AOU Santa Maria della Misericordia

Clinica di Anestesia e Rianimazione

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva

Dir. Prof. Giorgio Della Rocca

Università Degli Studi di Udine

Cardiomiopatia peripartum

Dott. D’Inca S.

Dott.ssa Seremet L. Tutor Dott.ssa Dogareschi T.

Caso Clinico

• Pz 44 aa, PARA 1001, EG 36+3 w in visita anestesiologica per TC elettivo

• Peso 102 kg, altezza 174 cm, BMI 34

• DM gestazionale in terapia insulinica (Humalog 30 UI)

• Ex fumatrice

• Familiarità per cardiomiopatia

• Fibromatosi uterina

• Nega angor e dispnea - METs>4

• Non assume terapia cardiologica

Caso Clinico

Anamnesi patologica (08/2012)

• Induzione travaglio per MEF (analgesia endovenosa)

• Dopo 72 h postpartum (a domicilio) comparsa dispneaingravescente fino a quadro di EPA

• In PS sottoposta a IOT

• ECG: RS con HR 125 bpm

• ECOCARDIO: severa disfunzione sistolica VnSn (FE25-30%)e marcata ipocinesia diffusa.

• Trasferita in TI e estubata dopo 24hrecidiva di EPA

• Terapia: dobutamina b-bloccanti e ACE- inibitori

• ECOCARDIO alla dimissione TI (72h): FE 37%

Caso Clinico

Indagini dopo la dimissione

• TAC coronarica 10/12: assenza di stenosi coronarica a carico di IVA e Cdx

• Ecostress 10/12: non significative alterazioni di cinetica del VnSn.

• Ecocardio 12/2013: VnSn di dimensioni ai limiti superiori della norma, FE65%. Non alterazioni della cinetica segmentaria. Setto interatriale destro-convesso con modeste escursioni durante ciclo cardiaco

Caso Clinico

Gravidanza attuale

Ecocardiografia transtoracica (27/06/14)

• VnSn di normale spessore, dimensioni e funzioni globale, FE 56%. Ispessimento conservato ma lievemente più tardivo dei segmenti basali del setto inferiore e della parete inferiore.

• Moderata dilatazione del Atrio Sn.

• Aneurisma mobile del setto interatriale no shunt. Lieve IM

• Pressione sistolica polmonare stimata 30 mmHg. Non versamento pericardico.

Visita cardiologica (24/07/2014): paziente stabile, NYHA I

Piano anestesiologico

• Paziente ASA 2

• Anestesia proposta: combinata spinale – epidurale

• Monitoraggio intraoperatorio: standard di base non invasivo

• Nel postpartum rischio di ripetersi della cardiomiopatia:

• ricovero in reparto con registrazione oraria parametri vitali

• prevista rivalutazione ecocardio a 24-48 h dal TC

Caso Clinico

20/08/2014: intervento programmato

h 10.40

h 10.55Anestesia loco-regionale combinata spino-peridurale :

• Spazio Subaracnoideo - somministrato Bupivacaina

iperbarica 0.5% -10 mg + Morfina 0.1 mg

• Monitoraggio standard (ECG, NiBP, SpO2)

• Accesso venoso periferico (Mano DX in sede

Venflon 18G)

• Catetere vescicale (Foley 16Ch) con Urimeter

10:00 10:15 10:30 10:45 11:00 11:15 11:30 11:45 12:00

FiO20.21 0.21 0.21 0.21 0.21

OSSITOCINA

UI 10

CEFOXITINA g2

RA mL 1000

SpO2 99 99 99 99

EtCO2

Perdite

140

120

100

80

60

40

Modalità

ventilatoriaRS RS RS RS RS RS RS

10:00 10:15 10:30 10:45 11:00 11:15 11:30 11:45 12:00

FiO20.21 0.21 0.21 0.21 0.21

OSSITOCINA

UI 10

CEFOXITINA g2

RA mL 1000

SpO2 99 99 99 99

EtCO2

Perdite

140

120

100

80

60

40

Modalità

ventilatoriaRS RS RS RS RS RS RS

150

(totale 300 mL)

Caso Clinico

Ore 11.08 Estrazione feto, sesso femminile, peso 3168 g, Apgar 8/9

Ore 12.00 Paziente dimessa dalla SO AP 120/70 mmHg, HR 80 bpm,

SpO2 99% in AA, NRS =0; LT T6/6.

