prevención de enfermedades cardiovasculares. el ejercicio...

46 – Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011 – Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011

Prevención de enfermedades cardiovasculares. El ejercicio físicoDr. roberto M. PeiDro1, MtSAC

1Jefe del Departamento de Rehabilitación Cardiovascular. Futbolistas Argentinos AgremiadosSubdirector de la Carrera de Médico Especialista en Medicina del Deporte. Universidad de Buenos AiresMTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

LDL-C Colesterol de lipoproteínas de baja densidadLPL LipoproteinlipasaMET Equivalente metabólicoPGI2 Prostaglandina I

2

TGF-β Factor transformador de crecimiento betaTNF-α Factor de necrosis tumoral alfat-PA Activador tisular del plasminógenoTSH TirotrofinaVLDL-C Colesterol de lipoproteínas de muy baja densidadVO2

Consumo de oxígeno

Abreviaturas ACTH Adrenocorticotrofina ARN Ácido ribonucleico ATP Adenosín trifosfato FC Frecuencia cardíaca HDL-CColesterol de lipoproteínas de alta densidad IFN-g Interferón gamma kcal Kilocalorías kgm Kilográmetro km Kilómetro LCAT Lecitín-colesterol-acil-transferasa

Contenidos

– Definiciones

– Clasificación de tipos de ejercicio

– Según el metabolismo energético muscular utilizado

– Según el tipo y la forma de las contracciones musculares

– Según la intensidad

– Según la forma de desarrollo en el tiempo

– Efectos del entrenamiento físico (predominio aeróbico) sobre el organismo

– Fibra muscular y metabolismo energético

– Aparato circulatorio

– Sistema nervioso autónomo

– Sistema endocrino

– Salud cardiovascular y ejercicio

– Evidencia

– Mecanismos de acción del ejercicio en la prevención

– Ejercicio y endotelio

– Ejercicio, fibrinólisis y función plaquetaria

– Ejercicio y lípidos

– Ejercicio e hipertensión arterial

– Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico

– Ejercicio y obesidad

– Prescripción de ejercicio

– Comentarios y conclusiones

– Referencias

47Prevención de enfermedades cardiovasculares. El ejercicio físico.

El sedentarismo se considera un factor de riesgo mayor modificable para el desarrollo de enferme-dad coronaria.(1) Por otra parte, es un promotor para la aparición de factores de riesgo cardiovas-cular, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad y el sobrepeso, y la dislipidemia. Asimismo, el sedentarismo dificulta el control de esos factores una vez establecidos. A pesar de ello, un porcentaje muy elevado de la población mundial no realiza actividades físicas en su vida cotidiana. Los adelantos de la vida moderna conspiran contra la forma de vida activa y promueven el sedentarismo.

La actividad física, junto con la alimentación saludable, el abandono de sustancias tóxicas y el control de factores psicológicos son herramientas de notable impacto sobre la duración y la calidad de vida de las personas.

Definiciones___________ Si bien en muchas ocasiones existen referencias uniformes con respecto a los términos ejercicio y actividad física, es necesario clarificar algunos conceptos. Se entiende como actividad física a cualquier movimiento o trabajo muscular y articular que promueve un gasto energético. El ejercicio físico es la sistematización de la activi-dad en términos de frecuencia, intensidad, tipo y volumen, desarrollado con finalidades específicas, que incluyen mejoría de la aptitud, promoción de la salud y prevención de enfermedades. El deporte implica la realización de ejercicios físicos de diferentes características con reglas de juego determinadas (Figura 1).

Clasificación de tipos de ejercicio___________

Según el metabolismo energético muscular utilizado- Aeróbico: utiliza energía proveniente del me-

tabolismo aeróbico, mitocondrial, de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Los ejercicios de resistencia aeróbica comprenden las ac-tividades que involucran desplazamientos

prolongados y de moderada intensidad (por debajo del umbral anaeróbico), tendientes a mejorar la aptitud cardiovascular.

- Anaeróbico: la energía para la contracción muscular se obtiene a partir del metabolismo de los fosfágenos (adenosín trifosfato [ATP] y fosfocreatina) y de la glucólisis anaeróbica. Incluye esfuerzos de alta intensidad y escasa duración (p. ej., prueba de velocidad corta, fuerza explosiva, saltos).La realización de ejercicios de cualquier

tipo involucra obtención de energía por ambos mecanismos. La intensidad y la duración de los esfuerzos llevará a la utilización en mayor o me-nor medida de cada uno de ellos.

–––––––––––––––––––––––––––––––––Según el tipo de metabolismo energético celular uti-lizado el ejercicio puede ser aeróbico o anaeróbico.

–––––––––––––––––––––––––––––––––

Según el tipo y la forma de lascontracciones musculares- Isotónico o dinámico: involucra contracciones

con movimientos articulares (caminar, trotar, correr), ya sea concéntricas (con acortamiento muscular) o excéntricas (con alargamiento muscular). El ejercicio isotónico presenta efectos cardiovasculares como el aumento del volumen minuto, con incremento de la frecuencia cardíaca y, en menor medida, de la presión arterial.

- Isométrico o estático: implica contracciones musculares sin movimiento articular (mante-

Fig. 1. Definición de ejercicio físico en términos de sus parámetros de programación.

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ner un peso en altura, handgrip). Genera so-brecarga de presión sobre el músculo cardíaco, con menor incremento de la frecuencia cardía-ca y mayor aumento de la presión arterial. En la vida diaria se desarrollan en forma

combinada ambos tipos de ejercicio. Por ejemplo, una persona que camina (ejercicio dinámico) sosteniendo un portafolios con la mano (ejercicio isométrico: contracción de músculos del brazo y el antebrazo, sin movimiento articular).

Según la intensidad- Leve: es el ejercicio que genera un consumo

de oxígeno (VO2) menor del 60% del consumo de oxígeno máximo individual (intensidad re-lativa) o inferior a 4 equivalentes metabólicos (MET) (intensidad absoluta).

