabética:
Es una complicaciòn microvascular crònica especifica de la diabetes, que produce una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular y tubular.
Desarrollo y teorìas: -Teoria metabòlica :(hiperglucemia) -Teoria gènetica : (DMID, cotransporte NA/LI) -Teorìa hemodinàmica: (hiperflitracion)
NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOGENIA
Alteraciones Metabólicas :
-Alteración de la células endoteliales - Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y Vasoconstricción - Celulas a ) síntesis de la Matriz mesangial Mesangiales B ) respuesta ante vasoconstrictores ( Angiotensina II )
Hiperglucemia
NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
HIPERFILTRACIÓN: Mesangio - Estadios tempranos de la N.D MBG - Génesis y Progresión de la Nefropatìa Esclerosis - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular
- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA
- Reabsorciòn de Na - Fosfatos
- Retroalimentaciòn túbulo-glomerular
B. Brenner y Cols., 1988
NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA
ALTERACIONES HEMODINÀMICAS
- Hipertensiòn Arterial
- Hormonas Vasoactivas intrarenales :
- Renina Plasmàtica - Péptido natriuretico - Prostaglandinas
- Oxido Nítrico - Glomerulopresina
Kobrin SM : Medicine 1999
Presión -IntraglomerularEsclerosis
NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA
FACTORES GENÈTICOS
Riesgo de Nefropatìa
Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) Tasa mayor de ND en familias diabéticas
Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM II
Aumento del Co- Transporte Na – Li
Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA )
Barnes DJ: Oxford University Press, 1998.
Historia natural de la NDMogensen (1983).
Estadio I: Hipertrofia e hiperfiltraciòn glomerular.
Estadio II: Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica.
Estadio III: Nefropatía incipiente, ( Microalbuminurìa, aumento de la PA , disminuciòn de TFG .(reversible).
Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta (proteinurìa,
HTA, disminuciòn de la TFG).
Estadio V: Uremia. Cr >2mg/dl , proteinuria. Nefropatía terminal.
Patología Renal en la Enfermedad Renal Diabética
Grados de proteinurìa en la DM
30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,0 g/24 h
NORMAL MICRO-ALBUMINURIA
Nefropatía diabética INCIPIENTE
PROTEINURIA
Nefropatía diabética
ESTABLECIDA
RANGO NEFRÓTICO
30 mg/gr creat 300 mg/gr creat
VIVIIII - II
Normo-albuminuria
Proteinuria
Insuficienciarenal
RIESGO DE MUERTE
GENETICO
HEMODINÁMICO METABÓLICO
Micro-albuminuria
DIABETES
MELLITUS
1.4 %ANUAL
3 %ANUAL
4.6%ANUAL
19.2%ANUAL
2 % ANUAL 2,8 % ANUAL
2.3% ANUAL
5 años 10-15 años 23 años
NEFROPATÍAINCIPIENTE
NEFROPATÍACLÍNICA UREMIA
Historia Natural de la DRD
Proteinuria
IRCT
Fases evolutivas
Microalbuminuria
Diagnóstico de la diabetes
2 5 10 20 30
Nefropatía en la Diabetes : Progresión
0
Años
Nefropatía incipiente Nefropatía establecida
Muerte cardiovascular
Marín R
Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.
Mortalidad anual según los estadíos de Nefropatía Diabética
No nefropatia
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Elevada creatinina plasmática o terapia de reemplazo renal
1.4%(1.3% to 1.5%)
3.0%(2.6% to 3.4%)
4.6%
19.2%
El riñón informa acerca del resto del árbol vascular .
La albuminuria es un mensaje precoz del riñón acerca del estado del árbol vascular.
Aquí pasa algo
/
Factores de riesgo / marcadores para el desarrollo de Nefropatía diabética.
Normoalbuminuria (sobre la media) Microalbuminuria Sexo Historia familiar de ND Predisposición a la HTA Incremento del cotransporte Na+-Li+
Factores étnicos Establecimiento de la DM antes de los 20
años de edad
/
Factores de riesgo / marcadores para el desarrollo de Nefropatía diabética.
Control de la Glucemia Hiperfiltración Efecto pro-renina Hábito de fumar Hipercolesterolemia Retinopatía presente
Nefropatìa Diabètica Prevenciòn
1-Mejorar la calidad de vida 2-Retrasar el inicio de la Nefropatìa 3_Establecer un diagnòstico precoz 4- Iniciar el tratamiento lo más pronto
posible
Nefropatia DiabeticaPrevenciòn Objetivo:
- Prevenciòn primaria : evitar la progresiòn de normoalbuminurìa a microalbuminurìa. Detecciòn precoz.
