Relatrice:

Arianna De Ponte

«RUOLO DEL TSRM NELL’EROGAZIONE DEI TRATTAMENTI DEL CARCINOMA

MAMMARIO INIZIALE»

IL CARCINOMA MAMMARIO INIZIALE

Il carcinoma mammario è una

neoformazione patologica maligna

sviluppatasi a livello del tessuto epiteliale o

stromale della ghiandola mammaria.

Si parla di carcinoma mammario iniziale quando si riscontra esclusivamente

una diffusione locale della malattia.

Si tratta di una lesione confinata all’interno della mammella il cui sviluppo è

tale da non aver ancora interessato i linfonodi ascellari regionali né altre

stazioni linfonodali e non aver prodotto metastasi in altre strutture

dell’organismo.

TRATTAMENTO CHIRURGICOLe numerose ricerche condotte nell’ambito dei tumori della mammella hanno determinato

un cambiamento radicale dell’approccio terapeutico a questa malattia.

Fino a qualche decennio fa, la MASTECTOMIA RADICALE era considerata la terapia

standard per il carcinoma mammario, indipendentemente dallo stadio della malattia.

La ghiandola era rimossa in

blocco con i muscoli grande

e piccolo pettorale e con la

cute sovrastante; inoltre, vi

era una resezione di tutto il

tessuto linfatico ascellare,

compresi i linfonodi che

precedono la vena succlavia.

TRATTAMENTO CHIRURGICOLa mastectomia radicale è oggi ritenuta troppo aggressiva nel trattare tumori in fase

iniziale: è stato dimostrato che la chirurgia conservativa offre la stessa possibilità di

ottenere un buon controllo locale di malattia rispetto alla mastectomia radicale.

Si tratta di interventi che prevedono l’asportazione del tumore con il tessuto circostante e

si differenziano solo per l’estensione dei margini rimossi.

Le tecniche di conservazione della

mammella includono:

• la TUMORECTOMIA;

• la RESEZIONE MAMMARIA AMPIA;

• la QUADRANTECTOMIA.

TRATTAMENTO RADIOTERAPICO

Per tutte le donne che sono state

sottoposte ad un intervento conservativo

per carcinoma mammario in fase iniziale,

è indicato il trattamento radioterapico.

Esso agisce sulla zona interessata allo scopo di distruggere gli eventuali focolai

tumorali residui e ridurre il rischio di recidiva.

TRATTAMENTO RADIOTERAPICO

A tal fine, vengono utilizzate le radiazioni ionizzanti a scopo terapeutico

attraverso un’azione selettiva, lenta e graduale che determina danni

incompatibili con la sopravvivenza delle cellule tumorali e, allo stesso

tempo, lascia ai tessuti sani circostanti la possibilità di riparare più o meno

completamente gli effetti collaterali dell’irradiazione.

TRATTAMENTO RADIOTERAPICOIl trattamento radioterapico è un processo complesso che si

compone di varie fasi.

La terapia deve essere, per ogni singolo paziente, pianificata e personalizzata

La possibilità di personalizzare il piano di trattamento permette di ottimizzare il

trattamento radiante, erogando una determinata dose di radiazioni, precisamente

misurata, ad un bersaglio precisamente definito, risparmiando quanto più possibile i

tessuti sani (organi a rischio) intorno alla lesione.

Gli ORGANI A RISCHIO, nel trattamento del carcinoma mammario, sono rappresentati dal

polmone omolaterale, dalla mammella controlaterale e, nel caso di irradiazione della

mammella sinistra, dal cuore.

PRECISA PROCEDURA DI IMPOSTAZIONE

IL SET-UPIl set-up prevede:

La scelta del posizionamento del paziente sul lettino di trattamento;

La scelta dei sistemi di immobilizzazione e riposizionamento più idonei

(Breast Board, Prone Breast Board, Wing Board, Vacuum Bag).

IL SET-UP• Garantire l’esatta riproduzione dell’impostazione del trattamento

radioterapico, sia geometrica che dosimetrica, durante tutte le sedute di

terapia;

• Garantire, oltre alla riproducibilità della posizione che il paziente deve

assumere, la possibilità di verificarla mediante diversi reperi di riferimento

come righelli, scale graduate etc.;

• Ridurre il set-up margin, ossia il

margine di sicurezza intorno al

CTV (“Clinical Target Volume”) da

considerare per compensare le

incertezze relative al

posizionamento.

LA SIMULAZIONE VIRTUALELa simulazione virtuale è una procedura che permette di ricostruire il paziente in 3D

a partire dalle immagini dello studio TC e contestualmente riproduce in maniera

virtuale le caratteristiche geometriche e meccaniche delle unità di terapia, simulando

i fasci di trattamento rispetto alle strutture anatomiche del paziente virtuale.

Lo scopo della simulazione è localizzare

con esattezza il volume bersaglio e

delineare i tessuti sani circostanti che

devono ricevere il minimo della dose

possibile. Identificati target e organi a

rischio, si procede all’identificazione

dell’isocentro e alla definizione dei campi

di trattamento.

VERIFICA DEL SET-UPLa verifica del set-up di un trattamento,

quindi la posizione del campo di

radiazione rispetto ai reperi anatomici

della paziente o la geometria del campo

di radiazione, si può ottenere mediante

l’acquisizione di immagini portali

(immagini radiologiche ottenute con il

fascio di radiazione utilizzato per il

trattamento radiante) che verranno

messe a confronto con le DRR che

rappresentano la posizione stabilita in

fase di simulazione.