- Moderado: entre el 60% y el 80% del VO2 máximo, o entre 4 y 6 MET.

- Vigoroso: mayor que el 80% del VO2 máximo o superior a 6 MET. La intensidad debería considerarse siempre

en forma individual, ya que en términos abso-lutos puede haber diferencias según edad, sexo y aptitud física. También es posible utilizar el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima in-dividual alcanzado para definir la intensidad del esfuerzo realizado.

Según la forma de desarrollo en el tiempo- Continuo: incluye movimientos uniformes,

con niveles de intensidad semejantes, que persisten en el tiempo programado.

- Discontinuo (intervalado): implica cambios de intensidad programados realizados de manera regular.

- Intermitente: ejercicio con cambios de inten-sidad variables, no uniformes en el tiempo. Existen deportes con predominancia de ejer-

cicio continuo o discontinuo (intervalado), donde cada movimiento está sostenido en el anterior. Se denominan cíclicos e involucran, por ejemplo, las carreras de larga distancia (maratón, trote o carre-ras con velocidad continua). Los deportes acíclicos implican movimientos cambiantes que incluyen frenos y cambios de dirección y velocidad en forma irregular (p. ej., fútbol, rugby y básquet).

Por otra parte, los ejercicios de sobrecarga muscular (resistencia a la fuerza) son los realizados contra una resistencia. Tienen como objetivo mejo-rar, restaurar o mantener la fuerza y/o resistencia musculares. Pueden llevar a la hipertrofia localizada de músculos cuando se efectúan con cargas elevadas. En cambio, los ejercicios de elongación implican estiramientos musculares y movimientos articu-lares. Tienden a preservar y mejorar los rangos de movilidad articular. También se utilizan como parte de la “entrada en calor” y “vuelta a la calma”.

Efectos del entrenamiento físico(predominio aeróbico) sobre el organismo___________

A continuación se enumeran los principales efec-tos del ejercicio físico, con predominio aeróbico, realizado en forma crónica, sobre los principales órganos y sistemas.

Fibra muscular y metabolismo energéticoEl entrenamiento físico, con predominio aeróbico, produce un incremento en:1. El número y el tamaño de las mitocondrias.2. La actividad de las enzimas oxidativas.3. La perfusión sanguínea muscular (mayor

número de vasos por fibra).4. Los depósitos de glucógeno, con retardo en su

depleción.5. La capacidad del músculo para oxidar hidratos

de carbono.6. El uso de los ácidos grasos libres para obtener

energía.7. La mioglobina, con aumento en la difusión del

oxígeno del citoplasma a la mitocondria.8. La extracción de oxígeno arterial (mayor

diferencia arteriovenosa de oxígeno).También promueve un retardo en la aparición

del umbral láctico (anaeróbico) por aumento de la velocidad de eliminación de lactato y mayor uso de los sistemas aeróbicos.

–––––––––––––––––––––––––––––––––El entrenamiento aeróbico favorece el desarrollo de mecanismos oxidativos a nivel de las fibras musculares.

–––––––––––––––––––––––––––––––––


Con planes específicos de ejercicio físico (ac-tividades que demanden mayor componente de metabolismo anaeróbico) es posible incrementar las reservas de ATP y de fosfocreatina, así como las enzimas responsables de su degradación. De esta manera, se facilitan la utilización del sistema de los fosfágenos y la glucólisis anaeróbica para la obtención rápida de energía.

Aparato circulatorioA nivel cardiovascular, el entrenamiento físico aeróbico genera:1. Aumento de la densidad capilar muscular,

de hasta un 50% con respecto al individuo sedentario.

2. Incremento del volumen plasmático y de la hemoglobina total.

3. Disminución de la frecuencia cardíaca en reposo y ante ejercicios submáximos.

4. Aumento del volumen sistólico durante el ejercicio.

–––––––––––––––––––––––––––––––––El entrenamiento aeróbico conlleva una disminu-ción en la frecuencia cardíaca basal.–––––––––––––––––––––––––––––––––

Sistema nervioso autónomoEl entrenamiento produce:1. Predominio de efectos parasimpáticos en

reposo.2. Disminución de la descarga simpática en

reposo y ante ejercicios submáximos.

Sistema endocrinoSe generan cambios en la secreción hormonal, que incluyen:1. Disminución de la secreción de adrenalina en

reposo y durante el ejercicio submáximo.2. Incremento de los valores de adrenocortico-

trofina (ACTH) ante el ejercicio.3. Incremento de los valores basales de hormona

del crecimiento ante entrenamientos de alta intensidad.

4. Aumento de hasta cinco veces en la secreción de β-endorfinas.

5. Incremento de la salida de tirotrofina (TSH) de la hipófisis anterior.

6. Descenso de la insulina con ejercicios leves y aumento con esfuerzos intensos.

7. Aumento de la testosterona con ejercicios de fuerza.

Salud cardiovascular y ejercicio___________

EvidenciaLa asociación entre la práctica de ejercicio físico y la salud se reconoce desde tiempos remotos en las diferentes culturas. Tal vez la escuela de Cos, entre los siglos vi y v antes de Cristo (a. C.) haya dado las primeras referencias científicas acerca del valor del ejercicio sobre la salud, aun-que escritos anteriores como el de Ilon-Fu (2880 a. C.) y los aforismos de Ayut-Veda (1800 a. C.) ya daban cuenta de los efectos terapéuticos de la actividad física. El Corpus Hippocraticum, primera colección de textos científicos de la antigüedad recopilados en Alejandría, destaca la importancia del ejercicio y de la dieta para mantener una vida saludable.(2)

A los griegos de la época clásica se les atribu-yen las primeras formas de entrenamiento y los métodos para mejorar las diferentes cualidades físicas. Siglos más tarde, Galeno realza la impor-tancia del ejercicio físico sobre la conservación de la salud. Durante la Edad Media fueron las medicinas hebrea y árabe las que se ocuparon de incentivar el ejercicio con estos fines. La “ciencia renacentista” y el posterior desarrollo del método científico continuaron con la demostración de la relación beneficiosa existente entre salud y actividad física.