Prevenciòn secundaria: evitar la progresiòn de microalbuminurìa a ND establecida.
ND establecida: es disminuir o retardarla
UKPDSG:Br.Med J 1998
Prevenciòn primariaRecomendación AA
-Crontol Metabòlico estricto.
-Pesquisa y manejo de la HTA.
Abandono del tabaquismo.
La cuantificaciòn de EUA En DM 1 a los 5 años de evoluciòn de la enfermedad y DM 2 ,se le realizará ,desde el momento del diagnòstico.
Prevenciòn secundaria Fase de microalbuminurìa.(Nefropatìa incipiente)
Control metabòlico , Hb A1c < 7%
Control de PA.(Objetivo <130/80 mmhg)
Uso IECA (hipertensos, como Normotensos con Microalb.),en caso de intolerancia usar ARAII.
Si no se consigue un buen control usar: diurèticos– calcioantagonistas(Nivel evid 2)—bloqueadores B o Alfa.
Dieta baja en proteinas (0,8 gr/kg/dìa) -- Nivel evid 1 Perdida de peso, y ejercicio.
Fase proteinurìa ( prevenciòn)
EUA >300 mg/dìa , o Indice Alb/Cr >300mg/g ,detectada en 2 ocasiones con un intervalo de tres meses.--- ND establecida.
Dieta baja en proteinas, <0,8 gr/kg/dìa. Control Pa: Objetivo 125/75 mmhg. Fàrmacos de 1º elecciòn ,Irbesartan 300
mg, o losartan 100 mg en DM2+ proteinurìa. Control del perfil lìpidico.
Tabaquismo
Los efectos adversos del tabaquismo en Enfermedades Renales en Diabéticos y no
Diabéticos están establecidos. Pacientes con Diabetes tipo 2 fumadores tienen >
riesgo de microalbuminuria y una tasa de progresión a ER más rápida
En DM tipo 1 existe evidencia de progresión más lenta en la pérdida de la función renal con el abandono del hábito tabáquico
Como actuar hoy sobre la Microalbuminurìa ?
Mediante un adecuado controle la TA, con cifras objetivo menor de 130 /85 mmhg, tratando de llegar a la presiòn arterial òptima 125/75 mmhg.
Bloqueando el SRA,(IECAS o ARAII) Objetivo álbumina cero.
Control de la glucemia
Uso de estatinas.
CONTROL DE LA MICROALBUMINURIA
Normotenso Hipertenso
IECA – AT1 IECA – AT1 +
Agregar medicación
< 130- 80 mmHg Proteinuria (1gr/ 24horas)
<125- 75 mmHg
ObjetivoComenzar con dosis bajaControl a los tres meses
Reevaluar dosis
Nefropatia diabetica y Tratamiento
En pacientes con DM2, HTA y MAU, se ha demostrado que los IECA y los ARA II enlentecen la progresión a macroalbuminuria (A)
En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal, se ha demostrado que los ARA II enlentecen la progresión de la nefropatía (A)
Diabetes Care 2004;27 (Supp 1)
American Diabetes Association
Conclusiones respecto al Tratamiento
El tratamiento con bloqueadores del receptor de la angiotensina
está asociado con
• Reducción de la progresión hacia la nefropatía
• Reducción del UAE
• Recuperación de la normoalbuminuria
• Conservación de la TFG
Los efectos son independientes de la reducción de la PA
El tratamiento es seguro y bien tolerado
DERIVACIÓN AL NEFRÓLOGO
Aumento o persistencia de la microalbuminuìa en DM1 y DM 2 a pesar del tto instaurado.
Presencia de macroalbuminurìa,a pesar de adecuado Tto y control de la TA ,en DM 1 y DM 2.
HTA no controlada a pesar del tratamiento. Con creatinina de 1.5 mg/dl y 1.3 mg/dl o clearence de
creatinina < 60 ml/min.
Con nefropatía clínica avanzada < 30ml/min la atención debe ser coordinada por el nefrólogo
elección de modalidad de tratamiento sustitutivo confección de acceso con 20 ml/ min ingreso a diálisis con 15ml/ min ingesta proteica espontánea menor de 0.6g/ kg/día
National Kidney Foundation practice guidelines forchronic kidney disease: evaluation, classification,and stratification.
