presto è bene: identificazione precoce degli stati mentali ... · psicosi : 1-intervento prima...

Presto è bene:

identificazione

precoce degli stati

mentali a rischio e

intervento precoce

negli esordi psicotici

Programma Dipartimentale

Esordi Psicotici AUSL Ferrara

Raffaella Bertelli

Steinberg

Il cervello degli adolescenti

• Gli studi di imaging hanno dimostrato che il cervello degli adolescenti non è

un cervello infantile più vecchio, o un cervello adulto non ancora maturo, è una realtà a sé stante, caratterizzata da flessibilità e dall’aumento del numero di connessioni tra le regioni cerebrali.

• Durante la pubertà il sistema limbico alla guida delle emozioni si consolida, ma la corteccia prefrontale che controlla l’impulsività matura soltanto al raggiungimento dei vent’anni.

• Questo disallineamento fa sì che gli adolescenti siano propensi al rischio, ma allo stesso tempo permette loro di adattarsi prontamente all’ambiente.

• L’anticipo della pubertà tra i bambini di tutto il mondo sta allungando gli anni di questo disallineamento.

• Una maggiore comprensione del cervello degli adolescenti potrebbe aiutare i genitori e la società a distinguere i comportamenti caratteristici dell’età da quelli tipici della malattia mentale e, allo stesso tempo, aiuterebbe gli adolescenti a diventare le persone che vogliono essere.

Jay N. Giedd,2015

SVILUPPO CEREBRALE

1 TEMPO di completamento

20° ANNO DI VITA

2 EVENTI SINAPTOGENESI

PRUNING

MIELINIZZAZIONE

3 REGOLE USARE/PERDERE Pruning sinaptico: use it or loose it

4 DIREZIONE DAL BASSO VERSO L’ALTOLa maturazione avviene dalle parti più antiche, a quelle più recenti (in modo che alla nascita siano assicurate le funzioni vitali mentre le funzioni più complesse hanno il tempo di strutturarsi anche dopo). La neocorteccia infine matura in una direzione rostro-caudale

Maggiori connessioni portano alla maturità

Il cambiamento più significativo che avviene nel cervello adolescente è la moltiplicazione

delle vie di comunicazione tra i gruppi di neuroni.

Tra i 12 e i 30 anni le connessioni fra alcune regioni cerebrali o gruppi neuronali si

rafforzano (linee nere che aumentano di spessore), le connessioni fra alcune regioni

cerebrali o gruppi cerebrali diventano più fitte (cerchi verdi che aumentano di diamentro).

Questi cambiamenti portano ad una maggiore specializzazione del cervello, dal pensiero

complesso al comportamento sociale multiforme

Emozione versus controllo

Evoluzione nel tempo (dai 5 ai 20 anni d’età)

della normale maturazione cerebrale

Le regioni corticali per l’elaborazione

delle funzioni primarie si sviluppano

velocemente e prima delle regioni per

le funzioni cognitive di ordine superiore

(emozioni ed autocontrollo).

In particolare la corteccia prefrontale,

per il suo ruolo delle funzioni esecutive,

conclude tardivamente il proprio

percorso maturativo, attorno ai 20 anni

d’età.

La materia grigia decresce quando il

cervello matura. Nella figura 5

immagini che mostrano uno slittamento

dal rosso (meno maturo) al viola (più

maturo)

Nel cervello dell’adolescente si formano

nuove sinapsi che mettono in

comunicazione fra loro neuroni vicini

Le sinapsi non utilizzate vengono eliminate

per rafforzare altri canali comunicativi

(efficienza funzionale)

Pruning sinaptico: use it or loose it

potatura sinaptica: se non si usa si perde

F.Bricolo

G.Zoccatelli

G.Serpelloni

Neuroscienze e dipendenze

Il cervello degli adolescenti è

ancora in fase di sviluppo

Early Intervention

L’espressione early intervention può indicare due forme differenti di intervento preventivo nelle psicosi :

1-intervento prima dello sviluppo del disturbo psicotico con soggetti a rischio, nella fase prodromica

2-intervento subito dopo il primo episodio, nel primo periodo di psicosi

Psicosi

• Sindrome caratterizzata da deliri (false credenze),allucinazioni (false percezioni sensoriali non condivisedagli altri), distorsione o perdita di contatto con la realtàe comportamento bizzarro.