A partir de la segunda mitad del siglo xx co-menzaron a publicarse los primeros estudios epi-demiológicos que demostraron que las personas activas tienen menos patología cardiovascular y mayor perspectiva de vida.

Es necesario aclarar la dificultad evidente para establecer con exactitud la relación actividad física-salud cardiovascular en personas sanas a través de estudios prospectivos y aleatorizados, con seguimiento a largo plazo. Esto está relacio-nado con dificultades para: 1) establecer un grupo control que no realice ejercicio por tiempos pro-


longados, 2) cumplir con pautas preestablecidas de actividad física, 3) evitar el pasaje voluntario de individuos de un grupo a otro (crossover), 4) realizar un diseño doble ciego y 5) obtener aportes económicos para llevar a cabo los estudios.

La mayor parte de los diseños epidemiológicos se basan en estudios retrospectivos con interroga-torios sobre el tipo y la intensidad de las activida-des realizadas. Muchos estudios observacionales han documentado la relación entre actividad física laboral y en tiempo libre y el desarrollo de enfermedad coronaria.

A comienzos de la década de los cincuenta, las investigaciones de Jeremy Morris en empleados públicos de Londres constituyeron un pilar en la demostración de la relación inversa entre la falta de actividad física y el desarrollo de enfermedad coronaria.(3) Sus primeras publicaciones mostra-ron la mayor incidencia de eventos coronarios entre los conductores de transporte público en relación con los expendedores de boletos en los clásicos vehículos de dos plantas londinenses. Las críticas a estos trabajos se relacionaron con la dificultad de demostrar el valor independiente de la actividad física respecto de otros factores de riesgo. El propio Morris reconoció, en estudios posteriores, que muchos conductores elegían esta actividad laboral más sedentaria por ser menos aptos y tener índices de obesidad que estaban aso-ciados con niveles más elevados de colesterol.(4)

Otros estudios del autor, que incluyeron 9.000 empleados públicos seguidos durante 9 años, demostraron reducciones cercanas al 30% en el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular, con una disminución significativa de la mortalidad global en las personas que desarrollaban una ac-tividad física laboral o en tiempo libre superior a los 6 MET, luego del análisis multifactorial.(5)

Los trabajos de Ralph Paffenbarger, con seguimiento alejado en ex alumnos de la Univer-sidad de Harvard, demostraron un incremento de los factores de riesgo y una incidencia mayor de eventos cardiovasculares en individuos que permanecieron sedentarios en relación con los ex estudiantes que llevaron una vida activa.(6, 7) El riesgo de padecer enfermedad cardiovascular tuvo una relación inversa con el gasto calórico

insumido en los ejercicios. El seguimiento a 12 años de 15.000 hombres demostró un 46% de reducción del riesgo de mortalidad entre los su-jetos con gastos calóricos semanales mayores de 2.500 kcal respecto de los menos activos (menos de 1.000 kcal/semana).

En estos trabajos, las personas encuestadas que habían abandonado su actividad física y se convirtieron en sedentarios perdían los beneficios logrados sobre la prevención. Esto condujo al concepto de la importancia del ejercicio actual y no del histórico. Por el contrario, las personas que cambiaban sus hábitos sedentarios por estilos de vida más activos y saludables tenían tasas meno-res de mortalidad global y cardiovascular.(8)

––––––––––––––––––––––––––––––––Los individuos sedentarios presentan una inci-dencia mayor de eventos cardiovasculares que los activos.

––––––––––––––––––––––––––––––––El Instituto Cooper, de Dallas, Texas, ha sido

uno de los pioneros en el desarrollo de programas de ejercicios para la prevención de eventos car-diovasculares. Las publicaciones de su fundador, Kenneth Cooper, se popularizaron en todo el mundo y cambiaron el estilo de vida de muchas personas. Los estudios epidemiológicos surgidos de esa insti-tución, liderados en su mayor parte por Steve Blair, demostraron la reducción del riesgo coronario y el incremento de la expectativa de vida asociados con la práctica regular de la actividad física.(9) También se informaron incrementos en las tasas de hipertensión arterial de hasta un 56% en individuos sedentarios en comparación con los activos en el seguimiento de más de 6.000 hombres y mujeres.

En un metaanálisis que incluyó 54 trabajos sobre ejercicio e incidencia de enfermedad corona-ria realizado en 1987 por Powell se resaltaron las siguientes conclusiones: 1) el riesgo de desarrollar la patología es, en promedio, del doble para los su-jetos con bajo nivel de ejercicio, 2) el sedentarismo es un factor de riesgo cardiovascular independien-te, 3) en el 75% de los estudios se demostró una relación inversa entre intensidad de ejercicio y riesgo cardiovascular y 4) el efecto protector del ejercicio es similar cuando se compara la actividad recreativa con la laboral.(10)


Una de las clásicas discusiones está relaciona-da más con el concepto de aptitud física que con la actividad física en sí como factor de prevención de enfermedad cardiovascular. Es decir, el interro-gante aparece respecto de la importancia de los resultados (mayor capacidad aeróbica, reducción de grasa corporal, mejoría en el perfil lipídico) o de los medios para lograrlos (participación en programas de ejercicio). Se ha demostrado que individuos con mejor condición física comproba-da en pruebas de ejercicio tienen una incidencia menor de enfermedad cardiovascular.(11-13)

Los mayores beneficios se obtienen con me-jorías significativas en el nivel de aptitud física, aunque la mera participación en los programas de ejercicio produce resultados favorables en los índices de prevención cardiovascular. La capaci-dad de esfuerzo al iniciar el programa y la mejoría de la aptitud física en personas con una condición inicial menor están relacionados en forma directa con la reducción del riesgo. En un seguimiento de 44.452 hombres inscriptos en el HPFS (Estudio de seguimiento de los profesionales de la salud), Tanasescu y cols. confirmaron una asociación inversa entre actividad física y riesgo de enfer-medad coronaria.(14) Más aún, el incremento en el volumen y la intensidad de los esfuerzos (de leve a moderado y de moderado a alto) se relacionó con una reducción mayor del riesgo cardiovas-cular. Roger y cols. siguieron durante 6 años a 1.452 hombres y 741 mujeres con evaluaciones ergométricas periódicas.(15) Después de un análi-sis multifactorial, pudo observarse que el pico de esfuerzo en cinta deslizante y los MET alcanzados en la prueba tuvieron una asociación positiva con la reducción de muerte, infarto no fatal e insufi-ciencia cardíaca. Por cada MET de aumento en la capacidad funcional se redujo en un 25% el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.

