prevenciÓn primaria y secundaria de l ictus en …
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PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE L ICTUS EN
FIBRILACIÓN AURICULAR
II Jornadas de Buenas Prácticas Clínicas en la Prescripción y
Visado de Nuevos Anticoagulantes Orales
Valencia, 5 de junio 2014
José Miguel Santonja Llabata
INTRODUCCIÓN
• La FA es una taquiarritmia auricular que se caracteriza por la activación desordenada de las aurículas, resultando en un deterioro de su función mecánica
• La falta de contracción auricular favorece el remanso de sangre que lleva a la producción de coágulos
RELACIÓN ENTRE FA E ICTUS
�La FA es la principal causa de ictus embólico
�El ictus es la principal complicación de la FA
�La presencia de FA se asocia a un riesgo global de ictus 5
veces mayor
�Es responsable del 15% de todos los ictus en algunas series
�Sin tratamiento preventivo, cada año aproximadamente 1 de
cada 20 pacientes con FA presentará un episodio de ictus
IMPORTANCIA DEL ICTUS
•La incidencia en España de 130.000 casos / año (10% en la CValenciana)
•80.000 fallecen o quedan con discapacidad
•10% de las personas que sufren un ictus mueren en menos deun mes
•300.000 españoles con discapacidad por ictus
•10% del gasto sanitario
PREVENCIÓN PRIMARIA
• La FA causa la mitad de los ictus de origen cardioembólico
• El riesgo aumenta con la edad (1.5% 50-59 años, 23,5% 80-89 años)
• Otros factores que aumentan el riesgo son :
• HTA
• ICC: fracción de eyección <30%
• Cardiopatía isquémica
• DM
• Embolias previas
ENSAYO RE-LY AVERROES ARISTOTLE ROCKET-AF
Ictus o
Embolismo
sistémico
1.71% warfain
1.54 % dabigat. 110(p 0.001 NI, RR 0.90)
1.11 % dabigat. 150
3.7% AAS1.6% apixaban(p< 0.001, HR 0.45)
1.60% warfarin1.27% apixaban(p 0.01 Sup, HR 0.79)
PP2.15 % warfarin1.70 % rivaroxaban(p 0.015, HR 0.79)
Mortalidad
vascular
(p<0.001 Sup, RR 0.65)
2.69% warfarin
2.43% dabigat. 110(p<0.21 Sup, RR 0.90)
3.1% AAS2.7% apixaban(p 0.37, HR 0.87)
2.02% warfarin1.80% apixaban(p NS, HR 0.89)
2.2% warfarin1.9% ribaroxaban(p 0.007, HR 0.85)
Mortalidad
total
2.28 dabigat. 150(p<0.04 Sup, RR 0.85)
4.13% warfarin
3.75% dabigat. 110(p<0.13 Sup, RR 0.91)
3.64 dabigat. 150(p<0.051 Sup, RR 0.88)
4.4% AAS3.5% apixaban(p 0.07, HR 0.79)
3.94% warfarin3.52% apixaban(p 0.047, HR 0.89)
4.91% warfarin4.52% rivaroxaban(p 0.152, HR 0.92)
ENSAYO RE-LY AVERROES ARISTOTLE ROCKET-AF
Eventos
hemorrágicos
mayores
3.57% warfain
2.87 % dabigat. 110(p 0.003 Sup RR 0,80)
1.2% AAS1.4% apixaban(p 0.33. HR 1,13)
3.09% warfarin2.13% apixaban(p<0.001. HR 0.69)
3.45 % warfarin3.6 % rivaroxaban(p 0.575. HR 1.04)
ICH
(% anual)
3.32 % dabigat. 150(p 0.31 Sup. RR 0,93)
0.74% warfarin0.23% dabigat. 110(p<0.001 Sup. RR 0,31)
0.3 % dabigat. 150(p<0.001 Sup. RR 0,40)
0.4% AAS0.4% apixaban(p 0.69. HR 0,85)
0.80% warfarin0.33% apixaban(p<0.001. HR 0.42)
0.74% warfarin0.49% ribaroxaban(p 0.019. HR 0.67)
Eventos
hemorrágicos
críticos
1.80% warfarin