• Sintomi positivi e sintomi negativi- perdita di iniziativa omotivazione, mancanza di interessi, tendenzaall’isolamento e al ritiro sociale. Deflessione dell’umore,ansia, disturbi del sonno,disturbi dell’attenzione, dellaconcentrazione e della memoria che comportano scarsofunzionamento scolastico o lavorativo

• Eziologia varia: disturbi di ordine psichiatrico, disturbi diordine medico e da abuso di sostanze

WHO, 2009

Modelli eziologici

• Origine multifattoriale

• Modello Bio-psico-sociale

• Vulnerabilità-stress (Zubin-Spring,1977,

Neuchterlein 1987)

• Modello Garety

• Modello 5 p (Esteem Glasgow)

Early intervention

postumiPrima terapiapsicosiProdromiNo malattia

Intervento precoce

nella fase

prodromica

DUP

Intervento precoce

dopo lo sviluppo

Della psicosi

Prevenzione

terziaria

Inizio malattia Primo episodio Fine primo episodio

Durata della malattia

DUI: Duration of Untreated Illness: tempo che intercorre fra inizio del disturbo e presa in cura.

DUP: Duration of Untreated Psychosis: tempo che intercorre fra insorgenza della psicosi e presa in cura.

Riconoscimento precoce

• Gli studi della fase prodromica della psicosi di fatto sono studi retrospettivi(studio della fase che ha preceduto un episodio condotta solo dopo lacomparsa dei sintomi, con conseguente ricostruzione a posteriori elimitazione del campione a chi effettivamente giunge ai servizi). Ciòcomporta limiti operativi notevoli soprattutto se si vuole puntare la lentesull’intervento pre-psicotico (prevenzione primaria).

• Ad oggi l’individuazione mirata di situazioni sottosoglia è ancora unaquestione controversa. Se da un lato tali sintomi possono essere iprecursori di un disturbo,dall’altro potrebbero essere l’epifenomeno di unacondizione di temporanea fragilità e risolversi spontaneamente (sintomi falsipositivi).

• In una visione prospettica, che tenga in considerazione la variabilità dellafase che potrebbe precedere un disturbo, viene a cadere il concetto diprodromo (che suggerisce una progressione che non può essere interrotta)in favore del più articolato Stato mentale a rischio

Stato mentale a rischio• I primi segnali sono aspecifici, non percepibili

dall’esterno, associate a flessione del tono dell’umore, relative alla percezione di sé e alla funzionalità corporea, alla tolleranza allo stress, alla organizzazione del pensiero (attenzione, memoria e concentrazione), alla interazione sociale (sintomi di base).

• Ad essi si aggiungono una serie di “sintomi negativi attenuati”, quali: isolamento sociale, diminuita capacità di espressione delle emozioni, modalità di pensiero rigide o semplicistiche, scarsa cura di sé.

• Dal 10 al 50% dei giovani di 16 anni riportano almeno 2 sintomi prodromici di psicosi, il 99% va incontro a remissione spontanea.

Persone ad alto rischio di evoluzione psicoticaLINEE DI INDIRIZZO DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA PER LA PROMOZIONE DELLA

SALUTE E DEL BENESSERE IN PERSONE ALL'ESORDIO PSICOTICO

. Si tratta di soggetti nella fascia di età 15-35 con una specifica richiesta di

aiuto da parte loro o da parte dei loro familiari.