Por otra parte, en un estudio prospectivo con 7.142 individuos menores de 55 años se-guidos durante 20 años, Rosengren observó que los hombres físicamente activos durante el tiempo libre tuvieron una mortalidad global y cardiovascular menor.(16) El riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria fue de 0,72 (0,56-0,92) y el de mortalidad total fue de 0,70

(0,61-0,80) con respecto a los sedentarios. Estas disminuciones del riesgo del 28% y del 30% fue-ron independientes de otros factores de riesgo cardiovascular.

También en hombres añosos se demostró una relación inversa entre distancia caminada por día y mortalidad global.(17) En 707 jubilados no fumadores, la mortalidad a los 12 años fue dos veces mayor entre los que caminaban menos de 1 milla por día frente a los que recorrían más de 2 millas diarias.

En personas obesas se evaluó el riesgo del sedentarismo para mortalidad global. Se estu-diaron más de 25.000 sujetos de la Cooper Clinic y se observó que la baja capacidad de esfuerzo secundaria a escasa actividad física constituía una de las variables más importantes asociadas con mortalidad, con niveles de riesgo similares a la diabetes tipo 2.(18)

De los escasos estudios en mujeres, vale res-catar la investigación de Manson y cols. sobre 72.488 enfermeras de mediana edad, con un seguimiento prospectivo de 8 años. Se demostró una reducción del riesgo de eventos coronarios del 35% en las mujeres activas con respecto a las sedentarias.(19)

Además, un dato interesante de este estudio está relacionado con el nivel de ejercicio desa-rrollado: las mujeres que realizaban caminatas rápidas de 3 o más horas semanales tenían una reducción del riesgo similar que las que practica-ban ejercicios vigorosos más de 6 horas semanales. Otra investigación de trascendencia fue la que llevaron a cabo Kushi y cols. en 40.417 mujeres posmenopáusicas, en la que se demostró una relación inversa entre actividad física (medida por cuestionarios) y mortalidad por todas las causas.(20)

En 5.721 mujeres asintomáticas que realiza-ron ergometría en cinta deslizante pudo obser-varse, en un seguimiento a 8 años, la reducción de la puntuación del riesgo de Framingham del 17% por cada MET de aumento en la capacidad funcional.(21, 22) El riesgo de muerte fue del doble en las mujeres que no alcanzaron el 85% de la capacidad funcional teórica para su edad en com-paración con las que lo superaron.


La asociación beneficiosa entre ejercicio físico y salud cardiovascular también se evidenció en el estudio INTERHEART, que involucró 15.152 casos y 14.820 controles en 52 países y demostró una reducción del riesgo de infarto de miocardio del 24% en personas con actividad física regular de diferentes edades, sexo y razas.(23)

En un seguimiento prolongado (16,1 ± 8,4 años) de 38.110 hombres, de entre 20 y 84 años, pudo demostrarse que la exposición a “factores de salud” tuvo un alto impacto sobre la mortalidad cardiovascular. La combinación de una alta capa-cidad funcional cardiorrespiratoria, la ausencia de tabaquismo y un índice de masa corporal normal fue la de mayor importancia clínica (hazard ratio = 0,31; IC 95% 0,24-0,39).(24)Amplios datos de la bibliografía indican que el simple hecho de cami-nar con regularidad interviene en forma favorable sobre la mortalidad cardiovascular a diferentes edades.(25, 26)

–––––––––––––––––––––––––––––––––La asociación beneficiosa entre ejercicio y salud cardiovascular también se ha comprobado en ancianos, obesos y mujeres.–––––––––––––––––––––––––––––––––

En conclusión, son numerosos los estudios de investigación que demuestran los beneficios de una vida activa, con ejercicio físico realizado en forma regular, en el mantenimiento de la salud cardiovascular. La actividad física habitual en el tiempo libre y laboral se asocia con un riesgo menor de infarto de miocardio y de mortalidad total y cardiovascular a largo plazo. Los efectos beneficiosos se extienden a ambos sexos y a per-sonas de diferentes edades.

Mecanismos de acción del ejercicioen la prevención___________

La actividad física reduce la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares, a través de sus efectos sobre los factores de riesgo aterogénicos, las funciones endotelial, plaquetaria y fibrinolítica y mediante los mecanismos involucrados en las modificaciones del sistema nervioso autónomo. Asimismo, los cambios que induce el ejercicio físi-

co sobre los perfiles hormonales y en parámetros inflamatorios e inmunitarios, así como las modi-ficaciones intrínsecas de los músculos esquelético y cardíaco, contribuyen a potenciar los efectos del ejercicio en la prevención cardiovascular.