Derivación al Nefrólogo con FG de 30 ml/ min 1.73m2, ya que existe evidencia de mejoría en morbimortalidad cuando el paciente ingresa a terapia de Reemplazo Renal
. Ann Intern Med 139:137–147, 2003
Evidencias en ND
- Estudios como el ABPCP (Schrier),el Cooperativo Americano, HOT ,HOPE
MICROHOPE y el UKPDS:
Demostraron que el control adecuado
de la tensiòn arterial podrían frenar la
evolución de la ND en DM1 y 2 .
Evidencias en ND
Estudio IRMA, en DM 2 con Microalb.,550 pac.
(150 -300 mg Irbesartan) disminuye la progresiòn
de NI a NE ,beneficio independiente del
adecuado control de la TA. Estudio IDNT (Irbesartan,Amlodipino) y Estudio
RENAAL (Losartan y placebo) en NE ,
disminuyen la Proteinuria y frenan la progresiòn de la enf renal.
Estudio ADVANCE (Perindopril màs
Indapamida)en DM2 , disminuyen la microalbuminurìa y proteinurìa.
Evidencias en ND DIRECT (Candesartan )y BENEDICT
(Trandolapril )en DM2 , previenen la
microalbuminuria.
AVOID, en DM2 y ND establecida
(150-300 mg Aliskiren mas 100mg Losartan ) se disminuye la proteinurìa.
ROADMAP Study, (Europeo, 4400 ptes.)
con Olmesartan, en DM2 , demostrò que se puede retrasar o prevenir la apariciòn de la Microalbuminurìa (NEJM ;2011)
Evidencias en ND
Estudios como el IDNT y el IRMA 2 forman el programa Prime ,demuestran la capacidad del Irbersartan para prevenir La progresiòn de NI a NE en DM2, hipertensos y con microalbuminurìa .
TRENDY , Demostrò que el telmisartan y Ramipril mejoraron la funciòn endotelial en pac DM 2 +HTA+NI ,aumentando el FPR y disminuyendo la resistencia vascular y Albuminurìa.
Evidencias en ND
Estudio ONTARGET :3 grupos paralelos (23400 pac de 40 paîses en 5,5 años).
10 mg Ramipril, 80 mg telmisartan ,10 mg ramipril + 80mg telmisartan.
Conclusiòn: Se destaca la falta de beneficio adicional de la combinaciòn de ramipril + Telmisartan.
EVIDENCIA Control Intensivo de la TA y bloqueo del SRA
Diabetes tipo 1 y 2, numerosos estudios demostraron que el tratamiento antihipertensivo, INDEPENDIENTEMENTE de la droga utilizada produjo efecto beneficioso sobre la microalbuminuria (1).
El bloqueo del SRA con IECA o ARAII confiere beneficio adicional Sobre la función renal, efecto renoprotector Independiente de la TA.
El uso de IECA o ARAII es recomendado como terapia de primera línea para diabetes tipo 1-2 con microalbuminuria, aún estando normotensos
Bibliografìa American Diabetes Associatiòn. Clinical Practice
Recomendations 2002. Diabetes Care 2002. Diagnòstico y abordaje del riesgo cardiovascular en la diabetes
tipo 2.AMF 2009;5(1):4-10. Directrices y guìas de concenso para el manejo de la
ND.Nefrologìa .Volumen 25,suplemento 4. 2005. Documento de Consenso 2002 sobre pautas de detecciòn y
tratamiento de la Nefropatìa diabètica en España. Sociedades Española de Diabetes, Endocrinologìa-Nutriciòn, Medicina Familiar y Comunitaria.Nefrologia 1997.
El 7º Report of The Joint National Committe on prevention ,Detection,Evaluation and Treatment of high blood pressure.1997.
Evaluaciòn Clínica de la Nefroprotecciòn de los bloqueadores de angiotensina II.Acta médica
Bibliografìa Evaluaciòn Clínica de la Nefroprotecciòn de los bloqueadores de
angiotensina II.Acta médica Costarrincense .vol 45 nùmero 002.Año:2003.
Guìa Terapeutica en Atenciòn primaria.basada en la evidencia Guìa KDOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice
Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease (2006)
Nefropatìa diabètica:Prevenciòn o retraso por el médico general integral VS lamentos del Nefròlogo.Rev.Cubana Med.1997.
Nefrologìa.Conceptos básicos en atenciòn primaria.Capitulo 6 .2009 Prevenciòn y Progresiòn de la Nefropatìa diabetica II.Atencion
primaria.Medware.Año VI,Nº2.Marzo 2006. NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Retinopathy,
screening and early management. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.
MUCHAS GRACIAS
“Saber no es suficiente, debemos aplicar. Desear no es suficiente, debemos hacer”
J.W. Von Goethe