Sono persone che presentano uno stato ad alto rischio di psicosi come

descritto dai seguenti sottotipi:

•sintomi psicotici attenuati; presenza di sintomi psicotici sottosoglia nel corso

dell'ultimo anno

•sintomi psicotici brevi intermittenti; episodi di sintomi psicotici conclamati a

remissione spontanea e per periodi inferiori a una settimana

•vulnerabilità familiare e declino funzionale recente (parenti di primo grado

con un disturbo psicotico o diagnosi di disturbo schizotipico di personalità) e

diminuzione significativa del funzionamento durante l'anno precedente

UHR: stato mentale ad alto rischio:

Transizione a psicosi dal 16% al 41% delle persone

nei 24 mesi successivi

C A A R M SV E R S I O N E M E N S I L E 2 0 0 6

A. Yung, L. Phillips, M.B. Simmons, J. Ward, K. Thompson, P. French, P. McGorry

VALUTAZIONE GENERALE DEGLI STATI MENTALI A RISCHIO

Nome: ___________________

CRF #: ___________________

Valutatore: ___________________

Date: _____ / _____ / _____

The PACE Clinic

Dipartimento di Psichiatria

Università di Melbourne

Melbourne, Australia

© 2006 Yung, Phillips, Simmons, Ward, Thompson, French, McGorry

LINEE DI INDIRIZZO DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA PER

LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E DEL BENESSERE IN

PERSONE ALL'ESORDIO PSICOTICO

• Definizione delle linee di indirizzo relative al percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale della persona con esordio psicotico o a rischio di esordio psicotico che accede ai servizi sanitari della regione Emilia Romagna.

• In particolare con il presente documento “Esordi Psicotici” ci si pone come obiettivi di:

• ottimizzare il sistema di riconoscimento e intervento precoce delle persone ad alto rischio di psicosi e/o con esordio psicotico, negli adolescenti e nei giovani adulti,

• ridurre il tempo intercorrente tra comparsa dei sintomi / esordio e presa in carico integrata da parte dei servizi territoriali;

• mettere in rete e coinvolgere nel percorso “esordi psicotici” i D.S.M., i Distretti, i Servizi sociali, il volontariato ed il privato-sociale; realizzare una rete di prossimità con MMG, PLS, centri adolescenza e scuole, per segnalare situazioni a rischio di psicosi o di psicosi all'esordio e indirizzarle verso un accesso tempestivo, con personale altamente qualificato per il trattamento di questi disturbi, favorendo una individuazione precoce dei casi e una loro presa in carico assistenziale finalizzata ad un recovery clinico, personale, sociale più ampia possibile

• incrementare le competenze dei professionisti della salute mentale, per il riconoscimento e trattamento precoce delle psicosi all'esordio, dei soggetti ad alto rischio di psicosi e migliorare la qualità delle cure tramite un percorso di cura specifico, condiviso e coerente con le raccomandazioni presenti nelle linee guida nazionali ed internazionali;

• favorire il recovery più ampio e precoce possibile, nelle persone in carico per una psicosi all'esordio o con alto rischio di psicosi;

• ridurre lo stigma personale e sociale associato alla malattia e favorire l'inclusione sociale di una persona con esordio psicotico o con alto rischio di psicosi;

• garantire alle persone all’esordio o a rischio di psicosi dei trattamenti specifici e appropriati su tutto il territorio della regione E..R., basati sulle evidenze scientifiche e implementati sviluppando una metodologia di lavoro, una conduzione clinica e organizzativa, omogenea, mirata, coesa.

» Bologna, Ottobre 2015

• Per stati mentali a rischio utile interventi che sisono mostrati validi, già consolidati, nelprevenire le ricadute

• Interventi con i familiari (counseling,psicoeducativi, psicoterapeutici) Centralità delnucleo familiare

• Approcci psicoterapeutici individuali (es.cognitivo-comportamentale) e sul mantenimentodel funzionamento sociale;

• Interventi sociali (ripresa dellaformazione/lavoro)

Possibili segnali che qualcosa non va

e sintomi psicotici

• Scambiare il giorno per la notte.

• La persona ha un’alterazione del ciclo sonno/veglia, con insonnia notturna edesiderio di dormire durante il giorno.

• Mancanza di scopi

• La persona si sente spossata, priva di energia e di determinazione. Perde interessenella vita, non ha cura né dell’igiene personale né della propria salute: sembracondizionata da un’incapacità di provare piacere che spesso determina probleminell’affrontare il lavoro o lo studio.

• Pensiero disordinato o confuso

• La persona ha difficoltà di memorizzazione e di concentrazione. Oppure fatica apensare in modo lineare. Di conseguenza, spesso dice o fa cose che gli altri stentanoa comprendere, parole o azioni che possono essere definiti discorsi illogici, idee ecomportamenti bizzarri.