Ejercicio y endotelioEl ejercicio físico ejerce acciones beneficiosas sobre el endotelio que involucran efectos vasodila-tadores, antiinflamatorios y antioxidantes. Estos efectos tienen como punto de partida cambios en el estrés hemodinámico generado por el incremen-to del flujo sanguíneo. El vector de fricción de las fuerzas hemodinámicas, paralelo al eje longitudi-nal del vaso (shear stress), es uno de los mayores efectores de la vasodilatación mediada por el flujo sanguíneo (Figura 2). Esta situación podría ser un estímulo para que el endotelio incremente la capacidad de transporte de L-arginina (precursor molecular del óxido nítrico) y aumente la activi-dad de la óxido nítrico sintetasa. Por otra parte, al incrementar la producción de superóxido dismu-tasa extracelular, previene la degradación precoz del óxido nítrico. Se ha observado que niveles de shear stress arterial mayores de 15 dinas/cm2 promueven un fenotipo ateroprotector, mientras que valores inferiores a 4 dinas/cm2 estimulan un fenotipo aterogénico en el endotelio.(27)

En sujetos sometidos a planes de ejercicios de intensidad moderada/alta se observaron reduc-ciones del 58% en la producción de citocinas ate-

Fig. 2. El incremento de flujo generado por ejercicio aumenta el estrés por rozamiento (shear stress) y genera mayor transporte de L-arginina [precursor del óxido nítrico (NO)] al endotelio con aumento de actividad de óxido nítrico sintetasa y mayor producción de óxido nítrico. A su vez, aumenta los niveles de superóxido dismutasa que promueve la inhibición de especies reactivas del O

2

(EROS) y el efecto antioxidante del ejercicio.

Inhibición de la ruptura precoz del NOInhibición ERO (efecto antioxidante)


rogénicas [interferón gamma (IFN-g) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)] y un incremento del 36% en la producción de citocinas ateropro-tectoras como interleucinas 4 y 10 y factor trans-formador de crecimiento beta (TGF-β).(28) A estos resultados, altamente significativos, se agregó una reducción del 35% en los niveles séricos de proteína C reactiva.

Los efectos antiinflamatorios del entrena-miento físico también fueron demostrados a partir de reducciones en los monocitos CD14+ CD16+, potentes productores de proteínas inflamatorias, en sujetos añosos sometidos a planes de ejercicio durante 12 semanas.(29) En animales y en seres hu-manos se han demostrado incrementos en células progenitoras endoteliales en sangre periférica.(30) También fue posible observar neoangiogénesis e inhibición en la formación de neoíntima después de una lesión carotídea en ratones sometidos a ejercicios de moderada intensidad.

Por otra parte, en pacientes con insuficiencia cardíaca, se demostraron aumentos de la capaci-dad regenerativa de células progenitoras endo-teliales con incrementos en la densidad capilar del músculo esquelético.(31) Se ha comprobado la influencia de las fuerzas hemodinámicas sobre la biología endotelial al observarse expresiones de genes específicos sensibles al shear stress en células endoteliales cultivadas.(32)

La acción del entrenamiento físico sobre la microcirculación aumenta la respuesta vasodila-tadora del lecho vascular, a través de una sensibili-zación de las resistencias arteriolares a los efectos de la adenosina. En pacientes con enfermedad coronaria pudo observarse que el entrenamiento aeróbico mejora la función endotelial, a partir de aumentos en el óxido nítrico disponible, con disminución del estrés oxidativo e incrementos en la superóxido dismutasa (efecto antioxidante protector contra el proceso aterosclerótico).(33)

Ejercicio, fibrinólisis y función plaquetariaLa práctica regular de ejercicio físico se ha relacio-nado con un aumento en la actividad fibrinolítica. Se han observado aumentos de hasta 10 veces en la actividad fibrinolítica en reposo de sujetos entrenados con respecto a los sedentarios. Se atri-

buye a los niveles sanguíneos altos del activador tisular del plasminógeno (t-PA) en sujetos entre-nados y ocurre desde intensidades de esfuerzos leves, por encima del 50% del VO2 máximo. Se ha observado un incremento en el t-PA con ejercicios realizados por encima del umbral anaeróbico.(34)

Durante la realización de ejercicios intensos, se ha observado un aumento en el número y la actividad de las plaquetas. Sin embargo, el entre-namiento protege contra estos cambios agudos. En pacientes con enfermedad coronaria sometidos a programas prolongados de rehabilitación se han hallado disminuciones en la agregación plaqueta-ria inducida por la adrenalina. El entrenamiento de resistencia aeróbica aumenta la sensibilidad de las plaquetas a la prostaglandina I2 (PGI2), inhibidor de la actividad plaquetaria.(35)

––––––––––––––––––––––––––––––––El entrenamiento aeróbico genera un aumento en la actividad fibrinolítica y favorece mecanismos antiagregantes.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Ejercicio y lípidosEl incremento de la actividad física es una opción segura y costo-efectiva para el tratamiento de las alteraciones lipídicas.(36) La práctica habitual de ejercicio físico promueve aumentos en los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL), con una relación dependiente de la dosis. Esto significa que los volúmenes de ejercicio deben ser elevados para lograr beneficios.(37) El estudio multicéntrico y aleatorizado STRRIDE (Studies of a Targeted Risk Reduction Intervention Through Defined Exercise) en sujetos de entre 40 y 65 años con sobrepeso y obesidad demostró que existen efectos agudos del ejercicio (24 horas posteriores al ejerci-cio) sobre la reducción de triglicéridos y aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C)(38) (Figura 3). Los efectos sobre el nivel sanguíneo de HDL-C se lograron con cantidades e intensidades elevadas de ejercicio semanal, mien-tras que entrenamientos con intensidades bajas pueden ser suficientes para lograr resultados en pacientes con hipertrigliceridemia. En esta in-vestigación también se observó que la inactividad física promueve incrementos significativos en


los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y de colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL-C). Los mayores beneficios del ejercicio se mostraron más sobre el tamaño de las partículas de LDL-C y HDL-C que sobre su valor absoluto. Lehtonen y Viikari indi-caron 50 minutos de ciclismo diario supervisado a individuos normolipidémicos durante 12 semanas y hallaron aumentos del 14% en el HDL-C, sin modificaciones significativas de la composición corporal.(39) Estudios que incluyeron poblaciones similares sólo pudieron demostrar incrementos del HDL-C cuando se superaron distancias de 12,5 km semanales en cinta deslizante.(40)

En personas obesas, entrenamientos de tipo aeróbico realizados durante 7 meses, con tiempos de 50 minutos 3 a 5 veces a la semana, generaron aumentos del HDL-C del 8,4% y reducciones de los triglicéridos del 16%.(41) Resultados similares se obtuvieron con pautas alimenticias que logra-ron modificar la composición corporal y reducir el peso. Pero, cuando se compara con la dieta, el ejercicio promovía elevaciones más importantes en la subfracción HDL-C 2, asociada con mayor protección contra la aterosclerosis.