TECNICHE DI TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO INIZIALE

Per il trattamento radioterapico del carcinoma mammario iniziale ci si avvale di

tecniche dedicate che offrono la possibilità di conformare il più possibile la dose

prescritta al volume bersaglio e ridurre il rischio di determinare danni irreparabili ai

tessuti sani circostanti, si scelgono terapie quali:

RADIOTERAPIA 3D CONFORMAZIONALE (3D-CRT)

RADIOTERAPIA A INTENSITA’ MODULATA (IMRT)

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT) CON ACCELERATORE

DEDICATO

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA CON BRACHITERAPIA

3D-CRT

Tecnica di radioterapia a fasci esterni che riesce a

conformare la dose al volume da trattare

(“Planning target volume”) grazie alla possibilità

di ricostruire l’anatomia del paziente, quindi del

target e degli organi a rischio, in 3 dimensioni e

all’impiego di collimatori multi-lamellari che

consentono di allestire campi di trattamento di

forma irregolare attraverso il movimento

computerizzato di multiple lamelle di Tungsteno

schermanti il fascio fotonico.

IMRT

Avanzata tecnica radioterapica che permette di conformare, grazie al

movimento di collimatori multi-lamellari, elevate dosi a target

complessi, impiegando campi multipli di cui si riesce a modulare

l’intensità: la dose, pertanto, è depositata su punti specifici con livelli

differenti.

IL RUOLO DEL TSRM Collaborare con il medico radioterapista nell’effettuare il set-up del paziente, predisponendo i SIR

più idonei a garantire la comodità del paziente e la riproducibilità del trattamento.

Nella fase di simulazione, dopo aver posizionato il paziente, eseguire la TC di centratura e inviare i

dati al TPS (Treatment Planning System) per lo studio del piano di trattamento.

Prima di procedere all’erogazione del trattamento, sistemare correttamente il paziente sul lettino

di trattamento, utilizzando i SIR scelti precedentemente e servendosi dell’apposito sistema di

centratura laser.

Acquisire le immagini portali per la verifica del set-up.

Effettuare l’irradiazione secondo le indicazioni del piano di trattamento e registrare, sulla cartella

di trattamento di ogni paziente, i dati utilizzati per ogni seduta.

Eseguire le operazioni di controllo di efficienza degli impianti a lui affidati, segnalare eventuali

anomalie delle apparecchiature e predisporle all’uso.

IORT

Tecnica di irradiazione che ha luogo durante l’intervento chirurgico e consente

di erogare una dose elevata di radioterapia, in genere dopo l’asportazione della

neoplasia, direttamente sull’area anatomica che la conteneva.

Il trattamento può essere effettuato con acceleratore dedicato o con

brachiterapia.

IORT CON ACCELERATORE DEDICATO

L’acceleratore dedicato è un acceleratore di elettroni

realizzato appositamente per essere utilizzato in sala

operatoria. Si tratta di un apparecchiatura mobile, di

peso contenuto, che può essere spostata facilmente in

sala operatoria o da una sala operatoria all’altra.

Il fascio radiante viene collimato mediante applicatori:

dopo l’exeresi della massa neoplastica, l’applicatore

ritenuto più idoneo alla terapia viene fissato nella

breccia chirurgica e, successivamente, collegato alla

testata dell’acceleratore con una procedura di docking.

IL RUOLO DEL TSRM Eseguire le operazioni di controllo per la verifica del corretto

funzionamento dell’apparecchiatura utilizzata per la IORT;

Allestire l’apparecchiatura, adattando gli applicatori, e la sala di

trattamento radioterapico per la procedura IORT;

Collaborare con il medico radioterapista oncologo durante l’esecuzione

della procedura IORT, sistemando il paziente e muovendo il lettino e

l’apparecchiatura in relazione alla posizione dell’applicatore;

Effettuare l’irradiazione secondo le modalità indicate dal medico

radioterapista oncologo e dal fisico specialista;

Registrare i dati di trattamento.

IORT CON BRACHITERAPIA

La Brachiterapia è una tecnica radioterapica che utilizza sorgenti

radioattive, generalmente di IRIDIO-192, posizionate all’interno

e/o nelle immediate vicinanze della lesione da trattare.

L’Iridio-192 decade in 192Pt, emettendo particelle β- e fotoni γ di

energia media di 0,380 MeV, con un’emivita di 74 giorni; è disponibile

sotto forma di semi o di fili.

IORT CON BRACHITERAPIALa breve distanza rispetto alla neoplasia, per la

legge degli inversi dei quadrati della distanza,

permette di irradiare con dose terapeutica il

volume bersaglio con un notevole risparmio dei

tessuti sani circostanti.

Per il trattamento del carcinoma mammario in

fase iniziale, la brachiterapia può essere eseguita

con tecnica interstiziale o con tecnica

endocavitaria, che impiega applicatori da

inserire all’interno della cavità chirurgica

(MammoSite).

IL RUOLO DEL TSRM L’immagazzinamento dei preparati liberi (fili di

192Ir) in base a quanto indicato dal fisico

specialista e dall’esperto qualificato e la

predisposizione dei sistemi per la loro

identificazione (data di arrivo, attività, numero

etc.);

La tenuta dei registri di carico e scarico delle

sorgenti radioattive;

Il trasporto dalla stanza di preparazione alla

stanza di degenza schermata;

L’allestimento di applicatori personalizzati;

La collaborazione con il medico radioterapista

oncologo durante l’esecuzione dell’impianto e

il caricamento;

L’esecuzione dei radiogrammi di verifica;

Il controllo dell’ambiente e dei pazienti dopo la

rimozione dei preparati;

Il recupero e il nuovo immagazzinamento dei

preparati;

La registrazione dei dati di ogni trattamento;

La verifica del corretto funzionamento delle

apparecchiature utilizzate secondo le

indicazioni del fisico specialista.

G R A Z I E P E R L’ATTENZ IONE