• Convinzioni inattaccabili

• La persona vive una condizione in cui le proprie idee e convinzioni noncorrispondono ai fatti reali, contrastano con il buon senso comune e sonodifficilmente criticabili con il ragionamento. La persona trae conclusioni non condivise,attraverso un esercizio inadeguato della critica.

• Alterato senso di sé

• La persona ha la sensazione che il proprio corpo si stia trasformando, che la propria immagine sia diversa o deformata. Oppure ha la sensazione di non esistere. A volte la persona stenta a percepire fisicamente dove finisca il proprio corpo e dove inizi il resto del mondo. Può credere ad esempio che le sue braccia non le appartengano, oppure di essere priva di corpo.

• Deliri

• La persona crede che altri, anche congiurando tra loro, cerchino di farle del male.Oppure può essere convinta di possedere super-poteri. O ancora che gli altripossano sentire distintamente i suoi pensieri. O infine che la radio, la tv o l’interoambiente circostante mandino messaggi speciali proprio per lei.

• Allucinazioni

• La persona percepisce voci immaginarie che, per esempio, parlano proprio a lei.Oppure vede, ascolta ed odora cose inesistenti. O ancora il cibo ha per lei un saporedel tutto insolito. Talvolta possono essere avvertite fantasiose sensazioni tattili.

• Negazione

• La persona è portata a negare situazioni e circostanze per lei spiacevoli e spessoaccetta solo con difficoltà il confronto con le idee degli altri. Inoltre nella maggior partedei casi non riconosce di avere un disturbo mentale e di conseguenza tende arifiutare le cure, la cooperazione con i medici e l’aiuto degli altri.

• Alterato senso di sé

• La persona ha la sensazione che il proprio corpo si stia trasformando, che la propria immagine sia diversa o deformata. Oppure ha la sensazione di non esistere. A volte la persona stenta a percepire fisicamente dove finisca il proprio corpo e dove inizi il resto del mondo. Può credere ad esempio che le sue braccia non le appartengano, oppure di essere priva di corpo.

• Reazioni alterate di fronte ad eventi normalmente gestibili

• La persona ha emozioni attutite ed appiattite, o al contrario sovraeccitate ed incontrollate. Le prime tolgono interesse a tutto quanto succeda intorno, sembrano spegnere l’individuo e possono ridurne la mimica facciale che si cristallizza in un’espressione rigida e neutra.

• Le seconde sembrano accendere a sproposito l’individuo e portano a risposte emotive fuori luogo. La mimica facciale può apparire esagerata.

• Isolamento sociale

• La persona ha difficoltà ad avere rapporti con gli altri, fino a giungere ad evitarne la compagnia per rifugiarsi in un mondo tutto proprio.

• Depressione

• La persona può sovraccaricarsi di un insostenibile fardello di colpe per essersi comportata male nel passato, per aver distrutto amicizie ed affetti; può temere di non essere degna di venire amata. Tutti questi sentimenti possono portare ad un grave stato depressivo definibile come mancanza di speranza. Questo stato può far pensare alla fine della vita come ad una soluzione auspicabile.

• Senso di impotenza e disperazione

• La consapevolezza delle concrete, serie e continue difficoltà incontrate nella vita quotidiana può portare la persona a sentimenti di sconforto e di inadeguatezza.

• Cambiamenti dell’umore

• Lo stato emotivo cambia repentinamente: la persona vive continui sbalzi di umore.