Se deduce que el ejercicio físico tiene un efecto aditivo a la dieta en las modificaciones del perfil lipídico. En un metaanálisis de 95 estudios, las reducciones obtenidas en los triglicéridos y el LDL-C fueron mayores cuando se asoció activi-dad física con una dieta adecuada.(42) Caminatas prolongadas, de baja intensidad, en días sucesivos lograron modificaciones en el perfil lipídico. Una

investigación sobre individuos de 40 a 70 años que realizaron la peregrinación a Santiago de Com-postela (“el camino de Santiago”) y recorrieron 23 km por día, a razón de 5 horas y media diarias, durante 12 días, demostró aumentos del 15% en el HDL-C y reducciones del 17% en los niveles de LDL-C. Estos beneficios se perdieron 2 meses después de la peregrinación.(43)

Los efectos del ejercicio sobre el metabolismo lipídico están relacionados con sus acciones sobre las enzimas de este proceso (Figura 4). La lipopro-teinlipasa (LPL) ligada al endotelio interviene en la lipólisis del centro lipídico de los quilomicrones, rico en triglicéridos, para transformarlos en re-manente de quilomicrón y ser internalizados por el hepatocito. El entrenamiento físico aumenta la LPL por reducción de la estimulación simpática en reposo y el incremento de la sensibilidad a la insulina, lo que genera un descenso en los niveles de triglicéridos. También se comprobaron des-censos en la lipasa hepática que están asociados con reducciones en el LDL-C y en el pasaje de HDL-C 2 a HDL-C 3.(44) La actividad física produce incrementos de la actividad de la lecitín-coleste-rol-acil-transferasa (LCAT), que interviene en la esterificación del colesterol libre de la subfracción HDL-C 3 con incrementos del HDL-C 2, de acción ateroprotectora.

––––––––––––––––––––––––––––––––El ejercicio genera modificaciones favorables del perfil lipídico: aumento del HDL-C y descenso del LDL-C.

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Fig. 3. Efectos del ejercicio programado sobre los triglicéridos.

Fig. 4.Efectos del ejercicio físico sobre enzimas del metabolismo lipídico.


Como conclusión, el ejercicio físico de inten-sidad moderada/alta puede generar mejorías en el perfil lipídico por acción sobre determinadas moléculas que intervienen en el metabolismo y sobre el exceso de peso y la resistencia a la insu-lina. Existe una relación directa entre el volumen de ejercicio realizado y el efecto sobre los lípidos. El umbral de beneficio se encontraría en un gasto calórico semanal de entre 1.200 y 2.200 kcal. Este nivel se logra con caminatas rápidas o trote (de acuerdo con la aptitud del sujeto) de 24 a 32 km semanales. Los efectos sobre el colesterol total y el LDL-C son menores, aunque podrían lograrse con volúmenes e intensidades mayores de entre-namiento.(45)

Ejercicio e hipertensión arterialLos efectos del ejercicio físico sobre la hiperten-sión arterial lo han convertido en una herramien-ta terapéutica indiscutida. Los diferentes consen-sos publicados apoyan la realización de planes de ejercicios aeróbicos de moderada intensidad, 4 a 7 días por semana en el tratamiento de la hipertensión arterial.(46) El agregado de ejercicios de sobrecarga muscular (con cargas estimadas en el 50% de la máxima tolerada por el sujeto) ha demostrado beneficios adicionales.(47) Varios estudios aleatorizados y controlados demostraron reducciones significativas en la presión arterial en individuos sometidos a planes de ejercicios físicos.(48, 49) Más aún, en sujetos normotensos de ambos sexos que realizan actividad física regular, con seguimiento prolongado, se ha observado un descenso del riesgo de desarrollar hipertensión arterial de entre el 35% y el 70% tras una media de 4 años de seguimiento.(50) A su vez, hubo una reducción significativa en la mortalidad cardio-vascular de pacientes hipertensos con mayor capacidad cardiorrespiratoria en comparación con sus pares sedentarios.(51)

Los efectos beneficiosos del ejercicio están relacionados con la reducción de la resistencia periférica, el descenso de la actividad simpática y el aumento del tono vagal, los niveles inferiores de catecolaminas plasmáticas en reposo y ante ejercicios submáximos, las adaptaciones estructu-rales (remodelación vascular) y las acciones sobre

el endotelio vascular. El entrenamiento altera la respuesta vascular a dos potentes vasoconstricto-res: la endotelina 1 y la noradrenalina.

Diabetes tipo 2 y síndrome metabólicoExiste fuerte evidencia que demuestra que el ejer-cicio físico puede prevenir o retardar la aparición de diabetes tipo 2 en sujetos con intolerancia a la glucosa. Los programas de ejercicios deberían formar parte de la estrategia terapéutica para evitar la aparición de diabetes y para contro-lar la glucemia en pacientes diabéticos.(52) Se observaron reducciones de hasta un 35% en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en personas activas.(53) Es posible que el sedentarismo favo-rezca la manifestación de un defecto genético muscular que llevaría a la insulinorresistencia. El balance calórico positivo facilita la hipertrofia del adipocito que, al poseer una cantidad menor de receptores de insulina, desarrolla resistencia a esta hormona.

El entrenamiento físico incrementa el trans-porte de glucosa al músculo activo, con aumento en la sensibilidad a la insulina. En ejercicios intensos, que generan depleción muscular de glucógeno, la sensibilidad a la insulina se man-tiene elevada por tiempos prolongados. En ratas con insulinorresistencia sometidas a 4 semanas de ejercicio se observaron disminuciones en los niveles de leptina y de TNF-α (mediadores de la resistencia a la insulina en pacientes obesos) del tejido adiposo subcutáneo y mesentérico.(54) Los efectos protectores del entrenamiento físico comienzan en forma temprana y se conservan mientras se mantenga la actividad.