Terapia antalgica post-intervento

Paracetamolo 1g ev/os ogni 8 ore per 72 ore

Ibuprofene 600 mg per os ogni 8 ore per 72 ore

Peridurale: L-bupivacaina 0.1% 10ml/h

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

20/08/2014 21/08/2014 22/08/2014 23/08/2014

Ore 14.00 18.00 24.00 6.00 12.00 18.00 24.00 6.00 12.00 18.00 24.00 6.00 12.00 14.00 24.00

SpO2 98% 98% 98% 98%

Diuresi 2mL/kg/h 0.5mL/kg/h ? 0.7mL/kg/h

Hb 9.5 g/dl 9.6 g/dl

SpO2 98% 98% 98% 98%

Diuresi 2mL/kg/h 0.5mL/kg/h ? 0.7mL/kg/h

Hb 9.5 g/dl 9.6 g/dl

DBP

SBP

HR

Visita cardiologica 23/08/14 ore 14.00

3^ giornata postoperatoria

• Motivo della visita: riscontro di AP elevata 170/85 mmHg e lievi edemideclivi. BNP 190 pg/mL

• EO : attività cardiaca ritmica, minimo soffio sistolico puntuale. Torace:MV normoudibile, non segni di stasi. Lieve succulenza perimalleolare.

• ECG: RS, 67 bpm.

• Ecografia a riposo: VnSn di normali dimensioni, FE 60%. VnDx nellanorma. Lieve–moderata insufficienza mitralica e tricuspidale. Moderatadilatazione dell’Atrio sn. Aneurisma del setto interatriale destroconvessocon possibile shunt sin→dx. PAP ai limiti della norma (35mmHg)

• Terapia farmacologica raccomandata:

1. alfa–Metildopa da titolare in base alla risposta clinica

2. basso dosaggio di diuretico

3. enoxaparina 4000 UI/die

4. ridurre gli introiti di liquidi(non più di 2 l/die)

24/08/14 ore 00:30

3^ giornata postoperatoria

• Comparsa dispnea con SpO2 89% in AA, AP 170/80 mmHg, HR 103 bpm

• Ore 00.35 (arrivo anestesista): Pz supina, vigile collaborante, dispnoica, FR 20 atti/min. All’auscultazione : rumori umidi su tutto l’ambito polmonare SpO2 83%. AP 167/85 mmHg, HR 90 bpm

• Si posiziona maschera O2 con reservoir. Accesso venoso periferico 18 Ga. Somministrati furosemide ev 60 mg, nitroglicerina cpr 0.3 mg

• ECG- non alterazione significative

• Progressivo miglioramento del quadro: AP 140/80 mmHg, HR 85 bpm, SpO2 97%

• Consulenza cardiologica: quadro clinico di subedema polmonare, decide per trasferimento in Unita Coronarica

Unita’ coronarica

Ecocardiografia : Vnsn funzione sistolica nei limiti della

norma. FE 52%

24/08/14 02.00 06.00 08.00 12.00 18.00

AP (mmHg) 160/95 150/70 138/87 147/77 130/60

HR (bpm) 80 72 75 75 66

FR (atti/min) 20 20 14 14 12

SpO2 100% 100% 100% 100% 99%

FiO2 1 0.28 0.28 0.28 0.24

Diuresi 3mL/kg/h 1.5 ml/kg/h

Troponina (ng/ml)

0.085 0.100

Terapia farmacologica

1. Alfametildopa 250 mg 3 v/die

2. Humalog secondo glicemia

3. Furosemide 25 mg 1 cpr ore 7.00

4. Enoxaparina 4000 UI/die

5. Ranitidina 150 mg

5^ giornata post TC

Trasferimento in Ginecologia

h 16.00

•HR 68 bpm

•AP 140/80 mmHg

• SpO2 = 98% in AA

•Hb = 10.1 g/dL, PLT 372.000, Cr 0.74mg/dl, Na 144, K

3.56 mmol/L

• Troponina 0.071ng/ml.

Paziente dimessa in 9° giornata p.o. Programmati controlli

clinici periodici presso l’Ambulatorio scompenso.

Diagnosi di trasferimento: Scompenso Cardiaco Acuto sinistro

EO: neg

AP: 130/74mmHg

Classe NYHA I

SpO298 % AA

PESO 95 kg

Elettrocardiogramma: RS 61/min. Tracciato normale

Terapia farmacologica raccomandata:

• Ferrograd

• Multicentrum complesso vitaminico

• Rivedibile per breve controllo clinico a 1 mese e mezzo

• Misuri ogni gg la PA

Ultimo controllo cardiologico: 25/09/2014

Nessun dato ecocardiografico disponibile

Punti di discussione

• Timing e modalità di espletamento del parto

• Tipo di analgesia/anestesia

• Monitoraggio emodinamico intraoperatorio

• Decorso post-operatorio, quale monitoraggio e quale intensità di cure?