•

• [mod. da Fuori come va? , P. Dell’Acqua. Ed. Feltrinelli. 2013]

Perché è importante l’intervento

precoce• Correlazione fra DUP Duration of Untreated

Psychosis elevata e:

• Prognosi meno favorevole

• Incompleta remissione dei sintomi

• Aumento di depressione e suicidi

• Perdita di autostima

• Interferenze nello sviluppo psichico e sociale

• Interruzione degli studi e del lavoro

• Aumento del carico familiare e dell’emotività espressa

• Alto dosaggio di neurolettici necessari per il trattamento

• Maggiori ricoveri

Dati sul mancato intervento

precoce dopo l’esordioFunct

ionin

g

Age

2nd episode

of psychosis

16 20 24

First episodeof psychosis

Interventoprecoce

aumentato rischio di

ricadute (Crow, 1986)

declino psicosociale(Jones, 1993)

prolungamento della

morbilità (Wyatt, 1997)

aumento dei costi (Mosciarelli, 1991)

peggioramento del decorso

e della prognosi(Hegason, 1990; Haas, 1998)

Aumento della durata della

fase acuta(McGorry, 1996)

Il Programma Dipartimentale

Esordi Psicotici AUSL Ferrara

Programma Dipartimentale Esordi Psicotici

DAISMDP AUSL Ferrrara• Provenienza degli operatori del Servizio Psichiatrico Territoriale

SPT Cento

1 psichiatra

1 infermiera

SPT Ferrara

1 psichiatra

2 infermieri

SPT Copparo

1 psichiatra

1 psicologo

1 terapista

riabilitazione

psichiatrica

SPT Portomaggiore

SPT Codigoro

1 psichiatra

1 educatore

PROGRAMMA

ESORDI

PSICOTICI

2 psicologhe CBT

Libero-professionali


DAISMDP AUSL Ferrrara• Equipe a tempo parziale

• Psichiatri

• Raffaella Bertelli

• Rosita Baruffa

• Cinzia Di Domizio

• Spyridon Zotos

• Psicologi

• Laura Ferri (l.p)

• Barbara Girotto (l.p.)

• Francesco Rizzo

• Case manager

• Andrea Bandiera

• Elisa Canetti

• Glenda Marzola

• Alessia Meloncelli

• Elena Piccolo


DAISMDP AUSL Ferrrara

Sedi di trattamento:

Lunedì

Casa della salute di Copparo

Mercoledi

Casa della Salute Ferrara



• Nasce nell’ottobre 2012 per il trattamento dellePersone con esordio psicotico che soddisfano i seguenti requisiti:

• Età compresa tra 18 e 35 anni

• Assenza di ritardo mentale moderato o grave

• Assenza di psicosi organiche

• Storia di disturbo psicotico trattato inferiore ai 24 mesi

• Una delle diagnosi principali indicate dalla Regione Emilia Romagna


DAISMDP AUSL Ferrrara• Diagnosi*

• Una delle seguenti diagnosi principali:

• Tutte le Psicosi schizofreniche da 295.0 a 295.95 compreso episodio schizofreniforme

• Depressione maggiore, episodio singolo o ricorrente, grave, con comportamento psicotico 296.24, 296.34

• Mania, episodio ricorrente, grave, con comportamento psicotico 296.14

• Disturbo bipolare, episodio maniacale, grave, con comportamento psicotico 296.44

• Disturbo bipolare, episodio depressivo grave, con comportamento psicotico 296.54

• Disturbo bipolare, episodio misto, grave, con comportamento psicotico 296.64

• Depressione maggiore, episodio singolo, grave, con comportamento psicotico 296.24

• Disturbi deliranti 297.0 – 297.9

• Altre psicosi non organiche 298.0 - 298.9

• Psicosi non specificate 299.9 che comprende psicosi e schizofrenia dell'infanzia.

* Linee d’indirizzo della Regione Emilia Romagna per la promozione della salute e del benessere in persone all’esordio psicotico (documento in corso di pubblicazione)



• Il programma di cura prevede:

• Psicoterapia individuale secondo il modello Cognitivo-Comportamentale

• Il trattamento dei familiari con sedute di Psicoeducazione rivoltealla singola famiglia

• La presenza di un Case Manager per ciascun paziente

L’invio spetta al Servizio Psichiatrico Territoriale del DAISMDP, chemantiene la titolarità del caso.