Existe una relación negativa entre aptitud física y presencia de componentes del síndrome me-tabólico. En 8.570 hombres de entre 20 y 75 años, Jurca y Blair encontraron que el riesgo relativo para el desarrollo de síndrome metabólico fue de 60% a 80% mayor en individuos con mala capacidad de ejercicio respecto de aquellos con alta capacidad aeróbica y mayor fuerza muscular.(55) En individuos con síndrome metabólico que vuelven a aumentar de peso después de haberlo perdido, el entrena-miento aeróbico puede generar un mantenimiento de los beneficios logrados previamente.(56)


Ejercicio y obesidadEl tejido adiposo es un verdadero órgano

endocrino, productor de citocinas inflamatorias y sustancias que pueden promover aterosclerosis y modificar la coagulación y procesos fibrinolíti-cos.(57) El entrenamiento no sólo incrementa el gasto calórico, sino que facilita la movilización del tejido graso y su consumo como fuente de energía. Por otra parte, el incremento de la masa muscular promueve un gasto calórico adicional en reposo, ya que el músculo necesita más energía para su funcionamiento.

El ejercicio regular forma parte del trata-miento del sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, la actividad física para la pérdida de peso debe estar asociada con pautas alimenticias adecuadas con reducción de la ingesta calórica. Los planes de ejercicio colaboran en el descenso del peso corporal, así como en la reducción del porcentaje graso con aumentos de la masa magra. La fre-cuencia y la duración de las sesiones de ejercicio están vinculadas con el proceso de modificación de la composición corporal y su mantenimiento en el tiempo.

Los individuos obesos que realizan actividad física tienen una morbimortalidad un 30% menor con respecto a sus pares sedentarios y al comparar obesos entrenados con sedentarios delgados esta relación se mantiene.(58)

La adiponectina, que presenta niveles bajos en individuos obesos, tiene propiedades antiaterogé-nicas. En individuos obesos incluidos en planes de ejercicios se observaron aumentos en los niveles de adiponectina circulante y en el ARN mensajero de sus receptores.(59)

Los ejercicios utilizados para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad deben incluir los de tipo continuo y aeróbico asociados con los de so-brecarga muscular, que permitan un incremento de la masa de diferentes grupos musculares.

Prescripción de ejercicio___________

Los consensos sobre prevención de enfermedades cardiovasculares recomiendan la realización de ejercicio de moderada intensidad durante 30 mi-

nutos, 5 a 7 días a la semana. Actividades de alta intensidad podrían realizarse durante 20 minutos, 3 días por semana.(60, 61)

Las caminatas a paso rápido constituyen la actividad más frecuentemente aconsejada a la población general. Sin embargo, ante un individuo que desea mejorar su aptitud física como promo-ción de salud, la indicación de un programa debe considerar variables relacionadas con sus propias características, la factibilidad de practicar deter-minadas actividades, los gustos personales, las condiciones ambientales y su estado de salud. Una caminata, por ejemplo, puede ser inaccesible para un anciano con trastornos motores, mientras que un trote puede llegar a ser un estímulo insuficien-te para un joven entrenado.(62) En el Cuadro 1 se enumeran los distintos componentes que debería contemplar una sesión de ejercicios físicos.

El primer paso para vencer al sedentarismo debe incluir el aumento en las actividades físicas de la vida cotidiana. Así como en los cambios de pautas nutricionales, las modificaciones hacia un estilo de vida activo deben ser graduales. La utilización de escaleras en reemplazo del ascensor, la caminata en lugar del transporte vehicular, los movimientos de elongación muscular entre las horas de trabajo, el reemplazo de un tiempo de televisión por ejercicios breves y poco intensos pueden ser los primeros estímulos que promuevan el cambio.

Para el diseño de un programa de actividad física es necesario considerar los siguientes fac-tores:

1. Frecuencia: el ejercicio diario constituye la frecuencia ideal. Sin embargo, no siempre esto

Cuadro 1. Componentes de una sesión individual de ejercicios físicos que contempla diferentes tipos de actividades.

- Acondicionamiento (calentamiento)

- Resistencia aeróbica

- Fuerza muscular (sobrecarga)

- Actividad recreacional

- Vuelta a la calma


es factible. De acuerdo con la intensidad que la persona pueda tolerar, se indican frecuencias semanales de entre 3 y 6 días.

2. Intensidad: la programación más correcta es la que tiene en cuenta la aptitud individual conocida por pruebas de ejercicio, aunque a veces resulta un obstáculo proponer la realización de una prueba ergométrica a todo individuo que quiera iniciar una actividad física. En individuos sanos, un interroga-torio adecuado puede acercar al conocimiento de su aptitud y permite realizar recomendaciones con elementos más sencillos que tengan en cuenta la seguridad del ejercicio para el sujeto.

Una de las formas prácticas es la utilización de las escalas de percepción subjetiva del esfuerzo. La más conocida es la escala de Borg, con índices que van de 6 a 20, o bien de 0 a 10.(63) Los valores de VO2 de entre el 70% y el 85% del máximo se corresponden con niveles 3-4 en la escala de Borg y tienen relación con la zona de umbral anaeró-bico. La aparición de hiperventilación durante el ejercicio implica, por lo general, un aumento de los niveles de lactato que suponen que se ha alcanzado (o superado) dicho umbral.

Si se ha realizado una prueba de ejercicio, la intensidad es más sencilla de determinar. Se trata de obtener la frecuencia cardíaca máxima y observar la intensidad de esfuerzo a ese nivel y en períodos de ejercicio submáximo. En líneas generales, la indicación inicial se realiza a un 50-70% de la frecuencia cardíaca (FC) máxima o al 60% de la reserva de FC (FC máxima – FC basal) sumada a la FC basal.