Definizione

Cardiopatia idiopatica che si manifesta come scompensocardiaco da una disfunzione del VNSN insorta durante lagravidanza o nei mesi successivi al parto

Cardiomiopatia peripartum

JAMA 2000;283(9):1183-1188

Cardiomiopatia peripartum

• Incidenza 1:300-1:4000 gravidanze

• Fattori di rischio

– Etnia (maggiore incidenza afro-americani e Haiti)

– Multiparità

– Età (>30)

– Pregressa cardiopatia peripartum (50% sviluppa di nuovo la

cardiopatia)

– Pre-eclampsia

– Gravidanza gemellare

– Fumo

– Diabete

– HTN arteriosa

– Uso di β agonisti

Cardiomiopatia peripartum

• Eziopatogenesi

– Non nota, ruolo di infezioni, infiammazione, sistema immunitario.

– Stress ossidativo che porta al clivaggio della PRL con conseguente formazione di una molecola che stimola l’angiogenesi e frammenti con attivita pro-apoptotica.

European Heart Journal 2011;(32):3147–3197

Cardiomiopatia peripartum

• Manifestazione clinica: quadro di HF da insuff. VNSN, raramente come aritmia o arresto cardiaco

– Dispnea/ortopnea, tosse

– Edemi declivi

– Turgore giugulare

– Rantoli a marea montante

– Fino a possibile instabilita’ emodinamica

European Heart Journal 2011;(32):3147–3197

Anaesthesia 2012; 67: 646–659

Cardiomiopatia peripartum: management

• Farmaci per lo scompenso cardiaco– Evitare ACE-i, sartani, anti-aldosterone per ridurre il

post-carico, preferire idralazina, nitrati, furosemide

– Se necessario il β bloccante meglio se selettivo

– Inotropi: dopamina/dobutamina, levosimendan

– Terapia anticoagulante: EBPM considerando lo stato pro-coagulante della gravida

– Bromocriptina (?)

– Contropulsatore aortico

– Trapianto di cuore

European Heart Journal 2011;(32):3147–3197

Cardiomiopatia peripartum

• Prognosi

– FE a 6 mesi dal parto

– LVEDV

– Timing di comparsa

– Eta’

– Etnia

– Multiparita’

Mortalita’ 0-9% che sale al 15% negli afro-americani

European Heart Journal 2011;(32):3147–3197

N Engl J Med, 2001;344(21):1567-1571

Cardiomiopatia peripartum

• Parto

– Approccio multidisciplinare

– Se stabilità emodinamica con terapia medica parto per via vaginale con analgesia peridurale

– Parto in urgenza se instabilità emodinamica nonostante terapia medica

– Se TC consigliata anestesia combinata spinale-peridurale

European Heart Journal 2011;(32):3147–3197

Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 46–54

Studio prospettico osservazionale 9000 parti dal 2003-2008 • 103 donne con cardiopatia • classificate in tre classi di rischio• 48 cesarei in pazienti ad alto rischio• gestione anestesiologica : CSE e monitoraggio emodinamico con LiDCO

Conclusioni:Nelle donne gravide con malattia cardiaca ad alto rischio • TC programmato con ALRper ottenere una corretta stabilita’ emodinamica è necessario:

UTILIZZARE UN MONITORAGGIO EMODINAMICO IN MODO DA POTER TITOLARE CORRETTAMENTE FARMACI COME OSSITOCINA, FENILEFRINA E LIQUIDI

Variazioni di CO e SBP in donne con cardiopatia ad alto rischio

Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 46–54

Yonsei Med J 52(1):1-12, 2011

International Journal of Obstetric Anesthesia (2004) 13, 40–43

RewiewCrit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10

Tex Heart Inst J 2012;39(1):8-16

Conclusioni review e case report

Anestesia/Analgesia epidurale perchè:

• evita l’anestesia generale

gestione delle vie aeree

farmaci cardiodepressori, uso di oppioidi con conseguenze sul feto

• riduce l’afterload

• necessità di un corretto monitoraggio emodinamico (PAC, LiDCO)

(1) Acceptable and applicable(2) Bedside test at left hand side of the woman(3) Comfortable and concise examination – parasternal views, apical views(4) Diagnosis and response to therapy – contractility status and volume status(5) Embolism (air, blood, amniotic fluid) – right heart function/relative size

International Journal of Obstetric Anesthesia (2011) 20, 160–168

L’ecografia transtoracica puo’ avere un ruolo?