E’ possibile l’invio anche da parte del SPDC, SPOI, SERT, diUONPIA, di Spazio Giovani

Riunione di tutti i componenti dell’equipe, ogni due settimane, dilunedì



Assessmen

t

Servizio Psichiatrico

Territoriale

SPDC SPOI UONPIA

Spazio Giovani SERT

Non incluso nel programma

Trattamento Precoce:

CBT individuale

Psicoeducazione Fam

Case management

To

T1

T4

T3

T2 T2

To

T4

Incluso nel programma

Trattamento

SPT standard

Trattamento

SPT standard

Trattamento

SPT standard+

Programma

Esordi psicotici

Esordio



• Valutazione medica/internistica e strumentale

• Assessment psicologico• All’ingresso T0, 6 mesi T1, 12 mesi T2, 18 mesi T3, 24 mesi T4.

Test utilizzati:• HoNOS –MHCT

• CBA

• ReBANS

• DAS

• QIF

• SAT-p



• Frequenza delle sedute:

• CBT psicoterapia cognitivo-comportamentale

individuale: settimanale per 3-4 mesi, poi mensile

• Psicoeducazione familiare ogni 14 giorni per i primi

due-tre mesi poi mensile

• Durata del trattamento: 24 mesi, può proseguire

concordando con inviante

• Supervisioni ogni due-tre mesi circa, di una giornata, a cui partecipano tutti i membri dell’equipe, gli invianti sia territoriali che del reparto Diagnosi e Cura o SPOI, SERT

• Presentazione nuovi casi

• Valutazione assessment

• Pianificazione e monitoraggio dei percorsi individuali (pazienti/familiari)

• Aspetti metodologici e valutazione degli interventi

• Discussione dei casi problematici

• Ogni intervento rientra in un progetto terapeutico condiviso

(Bolis T., 2014)

Programma Specialistico

• Equipe dedicata,

• motivata, con interessi professionali specifici,

• dottrinalmente omogenea,

• supervisionata da un punto di vista clinico

• Metodica di lavoro coesa ed omogenea

• Un clima di particolare supporto

• (Edwards e McGorry, 2002; Marshall et al., 2004; Simon et al., 2007; Meneghelli e Cocchi 2012)

Percorso terapeutico individualizzato

• Aggancio (normalizzazione, empatia, validazione emotiva, compassion)

• Assessment (sintomi specifici, sintomi non specifici, aspetti psicosociali, ABC cognitivo-comportamentale dei sintomi e delle situazioni problematiche…)

• Formulazione del caso (con cui si fornisce un modello esplicativo per il problema del paziente, si ricercano le cause remote e prossime, le dinamiche secondo cui tali disturbi si mantengono nel tempo ed eventualmente si aggravano)

• Strategia terapeutica (priorità obiettivi,

• strategie d’intervento… strategie di

• intervento trasversali:scoperta guidata,

• ristrutturazione cognitiva, strategie di

• coping di esposizione…)

• Prevenzione delle ricadute

Pazienti Trattati2013-2014-2015:

35 testati

28 trattati, 2 inviati al DBT, 1 inviato al curante (minorenne), 3 all’estero, 1 al SERT.

Sesso: 26 maschi, 9 femmine

Età (18-29 aa) ; accesso al Programma rispetto all’età d’esordio: esordio precede di circa due anni l’inizio del Programma esordi (specialmente negli esordi con sintomi negativi)

Consumo di sostanze (19 non usano sostanze, 16 usano sostanze, tra questi 8 poliabuser, 6 solo cannabis o alcool)

HoNOS MHCT, netta riduzione al follow up a 6 mesi (T1),e a 1 anno (T2)

Esiti: pochi ricoveri, e non in TSO

miglioramento della compliance farmacologica e dell’adesione al trattamento

riduzione sintomi positivi

riduzione isolamento sociale, miglioramento relazionale

Ripresa dello studio (conseguimento del diploma di maturità, ripresa degli studi universitari)

ripresa del lavoro

ricerca alloggio autonomo

riduzione/sospensione uso di sostanze

Miglioramento strategie di coping ansia

Prospettive per il futuro

• Miglior collegamento fra Servizio Psichiatrico , UONPIA,

• SERT, Consultorio Giovani, MMG, Percorso

Adolescenza...

• Ampliamento fascia d'età 16-35 anni

• Riduzione DUI-DUP

• La costituzione di gruppi di competenza sociale

(assertività)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

presto è bene: identificazione precoce degli stati mentali ... · psicosi : 1-intervento prima...

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