Estos porcentajes pueden variar según la aptitud personal. En individuos en los que se desea incrementar la capacidad funcional, las intensidades pueden ser mayores y la aplicación de ejercicios con intervalos con FC cercanas a la máxima es factible.

Para la planificación de entrenamientos con mayor precisión y especificidad, es posible basarse en pruebas de esfuerzo que evalúen la capaci-dad aeróbica máxima y los valores de umbral anaeróbico por intercambio gaseoso o utilizando mediciones de lactato en sangre.

La American Heart Association propone ejercicios diversos para personas sanas para lo-

grar acondicionamiento cardiovascular.(60) Estos ejercicios deberían ser de moderados a vigorosos, superando el 60% de la capacidad máxima del sujeto. Como ejemplos de actividades de esta na-turaleza sugieren ciclismo, bicicleta fija, trote al aire libre o en cinta deslizante, remo, natación, deportes con pelota como fútbol, tenis, voleibol, básquet. El cálculo de las calorías consumidas surge de fórmulas que tienen en cuenta el peso corporal y la intensidad del ejercicio. Las perso-nas más delgadas consumen menos calorías ante el mismo ejercicio que los individuos de mayor peso. La siguiente fórmula, que utiliza los MET alcanzados en una prueba de esfuerzo y el peso corporal, puede utilizarse para el cálculo de las kcal consumidas por minuto de actividad:

kcal/min = MET × 3,5 × peso corporal (en kg) ÷ 200

La primera parte de la fórmula, MET × 3,5, corresponde al consumo de oxígeno. El MET es la unidad de VO2 basal por peso corporal y se considera 1 MET = 3,5 ml de oxígeno/kg de peso/min.

El VO2 representa la energía utilizada para efectuar un trabajo, mientras que la caloría es la unidad de producción de calor. Cuando se realiza un ejercicio en bicicleta fija es posible utilizar la siguiente fórmula:

kcal/min = kgm × 2,6 ÷ 200

Si la unidad utilizada es el vatio, es necesario considerar que 1 vatio es igual a 6 kgm.

Una forma clásica de recomendar actividad física a grandes poblaciones resulta de la utili-zación de porcentajes de la FC máxima estimada por la siguiente fórmula:

FC máxima = 220 – edad

Los ejercicios moderados se desarrollan entre el 70% y el 85% del resultado de dicha fórmula. Sin embargo, la estimación de la FC máxima por esta fórmula no es precisa.(64) Aun así, puede resultar útil y segura cuando se trata de indicaciones ma-sivas de ejercicio en la población general.


3. Tipo de ejercicio: los ejercicios recomenda-bles son los dinámicos que utilizan metabolismo aeróbico como fuente principal para la obtención de energía. Las caminatas sostenidas de moderada intensidad constituyen la actividad aconsejada para la mayor parte de las personas. Tienen la ventaja de su aplicabilidad a la mayoría de la gente, aun en personas con escasa aptitud física. El paseo en bicicleta es un ejercicio recomendable y los consejos sobre intensidad y frecuencia son similares a los expresados en otras actividades. Una pregunta frecuente que recibe el médico se refiere a la utilización de cintas deslizantes o bi-cicletas fijas. Estos elementos se pueden utilizar para obtener los resultados deseados. Tienen la ventaja de que miden en forma más precisa las intensidades de esfuerzo y la desventaja de que presentan índices de adherencia menores.

Los ejercicios de sobrecarga muscular con pesas o equipos especialmente diseñados pueden resultar útiles como parte de un programa de entrenamiento.

4. Duración: el tiempo de cada sesión tie-ne una relación inversa con la intensidad del ejercicio. Cuando se indican actividades para la prevención cardiovascular y mejora de la calidad de vida, los ejercicios recomendados son de leve a moderada intensidad, con duraciones de 30 minutos como promedio diario.

5. Progresión: para las indicaciones de progra-mas de ejercicio es necesario considerar el estado basal y la edad del individuo. La progresión de la intensidad y la duración debe ser paulatina y dependerá de la adaptación y tolerancia individual al trabajo físico impuesto. Es posible considerar un incremento semanal en la intensidad del ejer-cicio cuando éste se realiza a diario o 4 a 5 veces por semana.

Comentarios y conclusiones___________

El ejercicio físico habitual promueve la salud car-diovascular y genera mecanismos de protección para el desarrollo de enfermedades cardiovascu-lares. Los efectos del entrenamiento físico sobre el organismo son múltiples. Los aparatos respira-

torio y cardiovascular sufren modificaciones “agu-das y crónicas” con el ejercicio, que mejoran sus rendimientos. Las modificaciones en la estructura y el metabolismo energético muscular intervienen en la mejora de la calidad de vida de las personas y de la eficiencia cardiovascular. Por otra parte, los efectos del ejercicio sobre los factores de riesgo, el endotelio vascular y los parámetros fibrinolíticos intervienen en la prevención de la aterosclerosis. Numerosos estudios epidemiológicos han de-mostrado reducciones en la morbimortalidad en personas que llevan una vida activa.

Se ha demostrado que los ejercicios físicos in-cluidos en los programas de prevención secundaria y de rehabilitación cardiovascular disminuyen la mortalidad y el riesgo de infarto de miocardio. Las indicaciones de los programas de rehabilitación se extienden a pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. Pueden aplicarse también en pacientes con marcapasos, desfibriladores y resincronizadores; en estos grupos de pacientes se ha observado una disminución en el número de internaciones.(65, 66)

Algunos de los resultados que sin duda deben llevar al médico cardiólogo a la indicación de pro-gramas de ejercicio es la seguridad con que pueden desarrollarse y las mejoras francas en la calidad de vida que han demostrado.(67) Es necesario con-siderar que el consejo médico es uno de los puntos más importantes para la inclusión y la adherencia de las personas a los planes de ejercicio. Los pro-fesionales deberían indicarlos en forma escrita, así como se hace con cualquier tratamiento far-macológico. Ésta es una forma sencilla, práctica y efectiva que seguramente redundará en beneficios adicionales para los pacientes.

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(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org.ar [tres sin cargo]).

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