1.22% dabigat. 110(p<0.001 Sup. RR 0,68)
1.45 % dabigat. 150(p<0.001 Sup. RR 0,81)
GUSTO1.13% warfarin0.52% apixaban(p<0.001. HR 0.46)
TIMI1.69% warfarin0.96% apixaban(p<0.001. HR 0.57)
1.2% warfarin0.80% ribaroxaban(p 0.007. HR 0.69)
Eventos
hemorrágicos
fatales
0.2% AAS0.1% apixaban(p 0.53. HR 0,67)
0.48% warfarin0.24% rivaroxaban(p 0.003. HR 0,50)
Ventaja
Eficacia ampliamentecontrastada en RCTs y prácticaclínicaEfecto anticoagulantemonitorizable mediante INR
El control periódico podríafacilitar la cumplimentación
Coste directo muy bajo
Existencia de mecanismos dereversión de la anticoagulación
Implicación
Seguridad subjetiva en laprescripción
Percepción subjetiva de un controlmás ajustado del pacienteLa eficacia se basa en la correctacumplimentación: una mejorcumplimentación mejora la eficacia
Desembolso inicial menor
Manejo de las complicacioneshemorrágicas estandarizado ycontrastado
VENTAJA DE LOS AVK
Tas
a/1
00añ
os-
pac
ien
te
INR
INRobjetivo
(2,0-3,0)
< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5
0
2
4
8
6
Ictus isquémicoHemorragia intracraneal
Adaptado de Hylek EM, et al.N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.
DESVENTAJA DE LOS AVK
Desventaja
Estrecho margen terapéutico
Inicio de acción lento
TRT bajo en la práctica clínica
Interacciones con alimentos yfármacos
Costes indirectos
Tasas de discontinuaciónelevadas
ImplicaciónPrecisa controles continuados deINR
Precisa terapia puente con heparina
Menor eficacia y mayor riesgo decomplicaciones hemorrágicasPrecisa controles de INR adicionalespara ajuste terapéutico
Precisa destinar infraestructuras yrecursos específicos para el controlterapeúticoReducción del efecto preventivoglobal
DESVENTAJA DE LOS AVK
Ventaja
Rápido inicio de acción
Efecto anticoagulante predecible
Diana enzimática de la cascadade la coagulación específicaBajo potencial de interaccionesalimentarias
Bajo potencial de interaccionesmedicamentosas
Implicación clínica
La terapia puente con heparina noes necesariaLos controles de la coagulaciónrutinarios no son necesarios
Bajo riesgo de efectos adversosrelacionados con su mecanismo deacción
Sin restricciones dietéticas
Pocas restriccionesmedicamentosas
Modificado de Eriksson BI, Annu. Rev. Med. 2011. 62:41–57
VENTAJA DE LOS NUEVOS ACOS
Potencial desventaja
Antídotos•Casi ninguno tiene unantídoto específico•Posible lavado mediantediálisis en Dabigatran•Sólo el SSR 12517(inhibidor de Factor Xa)tiene antídoto específico
Ausencia de monitorizaciónPotenciales efectos adversos
Coste directo mucho máselevado
Eficacia en subpoblaciones aúnno conocida
Implicación
Menor capacidad de actuación encaso de hemorragia
La monitorización puede ser unfactor que favorezca lacumplimentación
Menor experiencia; efectos enabierto aún por confirmar
Limitaciones al gasto directointroducidas por la administración
Posibles variaciones en eficacia noconocidas
DESVENTAJA DE LOS NUEVOS ACOS
PREVENCIÓN SECUNDARIA
• Tras un ictus o un AIT se debe anticoagular siempre